MANEJO FARMACOTERAPÉUTICO DEL SÍNDROME DIARREICO.
La diarrea se puede definir como un aumento en la frecuencia del paso de heces blandas o
acuosas en relación con el hábito intestinal habitual de ese individuo. La Organización
Mundial de la Salud (2017) la define como la realización de tres o más deposiciones blandas
o líquidas al día. No es una enfermedad sino un signo de un problema subyacente, como una
infección o un trastorno gastrointestinal. Se puede clasificar en aguda (< 14 días),
persistente (> 14 días) o crónica (que dura más de un mes). La mayoría de los pacientes
acuden a la farmacia con un autodiagnóstico de diarrea aguda. Es necesario confirmar este
autodiagnóstico porque las interpretaciones de los pacientes sobre sus síntomas pueden no
coincidir estrechamente con la definición médica de diarrea.
La diarrea, el paso anormalmente frecuente de heces blandas y acuosas, generalmente
resulta de la presencia de un exceso de líquido en la luz intestinal, lo que genera un
flujo rápido y de gran volumen que supera la capacidad de absorción del colon,
posiblemente asociado con una infección entérica.
La diarrea también puede estar asociada con la EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal).
Muchas formas de diarrea son autolimitadas y no requieren tratamiento. Sin embargo, la
diarrea más grave o crónica requiere tratamiento porque puede provocar desequilibrios
electrolíticos graves y morbilidad. La diarrea a menudo se puede controlar con
medicamentos antidiarreicos clásicos, pero también pueden ser necesarios agentes
antimicrobianos o antiinflamatorios. La reposición de líquidos y electrolitos es un
componente esencial del tratamiento.
SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL
Las sales de rehidratación oral se pueden administrar a todos los grupos de pacientes y
no tienen efectos secundarios ni interacciones medicamentosas. El volumen de solución
administrado depende de la cantidad de líquido que se pierda. Debido a que los bebés y los
adultos mayores corren mayor riesgo de desarrollar deshidratación, se les debe alentar
a beber tanta SRO como sea posible. En adultos se deben administrar 2 litros de SRO en
las primeras 24 horas, seguidos de líquidos normales sin restricción, con 200 ml de solución
rehidratante por cada deposición blanda. Es mejor beber la solución cada 5 a 10 minutos en
lugar de beberla en grandes cantidades con menos frecuencia. En los lactantes se debe
administrar de 1 a 1,5 veces el volumen de alimentación habitual.
GENERALIDADES DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
El transporte de líquidos y electrolitos por la mucosa intestinal está regulado por las neuronas
del ENS y por la composición del contenido luminal. Las neuronas del plexo submucoso del
intestino terminan cerca de las células epiteliales de la mucosa y actúan para aumentar o
disminuir la absorción por las células de las vellosidades y la secreción por las células de las
criptas. Hay varias clases de compuestos disponibles para tratar la diarrea, incluidos
agonistas opioides, antagonistas 5-HT 3 (Antagonistas serotoninérgicos), agentes
antisecretores, adsorbentes formadores de gel y resinas de intercambio iónico.
FARMACODINAMIA OPIODES ANTIDIARREICOS
Los opioides actúan sobre las neuronas entéricas para disminuir la secreción y promover
la reabsorción de líquidos desde el lumen y también actúan en el SNC para alterar las
influencias neuronales extrínsecas en el intestino y promover la absorción neta de
líquidos y electrolitos.
Los opioides disminuyen los patrones propulsivos de motilidad a patrones de
segmentación, aumentando así la resistencia al flujo, acciones que resultan en un
tránsito más lento a través del tracto gastrointestinal, lo que permite un mayor tiempo
para la absorción de líquidos que puede resultar en el secado de la masa fecal. El
estreñimiento es un efecto secundario importante cuando estos agentes se utilizan para el
tratamiento del dolor.
La loperamida y el difenoxilato son agentes antidiarreicos específicos que no atraviesan
la barrera hematoencefálica y actúan localmente en los sitios nerviosos y del músculo
liso, principalmente en el plexo submucoso, para aumentar las contracciones de
segmentación. Actualmente existen varios antagonistas opioides disponibles para tratar y
prevenir el estreñimiento inducido por opioides (EIC) y también pueden ser útiles para tratar
el íleo paralítico posoperatorio. El más importante de estos agentes es el naloxegol.
