MEDICINA

MEDICINA 2020
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MINISTERIO
DE SANIDAD
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DE SANIDAD

PRUEBAS SELECTIVAS 2020 NÚMERO DE MESA:

CUADERNO DE EXAMEN2020 NÚMERO

NÚMERO DEDE EXPEDIENTE:
MESA:
PRUEBAS SELECTIVAS
Nº DE D.N.I.
NÚMERO DEOEXPEDIENTE:
EQUIVALENTE PARA EXTRANJEROS:
CUADERNO DE EXAMEN
MEDICINA - VERSIÓN: 0 Nº DE D.N.I. O EQUIVALENTE PARA EXTRANJEROS:
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SIMULACRO- VERSIÓN:
16 0 APELLIDOS Y NOMBRE:

APELLIDOS Y NOMBRE:

TRIBUNAL
ADVERTENCIA IMPORTANTE

TRIBUNAL
ANTES DE COMENZARADVERTENCIA IMPORTANTE
SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES
INSTRUCCIONES

DELDEL
INSTRUCCIONES
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen, lleva todas sus páginas y no

LA INDICACIÓN
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa.
1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen, lleva todas sus páginas y no

A INDICACIÓN
Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posterior-
tiene defectos de impresión. Si detecta alguna anomalía, pida otro Cuaderno de Examen a la Mesa.
mente, se le facilitará una versión "0", que no coincide con su versión personal en la colocación de
Realice esta operación al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen posterior-
preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.
mente, se le facilitará una versión "0", que no coincide con su versión personal en la colocación de
preguntas y no dispondrá de tiempo adicional.
2. El cuestionario se compone de 175 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 25
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de
2. El cuestionario se compone de 200 175 preguntas más 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30 25

A LA
imágenes separado.
preguntas que están ligadas a una imagen. Todas las imágenes están en un cuadernillo de

SOLAMENTE
imágenes separado.
3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coin-

SOLAMENTE
cide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus
3. Compruebe que el número de versión de examen que figura en su “Hoja de Respuestas”, coin-
datos identificativos.
cide con el número de versión que figura en el cuestionario. Compruebe también el resto de sus
datos identificativos.
4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopia-
tivo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos

ABRIR
4. La “Hoja de Respuestas” está nominalizada. Se compone de dos ejemplares en papel autocopia-
ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.
tivo que deben colocarse correctamente para permitir la impresión de las contestaciones en todos
ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.
5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al ABRIR
número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
5. Compruebe que la respuesta que va a señalar en la “Hoja de Respuestas” corresponde al
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
número de pregunta del cuestionario. Sólo se valoran las respuestas marcadas en la “Hoja de
Respuestas”, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.
6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas” pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no
olvide consignar sus datos personales.
6. Si inutiliza su “Hoja de Respuestas” pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no
olvide consignar sus datos personales.
7. Recuerde que el tiempo de realización de este ejercicio es de cuatro horas improrrogables y
que están prohibidos el uso de calculadoras y la utilización de teléfonos móviles, o de cualquier
7.
7. Recuerde
Recuerde que que el
el tiempo
tiempo de
de realización
realizaciónde
deeste
esteejercicio
ejercicioes
esde
decuatro
cuatrohoras
horas y media improrro- y
improrrogables
otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de información o posibilidad de comunicación
gables y que están prohibidos el uso de calculadoras y la utilización de teléfonos móviles,cualquier
que están prohibidos el uso de calculadoras y la utilización de teléfonos móviles, o de o de
mediante voz o datos.
cualquier otro dispositivo
otro dispositivo con capacidad
con capacidad de almacenamiento
de almacenamiento de información
de información o posibilidad
o posibilidad de comu-
de comunicación
nicación
mediantemediante voz o datos.
voz o datos.
8. No se entregarán, en ningún caso, los cuestionarios con las preguntas de examen. Las distin-
tas versiones de los cuadernos de examen se publicarán en la Web del Ministerio de Sanidad, al
8. No se entregarán, en ningún caso, los cuestionarios con las preguntas de examen. Las distin-
cierre de la última mesa de examen.
tas versiones de los cuadernos de examen se publicarán en la Web del Ministerio de Sanidad, al
cierre de la última mesa de examen.
M16AB

PROHIBIDA LA REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

PROHIBIDA LA REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
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1. Pregunta asociada a la imagen 1. signos son característicos de una trombosis de vena central
de la retina. Después, debemos recordar sus factores de ries-
Mujer de 42 años que acude a la consulta de go: edad avanzada, hipertensión arterial, hiperlipidemia,
genética por un diagnóstico reciente de cáncer diabetes mellitus, anticonceptivos orales, presión intraocu-
de endometrio. En base a los antecedentes lar elevada y hábito tabáquico.Por último, hay que conocer
familiares que constan en la imagen, ¿cuál de el tratamiento de uno de estos factores de riesgo: la presión
los siguientes síndromes es más probable que intraocular elevada. El glaucoma crónico de ángulo abierto
presente? se trata con hipotensores tópicos, como el latanoprost (de la
familia de las prostaglandinas) o el timolol (de la familia de
1. Poliposis adenomatosa familiar. los beta-bloqueantes).
2. Síndrome de Lynch.
3. Síndrome de cáncer de mama y ovario 3. Pregunta asociada a la imagen 3.
hereditario.
4. Síndrome de Cowden. Hombre de 70 años exfumador de un paquete al día
y bebedor de 2 copas de vino al día consulta por una
Respuesta correcta: 2 molestia faringea de 1 mes de evolución. Se observa
Comentario: exudado amigdalar por lo que se inicia tratamiento
La imagen nos muestra un árbol genealógico con una en- antibiótico. El resultado del test de estreptococo es
fermedad con patrón de herencia autosómica dominante de negativo. La clínica persiste y se añade odinofagia
predisposición a cáncer, ya que se manifiesta en dos gene- con otalgia refleja y leve cambio en el timbre de
raciones consecutivas y un padre afecto transmite la enfer- la voz. Nota un bulto duro de unos 2 cm a nivel II
medad a su hija. De entre las opciones, el único síndrome de
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cervical ipsilateral no doloroso. La orofaringoscopia
predisposición al cáncer que se manifiesta con los cánceres se refleja en la imagen asociada (imagen aumentada
descritos (endometrio, ovario, y CCR) es el síndrome de en el recuadro resaltado en rojo). ¿Cuál es la
Lynch o cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Debes sospecha diagnóstica y su manejo?
saber el síndrome de Lynch tiene riesgo elevado de CCR
(hasta 80% y normalmente antes de los 50) y asocian tam- 1. Resistencia bacteriana a antibioterapia
bién mayor riesgo de otros tumores (endometrio 15-60%; recibida, precisa cultivo de exudado faringeo
estómago 0,7-13%; ovario 3-22%; tracto urinario 0,2-25%; con antibiograma para indicación adecuada.
intestino delgado 1-12%; cerebro 1,2-3,7%; tracto biliar 2. Sospecha de absceso periamigdalino
0,02-4%; páncreas 1-3,7%). De las otras opciones debes izquierdo, será remitido a urgencias de
conocer que siguen todas un patrón autosómco dominante, Otorrinolaringología para drenaje quirúrgico.
como es habitual en muchos síndromes de predisposición 3. Sospecha de neoplasia maligna de amígdala
al cáncer, aunque cursan con otros tipos de tumores; la PAF palatina, será remitido preferente-urgente a
(APC) se asocia a CCR y otros tumores (papilar de tiroides, Otorrinolaringología.
páncreas); el síndrome de cáncer de mama y ovario heredita- 4. Sospecha de angina de Plaut-Vincent, remitido
rio (BRCA1/2) asocia fundamentalmente tumores de mama a Otorrinolaringología para realización de
y ovario; el síndrome de Cowden (PTEN) asocia hamarto- biopsia de ganglio para estudio de linfoma.
mas y tumores malignos de mama, tiroides y endometrio.
Respuesta correcta: 3
2. Pregunta asociada a la imagen 2. Comentario:
Caso clínico asociado a imagen. Paciente exfumador y be-
Paciente de 65 años que acude a urgencias por bedor habitual con adenopatía cervical dura, no dolorosa, y
disminución brusca de agudeza visual en ojo lesión ulcerada en la amígdala palatina izquierda, compatible
derecho. La retinografía de dicho ojo se muestra con malignidad. La clínica persiste tras tratamiento antibióti-
en la imagen. Uno de los siguientes tratamientos co y el test de estreptococo negativo, lo que descarta infección
está indicado para una enfermedad que es un bacteriana (opción 1). Tampoco hay fiebre, trismus o desvia-
factor de riesgo para esta situación. Indique cuál: ción de la úvula, descartando absceso periamigdalino (opción
2), y la angina de Plaut-Vincent (opción 4) es improbable por
1. Latanoprost y timolol. no afectar típicamente a este perfil de paciente ni presentar ha-
2. Flecainida. llazgos compatibles. Se trata de un tumor maligno de amígda-
3. Hidroxicloroquina. la palatina, con factores de riesgo clásicos y una presentación
4. Complejos vitamínicos y antioxidantes. típica. El manejo debe incluir derivación urgente a Otorrino-
laringología para biopsia y estudio de extensión.
Respuesta correcta: 1
Comentario: 4. Pregunta asociada a la imagen 4.
Pregunta de dificultad muy alta. Primero hay que saber qué
patología tiene el paciente: se observan hemorragias retinia- Niña de 7 años que acude por otalgia y otorrea
nas por toda la retina además de un edema de papila; estos purulenta derecha desde hace 3 semanas, tratada

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con antibióticos y antiinflamatorios. Tras la opciones que nos dan, no obstante, no debemos dudar en
resolución de las manifestaciones clínicas, marcar la gestación ectópica, ya que la paciente está emba-
vuelve a aparecer la otorrea por lo que se pauta razada. La imagen no es necesaria para el diagnóstico, pero
de nuevo tratamiento antibiótico. A los 5 días si se sabe interpretar que nos enseñan una trompa de Falo-
se objetiva una tumefacción retroauricular. pio con una región central abultada llegaremos a la misma
En la otoscopia se pone de manifiesto una leve conclusión: gestación ectópica. El tratamiento es la salpin-
retracción de la membrana timpánica, escasa guectomía.
secreción blanquecina en el conducto auditivo
externo y una tumefacción retroauricular 6. Pregunta asociada a la imagen 6.
blanda que ocasiona un mínimo desplazamiento
anterior del pabellón auricular. Indique el Hombre de 40 años que presenta cefalea brusca
diagnóstico que sugiere la imagen de resonancia con exploración neurológica normal. Se realiza
magnética mostrada: TC craneal que se muestra en la imagen y una
angiografía cerebral en la que no se encuentra
1. Absceso subperióstico extracraneal. patología subyacente. El cuadro clínico más
2. Trombosis venosa cerebral. probable es:
3. Absceso cerebral retromastoideo.
4. Área de cerebritis retromastoidea. 1. Hemorragia subaracnoidea traumática
occipital.
Respuesta correcta: 2 2. Hemorragia causada por una malformación
Comentario: arteriovenosa angiográficamente oculta.
3. Hemorragia subaracnoidea perimesencefálica
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Pregunta que ahonda en un tema ampliamente preguntado
en el MIR, las complicaciones de la OMA, en este caso una con un probable origen venoso o capilar.
trombosis venosa cerebral, una complicación infrecuente 4. Hemorragia causada por una discrasia
que no se habia preguntado hasta ahora.La paciente presenta sanguínea.
una evolución típica con otalgia y otorrea purulenta persis-
tente, que progresan a mastoiditis evidenciada por la tume- Respuesta correcta: 3
facción retroauricular y el desplazamiento del pabellón auri- Comentario:
cular. La resonancia magnética revela hallazgos compatibles Pregunta compleja, que necesita de la información de la
con afectación de los senos venosos durales, confirmando el imagen para contestarse correctamente. El paciente presenta
diagnóstico.Las demás opciones son incorrectas: el absceso una cefalea brusca y la TC muestra una hemorragia subarac-
subperióstico extracraneal no explica los hallazgos intracra- noidea (HSA), luego se trata de una HSA espontánea (res-
neales de la resonancia; el absceso cerebral retromastoideo puesta 1 falsa). No nos comentan antecedentes de enferme-
requeriría clínica de focalidad neurológica más marcada; y dades hematológicas previas que favorezcan la aparición de
el área de cerebritis retromastoidea es más propia de una hemorragias (respuesta 4 falsa). Nos aportan el resultado de
fase inicial de absceso cerebral, mientras que los hallazgos una angiografía diagnóstica, que no objetiva patología mal-
radiológicos apuntan a una complicación venosa. formaciones vasculares subyacentes al sangrado, pero esto
no nos permite elegir entre las opciones 2 y 3. La imagen
5. Pregunta asociada a la imagen 5. ayuda a elegir la opción correcta, mostrando un corte axial
de la TC craneal centrado en región mesencefálica donde
Una mujer de 18 años acude a urgencias por dolor observamos la hemorragia subaracnoidea alrededor del me-
abdominal intenso, febrícula, test de embarazo sencéfalo. Una HSA de origen venoso o capilar es más pro-
positivo y manchado vaginal de 3 días de bable que tenga una angiografía negativa que una verdadera
evolución junto con líquido libre intraabdominal malformación arteriovenosa. Respuesta correcta: 3.
en la ecografía. Se realiza una laparoscopia en
la que se encuentra el siguiente hallazgo tras 7. Pregunta asociada a la imagen 7.
aspirar sangre de la cavidad abdominal. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable de los siguientes? Hombre de 75 años consulta por un cuadro de
dificultad para la marcha de 2 años de evolución
1. Gestación ectópica. de forma progresiva. Presenta reflejos vivos
2. Quiste de ovario complicado. en las cuatro extremidades. Se muestra la RM
3. Apendicitis aguda. cervical realizada. Con respecto al cuadro clínico
4. Enfermedad inflamatoria pélvica. del paciente, señale la respuesta INCORRECTA:

Respuesta correcta: 1 1. El cuadro de paraparesia puede ser asimétrico.

