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SÍNTOMA FUNDAMENTALES DE SEMIOLOGÍA

38 pag.

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 final es el incremento del requerimiento
DISNEA ventilatorio.
ETIMOLOGÍA

Del latín, disnea significa dificultad en la respiración 5. Anemia: Hay un incremento en la función
(dys, mal; pnea, respirar) cardiaca, con volumen ventricular elevado y
presiones vasculares pulmonares
¿QUÉ ES? incrementadas. El hipoflujo muscular genera
Conciencia de respiración desagradable y laboriosa, además disfunción de la musculatura respiratoria
secundaria al incremento del trabajo respiratorio. y pérdida de su eficacia contráctil, lo cual dificulta
Tiene subjetividad de percepción, que depende de la hacer frente a las mayores necesidades
elaboración de dicha sensación a nivel de la corteza ventilatorias originadas en la acidosis láctica
cerebral y comprende una dimensión emocional y secundaria al hipoflujo sistémico y la
cognitiva en función de experiencias previas u otros anaerobiosis.
factores ambientales para esa persona.
AUMENTO DEL ESFUERZO NECESARIO PARA
ETIOPATOGENIA SUPERAR RESISTENCIAS DE LA VÍA AÉREA:
AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS Ante una estenosis (estrechamiento) de las vías
VENTILATORIOS: respiratorias se prolonga el tiempo espiratorio. El
1. Ejercicio intenso en atletas o moderado en esfuerzo de los músculos respiratorios debe
sedentarios: Dificultad respiratoria cuando se aumentar para vencer la resistencia al flujo aéreo. En
realiza una actividad física intensa, aun en los gases en sangre se manifiestan las alteraciones
presencia de un sistema cardiovascular, de la relación ventilación/perfusión (V/Q) y el
respiratorio o hematopoyético normales. Las aumento del gradiente alveoloarterial que originan
personas delgadas experimentan menos hipoxemia y aumento del estímulo respiratorio.
sensación. Si la obstrucción se produce en la vía aérea
La aptitud cardiovascular está determinada por la extratoracica (glotis), se prolonga el tiempo
habilidad del corazón para incrementar al máximo la inspiratorio produciendo la misma cascada
función cardiaca y la habilidad de los músculos fisiopatológica.
periféricos para utilizar eficazmente el oxígeno en el Este tipo de disnea se puede observar en:
metabolismo aeróbico. Cuando se sobrepasan estos • Asma bronquial
mecanismos, se genera una deuda de oxigeno tisular • Enfermedad obstructiva crónica
transitoria (que se recupera con el reposo). • Fibrosis quística
• Obstrucción por cuerpo extraño.
2. Hipoxemia: Es un nivel de oxígeno en sangre
arterial inferior al normal. La estimulación de los AUMENTO DEL ESFUERZO NECESARIO PARA
quimiorreceptores (centrales y periféricos) DISTENDER EL PULMÓN Y LA CAJA TORÁCICA
envían señales a los centros respiratorios para Y DETERIORO NEUROMUSCULAR
aumentar la ventilación pulmonar (frecuencia y Hay un incremento del trabajo respiratorio por
profundidad de las respiraciones) y, por aumento de las resistencias elásticas
consiguiente, el trabajo respiratorio (implica toracopulmonares o disminución de la potencia de
un aumento proporcional en el consumo de los músculos respiratorios, que hace aumentar el
oxígeno de ésta, hasta el punto que el transporte trabajo de los músculos menos afectados o sanos.
puede no ser suficiente y llevar a metabolismo En los cuadros pulmonares restrictivos también se
anaeróbico y fatiga muscular). altera la relación ventilación/perfusión V/Q y esto se
debe a la disminución de la distensibilidad, del
3. Hipercapnia: Se produce cuando la ventilación volumen pulmonar y de la capacidad vital.
alveolar se reduce o no logra aumentar Por otro lado, la disminución del gasto cardiaco
adecuadamente en respuesta a una elevación de determina una disminución de la perfusión de los
la producción de CO2 por hipoventilacion músculos respiratorios y la producción de fatiga
alveolar (enfermedad del parénquima pulmonar muscular.
y/o neuromuscular). Se comporta del mismo
modo que la hipoxemia. ALTERACIONES PSICOLÓGICAS QUE
MODIFICAN EL UMBRAL DE PERCEPCIÓN
4. Tromboembolismo pulmonar: Existe un CONSCIENTE
aumento del espacio muerto fisiológico en En la disnea asociada con trastornos psicológicos
relación con el vol corriente (VD/VT), además de por ansiedad, es común la presencia de
otros mecanismos de hipoxemia, cuya resultante hiperventilación, que genera hipocapnia y alcalosis

ALEJANDRA ASCANIO 1

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respiratoria que lleva a la hipocalcemia y a la También puede haber ortopnea de origen respiratorio
disminución del flujo sanguíneo cerebral. por debilidad o parálisis diafragmática, en
enfermedades neuromusculares, EPOC y asma.
TIPOS DE DISNEA
SEGÚN LA VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN: • Disnea paroxística nocturna:
• Disnea Aguda Es la aparición de disnea, generalmente por la
Se presenta con un tiempo de evolución que varía noche, que despierta al paciente y lo obliga a
desde minutos a horas. Sus causas más frecuentes levantarse o sentarse en la cama para poder
son: respirar. Es característica de la enfermedad cardiaca
✓ Ansiedad/hiperventilación avanzada y se asocia con elevación de la presión
✓ Asma bronquial capilar pulmonar.
✓ Embolia pulmonar No aparece de manera inmediata al acostarse sino
✓ Traumatismo torácico que, en virtud del mecanismo referido, requiere
✓ Neumotórax varias horas.
✓ Edema agudo de pulmón
cardiogénico y asma cardiaca • Trepopnea:
✓ Edema agudo de pulmón no Se manifiesta en el decúbito lateral. Es poco
cardiogénico o distres respiratorio frecuente y se debe a enfermedades unilaterales del
✓ Obstrucción por cuerpo extraño tórax, que deterioran la relación V/Q en un
determinado decúbito, como un gran derrame pleural
• Disnea Crónica (el paciente se acuesta sobre el derrame)
Se presenta con un tiempo de evolución de semanas
a meses. Las causas más comunes de disnea • Platipnea:
crónica son: Aparece al ponerse de pie y que cede en decúbito
✓ Enfermedad pulmonar obstructiva dorsal. Se asocia con el fenómeno de ortodesoxia
crónica (EPOC) (hipoxemia arterial en posición de pie que mejora en
✓ Insuficiencia cardiaca crónica decúbito).
✓ Enfermedad intersticial pulmonar
✓ Obesidad ESCALAS DE LA DISNEA
✓ Enfermedades neuromusculares El esfuerzo para generar disnea varía mucho de una
✓ Anemia persona a otra (edad, entrenamiento, etc) de manera
✓ Ansiedad que lo relevante es identificar un esfuerzo que antes
no producía disnea y ahora sí lo hace. Según el
SEGÚN LA SITUACIÓN EN LA QUE SE PRODUCE cuestionario del medical research council(MRC), se
Y SU CLASE FUNCIONAL puede cuantificar la disnea según el esfuerzo que le
• Disnea de esfuerzo: genera:
Es la manifestación más temprana y frecuente de la
insuficiencia cardiaca izquierda. Puede ser causada GRADO NIVEL DEL ESFUERZO QUE LO
también por enfermedades pulmonares, anemia, PRODUCE
obesidad, ascitis o alteraciones de la caja torácica. I Caminar deprisa en un terreno plano o
Cuando es mínima, se presenta en actividades subiendo una cuesta ligera
físicas usuales pero no habituales, como caminar II Caminar en un terreno plano al paso
más a prisa que de costumbre. normal de otras personas
• Disnea de reposo: III Necesidad de pararse a tomar aire al
Suele estar asociada con edema pulmonar, caminar en un terreno plano al paso
neumotórax. normal
IV Falta de aire con solo vestirse o
SEGÚN LA POSICIÓN CORPORAL levantarse
• Ortopnea:
Aparece cuando el paciente adopta posición de SEMIOLOGÍA
decúbito supino. El paciente presenta, a los pocos Frente a un paciente con disnea se deberá realizar
minutos de acostarse, dificultad respiratoria que lo una cuidadosa anamnesis y un prolijo examen físico
obliga a permanecer sentado o aumentar el número que orientarán la solicitud de los exámenes
de almohadas para poder descansar. complementarios.
Suele aparecer cuando todavía está despierto y se
debe al fracaso del mecanismo de Starling ante el ANAMNESIS:
desplazamiento del pool sanguíneo de los miembros ¿Cómo comenzó y evolucionó?
inferiores y del abdomen hacia el tórax que ocurre ¿Con qué frecuencia aparece y en qué momento?
normalmente en posición horizontal. Es un signo de ¿Cuál es su intensidad y cualidad?
gravedad de la insuficiencia cardiaca izquierda con ¿Qué causas la desencadenan, la acrecientan o la
ventrículo derecho competente. alivian?

ALEJANDRA ASCANIO 2

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¿Existen síntomas acompañantes? ¿Cuáles?
Se debe identificar si es cardiaca, respiratoria, • Estertores crepitantes: Indica neumonía (en
neuromuscular o combinada la zona de la condensación) o insuficiencia
cardiaca (en las bases pulmonares).
EXAMEN FÍSICO: • Estertores húmedos, mucosos o de burbuja:
1. Observación: Aparecen en las bronquitis agudas y crónicas
• Signos de dificultad ventilatoria. con secreción en el árbol bronquial.
• Incapacidad para completar frases antes
de detenerse a tomar aire AUSCULTACIÓN CARDIACA: Puede evidenciar
• Aumento de la frecuencia respiratoria o ruidos agregados como en 3er ruido con ritmo de
taquipnea, o de la profundidad de las galope (insuficiencia cardiaca), o soplos por
respiraciones (batipnea) no siempre se enfermedades vulnerables.
acompañan de falta de aire y de trabajo CONCOMITANTES:
aumentado (el paciente no refiere disnea) 1. Tos: Puede ser seca, irritativa y a veces
• Manifestaciones de mayor trabajo sofocante, o blanca y productiva donde el golpe
respiratorio como la retracción de la tos es seguido de la eliminación de
supraclavicular, el empleo de los músculos expectoración.
accesorios o la posición de trípode • Tos seca: Se observa en asma,
(persona sentada con el peso sobre las bronquitis con componente obstructivo,
manos apoyadas en las rodillas): Indica las pleuritis, la embolia de pulmón, la
problemas de la bomba respiratoria, con tuberculosis y la insuficiencia cardiaca
mayor resistencia en la vía respiratoria o izq.
rigidez pulmonar o de la pared del tórax. • Tos productiva: Se suele ver en la
bronquitis crónica y en las
2. Inspección: bronquiectasias
• Signos de anemia Los episodios tusígenos bruscos al acostarse,
• Palidez conjuntivas acompañados de sensación de disnea transitoria,
• Presencia de cianosis sugieren reflujo gastroesdofagico, con pequeñas
aspiraciones hacia la vía aérea.
3. Palpación:
Permite diferenciar una condensación pulmonar, en 2. Expectoración: Se debe a un aumento
la que las vibraciones vocales están aumentadas, de patológico de la secreción bronquial por encima
la presencia de ocupación pleural por liquido de 100mL en 24 horas. Puede ser en forma de
(derrame pleural) o aire (neumotórax) en los que un pequeño esputo perlado como en el asma
están abolidas. bronquial, o abundante como en las
bronquiectasias o en el absceso de pulmón
4. Percusión: donde puede ser amarillo verdoso o contener
Permite identificar zonas de sonoridad disminuida o sangre y llamarse hemoptoico.
matidez como en la condensación pulmonar el
derrame pleural. 3. Hemoptisis: Las causas de hemoptisis
asociadas con disnea son el cáncer de pulmón,
5. Auscultación: las bronquiectasias, la tuberculosis, la neumonía
• Murmullo vesicular: Es el ruido respiratorio y el absceso pulmonar, la estenosis mitral, la
normal, correspondiente a la ventilación de los insuficiencia ventricular izq, la embolia e infarto
alveolos pulmonares pulmonares, la hemorragia pulmonar o alveolar,
✓ Disminuido de manera generalizada en el lupus eritematoso sistémico.
los casos de enfisema
✓ Más suave y limitado a la espiración 4. Dolor torácico: Puede ser manifestación de
(soplo pleural) en el derrame pleural y el cardiopatía isquémica. Puede expresarse por
neumotórax. dolor en diferentes síndromes que comprenden
✓ Prolongado su componente espiratorio desde la angina estable de esfuerzo, la angina
en las enfermedades con obstrucción de inestable, hasta el infarto de miocardio. La
la vía aérea. irradiación a hombros, mandíbula o espalda y la
✓ Sustituído por un ruido más intenso y existencia de signos vegetativos asociados
rudo, inspiratorio y espiratorio llamado ayudan al diagnóstico. El dolor pleural se
soplo tubario en la neumonía relaciona con los movimientos respiratorios y con
la tos.
• Sibilancias y roncus diseminados: Sugiere
obstrucción de la via aérea (asma bronquial; 5. Sibilancias: Si bien es un signo auscultatorio, el
EPOC) y, si son localizados, cuerpo extraño o paciente puede hacer referencias a ellas y
tumor. consultar por silbidos audibles en su pecho.
Pueden ser localizadas o generalizadas.

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 menores de sulfahemoglobina, estos derivados
CIANOSIS de la hemoglobina son incapaces de unirse al
ETIMOLOGÍA oxígeno.
A partir del griego κυάνωσις ("kyánosis", color,
coloración o tinte de un tono azul oscuro), derivado CIANOSIS PERIFÉRICA:
con un sufijo -osis (conversión o proceso)
1. La vasoconstricción generalizada que resulta
¿QUÉ ES? de la exposición al agua o al aire frío. Cuando el
Color azulado en la piel y mucosas causado por el gasto disminuye se produce vasoconstricción
aumento en la cantidad de hemoglobina reducida (o cutánea como mecanismo de composición para
sea, hemoglobina desoxigenada) o de los derivados el desvío de sangre de la piel hacia zonas más
de hemoglobina (metahemoglobina o vitales (por ejemplo SNC y corazón). Esta
sulfahemoglobina) en los vasos sanguíneos situación puede ocasionar cianosis de las
pequeños de estos tejidos. Por lo general, es más extremidades a pesar de que la sangre arterial
intensa en labios, lechos ungueales, orejas y presente saturación normal.
eminencias malares.
La cianosis resulta evidente cuando la concentración 2. La obstrucción arterial de una extremidad
capilar media de hemoglobina reducida supera los 40 ocasionada por un émbolo o constricción
g/L (40g/100ml). arteriolar, como en el vasoespasmo inducido por
el frío (fenómeno de Raydnaud) suele generar
El grado de cianosis es modificado por el grosor de palidez y piel fría, aunque puede haber también
la piel y el color de los pigmentos cutáneos, así como cianosis.
por el estado de los capilares cutáneos. La detección
crónica precisa de la presencia y el grado de la 3. La obstrucción venosa, como en el caso de la
cianosis. tromboflebitis o la trombosis, venosa, profunda,
dilata los plexos venosas subpapilares y de esta
CAUSAS manera intensifica la cianosis.
CIANOSIS CENTRAL: CLASIFICACIÓN
La cianosis se puede subdividir en central y
1. El descenso en la saturación de oxigeno periférica:
arterial (SaO2) se debe a la reducción
importante de la presión de oxigeno de la sangre • CENTRAL: Existe desaturación de la sangre
arterial. arterial o un derivado anómalo de la
hemoglobina y están afectadas tanto las
2. La disminución grave de la función pulmonar mucosas como la piel.
por riesgo de zonas pulmonares poco o nada
ventilados o de hiperventilación es causa • PERIFÉRICA: Se debe a disminución de la
frecuente de cianosis central. Esta puede velocidad el flujo de la sangre en una zona
producirse en la modalidad aguda, como en la determinada y a la extracción anormalmente
neumonía extensa o en el edema pulmonar, o en alta de oxígeno de la sangre arterial que
las enfermedades pulmonares crónicas (por tiene una saturación normal; se trata del
ejemplo enfisema) resultado de vasoconstricción y disminución
del flujo arterial periférico, como ocurre en la
3. Cortocircuito (shunt) y el paso de sangre exposición al frío, el estado de choque, la
venosa sistémica al circuito arterial. Este insuficiencia cardiaca congestiva y las
mecanismo se observa en algunas formas de enfermedades vasculares periféricas. A
cardiopatía congénita. En los pacientes con menudo en tales padecimientos las mucosas
cortocircuitos cardiacos o pulmonares de de la cavidad bucal o las sublinguales
derecha a izquierda, la presencia y la intensidad parecen no tener cianosis.
de la cianosis dependen del tamaño de la
derivación, con respecto al flujo sistémico, así La distinción clínica entre la cianosis central y
como de la saturación de la oxígeno-globina de periférica no siempre es sencilla y en cuadros
la sangre venosa. clínicos, como el choque cardiogénico con edema
pulmonar, puede existir una mezcla de ambas
4. Las fístulas arteriovenosas pulmonares clases.
pueden ser congénitas o adquiridas, solitarias o
múltiples, microscópicas o masivas. Aparecen SEMIOLOGÍA
con alguna frecuencia en la telangiectasia Para llegar a detectar con exactitud la causa de la
hemorrágica hereditaria. cianosis son importantes algunos datos:
• Es importante indagar la fecha en que
5. Cantidades pequeñas de metahemoglobina comenzó la cianosis. la que ha estado
(Hb Fe3+¬) circulante y por cantidades aun presente desde el nacimiento o la lactancia,

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 por lo regular es causado por alguna La evaluación del diagnóstico debe ir orientada a dos
cardiopatía congénita. factores principales:
1. Determinar si los síntomas dependen de una
• Debe diferenciarse entre cianosis central causa cardíaca
y periférica. En la investigación los datos 2. Establecer el riesgo de que ocurra una
de trastornos del aparato respiratorio o complicación grave.
cardiovascular son leves. El masaje o el
calentamiento suave de la extremidad ANAMNESIS:
cianótica mejora el flujo sanguíneo periférico Se debe tener en cuenta las condiciones personales
y anula la cianosis periférica, pero no la (edad, sexo, antecedentes personales, antecedentes
central. familiares) de cada individuo que consulta por
palpitaciones.
• Es importante verificar si existe o no el
signo de dedos hipocráticos. La CARACTERÍSTICAS DE LAS PALPITACIONES
combinación de cianosis y dedos 1. ¿Cómo son las palpitaciones?
hipocráticos es frecuente en individuos con Se debe preguntar si son rápidas, lentas, regulares
cardiopatía congénita y a veces se observa o irregulares. El médico puede facilitar la
cortocircuitos de derecha a izquierda en descripción imitando con su mano colocada sobre el
sujetos con alguna neumopatía, como tórax del paciente las diferentes cadencias posibles.
abscesos o fístulas arteriovenosas pulmonar. • Las palpitaciones rápidas e irregulares
En cambio ni la cianosis periférica ni la sugieren que la fibrilación auricular es la
central de aparición aguda se manifiestan causa.
por dedos hipocráticos. • Las palpitaciones regulares y rápidas pueden
depender de una taquicardia ventricular o
• Es importante cuantificar la PaO2 y SaO2 y supraventricular. En este caso resultan útiles
cuando resulta difícil identificar los algunas preguntas adicionales. ¿Las
mecanismos de la cianosis, debe estudiarse palpitaciones se perciben solo en el tórax, o
la sangre por espectroscopia y otros también en el cuello? Cuando también se
métodos en busca de especies anormales de perciben en el cuello, lo más probable es que
hemoglobina (elemento crítico en el se trate de una taquicardia por reentrada en
diagnóstico diferencial de la cianosis). el nódulo A-V, lenta-rápida,

PALPITACIONES 2. ¿Cómo comenzaron?

