PAE

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
NOMBRE: JUDITH ALEJANDRA MAMANI ARUQUIPA
DOCENTE: AMELIA VILLCA
MATERIA: PRACTICA MEDICO QUIRURGICO
GRUPO: B1
 DEFINICION.- Es una lesión en el cráneo y/o cerebro causada por un impacto externo, que puede afectar
La función neurológica de forma temporal o permanente.

Causas:
• Accidentes de tránsito
• Caídas
• Agresiones o violencia
• Accidentes deportivos
• Lesiones por explosión

Manifestaciones
• Alteración del estado de conciencia (coma, estupor, confusión)
• Déficits neurológicos focales (parálisis, pérdida de sensibilidad)
• Convulsiones
• Vómitos en proyectil
• Amnesia (anterógrada o retrógrada)
• Cefalea intensa
• Hematomas o fracturas craneales
• Desorientación y mareos
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICAS PARA ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA

DEL PAE
Es un método por el cual se aplican los cuidados de enfermería de forma ordenada, sistemática y organizada.
I.- DATOS GENERALESVALORACIÓN (NANDA)
ADMISION DEL PACIENTE FECHA: 17-03-25
Nombre y apellido Alejandro Vargas Colque Edad 32 Estado civil: soltero Ocupación: obrero de
construcción
Procedencia. Grado de instrucción: Religión: Dirección actual: av. Blanco Fecha de ingreso: Servicio:
Cochabamba secundaria católico Galindo km4 17/03/25 EMERGENCIAS
FUENTE DE INFORMACIÓN
Historial clínico y amigos

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente masculino de 32 años, obrero de construcción, ingresado a emergencias tras sufrir una caída de aproximadamente 3 metros desde un
andamio. Presenta alteración del estado de conciencia, hematoma parietal y signos de trauma craneoencefálico grave.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 32 años, trasladado por paramédicos tras sufrir un traumatismo craneoencefálico (TCE) a causa de un accidente
laboral por caída desde una altura de 3 metros desde un andamio. Presenta estado estuporoso con Glasgow 9/15, pupilas anisocoricas y un hematoma
en la región parietal derecha, equimosis a nivel del pómulo derecho y hematoma epidural. Ha presentado dos episodios de vómito, cefalea intensa y leve
desorientación temporal. Evidencia de fracturas expuestas en miembro inferior derecho.

II.- HISTORIA DE ENFERMERÍA

Antecedentes personales Antecedentes familiares
Enfermedades: no refiere Papá: hipertensión arterial
Hospitalizaciones: no refiere Mamá: fallecido por accidente
Tratamientos: ninguno Esposa: no tiene

Alergias: Ninguna conocida

DATOS SUBJETIVA
Fiebre Dolor Náuseas y vómitos Ansiedad o fatiga: Debilidad Tos Visión borrosa
Si (38.1º) Punzante, presenta episodios de Ansiedad presente Dolor leve al mover sus No presente presente
opresivo, vómitos extremidades
persistente

DATOS OBJETIVA Monitorización

Fr. Cardiaca Fr. Respiratoria Presión arterial Temperatura Sat. de Oxigeno Glicemia capilar Oxigenoterapia
135/85mmhg 38.1ª 96% 97mg/dL por sonda
53xmin 18xmin oendotraqueal
conectada a un
ventilador mecánico

Glasgow Pupilas Respuesta verbal Intubado Disnea Edemas

9/15 - Anisocorica en Respuesta al dolor, Si con sonda No No
O: 3/4 lado izquierdo 4 emite sonidos endotraqueal
V: 2/5 mm incomprensibles
M: 4/6 - 2 mm lado
derecho

EXAMEN GENERAL
Posición Nivel neurológico Actitud Respuesta motora Piel mucosa:
Decúbito dorsal Alterado Hiperactivo, Confuso Disminuida ,leve debilidad en Integras, ligeramente pálidas
Paciente semi conciente y medio extremidades superiores
orientado en tiempo espacio y
persona

Antropometría Piel: Hidratación Textura Turgencia

Peso=80kg Áspera Normohidratada, no se observa piel Áspera y gruesa Conservada, no hay
talla=1.75cm Ligeramente pálida seca ni signos de deshidratación signos de deshidratación
severa
IMC= 26.1 (sobrepeso)
Vascularidad Lesiones Heridas Tracción Fracturas
Palidez lo que indica No se observan heridas Tracción cutánea, enrojecida Fractura de miembro inferior derecho,
mala perfusión, llenado Equimosis en pómulo abiertas ni fracturas expuestas tobillo, incapacidad de movilizar, con
capilar normal, alta derecho, hematoma epidural en el cráneo presencia de férula
temperatura en zona del documentado en la tomografía
miembro inferior derecho
 EXPLORACIÓN FÍSICA (inspección-palpación-percusión- auscultación)

Cabeza Cuero cabelludo Cabellos Cara Parpados

Ligera asimetría, presencia No se observan heridas abiertas, Color café con buena higiene, Tez moreno, forma ovalada, dificultad para apertura y
de un hematoma epidural en laceraciones ni hemorragias textura delgada, distribución Equimosis en el pómulo derecho, cierre sin ptosis ni
la región parietal derecho, activas, se evidencia hematoma desigualada se tuvo que sin desviaciones mandibulares hematomas periorbitarios, sin
sensibilidad aumentada en en la región parietal con dolor a realizar tricotomía en la zona Dolor leve a la presión en la zona anomalías ni edemas
la región del hematoma, no la presión parietal del pómulo, no se palpan significativos
se perciben hundimientos fracturas evidentes en los
óseos ni crepticaciones huesos faciales
sugestivas de fractura de
cráneo