FARMACODINAMIA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR 5-HT3
Cuando se libera de las células enterocromafines en respuesta a un estímulo como la comida,
la 5-HT (serotonina) actúa distalmente sobre los receptores 5-HT 3 (serotonina), una acción
que produce una mayor liberación de ACh, aumentando así las contracciones del músculo
liso. Por lo tanto, los antagonistas del receptor 5-HT 3(serotonina), como el alosetrón,
interfieren con la sincronización peristáltica, disminuyendo la motilidad y aumentando
el tiempo de tránsito total.
FARMACODINAMIA SALICILATOS DE USO ANTIDIARREICO
El agente antisecretor subsalicilato de bismuto tiene un efecto protector directo sobre la
mucosa, en parte, al inhibir la formación de PG (prostaglandinas) productoras de
diarrea. Además, tiene propiedades antiácidas débiles y posee propiedades antibacterianas.
Este agente ha estado disponible como producto sin receta durante muchos años y es bastante
eficaz para el tratamiento de la acidez estomacal, el malestar gastrointestinal y la diarrea. Se
utiliza en algunos regímenes para el tratamiento de la diarrea del viajero.
FARMACODINAMIA MEDICAMENTOS ADSORBENTES FORMADORES DE
GEL
Los adsorbentes formadores de gel, al igual que los laxantes formadores de masa, son
resinas insolubles que absorben agua y se hinchan. Los dos adsorbentes más comunes son el
caolín, que es una forma de silicato de aluminio, y la pectina, que es un extracto de fruta
cítrica. Los adsorbentes aumentan la resistencia al flujo, aumentando así la formación de
heces.
FARMACODINAMIA COLESTIRAMINA
La colestiramina es una resina de intercambio iónico fuerte que se une a la bilis en el
tracto gastrointestinal y evita su reabsorción. También se conoce como secuestrante de
ácidos biliares. La colestiramina no se absorbe y, cuando se une a los ácidos biliares, se
excreta lentamente en las heces.
USO CLINICO DE OPIODES DE USO ANTIDIARREICO
Los fármacos antidiarreicos opioides son notablemente eficaces en el tratamiento de muchos
tipos de diarrea aguda. Aquellas personas con actividad del SNC deben usarse con precaución
debido al potencial abuso. El agente sintético loperamida, que no es una sustancia
controlada, se utiliza ampliamente y es eficaz para el control de muchas formas de
diarrea. Los agentes antidiarreicos opioides no deben utilizarse en el tratamiento
sintomático de la diarrea causada por organismos entéricos que penetran el epitelio
intestinal, como Shigella y Salmonella .
USO CLINICO DE SALICILATOS ANTIDIARREICOS
El subsalicilato de bismuto es un agente antidiarreico eficaz, especialmente útil contra
cepas enterotoxigénicas de Escherichia coli . A veces se incluye por sus propiedades
antimicrobianas en la terapia dirigida contra H. pylori y para la prevención de la llamada
diarrea del viajero.
USO CLÍNICO DE MEDICAMENTOS ADSORBENTES FORMADORES DE GEL
Las sustancias que forman geles semisólidos dentro de la luz intestinal aumentan la
resistencia al flujo y también aumentan la firmeza de las heces. En este contexto, la fibra
dietética y los laxantes formadores de masa también tienen un efecto antidiarreico.
USO CLÍNICO DE COLESTIRAMINA COMO ANTIDIARREICO
La colestiramina se utiliza comúnmente para tratar la diarrea resultante de la
malabsorción de ácidos biliares. También es beneficioso para el tratamiento de la
diarrea después de la colecistectomía y la vagotomía.
RAM de OPIODES DE USO ANTIDIARREICO
Los efectos adversos de los opioides sintéticos (loperamida y difenoxilato). El
difenoxilato atraviesa mal la barrera hematoencefálica en condiciones normales y en
dosis terapéuticas habituales no produce efectos secundarios sobre el SNC. Sin embargo,
en caso de sobredosis, puede causar depresión respiratoria, que puede revertirse con
naloxona. El difenoxilato está disponible en combinación con atropina, esta última añadida
para disuadir el abuso.
La loperamida no atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y, por lo tanto,
prácticamente no tiene efectos sobre el SNC y un bajo potencial de abuso. Estos agentes
deben utilizarse con precaución en pacientes con EII (Enfermedad Inflamatoria
Intestinal) debido a un ligero riesgo de desarrollar megacolon tóxico.
