OB

- --j NOTAS ACERCA DE LOS FACTORES CAUSAL.ES Y EL USO DE SUS

FORMATOS.

A.- Comunicación Verbal.

La comunicación verbal juega un papel en el resu-ltado de prácticamente todas

1as actividades. Aunque el éxito de ia comunicación verbal depende de varios
factores, su naturaleza hace que a menudo no se tomen en cuenta.

AI completarse el formato de factor causal, se debe identificar tanto el tipo de

comunicación como su función. Debe aclararse que aunque las señas con las
manos no son en realidad un tipo de comunicación verbal, se categorizan como
tal ya que a menudo se usan en vez de las palabras.

Las causas anotadas de 3.a hasta la 3.r son las deficiencias que ocurren mas
frecuentemente.

B.- Comunicación Escrita.

Las causas de las secciones 3 y 4 del formato distinguen dos tipos de

:J deficiencias en la instrucción documental: (1) deficiencias en la forma de
presentar la información dentro del documento I' Q) deficiencias en el
conteniclo de Ia información suministrada en eI documento. Las deficiencias en
el uso de las instrucciones escritas se analizan en la hoja de análisis de
Práctica-q de Trabajo.

Al llenar ei formato de factor causal, deben identifrcarse tanto el tipo como la

función de la instrucción. A continuación se aclaran algunos conceptos sobre la
función de algunas instrucciones :
Punto 2.a. Las instrucciones de operación de la planta incluyen todas las
instrucciones para arranques y paros, así como las instrucciones para operar
los sistemas.
Punto 2.b. Las instrucciones de operación anormal también incluyen las
instrucciones de respuesta de alarma.
Punto 2.c. Las instrucciones cie operación de emergencia incluyen
únicamente aquellos procedimientos identificados específrcamente como taies,
no inclu¡-en los procedimientos del plan de preparaci.ón de emergencias ni los
de clasificación de las mismas.

EI formato nos ayuda a determinar Ia presencia de alguna(s) de las causas

listadas en las secciones "It{étodo de presentación" y "Contenido".
q"¡ Generalmente se hace un análisis de tareas en paralelo con el uso de este
 formato. Las entrevistas son esenciales al realizar el análisis 1-a que es
importante conocer cual es la percepción que tienen los trabajadores del
.: mensaje escrito pre§entado.

C.- Diseño cle la Interfase o Condición dei Equipo.

La categoría de factor causal "diseño de ia interfase" es similar a las categorías

de comunicación verbal y comunicación escrita ya que las tres nos indican
algunas deficiencias en la manera de transmitir información. En el caso del
diseño de la interfase, Ia información fluye ya sea de la planta hacia el
trabajador (vía algun tipo de despliegue) o del trabajador hacia la planta (vía
controles).

Esta categoría de factor causal aplica a todos los controles y despliegues que
hay en la planta, ya sean estáticos o ünámicos, sin limitarse al cuarto de
control. Aplica tanto a los controles 1.'despliegues de equipo portátil de prueba,
como a aquellos del equipo estacionario.

Los siguientes son ejemplos de problemas comunes en diseño, y nos sirven para
ilustrar el uso del formato :

. Lina válvula no tiene etiqueta. Ei tipo de despliegue es "1.a Etiqueta" y la

:
., causa es "a. ControUdespliegue necesario pero ausente".
. LIn anunciador requerido está fuera de servicio por mantenimiento. El tipo
de despliegue es "1.c Anunciador" y la causa es "4.b Despliegue activo no
funciona".
. Para aumentar el punto de ajuste de un controlador hay que girarlo en
sentido opuesto a las manecillas del reloj. El tipo de control es "2.9
Selectores/controladores de puntos de ajuste" y la causa es "3.j Convención
de diseño no seguida".
. Un indicador está localizado en lo alto 1'por ello se produce eruor de paralaje
pareciendo que Ia aguja indicara un valor ma]-or aI real. EI tipo de
despliegue es "1.h lt'fedidor" -v Ia causa "3.d Inadecuada legibilidad del
instrumento"
. Un indicador está graduado en incrementos de 10 psi pero el trabajador debe
d.e estimar valores de 1 psi. El tipo de despliegue es "1.h Medidor" y la causa
es "3.g Inadecuada exactitud del instrumento".