Ojos Nariz Boca Garganta

Color cafés forma No desviaciones, sin epistaxis, Mucosa oral húmeda, sin lesiones evidentes. Eritema leve sin exudados.
almendra, anisocorica en recta con fosas nasales Labios gruesos y lengua en posición central, color
lado izquierdo 4 mm y 2 permeables pálido
mm lado derecho
Oído Cuello Tórax Mamas y axila
Medianos, ovalados, Cuello inmovilizado para evitar Simétrico, expansibilidad aumentada, pared Sin alteraciones ni masas ni
presencia de cerumen en una posible lesión cervical torácica intacta, ausencia de zonas dolorosas a la adenopatías. Implantación de vello
pequeña cantidad, Sin palpación, elasticidad disminuida a la axilar de gran cantidad
otorragia, membrana auscultación, ruidos disminuidos
timpánica integra

Corazón Pulmón Abdomen Genitales

Frecuencia cardiaca de Frecuencia respiratoria de 18xmin Inspección.- Abdomen normodistendido. Presencia de sonda Foley de 2
53xmin, Ruidos cardíacos murmullo vesicular presente vías de calibre 16, para control
Auscultación.- Ruidos hidroaéreos presentes y
rítmicos, sin soplos. bilateralmente, sin estertores ni de balance hídrico y evitar
sibilancias. normoactivos.
retención urinaria, genital sin
Palpación. - No doloroso, sin masas palpables.
lesiones visibles.
Percusión.- Matidez en hipogastrio.

Columna-Dorsal Extremidades superiores extremidades inferiores

Sin desviaciones evidentes ni dolor a la Presenta buena pigmentación, color Movilidad conservada, reflejos osteotendinosos presentes.
palpación, sin presencia de erupciones, lesiones, moreno, Movilidad conservada, leve Presencia de férula en el tobillo derecho
fracturas debilidad.

NECESIDADES DE MASLOW KALISH

Alimentación Eliminación Temperatura Comunicación Dolor

SUSPENDIDA POR SONDA FOLEY, 38.1º Limitada, respuesta verbal Punzante, opresivo, persistente
TEMPORALMENTE POR cuantificada y controlada disminuida
SONDA OROGASTRICA

Descanso Movilidad Respiración Seguridad

Alterado por el estado Limitada por debilidad LIGERAMENTE AGITADO En vigilancia constante
de conciencia.

Protección Tranquilidad Respeto Ausencia de Riesgo

Precauciones para evitar caídas Alterada por el estado Se dirige con respeto,mantiene En riesgo por posible deterioro neurológico.
neurológico privacidad y dignidad
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

SERIE ROJA RESULTADO RANGO NORMAL SERIE BLANCA RESULTADO RANGO NORMAL
eritrocitos 4.1 mill/mm³ 4.7 - 6.1 mill/mm³ leucocitos 13,000 /mm³ 4,500 - 11,000 /mm³
hemoglobina 11.5 g/dL 13.5 - 17.5 g/dL FORMULA LEUCOCITARIA
hematrocito 35% 40 - 50% segmental 78% 50 - 70%
COAGULACION linfocitos 18% 20 - 40%
plaquetas 220,000 /mm³ 150,000 - 450,000 /mm³ monnocitos 3% 2 - 10%
protrombina 16 seg 11 - 14 seg basofilos 1% 0 - 2%
PERFIL METABOLICO PERFIL ELECTROLITICO
glicemia 125 mg/dL 70 - 110 mg/dL sodio 136 mEq/L 135 - 145 mEq/L
urea 40 mg/dL 15 - 45 mg/dL potasio 3.3 mEq/L 3.5 - 5.0 mEq/L
Creatinina 1.1 mg/dL 0.6 - 1.2 mg/dL cloro 99 mEq/L 96 - 106 mEq/L
EXAMENES DE ORINA EXAMEN MICROSCOPICO
color AMARILLO CLARO AMARILLO CLARO celulas epiteliales POCAS POCAS
aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE leucocitos 2-3 x campo 0 - 5 x campo
densidad 1.018 1.010 - 1.025 eritrocitos 0-2 x campo 0 - 2 x campo
ph 5.5 4.5 - 8.0 bacterias AUSENTES NEGATIVO
reacciones NEGATIVO NEGATIVO INMUNOLOGICO
EXAMEN QUIMICO anticuerpo(VIH) NEGATIVO NEGATIVO
urobilina NEGATIVO NEGATIVO TIPO DE SANGRE O+
proteinas NEGATIVO NEGATIVO QUIMICA SANGUINEA
glucosa NEGATIVO NEGATIVO amilasa 55 U/L 30 - 110 U/L
hemoglobina NEGATIVO NEGATIVO bilirrubina 0.8 mg/dL 0.3 - 1.2 mg/dL

Lectura literal de laboratorios

 Leve anemia Por posible sangrado traumático.

 Leucocitosis Respuesta inflamatoria.
 Hiperglucemia leve Estrés fisiológico post-trauma.
 Hipokalemia Estrés y posible fluido terapia.
Electrocardiograma
Tiempo de protrombina levemente prolongado Importante para evaluar antes de la cirugía.