HELMINTOS ASPECTOS GENERALES y SU RELACION CON LAS
ENFERMEDADES DIARREICAS y OTROS TIPOS DE ENFERMEDADES.
Los helmintos, o gusanos parásitos, son grandes organismos multicelulares que infectan
a millones de personas en todo el mundo y provocan numerosas enfermedades (un
sintoma muy común relacionado con ellos es la diarrea). Los helmintos incluyen los
nematodos (gusanos redondos); los platelmintos (gusanos planos), que incluyen los
trematodos (duelas) y los cestodos (tenias); y los acantocéfalos (gusanos de cabeza
espinosa).
Los gusanos redondos afectan a más de 800 millones de personas en todo el mundo
Los humanos quedan expuestos a helmintos maduros o larvas a través del suelo y el
agua, al ingerir carne cruda o poco cocida de un huésped intermediario infectado. Las
manifestaciones clínicas de las enfermedades helmínticas son proporcionales tanto a la carga
de gusanos como al tipo de gusano.
Los helmintos transmitidos por el suelo, que son los más frecuentes, incluyen los
nematodos, los tricocéfalos y los anquilostomas y suelen estar presentes en regiones con
climas cálidos y húmedos y con saneamiento deficiente.
Estos gusanos residen en los intestinos del huésped, y si el individuo defeca al aire libre
o si las heces se utilizan como fertilizante, los huevos en las heces se depositarán en el
suelo. Los huevos de lombrices intestinales y tricocéfalos maduran en el suelo y se convierten
en especies que pueden infectar a los humanos si consumen frutas o verduras sin lavar
ni cocinar.
Los helmintos transmitidos por el agua incluyen los trematodos sanguíneos del
género Schistosoma, que son liberados por los caracoles al agua dulce y entran en los
humanos a través de la penetración directa de la piel después del contacto con agua infestada.
FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHELMINTICOS.
Los antihelmínticos representan un grupo diverso, aunque limitado, de compuestos que
tienen gran importancia tanto para la medicina humana. Muchos de estos agentes pueden
considerarse de “amplio espectro” porque son eficaces contra varias especies de
helmintos, mientras que otros son altamente selectivos.
Los benzimidazoles incluyen mebendazol , albendazol, tiabendazol y triclabendazol ,
que son antihelmínticos de amplio espectro.
El mebendazol , el albendazol y el tiabendazol son carbamatos que se unen a la β-
tubulina en nematodos susceptibles, lo que impide la polimerización de los microtúbulos
necesaria para muchas funciones celulares, incluida la captación de glucosa y la mitosis
Estos agentes provocan la muerte celular en células que se dividen rápidamente y
promueven la explosión de nematodos en células que no se dividen.
La constante de inhibición de estos agentes para la tubulina de los nematodos es de 25 a 400
veces mayor que la de la proteína de los mamíferos, y las concentraciones séricas de glucosa
no se ven afectadas en el huésped humano. Los datos in vitro sugieren que el
triclabendazol y sus metabolitos activos son absorbidos por el tegumento de los gusanos
inmaduros y maduros, lo que conduce a una disminución del potencial de membrana
en reposo, inhibición de la motilidad, alteración de la superficie y la ultraestructura e
inhibición de la espermatogénesis.
La dietilcarbamazina se utiliza exclusivamente para especies de filarias. Sensibiliza a las
microfilarias a la fagocitosis, inhibe las respuestas inmunes e inflamatorias, quizás como
consecuencia de la inhibición de la ciclooxigenasa, e inhibe la óxido nítrico sintasa. La
dietilcarbamazina también promueve el daño a los orgánulos y la apoptosis filarial.
La ivermectina activa los canales de Cl − controlados por glutamato y posiblemente otros
ligandos presentes solo en invertebrados para hiperpolarizar las membranas musculares. Esto
conduce a una parálisis tónica de los músculos y a la muerte del parásito.
El praziquantel es absorbido rápidamente por tenias y duelas y aumenta la
permeabilidad de la membrana al Ca ++, lo que provoca contracciones tetánicas y
parálisis. También genera especies reactivas de oxígeno y provoca alteraciones en la
morfología, exponiendo antígenos de superficie parasitarios que pueden ser destruidos en
los intestinos o pasar a las heces.
