GASTROENTEROLOGIA N° Teórica:

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HEMORRAGIA DIGESTIVA 2. EPIDEMIOLOGIA

Existe una disminución gradual de las indicaciones quirúrgicas con relación
hace algunos años, con la introducción de la endoscopia terapéutica, que
1. INTRODUCCIÓN ha ayudado mucho en el control de los cuadros de hemorragia, pero con
Es uno de los temas más importantes en la consulta de emergencias en el análisis estadístico no se ha evidenciado una modificación con relación
gastroenterología, porque es una urgencia. a la morbimortalidad de estos pacientes. Aunque el manejo es más eficaz
1.2. Irrigación del tracto gastrointestinal y con menos complicaciones con relación al tratamiento quirúrgico que se
• Esófago. Arterias tiroideas inferiores en la porción cervical, aorta realizaba hace algunos años.
torácica y arterias bronquiales en la porción torácica, arteria gástrica • De 20 a 60 casos de hemorragia digestiva no variceal en 100 mil
izquierda y la arteria frénica inferior izquierda en la porción habitantes por año.
abdominal del esófago. • 300 mil hospitalizaciones anuales a nivel mundial.
• Estómago. Arterias gástricas izquierda y derecha. Arteria gastro • Mortalidad por hemorragia digestiva 10 % a nivel mundial.
omental derecha e izquierda, además de las arterias gástricas cortas,
todas proceden del tronco celiaco. 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA
• Duodeno. Arterias duodenales procedentes del tronco celiaco y de Los pacientes con hemorragia
la arteria mesentérica superior. digestiva alta tienen mayor riesgo de
• Yeyuno - Ileon. Arteria mesentérica superior. mortalidad, mientras más años
• Intestino grueso. Arterias mesentéricas superior e inferior. tengan. Por tanto, estos pacientes
• Recto. Arterias rectales o denominadas también hemorroidales tienen, por ende enfermedades
superior media e inferiores. concomitantes o comorbidez que
A continuación, en la siguiente imagen se aprecia la irrigación del tracto gastro intestinal exacerban el riesgo de mortalidad.
La hemorragia digestiva alta, es un cuadro que generalmente se auto
limita en el 80 % de los casos. Hay pacientes que, teniendo
hematemesis en una oportunidad y ausencia de la misma a las 24 horas,
o vómitos en pozos de café, o melenas sólidas o semi líquidas que
desaparecen 24 horas después y no tienen compromiso importante del
estado físico o hemodinámico no acuden a consulta externa. Por tanto, a
veces no se llega a diagnosticar una hemorragia digestiva en el momento
del cuadro clínico.
A continuación, vamos a simular que:
Llega un paciente de 66 años al servicio de emergencias, con un
cuadro clínico de dos horas de evolución caracterizado por
deposiciones con sangre y mareos.
Lo que tenemos que investigar en un paciente con antecedente de
pérdida hemática, es la cantidad, las características, si son coágulos,
sangre roja viva, si está mezclada con heces, si es melena, si es
hematoquecia. O tal vez ha tenido hemoptisis o hemoptoicos, que también
habrá que diferenciarlas.

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 1
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Es importante conocer los límites de la hemorragia digestiva para