ELECTROCARDIOGRAMA
Normal
Ritmo sinusal <60
lpm

RAYOS X

Radiografía de tobillo derecho en proyección AP y

lateral
Se observa fractura bimaleolar desplazada, con
trazo de fractura a nivel del maleolo lateral del
peroné y del maleolo medial de la tibia. Hay
separación de fragmentos óseos, con leve
angulación. Se asocia a aumento de partes
blandas.
 TOMOGRAFÍA

Se observa hematoma epidural en la región

parietotemporal derecha, con una colección
hiperdensa bien delimitada en forma de lente
biconvexa, que mide aproximadamente 2mm de
espesor y ejerce efecto de masa con desplazamiento
de la línea media 4 mm.

ECOGRAFÍA

No se realizo

ECOGRAFÍA DOPPLER

No se realiza

DIAGNOSTICO MÉDICO.- HEMATOMA EPIDURAL,POLITRAUMATISMO

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (NIC)
Dg. DE ENFERMERIA.- Alteración de la conciencia relacionado con lesión en el cráneo manifestado
por cefalea intensa, hematoma epidural

RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACCIONES EJECUTADAS EVALUACION

Mantener a paciente en −poner a paciente en posicion - indicado a elevación de la cabeza -se coloco a paciente en Las intervenciones
una adecuado estado semifowler facilita el retorno venoso cerebral, posición de 45ª ya que ayudaron a que paciente
neurológico durante su disminuyendo el riesgo de disminuye el riesgo de llegue a quirófano sin
hospitalización en el hipertensión intracraneal broncoaspiracion aumentar alguna
hospital Viedma complicación ya
intubado sonda
-colocación de un catéter venoso -Acceso venoso seguro y estable: -se coloca catéter venosos orogastrica, sonda
central (CVC) facilita la administración de central antes de que paciente Foley de 2 vias, con
fármacos, fluidos y soporte entre a quirófano hemoderivados y férula
• Colocación de nutricional en pacientes críticosy en el tobillo se
hemoderivados monitoreo hemodinámico que continuara con el
permite medir la presión venosa seguimiento
central (PVC), útil para evaluar el
estado de volumen y perfusión
tisular.

-Está indicada en pacientes con -Se colocó sonda orogastrica

− administrar oxigenoterapia antes de que paciente entre a
alteración del nivel de conciencia,
• Intubación de sonda quirófano ya que reduce el
ya que reduce el riesgo de
orogastrica riesgo de aspiración
aspiración y permite asegurar una
adecuada ventilación y
oxigenación cerebral.

-se valora todos los signos

- monitorización de signos vitales - mediciones de las funciones vitales SpO₂, Tª, FC, FR, P/A
y escala de Glasgow fisiológicas básicas del cuerpo,
Y también se valoro la escala
permiten detectar cambios en el
estado del paciente de Glasgow

- Control de eliminación urinaria

- La colocación de una sonda
• Colocación de sonda -se colocó sonda Foley antes
Foley permite monitorizar la
Foley de 2 vías
diuresis horaria, un indicador clave de que paciente ingrese a
del estado hemodinámico y de la quirófano y así evitar
función renal. Mantenimiento de retención urinaria
una técnica estéril en la
manipulación de la sonda y la
higiene perineal adecuada.

- Prevención de complicaciones - La inmovilización con férula

-se colocó férula en el
musculoesqueléticas evita desplazamientos óseos y miembro inferior derecho para
• Colocación de férula en previene lesiones adicionales en inmovilizar y evitar
miembro inferior caso de fractura o trauma asociado. desplazamientos óseos
derecho
- -

n
n
c
o
l
 o
c
o
e

POTENCIAL DE RIESGO

DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIÓN DE PRINCIPIO

ENFERMERÍA ENFERMERIA CIENTÍFICO

Riesgo de formación de Prevenir la formación de ulceras por -realizar evaluaciones periódicas de la piel -la identificación temprana de
ulceras por decúbito decúbito durante la hospitalización del áreas de presión o irritación, es
relacionado con falta de paciente en el hospital Viedma fundamental para prevenirlas,
motilidad física manifestado especialmente en personas que
por fractura de tobillo no quieren/pueden moverse
derecho
-ayudar a cambiar de posición -el cambio de posición es una
regularmente para reducir la presión en estrategia que se utiliza junto
áreas del cuerpo con otras para prevenir el
desarrollo de lesiones por
decúbito

-mantener la piel humectante e hidratada Crear un entorno no favorable

para el crecimiento de
microorganismos, preservar la
función de la barrera de la piel

-realizar ejercicios pasivos -se centran en mantener o

mejorar el rango de
movimientos, prevenir la
rigidez por contracturas
-utilizar dispositivos de presión para evitar
la formación de ulceras -uso adecuado de dispositivos
son parte integral de las
estrategias para mantener la
integridad de la piel en
personas en riesgo de
desarrollar ulceras por
decúbito