Comentario: 2. La progresión de la enfermedad es lenta pero
Caso clínico típico de gestación ectópica: mujer con ame- puede acelerarse por movimientos de flexión o
norrea de pocas semanas que acude a urgencias con dolor extensión cervical forzados.
y sangrado escaso. La irritación peritoneal puede producir 3. Se trata de una enfermedad primaria de
febrícula, aunque este dato nos puede despistar. Entre las motoneurona.
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4. La incontinencia urinaria aparece con la 1. Observación, con recomendación específica de

progresión de la enfermedad. ejercicios y revisión posterior.
2. Corsé de Milwaukee a tiempo completo.
Respuesta correcta: 3 3. Corsé de Boston a tiempo parcial.
Comentario: 4. Derivación a cirugía para tratamiento
El cuadro presentado en la pregunta es una estenosis de ca- quirúrgico.
nal cervical. Como en toda pregunta con imagen, lo primero
es intentar responderla sin la imagen. Nos exponen un pa- Respuesta correcta: 1
ciente con alteración de la marcha de evolución progresiva Comentario:
y reflejos vivos o exaltados en 4 extremidades, por lo tanto En la escoliosis idiopática del adolescente el tratamiento se
tenemos que ir pensando en alguna patología de primera basa, principalmente, en el valor del ángulo de Cobb y creci-
motoneurona bilateral. Nos dicen además que se hace una miento residual. Con un ángulo de 14°, se trata de una esco-
RMN cervical, por tanto, es más que razonable pensar en liosis leve (<20-30°), para la cual está indicada la observa-
un cuadro de estenosis cervical, cuyo signo más típico, y ción clínico-radiológica periódica y ejercicios específicos,
además precoz en el curso de la enfermedad, es el trastor- sin necesidad de tratamiento ortésico ni quirúrgico. Hace 4
no de la marcha, que puede ser de naturaleza atáxica por años de la menarquia, por lo que el Risser será alto (4-5) y
afectación del haz espinocerebeloso. Es típica también la no se espera aumento de la deformidad. El corsé estaría indi-
aparición de signos de primera motoneurona con reflejos cado en grados medios con riesgo de progresión (repuestas
exaltados, signo de Hoffman o clonus. Así mismo, puede 2 y 3 falsas)
asociar dolor cervical o clínica radicular, y afectación es-
finteriana por afectación medular con incontinencia urinaria 9.
MEDICINA AMIR Pregunta asociada a la imagen 9.
de urgencia con disinerigia vesicoesfinteriana (opción 4 co-
rrecta). Dependiendo del nivel afectado el paciente puede Hombre de 60 años de edad que tras dolor brusco
desarrollar tetra o paraparesia, y al afectarse la médula es- y chasquido en hombro presenta la siguiente
pinal, puede afectar tanto a la primera como a la segunda deformidad en el brazo. ¿Cuál es el diagnóstico
motoneurona (en este caso por compresión radicular); no más probable?
obstante, este cuadro es asimétrico porque dependerá de la
compresión medular producida en el contexto de una espon- 1. Rotura de la porción larga del bíceps braquial.
dilosis cervical, que puede presentar lateralización hacia un 2. Rotura de la porción corta del bíceps braquial.
lado u otro, y, por tanto, en caso de desarrollar una parapa- 3. Rotura del tendón distal del bíceps braquial.
resia esta puede ser claramente asimétrica; la opción 1 es 4. Rotura del tendón del pectoral mayor.
con ello verdadera (además, es una opción en la que pone
“puede”; recordad que no se puede desafiar el poder de un Respuesta correcta: 1
“puede”). La progresión es lenta, produciendo una incapaci- Comentario:
dad en general leve y con un buen pronóstico; no obstante, La imagen muestra una deformidad característica en el bra-
flexiones o extensiones forzadas, como las producidas en un zo con una masa redondeada en la región anterior del brazo,
contexto traumático, pueden condicionar una compresión compatible con el signo de “Popeye” o “bola caída”, típico
medular brusca con desarrollo de una mielopatía cervical de la rotura de la porción larga del bíceps braquial (opción
aguda, desarrollando el paciente normalmente un síndro- 1). Se produce típicamente en varones adultos tras esfuerzo
me centromedular (de Schneider) con el desarrollo de un o carga de peso, con dolor súbito en la región anterior del
cuadro agudo de tetra o paraplejía, afectación esfinteriana, hombro (el origen de la porción larga del bíceps), asociado a
desarrollo de un nivel sensitivo, etc. Por ello, la opción 2 es un chasquido y seguido de la deformidad en Popeye.
claramente verdadera. La opción incorrecta es la 3: la ELA
o enfermedad primaria de las motoneuronas, que afecta a 10. Pregunta asociada a la imagen 10.
primera y segunda motoneurona pero no afecta a esfínteres
(recordad la regla mnemotécnica: “la ELA son las 2 moto- Paciente de 41 años, de talla baja, consulta
neuronas salvo en ojos y en ojetes”). por dolor en ambas caderas, más intenso en la
izquierda. Refiere haber tenido dolor en caderas
8. Pregunta asociada a la imagen 8. a edades tempranas aunque nunca consultaron
por este motivo. Tras estudio radiográfico de
Mujer de 14 años derivada a Rehabilitación caderas, se decide prótesis total de cadera
para el manejo de una deformidad de la izquierda, siguiendo buena evolución. Durante
columna vertebral. Tuvo la menarquia a los 10 el postoperatorio el paciente refiere además
años. En la exploración física se aprecia mínima dolor en hombros. Ante la sospecha diagnóstica
asimetría de escápulas, el eje occipito-sacro está se solicita una telerradiografía. Indique qué
centrado y en el test de Adams se observa una proceso es más probable que padezca el paciente
gibosidad torácica derecha de 10 mm. Se aporta desde su infancia:
telerradiografía de columna en proyección
antero-posterior. ¿Cuál de los siguientes 1. Enfermedad de Perthes.
considera el manejo más adecuado a seguir? 2. Osteonecrosis multifocal.
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3. Epifisiolisis bilateral de cadera. Respuesta correcta: 4

4. Displasia epifisaria múltiple. Comentario:
Ante un paciente que consulta en el MIR por síncope, tene-
Respuesta correcta: 4 mos que sospechar una bradiarritmia. En este caso, es nece-
Comentario: sario interpretar el ECG para llegar al diagnóstico. Se trata
Razonable por descarte y lo atípico de la presentación. Las de un ECG difícil, para el que adjuntamos una imagen ex-
opciones incorrectas no explican la presentación multifocal: plicando sus principales hallazgos. Lo más probable es que
la enfermedad de Perthes (opción 1) afecta a la cabeza fe- se trate de un bloqueo aurículo-ventricular (BAV) avanzado,
moral pero es típicamente unilateral; la osteonecrosis mul- un subtipo de BAV en el que la mayoría de ondas P no están
tifocal (opción 2) suele aparecer en adultos con factores de conducidas, pero en el que alguna onda P todavía conduce
riesgo como corticoterapia o alcoholismo; y la epifisiólisis (esto es, un grado “intermedio” entre el segundo grado “nor-
de cadera (opción 3) ocurre en adolescentes, generalmente mal” y el BAV completo). En estos BAV avanzados, como
con sobrepeso, y no explica la afectación de otras articula- la mayoría de ondas P no conducen, pueden desarrollarse
ciones. La displasia epifisaria múltiple (opción 4) es com- ritmos de escape (como en un BAV completo) que coexistan
patible por la imagen que muestra hallazgos característicos: con las ondas P no conducidas (disociadas) pero también
cabezas femorales aplanadas y deformadas, alteraciones en con las conducidas. En el ECG explicado se marcan las on-
hombros y cambios en rodillas, con afectación bilateral y das P (asteriscos), los latidos de escape que tiene el paciente
simétrica. (E), y otros latidos probablemente conducidos (flechas ro-
jas), dado que el QRS se adelanta respecto a donde debería
11. Pregunta asociada a la imagen 11. aparecer el ritmo de escape del paciente (intervalo RR más
corto), y además siempre hay una onda P delante con un PR
Hombre de 40 años que consulta por tumefacción
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que impresiona de estar conducido. Otras ondas P que tienen
dolorosa en cara interna de rodilla. En el estudio un QRS detrás no están en cambio conducidas por tener un
radiográfico se obtiene esta imagen. ¿Cuál es el PR demasiado corto (esas ondas P están realmente disocia-
diagnóstico más probable? das del QRS siguiente, que es un latido de escape): serían
las ondas P número 4, 9 y 12 empezando por la izquierda.
1. Osteomielitis. Ninguna de las opciones correctas indica un BAV avanza-
2. Osificación heterotópica. do, pero la que más se aproxima sería un BAV completo (el
3. Encondroma. paciente tiene un BAV “casi” completo), que sería la opción
4. Osteocondroma. a marcar. No obstante, la pregunta debiera haberse anulado
dado que ninguna opción es correcta.
Respuesta correcta: 4
Comentario: 13. Pregunta asociada a la imagen 13.
La imagen radiográfica muestra una lesión ósea exofítica
que protruye desde la metáfisis proximal de la tibia, con Hombre de 75 años que consulta por
continuidad cortical y medular con el hueso subyacente. No palpitaciones de aparición súbita hace 1 hora,
se trata de la edad típica de diagnóstico ni la clínica (ado- sin dolor torácico ni cortejo vegetativo asociado.
lescentes asintomáticos), pero la imagen es clara. El dolor Tiene antecedentes de hipertensión arterial,
probablemente sea secundario a roce muscular. Se trata del dislipemia, hipertrofia benigna prostática y
tumor óseo benigno más frecuente y solo se interviene cuan- accidente isquémico transitorio hace 12 años.
do presenta dolor recurrente (como es el caso). PA 180/109 mmHg, FC 126 lpm, Sat O2 98%.
Auscultación cardíaca tonos rítmicos, sin soplos
12. Pregunta asociada a la imagen 12. audibles. Miembros inferiores sin edemas ni
signos de trombosis venosa profunda. Se realiza
Hombre de 80 años, fumador. Refiere en los ECG que se muestra en la imagen. Indique, de
últimos días episodios de mareos no relacionados los siguientes, el diagnóstico más probable:
con el ejercicio ni el estrés, de unos 3-4 minutos
de duración. Solicita atención urgente en su 1. Fibrilación auricular.
domicilio tras presentar un síncope, con pérdida 2. Flutter auricular.
completa de conciencia, de unos 15-20 segundos 3. Infarto agudo de miocardio.
de duración. La presión arterial es 110/40 4. Taquicardia ventricular.
mmHg. Se obtiene el ECG de la imagen. ¿Cuál
es su diagnóstico? Respuesta correcta: 2
Comentario:
1. Infarto agudo de miocardio con elevación del Pregunta que requiere la interpretación del ECG que nos
segmento ST, anterior. muestran en la imagen para poder contestarla, dado que no
2. Bloqueo auriculoventricular de primer grado. nos dan pistas en el enunciado. Se trata de una taquicardia
3. Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, regular de QRS estrecho, y entre las opciones que nos dan
tipo II. la única que se manifiesta así es el flúter auricular. Cuando
4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado. han preguntado el flúter auricular en el MIR anteriormente,
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habitualmente presentaban un paciente con dilatación de ca- por astenia, disnea de esfuerzo y malestar
vidades derechas del corazón (siendo lo más frecuente un general desde hace dos semanas. En analítica se
paciente con hipertensión pulmonar o con EPOC avanzado / objetiva hemoglobina 7,1 g/dL, leucocitos 9.330/
cor pulmonale); sin embargo, en este caso no había ninguna uL (Neutrófilos 77%), plaquetas 15.600/uL,
pista específica en el enunciado. Interpretando el ECG más creatinina sérica 7,6 mg/dL (previa 1,1 mg/dL),
detalladamente, se pueden apreciar ondas “F” en dientes de Na+ 139 mmol/L, K+ 5,2 mmol/L. Orina: Na+
sierra entre los QRS adyacentes, lo que daría el diagnóstico 121 mmol/L, K+ 213 mmol/L, cociente proteina/
de flúter auricular. Dichas ondas “F” son negativas en cara creatinina 3,5 g/g, eritrocitos +3, leucocitos +3.
inferior y positivas en V1, lo que traduce un flúter común Se realiza un TC de tórax que se muestra en
(da vueltas alrededor del anillo tricúspide en sentido antiho- la imagen. Indique la actitud más correcta en
rario). No obstante, no era necesario ser capaz de descubrir relación con su diagnóstico y tratamiento inicial:
las ondas “F” del ECG, dado que, como decíamos, el flúter
auricular es la única respuesta que casaría con una taquicar- 1. Neumonía atípica con fracaso renal agudo
dia regular de QRS estrecho; la fibrilación auricular mostra- secundario a necrosis tubular aguda y el
ría un ECG irregular, y una taquicardia ventricular tendría tratamiento es la administración de antibióticos
el QRS ancho. de amplio espectro y hemodiálisis.
2. Fracaso renal agudo parenquimatoso de
14. Pregunta asociada a la imagen 14. probable origen glomerular con hemorragia
alveolar asociada y el tratamiento es
Mujer de 69 años, obesa, con historia de apnea inmunosupresores y plasmaféresis.
obstructiva del sueño, insuficiencia respiratoria MEDICINA AMIR 3. Síndrome urémico hemolítico atípico y hay
hipercápnica, polimialgia reumática e que plantear plasmaféresis y administración de
hipotiroidismo de larga evolución. Acude a eculizumab.
consulta en su centro de salud con los resultados 4. Fracaso renal agudo funcional secundario
de una tomografía computarizada solicitada por a insuficiencia cardiaca y hay que iniciar
hallazgo de cardiomegalia en la Rx de tórax. tratamiento con diuréticos a altas dosis y
Su frecuencia cardíaca es 68 lpm, y la presión diálisis si no responde.
arterial es 145/70 mmHg. Con inspiración
profunda, sus cifras tensionales son 139/68 Respuesta correcta: 0
mmHg. Con estos datos clínicos y la imagen de Comentario:
la TC que se muestra, señale qué diagnóstico es Paciente con un síndrome reno-pulmonar: daño renal en for-
más probable: ma de nefrítico (FRA, hematuria y proteinuria) y daño pul-
monar en forma de hemorragia alveolar (disnea, anemia sig-
1. Neumotórax. nificativa y TC con infiltrados bilaterales, si bien no cuentan
2. Taponamiento cardíaco con colapso de hemoptisis). Por lo tanto, la opción CORRECTA es la 2.
cavidades cardíacas.
3. Disección de aorta. 16. Pregunta asociada a la imagen 16.
4. Derrame pericárdico crónico.
Hombre de 68 años, exfumador desde hace
Respuesta correcta: 4 3 meses, con criterios clínicos de bronquitis
Comentario: crónica. Consulta por cuadro de pérdida de peso
Pregunta de dificultad moderada. En la TAC torácica se junto con astenia de un mes y medio de duración.
aprecia claramente derrame pericárdico (imagen de densi- Refiere tos seca ocasional y sensación distérmica
dad agua alrededor del corazón). La paciente no tiene datos sin fiebre termometrada. Tras realizarle la
de taponamiento cardiaco a pesar de la cuantía del derrame radiografía de tórax se solicita TC torácico que
(que parece severo en la imagen del TAC), ya que su ten- se muestra en la imagen. ¿Cuál de los siguientes
sión arterial y presión venosa yugular es normal. Por ello, es el diagnóstico más probable?
tendremos que pensar en un derrame pericárdico que se ha
ido acumulando lentamente sin provocar síntomas (derrame 1. Bronquiolitis respiratoria con enfermedad
pericárdico crónico). El taponamiento es un diagnóstico clí- pulmonar intersticial.
nico que implica hipotensión y aumento de presión venosa 2. Neumonía organizada criptogénica.
sistémica (especialmente apreciable como aumento de la 3. Atelectasia obstructiva de lóbulos inferiores
presión venosa yugular) en el contexto de un derrame pe- por neoplasia central.
ricárdico. 4. Neumonía intersticial inespecífica.