clasificar según la topografía en: hemorragia digestiva alta o baja.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS
Recientemente se ha introducido un nuevo término que es la hemorragia En la imagen, se observa una deposición de color
digestiva intermedia, que antes se lo clasificaba como hemorragia negro, achocolatada y medio verdoso por los
digestiva de origen oculto y que correspondía al tracto gastrointestinal bordes.
intermedio que era el intestino delgado y que los estudios endoscópicos
de la parte digestiva alta y la colonoscopia no mostraba lesión alguna o
agente causal que produjera el cuadro de hemorragia digestiva. La
Y ¿cómo definir si este es una hemorragia digestiva alta o baja.?
introducción de estudios de enteroscopia y cápsula endoscópica han
demostrado que la mayor parte de las hemorragias digestivas producidas
de origen oculto son producidos a nivel del intestino medio. Para definir si corresponde o no a una hemorragia digestiva alta debemos
saber conceptos básicos como:
3.1. Causas de hemorragia digestiva alta
Comunes Hematemesis:
• Enfermedad ulcerosa péptica Es la expulsión de sangre roja o con
• Varices gástricas o esofágicas o esófago-gástricas coágulos que procede del tracto digestivo
• Desgarro de Mallory-Weiss superior, es decir, desde el esfínter
Menos comunes esofágico superior hasta el ángulo de
• angiodisplasia Treitz.
• gastritis erosivas Puede ser por cualquier causa como:
• lesiones malignas lesiones polipoideas ulceradas, tumores,
• esofagitis erosivas. cáncer, lesiones de Dieulafoy, desgarros
• lesión de Dieulafoy submucosos, erosiones.
En esta imagen secreción por vómito de color
3.2. Causas de hemorragia digestiva baja medio achocolatado también medio verduzco.
Comunes Es importante reconocer esto, porque esto
• Diverticulosis traduce una oclusión intestinal alta y algunos
• Lesiones polipoideas, cáncer pacientes piensan que es una hemorragia
• Colitis inflamatoria, infecciosa o isquémica digestiva, porque se confunde con los vómitos en
Poco comunes pozos de café o vómitos en borras de
• Angiodisplasia café que también traducen una
• Ulceras hemorragia digestiva, pero que no es
• Datos de malignidad, cáncer severa debido a que se está perdiendo
• Enfermedad de Crohn pequeñas cantidades de sangre a nivel
• Divertículo de Meckel de la mucosa gástrica que está en
A nivel ano rectal contacto con el ácido clorhídrico, con
• Hemorroides este color en borra de café y que puede
• Fisuras ano rectal ser eliminado por los vómitos en
algunos pacientes.

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 2
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Este tipo de deposición de color negra

alquitranada, líquida traduce una hemorragia
5. DIAGNOSTICO
digestiva alta activa, debido a que la 5.1. Prueba de Tilt Test
eliminación de grandes cantidades de sangre, Para la evaluación del estado hemodinámico, se toma la presión arterial
300 ml por minuto o algunos textos dicen 500 ml en decúbito al paciente y se espera unos 5 o 10 minutos y se vuelve a
por minuto, se traduce en una pérdida de sangre tomar en posición ortostática. La diferencia de presión de decúbito a
abundante que puede producir shock posición de ortostatismo no tiene que variar más de 10 mmHg, ya
hipovolémico. Por eso es importante conocer que si supera significa que hay una pérdida de volemia, sea por
este dato clínico, porque este es un dato clínico hemorragia digestiva o pérdida de soluciones dentro del espacio
de hemorragia digestiva alta activa. intravascular. Es importante para determinar datos clínicos de
hemorragia digestiva activa.
A diferencia de estas deposiciones oscuras, sólidas,
que generalmente son por hemorragias residuales, es
decir, el paciente tiene una hemorragia digestiva
detenida, pero debido al peristaltismo intestinal que
está conservado, todavía se mantiene la secreción
hemática, pero de características sólidas, y esto no
traduce un cuadro de hemorragia digestiva activa, sino
una hemorragia digestiva residual.