TRATAMIENTO
FARMACOS/DOSIS/VIA HORAS SOLUCIONES PARENTERAL Y HEMODERIVADOS HORA Y GOTAS
Dexametasona de 4mg. E.V. C/8 hrs. 7-15-23- Solución fisiológica 1000ml C/12HORAS 8AM.-
28GOTASXMIN
Ranitidina de 50 mg. E.V. C/12 10-22 Catéter central 8AM
Ceftriaxona 1 gr. E.V. C/8 hrs 7-15-23- Hemoderivados C/1HORA 8AM
Metroplocamida 10mg E.V. C/8 hrs. 7-15-23
 CARACTERÍSTICAS DE FÁRMACOS
FÁRMACO ACCION DOSIFICACIÓN CONTRAINDI-C EFECTOS FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA CUIDADOS DE
TERAPEUTICA ACIONES ADVERSAS ENFERMERIA
DEXAMETASO Antiinflamatorios Tabletas: Hipersensibilida Cardiovascular: Suprime la Absorción: Evaluar signos de
NA De 0.5 a 9mg d Hipertensión transcripción de Desde el tubo insuficiencia
Corticosteroides al día por via arterial genes que codifican digestivo como de los suprarrenal si se
oral viene en Ulcera péptica Edema para proteínas sitios de aplicación suspende
cajas con 30 proinflamatoria, abruptamente.
tabletas Diabetes mellitus Insuficiencia como citocinas, Distribución:
no controlada cardíaca quimiocinas, enzimas por todo el cuerpo. Vigilar niveles de
Inyectable: Gástrico y factores de glucosa en sangre
0.5 a 20mg Hipertensión Pancreatitis transcripción. Metabolismo:
según la arterial no Náuseas En el Hígado Evitar la
gravedad por controlada Vómitos exposición
via Dispepsia Excreción: a infecciones.
intramuscular Infecciones Aumento de a través de la orina
virales,bacterian Apetito Controlar la
as presión
intraocular en
SNC: tratamientos
Nerviosismo prolongados.
Intranquilidad
Difivultad para
Dormir

dermatológico:
Acne
Erupción
cutánea
Ranitidina Antiulceroso Tabletas o Hipersensibilida Respiratorio Bloquea Absorción: Monitoreo de
comprimidos d Broncoespasmo selectivamente estos en el tracto posibles efectos
Antihistaminicos 75mg, 150mg receptores en las gastrointestinal secundarios
o 300 mg por Insuficiencia SNC células parietales del
via oral renal o hepática Mareos Cefalea estómago Distribución: Vigilar signos de
precaución en en los tejidos del reacciones
Solución niños y ancianos Gástrico cuerpo alérgicas
jarabe Náuseas o alteraciones
150 mg precaución Vómitos Diarrea Metabolismo: gastrointestinales
durante Estreñimiento En el hígado
Ampolla el embarazo y Asegurarse de que
50mg por via lactancia Dermatologico Eliminación: el paciente reciba
intravenosa Prurito Erupción vía renal la dosis y
cutánea frecuencia
prescritas.

Explicar al
paciente
el mecanismo del
fármaco y la
importancia de no
interrumpir el
tratamiento
abruptamente.
Ceftriaxona Antibiótico Polvo liofilizado Hipersensibilida SNC Actúa inhibiendo la Absorción Evaluación de la
500mg - d Cefalea síntesis de la pared la absorción es respuesta al
1000mg Mareo celular bacteriana rápida y completa tratamiento
200mg por Neonatos con
I.V./ I.M hiperbilirrubine Gástrico Distribución
mia o ictericia Náuseas Ampliamente en Administrar por
Vómitos los tejidos y EV,mediante
Recién nacidos Diarrea líquidos infusión de 10 a 30
prematuros Dolor abdominal corporales minutos o en bolo
de 2 a 5 minutos.
Insuficiencia cutáneo Eliminación
renal grave Urticaria Prurito predominantemente Monitoreo de los
Edema biliar niveles de líquidos
y electrólitos ya
 que puede causar
alteraciones en los
niveles de líquidos

Metroplocamid Antiemético Tabletas o Hipersensibilida SNC Se centra en su capacidad Absorción Seguir los
a comprimidos d Somnolencia para antagonizar los rápidamente después protocolos de
prokinético 5mg o 10 mg Mareos receptores de dopamina de la administración administración
por V.O. Obstrucción Fatiga D2, aumentar la oral establecidos y
Gastrointestinal Insomnio liberación de acetilcolina verificando la
Solución y promover la motilidad Distribución identidad del
jarabe Feocromocitoma Cardiovascular gastrointestinal Amplia en el cuerpo paciente y la
1 mg/ml. Por Hipotensión medicación.
V.O. Epilepsia ortostática Metabolismo
Taquicardia En el hígado
Vial o ampolla Insuficiencia
10 mg/ml renal grave Gástrico Eliminación
I.V./I.M. Diarrea por vía renal.
Tumores Estreñimiento
hipofisarios Náuseas
Vómitos

EQUIPO DE SALUD
Lic. Enfermera Amelia Villca

Estudiante Judith Alejandra Mamani Aruquipa

Lic. Amelia Villca

DOCENTE PRACTICA CLINICA
DE ENFERMERIA UMS
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

QUIRÓFANO
CRANEOTOMIA

DEFINICION:
Procedimiento quirúrgico que implica la remoción temporal de una sección del cráneo para acceder al cerebro y realizar
una intervención quirúrgica.