ETIMOLOGÍA Un comienzo abrupto sugiere que la causa es una
La palabra palpitar viene del latín palpitare (agitarse), taquicardia paroxistica. Sin embargo, una taquicardia
frecuentativo de palpare (palpar, tocar con la mano). sinusal en un paciente ansioso puede percibirse
como de comienzo abrupto o, por el contrario, una
¿QUÉ ES? taquicardia supraventricular o ventricular, que
Es la percepción de la actividad del corazón. Se lo aparecen durante el ejercicio, pueden aparentar un
describe como un cambio en la frecuencia, el ritmo o comienzo paulatino
la fuerza de contracción cardíacos. A veces, los
pacientes refieren golpeteos, aceleración, 3. ¿Cómo finalizaron?
estremecimiento, irregularidad y aun detención de Una terminación abrupta sugiere también una
sus latidos, lo que les causa inseguridad, angustia e arritmia paroxistica. Sin embargo, el aumento de la
inquietud. actividad adrenérgica causado por la arritmia, puede
determinar a continuación una taquicardia sinusal y
ETIOLOGÍA esto, impedir el reconocimiento de su final abrupto.
La percepción de la actividad cardíaca puede ocurrir Por otra parte, se debe recordar que una taquicardia
en circunstancias normales: sinusal puede a veces terminar en forma abrupta,
• Ejercicio sobre todo en atletas de alto rendimiento.
• Emoción
• Ingestión de sustancias que incrementan el FACTORES DESENCADENANTES
tono adrenérgico o bien disminuyen el tono Si bien muchos pacientes son incapaces de
vagal (café, nicotina, agonistas reconocer los factores que han desencadenado la
betaadrenérgicos o anticolinérgicos). arritmia, es muy importante enseñarles que presten
Cuando son claramente anormales, dependen de atención
una arritmia subyacente y los pacientes refieren otros • El alcohol
síntomas como disnea, angor, sincope o sufren • Los agentes betaadrenérgicos
muerte súbita. • La cafeína
• Algunas drogas ilícitas, como la cocaína.
SEMIOLOGÍA • En el curso de las actividades cotidianas
(indican un sustrato orgánico)

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 • Durante el re poso (sugieren un componente ✓ Erisipela:Tipo de celulitis superficial. Produce
emocional subyacente) una ligera elevación de la superficie donde
se asienta, de color rojo y aspecto
SÍNTOMAS ASOCIADOS edematoso.
• Angustia ✓ Picaduras de insectos (avispas, abejas,
• Temor mosquitos, etc); de peces tóxicos y
• Ansiedad serpiente, de arácnidos, etc: A veces
• Mareos alcanzan bastante extensión semejando
• Síncope (indica enfermedad cardíaca) flemones difusos.
• Angina de pecho ( suelen indicar una ✓ Procesos inflamatorios o supurados
enfermedad cardíaca subyacente) profundos: Tienen una propagación discreta
hacia las partes superficiales (edema de la
EXAMEN FÍSICO pared tórax cuando existe una pleuresía
Los hallazgos del examen físico dependerán de si supurada o del sector que cubre un proceso
este se efectúa durante el episodio o cuando este ya osteomielítco, etc).
ha pasado. Al mismo tiempo, es muy importante
determinar si el paciente padece o no una 2. Agentes físico-químicos:
enfermedad cardíaca ✓ Eritema solar
✓ Múltiples substancias irritantes que pueden
EXAMEN DURANTE EL EPISODIO actuar sobre los tegumentos (químicos,
Las arritmias modifican la frecuencia cardíaca y, en jabones, plantas, etc).
ocasiones, la secuencia de activación
auriculoventricular. Todo ello generará una serie de 3. Procesos post-traumáticos:
signos y síntomas muy útiles para el diagnóstico, y ✓ Tegumentos que cubren un callo de fractura
su percepción e interpretación dependerán de la ✓ Infiltraciones linfáticas que se asientan sobre
experiencia y persistencia del examinador. cicatrices.

-EDEMAS CENTRALES
• El examen del pulso venoso tiene suma
1. Debido a disturbios circulatorios.
importancia para establecer la relación entre
la actividad auricular y la ventricular.
• LOCALES:
• También es útil conocer el estado emocional
Por obstrucción venosa. Cuando existe dificultad
del paciente; así, por ejemplo, la presencia
en la circulación de retorno, hay un edema en el
de síntomas depresivos o de pánico y la
sector correspondiente. El obstáculo venoso puede
ausencia de alteraciones en el examen
obedecer a dos causas:
cardiovascular sugieren que los síntomas
✓ Proceso de su pared o luz (trombosis;
pueden depender de un trastorno emocional.
flebitis)
EDEMA ✓ Compresión externa.
Por obstrucción linfática: Forma característica del
ETIMOLOGÍA edema debido a obstrucción de los vasos linfáticos
La palabra edema viene del griego οἲδημα (oidema) principales de un sector del organismo. Puede estar
que significa tumor, hinchazón. presente en:
✓ Diversos estados elefantiásicos.
¿QUÉ ES? ✓ Infecciones por streptococos
Incremento clínicamente manifiesto en el volumen ✓ Procesos tumorales
del líquido intersticial, que puede aumentar varios Origen vasomotor: Es la alergia causante de
litros antes de que el trastorno sea evidente. Es la disturbios vasomotores productores de infiltraciones
acumulación excesiva de fluído (líquido, agua y sal) edematosas. Caracterizado por la reacción trifásica
en células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo. descrita por Lewis: dilatación capilar, edema y
dilatación arteriolar, regida por los dos sistemas
ETIOLOGÍA vegetativos, el simpático y el parasimpático.
EDEMAS LOCALES: Presente en:
1. Procesos toxiinfecciosos de la piel: En toda ✓ Edema angioneurótico de Quincke
inflamación cutánea existe edema porque de los ✓ Urticarias
vasos sanguíneos y linfáticos se extravasa el
plasma sanguíneo e inunda las mallas del tejido • GENERALIZADOS.
conjuntivo. Son consecuencia de: Se originan por aumento de la presión venosa y el de
✓ Forúnculo y ántrax: Ocasionados por la filtración capilar. Cuando el corazón se hace
infección estafilocócica. Se aprecian los insuficiente para mantener correctamente la
signos clásicos del proceso: rubor, circulación, se produce estasis, causa de edema,
tumefacción, dolor y calor que observamos en los enfermos hiposistólicos o
asistólicos, acompañados muchas veces de

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derrames cavitarios. Cumple con ciertas músculos y tejido subcutáneo. Es por lo tanto
características como: un desequilibrio lípido-proteínico-glucósido. El
✓ Disminución de la presión venosa exceso de ácido láctico consecutivo al
✓ Disminución de la filtración capilar aumento de la glucólisis, transforma los
✓ Hidrostático endotelios capilares y los hace permeables al
✓ Cierta sensibilidad a la presión agua.
✓ Preedema
✓ Postural 4. Edema de origen endocrino.
• Hipofisiarios: Presente en algunos casos de
El primer síntoma o uno de los primeros caquexia hipofisiaria.
dependientes de una insuficiencia del ventrículo
derecho, es la aparición de los edemas maleolares, • Tiroideos: La insuficiencia tiroidea produce
simétricos, que van aumentando durante las horas el mixedema (edema duro de localización
de vigilia y desaparece con el reposo nocturno. preferentemente facial). Puede ser congénito
Cuando el enfermo permanece en cama se localizan o adquirido como consecuencia de
debajo de los maléolos. En las asistolias puede infecciones agudas, en la pubertad y en el
invadir todo el cuerpo, incluso la cara (anasarca). climaterio también puede presentarse, así
2. Dependiente de una afección renal. como en tratamientos quirúrgicos y
En las afecciones no quirúrgicas del riñón es el radioterápicos de la glándula tiroides. Es
edema un síntoma que se presenta en muchas de debido a la falta de tiroxina, hormona que
ellas. Constituye, a veces, el primer aviso de una disminuye la hidratación tisular.
enfermedad inflamatoria renal, que nos lleva a
completar la exploración para llegar a un exacto • Suprarrenales. En el hipersuprarrenalismo
diagnóstico. Sus características son: pueden aparecer edemas poco intensos y
✓ No es hidrostático generalizados debidos a la acción de la
✓ Aparece primeramente en la cara corticosterona.
✓ Edema matutino (no experimenta
modificaciones en el transcurso del día) -EDEMAS DIVERSOS.
✓ Ojo de Bright (aspecto brillante y húmedo) • Ascitis: Acumulación de exceso de líquidos
✓ La facies nefrítica es blanca en la cavidad peritoneal
✓ No es postural
✓ Preedema • Hidrotórax: Acumulación de exceso de
líquidos en la cavidad pleural
3. Debidos a procesos discrásicos.
• Avitaminósicos: En el escorbuto (déficit de • Mixedema: Aparece en el hipotiroidismo, se
vitamina C) edema no muy pronunciado; en el debe a la acumulación de mucopolisacáridos
beriberi (carencia de vitamina B1) comienza hidrófilos en la piel. Se asemeja al edema por
por las extremidades inferiores y va la tumefacción y el borramiento de los
elevándose hasta en los casos graves pliegues cutáneos, aunque no presenta el
abarcar todo el organismo; las signo de la fóvea. También está acompañado
hipoavitaminosis son responsables de siempre por un color pálido amarillento de la
muchos edemas de hambre (carenciales) piel que es fría, áspera, seca y escamosa.
acompañados de trastornos digestivos.
• Caquécticos. En los estados terminales de • Linfidema: Puede considerarse una forma
las enfermedades productoras de caquexia especial de edema en la que los vasos
aparecen edemas mas o menos intensos linfáticos no drenan el exceso de proteínas
(llegan a producir anasarca), que tienen como que pasan normalmente al intersticio. Su
carácter esencial su blandura. carácter crónico y su alto contenido proteico,
que favorece la proliferación fibroblástica, lo
• Anémicos: Son de localización facial tornan duro y elástico, y no deja fóvea ante la
parecidos a los nefríticos y se presenta con presión digital. Existen linfidemas primarios
constancia en la anemia perniciosa, en las de carácter familiar (raros) y secundarios,
ferropénicas y en otras anemias secundarias mucho más frecuentes debidos, por ejemplo,
graves. Son pálidos y poco depresibles, a resecciones quirúrgicas y procesos
extendiéndose a veces a todo el cuerpo inflamatorios reiterados que conducen a la
obliteración linfática.
• Edemas de los lactantes: Hinchazón
generalizada y dura. Se produce en los • Lipedema: Es el edema que aparece sobre
lactantes alimentados con excesiva cantidad una lipodistrofia cuando el px permanece
de féculas, y el proceso es debido a la mucho tiempo de pie o sentado. Es leve,
facilidad con que se hidrolizan los hidratos de bilateral y simétrico, y puede dejar un godet
carbono almacenándose en el hígado, mínimo.
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 inflamatorios, como enrojecimiento, aumento del
TIPOS calor local e hipersensibilidad. Estas lesiones
• Edema subcutáneo, circunscrito o pueden deberse a:
local. Se manifiesta por la hinchazón • Acción de fármacos
de la región en que toma asiento, • Agentes víricos o bacterianos
ofreciendo la piel que le recubre un • Traumatismo térmico o mecánico
aspecto variable: • Reacción de hipersensibilidad
✓ Edema blanco: Piel brillante y
decolorada 3. DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN ARTERIAL
✓ Edema cardíaco: Lívido azulado EFICAZ: La disminución del llenado del árbol
✓ Edema inflamatorio: Piel rojo o vinoso arterial genera una serie de reacciones
✓ Edema de curso crónico: Aspecto fisiológicas que causan edema, presentando una
bronceado. retención de sodio, y por tanto de agua,
principalmente en el túbulo proximal del riñón.
• Generalizado o Anasarca: Edema
masivo generalizado. El tegumento que 4. REDUCCIÓN DEL GASTO CARDÍACO: El
corresponde a la infiltración edematosa edema se cursa debido a la ↓volemia,
pierde su elasticidad, su consistencia generando:
se ablanda y al ejercer sobre él una • ↓flujo sanguíneo renal
presión con las extremidades de los • Vasoconstricción de las arteriolas renales
dedos se produce una huella que tarda eferentes
en desaparecer (edema blando, signo • ↓filtrado glomerular
de la fovea). En los llamados edemas • ↑ Resistencia vascular renal
crónicos, a causa de la proliferación • Retención de agua y sodio
esclerosa del tejido conjuntivo, la piel En este mecanismo, el SRAA y el SNS contribuyen a
es menos o nada depresible (edema la vasoconstricción, y por ende, a la retención de
duro). líquidos cuando el GC disminuye.
PATOGENIA 5. FACTORES RENALES: La insuficiencia
1. FUERZAS DE STARLING: Son las fuerzas que cardíaca y otros estados como el síndrome
regulan la distribución de los líquidos entre el nefrótico y la cirrosis, en los que disminuye el
compartimiento intravascular e intersticial. volumen arterial eficaz, ocasionan constricción
• La presión hidrostática del interior del de las arteriolas eferentes del riñón. Ello reduce
sistema vascular y la presión a su vez la presión hidrostática y eleva la presión
coloidooncótica del líquido intersticial coloidoosmótica en los capilares peritubulares, lo
tienden a estimular el desplazamiento que estimula la resorción de sodio y agua en el
del líquido desde el espacio vascular a túbulo proximal, así como en la rama ascentende
extravascular del asa de Henle.
• La presión oncótica coloidal de las
proteínas del plasma y la presión 6. SRAA: Es un sistema hormonal que tiene
hidrostática del líquido intersticial, propiedades vasoconstrictoras y actúa
denominada tensión hística, facilitan el particularmente en las arteriolas aferentes,
movimiento de líquido hacia el interior aparte de aumentar la resorción de sodio en el
del compartimiento vascular. túbulo proximal por un mecanismo
Por lo general, estas fuerzas están compensadas, independiente. La AII circulante y producida
sin embargo, si alguna de las fuerzas hidrostáticas u dentro del riñón contribuye a la vasoconstricción
oncóticas se altera en grado importante, se producirá renal y a la retención hidrosalina; ésta pasa a la
un movimiento neto de líquidos desde un circulación y estimula la producción de
componente del EEC hasta el otro. aldosterona en la zona glomerular de la corteza
La aparición de edema depende de una o más suprarrenal, la cual contribuye al aumento de la
alteraciones de las fuerzas de starling, de tal suerte resorción de sodio y la excreción de potasio en el
que se produce un desplazamiento neto de líquido tubulo colector. Este mecanismo es activado en
desde el sistema vascular hacia el intersticio o hacia px con insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico
una cavidad corporal. y cirrosis.
2. DAÑO CAPILAR: El aumento de la 7. ADH: Es secretada como respuesta al aumento
permeabilidad del endotelio capilar, permite la de la concentración osmótica dentro de las
transferencia de proteínas hacia el células, incrementando la resorción de agua libre
compartimiento intersticial, generando edema. La en el túbulo distal y colector, contribuyendo a la
lesión del endotelio es la causa del edema hiponatremia y a la aparición del edema.
inflamatorio, que por lo general no es blando, se
encuentra circunscrito y conlleva otros signos

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8. ENDOTELINA: Es un péptido vasoconstrictor • Grado 3: Depresión de hasta 6mm y
liberado por la céulas endoteliales que se eleva recuperación de la forma en 1min
en la insuficiencia cardíaca y contribuye a la • Grado 4: Depresión profunda hasta de 1cm
vasoconstricción renal, retención de sodio y el con persistencia de 2 a 5min.
edema.
2. CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
9. PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS: La distensión INTRÍNSECAS:
auricular y la sobrecarga de sodio, o ambas, • Distribución corporal: simetría o asimetría
facilitan la liberación al torrente sanguíneo del y localización inicial
péptido natriurético auricular (ANP), el cual • Visualización del color de la piel: rojo,
produce: blanco, azul
• Eliminación de sodio y de agua al aumentar • Registro de su temperatura: normal como
el filtrado glomerular el resto de ls superficie cutánea, caliente, frío
• Inhibición de la resorción de sodio en el • Aspecto de la piel: fina y lustrosa en los
túbulo proximal agudos, y con fibrosis y pigmentación en los
• Inhibición de la liberación de renina y crónicos
aldosterona • Coexistencia de dolor: frecuente en los
• Dilatación venosa y arteriolar al antagonizar inflamatorios
las acciones vasoconstrictoras de AII, ADHA • Consistencia: duro en los casos muy
y la estimulación simpática. crónicos
El péptido natriurético cerebral (BNP) tiene acciones • Hallazgo de patología cutánea en la
similares al ANP. misma zona: pigmentación, úlcera y otras
lesiones tróficas
SEMIOLOGÍA • Ritmo de su aparición y de su magnitud:
Parte de un examen físico ordenado debe incluir la matinal, por la noche, periódico
búsqueda especial del edema en los sitios donde es • Vinculación con los movimientos o la
posible detectarlo de forma primaria. Se lo buscará posición: permanencia en cama, estación
en los piel y en las piernas, y sobre todo en las zonas prolongada de pie
de los maléolos y adyacencias, también en la región
• Asociación de su aparición con algún
sacra cuando la causa del edema es general, porque
evento externo: medicación, alimentación,
las zonas en declive son las primeras que registran
picaduras
la acumulación líquida. La presencia de edema
• Concomitancia de su existencia con
provoca un cambio en el contorno usual de la zona
síntomas o signos de enfermedad o
anatómica.
situaciones fisiológicas: menstruación, etc.
En el seguimiento clínico de los px con trastornos
edematosos es fundamental la pesada diaria, en la
3. OTROS FACTORES DIAGNÓSTICOS
que toda variación del peso corporal de 1kg o mayor
hace sospechar la acumulación de líquido. • Medición de la presión venosa: Si se
encuentra aumentada sufiere que existe una
1. SIGNO DE LA FOVEA O DE GODET:La insuficiencia cardíaca congestiva
impronta del dedo índice del operador aplicado • Cuantificación de la concentración de
con cierta presión sobre la superficie cutánea albúmina sérica: Indica presión
durane unos segundos, permitirá reconocer al coloidooncótica intravascular disminuída
retirarlo la exisencia de una depresión que • Presencia de proteinuria: Proporciona
persistirá dirante algún tiempo y que indica la claves importantes para el diagnóstico.
existencia de edema. • Medición de la diuresis de 24 horas
La exploración en los muslos y flancos debe hacerse • Ionograma plasmático y urinario
tomando un grueso pliegue cutáneo con una o las IONOGRAMA Plasmático Urinario
dos manos en forma de pinza entre el pulgar y el Sodio 136-145 mmol/L 100-260 mEq/24 h
índice, y luego de algunos segundos, al soltarlo Potasio 3.5-5.0 mmol/L 25-100 mEq/24 h
suavemente se pondrá en evidencia la depresión Cloruro 102-109 mmol/L 110-250 mEq/24 h
ejercida, que tiene el mismo significado de la fóvea o
godet descrito. Calcio 2.2-2.6 mmol/L 100-200 mg/día
La magnitud del edema se puede medir por el grado Magnesio 0.62-0.95 mmol/L
de depresión que pueda provocarse y el tiempo de
recuperación de la forma: EPISTAXIS
• Grado 1: Leve depresión sin distorsión
ETIMOLOGÍA
visible del contorno y desaparición casi
Proviene de griego ἐπίσταξις = epístaxis que viene
instantánea
de epistazein (gotear), formada por el prefijo epi-
• Grado 2: Depresión de hasta 4mm y (sobre), el verbo stazein (gotear, rezumar),
desaparición en 15 segundos

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procedente de la raíz stag- (gotear), y el sufijo de abundante cantidad de sangre de todas las arterias
acción -sis. que irrigan la nariz y es la zona es principal donde
se origina la epistaxis.
¿QUÉ ES?
Fenómeno hemorrágico en el cual hay un EPISTAXSIS SUPERIOR
escurrimiento gota a gota o chorro de sangre más o • Rama medial y lateral del etmoides anterior
menos pura por los orificios nasales, estas y posterior
hemorragias pueden ocurrir en: • Rama nasal superior de la arteria
• Cavidad nasal esfenopalatina
• Regiones vecinas Por lo general se origina por la fractura de la
• Cavidades anexas pirámide nasal

CLASIFICACIÓN DE LA EPISTAXIS EPISTAXSIS POSTERIOR

EPISTAXSIS ANTERIOR • Arteria esfenopalatina y arteria etmoidal
• 90%. En el Plexo de Kiesselbach posterior
El plexo de Kiesselbach se encuentra en la porción Es una epistaxis difícil de controlar y la hemorragia
anteroinferior del tabique. Está formado por la se ubica por la pared posterior de la faringe y la
convergencia de la arterias etmoidales (carótida cavidad nasal
interna) y la esfenopalatina ( c. externa). Recibe
ETIOLOGÍA

SEMIOLOGÍA La hemoptisis tiene como antecedentes el

SIGNOS tabaquismo, la exposicion al asbesto, traumatismo,
• Sudoración. ingesta de fármacos o enfermedades pulmonares y
• Taquicardia. cardiacas
• Hipotensión
CLASIFICACIÓN
SÍNTOMAS HEMOPTISIS LEVE : < 30 ml / dia
• Mareos. HEMOPTISIS MODERADA: < 30- 150 ml / dia
• Náuseas y vómitos, debidos a la deglución HEMOPTISIS GRAVE : > 150 ml / dia
de sangre HEMOPTISIS MASIVA: Tiene 3 características
esenciales:
HEMOPTISIS • mayor a 200 ml por esputo
ETIMOLOGÍA • mayor a 600 ml al dia
Este termino etimológicamente esta formado del • Signos y síntomas de hipovolemia
prefijo «hemo» del griego «αιμο» (haimo) y «πτυσις»
(ptysis) que significa expectoración. ETIOLOGÍA
• Origen broncopulmonar: escasa
¿QUÉ ES? (expectoración hemoptoica) o abundante y
Es la expectoración de sangre, proveniente de las provocar la muerte (hemoptisis fulminante).
vías respiratorias bajas (por debajo de la hendidura • Tuberculosis pulmonar en la adolescencia y
glótica): tráquea, bronquios, alveolos pulmonares. edad adulta, y después de los cuarenta,
Está precedida por sensación de ahogo y se cáncer broncopulmonar.
acompaña de tos. Variedad en cantidad y tensión • Otras causas: afecciones cardiovasculares,
del esputo. embolia o trombosis con infarto pulmonar
consecutivo, neumopatías en general, etc.