Hematoquecia: eliminación de sangre

roja viva de tipo vinoso por el ano,
generalmente está producido por lesiones
que se localizan a nivel del colon por debajo
¿Qué mas debemos indagar en los pacientes con
de la válvula iliocecal. Que puede producirse
hemorragia digestiva?
secundaria a diverticulos, lesiones
pólipoideas, colitis ulcerativa, enfermedad de 5.2. Antecedentes
Crohn, lesiones vasculares, angiectasias y en • Consumo de alcohol, condiciona la aparición de varices o gastropatía
algunos casos incluso diverticulitis de Meckel. hipertensiva.
• Presencia de fístulas entero aortica, en pacientes que tienen
La presencia de deposiciones de heces sólidas con sangre alrededor, antecedentes de aneurismas de aorta
como si decoraron a las heces traduce una hemorragia digestiva • Enfermedades renales de base o estenosis aorticas, con aparición de
localizada a nivel del recto o de la ampolla rectal o a nivel del canal angiodisplasias.
anal. Por eso nosotros tenemos que investigar otros datos clínicos como • ulcera péptica secundaria a tratamientos o infecciones por
sensación de tenesmo, pujo o la presencia de sensación de cuerpo Helicobacter pylori
extraño, prurito anal, sensación de humedad en la región que nos pueda • Tumores malignos o benignos en fumadores o bebedores crónicos
orientar a la presencia de hemorroides o lesiones, pólipoideas o tumores • Cirugías previas donde se forman a veces úlceras al nivel de las
dentro del ampolla rectal que estén produciendo este tipo de proctorragia anastomosis o se producen úlceras marginales.
o rectorragia.

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 3
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5.3. Comorbilidades
¿CÓMO LO VAMOS HACER?
• Pacientes con enfermedades coronarias, cardiopatías o
enfermedades pulmonares que son más susceptibles a Mediante tablas que permiten evaluar la magnitud de la pérdida hemática,
hipoxemia que condiciona la aparición de lesiones a nivel de la clasificación de gravedad según los síntomas clínicos.
mucosa.
• Pacientes propensos a sobrecarga en la resucitación,
transfusión o sobrecarga hídrica como pacientes con problemas
renales o cardíacos.
• Pacientes con sangrado difícil de controlar, con tratamiento
anticoagulante o que tienen discrasia sanguíneas o
trombocitopenia.
• Pacientes propensos a bronco aspiraciones, es decir pacientes
que tienen demencia senil o encefalopatía de diferente índole.
El riesgo de morbimortalidad es mucho más alto en estos pacientes.
5.4. Medicamentos
• AINES
• Medicación que puede producir esofagitis
• Anti plaquetarios como clopidogrel y otros anticoagulantes.
• Bismuto, hierro
Deben ser investigados, porque se pueden confundir con presencia de
hemorragia digestiva, siendo que son secundarios a efectos colaterales de los
medicamentos o ser secundarios a lesiones que van a producir a nivel de la
mucosa gástrica.

¿QUÉ ES LO QUE DEBEMOS HACER?

✓ Evaluación hemodinámica
✓ Clasificar el grado de severidad
✓ Estratificar el riesgo de sangrado.
• Leve perdida entre 500 a 700 ml
• Moderada entre 750 y mil 250 ml.
• Grave entre 1250 1750 ml
• Masiva supera los 1750 ml

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5.5. Escala de riesgo de Rockall

5.6. Score de Blatchford
Mide el riesgo de sangrado, componentes: edad, estado circulatorio, Tiene 9 parámetros: urea sérica, hemoglobina, en hombres, en mujeres,
enfermedades asociadas, diagnóstico endoscópico y datos de hemostasia PA sistólica, FC, presencia de: melenas, síncope, enfermedad hepática o
reciente. (revisar tabla) insuficiencia cardiaca.

Edad<6º años 0 Marcador de riesgo score

60 – 79 años 1 al ingreso
80 años o mas 2 ≥6.5 – 7.9 2
Estado No shock 0 8 – 9.9 3
circulatorio Taquicardia 1 Urea sérica mmol/L
10 - 24.9 4
hipotensión 2 ≥25 6
Enfermedades Ninguna 0 ≥12 – 13 1
asociadas Cardiopatía isquémica ICC 1 Hemoglobina
10 – 11.9 3
IRC, cirrosis, neoplasia 2 (hombres)
<10 6
Diagnostico Mallory Wess, no lesiones, no 0 Hemoglobina ≥10 – 12 1
endoscópico hemostasia reciente (mujeres) <10 6
Todos demás diagnostico 1 100 – 1009 1
Neoplasia 2 Presión arterial
90 – 99 2
Hemostasia No estigma, no hematoma 0 sistólica mmHg
<90 3
reciente Sangre fresca, hemorragia activa, 1 Pulso ≥ 100 1
VVNS, coagulo Presentación con melena 1
• Riesgo bajo: 0 – 2 Otros marcadores Presentación con sincope 2
• Riesgo medio: 3- 4 Enfermedad hepática 2
• Riesgo alto: mayor a 5. Se debe tener en cuenta internación del
paciente para realizar una nueva terapéutica o transfusiones de Insuficiencia cardiaca 2
sangre. Con cinco puntos o más, la necesidad de transfusión de sangre es
importante y el tratamiento endoscópico es necesario.