CAUSAS:
• Traumatismo craneoencefálico
• Tumores cerebrales
• Aneurismas
• Malformaciones arteriovenosas

MANIFESTACIONES:
• Cefalea
• Emesis
• Síncope
• Déficit neurológico
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERIA- VERIFICACIÓN INTRAOPERATORIA

Objetivo proporcionar seguridad y bienestar al paciente.
Prevenir complicaciones y evitar infecciones agregadas al paciente.
Tener una firme conciencia quirúrgica (conducta que pone el bienestar del paciente por, sobre todo)
DATOS GENERALES
Nombre del paciente Nº de H. Clínica Fecha Consciente Intubado Edad Hora
Alejandro Vargas Colque 108019 17/03/25 9/15 SI 32 Inicio Conclusión
09:00 13:00
DATOS DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO……TCE GRAVE HEMATOMA EPIDURAL….....................................................
DIAGNOSTICO POSOPERATORIO……………Craneotomía…………………………………………………………………...............
CIRUJANO..... Dr. Marcelo bustillos Sanchez .....................................................................
ANESTESIÓLOGO…Dra. Madeline M. Flores……….…..TIPO DE ANESTESIA……General……………
TORNIQUETE…No requiere………………………….inicio………………….termina…………………….. pulso……………………………
ANTISEPTICO U T I L I Z A D O …Povidona Yodada…POSICIÓN D E L P A C I E N T E … decúbito dorsal….
CONDICIÓN DE HERIDA: - Limpia - Limpia contaminada (entero)- Contaminada ([Link]) Sucia (infecta.)
SEGÚN LA GRAVEDAD Mayor ( X ) Menor ( )
ORGANO INTERVENIDO (Ortopédica) (Neurocirugía) (Torácica) (Maxilofacial) (Plástica) (Abdominal) (Vascular)
SEGÚN SU FINALIDAD Cirugía Curativa Reparadora Paliativa Plástica Urgencia Emergencia
TIPO DE INCISIÓN:
LONGITUDINAL O VERTICAL TRANSVERSAL OBLICUA o semi circular
Abdominal (mediana y para mediana supra e infraumbilical, Cuello semi circular Cirugía de pulmón (subcostal)
Mc Burney, Pfannenstiel.) Mastectomía incisión Cráneo incisión colgajo o herradura
Renal incisión retroperitoneal fusiforme
Tórax Toracotomía mediana y lateral Cirugías del corazón
PLANOS QUIRÚRGICOS
Superficial: -piel - Tejido celular subcutáneo
Profunda: -Piel - Tejido celular subcutáneo - Músculo - Aponeurosis -Peritoneo abdominal -Tejido óseo
ESTUDIOS TRANSOPERATORIO
Laboratorio Gasometría Estudio Radiografía cuales Ecografía
- pH: 7,28 histopatológico pieza
- PaCO2: 37 mmHg
- PaO2: 90 mmHg
- SatO2: 92%
SOLUCIONES ADMINISTRADOS MEDICAMENTOS BALANCE HIDRICO
Solución fisiológica 1000cc C/12 EV 28 Gotas x1 Ingreso 1000cc
Egreso 650cc
Total, 350cc

MEDICAMENTOS DE ANESTESIA
General Reversión

SEVOFLURA
PROPOFOL ATRACURIUM KETAMINA
NO FENTANILO NALOXONE

Sedación
Bloqueo axilar
REGIONAL
Raquídea
Epidural
REPORTE DE GASAS COMPRESAS REVISIÓN DE EQUIPOS EN QX
Completo SI NO Máquina de anestesia (Respirador, Monitor, oxímetro) Lámparas cialíticas, tomas de Aspiración
 y Oxigeno. Desfibrilador, instrumental, paquete de ropa, placa de electrocauterio electro bisturí

FUNCIONES DE LA ENFERMERO CIRCULANTE EN QUIROFANO

ACTIVIDAD PRE OPERATORIA INTERVENCION EN LA ADMISION
• Llegar al quirófano 30 min antes • Saludar y presentarse al paciente.
• Presentarse con la supervisora o enfermera • Recepción e identificación del paciente
instrumentista. • Asegurar que el paciente esté en la posición adecuada.
• Revisar la programación de quirófano y el tipo de • Verificar la historia clínica del paciente
cirugía que se realizará. • Verificar la hoja pre quirúrgica y la hoja de autorización
• Coordinar con la instrumentista está en la del paciente firmado
preparación y manejo de materiales estériles • Verificar sondas o tubuladuras antes de trasladar a
• Verificar los equipos de quirófano funcionen camilla evitando jalones.
correctamente (respirador, lámpara cialítica, • Informar el procedimiento que se realizará y brindar
electrobisturí, desfibrilador, mesa quirúrgica, etc.) apoyo emocional.
• Preparar el material quirúrgico junto a la • Ayudar a vestirse al paciente con la ropa de quirófano.
instrumenta. • Revisar que el paciente no porte objetos personales.
• Verificar la hoja de cirugía • Asegurar el traslado del paciente a la mesa de quirófano.
• Verificar las soluciones para la asepsia e hilos de
sutura.
• Asegurar que el área esté limpia y estéril para
garantizar un procedimiento quirúrgico seguro.