15. Pregunta asociada a la imagen 15. Respuesta correcta: 2

Comentario:
Paciente de 72 años con antecedentes de Pregunta que puede generar mucha confusión. En el caso
cardiopatía isquémica que acude a Urgencias clínico nos intentan distraer con un hombre exfumador, con

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bronquitis crónica y síndrome constitucional, que puede ha- Respuesta correcta: 1

cernos pensar en primer lugar en una patología neoplásica. Comentario:
Sin embargo, la clave para contestar la pregunta es la ima- Pregunta radiológica en el ámbito de la cirugía general. Lla-
gen. En la imagen observamos una consolidación en am- ma la atención sin duda el gas en el hígado y tenemos que
bas bases pulmonares con broncograma aéreo; esta imagen recordar que hay dos patrones importantes: gas en el sistema
descarta una atelectasia obstructiva por neoplasia central, ya porta que se distribuye más periférico, y gas en el sistema
que la imagen que encontraríamos en ese caso sería una ate- biliar que es MUY típico después de una CPRE y de distri-
lectasia unilateral, sin broncograma aéreo (recordemos que bución mucho más centrado en el hilio hepático. Pero más
la atelectasia es un colapso del segmento, lóbulo o pulmón allá de esto, esta pregunta se saca por conocimiento fisio-
afecto). La NOC es una gran imitadora, puede hacernos patológico. Estamos viendo una obstrucción gástrica; como
confundir con enfermedad neoplásica o neumonía; cursa de toda obstrucción el aumento de presión dentro del tubo di-
forma subaguda con disnea, tos, expectoración, febrícula/ gestivo compromete la vascularización de su pared y esto
fiebre, pérdida de peso, astenia y malestar general; en la Rx genera isquemia y después traslocación bacteriana. Es el
de tórax se encuentran áreas de consolidación bilaterales pe- mecanismo fisiopatológico de las obstrucciones intestinales
riféricas, que con frecuencia son migratorias. graves, de la apendicitis aguda, de la colecistitis aguda, etc.
La neumatosis intestinal es un hallazgo radiológico bastante
17. Pregunta asociada a la imagen 17. frecuente que sin contexto clínico no tiene mayor importan-
cia. Sin embargo, en un contexto de un paciente con proceso
Paciente de 63 años consulta por dolor en flanco patológico activo implica gravedad. Más aún cuando este
derecho, ictericia y aumento del perímetro gas de la pared isquémica de la víscera es absorbido por el
abdominal. Se realiza ecografía Doppler y TC drenaje venoso de dicho órgano: en el tubo digestivo (menos
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de hígado como se muestra en la imagen. ¿Cuál el esófago medio y proximal y el recto medio y distal), este
de las siguientes es la mejor opción terapéutica? gas llega por el sistema porta al hígado. Que haya gas en
la pared del intestino y también en el hígado en el sistema
1. Colocación de una derivación intrahepática portal es un signo de gravedad.
percutánea (TIPS).
2. Anticoagulación oral. 19. Pregunta asociada a la imagen 19.
3. Trasplante hepático.
4. Angioplastia percutánea. Hombre de 60 años sin antecedentes de interés
que acude a urgencias con un cuadro de 48 horas
Respuesta correcta: 2 de fiebre de 38°C y dolor abdominal en fosa iliaca
Comentario: izquierda. A la exploración abdominal destaca
La imagen ecográfica nos muestra un hígado hipoperfundi- cierta defensa a la palpación sin peritonismo
do. En el corte que corresponde al eco döppler, vemos que generalizado. La analítica sanguínea solo destaca
la vena porta se encuentra obstruida y no tiene flujo. Todo una discreta leucocitosis. La TC abdomino-
ello, junto con el caso clínico, nos habla de una trombosis pélvica se muestra en la imagen. ¿Cuál es el
portal aguda con repercusión clínica y desarrollo de ascitis. diagnóstico más probable?
Ten en cuenta que no es imprescindible conocer anatomía
ecográfica para contestar la pregunta. Ante este caso clínico 1. Cáncer de colon izquierdo oclusivo.
y teniendo la sospecha de un evento vascular, podríamos 2. Síndrome de Ogilvie.
plantearnos el diagnóstico diferencial con un Budd-Chiari. 3. Diverticulitis aguda.
Sin embargo, el tratamiento de primera línea en ambos ca- 4. Megacolon tóxico o infeccioso.
sos va a ser la anticoagulación, y solo nos plantearíamos
opciones intervencionistas en caso de fracasar esta última. Respuesta correcta: 3
Comentario:
18. Pregunta asociada a la imagen 18. Pregunta que podemos contestar sin mirar la imagen, dado
que la clínica que nos presentan es típica de una diverticulitis
Mujer de 90 años que acude a urgencias por aguda: presentación aguda de 48 horas de evolución con do-
hipotensión, vómitos oscuros y dolor abdominal. lor en fosa iliaca izquierda asociando clínica infecciosa con
Se realiza una TC abdominal que se muestra en fiebre y leucocitosis. Además, si nos detenemos en mirar la
la imagen. De las siguientes opciones, ¿cuál es la imagen podemos ver engrosamiento parietal y deformación
más probable? de los contornos del divertículo, complicado con aumento de
densidad de los planos grasos adyacentes. No existen dudas
1. Se observa gas en el sistema portal siendo con las otras respuestas, ya que cursarían con una clínica di-
indicativo de mal pronóstico. ferente y la imagen de la TC sería diagnóstica. En un cáncer
2. Se trata de una aerobilia y por tanto el de colon izquierdo la clínica sería más larvada y no sería in-
diagnóstico más probable es el de colangitis. fecciosa, y en la TC veríamos la lesión. En el síndrome de
3. Se observa aerobilia y pneumatosis gástrica. Ogilvie la clínica es de tipo obstructiva con distensión abdo-
4. Se trata de un hallazgo no relevante en relación minal, náuseas y vómitos y en la TC veríamos dilatación de
con una CPRE o cirugía previa. asas del colon sin un cambio de calibre en ningún punto. En
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un megacolon tóxico o infeccioso lo que veríamos en la TC fundamentalmente en púrpura) con anemia hemolítica por
sería una dilatación colónica masiva con un transverso >6 cm. crioaglutininas (anticuerpos fríos).

20. Pregunta asociada a la imagen 20. 22. Pregunta asociada a la imagen 22.

Hombre de 73 años con antecedentes de Mujer de 58 años acude a urgencias por

hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 dolor en la punta de los dedos de la mano. No
que acude a urgencias por presentar desde hace tiene alergias conocidas, ni hábitos tóxicos.
una semana hiperglucemia mayor de 500 mg/dL. Entre los antecedentes explica tres abortos,
Refiere que comenzó con dolor en flanco derecho una apendicetomía, sensación frecuente de
y vómitos autolimitados. Desde entonces, reflujo retroesternal y, desde hace unos 5 años
disminución de la ingesta, poliuria y sensación aproximadamente, presenta con la exposición al
distérmica sin fiebre termometrada. Se realiza frío episodios de palidez en los dedos de ambas
ecografía y TC abdominopélvica sin contraste manos que cada vez se han hecho más intensos.
intravenoso que se muestra en la imagen. ¿Cuál A la vista de la imagen, ¿cuál de las siguientes
de los siguientes es el diagnóstico más probable? actitudes se plantea realizar en primer lugar?

1. Pielonefritis enfisematosa obstructiva. 1. Solicitar una TC torácica.

2. Necrosis papilar renal. 2. Valoración de tratamiento quirúrgico por
3. Pielonefritis xantogranulomatosa. cirugía vascular.
4. Absceso retroperitoneal perirrenal por 3. Determinación de ANA y anti-centromero.
apendicitis aguda evolucionada. 4. Tratamiento vasodilatador con prostaglandinas
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IV.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Respuesta correcta: 4
En la imagen se aprecia, a nivel ureteral derecho, una litiasis Comentario:
obstructiva. Este es un caso que requiere derivación urina- Pregunta difícil sobre el manejo y tratamiento de un caso
ria urgente, ya sea mediante catéter doble J o nefrostomía sin un diagnóstico firmemente establecido, pero altamente
percutánea. sospechoso de esclerosis sistémica a tenor de las manifes-
taciones representadas en la pregunta, fundamentalmente el
21. Pregunta asociada a la imagen 21. fenómeno de Raynaud (descrito como de intensidad cada
vez mayor), el reflujo (que hace presumir afectación esofá-
Mujer de 57 años con enfermedad renal crónica gica) y la aparición de lesiones necróticas en las puntas de
que presenta astenia, hipotensión y cianosis en los dedos, donde también se ven erosiones en mordedura de
manos tras una sesión de diálisis. En la analítica rata. Aunque es importante diagnosticar a la paciente, ante
se detecta anemia normocítica (Hb 7 g/dL, VCM el establecimiento de un compromiso vascular tan llamativo
96 fL) con discreta reticulocitosis, leucocitos (que ha llegado a necrosar tejido) lo primero que se debe
y plaquetas normales; aumento de LDH y hacer es evitar su progresión y limitar en lo posible el daño,
hemoglobina libre en plasma elevada. El estudio para lo cual deberemos emplear vasodilatadores (preferente-
inmunohematológico muestra un anticuerpo con mente derivados de las prostaglandinas) por vía parenteral.
especificidad anti-P. Se realiza frotis sanguíneo Ya habrá tiempo de ampliar el estudio complementario y es-
(ver imagen). El diagnóstico más probable es: tablecer definitivamente el diagnóstico con la determinación
de anticuerpos y la realización de otras pruebas, así como de
1. Síndrome hemofagocítico. solicitar la valoración por Cirugía Vascular (que ahora no es
2. Hemoglobinuria paroxística a frigore. prioritaria, puesto que el tejido ya necrosado no se beneficia-
3. Hemoglobinuria paroxística nocturna. ría de la revascularización quirúrgica)
4. Crioglobulinemia.
23. Pregunta asociada a la imagen 23.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En relación con un hombre de 74 años, que
La hemoglobinuria paroxística a frigore es un tipo raro de muestra alteraciones cognitivas y de la movilidad
anemia hemolítica autoimmune mediada por anticuerpo bi- y en el cerebro neuronas con inclusiones
sáfico, que actúa a temperaturas calientes y frías, concre- citoplasmáticas, como se observa en la imagen
tamente contra el sistema P del hematíe. Se asocia a sífilis histológica, el diagnóstico más probable es:
terciaria y otras infecciones. Dado que la paciente solo tiene
anemia hemolítica, descartamos que se trate de un síndrome 1. Enfermedad de Alzheimer.
hemofagocítico y de una hemoglobinuria paroxística noc- 2. Demencia senil.
turna, pues cursarían con pancitopenia. No confundir crio- 3. Enfermedad de Parkinson.
globulinemia (enfermedad no hematológica que consiste 4. Encefalitis viral.

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Respuesta correcta: 3 Comentario:

Comentario: Pregunta de dificultad media sobre un tema de moda en los
La imagen muestra inclusiones citoplasmáticas de alfa-sinu- últimos MIRes. Nos preguntan acerca de la evolución y se-
cleína (cuerpos de Lewy), características de la enfermedad guimiento de la sífilis. Los criterios para realizar punción
de Parkinson, pero que también pueden aparecer en la en- lumbar son: 1) signos o síntomas de afectación del sistema
fermedad con cuerpos de Lewy y en la atrofia multisistema. nervioso central; 2) sífilis terciaria; 3) sospecha de fracaso
La pregunta a priori parece difícil, pero si consideramos un terapéutico o si los valores de RPR/VDRL tras el tratamien-
paciente con “alteraciones de la movilidad y trastorno cog- to permanecen >1/32 (opción 4 falsa); 4) aumento sostenido
nitivo”, la respuesta 3 es la más probable. de 4 veces o más en los títulos de RPR/VDRL dos semanas
tras el tratamiento apropiado (opción 1 falsa). En el segui-
24. Pregunta asociada a la imagen 24. miento se recomienda valoración clínica y serológica a los 6
y 12 meses del tratamiento (opción 3 cierta). Recuerda que
Mujer de 35 años con historia de dolor abdominal ya ha sido preguntado que la azitromicina no es una buena
recurrente que coincide con la menstruación. alternativa terapéutica (opción 2 falsa).
Los hallazgos de la intervención quirúrgica
requieren una resección intestinal. El estudio 26. Entre los cambios metabólicos que se observan
anatomopatológico se muestra en la imagen. en un paciente con resistencia a insulina existe:
¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Incremento de la expresión hepática de
genes gluconeogénicos mediado por FOXO1
1. Adenocarcinoma intestinal. (forkhead box other) fosforilado.
2. Metástasis de adenocarcinoma de endometrio. 2. Descenso en los niveles intracelulares de
3. Colitis ulcerosa.
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hexoquinasa 2 dependiente de insulina.
4. Endometriosis. 3. Aumento de la glucogenólisis muscular,
contribuyendo al incremento de la glucemia.
Respuesta correcta: 4 4. Aumento en los niveles séricos de aminoácidos
Comentario: como leucina e isoleucina.
Caso clínico de endometriosis profunda, ya que presenta
afectación intestinal. Es la localización extragenital más fre- Respuesta correcta: 0
cuente, que en casos severos puede producir estreñimiento e Comentario:
incluso obstrucción intestinal. No se necesita la imagen para Pregunta anulada por existir dos opciones correctas, la 2 y
contestar la pregunta: mujer en edad fértil con dolor abdo- la 4 (respuesta inicialmente considerada como correcta por
minal cíclico nos debe hacer pensar en endometriosis. En la el Ministerio). La resistencia a la insulina afecta principal-
imagen se visualiza una estenosis intestinal por el nódulo mente a tejidos sensibles a esta hormona, como el músculo
de endometriosis, y al microscopio observamos glándulas esquelético, el hígado y el tejido adiposo. En el músculo,
endometriales infiltrando el estroma intestinal. la insulina estimula la captación de glucosa al activar la
vía PI3K-AKT, lo que aumenta la actividad del transporta-
25. Pregunta asociada a la imagen 25. dor de glucosa GLUT4 y la expresión de enzimas como la
hexoquinasa 2, encargada de fosforilar la glucosa para su
Hombre de 36 años con prácticas sexuales de uso metabólico. En condiciones de resistencia a la insulina,
riesgo. Presenta un cuadro de 4 días de evolución esta vía se encuentra deteriorada; se reducen los niveles de
de lesiones cutáneas no pruriginosas. No ha hexoquinasa 2 dependiente de insulina, limitando la capa-
tomado medicación previamente y no tiene cidad del músculo de captar y metabolizar glucosa, lo que
antecedente de alergias farmacológicas. Se realiza contribuye a la hiperglucemia. Por otra parte, el incremento
serología para VIH que es negativa. La serología de aminoácidos ramificados (como leucina e isoleucina) en
de sífilis antitreponema pallidum es positiva y suero es un marcador de obesidad y disfunción metabólica,
RPR 1:32. Señale la respuesta correcta: vinculado a la resistencia a la insulina. En cambio, son falsas
las opciones 1 (la fosforilación de FOXO1 lo inactiva) y 3
1. Se recomienda el análisis del líquido (el músculo no puede liberar glucosa al torrente sanguíneo).
cefalorraquídeo.
2. La azitromicina oral es un tratamiento 27. La deficiencia de acil-CoA-deshidrogenasa provoca
alternativo eficaz. una de las siguientes alteraciones bioquímicas:
3. Se recomienda una valoración clínica y 1. Disminución de ácidos dicarboxílicos.
serológica (RPR) a los 6 y 12 meses después 2. Aumento de la gluconeogénesis.
del tratamiento. 3. Disminución de la ureagénesis.
4. Si los títulos de RPR permanecen positivos 4. Aumento de carnitina libre.
después de 12 meses está indicado administrar
el tratamiento de nuevo. Respuesta correcta: 3
Comentario:
Respuesta correcta: 3 Las deficiencias de acil-CoA deshidrogenasa (MCAD, en