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5.7. Escala AIMS 65 estar entre 0 y 5 cm de agua, para evitar sobrecargar de líquidos
Tiene cinco parámetros, evalúa riesgo de sangrado y mortalidad a nuestros pacientes.
✓ Transfusión sanguínea. La transfusión de concentrados de
• Albúmina < 3 mg/dl
hematíes es mucho mejor que transfundir sangre entera. Los
• INR > 1.5 criterios para la transfusión son: hemoglobina menor de 7
• Datos de alteraciones mental mg/dl, excepto en aquellos pacientes que tienen enfermedades
Glasgow < 14 coronarias como problemas cardíacos, o porque tienen problemas
• PA sistólica < 90 de coagulación o con plaquetopenia. En estos pacientes que
• Edad > 65 años. tienen problemas cardíacos o problemas de coagulación, deberá
Cada uno equivale a un punto y dependiendo de la acumulación se transfundirse por lo menos ya una unidad de sangre con
hemoglobina de 9 mg/dl.
determina el riesgo de morbimortalidad
La escala AIMS 65 tiene parámetros rápidos y objetivos para determinar el
ingreso del paciente sin necesidad de criterios de endoscópica. Es el mejor 7. EXAMENES DE LABORATORIO
score que predice mortalidad y necesidad de transfusiones de Hemograma completo, generalmente en las primeras horas no se evalúan
sangre de tres o más paquetes globulares y permite discriminar con mayor adecuadamente, porque la pérdida de sangre es igual que el concentrado del
precisión a los pacientes con riesgo de presentar dichas variables, las plasma y los elementos formes. Por tanto, no va existir una variación
cuales son determinantes en el pronóstico, para tomar decisiones más importante y no va a determinar el grado de anemia real. Porque estos
rápidas y adecuadas para clasificarlos como alto o bajo riesgo. pacientes se encuentran hemoconcentrados.
5.8. Pacientes de riesgo Glicemia. Al principio puede estar elevado por el fenómeno de agresión, por
• Taquicárdicos, con taquiarritmias, la adrenalina y catecolaminas que se liberan.
• Hipotensos Creatinina y NUS, el cociente creatinina – NUS está elevado debido a la
• Pacientes que han presentado vómitos con sangre o aspirado absorción en nitrógeno y sangre a nivel gastrointestinal.
sangre por la sonda nasogástrica Perfil hepático. Indica si el cuadro de hemorragia digestiva puede ser
secundario a un problema de hipertensión portal por varices esofágicas, con
6. MANEJO INICIAL un perfil de hepático alterado.
✓ ABC: vía ventilatoria, oxigenación y la circulación. Coagulograma. Es importante porque el pacieninsuficiencia cardiacate
✓ Corregir la volemia puede estar recibiendo anti coagulación o tener problemas de discrasias
✓ Colocar al paciente dos accesos venosos periféricos con un sanguíneas, por lo cual deberíamos hacer un tratamiento o suspender los
catéter 14 o 16, con el objetivo de reponer rápidamente la anticoagulantes, sea por vía parenteral o por VO.
volemia, pero sin ser una reposición agresiva, ya que la reposición Grupo sanguíneo y factor Rh, importante para la transfusión de sangre y
muy rápido de volemia puede inestabilizar el coagulo y producir reposición de volemia.
nuevamente un sangrado.
✓ Calcular el volumen necesario que vamos a utilizar. Gasometría arterial, está indicada en pacientes que tienen hemorragias
✓ Iniciar reposición con cristaloides: ringer normal, fisiológico, digestivas, masivas o severas. Es un control adecuado de la parte metabólica.
ringer lactato y también se podrían utilizar sustancias
coloidosmoticas como gelatinas o expansores, pero estos se
utilizan más en servicio de terapia intensiva, donde tenemos que
hacer un manejo adecuado de la presión venosa central que debe