ACTIVIDAD TRANS-OPERATORIAS ACTIVIDAD POST-OPERATORIA

• Asistir en el traslado del paciente de la camilla a la • Traslado del paciente a URPA
mesa quirúrgica. • Informar en URPA sobre el procedimiento quirúrgico que
• Comprobar la permeabilidad estado y fijación de se realizó, el tipo de anestesia que se utilizó y tipo de
sondajes. drenaje.
• Ayudar a vestirse al equipo quirúrgico. • Poner en una posición semi-fowler al paciente
• Coordinar para colaborar con la instrumentadora y • Colaborar con la instrumentista en la clasificación de
equipo quirúrgico. desechos contaminados durante y después de la
• Mantener las condiciones ideales de asepsia y intervención quirúrgica.
controlar que todo el personal esté vestido • Dejar limpio y ordenado en quirófano.
correctamente evitando circulaciones innecesarias. • Dejar limpio y ordenado los instrumentos utilizados
• Mantener el quirófano ordenado y limpio durante la intervención quirúrgica.
• La circulante debe estar a 30 cm del equipo • Dejar todo limpio y ordenado para la siguiente cirugía.
quirúrgico.

DESCRIPCION DE INTERVENCION QUIRURGICA Y TIEMPO QUIRURGICO: INCISION (corte) HEMOSTASIA

(ligad.) DISECCIÓN (exposición) TECNICA QUIRURGICA ESPECIFICA (Exéresis) SÍNTESIS (sutura).
INCISION (CORTE)
Se realiza una incisión en la piel del cuero cabelludo del
lado derecho de la cabeza siguiendo una línea curva o
lineal comenzando alrededor del área temporal.
La incisión se realiza con un bisturí o instrumento de
corte láser.
HEMOSTASIA
Esto incluye el uso de electro cauterización, ligadura de
vasos sanguíneos aplicación de agentes hemostáticos y
compresión localizada para detener el sangrado en la zona
de incisión.
DISECCION (EXPOSICION)
Se realiza la disección del tejido subcutáneo y muscular
para exponer el cráneo.
Se utilizan instrumentos como el separador de tejidos o el
raspador para exponer el cráneo.
EXCERESIS
Se realiza la craneotomía, que consiste en la remoción de
una porción del cráneo para acceder al hematoma
epidural. Se utiliza un instrumento llamado "trepán"
Una vez que se ha accedido al hematoma, se realiza el
drenaje con una cánula de drenaje para eliminar el
sangrado y reducir la presión intracraneal.
SINTESIS
Después de drenar el hematoma, se realiza la síntesis para
cerrar la herida.
Se utiliza un material de sutura o un adhesivo quirúrgico
para cerrar la herida.
Se coloca un vendaje para proteger la herida y promover
la cicatrización.

DRENAJES
TIPOS UBICACIÓN
HEMOVAC • En la región parietal derecha, aproximadamente 2-3 cm por debajo
de la línea de craneotomía.

SINTESIS (Sutura)
ABSORBIBLE NO ABSORBIBLES
Catgut ( ) Vicryl (2/0 ) Dexón ( ) Seda ( ) Mononaylon (2/0 ) Alambre ( ) Prolene ( )

EQUIPO DE ENFERMERÍA
Instrumentadora Lic. María Lupe Colque
Circulante Anna Paco Torrez
Estudiante Elsa Peredo Sanchez
Lic. Amelia Villca DOCENTE
PRACTICA CLINICA DE
ENFERMERIA UMSS
POST OPERADO DE CRANEOTOMÍA
INMEDIATO

DEFINICIÓN:

Intervención quirúrgica que consiste en hacer una incisión en el cráneo para acceder al cerebro.

CAUSAS

● Hemorragias cerebrales

● Aneurismas cerebrales

● Abscesos cerebrales

● Sangrado dentro del cráneo

MANIFESTADO

● Dolo de cabeza
● Nauseas
● Confusión
● Hemiparegia
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

GUIA PARA ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA EN UNIDAD DE RECUPERACIÓN

POST ANESTACIA (URPA)
OBJETIVO

Identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias,
además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperación por completo de la anestesia.
FECHA: 17-03-25 HORA DE INGRESO: 13:05 HORA DE EGRESO: 13:50
NOMBRE DEL PACIENTE: Alejandro Vargas colque
CIRUGIA REALIZADA: post operado de Craneotomía inmediato
TIPO DE ANESTESIA; General
HORA INGRESO 15 minutos 30 minutos 45 minutos EGRESO
Presión Arterial 90/60 mmhg 100/60mmhg 110/60 mmhg 115/70mmhg 115/70mmhg
F. Cardiaca 68 lpm 69lpm 76 lpm 72 lpm 72 lpm
Temperatura 36°C 36,7°C 36,6°C 36,5°C 36,5°C
F. Respiratoria 13 rpm 15rpm 16 rpm 18 rpm 18 rpm
Sat. - O2 92 SO2 94 SO2 95 SO2 96 SO2 96 SO2
Glasgow 11/15 12/15 12/15 13/15 13/15
Respiración Disnea leve Normal Normal Normal Normal
Consciencia somnoliento somnoliento semi-alerta Semi- Alerta Semi- Alerta
Circulación Normal (2) Normal (2) Normal (2) Normal (2) Normal (2)
Color de piel Pálido Ligeramente pálido Ligeramente rosado Ligeramente rosado rosado
Actividad Movimiento de las 2 Movimiento de las 4 Movimiento de las 4 extremidades Movimiento de las 4 Movimiento de las 4
extremidades superiores extremidades extremidades extremidades
Herida- ubicación Incisión quirúrgica en
el cráneo
Ubicada en el parietal
del lado derecho.