Para completar esta hoja de factor causal se requiere un análisis de tareas y

entrevistas. En éstas se debe determinar Ia percepción de los trabajadores
sobre la dificultad que presentan los controles o despliegues-

D.- Condiciones Ambientales.

'u/
 En generat i^..orr¿iciones ambientales pueden contribuir a causar un evento a
-) través de alguno de los siguientes efectos en los trabajadores :
o tensión sicológica o mental
. sobrásalto

Factores ambientales tales como 1.h ( humedaütemperatura incómodas ) y 1.m

( uso de ropa de protección por tiempo prolongado ) afectan al trabajador
causándole una tensión sicológca o mental. Por ejemplo una "alta radiación en
el área" ( 1.i ) puede ser mentalmente estresante y hacer que el trabajador
ejecute sus actos apresuradamente y sin la plena atención a la autoverificación.
Generalmente estos efectos pueden determinarse adecuadamente mediante
una combinación de análisis de tareas y entrevistas.

Factores tales como 1.a y 1.g ( alumbrado, ruido ) pueden afectar al trabajador
tanto por esfuerzo mental como causando sobresalto en las actividades. La
contribución de estos factores a veces es dificil de evaluar adecuadamente. A
continuación se dan algunas razones por las que se debe tener especial cuidado
al evaluar Ia contribución de estos factores :

Alumbrado
o Lo adecuado del alumbrado no depende solo de su intensidad, sino
también de su color y parpadeo. Generalmente, Ia luz blanca
¿7\
proporciona la mejor visibilidad, y el parpadeo debe ser imperceptible.
. Lo adecuado de la intensidad luminosa puede depender de la edad de
los trabajadores. Por ejemplo un alumbrado adecuado para un
trabajador de 20 años de edad, pudiera no ser adecuado para uno de
40 años.

Ruido
El libro Factores Humanos en Ingeniería y Diseño, de McCormick (1976) apunta
que los efectos del ruido son tan complejos que los investigadores no siempre se
porr"r de acuerdo si su impacto es positivo o negativo. Sin embargo, McCormick
indica que los investigadores están de acuerdo en lo siguiente :
. El ruido puede afectar negativamente eI desempeño en "cierto tipo de
tareas mentales compiejas, tareas que requieren habilidad y velocidad
¡r tareas psicomotrices complejas."
. El ruid.o inesperado/impredecible tiende a causar mas alteración que
el ruido continuo o Periódico."
. El ruido puede ser de a¡'uda en actividades de vigilancia.
Las entrevistas con el personal son esenciales para conocer la percepción que
los trabajadores tienen del alumbrado, ruido, etc. existente en el área de
trabajo al ocurrir el evento-
 J'
E.- Horario de Trabaio.

I Gran cantidad de investigaciones fisiológicas indiean que el horario de trabajo

puede influir significativamente en la probabilidad áe que los trabajadorás
cometan errores. Las investigaciones se apoyan en datos estadísticos de errores
humanos en diferentes industrias. De hecho, el exceso en el riempo extra del
personal de apoyo se considera como uno de los factores contribuyentes a la
tragedia del transbordador espacial Challenger de los Estados tinidás.