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8. EXAMENES DE GABINETE A diferencia de lo que se encuentran en Estados Unidos:

El más indicado y el más importante en caso de hemorragia digestiva será un

estudio endoscópico, (esófago gastro duedonoscopia) o si es sangrado bajo
una colonoscopía. En una hemorragia de origen intermedio, probablemente
se requiera una cápsula endoscópica o la realización de un enteroscopia
con doble valor.

Mediante la endoscopia tenemos la

clasificación de Forrest, la cual indica el
grado de recidiva de sangrado de
acuerdo a la característica de la lesión.

Datos obtenidos en el Instituto

Gastroenterologo Boliviano Japonés.
(revisar tabla):

Por tanto, los pacientes que tienen mayor riesgo de morbimortalidad y

riesgo de sangrados son, el Ia, Ib, IIa IIb.

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9. TRATAMIENTO 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL

9.1. Métodos de hemostasia • Responsable de 10 a 30 % de casos de sangrado gastrointestinal alto.
Tenemos: • Entre 50 a 60 pacientes con cirrosis poseen varices esofagicas y estos
 Métodos de inyección llegan a sangrar en un 30 % de los casos. Este porcentaje de pacientes
 Térmicos generalmente sangran durante el primer año desde el diagnóstico
 Mecánicos • Sin tratamiento profiláctico adecuado, el 70 % de estos pacientes
vuelven a sangrar durante el mismo año. La mayoría sangran
9.1.2. Inyección después de haberse internado a los 10 días, con recidiva de sangrado
Tenemos la adrenalina, polidocanol, alcohol absoluto, • Morbimortalidad llega a 40 a 70 % en el primer episodio y va
oleato de etanolamina, tetradecilsulfato y la aplicación de aumentando al pasar el tiempo. Cada episodio de hemorragia
fibrina. Nosotros tenemos y utilizamos generalmente en nuestro aumenta el riesgo de morbimortalidad de estos pacientes.
medio la adrenalina en dilución de 1 en 10000 y se colocan 10.1. Factores de riesgo de sangrado
alícuotas de 1 a 2 ml por cuadrante a nivel de la lesión, con el • Tamaño de las varices
objetivo de producir edema y vasoconstricción y asi disminuir el • Presión intravariceal
riesgo de sangrado. • Estadio avanzado de cirrosis
• Procesos inflamatorios o infecciosos en la mucosa gástrica o
9.1. 3. Térmicos esofágica
Ventajas: Dentro de los datos endoscópicos, podemos ver estas imágenes puntiformes
• Alta capacidad hemostática de color rojizo o blanquecino, que los llamamos puntos hematoquisticos donde
• Baja incidencia de complicaciones se encuentra la debilidad de la pared y donde generalmente se produce la
• Simples de usar ruptura de la varice y se produce el sangrado a este nivel.
• Fácil traslado
• Bajo costo
a) Térmicos de contacto, aquellas sondas que van a ponerse
en contacto con la mucosa y a través del calor van a producir
la coagulación de la lesión sangrante. Coagulación monopolar,
bipolar, Heather Probe.
b) Térmicos de no contacto: láser argón y argón plasma, que
mediante un gas y la aplicación de electricidad se produce la
activación de este gas produciendo coagulación sin el
contacto de ningún objeto directamente con la mucosa.
Cuando se evidencia esto, debemos estar preparados para realizar una endo
9.1.4. Mecánicos ligadura o realización de esclerosis de las varices esofagicas con el objetivo de
Cuando falla el método de inyección y térmico, podemos utilizarlo
prevenir el sangrado.
y dentro de estos están los clips y las bandas elásticas e incluso
cuando nos fallan estos o no los tenemos a mano podemos
utilizar los lazos.