Tipo de Drenajes Drenaje Hemovac 0

ubicación hematíe en el lado derecho
del cráneo

TEST DE ALDRETE
RESPIRACION CONSCIENCIA CIRCULACION SATURACIÓN ACTIVIDAD
● Respira y tose (2) ● Alerta-despierto ● Llenado capilar +2sg ● 92% ambiente. ● Mueve las 4 extremidades.
normalmente ● Despierta al llamarlo ● Sudoración profusa ● Necesario 02 litros ● Mueve 2 extremidades
● Disnea-respiración ● No responde ● Piel fría y pegajosa suplementario para 90% ● No mueve extremidades
limitada.(1) ● SpO2>% con 02suplementrio
● Apnea (0)
MEDICAMENTOS VIA Y DOSIS HORA SOLUCIONES PARENTERALES HORA
Tramadol en bureta 50 ml EV 13:15 Solución fisiológica de 1000cc C /12 h 13:15

CONTROL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS NPO + Sol. Fisiológica 1000cc Total 1000cc

ELIMINADOS 250 ml Total 750

INTERVENCION DE ENFERMERIA
CUIDADOS POS-OPERATORIO INMEDIATO CRITERIOS DE ALTA DE RECUPERACION
1. Admitir al paciente 1. Buena ventilación
2. Coordinar con quirófano que tipo de cirugía se realizó y 2. Saturación 92% ambiente
que tipo de anestesia. 3. Mueve las 4 extremidades
3. Posición semifowler con la cabeza lateralizada 4. Estado neurológico (nivel de alerta y respuesta a estímulos)
4. Verificar las tubuladuras que estén permeables 5. Control de dolor con analgésico
5. Monitorización de los constantes vitales 6. estabilidad hemodinámica
6. Valorar el nivel de Glasgow
7. Administrar analgésicos
8. Valorar el estado de la zona quirúrgica y vendajes
9. Vigilar y controlar, drenajes como su permeabilidad
10. Registro de evolución y reporte

DESTINO Y HORA: NEURO : C.V M.M. U.T.I. M.V. TRASP TRAUM 13:50
UCIM INFECTO |C.M

MEDICAMENTOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS OTROS 0BSERVACIONES

Drenaje hemovac con
CEFTRIAXONA 1. Electrocardiograma secreción 0 hemática 10cc se
2. Rayos X No presenta pudo medir
3. Tomografía

1-2 g (3 ampo)

DEXOMETASONA
4-8 mg (2 ampollas)
Paciente con férula en la parte
derecha del pie

METRONIDAZOL
500mg (2 ampo)

TRANADOL EN BURETA
50 ml
(1 am)

Enfermera de Recuperación Estudiante: Elizabeth Quispe herrera

Lic. Amelia Villca

DOCENTE DE PRACTICA CLINICA
DE ENFERMERIA UMSS
UMSS
 CRANEOTOMIA

DEFINICION:
Es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación temporal de una parte del cráneo para acceder al
cerebro

CAUSAS:
• Traumatismo craneoencefálico
• Tumores cerebrales
• Aneurismas
• Malformaciones arteriovenosas

MANIFESTACIONES:
• Cefalea
• Emesis
• Síncope
• Déficit neurológico
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA PARA CATETER PERIFÉRICO

La canalización venosa periférica consiste en la inserción de un catéter de corta longitud en una vena superficial con fines
diagnósticos y/o terapéuticos
Nombre del paciente: Alejandro Vargas Colque Edad: 32 años Fecha: 17/03/25 Hora: 13:55
Servicio: Emergencias Nª Cama: A-2 Miembro dominante: DERECHO
PREPARACON PSICOLOGICA
COMUNICACIÓN: Salude al paciente y preséntese por su nombre, con él X
CALIDEZ: Toque el brazo o la mano del paciente, al saludarlo y ponga calidez a su voz X

EMPATIA: Hágale preguntas que muestre su interés por él: ¿Cómo está? ¿Su dolor disminuyo? ¿Durmió X
bien?
PROFESIONALISMO: Explique con seguridad y sencillez el procedimiento y la molestia que sentirá X
PARTICIPACION. Solicite la colaboración del paciente, explique por qué eligió determinado sitio X
FACTOR DE RIESGO SI NO ELECCION DE LA VENA ELECCION DEL SITIO-BRANULA
Venas delgadas X MSD Dorso
Venas no visibles X MSD Ante Brazo
Multifunciones previas X MSI Dorso
Se palpa venas X MSI Ante Brazo VENA
escleróticas CEFALICA
Paciente anticoagulado X MSD Brazo
Hipotermia X MSI Brazo
Edema X arco dorsal vena basílica ARCO DORSAL
Tejido adiposo X vena cefálica
abundante vena mediana Nº Catéter 18