Las investigaciones y las estadísticas indican que la rotación de horarios ,,d.e

turno" y/o el excesivo tiempo extra inducen periodos durante los cuales se
reduce notablemente Ia habilidad de los trabajadores para percibir información
y procesarla mentalmente. La intensidad y duración de la red.ucción en esta
habilidad puede ser aumentada o disminuida por otros factores, tales como :
o la carga de trabajo
. el tipo de trabajo involucrado
. la frecuencia de rotación del horario
¡ la edad de los trabajadores
Incluso la dieta de los trabajadores puede influü en el proceso. Por tanto al
investigar como el horario de trabajo pudo contribuir a un evento, debe hacerse
un anáIisis profundo aplicando la gráfica de eventos y factores causales, así
i--l como las entrevistas y el análisis de tareas.

En la hoja de trabajo podemos decir que el punto 1.a puede aplicar aun cuando
el trabajador no haya trabajado tiempo extra et día que ocurrió la acción
inapropiada. Si el trabajador trabajó mucho tiempo extra durante los días o
semanas que antecedieron al día del evento, el exceso de tiempo extra puede
ser un contribuidor.

E -P-!áet¡eas def rabaio.

Las buenas prácticas de trabajo son los métodos que los trabajadores deben
seguir rutinariamente para asegurar a si mismos un desempeño seguro y
exitoso. Están incluidas las prácticas para derección de errores, uso de
documentos, uso de equi.po y materiales y'la preparación del trabajo.

Los puntos 1.a al 1.d nos identifican en que tipo de documento. si existe, se
especifica la práctica de trabajo requerida.
. El punto l.a aplica cuando la práctica de trabajo de que se trate, tal
como " antes de operarlo, veriñque que es el equipo correcto" aunque
no esté especifrcado en el documento de trabajo, si lo está en un
procedimiento administrativo.
'+/
 .j

. El punto 1.b o 1.c aplican cuando el documento de trabajo estabiece

I .
explícitamente la práctica de trabajo, para Ia uorción específica de la
tarea en la cual ocurrió la acción i¡apr,opiada.
El punto 1.d aplica cuando la prácticá de trabajo no está establecida ni
en el documento de trabajo ni en procedimientos administrativos.
Típicamente en este caso. la práctica de trabajo sería promovida en un
entrenamiento formal o considerada como parte de las habilidades del
puesto.
Considere el siguiente ejemplo : El paso 7.1.1 del proceümiento de trabajo
requiere la operación de la válvula CY-121, pero no establece en forma explícita
la verificación de la misma antes de operarla, y entonces el trabajador
inadvertidamente opera una válvula diferente a la CY-121 ( la acción
inapropiada ). Un procedimiento administrativo requiere que los trabajadores
practiquen la auto-verificación durante sus labores en Ia planta. En este
ejemplo, se marcaría en la hoja de trabajo los puntos 1.a, 2.a y 3.d.

La sección 2 del formato establece cual es el método requerido o proyectado

para detectar errores al ejecutar una tarea. El punto 2.d incluye la
documentación de una acción o tarea ya sea mediante firma o "palomeo" de los
pasos de un procedimiento. Por ejemplo, un trabajador se brinca un paso en un
procedimiento porque no los va palomeando en el orden requerido. tIn ejemplo
de un método directo de detección de errores sería la observación por parte de
un trabajador del movimiento de apertura del vástago de una válvula al darle a
i
ésta señal de abrir. IJn ejemplo de un método indirecto de detección de errores
sería Ia observación del indicador de flujo o las luces de indicación de posición
en un panel de control al dar a la válvula orden de apertura.

Las secciones 3 a 6 listan ias deficiencias en la aplicación de buenas prácticas

de trabajo

G.- Planeación v Oreanización del Trabajo.

Los métodos de planear y organizar el trabajo pueden ser una causa

subyacente que se pase por alto si no se hace una investigación cuidadosa. Por
ejemplo, considere una situación en la cual se le asigna a un trabajador una
tarea en la cual no ha sido adecuadamente entrenado. Si el trabajador comete
una acción inapropiada, ¿ cuáI será la causa ? ¿ el método de organizar y
planear el trabajoo el método de entrenamiento ?. La respuesta puede ser
alguna de las siguientes, dependiendo de la información adicional que se
obtenga en Ia investigación :

(1) Los métodos de organizaciín del trabajo fueron Ia causa, el entrenamiento

no.
(Z) EI entrenamiento fue una causa, ios métodos de organización del trabajo no.
 (3) Ambos, los métodos de organización de trabajo el entrenamiento fueron
¡-
v las causas.

