La preocupación del mundo por la higiene fue cada vez mayor,
concediéndose cada vez más valor a la prevención. Johann
Peler Frank en su tratado "Un sistema completo de política
médica" siéntalas bases de la higiene científica y crea las
primeras cátedras de ella.
Otra importante-aspecto fue el estudio de las enfermedades en
los trabajadores en las minas, pues el incremento en el
Comercio y la creación de las grandes empresas exigieron la
expansión del dinero y el capital por la gran explotación del
oro y la plata, afectando la salud de los mineros.
En 1556, Georg Agrícola escribió un tratado en que dividía
los problemas de los mineros en cuatro grupos, aquellos que
atacaban las articulaciones, los pulmones, los ojos y
finalmente los que eran fatales.
En ellos discutía la etiología. La patogénesis, la
prevención, diagnóstico y el tratamiento. Esta monografía se
dedicó definitivamente ala medicina ocupacional.
Algunas de las primeras medidas de control fueron dirigidas a
las prostitutas. La prostitución era ampliamente practicada.
Roma a finales del siglo XV tenía 6.800 prostitutas públicas
y en Venecia en el censo de 1509 se encontraron no menos de
11.654 femene de partido, enana población de 300.000
habitantes, ya en 1496, 1496 prostitutas fueron expulsadas de
Bolonia, Ferrara y otras ciudades y en 1507 se ordenó que
debían ser examinadas y las que se encontraban con la
enfermedad francesa no podía ejercer.
Las actividades de salud publica de esta época estuvieron
enmarcadas por dos tendencias básicas, de una parte, la
administración continuaba teniendo como centro una jefatura
del nivel local, con la limitaciones parroquiales adquiridas
en el periodo medieval, la otra el Estado moderno comenzaba a
emerger lentamente dentro de la tormenta política,
desarrollándose en gobierno más centralizado basada en
políticas económicas que influenciaba la administración de la
salud pública en diferentes formas.
Desde el Renacimiento italiano fue claramente reconocida la
importancia de la estadística, especialmente en Florencia y
Venecia, pero no había sido desarrollada su aplicación para
el análisis de los problemas de salud.
Se reconoció como Padre de esta a William Petty físico,
economista y científico quien inventó el término saludable,
como factor para la opulencia y el poder nacional.
También reconoció la importancia de los estudios cualitativos
sobre los problemas de salud, y surgió muchos temas de
investigación.
Seis años más tarde Chistian Huygens inició la determinación
matemática de la esperanza de vida complementada en 1693, por
Edmund Halley con el cálculo de la tabla de vida y siendo
aplicada para los cálculos actuariales que dieron origen al
establecimiento de la primera compañía de seguros de vida en
Londres.
Una importante características fue la creación de numerosos e
importantes hospitales en diferentes ciudades de Europa, los
cuales fueron de diversos orígenes, y varios de ellos, como
en el caso de Londres, importantes hospitales especializados
en áreas como oftalmología, ortopedia, tratamiento de
pacientes con viruela y enfermedades venéreas, al mismo
tiempo se crearon otras instituciones como hospicio para los
niños huérfanos. Esta influencia también llegó a las colonias
de Inglaterra, y España en América.
Algunos de estos hospitales funcionan en muy buenas
condiciones, pero algunos con un mal sentido de ahorro
tuvieron malas condiciones y hacinamiento. De todas formas
se considera que su influencia en la salud de la población
fue importante promoviéndola y salvando vidas con la
racionalización y la secularización se sustituye la caridad
por la filantropía.
Edwin Chadwinck (abogado) Jhon Simón (médico) y Lemuel
Shuttuck (librero), al sistematizar y publicar el
conocimiento existen y hacer importantes aportes a la salud
pública, abren el camino para que esta se vaya consolidando
como una filosofía y una práctica administrativa.
EDAD CONTEMPORÁNEA (AÑO 1790 A LA FECHA)
La Revolución Industrial se inició en la segunda mitad del
siglo XVIII, pero su avance fue lento y sus efectos nos e
percibieron durante bastante tiempo: siendo las malas
condiciones de trabajo y vivienda y el hacinamiento los que
predominaron en las ciudades.