Deshidratación
X Nº de Intentos 1

REGLAS DE ORO PARA VENOPUNCIÓN FACTORES DE SEGURIDAD

Antes verificar los 4 correcto SI NO Si el paciente presenta uno o varios factores de riesgo la ENFERMERA
PROFESIONAL será quien realice el procedimiento.
¿Es el paciente correcto? X
¿Es el catéter correcto? X OBJETIVOS:
• Administración de medicación de manera eficaz y rápida
¿Es el sitio correcto? X
• Reponer líquidos y electrolitos para prevenir deshidratación
¿Es el personal correcto? X
• Mantener la estabilidad hemodinámica
NOTA CLÍNICA DE ENFERMERÍA Opciones para evitar Complicaciones
Técnica Antiséptico Toma de • Equipo esté estéril y listo para uso.
muestra • Seleccionar un sitio de punción adecuado para
Ángulo 15º 30º Alcohol DG6 SI minimizar el riesgo de complicaciones.
NO • Utilizar una técnica aséptica para minimizar el
riesgo de infección.
Complicaciones Para la repunción • Elegir catéter adecuado
• HEMATOMA • No realizar la punción si hay lesiones cerca
• FLEVITIS
• EXTRAVASACION
Información para el autocuidado:
• Informar al paciente que debe mantener el sitio de punción limpio y seco para prevenir la infección
• Informar al paciente que debe cuidar el catéter para evitar que se dañe o se salga de su lugar.
• Asegurarse que la solución administrada este ingresando
Enfermera responsable del paciente: Lic. Amelia Villca Nombre y firma de la estudiante:
Teddy Mario Rueda Sanchez
 UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE ENFERMERIA
MEDICO QUIRURGICA “PRACTICA CLÍNICA” II
GRUPO B-1 y E-1 (A.V.)

GUÍA PARA ESTUDIANTE DE ENFERMERIA EN INTERVENCIÓN PREOPERATORIA

Es un conjunto de pruebas y evaluaciones que nos permiten comprobar el estado general de salud de los
pacientes propuestos para cirugía. Y evitar posibles complicaciones del intra-operatorio y del postoperatorio.
DATOS GENERALES

Nombre del Paciente..................................................................: Alejandro Vargas Colque tipo de

cirugía: Mayor Edad........... :32años

Servicio......................: Emergencias .......cama....................A-2...... Fecha:17/03/25

REQUISITOS PREOPERATORIOS SI NO
Identificación del paciente X
explico el procedimiento a realizar: PACIENTE ESTUPUROSO X
Ayuno: especificar cuántas horas X
Enema evacuante X
Diuresis: especifique la última hora X
Formato de autorización de la cirugía, debidamente elaborado y firmado X
Valoración pre-anestesia registrada en el expediente X
Preparación del área quirúrgica X
Tricotomía X
Exámenes de laboratorio
Hemograma X
Otros especificar: X
Solicitud de componentes sanguíneos:
Paquete globular X
Plasma X
Otros: especificar X
Exámenes complementarios que lleva
Placas de Rayos X: especificar cuantas:2 X
Tomografía especificar cuantas:1 X
Electrocardiograma X
Endoscopia X
Ecografía X
Eco Doppler X
Otros: especificar X
Alergias conocidas
Especificar cuáles X
Retiro accesorios como:
Joyas X
Prótesis dentales X
Maquillaje X
Esmalte de uñas X
Lentes X
Prendas de vestir Ropa interior X

Signos Vitales Somatometría Básica

P.A F.C. F.R. Glasgow St. 02 TEMPERATURA Glicemia Peso Talla IMC
135/85 53/100 18/20 9/15 96% 37.9 97 mg/dl 80 kg 1.75 26.1
mmHg lpm RxM
OBSERVACIONES
 Lic. Responsable: Estudiante:
Lic. Amelia Villca Teddy Mario Rueda Sanchez

Lic. Amelia Villca

DOCENTE PRACTICA CLINICA
DE ENFERMERIA UMSS.

HISTORIA CLINICA 0231

NOMBRE: Alejandro Vargas Colque
N° DE CAMA :A-2

MEDICAMENTO HORAS 17/03/25 18/03/25 19/03/25 20/03/25 /03/25 /03/25

Dexametasona 4mgr 7:00am Elsa Judith Teddy
C/8Hrs
15:00pm Teddy Elizabeth Elsa Judith
23:00pm Judith Teddy Elizabeth Noelia
Ceftriaxona 1mgr 10:00am Elsa Teddy Elsa
C/12Hrs
22:00pm Judith Elizabeth Judith Elizabeth

tramadol 1mgrC/6Hrs 7:00am Elsa Teddy Elsa

13.00pm Judith Elizabeth Judith Elizabeth

Metronidazol 500mgr 8:00am Elsa Teddy Elsa

C/12Hrs
20:00pm Judith Elizabeth Judith Elizabeth

Nombre: Alex Llanos Valdez N° de historia: 0231 N° de cama: A-2

FECHA PROCEDIMIENTOS OBSERVACIONES FIRMA
HORAS
17/03/25 Admisión del paciente El paciente masculino de 32 años
14:00PM ingresa a la única de traumatología,
PA: 120/90mmHg llega en posición dorsal, a la
F.[Link] LPM valoración se observa paciente
F.R: 18/20 RPM consciente en tiempo, espacio y
SAT.02: 98% persona con facies de dolor,
GLASGOW:13/15 inquietud en la cama, se observa en
cabeza presencia de emovac en el
lado derecho del cráneo, cara
simétrica, pupilas isocoricas,
presencia de sonda orotraqueal, tórax
con presencia de catéter central de
tres vías en vena subclavia, abdomen
17:00 PM bioseguridad plano depresible no doloroso a la
monitorización y control de signos depresión, genitales propios de su
vitales, control de dolor(mediante género con presencia de sonda Foley,
escala de Eva y analgésicos miembros superiores con tono y
ejm:quetorol) trofismo conservado sin edema ni
alteraciones en la sensibilidad
,miembros inferiores con presencia
de férula en el miembro inferior
tratamiento medico derecho.

18:00 PM la cena: dieta liquida

18:30 PM

19:00 PM

Paciente queda en su unidad

hemodinamicamente estable bajo
supervisión y cuidados de enfermería