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 SEMIOLOGÍA DE ACUERDO CON EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN:
SIGNOS: • TOS AGUDA: Menos de tres semanas de
• Sibilancia localizada duración
• Soplos • TOS SUBAGUDA: De 3 a 8 semanas
• Esputo con presencia de sangre • TOS CRÓNICA: Más de 8 semanas
• Pérdida de peso
DE ACUERDO A LA HUMEDAD Y SEQUEDAD:
SÍNTOMAS: • TOS HÚMEDA:
• Dolor pleural Se debe a movilización de las secreciones
• Ronquera acumuladas en las vías aéreas y es reconocida por
un ruido especial sobreañadido y casi siempre se
acompaña de expectoración. Se denomina tos grata.
Puede ser productiva, si el enfermo las expectora o
TOS las deglute (constituye un mecanismo defensivo que
requiere ser respetado); o no productiva (debe ser
ETIMOLOGÍA facilitada para promover la expectoración).

La palabra viene del latín tussis (tos). Muchos • TOS SECA:

autores sostienen que es una formación de tud-ti a Aparece cuando no existen secreciones y si las hay
partir de la raíz del verbo tundere (golpear) de son viscosas, adherentes y no pueden ser
tundere proceden palabras como tunda (contundente movilizadas; entonces se oye un ruido característico
y confusión). Este verbo se vincula con la raíz de la misma. La tos seca es más molesta y por esto
indoeuropea *(s)teu (empujar, golpear). se llama tos ingrata.

¿QUÉ ES? DE ACUERDO A LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA

Es un mecanismo de defensa en forma de acto DE LA TOS:
reflejo, de las vías respiratorias inferiores, que se Puede ser:
genera cuando el aclaramiento mucociliar está • Escasa
alterado. Está mediado neuralmente (por el nervio • Poco intensa
vago) pero puede ser voluntario. • Frecuente
• Pertinaz
Se trata entonces de una o varias espiraciones
• Ronca o perruna: Es seca, intensa, se
fuertes y súbitas por contracción brusca de los
presenta como accesos nocturnos y es
músculos espiradores acompañada en su inicio por
provocada por la laringitis glótica o
espasmos de los constrictores de la glotis, que se
subglótica.
cierra, para abrirse después, bruscamente, bajo la
• Quintosa o ferina: Es producida por la
acción de la fuerza espiratoria, dejando oír un ruido
coqueluche o tos convulsa (infección por
característico producido por la salida violenta del aire
Bordetella pertussi); se caracteriza por
acumulado a tensión en las vías aéreas,
acompañada o no de secreciones o cuerpos accesos de tos paroxística (a los que se
extraños existentes en ellas. llamó quintas, pues se producían en grupos
de cinco o cada cinco horas), que se inician
con espiraciones violentas y explosivas a las
TIPOS DE TOS
que sigue una inspiración intensa y ruidosa

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 provocada por el espasmo de la glotis. Los En la tos subaguda la etiología predominante es la
accesos suelen terminar con la eliminación post-infecciosa en la que la tos persiste pese a la
de mucosidad escasa y pegajosa; son resolución de la infección. Esta condición se observa
emetizantes y predominan por la noche. con frecuencia en la hiperreactividad bronquial post-
• Coqueluchoide: Se parece a la anterior, viral.
pero falta el componente inspiratorio. La
produce la excitación del vago generada por En la tos crónica, el tabaquismo es la causa más
tumores mediastínicos. frecuente, el 60% de los fumadores la refiere como
• Emetizante: Es la que provoca vómitos. Se síntoma. El cáncer de pulmón representa el 2% de
observa habitualmente en los niños. las causas. Otras causas de la tos crónica responden
• Eructante. al goteo nasal posterior, al asma bronquial, y al
reflujo gastroesofágico.
Dependerá de varios factores tales como grado de • TOS HÚMEDA:
irritabilidad del enfermo, cantidad de expectoración,
inflamación o irritación de las zonas tusígenas y 1. Procesos pulmonares con secreción que debe
enfermedad causal. ser expulsada como ocurre en las supuraciones
pulmonares, bronquitis crónicas, etc.
DE ACUERDO AL RITMO DE LA TOS:
• SECA, LIGERA Y CONTINUA: como se • TOS SECA:
observa en la tuberculosis pulmonar
comenzante. 1. Procesos que determinan el reflejo tusígeno sin
• FUERTE, PERRUNA, REPETIDA A que existan secreciones en el árbol respiratorio.
INTERVALOS PERIÓDICOS: como se Esta tos aparece en las pleuritis y en afecciones
observa en los procesos mediastínicos. extrarrespiratorias como son la tos gástrica, la
• QUINTOSA: constituida por varios accesos o auricular, la uterina, etc.
sacudidas espiratorias con profundas
inspiraciones intercaladas. A veces ruidosas 2. Afecciones inflamatorias del sistema respiratorio
y sibilantes, recordando el canto del gallo, como: laringitis, traqueítis, bronquitis, neumonitis,
llamados repeticiones o reprises. etc., antes de aparecer las secreciones.

DE ACUERDO A LA TONALIDAD Y TIMBRE DE • DE ACUERDO A LA FRECUENCIA E

LA TOS: INTENSIDAD:
• TOS BITONAL; presenta cambios marcados 1. Laringitis.
de su tonalidad por perturbaciones de las 2. Traqueítis.
cuerdas vocales, casi siempre parálisis 3. Neumonitis.
unilateral generada por compromiso del 4. Abundante secreción en supuraciones
nervio recurrente a causa de tumores pulmonares.
mediastínicos. Ejemplo: aneurismas de la 5. Pleuresías al comienzo.
aorta, tumores que comprimen el recurrente,
etc. • DE ACUERDO AL RITMO DE LA TOS:

• TOS RONCA; timbre particular comparado a 1. La causa fundamental de la tos quintosa es la

veces al ladrido de perro (tos perruna). tos ferina en su segundo período. En la tos
Aparece en la laringitis, sobre todo en la tos ferina el espasmo de la glotis es intenso, con
diftérica o crup. cianosis, aunque raramente se produce la
muerte por asfixia. La crisis termina con
• TOS ÁFONA O AFÓNICA; timbre apagado o expulsión violenta y escasa de una mucosidad
velado. Aparece en la laringitis tuberculosa, hialina.
o en el cáncer, o por parálisis de las cuerdas
vocales. Esta última se debe al mal cierre de 2. En procesos mediastínicos, la irritación del
la glotis. Se observa también en los neumogástrico por la compresión que ejercen
enfermos debilitados o afectados de parálisis tumores o inflamaciones da lugar a una tos
sin fuerzas para lograr un golpe de tos de coqueluchoide de menor frecuencia y duración,
suficiente intensidad. sin reprises ni expectoración hialina.
CAUSAS
• DE ACUERDO CON EL TIEMPO DE SEMIOLOGÍA
EVOLUCIÓN: ANAMNESIS:
En la tos aguda las infecciones del tracto Debe estar focalizada en definir:
respiratorio superior son la causa más común. • Tiempo de evolución: aguda, subaguda y
crónica
• Características de la tos
• Momento de la aparición:

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 ✓ Nocturna: Tos cardiaca, reflujo El volumen de la expectoración puede ser escaso o
gastroesofágico, asma nocturna, goteo abundante. Cuando supera los 200mL en 24 h se
nasal posterior debe sospechar la presencia de bronquiectasias o de
✓ Durante el ejercicio: Asma inducido. cavitación pulmonar. La eliminación de esta cantidad
✓ Con la alimentación: Aspiración a la de secreciones puede verse facilitada por la posición
vía aéres por trastornos deglutorios: del enfermo.
divertículos esofágicos, fístulas del
esófago al árbol respiratorio CLASIFICACIÓN
(neoplasias) DE ACUERDO AL TIPO Y EL COLOR:
✓ Con los cambios posturales: • Seroso: Se presenta como un líquido claro,
bronquiectasias (expectoración amarillento o ligeramente rosado como
abundante; drenaje postural) consecuencia de la trasudación a nivel alveolar.
✓ En determinados ambientes: Por Se observa en el 50% de los carcinomas
alérgenos del trabajo, del hogar, etc. bronquialveolares.
• Síntomas acompañantes:
✓ Tos y sibilancias: Broncoconstricción • Asalmonado: Es la expectoración serosa
por asma, compresión extrínseca, levemente teñida con sangre “lavado de carne”,
tumores endobronquiales. característica del edema agudo de pulmón.
✓ Tos y hemoptisis o expectoración
hemoptoica: Carcinoma broncógeno, • Espumoso: Es característico del edema alveolar
TBC, TEP incipiente como ocurre en la insuficiencia
✓ Tos y broncorrea o vómica: cardíaca.
Bronquiectasias, absceso pulmonar
• Ingesta de fármacos • Mucoso: Es incoloro y transparente. Puede
tener distinta consistencia: desde muy fluido
EXAMEN FÍSICO: hasta sumamente viscoso y denso, de difícil
No incluirá solo el aparato respiratorio, sino también eliminación, es resultado de la secreción
el examen físico general y otorrinolaringológico. exagerada de las células caliciforme y de las
Los exámenes complementarios serán solicitados glándulas mucosas. Se observa en estados
según la presunción diagnóstica resultante de la irritativos crónicos de las vías áreas (sinusitis,
historia clínica. bronquitis, asma bronquial).
• Rx de tórax
• Rx de senos paranasales • Mucopurulento o purulento: Indica infección y
• Análisis de laboratorio se caracteriza por ser fluido, opaco, de color
• Examen funcional respiratorio amarillo o verdoso. Está constituido por los
• Estudios endocópicos elementos del pus producidos por la acción
• Estudio citológico y bacteriológico (si la tos peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción
es productiva) traqueobronquial antes de ser expectorada.

EXPECTORACIÓN • Perlado: Se debe diferenciar del anterior por su

similitud. Es característico de la crisis asmática
ETIMOLOGÍA
durante el período de resolución. Su aspecto
La palabra expectorar viene del latín expectorare,
pseudopurulento se debe a la presencia en su
expeler o expulsar desde el pecho. Sus
interior de los cristales de Leyden, producto de la
componentes léxicos son: el prefijo ex- (hacia fuera),
proteína básica mayor liberada por los
pectus, pectoris (pecho), más el sufijo -ción (acción y
eosinófilos sin evidencia de infección.
efecto).

¿QUÉ ES? • Numular: Originado en las cavernas

Es la expulsión y eliminación a través de la boca y tuberculosas, también puede observarse en las
por intermedio de la tos de secreciones procedentes supuraciones pulmonares, en las
del aparato respiratorio. La expectoración puede bronquiectasias y en los tumores pulmonares
presentar características muy particulares en infectados. Su forma característica es la de un
determinadas afecciones de las vías respiratorias y conglomerado circular (en forma de moneda) u
constituyen un valioso auxiliar del diagnóstico. ovalado, que se aplasta sobre el fondo del
recipiente, netamente separado del resto de la
La expectoración está integrada por distintos masa líquida del esputo.
componentes: productos resultantes de las necrosis,
sangre, pus, caseum y, como diluente común de los • Hemoptoico: Moco mezclado con sangre. Se
mismos, la hipersecreción de las glándulas mucosas observa en las bronquitis agudas,
de revestimiento traqueobronquial. bronquiectasias, cáncer de pulmón y
tromboembolismo de pulmón.

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• Herrumbroso: Expectoración purulenta teñida pútridos o gangrenosos puede captarse de las
con sangre, típico de la neumonía. vómicas que presentan estos pacientes, olores
extraordinariamente fétidos que permiten
• Achocolatado: Se observa en el absceso asegurar la presencia de gérmenes anaeróbicos.
amebiano.
• El sabor subjetibo no suele tener trascendencia
• Con membranas: En la hidatidosis. excepto cuando el paciente señala gusto a
sangre, síntoma previo muchas veces a la
• Con granos micóticos: En la actinomicosis aparición de esputos hemoptoicos; otras veces
señala un sabor salobre en el quiste hidatídico y
• Con cuerpos extraños: Previamente aspirados algo soso, nauseabundo, en la tuberculosis
o provenientes de fístulas esofagobronquiales. cavitaria. Algunos diabéticos señalan notar
sabor azucarado en la expectoración durante
• Con fragmentos de tejidos con restos las crisis hiperglicémicas.
necróticos: Caracteriza a los abscesos
primarios y secundarios del pulmón; son típicos VÓMICA
de los carcinomas excavados. ETIMOLOGÍA
Proviene del latín vomica, que significa "postema",
SEMIOLOGÍA "tumor", "absceso"
Las características más importantes a evaluar de la
expectoración, son: ¿QUÉ ES?
• La cantidad de expectoración depende de la Es la expulsión brusca y masiva, por vía respiratoria,
naturaleza de las lesiones pulmonares, así como acompañada de quintas de tos y de asfixia, de pus y
de la fuerza de la tos del paciente. Siendo un sangre proveniente de la evacuación de cavidades o
síntoma pronóstico de gravedad la suspensión abscesos pulmonares que acaba de abrirse en los
de la expectoración en un enfermo caquéctico o bronquios. Se considera vómica si la cantidad de pus
debilitado, pues, expresa el grado de o líquido de cualquier otra naturaleza durante la
agotamiento del paciente. expectoración supera los 300 ml (líquido purulento y
olor fétido).
• La viscosidad o consistencia del esputo
depende de la cantidad de agua, mucus y La vómica puede aparecer bruscamente o precedida
detritus que contenga, siendo en ocasiones muy de expectoración sanguinolenta. Cuando el proceso
adherente, como en la neumonía y el asma evoluciona favorablemente, el pus que se expulsa en
bronquial; en otras con gran componente golpes sucesivos de tos disminuye, se alivia el
necrótico (esputos purulentos), como en la enfermo y tienden a desaparecer la disnea y la
gangrena y el absceso pulmonares; o bien cianosis. A veces el pus se expulsa en cantidades
resultando extraordinariamente fluidos, como pequeñas y repetidas llamándose vómica
se observa en el edema agudo del pulmón. fraccionada.

• El color y la transparencia dependen de la Algunos autores aceptan que el pus que se elimina
cantidad de pigmentos hemoglobínicos o biliares, de una caverna tuberculosa o dilatación bronquial,
de las sustancias extrañas y del material de origina la llamada pseudovómica.
solución: serosidad, mucus, exudados
albuminosos, etc. Las variantes provocadas por ETIOLOGÍA
las diluciones de hemoglobina refleja que la • BRONCOPULMONAR
lesión existente ha afectado vasos sanguíneos Evacuación a través de un bronquio del contenido de
provocando una congestión vascular pasiva una cavidad pulmonar o bronquial. El material puede
capaz de dar lugar desde extravasaciones de ser purulento o no, como en:
sangre hasta pequeñas hemorragias. Aún más ✓ Abscesos pulmonares.
corriente resulta observar esputos de color ✓ Cavernas tuberculosas gigantes.
verde, o amarillo verdoso producto de ✓ Bronquiectasias saculares infectadas.
supuraciones bacterianas por cocos o ✓ Quistes pulmonares supurados.
bacterias tuberculosas. En ocasiones el hallazgo ✓ Quistes hidatídicos (líquido como cristal de
de una expectoración negruzca nos obliga a roca).
pensar en antracosis pulmonar.
• PLEURAL
• El olor, aunque no de gran importancia, a veces Evacuación a través de un bronquio de una pleuresía
tiene valor diagnóstico como ocurre en algunas enquistada, casi siempre purulenta y que puede ser
micosis pulmonares en que se aprecia un olor a por:
levadura característico. También en las ✓ Pleuresía neumocócica.
bronquiectasias supuradas o en los abscesos ✓ Pleuresía purulenta estreptocócica.
✓ Pleuresía purulenta tuberculosa.
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 retrosternal. La sangre expulsada es espumosa,
• MEDIASTÍNICO aireada, rutilante y se acompaña de síntomas
Ruptura en un bronquio, de un absceso del respiratorios, tanto antes de la hemorragia como
mediastino, determinado por: después.
✓ Mediastinitis aguda.
✓ Absceso frío del mediastino (TB). SEMIOLOGÍA
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS:
• EXTRATORÁCICO O ABDOMINAL 1. Intensidad. De acuerdo con la cantidad de
Se evacua a través del diafragma el contenido sangre expulsada podemos clasificar una
purulento del abdomen, requiere que la pleura basal hematemesis en intensa, mediana y ligera.
esté inflamada; el pus se labra un camino hacia un
bronquio, los más frecuentes son: • Intensa o masiva. Generalmente obedece a
✓ Grandes abscesos hepáticos. Amebianos: una úlcera (lesiones de los vasos). También
pus achocolatado típico. puede ser debida a ruptura de várices
✓ Abscesos perinefríticos. esofágicas secundarias a una hipertensión
✓ Abscesos subfrénicos consecutivos a: portal, a gastritis erosivas tóxicas o
Úlceras perforadas gastroduodenales o medicamentosas y por excepción, a ruptura
Pericolecistitis. de un vaso esclerótico o aneurismático.
• Mediana intensidad. Son las hematemesis
SEMIOLOGÍA de una gastritis, por ejemplo.
Clínicamente se establece un dolor, que puede faltar, • Ligera intensidad. Este tipo de
con instalación de quintas de tos y aparición de hematemesis, paradójicamente, a veces se
oleadas de pus que aumentan las quintas de tos, observa en algunos tumores malignos, ya
acompañándose de náuseas, ansiedad, disnea que los benignos, por lo general sangran con
intensa, cianosis, llegando en ocasiones a la más abundancia.
inundación bilateral del árbol bronquial que origina la
muerte súbita. 2. Calidad. Se distinguen las hematemesis rojas y
negras:
HEMATEMESIS
ETIMOLOGÍA • Las rojas van unidas al carácter rutilante de
La palabra "hematemesis" está formada con raíces la sangre vomitada, fenómeno brusco
griegas y significa "vómitos de sangre". Sus generalmente dependiente de la masividad
componentes léxicos son: hema, hematos (sangre, del sangramiento. Se observa más bien en
de sangre) y emeo (yo vomito), más el sufijo -sis las úlceras
(acción). • Las negras son más discretas o lentas en su
producción, por lo que permiten el ataque
¿QUÉ ES? previo del jugo gástrico. Se observa en las
Se define como la expulsión de sangre por la boca, gastritis, algunas neoplasias, etc., pero esto
con todas las características de un vómito; esto es, debe considerarse en términos relativos.
precedida de náuseas.
3. Síntomas asociados. Es un factor importante,
En la hematemesis, la sangre expulsada como un pues orienta considerablemente en el
vómito puede ir acompañada de jugo gástrico o de diagnóstico de tipo anamnésico. Así, cuando la
restos de alimentos; es roja o negra y no es hematemesis se asocia con:
espumosa. En algunas ocasiones, la sangre
procedente de la nariz, de la boca, o de las vías • Dolor epigástrico, periódico rítmico,
respiratorias, es tragada consciente o calmado con alimentos. Sugiere
inconscientemente para ser posteriormente fuertemente el diagnóstico de una úlcera.
vomitada, entonces recibe el nombre de • Vómito alimentario. Hace pensar en una
hematemesis secundaria. posible lesión yuxtapilórica.
• Antecedentes de alcohol o de íctero,
Es oportuno diferenciarla de la: trastornos intestinales y flatulencia.
✓ Estomatorragia o hemorragia producida en la Sugiere enfermedades hepáticas.
propia cavidad bucal. Bastará un rápido examen • Dolor epigástrico atípico, síntomas
físico de la boca para comprobar una dispépticos y pérdida de peso, en un
estomatorragia y localizar su origen. sujeto sano anteriormente. Hace suponer un
✓ Epistaxis, en este caso la hemorragia procede cáncer.
de las fosas nasales y puede expulsarse por la • Sangramiento fácil de las encías,
boca. hematomas o púrpuras en la piel. Sugiere
✓ Hemoptisis, síntoma netamente respiratorio, trastornos de la coagulación de la sangre.
que consiste en la expulsión de sangre por la
boca, acompañada de tos y cosquilleo
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 • Asintomático. A este tipo se le conoce con que varíen las circunstancias y la sangre se derrame
el nombre de hematemesis silente, y puede con más lentitud, sin hiperperistalsis, partiendo de
corresponder a una úlcera de comienzo sitios más alejados del ano.
agudo, a una hernia diafragmática, a un ✓ Úlcera duodenal, tanto del bulbo como
prolapso del píloro o a un síndrome de posbulbar
hipertensión portal. Los tumores benignos y ✓ Enfermedades hepatolienales, como la
las gastroduodenitis a veces producen cirrosis con várices esofágicas
también hematemesis silente. ✓ Trombosis del sistema portal
✓ Yeyunitis y las ileítis de distinta naturaleza.
ENTERORRAGIA ✓ Tumores del intestino delgado y del colon
ETIMOLOGÍA derecho
Está formada con raíces griegas y significa
"derramamiento de sangre en el intestino". Sus VÓMITO
componentes léxicos son: enteron (intestino) y ETIMOLOGÍA
regnynai (romper, manar), más el sufijo -ia Viene del latín vomitare, frecuentativo de vomere.
(cualidad).
¿QUÉ ES?
¿QUÉ ES? También denominado emesis es la expulsión oral
Se puede definir como la expulsión de sangre fresca violenta del contenido gástrico, acompañada o no de
por el ano. En la enterorragia la sangre derramada a náuseas y otros síntomas satélites. La náusea es el
lo largo del intestino, por cualquier causa, es deseo inminente de vomitar, habitualmente referido
expulsada al exterior, de un modo rápido, sin al epigastrio y a la garganta. Un vómito de gran
modificaciones fundamentales. Se identifica, por lo volumen (mayor de 1.500mL/24 h) sugiere siempre
tanto, como una sangre rutilante, roja, como la que una causa orgánica.
pudiera brotar de una herida.
Este síntoma es el segundo en importancia de la
CAUSA tríada de los grandes síntomas o síntomas capitales
Lesiones hemorragíparas de las porciones bajas del del segmento gastroduodenohepatobiliopancreático.
colon y del recto, como son: Existen otras situaciones que se definen a
✓ Tumores malignos o benignos (como el continuación, íntimamente relacionados con el tema:
pólipo) ✓ Arcadas: Son contracciones rítmicas
✓ Hemorroides forzadas de los músculos respiratorios y
✓ Fisuras anales abdominales que preceden al vómito pero
✓ Procesos disentéricos (amebiasis aguda, sin descarga del contenido gástrico.
disentería bacilar y colitis ulcerativa ✓ Regurgitación: Es retorno del contenido
idiopática). gastroesofágico a la boca sin esfuerzo ni
✓ Tuberculosis intestinal náusea.
✓ Invaginación intestinal del niño. ✓ Rumiación: Es la regurgitación seguida
✓ Trombosis mesentérica nuevamente por masticación y deglución; a
Cuando la enterorragia es rectal se llama rectorragia menudo esto ocurre múltiples veces luego de
cada comida.
MELENA
ETIMOLOGÍA TIPOS DE VÓMITO
El término proviene del griego, melaina, femenino de SEGÚN LA UBICACIÓN:
melos, 'negro, oscuro', de donde también derivan • PERIFÉRICO:
melanina, melanocito, melanoma y melanosis. De carácter reflexógeno. Se identifica el vómito
periférico por la presencia del síntoma náusea como
¿QUÉ ES? fenómeno previo al vómito. Se produce por la
Es la expulsión de sangre digerida por el ano. La estimulación del llamado reflejo vomitivo. Cualquier
sangre realmente es defecada, mezclada estimulación a distintos niveles del sistema digestivo
uniformemente con las heces fecales, como algo o fuera de él, conducida por las terminaciones
homogéneo; ofrece un aspecto untuoso, brillante, de vagosimpáticas, podrá desencadenar el reflejo y
color negro como alquitranada. Se identifica causar el vómito periférico.
fácilmente como una sangre previamente digerida,
expulsada de modo más lento, bajo los efectos de Como en todo arco reflejo se deben distinguir las
una peristalsis normal. El sinónimo empleado es de vías aferentes o centrípetas representadas
“sangre negra como chapapote”. fundamentalmente por el vago y el simpático y, en un
orden accesorio, por los nervios vestibular,
CAUSAS glosofaríngeo, óptico y olfatorio. Las vías eferentes o
Cualquiera de las enfermedades como causa de centrífugas están representadas por los propios vago
enterorragia, puede determinar una melena, siempre y simpático, así como por el nervio frénico, los