La respuesta sería (1) si en la investigación se encuentra en los archivos rte

entrenamiento que el trabajador no fue entrenado para la tarea. Entonces los
métodos de organiz3ción de trabajo deberían haber áetectado que el trabajador
no estaba entrenado para la tarea. En este caso el punto 1.e áel formato sería
una causa (" número insuficien¡e de trabajadores con erperiencia o entrenados
se asignaron a la tarea").
La respuesta sería (2) si la investigación revela que los registros de
entrenamiento indican erróneamente que el trabajador había sido entrenado en
la tarea. Esto indicaría, que el punto 5.c del formato de
Entrenamiento/Calificación (I) sería una causa ( inadecuada evaluación de la
habilidad para la tarea ).

La respuesta sería (3) si la investigación revela¡a que los registros de

entrenamiento indican incorrectamente que el trabajador había sido entrenado
en la tarea, y además que el tiempo asigaado a la tarea fue insuficiente ( punto
l.b del formato).

H.- I\Iétodos de Supervisión.

I
'::;7
La hoja de trabajo de este factor causal está relacionada con los métodos
empleados por los supervisores. La lista de factores contribuyentes incluye los
métodos de supervisión que pueden contribuir a que los trabajadores cometan
acciones inapropiadas al realizar su labor. Al involucrarse activamente en la
tarea, dando dirección, exigiendo altos estándares ¡'empleando adecuadamente
Ias habilidades de sus trabajadores, Ios supenisores son la clave para
minimizar los errores.

El punto 1.h aplica cuando un supervisor cambia a un trabajador de una tarea

a otra, sin darle tiempo sufrciente para que éste ñje su atención en la nueva
tarea.

El punto l.i
aplica cuando el supervisor no toma en cuenta el talento y espíritu
innovador de los trabajadores al realizar tareas desaf:.antes. A veces un
trabajador desarrolla tan bien un trabajo que el supervisor continuamente se Io
asigna sin tomar en cuenta que puede desarrollar tareas mas complejas para
Ias cuales está capacitado.

I.- Entrenamiento / Calificación.

EI formato para este factor causal está dirigrdo a los métodos v contenido del
entrenamiento/calificación. La frecuencia del entrenamiento, su contenido y el
 método de presentación influyen todos en la probabrlidad de error al ejecutar
una tarea.
;t
Para evaluar lo adecuado del eontenido del entrenamiento, deben evaluarse las
bases de éste ( puntos 1.a y 1.b ). Cuando el contenido del entrenamiento está
basado en el análisis de los requerimientos de la tarea y en el desarrollo del
materiai mediante una aproximación sistemática, esta evaluación
generalmente es una revisión directa de este proceso. Si no se utilizó el análisis
de tareas para definir el contenido del entrenamiento, dicho análisis debe
realizarse para tener una base de conparación con el contenido actual del
entrenamiento.

La base de los puntos 2.a al 2.f es que la frecuencia con que un trabajador
necesita ser entrenado esta dada, en parte, por qué tan frecuentemente el
trabajador realiza cierta tarea. Por ejemplo, si el trabajador realiza la tarea
ocasionalmente (puntos 2.d y 2.e), una causa de acción inapropiada pued.e ser
que el contenido o la frecuencia del entrenamiento de refresco sea inadecuado
(punto 5.d). El desarrollo de tareas poco frecuentes generalmente requiere
procedimientos al detalle. Si el trabajador nunca ha desarrollado la tarea
(punto 2.f) deben investigarse los métodos de organización del trabajo.