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11. TRATAMIENTO 11.2.1. Sonda Sengstaken Blackemore

Objetivos de tratamiento Tiene un balón gástrico que se
• Prevención del primer episodio de sangrado ancla a nivel de la cámara gástrica
• Tratamiento de la hemorragia y un balón esofágico, que
• Prevenir los sangrados recurrentes comprime las varices esofágicas
con el objetivo de detener el
11.1. PREVENCION DEL PRIMER EPISODIO DE SANGRADO sangrado por la hemorragia
11.1.1. TIPS variceal. El problema de esto es que
el personal debe estar bien
Transyugulares, transhepaticos, o transyugular portsistemico
capacitado, porque el tiempo de
• Disminuyen el riesgo de sangrado permanencia del balón esofágico o
• Reduce el riesgo de sobrevida gástrico, pueden producir mayor
• Aumenta el riesgo de encefalopatía. Debido a que se produce un lesión a nivel de la mucosa y el
fenómeno de paso, disminuye el metabolismo de las sustancias retiro del balón puede producir
nitrogenadas y metabolitos tóxicos para nuestro organismo. De mayores lesiones y dificultades en el tratamiento de la hemorragia
esa manera aumentamos el riesgo de morbimortalidad por otras variceal.
causas.
11.2.2. Escleroterapia
Ha demostrado ser eficaz hace mucho tiempo. Consiste en introducir
11.1.2 Escleroterapia
soluciones irritantes, esclerosantes dentro del vaso (intravariceales) y
Generalmente tiene complicaciones importantes otras que se pueden usar de forma de infiltración paravariceal, con el
como: shock anafiláctico, embolias o la objetivo de producir esclerosis de la íntima y cierre u obliteración del
presencia de dolor precordial. vaso, para que se detenga el sangrado.
TIPOS DE ESCLEROSANTES
11.1.3. Ligaduras  Irritantes físicos ácidos grasos
Disminuyen el riesgo de sangrado y reducen la mortalidad. De esa manera • Moruato de sodio al 5 %
es el tratamiento más efectivo y de menor complicación en el tratamiento • Oleato de etanolamina
del sangrado de hemorragia digestiva. • Polidocanol 1 – 2 %
 Compuestos deshidratantes
11.1. 4. Beta bloqueantes • Tetradecil sulfato de Na al 1.5 %
Como tratamiento de por vida ha demostrado disminuir el riesgo de
• Etanol 30 a 50 %
resangrado con un beneficio, independientemente de la causa (cirrosis,
ascitis) o del tamaño de las varices. No se ha evidenciado cuál es la eficacia • Glucosa y hipertónica, etc.
al 100 %, porque algunos pacientes no han demostrado la disminución • Tetradecil al 1 % asociado a etanol al 32 %.
del riesgo de sangrado utilizando betabloqueantes. Generalmente se los
utiliza en dosis bajas, con el objetivo de que no se debe bajar la FC El cianocrilato, no entra dentro de los irritantes físicos ni compuestos
menos de 50 lpm ya que se condiciona alteraciones hemodinámicas. deshidratantes, es generalmente una resina acrílica que polimerasa
11.2. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA rápidamente en presencia de agua, formando cadenas largas y fuertes

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y de esa manera produce detención o cierre del vaso. Se utiliza como 11.4. Tratamiento endoscópico de varices gastricas
sustancias adhesivas, son líquidos incoloros de baja viscosidad, el
metilcianocrilato se usa como componente de pegamento, por su • Se debe utilizar la clasificación de Sarin
calentamiento provoca una despolimerización produciendo un • Las varices del fondo gastrico son las de mayor riesgo y en los cuales se
elemento caseoso irritante para los pulmones y ojos, en caso de que
debe utilizar soluciones esclerosantes
se utilice de mala manera, puede producir daño del material
endoscópico, porque solidifica rápidamente, se pega al material • Inyección de cianocrilato es efectiva en el sangrado agudo, detiene el
inmediatamente tras su acción y el contacto con el agua. sangrado y evita la recidiva.