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espinales y los nervios craneales que inervan la
faringe, el velo del paladar y la epiglotis. • Infecciones del aparato digestivo: Virales
(rotavirus, adenovirus), bacterianas (S. aureus,
• CENTRAL: B. cereus, Salmonella, C. perfringeus),
Producido por la estimulación directa de los centros parasitarias.
vomitivos. En el vómito central no se observan las
náuseas, ni otros síntomas satélites, limitándose el • Infecciones sistémicas agudas: Otitis media,
síntoma a la expulsión del contenido gástrico. meningitis, hepatitis, pielonefritis, neumonía
Los centros vomitivos están situados en el bulbo y
son vecinos del núcleo dorsal del vago. También se • Patologías del SNC con aumento de la
describen en otros puntos del suelo del cuarto presión endocraneana: Tumores, ECV,
ventrículo: surco cruciforme, cuerpos restiformes, meningitis, hidrocefalia.
tubérculos cuadrigéminos y cuerpos estriados.
En este tipo de vómito, el mecanismo de producción • Enfermedades del laberinto: Enfermedad de
se limita a la estimulación directa de los centros Menière, infecciones, cinetosis.
vomitivos descritos, como ocurre en las lesiones
orgánicas del sistema nervioso central que aumentan • Alteraciones endocrinológicas y metabólicas:
la presión intracraneal (tumores, abscesos, Cetoacidosis diabética, hipercalcemia, uremia,
meningitis, hemorragia meníngea, etc.) o bien su crisis tirotóxica, hiperparatiroidismo,
estimulación a través de la sangre ocasionada por hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison.
diversas sustancias de acción emetizante, ya sean
exógenas (ipecacuana, apomorfina) o endógenas • Embarazo: Primer trimestre (hiperémesis
(uremia, acetonemia). En ocasiones el vómito se gravídica), tercer trimestre: hígado graso agudo.
produce por influencias psíquicas (olor nauseabundo,
sabor repugnante, etcétera). • Enfermedades cardíacas: IAM, insuficiencia
cardíaca.
SEGÚN EL CONTENIDO
• HEMATEMESIS: • Post-operatorio: Más frecuente en mujeres
Es el vómito de sangre, el color de la sangre jóvenes que reciben anestesia general y luego
vomitada depende de la concentración de HCl en el de cirugías abdominales y ortopédicas. (17 al
estómago y de su mezcla con la sangre. Es rojo si se 37%).
produce inmediatamente después de la hemorragia,
más tarde será rojo oscuro o negro. Se debe a • Fármacos y drogas: AINES, digoxina, codeína,
sangrado proximal al ligamento de Treitz, o sea, macrólidos, colchicina, teofilina, agentes
proveniente del esófago, el estómago o el duodeno. quimioterápicos (cisplatino, dacarbazina,
mostazas nitrogenadas), marihuana.
• VÓMITOS EN BORRA EN CAFÉ:
Indican daño mucoso, por ejemplo, úlcera, tumor, • Psicógenos: Depresión, anorexia nerviosa y
etc. Las arcadas o los vómitos pueden provocar bulimia.
hematemesis por el desgarro de la mucosa en la SEMIOLOGÍA
unión gastroesofágica, como consecuencia del CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS
esfuerzo realizado; esto se conoce como Síndrome 1. Periodicidad. En la mayor parte de los casos el
de Mallory Weiss. vómito no guarda periodicidad alguna.
• VÓMITO FECALOIDE: 2. Ritmo u horario:
Tiene un olor pútrido, está presente en la obstrucción • Vómito con ritmo u horario y relación
intestinal o colónica y refleja el sobrecrecimiento prandial:
bacteriano y su acción sobre el contenido intestinal.
Puede ocurrir también en las fístulas gastrocólicas. ✓ Vómito prandial o posprandial precoz.
Puede presentarse en la propia mesa,
CAUSAS mientras el enfermo come o poco tiempo
• Urgencias abdominales: Apendicitis, después de terminar. La mayor parte de
colecistitis, pancreatitis, peritonitis, obstrucción los vómitos precoces son funcionales, de
intestinal y obstrucción de la vía biliar. naturaleza refleja (corticovegetativos), se
observa en sujetos jóvenes,
• Alteraciones del tubo digestivo: preferentemente en las jovencitas
Gastroenteritis, dispepsia, úlcera péptica, portadoras de trastornos ováricos con
gastroparesia (diabetes, esclerodermia, psiconeurosis de ansiedad o angustia, así
amiloidosis), disritmias gástricas (taquigastria, como en las embarazadas en que pueden
bradigastria), obstrucción pilórica, gastroenteritis ser intolerables, denominándoseles
eosinofílica, pseudo-obstrucción intestinal, vómitos incoercibles. Este vómito
intoxicación alimentaria.

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 posprandial precoz es benigno, ya que no
se vomita en todas las comidas, ni todo el • Vómito alimentario. El carácter alimentario
alimento; en ocasiones se hace grave por del vómito lleva a pensar con frecuencia en
su intensidad. un vómito de mala evacuación, siendo
siempre importante analizar de manera
✓ Vómito posprandial tardío. El vómito simultánea el factor horario. Si el alimento
posprandial tardío se presenta en períodos parece íntegro, esto es, casi sin digerir, debe
variables de 1-4 h después de las obedecer a un fenómeno reflejo posprandial
comidas. Este vómito depende precoz, correspondiendo al tipo
íntimamente de las alteraciones del ciclo psicovegetativo, a algunas gastritis o al
de digestión y evacuación gástrica. Este embarazo, como ejemplos más frecuentes. Si
vómito de tipo alimentario o digestivo el alimento ya está en fase de digestión, más
propiamente dicho, por lo general está o menos atacado, corresponderá a un vómito
asociado al dolor, el cual se calma al de mala evacuación.
vomitar; se establece como consecuencia El olor del vómito alimentario depende del tiempo
de la detención de la peristalsis a niveles de permanencia gástrica, puede ser más o menos
bajos del estómago. rancio o ácido (por hiperclorhidria o fermentación) y a
✓ Vómito posprandial ultratardío. Se veces putrefacto en los tipos ultratardíos.
presenta a veces a las 24, 48 y 72 h
después de la ingestión del alimento. El La cantidad, el color y otros caracteres
enfermo identifica en el vómito, alimentos organolépticos son variables y dependen
que ha comido dos y tres días antes. En fundamentalmente de los alimentos ingeridos, del
estos casos, la obstrucción del píloro tiempo de permanencia y del material de secreción
generalmente es orgánica y muy que se sobreañade
avanzada y a veces se aprecia un • Vómito acuoso. Es un vómito que hace
fenómeno de verdadera asistolia gástrica, recordar el agua. El enfermo nota la acidez
con gran dilatación, que en ocasiones del material vomitado, el olor rancio o ácido, y
hace necesaria la intubación gástrica para la cantidad a veces bastante abundante.
obtener el vaciamiento total del estómago. Corresponde este tipo de vómito a fenómenos
de hipersecreción e hiperclorhidria (síndrome
• Vómito sin ritmo ni relación prandial: de Reichmann o gastrosucorrea).

✓ Vómito en ayunas. Los enfermos refieren • Vómito mucoso. En este tipo de fácil
que al despertarse o al enjuagarse la identificación por su aspecto viscoso, grueso,
boca, momentos después de levantarse, es objetiva la mucorrea o mixorrea del
tienen un vómito, generalmente mucoso, estómago (síndrome de Hayem o
acuoso o con mayor frecuencia, bilioso. gastromixorrea). Corresponde perfectamente
(Primer trimestre del embarazo, uremia, a los casos de gastritis superficiales crónicas,
ingesta de bebidas alcohólicas, aumento frecuentes en los alcohólicos.
de la presión endocraneana)
• Vómito bilioso. De sabor amargo, de color
✓ Vómito no prandial (a cualquier hora). En amarillo verdoso y de olor sui géneris. Es un
este grupo pudiéramos incluir los vómitos tipo de vómito siempre relacionado al
de tipo central (tumores, hipertensión duodeno y vías biliares, que exige para su
craneal, etc.), sin relación alguna con el producción un reflujo biliar más o menos
ciclo digestivo. También los vómitos por intenso del duodeno al estómago. En algunos
alteraciones de otros sistemas, que son de casos el vómito bilioso se presenta
carácter reflejo a partir de espinas posteriormente a un vómito alimentario y en la
irritativas situadas a mayor o menor mayor parte de los casos con el estómago
distancia: circulatorio, respiratorio, urinario vacío o en ayunas.
y especialmente genital.
• Vómito porráceo. Este tipo depende de la
3. Intensidad. Existen modalidades de vómito tan presencia de material intestinal alto, donde se
frecuentes a veces que parecen agotar al pueden identificar elementos mezclados del
enfermo y, por el contrario, en otras ocasiones el duodeno, del tracto biliar y del yeyuno inicial.
síntoma vómito es perfectamente tolerado por El olor es penetrante, ligeramente fétido, y el
los pacientes. color es verde oscuro, lo que hace recordar el
porro, de donde se deriva su nombre.
4. Calidad. Este es un factor muy importante, pues Generalmente antecede al vómito fecaloideo
el clínico observador puede hacer interesantes propiamente dicho, y corresponde a
deducciones semiológicas, según el material oclusiones intestinales altas.
constituyente del vómito.

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 • Vómito fecaloideo. Su contenido es Pérdida de peso: Sugiere un cáncer o una úlcera
francamente fecal, con los caracteres con obstrucción pilórica, si no hay pérdida de peso
organolépticos (olor, sabor, etc.) hace pensar en un origen psicógeno.
correspondientes. Se observa en las Vértigo y los zumbidos: Indican patología del
oclusiones intestinales bajas. También puede laberinto (Enfermedad de Menière). Vértigo, cefalea,
producirse en los casos de fístulas alteración de la conciencia, alteraciones visuales
gastrocólicas. y rigidez de nuca se asocian a patología del SNC.
Fiebre, diarrea y mialgias: Se asocia a las
• Vómito de cuerpos extraños. Aunque es infecciones gastrointestinales.
raro, debemos tener en mente la posibilidad
de identificar en este tipo de vómito: ANAMNESIS:
parásitos; particularmente fragmentos de Hay que diferencias el vómito de la regurgitación o la
sustancias animales, vegetales o minerales rumiación, y definir el contexto clínico en el que
ingeridas previamente (bezoariasis), los aparece. Es esencial determinar la duración de los
cuales llegan a formar verdaderos tumores síntomas y si el px presenta un cuadro autolimitado o
intragástricos. un cuadro más grave que requiere internación y la
realización de estudios complementarios.
5. Modo de comienzo. Podemos distinguir en la
clínica: EXAMEN FÍSICO:
• Inicialmente deben examinarse los signos vitales
• Vómito espontáneo, como ocurre en la y la presencia de signos que indiquen
mayor parte de los casos en los cuales este deshidratación, la FC, la temperatura axilar y
síntoma se establece de dicha manera. El rectar, y si existe hipotensión ortostática.
vómito periférico o reflexógeno casi siempre • Inspección del abdomen: Comprobar si hay
es espontáneo y el vómito central siempre lo distensión, peristalsis, cicatrices, eventraciones o
es. hernias, si existe dolor espontáneo o a la
palpación y su localización.
• Vómito provocado, en el cual el paciente se • Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y
introduce el dedo hasta la garganta o toma sus características. Debe buscarse la sucusión o
agua caliente bicarbonatada o algún chapoteo gástrico que está presente en la
emético. El vómito provocado siempre es de obstrucción pilórica.
tipo periférico y se observa en muchos casos • El examen de la piel, de la turgencia cutánea y
de discinesia gástrica hiposténica, con del estado de las mucosas orienta sobre el
sensación de gran retención de los alimentos estado de deshidratación. La ictericia indica
(por parte del enfermo), que lo obliga a patología hepatobiliar. Las lesiones en las manos
provocarse el vómito. o en los dedos se ven en pacientes con vómito
autoinducido.
6. Modo de calmarse. Este factor está relacionado • El examen neurológico debe incluir la búsqueda
íntimamente con el factor de intensidad. A veces de déficit neurológico focal, evaluación del fondo
los vómitos se calman con facilidad al vaciarse el de ojo, signos meníngeos, asterixis y signos de
contenido gástrico o cesar la acción refleja neuropatía periférica o autonómica.
determinante. Otras veces es difícil calmarlos, lo
que no implica necesariamente que haya DIARREA
organicidad o gravedad de la enfermedad que ETIMOLOGÍA
los causa. La palabra diarrea (DRAE) viene del latín diarrhoea
(s. III), y ésta del griego diarrhoia (διάρροια) - flujo de
7. Curso. En este epígrafe sintetizamos la vientre, compuesta de dia (a través) y de rhein (fluir,
valoración de todos los factores previos: correr).
• Un curso regular, definido, en un vómito
con caracteres precisos, facilita la ¿QUÉ ES?
orientación del diagnóstico, que corresponde Es el aumento del número y cantidad de la
generalmente a los procesos de causa deposición periódica normal. Consiste en la
orgánica. evacuación demasiado rápida de las heces
excesivamente fluidas (Roux) o la expulsión de
• Curso irregular, caprichoso, variable, hace productos anormales de la mucosa intestinal.
pensar en procesos funcionales
generalmente de causa psicovegetativa. Como se ve, la alteración cualitativa del excremento
es la regla en la diarrea, además del aumento de la
SÍNTOMAS ASOCIADOS cantidad y del número de deposiciones que se
Dolor: Precede al vómito. Se asocia a patología realizan normalmente cada 24 h. Diarrea 200gr/día
biliar o pancreática, obstrucción intestinal (cólico) o de materia fecal.
apendicular y úlcera péptica.

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Es un mecanismo fisiopatológico más común, que Lactulosa
consiste entre la ruptura del equilibrio entre la Laxantes
absorción y secreción intestinas. Sorbitol
ARGENTE
CLASIFICACIÓN
• DIARREA AGUDA: De comienzo brusco y tiene DIARREAS CRÓNICAS: Las diarreas crónicas
una duración menor de 2 semanas. Las diarreas suelen agruparse según sus distintos mecanismos
agudas obedecen a infecciones de diversas fisiopatogénicos. Se reconocen 5 mecanismos
índoles (virales, bacterianas, parasitarias) por básicos que alteran el movimiento de líquidos y
toxinas o el afecto adverso de algunos electrolitos en la luz intestinal y finalmente provocan
medicamentos. diarrea crónica
Son las evacuaciones donde hay aumento de • Diarrea Inflamatoria: resultan del daño del
volumen, fluidez o frecuencia casi siempre en epitelio absortivo o de la liberación de citoquinas
número mayor de 3 en 24 horas y que duran menos como los leucotrienos, prostaglandinas y la
de 14 días. histamina. Suelen estar acompañados por fiebre,
dolor y hemorragia digestiva. Son ejemplo de
• DIARREA PERSISTENTE: Las diarreas que ellas la enfermedad de Crohn y la colitis
duran entre 2 y 4 semanas ulcerosa.