La sección 4 lista posibles deficiencias en el contenido del

entrenamiento/califrcación. Cuando el entrenamiento no proporciona adecuada
',§ información sobre componentes o sistemas específicos, consecuencias
potenciales de acciones inapropiadas, o sobre la importancia de Ia auto
verificación y el control de calidad que se necesita para que el trabajador
complete satisfactoriamente su tarea, son mas probables los problemas de
desempeño humano

Los puntos del 3.a aI 3.j y del 5.a al 5.i aplican a la evaiuación de Io adecuado
de los métodos de entrenamiento. Los puntos 3.a al 3.i indican el método
utilizado, v los puntos del 5.a al 5.i reflejan el problema del método. La
evaluación del método de presentación requiere comparar la capacidad del
método de presentación con los objetivos del entrenamiento ( tal como se
identifrcó en ei análisis de tareas ). Esto es, la evaluación busca responder a la
pregunta, " Es capaz el métoclo de entrenamiento de transmitir mas
adecuadamente eI propósito del curso".

Los puntos 5.c )- 4.1 ejemplif:can Ia relación entre contenido y método de

presentación.

a El punto 5.c del formato aplica cuando el contenido del curso está
diseñado para incluir la demostración de la habilidad en la tarea, pero
el método de entrenamiento no proporciona una adecuada evaluación
*tJ de la misma.
 o El punto 4.1 es aplicable cuando el contenido del curso no está
diseñado para incluir una demostración de la habüdad en la tarea.
iy
!.

J.- I{aneio de Cambios.

Generalmente el "Management" no está directamente involucrado en el

desempeño de las tareas. Sin embargo, la manera en que los directivos
manejan los cambios, los recursos y en general su estilo gerencial pueden
influi.r negativamente el desempeño a través de los factores analizados
anteriormente. l,os siguientes tres factores ( J. Manejo de Cambios ; K.. Manejo
de Recursos y L . Métodos Administrativos ) aplican a los aspectos de dirección
(management) de los problemas de desempeño humano.

El formato J. Manejo de Cambios aplica sobre la manera en que se manejan los

cambios a documentos de planta, equipos y métodos. un cambio en un factor
causal ( p. ej. procedimientos) generalmente precipita la necesidad de cambio
en otro factor causal ( p. ej. entrenamiento).

IJna deficiencia típica del manejo de cambios es aquella de no hacer los cambios
necesarios en forma completa. A menudo los responsables de implementar los
cambios derivados de otro pertenecen a d.iferentes
organizaciones/departamentos de aquella en la cual se originó el cambio inicial.
De ahí que Ia comunicación es también un factor relacionado.
.-t

Ejemplo:

Las posiciones de dos controles en un panel y sus correspondientes indicadores

son cambiados ; sin embargo los cambios a los procedimientos correspondientes
así como el entrenamiento no son implementados. Un operador que esté muy
famüarizado con los controles podría no advertir el cambio y operar el control
equivocado. un operador que aplique adecuadamente Ia autoverifrcación del
equipo antes de operarlo notaría el cambio pero ello lo confundiría y podría
realizar alguna acción inapropiada como resultado de ello. En este ejemplo las
categorías que denotarían la falla en hacer los cambios serían las dadas en los
puntos 1.i y 1.j.

K.- \{aneio cle Recursos.

La habitidad gerencial para administrar los recursos de que dispone también

puede tener efecto sobre el desempeño humano. Para alcanzar las metas y
objetivos establecidos, el gerente debe proporcionar los recursos adecuados para
ello. garantizar al trabajador una supervisión adecuada, procedimientos,
materiales y herramientas ; así como exigir altos estándares de profesionalismo
t' para reclucir problemas de desempeño humano. Debe estar enterado de la
\-r' cantidad de tareas asignadas a sus supervisores a frn de asegurar que no estén

tl
 .r:,

sobrecargados. También debe seleccionarse el personal para asegurar la

compatibilidad entre los requerimiento-q del trabajo l' Ia motivación del
I
trabajador.