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su forma más común) afectan la beta-oxidación de los áci- dad clínica explorar el reflejo de visión próxima, ya que no
dos grasos, especialmente durante periodos de ayuno. Esta existe ninguna enfermedad en la que se observe un reflejo
deficiencia lleva a la acumulación de ácidos grasos no me- fotomotor con ausencia de reflejo de proximidad. El defecto
tabolizados, que se conjugan con carnitina (acil-carnitina), pupilar aferente relativo (o signo de Marcus Gunn, pregun-
reduciendo la proporción de carnitina libre en suero, y blo- tado en otra ocasión en el MIR también por este nombre
queando la beta-oxidación al impedir la génesis de acetil- propio), es consecuencia de un daño en el nervio óptico o
CoA. Al no haber aporte alternativo de energía desde las por lesiones extensas de la retina (no funciona la vía aferen-
grasas, se restringe la gluconeogénesis. En periodos de alta te). Se explora con el test de iluminación alternante de las
demanda energética se activan la glucogenólisis hasta ago- pupilas. El Ministerio de Sanidad dio por falsa la opción 1,
tar reservas (apareciendo crisis hipoglucémicas), junto con pero la 2 también es falsa. Recuerda: el síndrome de Horner
la omega-oxidación de ácidos grasos (que genera aumento se produce por el daño en el sistema simpático (encargado
de los ácidos dicarboxílicos) y el catabolismo de aminoáci- de transportar el impulso eferente para la dilatación de la
dos (que genera amoniogénesis que conduce a acidosis hi- pupila), por lo que se observará miosis, más relevante en
peramoniémica). El amonio liberado desde aminoácidos no condiciones de baja luminosidad (opción 4 verdadera). “
puede transformarse en urea (respuesta 3 correcta) porque
aparece disfunción del ciclo de la urea: el déficit energético 29. En relación con el proceso de envejecimiento,
y el déficit de acetil-CoA impiden la acción de la carbamoil- respecto a los principales cambios morfológicos
fosfato sintetasa, bloqueando el paso inicial del ciclo de la de los aparatos y sistemas, indique la respuesta
urea. INCORRECTA:
1. En el aparato respiratorio, calcificación de los
28. Respecto a la técnica de exploración de la cartílagos traqueales.
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motilidad pupilar y sus reflejos indique la 2. En el sistema nervioso, aumento del tamaño de
respuesta INCORRECTA: los surcos interhemisféricos y de los ventrículos
1. El reflejo de la visión próxima se explora con cerebrales.
una linterna que se enfoca sobre las pupilas de 3. En el aparato cardiovascular, reducción en el
forma alternativa. número de células marcapasos.
2. El signo pupilar de Marcus Gunn o defecto 4. En el sistema nefrourológico, reducción del
pupilar aferente relativo está presente en tejido mesangial.
enfermedades del nervio óptico y enfermedades
retinianas no extensas. Respuesta correcta: 4
3. El reflejo fotomotor consensuado está afectado Comentario:
cuando el daño implica la vía eferente Pregunta sencilla en relación al proceso de envejecimiento.
vehiculada por el nervio motor ocular común. Para contestarla solo debemos recordar que en el anciano to-
4. La anisocoria que aumenta en condiciones de das las células funcionales (del tipo que sean: neuronas, he-
oscuridad mostrando una pupila más midriática patocitos, nefronas, miocitos…) van a disminuir en número
se debe a que hay un trastorno en el sistema y serán sustituidas por tejido graso o fibroso. Recordando
simpático. esta norma podemos descartar directamente la opción 2 y
la opción 3 por ser ambas verdaderas. Opción 2: efectiva-
Respuesta correcta: 0 mente si disminuye el número de neuronas y por lo tanto el
Comentario: parénquima cerebral tiene un volumen menor, los surcos se
“Pregunta de dificultad alta. Ha sido anulada por tener dos verán más grandes y los ventrículos, en vez de estar compri-
opciones falsas. El enunciado versa sobre las respuestas pu- midos, se expandirán. Opción 3: como hemos dicho, dismi-
pilares y su exploración. Tienes que recordar que existe:- nuyen todas las células funcionales del cuerpo, entre ellas
Reflejo fotomotor directo. - Reflejo fotomotor consensua- las células marcapasos, los miocardiocitos, etc. La opción 1
do. El estímulo luminoso incide sobre uno de los dos ojos, también es verdadera ya que, con el tiempo, todos los tejidos
activando la contracción en los dos ojos, por una respuesta son susceptibles a calcificarse. Se van depositando restos de
que viene del mesencéfalo a través del nervio oculomotor calcio en la mayoría de órganos (lo veremos siempre en las
(III par o motor común) de ambos ojos (opción 3 correcta). pruebas de imagen realizadas a un anciano: tráquea calcifi-
- Reflejo de proximidad o de acomodación. No requiere que cada, botón aórtico calcificado, ligamentos calcificados…).
haya visión. Es una sincinesia de tres músculos (miosis, con- La opción incorrecta es la 4, ya que las nefronas disminuyen,
vergencia y acomodación) activada cuando la mirada cam- pero el mesangio (que es tejido fibroso, no celular) aumenta.
bia de un objeto lejano a uno cercano. Se explora pidiendo al
paciente que mire un objeto que acercamos progresivamente 30. La utilización baja de energía por el músculo liso
hasta casi la frente, observando la miosis que se produce. es fundamental para el gasto de energía corporal
Comparamos dicha miosis con la que obtenemos por refle- (órganos como los intestinos, la vejiga urinaria
jo luminoso al pedir al paciente que mire un objeto lejano. o la vesícula biliar mantienen una contracción
La miosis que se produce por el estímulo luminoso deber muscular tónica casi indefinidamente). A este
ser igual o mayor al de la visión próxima. Si un paciente respecto, señale la afirmación correcta:
tiene un reflejo fotomotor normal, no tiene ninguna utili-

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1. La disposición física de los filamentos de 32. En un paciente diagnosticado de una neoplasia

miosina y actina es similar a la del músculo maligna de nasofaringe que presenta dolor
esquelético. y edema orbitario, neuropatía de los pares
2. En esa contracción, es fundamental la lentitud craneales II, IV y VI, y neuropatía de la rama
de la unión y separación de los puentes cruzados V1 del V par craneal, indique qué estructura es
entre los filamentos de actina y miosina. más probable que se encuentre infiltrada:
3. La fuerza máxima de contracción es con
frecuencia menor que la que se produce en el 1. Seno cavernoso.
músculo esquelético. 2. Hipófisis.
4. La contracción prolongada exige que la 3. Agujero yugular.
excitación de las fibras musculares se mantenga 4. Fosa pterigopalatina.
mientras lo haga esa contracción.
Respuesta correcta: 1
Respuesta correcta: 2 Comentario:
Comentario: Pregunta sencilla de semiología: la combinación de los pa-
El músculo liso se caracteriza por su capacidad de mantener res craneales III, IV, V1, V2 y VI, asociando o no síndrome
contracciones tónicas con un consumo energético muy bajo. de Horner y/o proptosis debe hacer sospechar una afectación
Esto se debe, en gran parte, a que los puentes cruzados entre del seno cavernoso, en el caso de la pregunta neoplásica.
la actina y la miosina se unen y separan de manera mucho En un paciente sin antecedentes puede ser una inflamación
más lenta que en el músculo esquelético, lo que permite idiopática conocida como síndrome de Tolosa Hunt, que res-
mantener la contracción con un menor gasto de ATP. Este ponde a corticoides.
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mecanismo es clave en la función de órganos como el intes-
tino, la vejiga o la vesícula biliar. Respecto al resto de op- 33. Niña de 7 años con una sospecha de anemia de
ciones: en el músculo liso los filamentos de actina y miosina Fanconi. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
no forman sarcómeros bien definidos, sino una red densa; el clínicas NO se ajusta a los rasgos típicos de esta
músculo liso puede generar una fuerza igual o superior a la enfermedad?
del estriado en relación a su tamaño; la contracción puede
mantenerse por un mecanismo de “bloqueo” de los puentes 1. Anomalías pigmentarias.
cruzados en ausencia de una excitación constante. 2. Anomalías renales.
3. Anomalías esqueléticas.
31. En relación con el control químico de la 4. Estatura alta.
respiración en condiciones fisiológicas señale la
afirmación INCORRECTA: Respuesta correcta: 4
Comentario:
1. Los quimiorreceptores carotídeos y aórticos La anemia de Fanconi es la aplasia medular congénita más
detectan especialmente cambios en la presión frecuente y cursa, entre otras manifestaciones, con estatura
parcial de O2 en la sangre. baja.
2. Los quimiorreceptores carotídeos y aórticos
reciben un flujo arterial muy elevado por lo 34. La exploración ecográfica de una mujer
que se consideran expuestos en todo momento gestante de 26 semanas muestra hallazgos
a sangre arterial. consistentes con osteogénesis imperfecta tipo
3. Los quimiorreceptores centrales detectan II (gen COL1A1/COL1A2). La paciente tuvo
fundamentalmente cambios en la concentración un embarazo previo con la misma patología.
de H+ (procedente sobre todo de la disociación Ni ella ni su pareja tienen manifestaciones
de CO2 y H2O). clínicas de osteogénesis imperfecta. ¿Cuál de las
4. El efecto estimulador de la ventilación del CO2 siguientes es la explicación más probable para la
se mantiene sin atenuación en los primeros recurrencia?
días.
1. Herencia autosómica recesiva.
Respuesta correcta: 4 2. Mutación de novo.
Comentario: 3. Penetrancia incompleta.
Pregunta asequible sobre el control de la respiración. La 4. Mosaicismo germinal.
afirmación incorrecta es la 4 (por tanto, la que debemos
marcar) porque, en condiciones de exposición prolongada Respuesta correcta: 4
a elevaciones de CO2, los quimiorreceptores centrales ex- Comentario:
perimentan un proceso de adaptación o desensibilización. Muy difícil. La osteogénesis imperfecta tipo I y II se debe
Esto significa que, aunque inicialmente el aumento de CO2 a mutaciones en los genes COL1A1/COL1A2 que codifican
(y consecuente aumento de H+) estimula la ventilación, con el colágeno tipo I. Se transmite habitualmente como ras-
el tiempo la respuesta ventilatoria disminuye, incluso si los go autosómico dominante, pero cuando ocurre en familias
niveles de CO2 se mantienen elevado. sin antecedentes, suele deberse a mutaciones de novo. En
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este caso, la recurrencia de la enfermedad en dos gestacio- desarrollo de manifestaciones en este escenario clínico.
nes consecutivas con padres sanos sugiere un mosaicismo
germinal (opción 4). Las otras opciones son incorrectas: la 37. Mutaciones en el gen Btk pueden causar
herencia autosómica recesiva (opción 1) no es el patrón ha- una inmunodeficiencia primaria que cursa
bitual de la osteogénesis tipo II; una mutación de novo (op- con la disminución drástica o ausencia de
ción 2) no explicaría la recurrencia; y la penetrancia incom- inmunoglobulinas en la sangre periférica
pleta (opción 3) implicaría que alguno de los padres portara (agammaglobulinemia). En relación al estudio
la mutación, lo que se manifestaría con algún signo clínico de los pacientes con esta agammaglobulinemia,
aunque fuera leve. ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