• DIARREA CRÓNICA: Aquellas persistente por • Diarreas osmóticas: los mecanismos de estas
un periodo superior a 4 semanas, las diarreas radien en que, por diversas razones
características físicas de las heces son distintas ciertos solutos no se absorben y provocan la
y las etiologías variadas. Entre estas etiologías retención de agua en la luz intestinal. Además,
se incluyen enfermedades inflamatorias del incrementan las secreciones intestinales y el
intestino, tumores patologías que evolucionan aumento del contenido de la luz intestinal
con el Sx de malabsorción, infecciones crónicas provoca diarrea. El aumento de la osmolalidad
y enfermedades que alteran la motilidad intraluminal es causado por elemento exógenos
gastrointestinal. que no se absorben debido a alteraciones en su
digestión. Ej. CHO, antiácidos o laxantes o
• PSEUDODIARREA: Algunos consideran el alguna imposibilidad absortiva de la mucosa
aumento de frecuencia, pero no del peso ni intestinal.
cambio de la consistencia
• Diarrea secretoria: La fisiopatología consiste en
ETIPATOGENIA un aumento de la secreción intestinal activa de
DIARREAS AGUDAS: La causa más frecuente de líquidos y electrolitos. De esta manera se
las diarreas agudas son las infecciones, toxinas producen diarreas acuosas y de grandes
producidas por ciertos gérmenes que contaminan volúmenes. Ambas características son
alimentos y fármacos. orientadoras de este mecanismo de producción.
ETIOLOGÍA DE LAS DIARREAS AGUDAS Las criptas intestinales pueden ser estimuladas
Calicivirus por agentes endógenos (hormonas) o exógenos
Rotavirus como entero toxinas. Ej.: Sx carcinoide, diarrea
INFECCIONES VIRALES Adenovirus tipo 40 y 41 por secreción de péptidos intestinales vaso
Citomegalo virus activos, tumores secretores de gastrina (Sx de
Astrovirus Zollinger- ellison) algunas enterotoxinas como la
E. Coli entero hemorrágica colérica y enfermedades inflamatorias
Campylobacter intestinales en las que por mecanismo
Shigella inmunoinflamatorios, se liberan sustancias que
BACTERIANA
Clostridium difficile alteran el movimiento de líquido y electrolitos. De
Yersinia
distingue del cuadro anterior ya que este tipo de
Chlamydia
diarrea no mejora en el ayuno. Puede conducir a
Entamoeba histolitica
Guardia lamblia deshidratación y trastorno de electrolitos.
Cryptosporidium
PARASITARIA Cyclospora • Diarrea malabsortiva (por malabsorción): aquí
Ascaris se producen alteraciones en el proceso de
Necátor transporte. La mayoría de veces existen
Bilharzia enfermedades de la mucosa del intestino
Cólera delgado que provocan cambios estructurales en
Clostridium perfringens ésta. Al mismo tiempo efecto patológico tendrán
E. Coli enterotoxigenica
ENTEROTOXINAS las resecciones intestinales amplias, las
Bacillus cereus
Staphylococcus aereu anomalías del drenaje linfático, la insuficiencia
pancreática. Clínicamente estas diarreas se
FÁRMACOS Antibióticos caracterizan por pérdida de peso. Es frecuente

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 que estos px presenten anemia, ✓ Viajes realizados últimamente
hipoalbuminemia e hipocalcemia. Dato ✓ Afección similar en otros miembros de la
orientador presencia de esteatorrea. familia y comunidad cercana
✓ Procedencia de líquidos ingeridos y
• Alteración de la motilidad intestinal: la causa administración de antibióticos.
de producción de diarrea en esta situación no
aparece tan clara. Puede ser por cirugía DIARREA CRÓNICA: Si la diarrea dura más de 4
abdominal previa o la presencia de semanas se considera crónica y el medico deberá
enfermedades sistémicas que modifican el tener en cuenta los mecanismos fisiopatológicos más
transito gastrointestinal sea aumentándolo o comunes para implementar estudios secundarios y
enlenteciéndolo o deteniéndolo son sobre orientar el diagnostico.
crecimiento bacteriano que daría a la vez en En la evaluación de un paciente con diarrea crónica
malabsorción y diarrea. Entre estas es indispensable sabe si presenta o no esteatorrea.
enfermedades tenemos la diabetes, Esto se averigua a través de la prueba de Van de
hipertiroidismo, esclerodermia y cirugías como Kamer. También se suelen estudiar la osmolalidad y
gastrectomías parciales, asas ciegas la presencia de leucocitos y hematíes en la materia
posquirúrgicas y vagotomía. fecal. Se utilizarán coprocultivos y exámenes
directos para la investigación de gérmenes y
SEMIOLOGÍA parásitos. Evaluar estado nutricional del paciente
ANAMNESIS:
• Forma de comienzo EXÁMEN FÍSICO
• Tiempo de duración. Estado de hidratación: (es prioritario el tratamiento
• Consistencia de las heces: de la deshidratación incluso antes de realizar una
✓ Relación con la cantidad de agua y fibras anamnesis detallada).
que contienen. Entre pastosas y líquidas: Signos de hipovolemia grave:
síndrome de malabsorción (mal olientes, ✓ Hipotensión arterial
pálidas, aspecto oleoso). ✓ Taquicardia
✓ Sangre. ✓ Sequedad de piel y mucosas
DIARREA AGUDA: Focalizar atención en el estado
• Cantidad: mental, signos de deshidratación y características del
✓ Las diarreas de colon izquierdo suelen ser abdomen en especial si presenta defensa, aumento
de bajo volumen. Frecuentemente asociado de tensión o signos de peritonitis, complementar con
a tenesmo y dolor abdominal en hipogastrio, estudios de las heces fecales.
fosa ilíaca izquierda y región sacra. Leucocitos y sangre sugieren diarrea de origen
✓ Las diarreas que se originan en colon bacteriano (E. Coli más frecuente)
derecho o en el intestino delgado suelen ser Dato orientativo hacia el carácter orgánico, lesión de
voluminosas. De acompañarse de dolor la mucosa intestinal:
suele localizarse en la región periumbilical o ✓ Inflamatorio
en la fosa iliaca derecha. ✓ Tumoral
✓ Isquémica (en ancianos).
DIARREA AGUDA: Se resuelven entre 3 a 5 días.
Intervención terapéutica general adecuada ESTREÑIMIENTO
hidratación y agentes sintomáticos. ETIMOLOGÍA
En la evolución inicial del px con diarrea aguda, el La palabra "estreñimiento" está formada con raíces
médico debe jerarquizar los síntomas y signos que latinas y significa "constipación, retención de materia
caracterizan cuadros más graves. Presencia de fecal en el intestino". Sus componentes léxicos son:
fiebre alta, dolor abdominal intenso y persistencia de stringere (ceñir, atar fuertemente), más el sufijo -
la diarrea luego de 4 a 5 días si hay decaimiento, mento (instrumento, medio o resultado).
signos de deshidratación, oliguria o diarreas
sanguinolentas, también en px mayores a 70 años, ¿QUÉ ES?
inmunocomprometidos o pacientes hospitalizados. Se define como el retardo en la evacuación normal y
• Reciente iniciación periódica de las heces fecales, así como también su
• Brusca aparición con evacuaciones frecuentes y disminución en cantidad, con alteración de la calidad
liquidas de las mismas o sin ella. Aunque el tránsito del
• Acompañadas por lo general de dolor abdominal alimento, con sus cambios ulteriores hasta llegar a
tipo cólico residuo inútil o excremento es variable, se puede
• Náuseas y vómitos. tomar como período de tiempo promedio el de 48 h.
• Intensidad moderada y auto limitadas También se conoce como constipación
• Interrogar acerca de:
✓ Información epidemiológica Según los criterios ROMA III se define como
✓ Tipo de ingesta reciente constipación funcional a la presencia de 2 o más de
las siguientes manifestaciones, durante más de 3

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meses, en los últimos 6 meses, sin el uso de normal varía entre 18 y 72 horas (media de
laxantes: 35 horas). La fisiopatología sería un
✓ Evacuaciones esforzadas o dificultosas, en trastorno de los plexos mientéricos y puede
al menos 25% de las defecaciones formar parte de un trastorno motor
✓ Materia fecal dura o escíbalos en un 25% o gastrointestinal generalizado como la
más de las evacuaciones pseudodestrucción intestinal crónica
✓ Sensación de evacuación incompleta por lo idiopática. Esta categoría también se refiere
menos en el 25% de las deposiciones como inercia colónica por la marcada
✓ Sensación de obstrucción o bloqueo ano reducción de la motilidad del colon. La
rectal en al menos 25% de las evacuaciones enfermedad de Hirschsprung se encuentra
✓ Maniobras manuales o facilitadoras en al en el extremo de esta entidad.
menos 25% de las defecaciones
✓ Menos de 3 evacuaciones por semana ✓ En cuanto a la disfunción del piso pelviano
✓ Heces blandas raramente sin uso de hay una incoordinación de los músculos del
laxantes piso pelviano, con una falla en la relajación
✓ Ausencia de criterios suficientes para el de los músculos puborrectales o una
síndrome de intestino irritable contracción paradójica del esfínter anal, que
dificulta el pasaje de la materia fecal por el
La constipación es uno de los trastornos recto o ano. La motilidad del colon es
gastrointestinales más comunes en el adulto y normal. Otros nombres son anismo, Sx
compromete la calidad de vida de quienes lo puborrectal, piso pelviano espástico o
padecen. Es más prevalente en mujeres que en trastornos de evacuación
hombres en la raza negra, personas de hábitos
sedentarios, bajos ingresos, educación limitada, • CONSTIPACIÓN SECUNDARIA
síntomas depresivos. (EXTRACOLONICA)
La función del colon o del recto se ve afectada por
ETIOPATOGENIA, TIPOS Y CLASIFICACIÓN factores ajenos a ellos mismos
El síntoma de constipación puede producirse por ✓ Hábitos dietéticos: Dieta pobre en fibra
alteraciones en la consistencia de la materia fecal, la modifica las características de la materia
motilidad o calibre del colon, o en la evacuación fecal, aumentando su consistencia y
rectal. disminuyendo su volumen, lo que hace que
el tránsito intestinal sea más lento. Es la
CONSTIPACIÓN AGUDA: causa más común de constipación
La mayoría de los episodios de constipación aguda secundaria. Otro factor dietético que influye
son benignos y autolimitados en general se deben a es la escasa ingesta de líquidos. Los px con
la dieta o efectos medicamentosos. anorexia manifiestan constipación.
✓ Medicamentos: El mecanismo por el cual
CONSTIPACIÓN CRÓNICA: los fármacos provocan constipación es por
Puede clasificarse según sus causas en funcional disminución del tránsito colonico.
(primaria) o secundaria (extracolónica). El tipo ✓ Endocrino metabólicas: Hipercalcemia y la
funcional o primario de constipación a su vez puede Hipopotasemias producen constipación
ser dividido en 3 subtipos, tránsito normal, tránsito debido a la disminución del tránsito colonico
lento o disfunción del piso pelviano. El tipo de por interferencia del peristaltismo en la pared
constipación secundaria o extracolónica, por su parte del intestino. Px con diabetes pueden sufrir
abarca enfermedades sistémicas, medicamentos, constipación por neuropatía autonómica
entre otros aspectos que afectan secundariamente al asociada. En el embarazo la constipación es
colon. mediada por la relajación del musculo liso
intestinal, por los altos niveles de
• CONSTIPACION FUNCIONAL O PRIMARIA progesterona.
Es la que tiene origen en el colon o piso o suelo de la ✓ Enfermedades neurológicas: Cualquier
pelvis lesión neurológica, desde el cerebro hasta
✓ El tránsito colónico normal es el tipo de los plexos nerviosos del intestino pueden
constipación funcional más común que ve el causar constipación. Ej. Esclerosis múltiple,
médico. Este trastorno funcional no presenta Parkinson, neuropatía diabética, lesiones
patología demostrable si bien hay criterios medulares y meningocele.
para definirlo (ROMAIII) es un diagnóstico de ✓ Enfermedades sistémicas: Ej. Cáncer de
exclusión. colon, esclerodermia. Amiloidosis,
carcinomatosis peritoneal.
✓ El transito colonico lento es un trastorno
idiopático de la motilidad colónica, en el SEMIOLOGÍA
pasaje de la materia fecal esta incrementado CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS:
de manera anormal. El tránsito colónico

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1. Intensidad. Hay dos tipos de estreñimiento: muy ✓ Se llama constipación izquierda, la
intenso, en el cual el enfermo puede pasar relacionada con la alteración del
alrededor de siete días sin mover el vientre rectosigmoide, particularmente con la
espontáneamente, y menos intenso, en el que llamada disquesia rectal y en la cual se
lo mueve con mayor frecuencia. Se debe tener supone que no existen síntomas asociados.
en cuenta la cantidad de excremento en la ✓ En la constipación derecha, relacionada
evacuación, pues es posible que se mueva el con la llamada estasis colónica y cecal,
vientre cada 24 h, pero en escasa cantidad, a siempre se ha notado la presencia de un
veces insignificante. Las constipaciones de tipo cortejo sintomático caracterizado por
quirúrgico son en general mucho más intensas cefaleas, mareos, síntomas vasomotores,
que las de tipo médico. Una oclusión intestinal astenia, anorexia, lengua saburral, etc.
por un tumor es más intensa que la constipación ✓ Otro síntoma asociado importante es el
habitual. dolor, en cuyos casos el semiólogo se
orienta a la constipación de tipo quirúrgico y
2. Calidad. Los caracteres de la deposición de un de carácter espástico, ya que el tipo
estreñido, referidos por el propio paciente, inhibitorio con hipotonía o atonía,
orientan en este análisis semiográfico. En el tipo generalmente es indoloro.
atónico y la disquesia rectal, el estreñido ✓ La asociación con diarrea implica la
describe su deposición como masas o bolas de probabilidad de alteraciones concomitantes
material fecal muy secas; ya constituyendo una neuromotoras, por hipodinamia o hiper-
sola unidad o varias unidades aglutinadas, dinamia, esto es, alteraciones de ambos
todas de forma más o menos esférica. Otras mecanismos adrenérgicos y colinérgicos, lo
veces, el paciente refiere corregir como bolitas o que se observa en la constipación del colon
píldoras aisladas (escíbalos) que hacen irritable, inestable o disquinesia del colon
recordar el excremento de tipo caprino, que (colon neurogénico).
corresponde a la fragmentación del excremento ✓ También existe la concomitancia de la
en el sigmoide o aun en la porción baja del colon constipación con la falsa diarrea,
descendente, donde se estancan las heces consistente en la expulsión por un estreñido
detenidas por un espasmo inferior subyacente. de cantidades pequeñas y repetidas de un
También se aprecian a veces, las heces acintadas contenido líquido gleroso a veces
en los casos de estreñimiento por espasmo terminal sanguinolento, que no es más que el
anal (esencial o por fisura, hemorroides, etc.), o por producto de la irritación de la mucosa rectal
estrechez orgánica debida a tumores rectales. vecina al impacto, comúnmente producido
3. Modo de comienzo. La constipación quirúrgica por un fecaloma o un tumor.
se establece violentamente en los casos ✓ La constipación asociada a la expulsión de
agudos, como ocurre en una estrangulación sangre fresca o rectorragia, orienta a
herniaria y el vólvulo, entre otros. En los casos pensar en tumores bajos como causa del
crónicos (tumores) es posible su establecimiento estreñimiento.
de modo más lento y, como dato curioso, puede ✓ La predominancia de síntomas
ser intermitente, ya que durante cierto tiempo psiconeurovegetativos lleva a considerar la
es posible que sea el factor espástico constipación neural en un fondo
sobreañadido el que determina la constipación. psicosomático alterado. La presencia
También es de comienzo lento y progresivo la asociada a síntomas psíquicos de orden
constipación de tipo médico, que obedece a un depresivo (tristeza, aflicción, angustia,
mecanismo neuromotor. depresión moral, etc.), orientará hacia el
4. Modo de vencerse. Una constipación quirúrgica diagnóstico de constipación de origen
aguda o crónica no cede sino al resolverse la psíquico, determinada por una psicosis o por
causa que la determina, por lo general a través una psiconeurosis depresiva o de angustia.
de una intervención operatoria adecuada. En
los casos de tipo médico, en ocasiones la 6. Curso. La constipación accidental, pasajera,
constipación se vence con facilidad solo con el debe obedecer a los tipos relacionados con
restablecimiento de medidas transgresiones dietéticas, de la higiene
higienodietéticas. Otras veces resiste mucho defecatoria, etc., mientras que una constipación
más y se hace necesario, por su intensidad, el de un curso regular, permanente, plantea
uso de laxantes, purgantes y enemas. siempre la constipación crónica, neuromotora, de
un análisis más difícil. Es obvio el curso de la
5. Síntomas asociados. Este es un factor constipación aguda quirúrgica por la
caracterológico de la mayor importancia y el cual sintomatología asociada.
ha planteado en la clínica, la clasificación de este
síntoma en constipación izquierda y constipación ANAMNESIS:
derecha.

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En la mayoría de los px la constipación crónica es de se elevan cuando existe desequilibrio entre la
tipo funcional y por lo general no existen otras formación y la eliminación de la misma.
manifestaciones. Se debe interrogar.
• Síntomas asociados (dolor abdominal que Se denomina bilirrubina no conjugada a la que se
sugiere Sx de intestino irritable, dolor en la encuentra en plasma y bilirrubina conjugada a la que
región anal y fisuras anales) está en la bilis siempre en condiciones normales.
✓ ALICIA para el dolor.
MECANISMOS CAUSANTES DE LA ICTERIA
• ¿Cuándo comenzó la constipación? Pueden distinguirse cuatro mecanismos principales
✓ Ante un inicio reciente descartar patología causantes de ictericia:
orgánica significativa.
✓ Presencia de estreñimiento durante 2 o más 1. Aumento en la formación de bilirrubina libre (no
años consecutivos da un límite para conjugada). La causa más frecuente la constituye la
descartar una patología maligna. destrucción exagerada de glóbulos rojos.
2. Trastornos en la captación de la bilirrubina a nivel
• Interrogar prácticas por parte del paciente de de la célula hepática.
maniobras digitales sobre el ano o perianales y 3. Trastornos en la conjugación de la bilirrubina con
la necesidad de asumir posiciones inusuales el ácido glucurónico.
durante la defecación orientan hacia la 4. Dificultad en la excreción de la bilirrubina
disfunción del piso pelviano. Si el px experimenta conjugada. Esta puede producirse dentro de la célula
sensación de lleno a nivel rectal esto puede hepática o a nivel de los conductos biliares
indicar prolapso rectal, (Rectocele). intrahepáticos o extrahepáticos.
5. Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no
• Uso de medicamentos causantes de conjugada, por los hepatocitos o por los conductos
constipación, relación con el inicio del biliares lesionados.
tratamiento y la aparición del estreñimiento.
Indagar sobre enfermedades sistémicas, BILIRRUBINA SÉRICA
neurológicas y hábitos dietéticos. Los términos bilirrubina directa e indirecta (es decir,
bilirrubina conjugada y no conjugada, de manera
• Tener en cuenta factores como abuso sexual, respectiva) se basan en la reacción original de Van
depresión, trastornos alimenticios. den Bergh. La bilirrubina se pone en contacto con el
PREGUNTAS BÁSICAS ácido diazosulfanílico.
1. ¿Cuál es el tiempo de evolución y los síntomas
predominantes? • La fracción directa es la que reacciona con
2. ¿Presenta la constipación algún signo o síntoma el ácido diazosulfanílico sin necesidad de
de alarma? ninguna sustancia aceleradora, esta es una
3. ¿Incorporo usted un nuevo medicamento de uso aproximación de la bilirrubina conjugada del
diario? suero.
EXAMEN FÍSICO:
Enfocado en examen abdominal, semiología • La bilirrubina sérica total es la cantidad de
anorrectal y examen neurológico. este pigmento que reacciona después de
• Examen abdominal: Presencia de distensión anadir alcohol.
abdominal, timpanismo, dolor o materia fecal en
el colon. A nivel anorrectal buscar hemorroides, • La fracción indirecta es la diferencia entre
prolapso mucoso y fisuras. La pérdida del reflejo la bilirrubina total y la fracción directa, y
cutáneo anal sugiere lesión sacra. Tacto rectal permite calcular la cantidad de bilirrubina no
imprescindible. conjugada que contiene el suero