El pamoato de pirantel es una tetrahidropirimidina que constituye una alternativa a los
benzimidazoles con un espectro de actividad similar. El fármaco es un bloqueador
neuromuscular despolarizante que provoca una activación persistente de los receptores
nicotínicos musculares, lo que resulta en una parálisis espástica. Los helmintos
paralizados se expulsan en las heces. El pirantel también inhibe la acetilcolinesterasa, lo
que aumenta la frecuencia de descarga de picos e incrementa la susceptibilidad de los
receptores musculares al bloqueo de la despolarización.
El tratamiento de las infecciones helmínticas es eficaz y generalmente bien tolerado. Se
ha informado de resistencia a los medicamentos, pero es poco frecuente.
El albendazol y el mebendazol son activos contra nematodos intestinales comunes
como Ascaris lumbricoides , Enterobius vermicularis y Necator americanus y pueden ser
eficaces contra Trichuris trichiura.
El albendazol puede ser superior al mebendazol para estas infecciones, especialmente
cuando se usa en dosis única, y probablemente es superior al mebendazol contra la
mayoría de los helmintos que habitan en los tejidos.
El albendazol es activo contra muchos parásitos cestodos y nematodos y se puede
utilizar para tratar formas larvarias de infecciones por tenia del cerdo y del perro. El
tiabendazol es un agente de amplio espectro utilizado clínicamente para tratar oxiuros,
larva migrans cutánea, larva migrans visceral y triquinosis. El triclabendazol es un
fármaco relativamente nuevo que se utiliza para tratar la fascioliasis causada por Fasciola
hepatica.
La dietilcarbamazina es eficaz para el tratamiento adyuvante de la filariasis linfática
causada por todos los miembros de la familia Filarioidea .
La ivermectina tiene como principal uso en humanos es en el tratamiento de la
oncocercosis y la estrongiloidiasis y como tratamiento complementario de la filariasis
linfática. La ivermectina también se puede utilizar para tratar larvas migrans cutáneas,
ácaros y piojos.
El praziquantel es activo contra todas las especies de Schistosoma así como también contra
otros trematodos. Es un fármaco de elección para los cestodos (tenias).
El pamoato de pirantel es eficaz para el tratamiento de nematodos intestinales como E.
vermicularis y N. americanus. También puede tener actividad contra especies
de Trichostrongylus .
FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIHELMINTICOS
El albendazol se absorbe mal en el tracto gastrointestinal, aunque la absorción mejora
cuando se toma con una comida rica en grasas. El fármaco se metaboliza a la forma activa,
sulfóxido de albendazol. El sulfóxido de albendazol alcanza concentraciones séricas
máximas en 2 a 3 horas y tiene una vida media de 8 a 12 horas. La excreción se realiza
principalmente en la bilis.
El mebendazol es poco soluble en agua y se absorbe poco en el tracto gastrointestinal.
Hasta el 10% de una dosis administrada por vía oral se absorbe, se metaboliza y se excreta
en la orina en 48 horas, mientras que el resto se excreta sin cambios en las heces.
El tiabendazol se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal y las
concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 horas después de la
administración oral. Se metaboliza casi por completo a la forma 5-hidroxi, que aparece en
la orina como conjugados de glucurónido o sulfato. En 48 horas, aproximadamente el 5% de
la dosis administrada se recupera de las heces y aproximadamente el 90% de la orina. La
mayor parte se excreta en las primeras 24 horas.
El triclabendazol se metaboliza principalmente en su metabolito sulfóxido activo por
CYP1A2 y en menor medida por CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 y CYP3A. El metabolito
sulfóxido se metaboliza aún más al metabolito sulfona activo. La unión a proteínas del
triclabendazol es de aproximadamente el 96% y la vida media es de 8 horas. Cuando se
toma con alimentos, se mejora la absorción de triclabendazol.
La dietilcarbamazina se absorbe fácilmente después de la administración oral y alcanza
niveles plasmáticos máximos en 1 a 2 horas. Se metaboliza parcialmente a un N -óxido,
tiene una vida media de 8 a 12 horas y se excreta por los riñones.
La ivermectina se absorbe rápidamente después de la administración oral y alcanza niveles
séricos máximos en 4 a 5 horas. Se une fuertemente a las proteínas y tiene una vida
media de aproximadamente 12 a 16 horas. Tiende a acumularse en los tejidos adiposos y
hepáticos y se elimina por excreción biliar con cierta circulación enterohepática.