35. Las vacunas contra el neumococo recomendadas 1. Es una enfermedad autosómica recesiva.
para prevenir la enfermedad neumocócica en 2. El porcentaje de linfocitos que expresan CD19
personas mayores de 65 años y en pacientes o CD20 (linfocitos B) en sangre periférica está
inmunocomprometidos pueden estar constituidas dentro de los límites normales.
por polisacáridos del neumococo purificados 3. El nivel de IgG en suero disminuye
(PPV23) o polisacáridos conjugados a proteínas paulatinamente desde el nacimiento hasta
(PCV15 o PCV20). Desde una perspectiva resultar indetectable.
inmunológica, las vacunas conjugadas: 4. La expresión de la proteína Btk en monocitos
es normal.
1. No generan memoria inmunológica.
2. Activan una respuesta inmunitaria Respuesta correcta: 3
Comentario:
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T-dependiente (o timo-dependiente).
3. No activan el proceso de hipermutación Nos presentan un caso de una enfermedad de Bruton. Se
somática. trata de una enfermedad ligada a X (opción 1 falsa). La
4. No inducen cambio de isotipo. agammaglobulinemia de Bruton se caracteriza por agam-
maglobulinemia con disminución de linfocitos B (opción 2
Respuesta correcta: 2 falsa). Inicialmente, estos pacientes presentan las inmunog-
Comentario: lobulinas que la madre ha pasado por la placenta; conforme
Todas las vacunas que generan memoria deben suponer una pasa el tiempo, estas van descendiendo hasta desaparecer
respuesta T dependiente (de otra manera no se generaría me- (sin aparecer las que debería producirá el paciente) (opción
moria). En las vacunas conjugadas, se administran polisacá- 3 correcta). La mutación es somática, por lo que todas las
ridos del germen contra el que se quiere realizar la respuesta células se verán afectadas (opción 4 falsa).
inmune junto a proteínas inmunógenas (habitualmente to-
xoides). Los linfocitos B reconocerán los polisacáridos, in- 38. Hombre de 20 años que, tras ingesta de gambas,
teriorizarán el polisacárido junto al toxoide, presentarán el presenta de forma prácticamente inmediata
toxoide al linfocito T y finalmente se producirán anticuerpos prurito palmoplantar, sensación de nudo en
contra el polisacárido. la garganta y ronquera, mareo, sensación de
inestabilidad y debilidad intensa. Entre sus
36. El paso de autoantígenos de la madre al feto a antecedentes destaca cuadro de edema laríngeo
través de la placenta puede asociarse a la aparición por alergia a las lentejas al año de edad. No
de enfermedades autoinmunes en el recién refiere alergia conocida a otros alimentos,
nacido. Señale cuál de las parejas Enfermedad tampoco reacciones adversas a fármacos ni
- Autoanticuerpo es INCORRECTA: picadura de insectos. Entre los antecedentes
familiares tiene un hermano con rinitis alérgica
1. Pénfigo vulgar — Anticuerpos antidesmogleína leve intermitente por alergia a pólenes. ¿Cuál
3. debe ser el tratamiento inicial de forma urgente?
2. Bloqueo cardiaco congénito — Anticuerpos
anti-Ro y anti-La. 1. Hidrocortisona 500 mg IV y desloratadina 5
3. Miastenia gravis — Anticuerpos anti receptor mg IV.
de la acetilcolina. 2. Adrenalina 0,3-0,5 mL IV.
4. Lupus eritematoso neonatal — Anticuerpos 3. Adrenalina 0,3-0,5 mL IM.
anti-Sm. 4. Metilprednisolona 40 mg IM y desloratadina 5
mg IV.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Respuesta correcta: 3
Pregunta de dificultad baja en la que hay que recordar que Comentario:
los anticuerpos maternos que pueden experimentar un paso Presentan un caso de anafilaxia. Tras un potencial alérge-
trasplacentario originando un lupus neonatal son anti-Ro no, el paciente presenta inestabilidad, mareo y afectación
(también conocido como SS-A) y anti-La (SS-B). Anti-Sm cutánea con exantema; además, existe sospecha de angioe-
no tiene esa capacidad, por lo que no se correlaciona con el dema o edema laríngeo. Nos preguntan la primera medida a
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emplear en una anafilaxia, que debe ser adrenalina por vía 41. Al finalizar el periodo de seguimiento en el
intramuscular. estudio PREDIMET, ‘Primary Prevention of
Cardiovascular Disease with a Mediterranean
39. Hombre de 40 años sin antecedentes patológicos Diet’, el 3.8% de los individuos asignados a dieta
de interés, residente en una zona de interior de mediterránea presentaron algún tipo de evento
la península ibérica, que presenta cuadro de cardiovascular (infartos de miocardio, ictus o
urticaria aguda por sensibilización a Anisakis muertes de origen cardiovascular), frente al
simplex tras haber ingerido larvas vivas en 44% de eventos ocurridos en el grupo control.
unos boquerones en vinagre. El cuadro descrito ¿Cuál es el número necesario de pacientes a
le ocurrió hace más de 6 meses. Aporta prueba tratar (NNT) con dieta mediterránea para evitar
cutánea e IgE específica positiva frente a dicho un evento cardiovascular?
parásito. En relación a la ingesta de pescados,
¿qué pauta de las que se indican a continuación 1. 26.
debe seguir? 2. 60.
3. 80.
1. Puede comer pescados y mariscos sin ningún 4. 167.
tipo de precaución dado que han transcurrido
más de 6 meses de la ingesta. Respuesta correcta: 4
2. No puede ingerir ningún tipo de pescado. Comentario:
3. Puede comer pescado cocinado a 45°C. Pregunta muy repetida en el examen MIR sobre un concep-
4. Puede comer pescado previamente congelado to que es fundamental dominar: el número necesario de pa-
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a -20°C durante 72 horas en el domicilio o ciente a tratar (NNT). Nos indica cuántos sujetos se deben
pescado congelado industrial. exponer a un factor protector (en este caso, la dieta medite-
rránea) para evitar un caso de enfermedad (en este caso, un
Respuesta correcta: 4 evento cardiovascular). El NNT se calcula dividiendo 100
Comentario: entre la reducción absoluta de riesgo (RAR) expresada en
Esta pregunta incluye un concepto ya preguntado (MIR porcentaje. En nuestro caso, RAR = incidencia acumulada
2022), sobre cómo deben comer los pacientes alérgicos al en no expuestos (4,4%) – incidencia acumulada en expues-
Anisakis el pescado. La opción correcta es la 4: deben co- tos (3,8%) = 0,6%. Por lo tanto, NNT = 100/0,6 ≈ 167.
mer el pescado previamente congelado a -20 ºC durante 72
horas, o pescado congelado industrial, evitando la ingesta de 42. En evaluación económica de intervenciones
pescado crudo o poco cocinado como boquerones en vina- sanitarias, un estudio que compare los costes
gre, pescado a la plancha, microondas, horneado a menos de alternativos de dos intervenciones frente a
60 ºC, ahumados, salazones y escabeches. sus resultados de salud expresados en años
ajustados por calidad o años de vida ajustados
40. La medida adecuada para estimar el riesgo por discapacidad se denomina:
individual de enfermar es:
1. Análisis coste-beneficio.
1. La incidencia acumulada. 2. Análisis coste-efectividad.
2. La densidad de incidencia. 3. Análisis coste-utilidad.
3. La prevalencia puntual. 4. Análisis de minimización de costes.
4. El riesgo relativo.
Respuesta correcta: 3
Respuesta correcta: 1 Comentario:
Comentario: Pregunta directa y recurrente en el examen MIR: AÑOS
Pregunta directa sobre una medida clásica de frecuencia: la DE VIDA + CALIDAD DE VIDA à COSTE-UTILIDAD
incidencia acumulada. La incidencia acumulada nos da la (RC 3). Coste-beneficio mide términos económicos, coste-
probabilidad de que un sujeto sano desarrolle una enferme- efectividad mide años de vida ganados (sin calidad de vida),
dad en un periodo determinado (riesgo individual de enfer- y el análisis de minimización de costes cuantifica los costes
mar: respuesta correcta). Se calcula dividiendo el número de dos o más procedimientos cuyas consecuencias son equi-
de casos nuevos a lo largo de un periodo de tiempo entre la valentes.
población bajo riesgo al inicio de dicho periodo. Por otro
lado, la densidad de incidencia nos da información sobre la 43. Señala la opción INCORRECTA respecto a la
velocidad de propagación de una enfermedad, y cobra es- enfermedad meningocócica:
pecial relevancia en el contexto de cohortes dinámicas. La
prevalencia expresa la proporción de individuos que padece 1. El mecanismo de transmisión es por gotas.
una enfermedad en un momento dado. El riesgo relativo es 2. Se dispone de vacunas efectivas únicamente
una medida de fuerza de asociación que cuantifica la rela- para la prevención de 4 subtipos de
ción entre la incidencia acumulada de dos grupos. meningococo.

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3. La vacuna frente a meningococo tipo B 4. La incidencia de SARS-CoV-2 en la población

está incluida en el calendario sistemático de que no usa mascarilla se reduciría un 53% si la
inmunizaciones del Sistema Nacional de Salud. utilizara.
4. Ante un contacto de riesgo con un paciente con
meningitis meningocócica, la vacunación del Respuesta correcta: 4
contacto no debe ser la primera estrategia de Comentario:
profilaxis postexposición. De nuevo pregunta en el examen MIR acerca del metaaná-
lisis, en este caso la interpretación de sus resultados. Nos
Respuesta correcta: 2 dicen que el RR de uso de mascarilla y la incidencia de
Comentario: SARS-CoV-2 es 0,47 (lo que quiere decir que es una me-
Pregunta sencilla que implica conocimiento sobre los dis- dida protectora, que reduce un 53% el riesgo de contagio:
tintos tipos de vacuna existentes con cobertura frente al me- 1 – 0,47 = 0,53) (RC: 4). La opción 1 nos dice que se reduce
ningococo. Actualmente existen comercializadas vacunas un 47%, lo cual no es cierto (se reduce un 53%). La opción
frente a meningococo B, así como a los subtipos C, A, W135 2 nos dice que aumenta el riesgo de infección, pero como el
e Y, lo que provoca que la opción 2 sea falsa. El resto de RR es <1 sabemos que se trata de un factor protector. La op-
opciones indicadas son correctas. ción 3 es igual que la 1, pues nos dice que se evitan 47/100,
o lo que es lo mismo el 47%. Ya hemos visto que es un 53%,
44. Se diagnostica de varicela a un niño de 8 años. o lo que es lo mismo, evita 53 de cada 100 casos.
Su madre está embarazada de 32 semanas y se
le solicita una serología en la que se observan 46. Hombre de 79 años de edad con antecedentes de
anticuerpos de tipo IgG frente a varicela por MEDICINA AMIR hipertensión arterial, hiperuricemia y artrosis
debajo de los niveles protectores y niega haber que acude a urgencias por presentar posible
padecido la enfermedad en el pasado. ¿Cuál es reacción adversa farmacológica. No refiere
la actitud recomendada con la gestante sabiendo antecedentes alergológicos de interés. Después
que han pasado 3 días desde el inicio de la de una excursión en barco sin protección solar,
exposición? presenta un cuadro cutáneo agudo facial,
principalmente en párpados superiores e
1. Administrar una dosis de la vacuna frente a inferiores, consistentes en eritema y edema
varicela. intenso bilateral. El paciente estaba realizando
2. Forzar la terminación del embarazo para poder tratamiento médico de forma habitual con
vacunarla. hidroclorotiazida 25 mg, amlodipino 5 mg,
3. Es tarde para plantear una estrategia de atorvastatina 10 mg y apixaban 5 mg. ¿Cuál de
profilaxis postexposición. los cuatro fármacos descritos es más probable
4. Administrar gammaglobulinas polivalentes o que sea el responsable de una posible reacción
hiperinmunes. de fotosensibilidad?

Respuesta correcta: 4 1. Hidroclorotiazida.

Comentario: 2. Amlodipino.
Concepto repetido en el MIR sobre el manejo que se debe 3. Atorvastatina.
realizar ante una embarazada con un posible contacto con 4. Apixaban.
varicela, remarcando la relevancia de hacer una correcta
profilaxis pasiva por la necesidad de dar algún soporte y no Respuesta correcta: 1
poder emplear la vacuna de la varicela (al ser esta atenuada). Comentario:
Por tiempo transcurrido (3 días) cumple perfectamente la Pregunta directa en la que se hace clara referencia a una
temporalidad para administrar gammaglobulina polivalente reacción de fotosensibilidad de origen medicamentoso, de
o hiperinmune. Opción 4 correcta. respuesta difícil por el grado de concreción. Se trata de una
dermatitis fototóxica (debida a las características molecu-
45. En un metaanálisis, el riesgo relativo estimado lares del fármaco, por lo que no requiere sensibilización
para la asociación causal entre el uso de previa) propia de diversas familias de fármacos entre las
mascarilla y la incidencia de SARS-CoV-2 fue que se incluyen las tiazidas pero también las tetraciclinas,
de 0,47. ¿Cuál es la interpretación correcta de el voriconazol, la amiodarona o los inhibidores de BRAF,
este resultado? entre otras. Debe distinguirse de las reacciones fotoalérgi-
cas (inmunomediadas, requieren sensibilización previa) que
1. La incidencia de SARS-CoV-2 se reduce un también pueden producir fármacos como los AINEs tópicos,
47% cuando la población usa mascarilla. entre otros.
2. No usar mascarilla aumenta un 53% el riesgo
de infección por SARS-CoV-2. 47. ¿Con cuál de estos fármacos administrados
3. El uso de mascarilla podría evitar 47 de cada en monoterapia es necesario realizar un
100 casos de SARS-CoV-2 que se dan en ecocardiograma antes de su inicio?
personas que no la usan.
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1. Trastuzumab. de emergencia para minimizar el riesgo de aspiración, mien-

2. Tamoxifeno. tras que la anestesia general normal es un procedimiento
3. Paclitaxel. más largo y gradual que se emplea en contextos quirúrgicos
4. Docetaxel. electivos con un enfoque más controlado. De acuerdo a ello,
la respuesta correcta es la 1. El resto de opciones son conse-
Respuesta correcta: 1 cuentemente falsas ya que hacen referencia a una anestesia
Comentario: general normal.
Pregunta muy difícil. Ante un paciente oncológico que va
a iniciar un tratamiento potencialmente cardiotóxico, existe 49. Señale la actitud correcta ante un paciente
indicación de valoración previa en consulta de Cardiología, en edad infantil que refiere antecedente de
que incluirá en general un ecocardiograma para valorar la traumatismo facial no tratado hace 3 años y que
FEVI antes de iniciar el tratamiento. No obstante, este eco- presenta limitación progresiva de la apertura
cardiograma no es obligatorio en todos los pacientes, sino oral y desviación del mentón hacia un lado:
solamente en aquellos de alto riesgo (por tener cardiopatía
conocida antes del inicio del tratamiento oncológico, espe- 1. Debe descartarse la existencia de una fractura
cialmente si ya tenían la FEVI deprimida), o si el tratamien- antigua tipo Lefort-1.
to oncológico es de muy alto riesgo. De las opciones que nos 2. Debe realizarse un estudio mediante tomografía
proponen, tanto trastuzumab como los taxanos (paclitaxel y computarizada para descartar una displasia
docetaxel) son potenciamente cardiotóxicos, pero el riesgo fibrosa.
de cardiotoxicidad es muy alto solamente con trastuzumab, 3. Debe descartarse el diagnóstico de
que es la opción correcta (con taxanos existe riesgo pero no
MEDICINA AMIR osteocondroma del cóndilo mandibular.
es alto, por lo que el ecocardiograma previo no es obliga- 4. Debe descartarse el diagnóstico de anquilosis
torio). A pesar de la alta dificultad de esta pregunta, podía témporo-mandibular.
sacarse fácilmente por técnica de examen: la duda razonable
se encuentra entre las opciones 1, 3 y 4; las opciones 3 y Respuesta correcta: 4
4 (los taxanos) son muy parecidas y sería imposible elegir Comentario:
entre ellas. Por ese motivo, la opción correcta debe ser la 1. Pregunta novedosa sobre un tema frecuente en el MIR, la
patologia de la articulacion témporo-mandibular (ATM).
48. La inducción de secuencia rápida en la anestesia Paciente infantil con antecedentes de traumatismo facial y
general es: clínica de limitación progresiva de la apertura oral y des-
viación del mentón de lenta evolucion. El diagnóstico más
1. Método de inducción anestésica utilizado probable es anquilosis por la formación de tejido fibroso que
cuando existe riesgo de regurgitación gástrica limita la movilidad de la articulación, normalmente debido a
y aspiración pulmonar. una lesión ósea que condiciona hemartros condilar (opcion
2. Método de inducción anestésica realizado 4 correcta). El diagnóstico se confirma con pruebas de ima-
exclusivamente con halogenados. gen y el tratamiento es generalmente quirúrgico. La fractura
3. Procedimiento anestésico que requiere la tipo Lefort-1 afecta principalmente al tercio medio facial sin
ventilación del paciente con presión positiva. clinica mandibular (opción 1 incorrecta); la displasia fibrosa
4. Método de inducción anestésica utilizado mandibular es una enfermedad benigna en la que el hueso
habitualmente para la realización del normal de la mandíbula es reemplazado por tejido fibroso
procedimiento quirúrgico programado. anormal con expansión de la mandíbula, produciendo dolor
óseo y dificultades funcionales sin antecedente traumático
Respuesta correcta: 1 (opción 2 incorrecta); el osteocondroma del cóndilo mandi-
Comentario: bular provoca crecimiento asimétrico mandibular, pero no
Pregunta compleja que hace referencia a un concepto muy necesariamente dificultad para la apertura ni presenta ante-
específico de la especialidad de Anestesia. La inducción de cedente traumático (opción 3 incorrecta) .
secuencia rápida (RSI) hace referencia a una técnica utiliza-
da para facilitar la intubación endotraqueal y el manejo de la 50. Respecto al colgajo DIEP, señala la respuesta
vía aérea en situaciones de emergencia. Este procedimiento INCORRECTA:
es importante para aquellos pacientes que no están en ayu-
nas y tienen mayor riesgo de regurgitación y aspiración pul- 1. Se trata de un colgajo basado en vasos
monar. El proceso de RSI consta de los siguientes pasos: perforantes que puede ser usado como colgajo
1) inducción: administración rápida de un agente anestésico libre o como colgajo pediculado.
como el etomidato para generar una rápida pérdida de con- 2. Está irrigado por ramas de la arteria circunfleja
ciencia; 2) parálisis: seguidamente se administra un agente femoral lateral.
bloqueador neuromuscular como la succinilcolina o el rocu- 3. Puede utilizarse para reconstrucción mamaria.
ronio para facilitar la intubación; 3) intubación: realización 4. Los vasos perforantes musculocutáneos
de laringoscopia directa y colocación del tubo endotraqueal. atraviesan el músculo recto del abdomen antes
En resumen, la RSI se utiliza principalmente en situaciones de irrigar la piel del colgajo.