Para el comienzo del siglo XIX, la industria se había
desarrollado tanto, que necesitaba más trabajadores; en
Inglaterra, por ejemplo, las clases que se encontraban en el
poder abolieron la Antigua Ley de Pobres, cambiándola por la
Nueva Ley. a fin de que se les diera atención de salud, en su
lugar de trabajo y no en las parroquias, con el objeto de que
se vieran obligados a trasladarse a las ciudades para
trabajar en las fábricas.
La Revolución Francesa amplió el ámbito de las medidas de
salud pública y de esta forma señaló el comienzo de la salud
pública para la comunidad en su totalidad, siendo el lo que
constituyó la diferencia entre lo que se hacia en el siglo
XVII.
La Asamblea Constituyente del primer gobierno revolucionario,
en su Declaración de los Derechos Humanos, abolió los
derechos del Antiguo Régimen y proclamó la libertad e
igualdad del individuo y la soberanía de la nación y de las
leyes.
Fue así como no sólo en Francia, también en Alemania, Gran
Bretaña y Estados Unidos desarrollaron sistemas de salud, con
base en diferentes políticas, emergiendo gradualmente la
teoría y acciones sociales en relación con la salud, teniendo
una gran repercusión en el desarrollo de la salud pública las
¡deas de la Revolución Francesa, como raíces de estos grandes
cambios.
En 1802, el médico español Villalba, en su libro
Epidemiología Española, compiló las epidemias y brotes de
enfermedades registradas en España desde el siglo V hasta
1801.
En 1803 salió de España, por orden de Carlos IV, la
expedición de la viruela que a partir de 1804, visitó los
virreinatos empezando por el de Nueva Granada, siendo ésta la
primera campaña de salud pública. También por orden de la
Corona se fundaran hospitales, la mayoría de origen
eclesiástico o administrado por religiosos. La imagen del
hospital era de espanto entre los pobladores, por lo que
pocos acudían a ellos.
Pero la revolución triunfante de 1819, y las que se dieran en
otros lugares, al abolir las Leyes de Indias y con ellas las
mutuales, dejaron desprotegida la salud pública, y sólo hasta
cien años más tarde volverían á aparecer algunas ideas sobre
la seguridad social. El gobierno se dedicó a expedir
reglamentaciones muy limitadas sobre sanidad portuaria,
alimentos, higiene ambiental y vacunación contra la viruela.
En 1887 se crea la Junta Central de Higiene.
Entre tanto, este vacío sigue siendo llenado por los
hospitales de caridad, de los cuales cerca al 80% eran
gratuitos y sus características similares a los de la época
de la Colonia, su financiación fueporauxiliosgubernamentale5,
donativos, herencias, bazares, rilas o loterías.
En 1864 se realizaron los estudios sobre los problemas de
salud de las comunidades urbanas, exponiendo la gravedad de
las altas tasas de morbilidad y mortalidad y urgiendo la
búsqueda de soluciones: Se realizaron cuatro Convenciones de
Salud, en diferentes ciudades, paro su impacto no se logró,
en parte, por la guerra civil.
En 1872 se constituyó la Asociación Americana de Salud
Pública y con base en estos estudios, el Consejo de Salud de
Nueva York tuvo en las dos décadas siguientes, grandes y
efectivos avances., Las dos últimas décadas del siglo XIX
dieron las bases para el crecimiento y desarrollo de la salud
pública en Estados Unidos.
A pesar de que los estudios mencionados tuvieron problemas de
muestreo y representatividad, lograron llamar la atención
sobre importantes aspectos de salud.
En 1854, unos 20 años antes de aceptar la teoría de los
gérmenes como causa de la enfermedad, John Snow, en
Inglaterra, la utiliza para explicar el cólera, adelantándose
al conocimiento aportado por la microbiología.
En la época en que la enfermedad de la seda causó graves
problemas en la industria, se pudo demostrar la hipótesis de
que el agente causal era un hongo, que se propagaba por
contacto e infectaba los alimentos, y así desarrollar métodos
para su prevención.
Después de investigar por cerca a 20 años sobre el tema,
Bassi finalmente presentó en 1834 su teoría de contagio en la
Facultad de Medicina y Filosofía de la Universidad de Pavía.