El praziquantel se absorbe bien por vía oral y alcanza niveles séricos máximos en 1 a 3
horas. El praziquantel experimenta un extenso metabolismo de primer paso, generando
metabolitos inactivos que se excretan principalmente en la orina. Las concentraciones séricas
de praziquantel aumentan en pacientes con insuficiencia hepática de moderada a grave. Las
concentraciones de praziquantel en el líquido cefalorraquídeo son del 15% al 20% de las del
suero.
El pamoato de pirantel se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y, por lo tanto, es
principalmente eficaz contra helmintos susceptibles en el lumen del tracto
gastrointestinal. La mayor parte de la lata se excreta sin cambios en las heces.
REACCIONES ADVERSAS ANTIHELMINTICOS
El albendazol suele ser bien tolerado cuando se administra en dosis única para el
tratamiento de infecciones helmínticas intestinales. En algunos casos se presentan
diarrea y malestar abdominal. El albendazol puede provocar cierta disfunción hepática
y elevación de las transaminasas. Rara vez causa supresión de la médula ósea, pero se ha
demostrado que es teratogénico.
El mebendazol es bien tolerado cuando se utiliza para tratar nematodos intestinales. Pueden
presentarse algunos dolores abdominales y diarrea. Cuando se administra en dosis altas
durante períodos prolongados, puede producir alopecia, mareos, supresión transitoria
de la médula ósea con neutropenia y lesión hepatocelular.
El tiabendazol puede causar náuseas, vómitos, pérdida de apetito, diarrea, mareos,
somnolencia o dolor de cabeza. Dado que pueden ocurrir efectos secundarios en el sistema
nervioso central (SNC), se deben evitar las actividades que requieran alerta mental.
El triclabendazol puede causar mareos o aturdimiento, dolor abdominal y posible
aumento de las enzimas de la función hepática. Pueden ocurrir interacciones
medicamentosas importantes. Se ha observado una prolongación transitoria del intervalo QTc
en animales.
La dietilcarbamazina puede provocar picazón e hinchazón de la cara, especialmente
alrededor de los ojos. También puede provocar fiebre, erupción cutánea y dolor y
sensibilidad en los ganglios linfáticos, aunque estos efectos adversos son poco frecuentes.
Cuando se usa crónicamente para tratar la oncocercosis (ceguera de los ríos), puede causar
inflamación y degeneración del disco óptico y la retina.
La ivermectina generalmente se tolera bien, con algunos efectos gastrointestinales leves,
pero cuando se usa para tratar la oncocercosis (ceguera de los ríos), puede desencadenar
una reacción alérgica e inflamatoria de tipo Mazzotti resultante de la muerte de las
microfilarias. Los síntomas pueden incluir fiebre, prurito, ganglios linfáticos sensibles,
dolor de cabeza y artralgias. Se ha informado de hipotensión en raras ocasiones.
El praziquantel se asocia frecuentemente con efectos secundarios leves como mareos,
dolor de cabeza, náuseas y dolor abdominal. Pueden ocurrir reacciones alérgicas que
generalmente se atribuyen a la liberación de antígenos del gusano.
El pamoato de pirantel tiene una toxicidad mínima en la dosis recomendada. Pueden
presentarse algunas náuseas, diarrea y dolor abdominal. Se han notificado algunos
casos raros de mareos, dolor de cabeza e insomnio.
DOSIFICACION DE ANTIHELMINTICOS DE USO FRECUENTE:
Albendazol: 400 mg ID (una vez al día). En la enfermedad enterobiasis repetir dosis después
de 1-4 semanas.
Mebendazol: 500 mg ID (una vez al día) o 100 mg BID (dos veces al día) por tres días
Praziquantel en caso de infección por Taenia saginata y Taenia Solium: 5-10 mg/kg ID
DOSIFICACION DE SALES DE REHIDRATACION ORAL:
En adultos se deben administrar 2 litros de SRO en las primeras 24 horas, seguidos de
líquidos normales sin restricción, con 200 ml de solución rehidratante por cada
deposición blanda. Es mejor beber la solución cada 5 a 10 minutos en lugar de beberla en
grandes cantidades con menos frecuencia
En niños según si se desea prevenir o tratar la deshidratación (revisar signos de
deshidratación, a continuación, se presenta dosificación propuesta según plan B) la cantidad
aproximada necesaria en Ml puede calcularse multiplicando el peso en kilos por 100
mL para 4 horas