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Respuesta correcta: 2 conjuntival, lagrimeo y picor. Su actitud debe

Comentario: ser:
Pregunta asequible por la forma en la que está redactada y
por lo que preguntan, no por el concepto preguntado. En los 1. Solicitar una analítica con glucemia,
últimos 10 años han preguntado varias cosas de los colgajos hemoglobina glicosilada y velocidad de
e injertos. Está pregunta es similar a otra de 2018 en la que sedimentación globular.
se nos preguntó sobre el colgajo ALT (colgajo anterolateral 2. Prescribir un colirio antihistamínico o
del muslo), donde nos pedían que contestásemos la inco- corticoide de baja potencia.
rrecta que era que estaba irrigado por la arteria circunfleja 3. Realizar una OCT para descartar la existencia
femoral MEDIAL y como dice el enunciado es LATERAL. de un edema macular diabético.
Nos vemos ante una pregunta de especialidad avanzada, 4. Realizar una gonioscopia para descartar la
pero por técnica MIR fácilmente deducible porque los vasos presencia de neovasos en el ángulo camerular.
epigástricos inferiores no son lo mismo que la arteria cir-
cunfleja femoral lateral del colgajo ALT. Es el colgajo por Respuesta correcta: 2
excelencia, junto con el del dorsal ancho, para la recons- Comentario:
trucción mamaria no protésica. Los colgajos sí tienen base Pregunta de dificultad media-alta, aunque se puede elegir la
musculocutánea (evidentemente los vasos atraviesan antes opción correcta usando el sentido común. Es decir, la rela-
el músculo). Todo colgajo, por su definición (concepto de ción causa-efecto: acudo a revisión y a las horas tengo un
MIRes previos) tiene su propia irrigación y puede ser libre problema ocular; lo más lógico es pensar que alguna medici-
o pediculado. na o maniobra utilizada en esa revisión me han provocado el
cuadro clínico. En este caso, el paciente es diabético y acude
MEDICINA AMIR
51. ¿Cuál de los siguientes escenarios podría a revisión oftalmológica. Lo más frecuente es que sea para
suponer una contraindicación para el uso de descartar retinopatía diabética (la mayoría deben revisarse
un injerto de piel parcial como cobertura de un al diagnóstico y después una vez al año o cada dos años),
defecto cutáneo? ya que no nos dicen que tengan ningún síntoma. Para ello es
necesario realizar un fondo de ojo (FO) o tomar una retino-
1. Cuando el defecto cutáneo abarca una gran grafía. Para el FO es necesario dilatar la pupila con midriá-
superficie corporal. ticos. Si estos producen un cuadro alérgico local provocarán
2. En un paciente con comorbilidades médicas una conjuntivitis alérgica con edema palpebral, conjuntival
significativas. (quemosis), eritema en piel e hiperemia conjuntival (ojo
3. Cuando hay un tendón sin paratendón en la rojo). El tratamiento consistirá en un antihistamínico o cor-
base de la herida. ticoide tópico, aunque también puede ser oral. Se debe re-
4. Cuando hay una infección activa en el lecho de mitir al paciente al Servicio de Alergología para conocer si
la herida. el paciente tiene una alergia medicamentosa.

Respuesta correcta: 3 53. En relación al tratamiento quirúrgico de

Comentario: las cataratas, señale cuál de los siguientes
Pregunta teóricamente impugnable sobre cirugía plástica, enunciados es correcto:
pero que finalmente el ministerio no rectificó. Un injerto,
ya sea parcial o completo, depende para su supervivencia no 1. El empeoramiento de la visión cercana está
de sí mismo, sino del lecho donde se coloque (recordad que inducido por la catarata y se denomina miopía
un colgajo es una unidad anatómica que depende de sí mis- de índice.
mo, al ir con su vaso). Un paratendón es una estructura de 2. La cirugía de cristalino disminuye el riesgo
tejido conectivo vascularizado que protege algunos tendo- de desprendimiento de retina en los pacientes
nes (el tendón es completamente avascular) cuando no están miopes jóvenes.
rodeados de vaina sinovial. Por lo tanto, con una avulsión, 3. Las cataratas se operan cuando la agudeza
si desaparece el paratendón (que nutriría el injerto), un in- visual está muy disminuida sin tener en cuenta
jerto nunca prendería sobre un tendón avascular. La opción otros síntomas o signos.
4 es completamente debatible; un injerto no se debe colocar 4. Los fármacos alfa bloqueantes como
sobre un tejido infectado nunca, salvo que se haya realizado la tamsulosina asocian complicaciones
previamente un desbridamiento del mismo y limpiado de la intraoperatorias.
infección. En esta caso la 3 es mucho más incorrecta que la
4 porque la 4 tiene una vía para poder hacerlo, pero sin duda Respuesta correcta: 4
mala decisión del Ministerio el no anular esta pregunta. Comentario:
Pregunta de dificultad media-alta. Se puede descartar la op-
52. Un enfermo diabético de reciente diagnóstico ción 3, ya que cualquier intervención quirúrgica debe tener
acude a revisión oftalmológica. A las pocas en cuenta el conjunto del cuadro clínico (signos y síntomas,
horas vuelve con un cuadro bilateral de edema situación basal del paciente, vida laboral, etc.), en este caso
y eritema palpebral, quemosis, hiperemia no solo la agudeza visual. Las cataratas pueden dar lugar

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a síntomas visuales como visión borrosa, deslumbramien- una ola le arrolló provocando inmersión. Refiere
tos con luces, y mejoría de la visión cercana (no empeora- haber sido tratado en la infancia con colocación
miento) por cambio del índice de refracción del cristalino de drenajes transtimpánicos bilaterales y ha
(lo que se denomina miopización por catarata o miopía de evitado la entrada de agua en los oídos desde
índice); por ello, la opción 1 es falsa. Por otro lado, hay entonces. No presenta dolor, pero sí molestias y
que recordar que la cirugía de cataratas, la miopía, los trau- leve hipoacusia. Tampoco tiene vértigo, pero sí
matismos oculares y el desprendimiento del vítreo reciente sensación de taponamiento ótico. En la otoscopia
son factores de riesgo para el desprendimiento de retina reg- se evidencia una perforación timpánica central
matógeno, por lo que la opción 2 es falsa. Por último, una de bordes lisos y otorrea que proviene de oído
de las complicaciones intraoperatorias más frecuentes es el medio. ¿Cuáles son el diagnóstico y tratamiento
síndrome del Iris flácido (IFIS). Los pacientes que toman del paciente?
alfa-bloqueantes (tamsulosina) tienen una menor dilatación
pupilar cuando se les instila midriáticos. Además, durante 1. Reactivación de una otitis media crónica simple
la cirugía de catarata, puede producirse una miosis pupilar que será tratada con ciprofloxacino en gotas y
progresiva con un iris blando con tendencia al prolapso por remitir a Otorrinolaringología.
las incisiones, lo que complica enormemente la extracción 2. Otitis media aguda que precisa tratamiento con
de la catarata. “ gentamicina en gotas y revisión otoscópica
pasada una semana.
54. Hombre de 72 años exfumador, acude a consulta 3. Otitis media crónica colesteatomatosa que será
por visión borrosa y dificultad para leer, tratada con gentamicina en gotas y remitir a
especialmente en el ojo derecho, situación que ha Otorrinolaringología.
MEDICINA AMIR
progresado lentamente en los últimos seis meses. 4. Otitis externa aguda complicada que precisa
En la exploración del segmento anterior no se tratamiento con ciprofloxacino en gotas y
encuentran alteraciones clínicamente relevantes. revisión otoscópica pasada una semana.
En el ojo derecho se observan múltiples drusas
en la región macular (una de tamaño grande) y Respuesta correcta: 1
alteraciones pigmentarias. En la tomografía de Comentario:
coherencia óptica se muestra un adelgazamiento “El paciente presenta una perforación timpánica central con
del epitelio pigmentario de la retina y áreas bordes lisos y otorrea proveniente del oído medio tras una
de acumulación de material subretiniano en inmersión. Por esta perforación, el agua no estéril puede en-
la mácula del ojo derecho. ¿Cuál es el manejo trar en la caja timpánica y producir infección. Por lo tanto,
inicial indicado para este paciente? estamos ante una reactivación de una otitis media crónica
simple (también conocida como perforación timpánica), un
1. Iniciar tratamiento con implante intravítreo de cuadro común en pacientes con antecedentes de drenajes
dexametasona. transtimpánicos en la infancia (opcion 1 correcta). El ma-
2. Recomendar el uso de suplementos vitamínicos nejo adecuado incluye tratamiento con gotas óticas de ci-
específicos. profloxacino. Además, es fundamental remitir al paciente a
3. Indicar de forma preferente cirugía de catarata Otorrinolaringología para una valoración especializada que
con implante de lente intraocular. evalúe la necesidad de cierre timpánico futuro o seguimiento
4. Iniciar tratamiento con inyecciones intravítreas específico.Las demás opciones son incorrectas: la otitis me-
de anti-VEGF (factor de crecimiento endotelial dia aguda es improbable porque el paciente no asocia dolor
vascular). intenso y los bordes de la perforación son lisos (en contraste
con una perforación aguda que tendrá bordes irregulares)
Respuesta correcta: 2 (opción 2 falsa); la otitis media crónica colesteatomatosa
Comentario: cursa con perforaciones marginales y otorrea fétida (opción
Pregunta de dificultad media. En el enunciado se describen 3 falsa); la otitis externa aguda se caracteriza por dolor y
las características típicas de un fondo de ojo de DMAE seca afectación del conducto auditivo externo, aquí la afectacion
o atrófica (drusas con alteraciones pigmentarias). Además, es del oído medio (opción 4 falsa).”
el diagnóstico se confirma con el hallazgo de la OCT (to-
mografía de coherencia óptica): adelgazamiento del epitelio 56. Hombre de 40 años que acude a urgencias por
pigmentario y áreas de acumulación de material (drusas). presentar un cuadro de mareo con giro de objetos
Recuerda que, hasta el momento, el único tratamiento apro- acompañado de náuseas, vómitos, palidez
bado para la DMAE es el uso de suplementos vitamínicos y sudoración de varias horas de evolución.
antioxidantes para reducir el riesgo de sufrir una DMAE Nunca había presentado un cuadro similar.
avanzada. No refiere hipoacusia ni acúfeno ni sensación
de taponamiento. La otoscopia es normal. Se
55. Hombre de 26 años que presenta otorrea observa un nistagmo horizonte-rotatorio hacia el
unilateral derecha de una semana de evolución lado derecho grado III que aumenta la velocidad
desde su regreso de vacaciones en la playa donde cuando dirige la mirada a la derecha, maniobra

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oculofacial positiva izquierda, test de Skew y el y el Weber lateraliza al lado izquierdo (sano). Además, el
test de Romberg positivo a la izquierda. ¿Cuál antecedente de infección viral reciente sugiere un posible
de los siguientes es el diagnóstico más probable? origen inflamatorio. El diagnóstico más probable es hipoa-
cusia súbita (opción 3), definida como una pérdida auditiva
1. Infarto cerebral. neurosensorial de al menos 30 dB en tres frecuencias con-
2. Neuritis vestibular. secutivas en menos de 3 días. El manejo inicial incluye la
3. Enfermedad de Menière. realización de una audiometría tonal urgente para confirmar
4. Vértigo posicional paroxístico benigno. el diagnóstico y la instauración temprana de corticoterapia
sistémica y/o intratimpánica, que mejora el pronóstico al re-
Respuesta correcta: 0 ducir la inflamación y el daño coclear.Las demás opciones
Comentario: son incorrectas: la tomografía computarizada craneal (op-
El diagnóstico más probable es neuritis vestibular, tambien ción 1) no es el estudio de primera línea en hipoacusia súbi-
conocida como síndrome vestibular agudo (opción 2), una ta, aunque de forma ambulante no urgente se debe realizar
disfunción unilateral del nervio vestibular, generalmente de una RM para descartar un neurinoma; la otitis media serosa
origen viral o inflamatorio. Las demás opciones son inco- (opción 2) cursa con otoscopia alterada e hipoacusia de con-
rrectas: el infarto cerebral (opción 1) se asocia a un nistagmo ducción; el síndrome de Ramsay-Hunt (opción 4) cursa con
vertical o multidireccional y pruebas vestibulares centrales dolor ótico, vesículas en CAE y parálisis facial, ausentes en
positivas, lo que no ocurre aquí; la enfermedad de Ménière este caso.”
(opción 3) cursa con hipoacusia y acúfenos fluctuantes, au-
sentes en este caso, y con cuadros de vértigo más limitados 58. Mujer que acude a ecografía de rutina de
en el tiempo y recurrentes; y el vértigo posicional paroxísti-
MEDICINA AMIR segundo trimestre a las 22 semanas de gestación.
co benigno (opción 4) es episódico, de corta duración y de- Las biometrias corresponden a un feto de 19
pendiente de cambios de posición, en contraste con el cua- semanas. ¿Cuál es el siguiente paso para orientar
dro prolongado de este paciente. La unica duda posible sería el caso?
que no nos dicen el resultado del cover test, posiblemente
una errata del Ministerio a quien le faltó poner “negativo”. 1. Valorar estudio genético teniendo en cuenta
En este caso y por tendencia MIR, ante un paciente que tiene el riesgo de anomalía cromosómica en primer
todos los datos de periférico y falta esa palabra lo más sen- trimestre.
sato es marcar síndrome vestibular agudo. 2. Valorar si la gestación está correctamente
datada según la longitud craneocaudal fetal de
57. Mujer de 54 años consulta por hipoacusia la ecografía del primer trimestre.
unilateral derecha de horas de evolución que 3. Repetir ecografía para nuevas biometrias en 2
se ha presentado de manera brusca. Presentó semanas.
un cuadro viral de vía aerodigestiva superior 4. Estudio para descartar preeclampsia.
hace unos días. Sin antecedentes de interés, no
presenta vértigo ni sensación de taponamiento Respuesta correcta: 2
acústico ni acúfeno. No refiere dolor ni presenta Comentario:
parálisis facial. La otoscopia es normal. En la La ecografía del primer trimestre sirve, a parte de para
acúmetría, la prueba Rinne es positiva bilateral realizar el cálculo del riesgo de cromosomopatías y pree-
y la prueba Weber lateraliza al lado izquierdo. clampsia, para datar la gestación de acuerdo a la longitud
¿Cuál es la sospecha diagnóstica y el manejo? craneocaudal (CRL) del feto. Si en la ecografía de las 20
semanas nos encontramos un feto con biometrías mayores
1. Hipoacusia súbita, se solicitará una tomografía o menores que la amenorrea, debemos mirar si el CRL de la
computarizada craneal urgente. ecografía de las 12 semanas correspondía con la amenorrea
2. Hipoacusia de conducción por otitis media de la paciente. Recuerda que el CIR es un diagnóstico de la
serosa, se tratará con lavados nasales y ecografía del tercer trimestre; discordancias entre el tamaño
esteroides tópicos nasales. fetal en la ecografía 20 y la FUR suelen corresponder a una
3. Hipoacusia súbita, precisa audiometría tonal inadecuada datación de la gestación en el 1º trimestre.
urgente y se tratará con corticoterapia sistémica
y/o intratimpánica. 59. ¿Cuál de los siguientes métodos anticonceptivos
4. Síndrome de Ramsay-Hunt, se tratará con es el más adecuado para una mujer de 35 años
corticoterapia más valaciclovir. con migraña con aura?