ICTERICIA La concentración normal de bilirrubina sérica, medida

por el método de Van den Bergh, es de <1 mg/100
ETIMOLOGÍA
mL. Hasta 30% del total o 0.3 mg/100 mL puede ser
La coloración amarilla de la piel y las mucosas recibe
bilirrubina de reacción directa (conjugada). En 95%
el nombre de ictericia, íctero (del griego icteros:
de la población sana, las concentraciones séricas
amarillez)
totales están entre 0.2 y 0.9 mg/100 mL.
¿QUÉ ES?
SÍNDROME ICTÉRICO
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y
El color amarillo de la piel es uno de los síntomas
las mucosas causada por el depósito de bilirrubina.
que lo integran, pero hay también caracteres clínicos
Esto último solo se produce cuando hay
de la coloración amarilla ictérica y síntomas más
hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de
importantes que la acompañan:
hepatopatía o, con menor frecuencia, de trastorno
hemolítico. Las concentraciones séricas de bilirrubina
• INTENSIDAD:

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El color amarillo de la piel y las mucosas es muy abdomen y extremidades, y aumenta
variable: durante la noche, lo que explica el
insomnio. No se conoce bien a qué se
✓ Íctero latente: El color amarillo no puede debe, habiéndose atribuido a las sales
apreciarse ni en la piel ni en las mucosas, biliares, que irritan la piel, a la colina, las
a pesar de que se encuentra aumentada la porfirinas o a sustancias de composición
bilirrubina en el plasma sanguíneo. química cercanas a la histamina.
Valores por encima de lo normal. ✓ Xantelasma: Es una placa amarillenta,
✓ Subictericia: Color amarillo apenas redondeada, elíptica u ovalada,
visible. A partir de 1,5 mg/100 mL ligeramente saliente, en el ángulo interno
✓ Íctero franco: Claramente perceptible del de los párpados superiores de muchos
llamado. Valores >2 mg/100 mL. ictéricos. Se atribuye a un depósito local
de colesterina, muy aumentada en la
La bilirrubina tiene afinidad por las fibras elásticas sangre de algunos enfermos afectos de
ricas en relaxina, de ahí que el color amarillo de la ictericia obstructiva.
ictericia alcanza mayor intensidad y se presenta más
precozmente en determinadas regiones. • SÍNTOMAS DIGESTIVOS:
✓ Falta de apetito (anorexia)
• TONALIDAD: ✓ Repugnancia para ciertos alimentos, a
El color amarillo no es uniforme en todos los casos veces muy marcada
de ictericias, presentando, por el contrario, ✓ Estreñimiento
variaciones de gran interés semiológico. Se ✓ Decoloración de las materias fecales,
distinguen las ictericias de tinte flavínico, rubínico, que puede ser completa –acolia–
verdínico y melánico. apareciendo las heces de color blancuzco,
como de ceniza o de masilla, o, menos
✓ Ictericia flavínica (del griego, flavus: marcada, constituyendo lo que se llama la
amarillo), la coloración es amarillo claro o hipocolia. Sobre todo en las ictericias
amarillo limón, y se observa con gran mecánicas u obstructivas, donde se
frecuencia en los ícteros hematógenos o observará la decoloración de las materias
hemolíticos. fecales tanto más intensa cuanto más
✓ Ictericia rubínica presenta un color completa sea la obstrucción existente en
amarillo más intenso, con un tinte rojizo (al las vías biliares. Por el contrario, en las
que debe su nombre) o rojo pardusco. ictericias hemolíticas se observa
Manifiesta, generalmente, la existencia de hipercolia al aumentar la eliminación de la
una ictericia hepatógena, por alteración de bilirrubina conjugada y los derivados de
la célula hepática. Podemos agregar que ella (estercobilinógeno y estercobilina).
en algunas ocasiones este tinte rubínico
adquiere un color anaranjado rojizo, muy • ORINA:
característico, como en la leptospirosis La orina de los ictéricos presenta una coloración
icterohemorrágica. parda clara u oscura –coluria– y la espuma que
✓ Íctero verdínico se caracteriza por forma es de un color amarillo muy visible. En la
presentar una coloración verdosa, más o ictericia hemolítica el color más fuerte que toma la
menos franca o amarillo verdoso, debido a orina se debe al urobilinógeno y no a la bilirrubina, ya
la presencia de biliverdina, en proporción que en este tipo de íctero predomina la bilirrubina no
más o menos grande en la sangre conjugada, que es insoluble en agua y no se elimina
circulante y los tejidos. Se presenta, casi por el riñón.
exclusivamente, en las ictericias
obstructivas. • SÍNTOMAS CIRCULATORIOS Y NERVIOSOS:
✓ Íctero melánico, de tono oscuro, casi ✓ Bradicardia, de tipo sinusal, atribuida a
negruzco en ocasiones, se presenta en las las sales biliares o a la colina
ictericias obstructivas de larga duración y ✓ Hipotensión arterial
gran intensidad, como el cáncer de la ✓ Hemorragias nasales, gingivales y
cabeza del páncreas. Es posible que la subcutáneas en las formas graves de
tonalidad oscura se deba a que la irritación ictericia, debidas a la deficiente formación
prolongada de la piel por los pigmentos de los factores de la coagulación.
biliares dé lugar a un aumento del ✓ Insomnio
pigmento melánico epidérmico. ✓ Astenia.

• SÍNTOMAS CUTÁNEOS: • TRASTORNOS VISUALES:

✓ Prurito: Este síntoma no es constante y ✓ Hemeralopia: Dificultad, más o menos
su intensidad es muy variable. En los marcada, a veces total (ceguera nocturna),
espacios interdigitales, axila, ingle, para ver en la oscuridad. Se atribuye a

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 defectos en la formación de la púrpura EXAMEN FÍSICO:
visual por déficit de vitamina A. • Exploración abdominal: Debe dirigirse a:
✓ Xantopsia consiste en la visión amarilla ✓ Tamaño y consistencia del hígado
de los objetos. ✓ Existencia de bazo palpable, por lo cual
está agrandado
PSEUDOICTERIA ✓ Posible ascitis.
La coloración amarilla de la piel podría deberse no a
la bilirrubina, sino a sustancias químicas de color El dolor intenso a la palpación y la
amarillo, como el ácido pícrico, o a pigmentos de interrupción de la inspiración ante la presión
naturaleza distinta de la bilirrubina, la carotina. digital en el hipocondrio derecho (signo de
Murphy) sugiere colecistitis.
• PSEUDOICTERICIA CAROTÍNICA:
Se observa en individuos que emplean en su • Inspección de:
alimentación, predominante o preferentemente, ✓ Esclerótica
ciertos vegetales ricos en caroteno, como las ✓ Cara inferior de la lengua
zanahorias o que abusan del consumo de huevos. La ✓ Bóveda palatina
coloración amarilla que presentan se debe al exceso ✓ Velo del paladar
de carotina ingerida, a lo que se añade muchas ✓ Piel de la frente, pecho, abdomen y de la
veces un déficit funcional hepático que disminuye la cara interna de los miembros superiores
formación de vitamina A a expensas de aquel e inferiores
pigmento (provitamina A). En estos casos se tiñen
más intensamente las palmas de las manos, las • Valoración general: Debe incluir:
plantas de los pies, las mejillas y la frente; pero no ✓ Estado nutricional del paciente
las escleróticas, el velo del paladar, ni la orina, lo ✓ Atrofia de los músculos temporales y de
cual la diferencia de la ictericia verdadera. la musculatura proximal (enfermedades
consuntivas prolongadas)
• PSEUDOICTERICIA PÍCRICA: ✓ Arañas vasculares (hepatopatía crónica)
Se vio mucho durante las guerras. Muchos ✓ Eritema palmar
simuladores utilizaban la ingestión del ácido pícrico ✓ Ginecomastia
como medio para hacer creer que presentaban una ✓ Circulación venosa abdominal en cabeza
ictericia verdadera y ser excluidos del servicio militar. de medusa
El diagnóstico diferencial descansa aquí, como en el ✓ Contracturas de Dupuytren
caso anterior, en la ausencia de los síntomas ✓ Hipertrofia parotidea
cardinales de la ictericia verdadera y, sobre todo, en ✓ Atrofia testicular
la demostración de la existencia del ácido pícrico en ✓ Tumefacción del ganglio supraclavicular
la orina. También la pueden producir la fenolftaleína izquierdo (ganglio de Virchow)
y los derivados de la acridina y en la uremia el ✓ Desarrollo de un nódulo paraumbilical
urocromo. metastásico (nódulo de la hermana Mary
Joseph)
SEMIOLOGÍA ✓ Distensión venosa yugular (insuficiencia
ANAMNESIS: cardiaca del ventrículo derecho)
Es importante conocer sobre: ✓ Derrame pleural derecho sin ascitis
• Viajes recientes clinicamente evidente.
• El contacto con otras personas con ictericia
• Consumo de alcohol o de alimentos Si se realiza la compresión de la piel ictérica con un
posiblemente contaminados portaobjetos, la coloración amarilla persiste, y hasta
• Exposición laboral a hepatotoxinas se hace más evidente, pues, a veces la oculta en
• Exposición a agentes químicos o fármacos parte la coloración que a la piel confiere la sábana
(preparados herbarios y vitamínicos, o sanguínea de la dermis.
fármacos como los esteroides anabolizantes,
si ha recibido productos por vía parenteral, PRUEBAS DE LABORATORIO:
como transfusión, fármacos por via En la valoración de un paciente con ictericia se debe
intranasal o intravenosa) determinar:
• Duración de la ictericia
• Tatuajes 1) si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no
• Prácticas sexuales. conjugada
2) si hay otras pruebas bioquimicas hepaticas
• Existencia de otros síntomas (artralgias,
anormales.
mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de
peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y
Por eso se sugieren algunas pruebas de laboratorio
alteraciones de la orina y las heces).
que ayudarán a guiar el diagnóstico:
• Medición de bilirrubina total y directa

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 • Fosfatasa alcalina • Uretroprostáticas: Neoplasos, cálculos,
• Concentraciones de albúmina hipertrofia prostática, carcinoma de la
• Tiempo de protrombina. próstata, cuerpos extraños
• Aminotransferasas séricas: La cuantificación • Extrarrenales: Enfermedades
de enzimas (alanina aminotransferasa [ALT, hemorragíparas (púrpura trombocitopénica,
alanine aminotransferase], aspartato hemofilia, enfermedad de Rendú Osler
aminotransferasa [AST, aspartate Weber, medicación anticoagulante,
aminotransferase] y fosfatasa alcalina [ALP, hipoptotrombinemia no medicamentosa,
alkaline phosphatase]) es útil para distinguir enfermedad de Von Willebrand).
las lesiones hepatocelulares, de los cuadros
colestáticos TIPOS DE HEMATURIA
HEMATURIA MACROSCÓPICA
HEMATURIA
La hematuria se manifiesta por cambios en el color y
ETIMOLOGÍA
la transparencia en la orina cuando es lo
Haematuria [haim(ato)- αἷ-μα/-ματος gr. 'sangre' + -
suficientemente intensa como para teñirla (más de
ouríā -ουρία gr. 'micción', 'orina']
1.5ml de sangre por litro de orina).
¿QUÉ ES?
La orina es de color rojo, especialmente cuando pasa
La hematuria es la emisión de orina con sangre. La
corto tiempo entre la salida de los eritrocitos de los
hematuria es una señal de alarma que siempre
vasos sanguíneos y la observación del paciente. En
requiere la más cuidadosa valoración clínica. La
todos los casos de hematuria macroscópica la orina
sangre puede proceder del riñón, las vías excretoras
se presenta turbia no permitiendo ver a través del
superiores, la vejiga, la próstata y la uretra. La
recipiente que la contiene.
hematuria de origen renal puede ser unilateral o
bilateral.
Como los eritrocitos no circulan por la nefrona, no
hay formación de cilíndros. En presencia de lesiones
CAUSAS
glomerulares y túbulointersticiales, en las que no hay
Las principales causas de hematuria son:
destrucción de parénquima renal, los hematíes
circulan a través de los túbulos del nefrón en los que
1. Litiasis (pielocalicial, ureteral, vesical, uretral).
los hematíes son traumatizados mecánicamente y
2. Tumores (del riñón, de la vejiga, de la próstata).
3. Tuberculosis (del riñón, del uréter, de la vejiga). expuestos a la acidez de la orina con la
transformación de la Hb en hematina, los factores de
4. De origen sistémico (rasgo drepanocítico,
tratamiento anticoagulante, enfermedades coagulación son reabsorbidos o metabolizados,
hemorrágicas, en particular los síndromes muchos glóbulos rojos o la Hb liberada por ellos
pueden ser aglomerados por la proteína de Tam
purpúricos).
5. Otras hematurias de origen renal (glomerulonefritis Horsfall que hace de matriz y se forman cilíndros
hemoglobínicos (hemáticos) y eritrocitarios. En este
aguda y crónica, infarto renal, riñones poliquísticos,
caso la orina es de color pardo, como borra de café,
glomerulosclerosis diabética, traumatismo renal).
no hay coágulos. En el sedimento se verá los
6. Otras hematurias de origen vesicouretral (cistitis
cilindros de hemoglobina y de hematíes.
hemorrágica, traumatismo de vejiga o uretra, pólipos
de vejiga).
HEMATURIA MICROSCÓPICA
7. Enfermedades inflamatorias no sépticas
Solo es identificable con el microscopio, por ende el
8. Infecciones
color de la orina es normal, tiene aspecto claro, y se
9. Enfermedades autoinmunes
determina presencia de eritrocitos en ella mediante el
examen sedimentario. La cantidad de hematíes en
Desde el punto de vista topográfico podemos
este tipo de hematuria es >5 xc.
clasificarlas en:
PSEUDOHEMATURIA
• Del parénquima renal: Glomerulopatías en
La orina se tiñe con sustancias coloreadas diferentes
sus variedades primarias y secundarias,
a la Hb de los hematíes, o bien por hematíes que
enfermedades sistémicas (colagenosis,
provienen de órganos vecinos al aparato urinario
vasculitis), y carcinoma renal
como el genital, especialmente femenino, o el recto,
• Del intersticio y los túbulos: Pielonefritis, y que contaminan la orina, que es por otra parte,
nefritis intersticial por analgésicos, TBC normal.
• Vasculares: Infarto renal por trombosis de
vena o arteria renal Algunas sustancias que causan este efecto son:
• De los cálices y pelvis rneal: Litiasis,
carcinoma, TBC • Analgésicos: fenazopiridina, antipirina
• Ureterales: Litiasis y carcinomas • Anticonvulsionantes: fenitoina
• Vesicales: Cisitis, cálculos, cáncer y TBC • Laxantes: fenolftaleina, dantrona

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 • Antibacterianos: rifampicina Como la Hb se une a la haptoglobina y la consume,
• Sulfas: sulfisoxazol, sulfametoxazol los valores de la haptoglobina en el plasma bajan en
• Vit B12 las hemólisis agudas. Valores normales: 50 a
• Sedantes: fenotiazinas 150mg %.
• Alimentos: remolacha, zanahoria, otros
carotenos (color rojo naranja o rosado) En las hemólisis se libera gran cantidad de la enzima
• Otros: nitrofurantoina, cloroquina, metildopa, LDH al plasma y sus niveles aumentan. Valores
fenacetina, salicilatos, levodopa, normales: 60-170mU. l/ml
deferroxiamina (quelante del hierro), etc.
(color marrón oscuro) Después de unas horas, se observa ictericia flavínica
• Pigmentos biliares o porfirinas: Cuando se en el paciente.
excretan, se oscurecen al exponerse al aire
ambiente y comunicacn un color marrón a la SEMIOLOGÍA
orina ANAMNESIS:

El cuadro clínico propio de estas enfermedades junto • Edad: En la niñez son más frecuentes las
con las reacciones químicas negativas para sangre glomerulonefritis y las pielonefritis. En la edad
en la orina y la falta de hematíes en el sedimento adulta lo son las litiasis, pielonefritis,
aclaran las dudas. glomerulonefritis y TBC. Después de los 50 años
predominan el cáncer de riñón y vejiga, y la
MIOGLOBINURIA patología prostática (adenoma y carcinoma). Se
La mioglobina, una proteína compleja con el grupo puede ver también litiasis e infecciones urinarias.
prostético hem existe en las fibras musculares
estriadas y lisas. En los procesos con destrucción • Antecedentes:
muscular extensa (sx de aplastamiento en los -Historia familiar de enfermedad renal y sordera, a
traumatismos graves, convulsiones, esfuerzos veces con alteraciones oculares (cataratas,
musculares intensos y duraderos, mionecrosis en la queratocono) orientan al Sx. De Alport.
gangrena), se libera mioglobina que cirula libre en el -Familiares del px en 1 o 2° que padezcan tendencia
plasma y filtra en el glomérulo; no se reabsorbe y se a las hemorragias orientan a una coagulopatía.
excreta por la orina tinéndola de color marrón o rojo. -La poliquistosis en algunos de los progenitores o
abuelos es un dato importante.
La sintomatología propia de las enfermedades -La ingestión de medicamentos puede causar
causales de liberación de mioglobina, añadido a la hematuria y debe ser investigada, especialmenete
flata de hematíes en el sedimento a pesar de que las analgésicos y/o anticoagulantes.
reacciones químicas para sangre pueden dar
positivo, ayudan en la diferenciación. • Síntomas orientadores:
-Cólico renal segudio de hematuria orienta a litiasis,
HEMOGLOBINURIA pero si en este contexto se eliminan coágulos
Es la presencia de Hb liberada del eritrocito en la vermiformes, pensar en enfermedad destructiva del
orina. Da positiva la reacción para sangre en el riñón (TBC, cáncer).
examen químico de la orina pero la observación del -Si además de la hematuria hay fiebre y lumbagia sin
sedimento urinario no encuentra hematíes. cólicos, pensar en peilonefritis aguda y si a esta
sintomatología se agrega anuria y eliminación de
Esta liberación del pigmento se produce dentro de trozos de tejidos en un diabético, pensar en papilitis
los vasos sanguíneos, extrarrenales generalmente, y renal necrotizante.
la Hb liberada en la circulación filtra en el glomérulo y -Un dolor hipogástrico que irradia al pene, con
se excreta por la orina dándole una coloración tenesmo acompañando a la hematuria orienta a una
marrón rojizo o caoba. litiasis vesical.
-Una hematuria indolora con antecendentes de
Sucede en las anemias hemolíticas en la que la nicturia, polaquiuria y disuria hace sospechar
destrucción de hematíes se produce en forma patología prostática.
relativamente intensa y rápida como para sobrepasar -El antecedente de una arritmia cardiaca (fibrilación
la capacidad de captación por el sist. auricular) con hematuria, con o sin dolor lumbar
Reticuloendotelial. induce a sospechar embbolia renal. Lo mismo si el
px está cursando un infarto de miocardio. Pero si
• Anemia hemolítica por transfusiones de recibe heparina por el infarto corresponde diferencia
sangre incompatible aitrogenia con embolia.
• Anemia hemolítica autoinmune
• Hemoglobinuria paroxística EXAMEN FÍSICO:
Se debe efectuar un examen completo y no solo del
aparato urinario, pues signos extraurinarios pueden
aportar elementos valiosos para el diagnóstico.

