DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CONFLICTO DE INTERÉS
Yo DARLING DENISSE QUILLCA SILVERA con DNI 44337260 perteneciente a PROGRAMA NACIONAL WASI MIKUNA - UT Ica DECLARO BAJO JURAMENTO que toda la
información proporcionada es completa, veraz y exacta, sometiéndome a cualquier verificación de control posterior:
1. Vínculos laborales, familiares y afectivos:
1.1. El suscrito, mi cónyuge o conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tenemos o hemos tenido vínculo directo o indirecto (comercial, económico,
laboral, de servicio) en los dos (2) últimos años con alguna empresa, contratistas, proveedores, personas naturales, personas jurídicas, accionistas, gerentes, apoderados, asesores, abogados,
consultores o ejecutivos que brinda bienes y/o servicios en el sector público y/o privado.
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD RUC EMPRESA/ENTIDAD/PROVEEDOR CARGO / POSICIÓN / FUNCIÓN / SERVICIO MODALIDAD
MES AÑO MES AÑO
1.2. El suscrito es cónyuge o conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con alguno de los funcionarios, servidores, trabajadores y/o locadores de
servicios del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social y/o de sus Programas Nacionales y/u Organismos Adscritos, cualquiera fuere su modalidad de contratación.
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD SECTOR MIDIS CARGO / POSICIÓN / FUNCIÓN / SERVICIO MODALIDAD
MES AÑO MES AÑO
2. Vínculos empresariales y organizaciones privadas:
El suscrito, mi cónyuge o conviviente es propietario, accionista, con participaciones u otros derechos sobre las empresas de servicios, asociaciones, organizaciones políticas, cooperativas,
gremios, organismos no gubernamentales u otros:
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD RUC EMPRESA/ENTIDAD/PROVEEDOR NATURALEZA DE LA PARTICIPACIÓN
MES AÑO MES AÑO
3. Vínculos sobre actividades institucionales con autoridades, personas jurídicas, instituciones y/o empresas relacionadas con el Sector Desarrollo e Inclusión Social:
El suscrito, mi cónyuge o conviviente o parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad, tenemos o hemos tenido vínculo directo o indirecto (comercial,
económico, laboral, de servicio u otro) en los dos (2) últimos años con autoridades, funcionarios o servidores con cargos directivos en entidades públicas o privadas relacionadas con el Sector
Desarrollo e Inclusión Social y/o con con personas jurídicas, empresas, ONG, proveedores, instituciones , empresas que presten de servicios y/o bienes al Sector Desarrollo e Inclusión Social; en
cualquiera de sus niveles o modalidades, gestión pública y/o privada, jurisdicción nacional y/o internacional, con fines o no de lucro:
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD VÍNCULO DIRECTO O INDIRECTO RUC/DNI RAZON SOCIAL ENTIDAD DEL SECTOR
MES AÑO MES AÑO
4. Empresas, instituciones o compañías de familiares con la que tengo alguna relación y podría conllevar un conflicto de interés, de acuerdo a lo descrito en el Código de Ética de la
Función Pública y el Código de Ética y Conducta del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social:
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
RUC ENTIDAD TIPO DE VÍNCULO POSIBLE CONFLICTO
5. Instituciones educativas públicas y/o privadas (Universidad, institutos de educación superior) en las que presta servicios de docencia:
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
RUC ENTIDAD UBICACIÓN TIPO DE CONTRATO O VÍNCULO CATEGORÍA DÍAS HORARIO MODALIDAD
6. El suscrito, mi cónyuge o conviviente o parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad, tenemos o hemos tenido vínculo con club
departamental, club deportivo, club cultural, club social y/o voluntariado
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD RUC NOMBRE DE CLUB / VOLUNTARIADO UBICACION TIPO VINCULO
MES AÑO MES AÑO
7. El suscrito mi cónyuge, conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad es o ha sido beneficiario de algún Programa Social u
Organismo Público del Sector Desarrollo e Inclusión Social en los últimos dos (2) años.
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
DESDE HASTA
TIPO DE DOCUMENTO NRO NOMBRES APELLIDOS PARENTESCO / AFINIDAD SECTOR MIDIS
MES AÑO MES AÑO
8. Estoy o he estado incurso en procedimientos administrativos sancionadores y/o disciplinarios.
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
RUC ENTIDAD PÚBLICA EXPEDIENTE MATERIA ESTADO TIPO SANCIÓN
9. Tengo otras situaciones que podrían constituir conflicto de interés:
SÍ ( ) NO ( X );
Si la respuesta es SÍ, sírvase a ingresar la siguiente información:
Quedo notificado que, cualquier omisión, falsedad o inexactitud en la información brindada puede generar responsabilidad administrativa, civil y/o penal conforme a la normativa vigente.
Lima, [Link], miércoles, 4 de junio de 2025
Los servidores del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social pueden hacer llegar sus consultas al siguiente correo: anticorrupcion@[Link]
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