Respuesta correcta: 3 1. Anticonceptivos orales combinados.

Comentario: 2. Parche anticonceptivo.
“Pregunta tipo caso clínico. La paciente presenta hipoacu- 3. Anticonceptivo inyectable con estrógeno y
sia unilateral derecha de inicio brusco, sin otros síntomas progestágeno.
asociados como vértigo, acúfeno, dolor o parálisis facial. 4. Dispositivo intrauterino (DIU) con
Sospechamos origen neurosensorial por la otoscopia normal levonorgestrel.

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Respuesta correcta: 4 no son parte del tratamiento. El labetalol podría ser parte
Comentario: del tratamiento, aunque no de primera línea (ya que es pre-
La migraña con aura es una contrainicación para el uso de ferible el uso de enalapril), y siempre después de iniciar el
estrógenos, por lo que en estas pacientes estarían contrain- sulfato de magnesio.
dicados tanto los anticonceptivos hormonales combinados,
como el parche anticonceptivo y el inyectable combinado. 62. ¿Cuál es la vía de diseminación más frecuente y
característica del cáncer de ovario en el momento
60. Mujer con gestación monocorial biamniótica de del diagnóstico?
22 semanas que acude a urgencias por dinámica
uterina ocasional. En la ecografía se observa feto 1. Vía linfática.
1 con peso estimado en el percentil 80 y columna 2. Vía hematógena.
máxima vertical de líquido amniótico de 11 3. Infiltración por contigüidad.
cm, vejiga urinaria distendida y aumentada de 4. Diseminación peritoneal.
tamaño y feto 2 con un peso en el percentil 25 con
una columna máxima de líquido amniótico de Respuesta correcta: 4
0.5 cm y vejiga urinaria no visible. Exploración Comentario:
vaginal anodina. La longitud cervical es de 36 Pregunta fácil. La vía principal de diseminación del cáncer
mm. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? de ovario es la siembra peritoneal, si bien también puede
diseminarse por vía hematógena (metástasis extraabdomina-
1. Transfusión feto-fetal. les) y linfática (conglomerados adenopáticos).
2. Discordancia de crecimiento fetal con
63. ¿Cuál de las siguientes es una de las características
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crecimiento fetal restringido selectivo del feto 2.
3. Rotura prematura de membranas de feto 2. que condiciona de modo crucial e independiente
4. Malformación renal feto 2. la elección del tratamiento adyuvante del cáncer
de endometrio?
Respuesta correcta: 1
Comentario: 1. Tamaño tumoral.
El síndrome de transfusión feto-fetal puede aparcer en ges- 2. Perfil molecular del tumor.
taciones monocoriales, y se debe a la presencia de anasto- 3. Presencia de células tumorales aisladas en los
mosis arteriovenosas entre la placenta que comparten ambos ganglios linfáticos.
fetos. Se caracteriza por la presencia de polihidramnios y 4. Presencia de metrorragia.
vejiga distendida en el feto receptor, y oligohidramnios y
vejiga deplecionada en el feto donante. Respuesta correcta: 2
Comentario:
61. Puérpera de parto eutócico sin complicaciones Pregunta sobre un tema novedoso, la clasificación molecu-
hace 4 días que acude a urgencias por cefalea lar del cáncer de endometrio. El tratamiento adyuvante va a
de 12 horas de evolución y edemas maleolares. depender de los factores de mal pronóstico, entre los que se
A la exploración presenta cifras tensionales encuentran la edad >60 años, el estadio ≥IB, histología tipo
de 165/100 mmHg en dos ocasiones y en la 2, G3, invasión miometrial, invasión linfovascular positiva
analítica se observa una cifra de plaquetas de y subtipo molecular p53 mutado. El objetivo de la clasifica-
254000/uL, AST 172 U/L, ALT 154 U/L y LDH ción molecular es, entre otros, definir no solo el pronóstico,
345 UI/L, creatinina 0.9 mg/dL y cociente prot/ sino también la necesidad de tratamietno adyuvante.
creat 235 mg/g. ¿Cuál de las siguientes opciones
terapéuticas forma parte de la primera línea de 64. Niña de 13 años con desaceleración en el
tratamiento inmediato? crecimiento en el último año. En la exploración
detectamos un bocio con tiroides aumentado de
1. Sulfato de magnesio vía endovenosa. tamaño de forma difusa, firme y no doloroso
2. Labetalol vía oral. a la palpación. La madre de la niña comenta
3. Corticoides a dosis altas. que en su adolescencia ella había tenido una
4. Diuréticos vía endovenosa. enfermedad del tiroides de la que se recuperó
espontáneamente. De las siguientes pruebas
Respuesta correcta: 1 complementarias, ¿qué considera indicado
Comentario: realizar en primer lugar?
Caso clínico en el que se describe una puérpera con pree-
clampsia con criterios de gravedad (presenta clínica de ce- 1. Biopsia percutánea.
falea y edemas, así como elevación de transaminasas y TAS 2. Ecografía tiroidea.
>160 mmHg), por lo que lo más urgente es iniciar el sulfato 3. Gammagrafía tiroidea.
de magnesio vía endovenosa como tratamiento profiláctico 4. TSH, T4 libre, anticuerpos antiperoxidasa
de las convulsiones. Los corticoides no son necesarios dado tiroidea y anticuerpos antitiroglobulina.
que no se trata de una gestante <35 semanas, y los diuréticos
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Respuesta correcta: 4 sa con hipo o arreflexia, no con hiperreflexia. El resto son

Comentario: ciertas.
Nos presentan una paciente en edad infantil con desacelera-
ción del crecimiento, bocio indoloro y antecedentes de en- 67. Un lactante de 6 meses acude a urgencias por
fermedad tiroidea en la familia: sospecha de hipotiroidismo, presentar vómitos y diarrea en las últimas 12
cuyo diagnóstico es un clásico en el MIR. Para el diagnósti- horas. Su peso es de 6 kg. Hace 24 horas su peso
co de hipotiroidismo lo más importante es la realización de era de 6.5 kg. Presenta frecuencia cardiaca 140
TSH y T4 libre, y para el diagnostico etiológico lo priorita- lpm, frecuencia respiratoria 30 rpm, presión
rio es un estudio de autoinmunidad tiroidea. arterial 90/40 mmHg. En la gasometría venosa
se observa pH 7.25, pCO2 33 mmHg, pO2 45
65. Niña de 10 meses, correctamente vacunada para su mmHg, bicarbonato 17 mmol/L, exceso de bases
edad, tiene fiebre alta, fotofobia y tos. Tras 4 días -7, lactato 2.5 mmol/L. El sodio es 143 mmol/L.
de fiebre se aprecian unas manchas blancas, como ¿Cuál es su situación en el equilibrio ácido base?
un espolvoreado de harina en mucosa malar a nivel
del segundo molar. Al día siguiente de detectarse 1. Acidosis metabólica sin compensar
estas manchas, todavía con fiebre y tos, se detecta respiratoriamente.
un exantema eritematoso, maculo-papuloso 2. Acidosis metabólica parcialmente compensada
morbiliforme, con tendencia a la confluencia en respiratoriamente.
algunas zonas, de aparición craneocaudal. La 3. Acidosis respiratoria parcialmente compensada
fiebre persiste hasta 3 días más. Al quinto día de metabólicamente.
iniciar el exantema, el niño se encuentra afebril, MEDICINA AMIR 4. Alcalosis respiratoria compensada
pero inicia en la piel una fase de descamación fina, metabólicamente.
furfurácea. El diagnóstico clínico más probable es:
Respuesta correcta: 2
1. Sarampión. Comentario:
2. Rubéola. Recuerda que pH = HCO3/CO2. El paciente presenta acido-
3. Varicela. sis (pH <7,35) metabólica (HCO3 <22 mEq/l) parcialmente
4. Escarlatina. compensada (pCO2 <35 mmHg pero sin llegar a normalizar
el pH). Por lo tanto, la respuesta CORRECTA es la 2.
Respuesta correcta: 1
Comentario: 68. Avisan de paritorio por parto a término. Se
Ante una lactante de 10 meses bien vacunada que inicia cua- explora a recién nacida, sin esfuerzo de llanto,
dro de fiebre alta, fotofobia y tos, asociando manchas blan- pálida y cianótica. Se seca y estimula y ante la
quecinas en la mucosa malar (manchas de Koplik) y exan- ausencia de inicio de llanto se traslada a cuna
tema posterior debemos pensar en un sarampión. Especial térmica. Inicia llanto intenso y eficaz a los 30
atención del detalle de “estar bien vacunada”. Recordad que segundos de vida, donde ya se podía observar
la triple vírica (sarampión, rubeola y parotiditis) se comien- recuperación del tono de forma completa con
za a poner a los 12 meses de vida, por lo que la paciente aún movimiento activo, frecuencia cardiaca por
no la habrá recibido. Opción 1 correcta. encima de 100 lpm y estornudo tras aspiración
de secreciones faríngeas espesas. Sin embargo,
66. El síndrome de Guillain-Barré es considerado persiste cianosis generalizada hasta 1 minuto y
una polineuropatía postinfecciosa que presenta 20 segundos de vida, a partir del cual presenta
todas las características siguientes, EXCEPTO solamente acrocianosis. A los 4 minutos de
una: vida inicia dificultad respiratoria (esfuerzo
respiratorio irregular) consistente en polipnea,
1. Existe hiperreflexia tendinosa en las tiraje subcostal e intercostal leve-moderado,
extremidades que manifiestan debilidad. leve aleteo nasal y quejido espiratorio (con
2. Es predominantemente un trastorno motor, frecuencia cardiaca por encima de 100 lpm,
aunque puede haber síntomas sensitivos. movimiento activo, recuperación completa del
3. En el líquido cefalorraquídeo, las proteínas color con coloración completamente rosada y
están elevadas, sin pleocitosis y con reflejos de tos y estornudo), que se resuelve tras
glucorraquia normal. colocar presión positiva durante 2 minutos. ¿Qué
4. El tratamiento con inmunoglobulina puntuación de Apgar tiene esta recién nacida?
intravenosa acelera la recuperación, pero no
modifica la evolución a largo plazo. 1. 4.
2. 8/9.
Respuesta correcta: 1 3. 9/9.
Comentario: 4. 9/10.
Pregunta muy fácil de Guillain Barré, enfermedad que cur-
Respuesta correcta: 2
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Comentario: a la vacuna de rotavirus (sobre todo tras la

Caso clínico que engloba la reanimación neonatal con el fin primera dosis).
de conocer y saber dar un adecuado test de Apgar. En rela-
ción a este test, la primera puntuación será al minuto de vida Respuesta correcta: 1
(es entonces cuando tenemos que conocer que datos aplican Comentario:
al recién nacido), objetivando que presenta una coloración Tema clásico en el MIR: la invaginación intestinal. En esta
completa azulada (0 en color) pero el resto de ítems adecua- ocasión, preguntan sobre la etiología de esta afección, sien-
dos (reacción a estímulos, frecuencia cardíaca, tono y es- do la principal causa la idiopática. La opción 4 hace que la
fuerzo respiratorio), por lo que 2 x 4 igual a 8 puntos. Repe- pregunta sea impugnable, ya que esta relación entre invagi-
timos el mismo ejercicio al 5º minuto de vida y es entonces nación intestinal y vacuna de rotavirus queda muy en duda
cuando se objetiva que el color ya es bueno de forma global según las últimas publicaciones. Aun así, la 1 es mucho me-
pero el paciente tiene una leve dificultad respiratoria, por lo nos correcta por lo que es la opción a marcar.
que ahí se pierde un punto y aplica dar un Apgar de 9, siendo
el global 8/9, primer y quinto minuto respectivamente. 71. Todas las siguientes pueden ser manifestaciones
tardías de sífilis congénita, habitualmente no
69. Respecto a las medidas a tomar ante un niño evidentes clínicamente en los 2 primeros años
diagnosticado de tos ferina, en relación a sus de vida. Indique la manifestación que NO es
contactos, indique la respuesta INCORRECTA: habitual en esta patología:

1. Tratar con antibióticos a toda la familia, 1. Dientes de Hutchinson.

independientemente de la edad, estado de 2. Nariz en silla de montar.
3. Queratitis intersticial.
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inmunización y sintomatología.
2. Tratar con antibióticos a todo el personal 4. Cardiopatía congénita.
sanitario que ha atendido al niño,
independientemente de la edad, estado de Respuesta correcta: 4
inmunización y sintomatología. Comentario:
3. Vacunar a los adultos convivientes, aunque Cuestión sencilla y directa sobre un tema poco preguntado
hayan padecido la enfermedad, ya que la en el examen MIR como es el de las manifestaciones en el
inmunidad no dura toda la vida. niño afecto de sífilis congénita; todas las opciones son fre-
4. Aislar al paciente al menos 5 días después de cuentes excepto la 4, cardiopatías congénitas.
iniciar el tratamiento.
72. Mujer de 35 años que hace dos días sufrió un
Respuesta correcta: 2 accidente de coche sin apenas consecuencias
Comentario: físicas, acude a su médica de atención primaria
Pregunta impugnable sobre la tos ferina y su manejo, en la por insomnio con pesadillas. Expresa también
que debemos marcar la incorrecta. La 4 y la opción 1 son recuerdos vividos de detalles del accidente y
correctas en relación al niño afecto y los convivientes. La síntomas de hiperactivación. El diagnóstico más
opción 3 no es correcta de forma completa ya que esta afir- probable es:
mación debería individualizarse según la edad y esquema de
vacunación que haya recibido cada paciente; aun así, la op- 1. Reacción aguda de estrés.
ción que se dio como incorrecta el Ministerio es la 2 (sien- 2. Reacción adaptativa depresiva.
do más incorrecta que la 3, cierto es) ya que solo recibirán 3. Trastorno de estrés postraumático.
antibióticos los sanitarios de las unidades de Neonatología, 4. Trastorno de ansiedad generalizada.
Obstetricia o sus áreas de urgencias, pero tras individualizar
incluso sus riesgos de transmisión. Respuesta correcta: 1
Comentario:
70. Indique la respuesta FALSA respecto a la Nos comentan un suceso vital traumático con clínica de tras-
invaginación intestinal en pediatría: torno por estrés postraumático, pero que por criterio tempo-
ral (menos de 1 mes) corresponde a una reacción a estrés
1. La mayoría de los casos de invaginación en agudo.
niños se deben a adherencias congénitas.
2. La incidencia estacional alcanza picos en otoño 73. Los mecanismos de defensa que con mayor
e invierno. frecuencia se presentan en el trastorno delirante
3. Se ha apreciado una correlación con infección son los siguientes, EXCEPTO:
respiratoria previa o concurrente por adenovirus
(tipo C). 1. Proyección.
4. Se ha observado un aumento ligero de la 2. Negación.
invaginación en las tres semanas posteriores 3. Formación reactiva.
4. Regresión.