11.2.3. Ligadura con bandas

11.5. Clasificación de Jalan - Hayes
El objetivo es producir una estrangulación del paquete varicial para
detener la hemorragia digestiva y producir necrosis isquemica de Varices gastroesofágicas
la mucosa y submucosa en 24 horas. Una vez se produce, cae el
coágulo y deja una fibrosis y obliteración de la variz. o Tipo 1: siguen la curvatura menor
o Tipo 2: siguen las varices esofágicas hacia el fondo gástrico.
11.3. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO DE EMERGENCIA DE
LA HEMORRAGIA VARICEAL Varices gástricas aisladas

11.3.1. Escleroterapia • Tipo 1: se presentan en el fondo

• Tipo 2: Se presentan en otras áreas del estómago diferentes
• Logra detener el sangrado hasta en un 90 % en la hemostasia del fondo.
inicial
• Disminuye el resangrado precoz
• No presenta impacto en la sobrevida a largo plazo, el 11.6. Clasificación de Sarin – varices gástricas
pronóstico sigue siendo el mismo pese a que se haga
tratamiento de extinción de la hemorragia digestiva. • GOV I, varices esofágicas que
van a continuar por la
11.3.2. Ligadura con bandas curvatura menor
• GOV II, várices esofágicas que
continúan por el fondo del
Es tan efectiva como la escleroterapia en el control de sangrado
estómago
activo. Últimamente se realiza el tratamiento combinado de
• GVI (várices gástricas aisladas
escleroterapia y bandas elásticas.
de tipo 1) se localizan al nivel
del fondo y
• GVII: se localizan en otras
partes del estómago
diferentes del fondo.

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11.7. HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICEAL 11.8. Terapia endoscópica

11.7.1. Tratamiento medico
Infiltración de adrenalina (1), aplicación de argón plasma (2), aplicación
En caso de no tengamos la disponibilidad del tratamiento del Gold Probe (3) y endoligaduras (4)
endoscópico:
Betabloqueantes no cardio selectivos como el propranolol,
timolol, nadolol, sotalol o carvedilol, han comenzado a utilizarse a
dosis bajas con el objetivo de disminuir la presión portal y secundario
a esto, disminuir la presión intravariceal. Generalmente, si es
necesario aumentar el efecto, debemos iniciar con dosis bajas e ir
aumentando hasta conseguir una frecuencia cardíaca en reposo que
reduzca un 25 %, pero no menos de 55 lpm o 50 lpm.
Otras opciones de tratamiento son la vasopresina más
nitroglicerina, somatostatina octreotide o terlipresina que son
análogos sintéticos de la somatostatina, cuyo objetivo es producir
vasodilatacion esplacnica para disminuir la presión portal. El más
representativo de estos análogos sintéticos es la terlipresina
11.7.2. Terlipresina
Con dosis altas encontramos efectos
colaterales, como produce contracción del
músculo liso, produce vasoconstricción
esplénica, de esa manera disminuye el flujo
portal, pero a dosis altas produce
hipertensión portal, palidez, infarto agudo
de miocardio o infarto mesentérico y en Otras opciones de tratamiento: hemoclip, hemospray es un polímero
algunos pacientes puede producir bronco especial que se adhiere a los glóbulos rojos y a las plaquetas y se pegan
espasmo, dolores, abdominales, diarreas y en entre ellos formando un tapón hemostático en aquellos pacientes que es
algunas mujeres abortos. imposible la atención de la hemorragia digestiva.