Los factores causales que frecuentemente indican problemas de manejo de

recursos son : A. Comunicación Verbai, B. Comunicación Escrita. F. Prácticas
de Trabajo y G. Planeación y Organización del Trabajo.

L.- lvfétodos Administrativos.

Lrosmétodos de dirección o administrativos deberán apoyar y promover un alto

nivel de desempeño y un clima de profesionalismo. Las hojas de trabajo de los
anteriores factores causales listan las posibles causas de problemas en eI
desempeño humano. Los métodos de dirección influy'en en que dichas causas se
presenten. Los métodos de dirección o administrativos se emplean para :

. Dar dirección en relación a las expectativas de la dirección

o Supervisar los resultados para tener conocimiento de 1as condiciones
de la central
. Evaluar el desempeño para identificar áreas de mejora
o l\{antener enterado al personal de su responsabilidad en el desempeño
o Corregu problemas de manera oportuna

Por ejemplo, considere la influencia de los métodos de dirección al apoyar

actividades en las que se utilizan procedimientos. Obviamente los directivos no
preparan directamente los procedi.mientos y se los dan a los trabajadores. Sin
embargo los métodos de dirección influyen la calidad de los procedimientos que
se proporcionan a los trabajadores, por tanto influyen en la forma en que la
comunicación escrita pueda impactar negativamente el desempeño de los
trabajadores. Por ejemplo, la comunicación escrita será un factor causai poco
común si la dirección establece que los trabajadores utilicen únicamente
procedimientos vaiidados.

(Lo-s formatos de Técnicas de Revisión cle Operaciones (TOR anail sis) son una
herramienta útil al evaluar el papel del management en un evento .)
 NOTAS AGERCA DEL FORMATO DE AA¡ALISIS DE FACTORES DEL
COMPORTALTIENTO.
,t

Esre formato documenta los factores que erplican como ocurrió Ia acción(es)
inapropiada(s). La información para este formato se obtiene mediante el
contacto directo con el personal involucrado, ya sea por entrevistas o en un
análisis de tareas tipo recorrido. La determinación correcta de los factores
causales y de sus acciones correctivas depende de establecer que factores
internos y externos influenciaron e} comportamiento. Puede haber mas de un
factor de comportamiento para cada acción inapropiada de un evento.

Punto 1.
Este punto lista los varios tipos de acción inapropiada. Estos son los factores de
comportamiento que influyen Ia habilidad de los trabajadores para convertir
sus estímulos procesados en acciones.

Punto 1.a.
Omisión es la no ejecución de una acción.

Punto 1.b.
Acto extraño es una acción no requerida por el procedimiento o el
entrenamiento.

Punto 1.c.
Acción a destiempo es una acción ejecutada pero no en el momento
correcto.

Punto 1.d.
Transposición, ocurre cuando una acción es ejecutada sobre una unidad,
sistema, tren o componente incorrecto.

Punto 1.e.
Fuera de secuencia es la ejecución de acciones correctas pero en orden
incorrecto.

Punto 1.f.
Deficiencia cuantitativa significa que una acción se ejecutó ya sea en
exceso o en deficiencia.

Punto 2.
El término "comportamiento" se refiere a las acciones físicas o mentales
tomadas para alcanzar un resultado. (Los procesos mentales que incluyen la
manera de percibir se consideran comportamiento no observable). El
comportamiento de un trabajador se ve moldeado por Ia manera en que los
factores causales afectan su capacidad para (1) percibir adecuadamente un
 estímulo, (2) procesar mentalmente éste en forma efectiva (esto incluye tomar
decisiones sobre las acciones necesarias a tomar), y (3) convertir
I adecuadaáente el estímulo ya procesado en una acción "útif".