Luego en 1860, Pasteur estudia el proceso de la fermentación,
y encuentra que es el resultado de microorganismos vivientes,
y cómo prevenir esta condición, con el proceso, ahora llamado
de pasteurización, aplicado a los alimentos.
La década de 1880 se puede considerar como la edad de oro de
los descubrimientos bacteriológicos, se demostró la
existencia de organismos causantes de varias enfermedades, en
rápida sucesión, algunos en un mismo año.
Lo anterior dio las bases para concebir la idea de la
prevención de las enfermedades infecciosas a través de las
vacunas preparadas por medio de cadenas de atenuación.
Mientras Pasteur, Cohn, Koch y otros investigadores crearon
las bases para la explicación de las causas y las formas de
prevención de las enfermedades contagiosas, un grupo de
jóvenes cirujanos ingleses, proveían las bases para su
aplicación a la prevención de las infecciones de las heridas,
que con frecuencia terminaban en septicemias látales. Esta
complicación fue especialmente común en los hospitales, donde
los pacientes sucumbían curiosamente a la "gangrena
hospitalaria", lo cual llevó a la restricción de las
intervenciones quirúrgicas.
En 1846 apareció la aplicación de la anestesia, pero con el
peligro de la septicemia llamada "enfermedad de los
hospitales" asumiendo proporciones epidémicas en muchos
lugares.
Oliver Wendell Holmes, en forma independiente dio la clave
para entender el mecanismo de la fiebre puerperal como
consecuencia de la infección derivada por partículas de
organismos vivos, llevados a la embarazada por las manos de
los que la examinaban.
Lister tuvo mejor suerte y muchos de sus discípulos alemanes,
entre ellos von Volkamann, Saxtorph y otros, lo mismo que
algunos cirujanos franceses como Lucas-Championniere, uno de
los más activos, creyeron en sus enseñanzas.
No puede desconocerse igualmente, el gran impacto que ha
tenido en la salud pública la aplicación a gran escala de los
conocimientos científicos, en especial de los avances en
inmunología. La producción de la inmunidad artificial,
conocida hace más de cien años, dio las bases primero para la
prevención de la viruela por medio de la variolización y más
tarde por el descubrimiento de la vacuna, llegando a ser la
primera enfermedad declarada por la OMS, como enfermedad
erradicada. Otro avance ha sido el control de la
poliomielitis, el télanos, la difteria, el sarampión y otras
importantes enfermedades que diezmaron a la humanidad hasta
el presente siglo.
Los cambios anteriores también tienen parte en la explicación
de la transición demográfica y epidemiológica a que hoy se
enfrenta la salud pública.
Las década del 60 y el 70 del presente siglo se
caracterizaron por el auge del concepto de Asistencia Pública
y el intervencionismo del Estado en la salud. Se crean
sistemas nacionales de salud y se propone que los sistemas
únicos de salud, de carácter público, son la solución a los
problemas de baja cobertura, mala calidad y persistencia de
enfermedades prevenibles.
En 1977 la Asamblea Mundial de la salud propone la meta más
ambiciosa para toda la humanidad: salud para todos en el año
2000.
En 1986 se reúnen en Ottawa (Canadá) los represéntenles de
los países desarrollados promulgándose la famosa Carta de
Otlawa en favor de la promoción de la salud.
En la década del 90 entran en crisis muchos sistemas de
salud, especialmente aquellos centrados en la asistencia
pública.
Estos esfuerzos se orientan igualmente a cambiar el modelo de
salud, de uno curativo con predominio de la asistencia y
centrado en los hospitales, a uno preventiva centrado en la
familia y en acciones sobre el medio. Lo anterior va unido al
reconocimiento de la salud como un derecho humano
fundamental, consignado en las cartas políticas de muchos
países.
SALUD PÚBLICA EN EL SIGLO XXI
El siglo XX ha sido testigo de grandes avances en el
conocimiento científico,.al tiempo que se controlan las
enfermedades transmisibles aparecen los cambios demográficos,
inicialmente las tasas de fecundidad y de mortalidad eran muy
alias, pero al tener el mismo comportamiento, el crecimiento
de la población fué lento.