• Se administra en bolo IV en 2 min. Con monitoreo de ECG

• Se debe ajustar la dosis según peso del paciente
o Peso de 50 kilogramos o menos: 1 mg. Para controlar la recidiva de sangrado,
o Peso entre 50 - 70 kg: 1.5 mg debe realizarse un control por lo menos
o Peso más de 70 kg: 2 mg. dentro de las 24 a 48 horas, para
• Posterior a la primera dosis, el tratamiento debe continuarse cada verificar si se ha detenido el sangrado o
cuatro horas, es decir, seis dosis en el primer día. si se quiere nuevamente una
• Luego cada 6 horas durante 48 horas hasta llegar a un máximo de 5 terapéutica endoscópica.
días
11.9. Embolizacion arterial

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 GASTROENTEROLOGIA N° Teórica:
Transcriptor: Josue Poroma Otazo Docente: Dr. Carlos Tito Melgar
Revisión Final: Caren Pilco Fecha: 04/03/22
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La embolización arterial o la realización de arteriografía con objetivo PREGUNTAS

terapéutico debe pensarse en aquellos pacientes que han tenido ya un
fracaso de terapia endoscópica y que tienen alto riesgo 1. La hemorragia digestiva se auto limita en:
quirúrgico, es decir, que están hemodinámicamente descompensados y R. En un 80 % de los casos
que probablemente no tendrán tratamiento quirúrgico. 2. Causas comunes de hemorragia digestiva alta:
• Enfermedad ulcerosa péptica
12. CIRUGIA • Varices gástricas o esofágicas o esófago-gástricas
• Desgarro de Mallory-Weiss
En pacientes con hemorragia digestiva alta, que no han logrado 3. Causas comunes de hemorragia digestiva baja:
controlarse con terapéutica endoscópica, se debe evaluar: • Diverticulosis
• Lesiones polipoideas, cáncer
• Condición del paciente, hemodinamicamente estable o no • Colitis inflamatoria, infecciosa o isquémica
• La magnitud de la hemorragia 4. La prueba de Tilt Test indica perdida de volemia si:
• Oportunidad del tratamiento quirúrgico con el objetivo de evitar R. Si la presión arterial varia más de 10 mmHg
complicaciones y mortalidad en nuestros pacientes 5. ¿Qué puntaje indica riesgo alto de sangrado según la escala
Criterios quirúrgicos de Rockall?
R. Mayor a 5. Se debe tener en cuenta internación del paciente para realizar
• Hemorragia masiva una nueva terapéutica o transfusiones de sangre.
• Hemorragia arterial no controlada con tratamiento endoscópico 6. ¿Cuáles son los datos clínicos en HDA moderada?
• Fracaso del tratamiento endoscópico en dos oportunidades R. TA sistólica menor de 100 mmHg, FC menos de 100 lpm, discreta
• Grupo sanguíneo raro o extraño vasoconstricción periférica, signos posturales positivos, perdida de 10 a 25 %
• Inestabilidad hemodinámica o hemorragia digestiva masiva de la volemia.

En estos pacientes tenemos que plantear una cirugía urgente, en caso de 7. ¿Cuál es el valor de hemoglobina para realizar transfusión
recidivas ya en un segundo tratamiento, en casos de hemorragias masivas sanguínea?
en las que no se va a conseguir la estabilidad hemodinámica inicial con R. Hemoglobina menor de 7 mg/dl
reposición intensiva de la volemia y en el contexto de la emergencia, la 8. Factores de riesgo de HD variceal:
cirugía de elección debe ser la sutura de la lesión sangrante asociado a • Tamaño de las varices
una vagotomía o píloroplastia. • Presión intravariceal
• Estadio avanzado de cirrosis
La angiografía terapéutica es una alternativa a la cirugía, cuando la • Procesos inflamatorios o infecciosos en la mucosa gástrica o
condición clínica del paciente no es óptima para el tratamiento quirúrgico esofágica
y por tanto, el tratamiento quirúrgico será precario y el riesgo quirúrgico 9. ¿Cuáles son los compuestos que se utilizan en el método de
será muy alto, por lo cual la embolización arterial será la última opción de hemostasia por inyección?
tratamiento con el objetivo de salvar la vida del paciente.
R. adrenalina, polidocanol, alcohol absoluto, oleato de etanolamina,
tetradecilsulfato y la aplicación de fibrina.
10. Según la clasificación Forrest, la hemorragia en babeo se
clasifica como: R. Ib

• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 12