Punto 3.
En esta sección se tiene una lista de los factores de eomportamiento internos
,'1,::, que afectan la habilidad del personal para sensar, interpretar y actuar en una
situación. Al emplea¡ el formato el evaluador debe repasar Ia lista entera de
factores internos para cada una de las acciones inapropiadas, evitando así
utüzar únicamente los términos que le sean mas familiares.

I,os factores de comportamiento son un inücador de los factores causales

aplicables. El uso de la matriz "Como-Porqué" ayudará a identifrcar el factor
causal mas probable. La matriz únicamente es una ayuda; por tanto los
evaluadores deben saber que cualquier factor causaL puede ser aplicable. Puede
haber mas de un factor causal para cada acción inapropiada.

,{
,,}

i:
 NOUAS ACERCA DEL FORLTATO DE .4NALIS/S SITUACION.AL.
*t
Ei formato proporciona la siguiente información

a cuando y donde ocurrió el evenro. qué ocurrió, la categoría del puesto,

la experiencia ¡,- el horario de trabajo del personal que ejecutó la acción
inapropiacia
a datos que permiten ubicar el evento en su perspectiva en cuanto a
consecuencias y simrlitud con otros eventos, etc.
datos normalizados que pueden usarse para determinar si la acción
inapropiada pudo ser afectada por ia frecuencia de la tarea, la
duración de la misma, el apresuramiento que hubiera sobre elia y en
general la carga de trabajo que existía en la planta
a datos de evaluación que permiten empiearse para monitorear la
efectividad del programa.

Al igual que todos los demás formatos. éstos pueden acomodar hasta cuatro
acciones inapropiadas asociadas ai evento en evaluación.

Los puntos que identifican el "CUA).IDO" son especialmente útiles para

detectar problemas a diferentes niveles de potencia o condiciones de planta.

Los puntos que identifrcan el "DONDE" son úti1es para ay-udar a determinar en
-v donde ocurrió Ia acción inapropiada. Generalmente un anáIisis de tarea deberá
incluir tanto el área donde ocurrió dicha acción como el área donde fue
detectada (no son siempre la misma).

El nivel de detalle en Ia descripción de los sistemas )' componentés deberá ser

tal que les sea úti1 y comprensibie a los revisores del reporte. Por ejemplo
considere una situación en la que la acción inapropiada consiste en aislar el
interruptor de una bomba principal de agua de alimentación en vez del
interruptor de un ventilador. Es mas útii para el nivel gerencial decir "el
interruptor de la bomba "A" de agua de alimentación", que decir "eI interruptor
1A1-23 del panel de 480 \'CA".

El objetivo de }os puntos "QUE" es iclentificar ia actividad en }a cual ocurrió Ia

acción inapropiada. Esta puede o no ser la misma actividad que causó la acción
inapropiada. Por ejemplo :

o Si el evento consiste en que una vigilancia por ET fue hecha fuera de

tiempo, la categoría a marcar es 11.4.a 1'no 11.1.d 6 Ll.2.c ya que la
situación ocurrió en las actividades de programación y planeación de
los trabajos.
l. rt
a Si el proceso de revisión de procedimientos motiva que ocurra una
situación en una prueba por viglancia, Ia categoría que debe marcarse
 es 11.1.d ú 11.2.c y'no 1I.4.d )'a que la situación no ocurrió durante el
proceso de preparación 1. revisión dei procedimiento.

Aclarando algo mas sobre estos puntos

Punto 11.4.a Actividades desarrolladas para asegurar que tanto eI personal

apropiado como el equipo y materiales se encuentran en el lugar y momentos
adecuados.

Punto 11.4.b Actividades desarrolladas por una persona que está (o debería
estar) dirigiendo, monitoreando o coordinando las actividades del personal.

Punto 11.4.g Actividades hechas en apoyo al desarrollo de una modiñcación,

desde la identificación del problema y el diseño conceptual hasta la emisión de
un paquete de modificación para su implementación.