La educación, la industrialización, la vinculación de la
mujer al mercado laboral, el rápido proceso de urbanización y
los grandes avances en la tecnología médica y de la salud
pública, se combinan para producir la disminución de la
fecundidad, llevando a la tercera etapa de la transición
demográfica.
Esta tercera etapa de-transición se caracteriza por
disminución en las tasas de natalidad y fecundidad, bajas
tasas de mortalidad infantil y envejecimiento de la
población, lo que lleva a la transición epidemiológica, con
fuertes cambios en el perfil de morbi-mortalidad, apareciendo
el cáncer, las enfermedades cardiacas, las cerebro
vasculares, los accidentes y la violencia como primeras
causas, al tiempo con nuevas y viejas enfermedades
transmisibles como el SIDA, la malaria y la reaparición en
los países en desarrollo de las pandemias de cólera, por lo
que algunos la denominan etapa de la polarización
epidemiológica.
La situación que se vive en la última década de este siglo y
la que se vivirá en el siglo XXI, se consideran como la
consecuencia del progreso en la tecnología médica, de la
evolución demográfica, pero también de la falta de equidad y
de la recesión económica.
El establecimiento del Nuevo Orden Mundial, que en el fondo
es una reorganización de la actividad productiva y del
comercio de orden internacional, que tendrá altas
repercusiones en el ejercicio del poder y por ende déla
política internacional, con la amenaza del dominio de tos
mercados mundiales y de relegar aún más a las naciones
periféricas, debido a las desventajas para competir con los
centros universales del poder.
El crecimiento casi logarítmico de la ciencia y sobre todo de
la tecnología, abre posibilidades extraordinarias para el
progreso de la humanidad.
El cuarto aspecto es el relacionado con el medio ambiente.
Movido por el poder de la ciencia, el hombre se hizo
arrogante al mismo tiempo que irresponsable frente al
patrimonio natural finito del planeta.
Las naciones desarrolladas se muestran inclinadas a imponer a
los países pobres la responsabilidad de preservar el
patrimonio común en beneficio de lodos, a consta del
desarrollo que les daría la utilización de sus recursos
naturales.
En algunos momentos de las décadas anteriores, la región
experimentó tasas de crecimiento económico muy aceleradas,
pero este desarrollo del pasado fue insuficiente para
resolver los problemas, debido a la desigualdad y la pobreza.
En un informe publicado por UNICEF, se encontró el hecho de
que las políticas de ajuste económico eran políticas de
ajuste sin rostro humano, por la recesión, por la deuda
económica acumulada y por la inequidad de los fenómenos de
ajuste.
En los países desarrollados, hasta el año 2015, no se va a
presentar casi ningún cambios importante en el perfil
epidemiológico, pero en los países en desarrollo, la
mortalidad por infecciones prácticamente van a disminuir a la
mitad, como la proporción de la totalidad de las muertes,
mientras que la mortalidad por cáncer se incrementará ai
doble, y para las enfermedades cardiovasculares aumentará
entre un 30 y un 40%.
Él análisis del comportamiento anteriormente descrito, es
complejo, pues la mayor disminución de la mortalidad será en
los menores de 4 años y de cinco a catorce, y el fenómeno de
mortalidad se va a concentrar en las personas adultas y
ancianas.
En 1985 los países en desarrollo tenían un 30% de la
población urbana y en el 2015 se espera que estos países
tengan el 50% de su población en áreas urbanas. Los países
desarrollados en los mismos años tenían el 72% y en el 2015
tendrán, entre el 75% y el 80%, respectivamente. Es decir, en
los países desarrollados la urbanización prácticamente
permanece estable, o aumenta en un 5 a 7% en este período,
mientras que en los países en desarrollo el aumento, en el
proceso de urbanización, llegará hasta un 75%.
El segundo problema en los cambios en los patrones de riesgo,
es el de la violencia y los accidentes.
Los riesgos profesionales, por ejemplo las lasas de
morbilidad y mortalidad por los accidentes laborales,
nuevamente son más altas en los países en desarrollo.
En síntesis, la evolución de los problemas de enfermedades
infecto-contagiosas hacia las crónicas, no ha sido clara,
coexistiendo los dos perfiles que en teoría pertenecen a
diferentes etapas de la transición epidemiológica, y dando
lugar a la polarización epidemiológica.