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 para lo cual requiere 300 a 400 ml de orina, salvo si
• En el examen del aparato urinario se palpará los es una orina concentrada y menos alcalina, pues
riñones, pues una nefromegalia indolora entonces basta 120 a 200 ml. En este momento
unilateral puede orientar a un cáncer renal, si es sobreviene la necesidad de orinar, que la voluntad
bilateral, una poliquistosis renal, si es dolorosa y puede inhibir por la contracción voluntaria del esfínter
unilateral y precedida por un cólico más bien externo y aún del músculo bulbocavernoso, pero solo
corresponde a una uronefrosis litiásica. hasta cierto límite: 100 cm H2O de presión, ya que
• La puño percusión positiva puede orientar a una entonces se vuelve imperiosa y después
pielonefritis, litiasis, TBC, infarto renal. Lo mismo incontenible.
vale para el dolor en los puntos ureterales.
• La palpación y percusión del hipogastrio nos Como la voluntad la inicia, puede también
aportarán datos sobre patologías vesical y/o interrumpirla en cualquier momento, salvo en el
retención urinaria baja. lactante, en el cual es enteramente refleja por falta
• No debe olvidarse el tacto rectal que nos de desarrollo de las vías corticomedulares.
informará de la próstata.
MECANISMO DE ACCIÓN
PRUEBAS DE LABORATORIO: Primero se fija el diafragma en inspiración, luego se
El momento de la micción en que ocurre la hematuria contraen los músculos de la pared abdominal y
suele orientar respecto a la localización aproximada entonces se produce la contracción refleja del
del punto que sangra. Clínicamente puede detrusor, con relajación de ambos esfínteres
investigarse mediante la clásica “Prueba de los tres vesicales, para terminar con la salida de la orina
vasos de Guyon”. Se hace que el paciente recoja la bruscamente en la mujer y con intermitencias en el
primera parte de la micción en un vaso, que continúe hombre a manera de expulsiones, por la contracción
en un segundo vaso, y utilice el tercero para finalizar en golpes de pistón del musculo bulbocavernoso.
la micción.
TIPOS DE MICCIÓN
Si solamente el primero denota la presencia de ALTERACIONES EN EL VOLUMEN DE LA ORINA
sangre, o en él es mucho más evidente, decimos que • Poliuria: Se define como el aumento del
la hematuria es inicial, y tal hecho apunta hacia un volumen de orina eliminada en 24 horas.
sangramiento proveniente de la uretra; en efecto, la Generalmente un adulto normal elimina 1500cc
primera orina arrastra la cantidad mayor de sangre, y más o menos de orina en 24 horas, de acuerdo a
su acumulación ulterior es impedida por el flujo ingesta. Se habla de poliuria cuando la orina
continuo de la orina. Si solo aparece en el tercer eliminada es igual o mayor de 2000 cc en 24
vaso, la hematuria se llama terminal, y sugiere que horas.
se está originando en la propia vejiga. Lógicamente
la sangre se ha acumulado en el fondo de esta y se ✓ Poliuria hídrica: se debe a la
moviliza al final de la micción en que su contracción eliminación de orina abundante, pálida y
termina de vaciarla. Si los tres vasos aparecen con densidad inferior a 1004. Se observa
igualmente teñidos, la nombramos hematuria total, en la polidipsia psicógena, uso de
y el sangramiento, aunque puede estar localizado a diuréticos, diabetes insípida, por
cualquier nivel, suele ser renal o ureteral. deficiencia de ADH o por falta de
respuesta de los túbulos renales a la
MICCIÓN hormona ADH, esta última se denomina
diabetes insípida renal o nefrogénica.
ETIMOLOGÍA
La palabra micción viene del latín mictio y se refiere
✓ Poliuria osmótica: se debe al aumento
a la acción y efecto (-ción) de orinar. La palabra
de solutos en la orina, como se observa
latina viene del minctum, supino del verbo mingere
en la diabetes mellitus; también con el
(orinar).
uso de diuréticos osmóticos (urea,
manitol), y en la etapa poliúrica de la IRA
¿QUÉ ES?
y la IRC.
Es la expulsión por la uretra de la orina acumulada
en la vejiga. Se trata de un acto reflejo estimulado,
• Oliguria: Eliminación de orina en 24 horas
interrumpido y hasta cohibido en cierta medida por la
menor de 400 cc (menos de 12 ml por hora y
voluntad, con un arco inferior sacro (reflejo espinal o
m2 de superficie corporal). La disminución de la
segmentario) y otro superior cortical inhibitorio
diuresis a valores inferiores de 100 cc se
(reflejo paracentral o suprasegmentario).
denomina anuria.
La orina se acumula en la vejiga por las
contracciones rítmicas automáticas de las pelvis
✓ Oliguria pre-renal: se debe a la
renales y los uréteres, más la distensión tónica del
reducción del flujo plasmático renal por
detrusor con la contracción refleja involuntaria del
deshidratación, hemorragia, edema.
esfínter interno, hasta una tensión de 12 cm de H2O,

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 ✓ Oliguria de origen renal: se debe a una ALTERACIONES DE LA COLORACIÓN:
disminución de la filtración glomerular y Hematuria: Ver hematuria
se observa en la fase oligúrica de la
insuficiencia renal aguda (IRA) y en la INCONTINENCIA:
etapa final de la IRC. Es la micción involuntaria, es decir, que la voluntad
no la estimula ni la puede impedir.
✓ Oliguria post-renal: es debida a la En el lactante es fisiológica, porque el acto de la
obstrucción de las vías urinarias; se micción es enteramente reflejo por la falta de
observa en la litiasis renal y en la desarrollo de las vías corticomedulares. También
compresión extrínseca de los riñones por hasta los 4 o 5 años, pero solo por la noche
tumores abdominales. (enuresis), aunque puede ser una falta de educación
o previsión, o si no, la manifestación precursora de
ALTERACIONES DEL RITMO MICCIONAL: una vejiga neurogénica no inhibida congénita o de
Se refiere al número de micciones; sus principales ciertas enfermedades nerviosas (esquizofrenia,
alteraciones son: epilepsia).
• Polaquiuria: Consiste en el aumento del número
de micciones; esta se hace más frecuentes, sin Tampoco deben considerarse como incontinencia
aumentar forzosamente la cantidad de orina. patológica los escapes de orina que se suelen
Se debe al incremento de la orina emitida, o sea, a presentar en el sexo femenino, particularmente en
una poliuria, o a la disminución de la capacidad de la personas de edad, por la tos, la risa u otros
vejiga, lo cual puede ser de origen neurogénico esfuerzos abdominales, se deben a una debilidad de
(emoción, vejiga neurógena inhibida congénita o los esfínteres vesicales, constitucional o adquirida
adquirida) o vesical (cistitis, particularmente del (ptosis genital), ante la falta de músculo
trígono, retencionistas por adenoma de próstata). bulbocavernoso.

• Disuria: Es la micción dolorosa o dificultosa, o La verdadera incontinencia patológica reviste dos

bien la imposibilidad de orinar, es decir, la formas: micciones involuntarias más o menos
retención. completas, por la liberación del arco reflejo medular
La micción dolorosa, o solo ardor, se presenta en las del control de la voluntad ( sopor, coma,
uretritis agudas, particularmente gonocócica, y en las reblandecimiento cerebral, tumores cerebrales,
cistitis del cuello vesical, en general por la misma mielitis transversas y secciones altas medulares
causa. después del periodo de shock medular), o bien goteo
permanente con o sin micciones involuntarias y
La micción dificultosa se presenta en los obstáculos disuria, debido al rebosamiento vesical (incontinencia
al paso de la orina por la uretra, como ser adenoma por rebosamiento), por destrucción del centro
o cáncer de la próstata, hipertrofia y fibrosis del segmentario medular con parálisis del detrusor y
cuello vesical y estrechez uretral cicatricial. Cuesta atonía vesical (mielitis, tumores, traumatismo, tabes),
iniciar la micción, la cual se presenta después de o dificultad al tránsito de orina por la uretra con
cierto tiempo de esfuerzo, y a veces es necesario retención vesical ( adenoma o cáncer de próstata).
asirse y colocarse en las más diversas actitudes,
preferentemente de pie, y después de varios intentos URETRORRAGIA:
se obtiene un chorro fino y son fuerza, mojando a Es la salida de sangre pura, sin mezclarse con la
menudo los zapatos o los vestidos en su parte final. orina, a través del meato uretral. Se ve en la litiasis
También son causas de esta dificultad de la micción urinaria al expulsarse un cálculo vesical,
la simple emoción por presencia de terceros (uretra traumatismos de la uretra, tumores uretrales,
púdica), el posquirúrgico inmediato, los opiáceos y uretritis.
ciertas enfermedades del sistema nervioso,
particularmente medulares (tabes, mielitis, heridas, MAREO
tumores), aunque también del encéfalo (hemiplejia ETIMOLOGÍA
seudobulbar). Antiguamente, cuando los marineros se iniciaban en
la navegación, las mareas (del latín "mare") les
• Nicturia: Inversión del ritmo miccional. Emisión producían "mareos", por lo que muchas veces
de orina más abundante por la noche que vomitaban, de allí derivó este término.
durante el día. La nicturia debe distinguirse de la
Nocturia, en la que aumenta la frecuencia tanto ¿QUÉ ES?
de día como de noche, pero se mantiene el Es una sensación de inestabilidad, oscilación o
predominio del día. vaivén, leve y poco definida; o bien sensación de
Las causas más frecuentes son aumento de la desvanecimiento, aturdimiento cefálico o temor de
ingesta acuosa previa al sueño o la reabsorción perder el equilibrio al caminar. No hay sensación
durante el sueño de edema cardíaco, hepático o rotatoria del cuerpo ni fenómenos vegetativos.
renal. No están presentes signos neurológicos. Se aplica a
menudo a las sensaciones previas al síncope.

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 cuerpo o de la cabeza, o no tener relación con los
CAUSAS cambios de postura
Se observa en afecciones no directamente
relacionadas con alteraciones del SNC. El mareo CAUSAS
más común que puede observarse en: Se origina en:
✓ Crisis de ansiedad ✓ Alteraciones del oído interno o de sus
✓ Anemia severa conexiones con el SNC (vestíbulo, canales
✓ Enfermos convalecientes semicirculares, nervio auditivo, núcleos
✓ Cambios posturales bruscos vestibulares del tronco cerebral y sus
✓ Hipertensión arterial severa conexiones con el lóbulo temporal)
✓ Hipotensión ortostática ✓ Secundarias a lesiones periféricas que
✓ Enfisema pulmonar en relación con el afectan los laberintos o los nervios
ejercicio vestibulares, o al daño de las vías
✓ Al mirar desde la altura hacia abajo vestibulares centrales.
✓ Acomodación de lentes bifocales. ✓ Paroxísticas o por un defecto vestibular
✓ Desequilibrio no vestibular fijo, unilateral o bilateral. Las lesiones
✓ Trastornos de la marcha (p. ej., perdida de unilaterales agudas causan vértigo por
propiocepción secundaria a neuropatía desequilibrio súbito en las señales
sensitiva, parkinsonismo). vestibulares de ambos lados. Las lesiones
bilaterales causan pérdida del equilibrio e
El mareo postural dura pocos segundos y los inestabilidad de la vista cuando se mueve la
enfermos refieren, además del mareo, nublamiento cabeza (oscilopsia).
de la vista y manchas visuales fugaces.
CLASIFICACIÓN
SEMIOLOGÍA • FISIOLÓGICO, cuando ocurre durante o
ANAMNESIS: después de la rotación sostenida de la cabeza.
Cuando un paciente presenta mareo, el primer paso
es describir la naturaleza del síntoma. • PATOLÓGICO, por disfunción vestibular.
• Si el mareo es la primera crisis, la duración de
cada episodio, factor desencadenante y los TIPOS
síntomas que acompañan al mareo. • VÉRTIGO PERIFÉRICO:
Originado en el aparato vestibular, se caracteriza
VÉRTIGO por vértigo rotatorio, de intensidad moderada o
ETIMOLOGÍA severa, de aparición brusca, de minutos a segundos
Del latín vertigo, vertiginis ‘mareo, vértigo’, de duración, se exacerba con los cambios de
‘movimiento de rotación’, derivado de vertere ‘girar’. posición de la cabeza y suele ir acompañado de:
De la familia etimológica de verter (V.). ✓ Nistagmos horizontal, rotatorio o mixto
✓ Náuseas
¿QUÉ ES? ✓ Vómitos
Es una sensación de rotación del propio cuerpo ✓ Palidez
(vértigo subjetivo) o de los objetos que nos rodean ✓ Sudoración fría
(vértigo objetivo), que obedece a una enfermedad ✓ Tinnitus
del oído medio, los canales semicirculares, el 8vo par ✓ Sensación de oído tapado
y/o las conexiones cerebrales del 8vo par. Puede ✓ Disminución de la agudeza auditiva
estar acompañado de síntomas vegetativos:
sudoración, palidez, náuseas, vómitos. Según su Sus principales causas son: impactación de
origen puede haber ruido de oídos en forma de cerumen, laberintitis, otitis media, enfermedad de
silbidos, golpes de martillo, tinnitus y sordera Meniere (se debe a hipertensión del líquido
unilateral. laberintico) y drogas ototóxicas.

Siempre están presentes signos neurológicos • VERTIGO CENTRAL:

patológicos: nistagmos es el más frecuente, sordera, Cuando los núcleos centrales y/o conexiones
alteración de las pruebas índice-nariz, incapacidad superiores con la corteza del lóbulo temporal a
de andar en línea recta o desviación persistente través del tálamo, cerebelo, mesencéfalo y formación
hacia un lado al caminar, etc. reticular del tronco encefálico irrigadas por el circuito
vértebrobasilar son asiento de procesos patológicos.
El vértigo puede presentarse como un episodio Se caracteriza por ser un vértigo menos definido que
aislado que no se repite o ser recurrente, con en la forma periférica; la intensidad es menor, dura
períodos intercríticos de normalidad; puede ser semanas o meses; no se exacerba con movimientos
persistente (varias horas o días) o paroxístico de la cabeza.
(segundos o algunas horas). Puede ser postural, es
decir, desencadenarse con los cambios bruscos del

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Hay síntomas de disfunción neurovegetativa
(nauseas, vómitos, sudoración fría) pero poco SEMIOLOGÍA
intenso; en cuanto a los atribuibles al aparato coclear ANAMNESIS:
(tinnitus y sordera), son escasos. El nistagmo puede Los aspectos que deben considerarse son:
estar presente o ausente. Pueden aparecer 1) ¿es peligroso? (p. ej., arritmia, isquemia
alteraciones de la conciencia y otras manifestaciones cerebral transitoria/apoplejía)
neurológicas asociadas como trastornos de la 2) ¿es vestibular?
marcha. 3) si es vestibular, ¿es periférico o central?

• VÉRTIGO AGUDO PROLONGADO, NEURITIS Se deberá preguntar si el paciente se mueve o por el

VESTIBULAR contrario es la apersona la que se siente que da
Una lesión vestibular aguda causa vértigo vueltas:
constante, náusea, vómito, oscilopsia (movimiento de ✓ ¿Las cosas se mueven o se mueve usted?
la escena visual) y pérdida del equilibrio. Estos ✓ ¿Esta sensación se modifica o es
síntomas se deben a la asimetría súbita de las desencadenada por algo?
señales de los dos laberintos o sus conexiones ✓ ¿Aumenta con los cambios de posición?
centrales, lo que estimula un giro continuo de la ✓ ¿Puede caminar?
cabeza. El vértigo persiste incluso cuando la cabeza ✓ ¿Se acompaña de cefalea?
no se mueve. ✓ ¿Cuánto tiempo dura?
✓ ¿Toma algún medicamento? ¿Es alérgico?
• VÉRTIGO POSTURAL PAROXÍSTICO Los síntomas que acompañan al vértigo pueden
BENIGNO ayudar a distinguir las lesiones vestibulares
El BPPV es causa frecuente de vértigo recurrente. periféricas de las causas centrales.
Los episodios son cortos (<1 min, casi siempre de 15
a 20 s) y siempre se producen por cambios en la EXAMEN FÍSICO:
posición de la cabeza con respecto a la gravedad, El examen neurológico es importante en la
como al acostarse, rodar en la cama, levantarse de valoración de estos pacientes. Debe prestarse
la posición en decúbito y extender la cabeza para atención especial a la valoración de los movimientos
mirar hacia arriba. Cuando la posición de la cabeza oculares, la función vestibular y el oído.
cambia, la gravedad hace que las otoconias se ✓ Amplitud de los movimientos oculares y su
muevan dentro del conducto, lo que causa vértigo y simetría en ambos ojos.
nistagmo. ✓ Seguimiento (capacidad para seguir un
objetivo que se mueve despacio)
• ENFERMEDAD DE MENIERE ✓ Sacudidas oculares (capacidad para mirar de
Las crisis de la enfermedad de Meniere consisten en forma alternada y exacta dos objetivos
vértigo paroxísticos recurrentes de media hora a distintos).
12 horas de duración, hipoacusia y dolor, presión o ✓ Nistagmo espontáneo, un movimiento ocular
sensación de plenitud en el oído afectado. involuntario de un lado a otro.
Se cree que la enfermedad se debe al exceso de La deficiencia en el seguimiento o la inexactitud de
líquido (endolinfa) en el oído interno por dilatación las sacudidas oculares (dismétricos) casi siempre
del laberinto membranoso. indica alguna anomalía central, con frecuencia en el
cerebelo. Por último, hay que buscar
• HIPOFUNCIÓN VESTIBULAR BILATERAL
Los pacientes con pérdida bilateral de la función La prueba más útil de la función vestibular periférica
vestibular tampoco suelen tener vértigo, ya que la es la prueba del impulso de la cabeza, en la que se
función vestibular se pierde en ambos lados al valora el reflejo vestibuloocular con giros rápidos
mismo tiempo, por lo que no hay asimetría en las de pequeña amplitud de la cabeza (cercanos a 20°).
señales vestibulares. Los síntomas incluyen pérdida Mientras el paciente se fija en un blanco, la cabeza
de equilibrio, sobre todo en la oscuridad, cuando las se gira a la izquierda o derecha. Si el VOR es
señales vestibulares son más importantes, y deficiente, la rotación va seguida de un movimiento
oscilopsia durante los movimientos de la cabeza, ocular de recuperación en sentido contrario (p. ej.,
como cuando se camina o se viaja en automóvil. movimiento ocular izquierdo después de rotación a la
derecha).
• TRASTORNOS VESTIBULARES CENTRALES
Las lesiones centrales que causan vértigo casi Permite identificar la hipofunción vestibular unilateral
siempre afectan las vías vestibulares en el tronco del (movimientos oculares de recuperación después de
encéfalo o el cerebelo. Puede tratarse de lesiones la rotación al lado débil) y bilateral (movimientos
discretas, como una apoplejía isquémica o oculares de recuperación después de rotación en
hemorrágica, desmielinizacion o tumores, aunque ambos sentidos).
también puede deberse a trastornos
neurodegenerativos que afectan al vestíbulo y MENSTRUACIÓN
cerebelo. ETIMOLOGÍA

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En latín existía el término menstŭa, ōrum, derivado (miomas, pólipos, miohiperplasia,
de menstruus, ('mensual, que sucede cada mes'). adenomiosis uterina interna)

¿QUÉ ES? • Ausencia de menstruaciones: siempre se

Es un proceso fisiológico cíclico y regular que se debe pensar primeramente en embarazo
caracteriza por la descamación hemorrágica de la
capa funcional del endometrio, desarrollado a CLASIFICACIÓN
consecuencia de la ovulación y después de la
formación del cuerpo amarillo, con su posterior ALTERACIONES EN LA REGULARIDAD O RITMO
expulsión al exterior a través del introito, como DE LOS CICLOS:
resultado de un ciclo hormonal bifásico. Para que • Oligomenorrea: el intervalo entre las
existan menstruaciones verdaderas debe haber: menstruaciones es mayor de 36 días y
1. Maduración folicular y fase estrogénica menor de 90 días. La duración, el volumen y
2. Ovulación el color son normales.
3. Formación del cuerpo amarillo
4. Necrosis del endometrio progestacional • Polimenorrea: el intervalo entre las
menstruaciones es de menos de 21 días;
Una mujer es eumenorreica cuando presenta generalmente entre 16 y 20 días. La
menstruaciones normales es decir: duración y el volumen son normales.
• Ciclos regulares: menstruación cada 28 días +/-
7 días • Metrorragia: hemorragia irregular, aciclíca,
• Duración de las hemorragias: 3 a 4 días, que aparece en cualquier momento del ciclo,
pudiendo ser de 2 a 7 días (El primer día la casi siempre con coágulos y cuya cantidad
pérdida de sangre es escasa; llega al máximo el puede variar entre poca cantidad y
segundo y tercer día; declina al cuarto día. La hemorragia masiva y prolongada, y suele
duración extrema normal es de uno a ocho día, denominarse Menometrorragia. Una de las
pero la hemorragia es de 3 a 5 días y el resto es causas de menometrorragia y hemorragia
una expulsión de moco sanguinolento). postcoital es el cáncer de cuello uterino. En
• Cantidad del sangrado: difícil medición, durante la práctica se considera metrorragia si el
toda la menstruación es de alrededor de 50 a sangrado continúa a la menstruación, es un
150 ml sangrado continuo, y también a la
• Características: roja e incoagulante (por la hemorragia intermenstrual, es decir la
presencia de enzimas fibrinolíticas) menstruación ocurre normalmente y luego
hay sagrado intermitente.
Menarquia es el inicio de la menstruación. Ocurre
entre los 10 y 15 años y debe sospecharse ALTERACIONES EN LA CANTIDAD DEL
problemas ginecológicos si la menarquia no ha SANGRADO
ocurrido antes de los 15 años o en las que han • Hipomenorrea: consiste en la disminución
sangrado antes de los 10. del volumen de la hemorragia, con duración
normal o disminuída, conservando los
Menopausia: suele ocurrir a los 45 - 50 años, si intervalos normales. Su asociación con la
continúa con sangrado después de los 52 años Oligomenorrea produce oligohipomenorrea.
deberá ser estudiada, igualmente si cesa y luego
reaparece el sangrado meses después, sangrado • Hipermenorrea: los intervalos menstruales
postmenopáusico. Este deberá motivar el descartar son normales, pero el volumen de sangre
hiperplasia adenomatosa del endometrio y cáncer de perdido es excesivo con duración normal.
endometrio.
• Menorragia: los intervalos menstruales son
Todas las mujeres pueden presentar trastornos normales, pero el volumen de sangre
aislados de su ciclo sexual a lo largo de su vida perdido es excesivo, y la hemorragia se
reproductiva. Por lo tanto, solo ante la persistencia prolonga más de lo normal, de 10 a 15
del síntoma se realizan estudios para orientar el días o más. Causas: miomas, endometriosis
diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. Se pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica,
puede consultar por: hemorragia uterina disfuncional.