Punto 11.5.d Actividades ejecutadas en apoyo a la implementación de una

modificación, desde ia emisión del paquete hasta la modificación en campo y
sus pruebas.

La información acerca de ia categoría del puesto y la experiencia en el uismo,

NO es para ser utilizada para acusar o señalar a alguien que haya realizado Ia
acción inapropiada. Esta información sirve para reconstrui.r en forma completa
la estructura dentro de la cual ocurrió el evento. Estos puntos no son ni más ni
menos importantes que los otros aspectos situacionales.

La experiencia de los individuos dentro cle Ia industria nuclear se documenta

en el punto 13, y la antigüedad en el puesto en el punto 14.
l

La información relativa ai horario de trabajo y ciclos de turnos se documenta

en las secciones 15 a la 18.

Los siguientes comentarios aplican al uso de la sección 16 :

. Los puntos 16.e I' f. se aplican a la rotación de turnos que

frecuentemente se utiliza durante las recargas. Con estas rotaciones
es posible tener en la pianta 1.5 grupos en turno por ciertos periodos.
Generaimente un trabajador está en turno durante 8 de las 12 horas y
las restantes 4 las emplea en otras actividades.
. Si aplica marcar el punto 16.9 (por llamada), también debe marcarse
aquél que corresponda a su horario normal.
. El punto 16.h aptica cuando el horario del trabajador es según las
necesidades.

La sección 17 aplica básicamente para los turnos rotativos. La probabilidad de

que un trabajador cometa un error varía en relación al número de días que
 tiene en su nuevo horario. Existen datos estadísticos que demuestran que la
probabilidad de error es mayor en el primer dia de un nuevo horario de turno, y
.t la siguieute probabilidad mas alta es al segr.rndo día. EIlo no signifrca que los
errores inflüdos por el horario de trabajo ocurran siempre en el primero o
seg"undo üa del turno, sin embargo si los eventos están ocurriendo en los
primeros días de un nuevo turno, tal vez convenga revisa¡ la programación de
actividades en esos días.

El tiempo a identifi.car en la sección 18 debe incluir los periodos de descanso, de

comida, etc. además de los de trabajo efectivo. Si aplican los puntos del 18.i al
18.m, el horario del trabajador pudo haber conrribuido como factor sicológico
(tal como fatiga) como una causa del evento. Por tanto en este caso debe
ponerse atención especial al factor causal Horario de Trabajo ( forma E ).

La parte Normalización de este formato de análisis situacional puede ser

utilizado para determinar los efectos que sobre la acción inapropiada pudieron
tener la fercuencia de Ia tarea, su duración, el sentido de urgencia asociado a la
tarea, y el nivel general de actividad que se tenía en la Central en el momento
del evento. Esta información permite comparar otras acciones inapropiadas
ocurridas en condiciones similares.

Los datos de evaluación asentados en la última página del formato pueden

servir para monitorear la efectividad del programa de desempeño humano. Los
\-. , puntos 23 y 25 serán especialmente útiles en tal evaluación. El punto 25
pregunta si el análisis HPES se ha aplicado previamente a alguna acción
inapropiada (no a un evento) de las evaluadas en el reporte. Por ejemplo, si se
ha posicionado erróneamente una válvula y una persona (no necesariamente la
misma) dentro de los 3 años anteriores había cometido el mismo error y tal caso
ya había sido investigado con la técnica HPES, entonces debe darse una
explicación sobre lo que está ocurriendo.

Cuando se complete el punto 2-a la explicación debe incluir información para

soportar porqué el análisis HPES previo no fue efectivo : porque las técnicas de
análi,sis no fueron efectivas, que técnicas deben usarse y porqué las acciones
correctivas propuestas no fueron efectivas.

Los datos de evaluación permitirán también evaluar cual de las diferentes

técnicas de análisis HPES se ha encontrado que son mas efectivas para evaluar
acciones inapropiadas.

Qo./