En los próximos veinte años habrá un incremento de los días
de incapacidad, aumentarán los potenciales perdidos y los
años potenciales de vida saludable perdidos.
Los anteriores reíos necesariamente tendrán como respuesta la
necesidad de la búsqueda de la equidad y la eficiencia, dos
fenómenos íntimamente relacionados. Los medios para lograr
estos dos grandes principios que deben ser la guía de la
salud pública en el siglo XXI, deben tener en cuenta, los
siguientes aspectos:
1. Como condicióname del nivel de salud de una población,
es tanto o más importante, que el nivel de ingreso, la
equidad en su distribución.
2. Se debe buscar la eficiencia misma de los servicios de
salud como un todo, fortaleciendo y ampliando los servicios
básicos.
Se logra también la eficiencia, como consecuencia del
incremento en las acciones de promoción de la salud, y la
prevención y detección precoz de la enfermedad.
En cierta forma el enfoque de riesgo debe tener múltiples
dimensiones:
Cuáles son las patologías prioritarias, bajo los
criterios de frecuencia, importancia del daño por mayor
mortalidad, discapacidad o años de vida potencial
perdidos.
Repercusión en la comunidad. La muerte de una madre se
ha demostrado que aumenta el riesgo de enfermar y de
morir en sus hijos comparados con las de otras madres
vivas, de la misma edad y del mismo Ingreso económico.
Disponibilidad de tecnologías de Intervención, ojalá
preventiva, como la educación, la vacunación, la
rehidratación oral, el ejercicio, el consumo de
alimentos ricos en fibra. O de prevención secundaria a
través de la tamización como diagnóstico precoz, pero
con la posibilidad indispensable del tratamiento
oportuno.
3. Uso adecuado de la tecnología siguiendo el principia de
costo-efectividad.
Para lograr una adecuada utilización de los avances
tecnológicos, se hace necesario el desarrollo de la
capacidad de análisis, para la toma de decisiones por
medio de evaluación científica de las oportunidades.
En cuanto a la práctica de la salud pública dependerá en gran
medida de los nuevos conocimientos de la epidemiología y la
administración, así como de los nuevos métodos de prevención
y tratamiento. Algunas de sus tendencias serán:
El papel de la salud pública en la sociedad continuará
en ascenso con respecto a la gerencia, financiación,
cobertura, calidad y efectividad de los servicios de
salud.
Se dará mayor descentralización a los servicios de
salud, separando las acciones de recuperación de la
salud (lácticas), de las de promoción (estratégicas).
Se incrementará la participación de los usuarios de los
servicios de salud, a través de asociaciones o ligas de
usuarios, lo cual incidirá en la calidad y la
oportunidad de la atención.
Se enfatizará el trabajo en equipo y los programas de
salud se manejarán con enfoque transdisciplinario.
La auditoría de la calidad y el respeto por el paciente,
su autonomía y cultura, se impondrán en las
organizaciones de salud.
Se innovará en formas de prestación de servicios, en
tecnología y procedimientos y en mecanismos para llegar
oportunamente a las personas y comunidades con mayor
riesgo de enfermar y morir.
La revolución informática; el acceso rápido al
conocimiento y la internacionalización de la economía
impulsarán un nuevo concepto de sistema de seguridad
social en salud: el sistema planetario para la Aldea
Global que será el mundo del próximo siglo.
Finalicemos este capítulo, compartiendo algunas orientaciones
estratégicas propuestas por la OPS:
Lograr mayor prioridad para la salud en la formulación
de las políticas sociales y en el proceso de desarrollo.
Mejorar la capacidad de análisis de la situación e
identificación de situaciones y grupos de riesgo.
Formular políticas que persigan la equidad en salud y
abatirla deficiencia de cobertura de los servicios.
Concentrarlos recursos en intervenciones eficaces contra
daños y riesgos. Aumentar la eficiencia del sector.
Redefinir las formas de conducción y organización del
sector.
Superarlos desequilibrios entre las fuerzas de trabajo
del sector salud y las necesidades de los servicios.
Respaldar las estrategias y prioridades programáticas, que se
basen en el esfuerzo de salud en el desarrollo y la
administración del conocimiento acumulado, para lograr una
mejor salud de toda la población del siglo venidero.