• Alteraciones en la regularidad o ritmo de AUSENCIA DE MENSTRUACIONES

los ciclos: orientan hacia trastornos en la • Amenorrea: este término tiene dos
ovulación por causas emocionales u acepciones, una se refiere a la falta de
hormonales (hipotiroidismo e hipertiroidismo) menstruación en los días en que debería
haberse presentado y que al producirse
• Alteraciones en la cantidad del sangrado: tardíamente se denomina
orientan hacia unas patología uterina oligohipomenorrea. La segunda la define
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 como una falta de menstruaciones en las
siguientes condiciones: La conciencia es la situación de alerta instantánea y
global frente al medio que nos rodea, es decir, el
✓ Amenorrea primaria, es cuando la estado en el cual el individuo se da cuenta de sí
mujer nunca ha tenido menstruación. mismo y del ambiente. A esta situación se le define
✓ Amenorrea secundaria, es la clásicamente como lucidez e implica la indemnidad
ausencia de menstruaciones por más del nivel de conciencia (situación del despertar) y del
de tres meses, en mujeres que ya han contenido de la conciencia (funciones mentales
menstruado. cognoscitivas y efectivas).

SEMIOLOGÍA Desde el punto de vista semiológico se distinguen en

DISMENORREA: es el dolor cólico en hipogastrio y la conciencia un aspecto cuantitativo o nivel de
pelvis que se presenta con las menstruaciones, que conciencia, que corresponde al “estar consciente
puede ser desde el primer o segundo días hasta con” y requiere el funcionamiento normal del tronco
todos los días. encefálico y otro cualitativo dado por los contenidos
de conciencia, que conduce al “estar consciente de”
En la dismenorrea primaria hay dolor en ausencia que necesita de la sustancia reticular y que necesita
de enfermedad ginecológica. En la dismenorrea la integridad de los hemisferios cerebrales.
secundaria hay dolor secundario a una enfermedad
ginecológica: endometriosis, adenomiosis y Los trastornos de cualquier parte de este sistema
enfermedad inflamatoria pélvica. integrado impiden la comunicación entre sus partes
que hace posible la conciencia. En forma
Una dismenorrea severa en mujeres jóvenes puede característica, los trastornos cerebrales producen un
ser por criptomenorrea (menstruación oculta) por decremento menos notable en el nivel de conciencia
imperforación de himen. del paciente, mientras que los del sistema de
activación reticular provocan el descenso más
SÍNDROME DE TENSIÓN PREMENSTRUAL. notable en dicho nivel, el coma.
Precede a la menstruación, puede incluir cefalea,
estreñimiento, depresión y sensibilidad mamaria. LIPOTIMIA
Los términos lipotimia o presíncope, se refieren a
DISPAREUNIA: es el dolor pelviano relacionado con una condición en la cual el Px percibe un sensación
el coito. de pérdida inminente de la conciencia, pero no llega
a perderse.
ESTIMACIÓN DE HIGMAN
La pérdida de conocimiento implica el estado en el
PUNTOS que el Px sufre una falta de percepción de sí mismo
1 Por cada tampón vaginal ligeramente y del ambiente que lo rodea.
manchado.
5 Por cada tampón vaginal moderadamente SÍNCOPE
manchado. Es la pérdida de conciencia transitoria y autolimitada
10 Por cada tampón vaginal completamente causada por la hipo perfusión cerebral, es de inicio
empapado. rápido, duración corta y recuperación espontánea y
1 Por cada compresa ligeramente coloreada. completa (no dura más de 3 a 5 min).
5 Por cada compresa moderadamente
manchada. CAUSAS DEL SÍNCOPE
20 Por cada compresa completamente • Síncope mediado por mecanismos neurales
empapada.
(también llamado síncope reflejo o vasovagal):
1 Por un pequeño coágulo.
dado por un cambio transitorio en los reflejos que
5 Por un gran coágulo
mantienen la homeostasis cardiovascular. Se
MENORRAGIA = PUNTUACIÓN IGUAL O MAYOR producen vasodilatación y bradicardia en
A 100. combinaciones variables, lo cual origina una falla
temporal en el control de la presión sanguínea.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA La caída consecuente en la presión sanguínea
sistémica puede reducir el flujo sanguíneo
ETIMOLOGÍA cerebral por debajo del límite compensatorio de
Proviene del vocablo latino “conscio”, com- puesto de la autorregulación.
las partículas “cum”, que significa “con” y “scio”, que
significa “conocimiento”; concluyen por tanto que el El síncope vasovagal (desmayo común) se produce
término conciencia hace referencia a la “aprehensión por emoción intensa, dolor o estrés ortostático,
del conocimiento”.
• Hipotensión ortostática: Esta es una
¿QUÉ ES? manifestación de falla simpática vasoconstrictora

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 (autonómica) y se define como un descenso en • Traumatismo craneoencefálico
la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg
o en la presión arterial diastólica de 10 mmHg COMA DE ORIGEN METABÓLICO:
mínimo en los 3 min siguientes a ponerse de pie • Falla de aporte energético (oxígeno, glucosa)
o elevar la cabeza en una mesa de inclinación. • Alteración en la respuesta de las membranas
En muchos casos (pero no en todos), no surge neuronales (traumatismo cerebral,
aumento compensatorio en la frecuencia intoxicación por alcohol, barbitúricos,
cardiaca a pesar de la hipotensión. epilepsia, etc.)
• Anormalidades en los neurotransmisores
• Síncope cardiaco: quizá se genere por arritmias (encefalopatía hepática)
o cardiopatías estructurales que causan un • Mecanismo mixto (encefalopatía urémica,
descenso del gasto cardiaco. Ejemplo: hiponatremia, hiperosmolaridad
bradiarritmias hipercapnia).
• trastornos metabólicos seguidos por las
COMA lesiones supratentoriales, lesiones
infratentoriales y trastornos psiquiátricos.
ETIMOLOGÍA
Coma, del griego kÖma, sueño profundo. TIPOS DE COMA
• Coma por tumoraciones o hernias cerebrales:
¿QUÉ ES? El término hernia se refiere al desplazamiento
Es la alteración extrema del estado de vigilia y del del tejido encefálico por un tumor que lo cubre o
contenido de la conciencia. Se caracteriza por la falta se encuentra adyacente en un compartimiento
de respuesta a todo tipo de estímulo, así como la que normalmente no ocupa. El coma y muchos
ausencia de reacción de defensa frente al estímulo de los signos que lo acompañan se atribuyen a
nociceptivo (doloroso). Se asemeja a un sueño del estas desviaciones de tejidos y varios datos
que no puede ser despertado. clínicos son característicos de ciertas
configuraciones de las hernias. Éstos son signos
Es la pérdida total de la conciencia, motilidad y de la “falsos de localización” puesto que se derivan de
sensibilidad con conservación de las dos funciones la compresión de estructuras cerebrales a
subcorticales vegetativas (respiración y circulación). distancia a causa de un tumor.
Ese sueño profundo traduce siempre sufrimiento
encefálico (insuficiencia encefálica). • Coma por metabolopatías: Muchas anomalías
En el estado de coma el paciente se halla metabólicas de orden general causan coma al
inconsciente en forma permanente (no puede ser interrumpir el aporte de sustratos calóricos (p.
despertado por ningún tipo de estímulo). Hay una ej., oxígeno, glucosa) o al alterar la excitabilidad
pérdida absoluta de la vida de relación, con neuronal (intoxicación por fármacos, sustancias
preservación de la vida vegetativa. ilícitas o alcohol, anestesia y epilepsia).
• Coma epiléptico: Las convulsiones eléctricas
CAUSAS generalizadas se acompañan de coma, incluso
Para un funcionamiento normal debe haber una en ausencia de convulsiones motoras (estado
interacción continua entre la corteza cerebral y el epiléptico no convulsivo). El coma que
sistema reticular activador ascendente (SARA) del desaparece por sí solo y surge después de una
tronco encefálico, de modo que pueden producir crisis epiléptica, el llamado estado
coma: posparoxístico, puede provenir del agotamiento
de las reservas energéticas o de los efectos de
• Patologías que afecten en forma bilateral y moléculas con acción tóxica local, que son
difusa la corteza cerebral, el tronco cerebral productos o consecuencias de las crisis
en forma directa o secundaria mencionadas. En dicho estado, surge un cuadro
(comprensión), o ambas estructuras. de alentamiento generalizado y continuo.
• Destrucción, daño, o ambos, en los • Coma de origen tóxico: Muchos fármacos y
hemisferios y el SARA. toxinas pueden deprimir la función del sistema
nervioso. Algunos producen coma al afectar los
• Lesiones destructivas de la médula espinal, núcleos del tallo encefálico (incluido el de SARA)
cerebelo, porciones inferiores del puente y y la corteza cerebral. La combinación de signos
un solo hemisferio cerebral, solo sí se corticales y del tallo encefálico, la cual aparece
produce un efecto de masa (por ejemplo, en algunas situaciones de sobredosis de
tumor, hemorragia, edema importante por fármacos o sustancias ilícitas, puede propiciar el
infarto cerebral), al producir compresión del diagnóstico inexacto de enfermedad estructural
hemisferio contralateral o el tronco del tallo mencionado. La sobredosis de fármacos
encefálico. con acción atropínica origina signos, como

ALEJANDRA ASCANIO 35

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 midriasis, taquicardia y sequedad de la piel; la ✓ Tienen reflejos oculocefálicos y
dosis excesiva de opiáceos produce miosis en oculovestibulares preservados
que las pupilas tienen <1 mm de diámetro. ✓ Al apoyar suavemente los dedos sobre los
párpados cerrados se puede evidenciar una
• Coma por lesión generalizada de los tenue vibración característica de la
hemisferios cerebrales: Abarca diversos contracción voluntaria del músculo orbicular
trastornos sin vínculo alguno, son consecuencia de los párpados
de daño estructural generalizado del cerebro,
con lo cual simula una metabolopatía de la 2. ¿Se trata de un coma estructural o
corteza. Es probable que el más conocido sea la metabólico?: Desde el punto de vista
hipoxia-isquemia. Las enfermedades que semiológico hay ciertas características que
obstruyen vasos sanguíneos pequeños en el orientan hacia uno u otro cuadro.
cerebro originan daño cerebral diseminado
similar; algunos ejemplos son el paludismo 3. ¿Cuál es la topografía de la lesión en el coma
cerebral, la púrpura trombocitopénica trombótica de causa estructural?: La evaluación de la
y la hiperviscosidad. Asimismo, el daño difuso de indemnidad de los hemisferios cerebrales y el
la materia blanca por un traumatismo SARA se hace en forma indirecta, examinando
craneoencefálico o una enfermedad las respuestas motoras de estructuras
desmielinizante inflamatoria genera un síndrome anatómicamente vecinas.
de coma similar. ✓ Reflejos oculocefálicos y oculovestibulares
✓ Tamaño y respuesta pupilar
SEMIOLOGÍA ✓ Tipo de respiración
ANAMNESIS: ✓ Respuestas motoras ante los estímulos
En los pacientes en coma es imposible realizar la nociceptivo.
anamnesis, pero resulta muy útil el interrogatorio
indirecto a los familiares sobre los siguientes 4. ¿Cuál es la etiología del coma?: En ambos
aspectos: tipos de coma (tóxico-metabólico o estructural),
• Forma de inicio y de instauración (brusca se deberá determinar su etiología. Es posible
o progresiva). que no basten sólo el interrogatorio y el examen
• Sintomatología neurológica previa: físico, por lo cual se deben solicitar los estudios
cefalea, epilepsia, entre otros. complementarios adecuados que aclaren este
• Antecedentes patológicos del paciente: interrogante:
diabetes, alcoholismo, hipertensión arterial, ✓ Llaboratorio completo de sangre y orina
vasculopatías y cardiopatías ✓ Investigación de tóxicos
tromboembólicas, diátesis hemorrágicas, ✓ Radiografía de cráneo
procesos febriles (meningitis) y trastornos ✓ Tomografía computarizada cerebral
psiquiátricos (histeria). ✓ Punción lumbar.
• Ingesta de fármacos o estupefacientes
(fenotiazinas, butirofenonas, anovulatorios, 5. ¿Cuál es el pronóstico?: Dentro de los factores
isoniazida, vincristina, opioides, barbitúricos). pronósticos, uno de los más importantes es la
• Relación con tóxicos industriales duración del coma, los de peor pronóstico son
(monóxido de carbono, plomo, mercurio). los que duran más de una semana; la causa
• Traumatismos craneales (si son recientes, también es un factor; tienen mejor pronóstico los
sugieren hematoma epidural o contusión metabólicos, aunque siempre se trata de un
cerebral: si son antiguos, el coma podrá evento grave. Los puntajes bajos en la escala de
deberse a un hematoma subdural crónico). Glasgow (menos de 5) desde el inicio son índice
de mal pronóstico.
También el médico debe responder una serie de
preguntas tales como: EXAMEN FÍSICO:
1. ¿El paciente está en un coma o en un estado • Piel:
que lo simula?: La respuesta motora ante ✓ Cianosis: coma por insuficiencia
ciertos estímulos puede ser inadecuada como en circulatoria o respiratoria.
ciertos cuadros no orgánicos (simulación y ✓ Coloración rojo cereza: coma por
conversión). El simulador por lo general obtiene intoxicación por monóxido de carbono.
un rédito económico y es consciente de lo que ✓ Melanodermia: coma por enfermedad
hace, mientras que el acto conversivo está de Addison.
originado en conflictos psicológicos complejos. ✓ Coloración amarillo pajizo: coma por
Ambos pacientes desconocen el comportamiento insuficiencia renal.
habitual de un paciente en coma ante los ✓ Signos de venopunción: coma por
distintos estímulos, y al no poder imitarlos sobredosis.
resultarán casos atípicos para los médicos que ✓ Estigmas de hepatopatías o ictericia:
los están evaluando. coma hepática.

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 ✓ En el coma por hematoma subdural puede
• Temperatura: existir anisocoria, con las pupilas más
✓ Hipertermia: procesos infecciosos grandes hacia el lado del hematoma.
(neumonía, meningitis, etc.) o lesión en
los centros reguladores de la ESCALA DE GLASGOW PARA COMA
temperatura. Permite evaluar rápidamente el nivel de conciencia
✓ Hipotermia: coma etílico, intoxicación del paciente con base a su capacidad de reacciones
por barbitúricos, hipoglucemia, a los estímulos verbales, sensoriales y motoras. Esta
mixedema, insuficiencia valoración es válida, en sujetos con coma no
cardiocirculatoria. traumático.
La escala de Glasgow para coma permite evaluar
• Circulación: con rapidez la gravedad de la disminución del nivel
✓ Hipertensión arterial: orienta hacia de conciencia y tener datos de referencia.
procesos de hemorragia cerebral,
encefalopatía hipertensiva o nefropatía
con coma urémico.
✓ Hipotensión arterial: sugiere el coma
por consumo de alcohol, barbitúricos,
diabetes, hemorragias internas, sepsis
por gramnegativos, infarto agudo de
miocardio, enfermedad de Addison.
✓ Taquicardia: sugiere insuficiencia
vascular cerebral.
✓ Bradicardia: indica bloqueo
auriculoventricular o hipertensión
endocraneana cuando se combina con
respiración periódica e hipertensión.

• Respiración:
El tipo, frecuencia y su profundidad; son útiles para
evaluar el estado neurológico y el equilibrio ácido
base. La bradipnea orienta hacia la intoxicación por TOTAL: 3 a 15
opiáceos o barbitúricos, hipoventilación alveolar
central, alcalosis metabólica o hipotiroidismo; la La disminución de la calificación de las reacciones en
respiración profunda y lenta (respiración de una o más categorías es indicativa de crisis
Kussmaul), hacia una acidosis diabética o urémica o neurológica inminente.
enfermedades que elevan la presión intracraneal o Los pacientes con calificación de 7 o menos están
dañan el cerebro, especialmente del tronco cerebral comatosos y es posible que sufran de lesiones
y cerebelo, producen a menudo respiración lenta o neurológicas graves. Si la calificación en dicha
irregular o respiración periódica (respiración de escala es de 13 o menos procede la atención de
Cheyne-Stokes). urgencia.

Esta escala también nos da pronóstico: un resultado

• Pupilas:
O+M+V= 3-4 da una probabilidad del 85% de morir
El tamaño y la reactividad de las pupilas a, la luz es
en las primeras 24 h o de entrar en un estado
un dato de gran importancia en el diagnóstico
vegetativo persistente (EVP); puntaje por encima de
diferencial del coma.
11 indica 5 a 10% de posibilidades de muerte o EVP;
✓ La conservación del reflejo pupilar a la luz
los puntajes intermedios se correlacionan bien con la
sugiere un coma metabólico, aunque haya
posibilidad de recuperación, muerte, o ambas.
depresión respiratoria, rigidez de
Existen otras variables que afectan
descerebración o flacidez motora.
desfavorablemente el pronóstico como edad
✓ La ausencia del reflejo pupilar a la luz
avanzada, anormalidades en la respuesta pupilar,
indica frecuentemente que el coma es
disfunción ventilatoria y un bajo puntaje en la
estructural; sin embargo, no todo coma
respuesta motora.
estructural abole el reflejo a la luz.
✓ La intoxicación por opiáceos (morfina,
heroína) que producen miosis acentuada con
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
escasa reacción a la luz; y la intoxicación por ETIMOLOGÍA
atropina que causa midriasis fija. Viene del latín claudicare (propiamente cojear,
✓ Las lesiones hemisféricas y del tronco también vacilar, decaer y perder fuerza o firmeza).
producen frecuentemente parálisis de la Este verbo se deriva del adjetivo claudus (cojo,
mirada y desviación conjugada de la vacilante al andar).
cabeza y ojos.

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 ¿QUÉ ES?
Entorpecimiento, debilidad y rigidez dolorosa de un
miembro (generalmente los inferiores) después de
algún tiempo de marcha y que desaparece con el
descanso del miembro. También llamada Angina
Cruris o Disbasia angioespástica. Aparece durante
la marcha y obliga al paciente a detenerse por un
breve lapso (pocos minutos), al cabo del cual puede
reanudarla, para, luego de recorrer un trecho
semejante al inicial, volver a reproducirse el cuadro

CAUSAS
Insuficiencia de la circulación arterial para mantener
el trabajo muscular; las principales causas son:
✓ Trombosis arterial (Síndrome de Leriche o
Trombosis en la bifurcación aórtica).
✓ Embolia arterial.
✓
SEMIOLOGÍA
Las manifestaciones clínicas son las siguientes:
• Claudicación intermitente con dolor en las
pantorrillas, así como también en las
regiones glúteas, que a veces pueden
confundirse con ciática.
• El dolor de claudicación aparece con la
caminata y desaparece inmediatamente al
detenerse. Es importante averiguar la
distancia de claudicación (cuanto más corta
es la distancia, peor es el pronóstico) y la
zona del dolor (cuanto más distal, peor el
pronóstico). Si duelen el muslo y la nalga,
están afectados la aorta y/o las ilíacas.
Cuando duele la pantorrilla, está
comprometida la femoral superficial, y si el
dolor es en el tobillo o los pies, se encuentra
enfermo el territorio tibioperoneo.
• Disminución de la capacidad de erección,
por escaso flujo sanguíneo al pene.
• Atrofia global de los miembros inferiores, a
veces difícil de evidenciar por la simetría.
• Ausencia de pulsos femorales.

FUENTES:
✓ PROPEDÉUTICA Y SEMIOLOGÍA-LLANIO
NAVARRO (TOMOS I y II)
✓ GUÍA DR. ZABALETA
✓ SEMIOLOGÍA MÉDICA-ARGENTE
✓ MEDICINA INTERNA-HARRISON (16va
EDICIÓN)
✓ MEDICINA INTERNA-COSSIO

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