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Respuesta correcta: 4 de los siguientes tratamientos es más seguro y

Comentario: recomendado durante el embarazo, y qué tipo de
Pregunta difícil de contenido psicoanalítico acerca de los psicoterapia es apropiada como complemento?
mecanismos de defensa en el trastorno delirante: negación
(para evitar el dolor), proyección (incapacidad para compro- 1. Ácido valproico y terapia interpersonal.
bar la realidad que le genera hostilidad y proyecta en otros) 2. Lamotrigina y terapia cognitivo-conductual.
y formación reactiva (agresividad latente, desprecio y desa- 3. Litio y terapia cognitivo-conductual.
probación del criterio ajeno; aparentar lo contrario de lo que 4. Carbamazepina y terapia interpersonal.
realmente hemos dicho que siente). Por lo tanto, la respuesta
correcta es la regresión. Respuesta correcta: 2
Comentario:
74. Sobre los factores de mal pronóstico Pregunta difícil. Desde el punto de vista teórico lamotrigina
en la esquizofrenia, señale la respuesta sería el único estabilizador del tono del humor sin riesgo
INCORRECTA: de teratogenicidad. Las doce semanas y el riesgo de mal-
formación de Ebstein es la que nos hace sospechar que nos
1. Inicio en edad temprana. intentan confudir con el litio.
2. Presencia de síntomas negativos.
3. Presentación clínica aguda. 77. Respecto a la enfermedad de Alzheimer, señale
4. Antecedentes de agresividad. la respuesta INCORRECTA:

Respuesta correcta: 3 1. El gen de la ApoE (apolipoproteína epsilon)

Comentario: alelo E4 es factor de riesgo.
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Pregunta fácil acerca de los factores de buen y mal pronós- 2. Hay un descenso de la proteína tau en el LCR.
tico de la esquizofrenia. El inicio agudo o abrupto es un fac- 3. El PET tau y el PET amiloide son útiles en el
tor de buen pronóstico frente a aquellos casos en los que se diagnóstico precoz de la enfermedad.
inicia de forma larvada. 4. En la RM de estos pacientes esperamos
encontrar atrofia en el lóbulo temporal medial.
75. Adolescente de 16 años que es traída a la consulta
por sus padres debido a cambios drásticos en su Respuesta correcta: 2
comportamiento en los últimos seis meses. Ha Comentario:
mostrado síntomas de depresión, irritabilidad Pregunta sencilla y de actualidad sobre la enfermedad de
y recientemente ha comenzado a autolesionarse Alzheimer. Los biomarcadores en LCR compatibles con Al-
realizándose cortes en los brazos. También se ha zheimer son un descenso del beta-amiloide y elevación de la
aislado socialmente y ha tenido dificultades para proteína tau. El resto de respuestas son correctas.
mantener su rendimiento académico. ¿Cuál de
los siguientes factores es el más significativo 78. Un paciente acude a la consulta porque tiene un
para indicar desregulación emocional y riesgo trastorno de la marcha, tropieza y tiene caídas
de conducta suicida en esta paciente? frecuentes. En la exploración presenta temblor
de reposo en el miembro superior derecho,
1. Presencia de autolesiones. rigidez en rueda dentada al movilizarle las
2. Aislamiento social. extremidades superiores y marcha alterada
3. Irritabilidad. desplazando el tronco hacia delante con pasos
4. Dificultades académicas. cortos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
apoyaría el diagnóstico de enfermedad de
Respuesta correcta: 1 Parkinson?
Comentario:
Pregunta acerca de los factores de riesgo para el suicidio. Si 1. Falta de respuesta inicial al tratamiento con
bien es cierto que el aislamiento social y los sentimientos de Levodopa.
soledad pueden ser un factor de riesgo, las autolesiones se 2. SPECT con transportador de dopamina
han relacionado fuertemente con el riesgo suicida. El mayor que muestre una hipocaptación en la vía
riesgo de suicidio es haber protagonizado un intento previo nigroestriada.
y las autolesiones podrían ser un acto que precede a un in- 3. Gammagrafía miocárdica con MIBG normal.
tento. 4. Presencia precoz de síntomas de disautonomía.

76. Mujer de 28 años con diagnóstico de trastorno Respuesta correcta: 2

bipolar tipo I embarazada de 12 semanas. Ha Comentario:
tenido episodios maníacos y depresivos en el Pregunta típica sobre la enfermedad de Parkinson, en la que
pasado. Actualmente, está preocupada por nos presentan las características clínicas clásicas de una
el impacto de su tratamiento en el feto. ¿Cuál enfermedad de Parkinson idiopática (bradicinesia, rigidez,

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temblor de reposo). El diagnóstico de la enfermedad conti- el ojo correspondiente al lado de la parálisis

núa siendo clínico a día de hoy, pero existen en las pruebas facial.
complementarias o en la respuesta al tratamiento del pacien-
te datos a favor o en contra de la sospecha de enfermedad Respuesta correcta: 3
de Parkinson. De las opciones que nos presentan, la opción Comentario:
2 es la correcta: el SPECT con transportadores de dopamina Pregunta sobre la distinción entre parálisis facial de origen
o DATSCAN muestra hipocaptación de la vía nigroestriada, central y periférico. En este caso, la debilidad limitada a la
como marcador de la pérdida de dopamina en la sustancia mitad inferior de la cara (opción 3 correcta) es característica
nigra y ganglios de la base de los pacientes con enfermedad de una lesión central, como un accidente cerebrovascular o
de Parkinson. El resto de opciones son falsas: 1) lo espe- una lesión de las vías corticobulbares (superiores al núcleo
rable es una respuesta clínica favorable al tratamiento con del nervio facial). Las demás opciones son indicativas de
levodopa en pacientes con Parkinson; 3) la gammagrafía una lesión periférica: la ageusia y la disminución de la se-
cardiaca con MIBG está alterada en pacientes con Parkin- creción lacrimal sugieren afectación del nervio facial a nivel
son; 4) la presencia precoz de síntomas de disautomonía es proximal (opción 1 y 4 incorrectas). Por otro lado, es muy
un dato clínico que debe hacer sospechar un parkinsonismo frecuente que los pacientes refieran hipoestesia hemifacial
atípico, y no una enfermedad de Parkinson idiopática. ipsilateral en los primeros momentos del cuadro por un me-
canismo no del todo conocido; el dolor auricular por su par-
79. Mujer de 35 años consulta por cuadro de diplopía te está asociado al síndrome de Ramsay Hunt, que además
y debilidad proximal progresivas que empeora a cursa con parálisis facial y vesículas en el conducto auditivo
lo largo del día. En la exploración neurológica se externo (opción 2 incorrecta).
aprecia voz nasal, ptosis bilateral sin afectación
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pupilar, limitación para la abducción del ojo 81. Hombre de 75 años con antecedentes de
derecho y debilidad proximal con reflejos fibrilación auricular e hipertensión arterial es
miotáticos conservados. Respecto a esta paciente traído a urgencias por hemiparesia derecha,
señale la opción INCORRECTA: dificultad para hablar y fiebre de 38.5°C. La
tomografía computarizada (TC) de cráneo
1. El nivel de anticuerpos es independiente de la revela un infarto cerebral en la región parietal
gravedad de la enfermedad. izquierda e ingresa en la unidad de ictus. A las
2. En ocasiones se asocia a otra enfermedad 48 horas del ingreso se informa de presencia de
autoinmune. Streptococcus viridans en hemocultivo. ¿Cuál
3. Es frecuente la agregación familiar. es el diagnóstico más probable y el enfoque
4. La respuesta a inmunosupresores es mayor diagnóstico-terapéutico adecuado en este caso?
en pacientes con anticuerpos antirreceptor de
acetilcolina y anticuerpos antiMusk positivos. 1. Accidente cerebrovascular isquémico
secundario a fibrilación auricular; iniciar
Respuesta correcta: 3 anticoagulación y antipiréticos.
Comentario: 2. Meningitis bacteriana con complicación
El cuadro es altamente sugestivo de miastenia gravis, en- isquémica; realizar punción lumbar e iniciar
fermedad autoinmune de la unión neuromuscular que se ca- antibiótico dirigido según antibiograma.
racteriza por debilidad fluctuante que empeora con el uso y 3. Endocarditis infecciosa con embolia séptica;
mejora con el reposo. La opción que hay que marcar es la 3, confirmar con ecocardiograma y tratar con
ya que, aunque pueda existir cierta predisposición genética antibiótico dirigido según el antibiograma.
relacionada con ciertos haplotipos del HLA, la mayoría de 4. Neoplasia cerebral con fiebre paraneoplásica;
los casos son esporádicos. El resto de opciones son correctas realizar resonancia magnética cerebral y
y sirven para repasar aspectos de esta enfermedad. evaluación oncológica.

80. Con respecto a la parálisis facial, ¿cuál de los Respuesta correcta: 3

siguientes signos y síntomas nos haría pensar en Comentario:
un origen central? Pregunta muy fácil sobre un cuadro clínico de endocarditis.
Fiebre + clínica neurológica embólica + hemocultivos posi-
1. La presencia de ageusia asociada a la parálisis tivos para una bacteria típica de endocarditis.
facial.
2. La presencia de hipoestesia o dolor en la región 82. Mujer de 55 años que consulta por una cefalea
del pabellón auricular del mismo lado que la con sensación de presión bilateral, que no asocia
parálisis. fotofobia, náuseas ni vómitos. La paciente puede
3. Si la debilidad de los músculos faciales solo realizar sus actividades habituales porque el
afecta a la mitad inferior de la hemicara afectada dolor es de intensidad moderada. El dolor es
sin afectación de los músculos palpebrales ni prácticamente diario en los últimos 6 meses.
de la frente. Desde el punto de vista terapéutico, ¿cuál es la
4. Si hay disminución de la secreción lacrimal en opción más adecuada?
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1. Tratamiento analgésico simple con paracetamol extremidades derechas. Llega al hospital

diario, los días que tenga dolor. trasladado por emergencias como código ictus. A
2. Tratamiento con triptanes en el momento agudo la exploración física destaca paresia facial derecha
de la cefalea los días que sea más intensa. supranuclear, afasia global, hemianopsia derecha
3. Tratamiento preventivo de entrada con y hemiplejía de miembros derechos. La TC
betabloqueantes tipo propranolol a dosis entre craneal se informa como ASPECTS 8 sin datos de
40-160 mg/d entre 3-6 meses. sangrado. En angioTC oclusión de segmento M2
4. Tratamiento preventivo de entrada con de división anterior de ACM izquierda. ¿Cuál de
amitriptilina a dosis bajas entre 25-50 mg/d y los siguientes es el mejor tratamiento inicial para
mantenerlo entre 3 y 6 meses. este paciente?

Respuesta correcta: 4 1. Fibrinolisis con alteplasa.

Comentario: 2. Doble antiagregación y estatinas.
Pregunta sencilla sobre la cefalea tensional crónica, cuyo 3. Manejo conservador por los antecedentes del
tratamiento de elección es la amitriptilina, un antidepresivo paciente.
tricíclico que se usa en cefaleas a dosis bajas, que puede 4. Trombectomía mecánica.
tener un efecto anticolinérgico y por eso hay que evitar pau-
tarlo en ancianos, en los que sería preferible usar mirtaza- Respuesta correcta: 4
pina. Comentario:
Se trata de un ictus del que no conocemos el tiempo de
83. Mujer de 18 años sin antecedentes de interés ni evolución, pero que tiene un ASPECTS de 8, relativamente
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consumo de tóxicos que ingresa en planta por un bueno (recordemos que es una escala que evalúa de 0 -mal-
cuadro de alteración conductual con ansiedad, a 10 puntos -bien- el territorio neurovascular de la arteria
agresividad e ilusiones visuales. Durante su cerebral media), por lo que, aunque lo ideal sería hacer una
ingreso presenta una crisis convulsiva junto prueba de imagen multimodal como la TC de perfusión, lo
con discinesias orolinguales y distonía del que nos están queriendo decir es que estamos a tiempo de
pie izquierdo. Dos semanas previas había salvar buena parte de su cerebro mediante una terapia de
presentado un cuadro de diarrea, náuseas y reperfusión. Una enfermedad de Alzheimer es una contrain-
vómitos autolimitados. Respecto a este síndrome dicación relativa, según el grado de evolución, y en este caso
señale la respuesta INCORRECTA: es leve. Queda entonces la duda entre la 1 y la 4. Dado que
tiene oclusión de gran vaso, y que actualmente existe evi-
1. La encefalitis anti NMDAR es la encefalitis dencia IA en guías de práctica clínica para la trombectomía
autoinmune más frecuente. mecánica en ACI, M1 y M2, la opción más correcta es la 4.
2. La RM con hiperesinal hipocampal es La fibrinolisis también sería una opción, por lo que es una
patognomónica de la enfermedad. pregunta polémica.
3. Existe una fuerte asociación con patología
tumoral. 85. Sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad
4. El pronóstico habitualmente es favorable. de Parkinson, señale la opción correcta:

Respuesta correcta: 2 1. Los núcleos diana principales son el núcleo

Comentario: pálido y el núcleo ventral inferomedial del
Pregunta sobre encefalitis autoinmunes, un tema en auge tálamo.
en Neurología. Presentan un caso clínico característico de 2. La cirugía lesional es la opción utilizada más
encefalitis anti-NMDAR (alteraciones conductuales + crisis frecuentemente hoy en día.
epiléptica + trastornos del movimiento). Este tipo de ence- 3. La presencia de síntomas o signos que no
falitis pueden desencadenarse tras una infección: es típica responden a la levodopa desaconsejan el
tras una infección estreptocócica en pacientes en edad pe- tratamiento.
diátrica o adultos jóvenes. La incorrecta es la opción 2, no 4. La estimulación eléctrica de los núcleos
existe una RM craneal patognomónica para esta enferme- genera una activación de los mismos, principio
dad; de hecho, es habitual que la RM no muestre anomalías fundamental del tratamiento.
significativas pudiendo ser completamente normal. El resto
de opciones son correctas: es la encefalitis autoinmune más Respuesta correcta: 3
frecuente, tiene una asociación característica con el terato- Comentario:
ma ovárico, y su pronóstico es habitualmente favorable, con Pregunta relativamente sencilla del tratamiento quirúrgico
buena respuesta a la inmunoterapia. en la enfermedad de Parkinson. La cirugía lesional está en
desuso, y lo que se utiliza es la estimulación cerebral pro-
84. Hombre de 81 años con antecedentes de HTA, funda. El núcleo diana en la cirugía de estimulación pro-
dislipemia y enfermedad de Alzheimer leve. Avisa funda en la enfermedad de Parkinson suele ser el núcleo
a su familia porque lo han encontrado en su subtalámico (menos frecuentemente el pálido interno). La
casa caído en el suelo y no es capaz de movilizar estimulación eléctrica provoca una inhibición del núcleo
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(es paradójico, pero realmente hiperpolariza las neuronas Comentario:

circundantes). La indicación de cirugía es que el paciente Pregunta de dificultad intermedia sobre el diagnóstico dife-
tenga una buena respuesta a levodopa (la cirugía consigue rencial del shock. La dificultad radica en que hacen referen-
la misma respuesta que la medicación, solo que de manera cia a valores numéricos concretos de las distintas variables.
estable y sin fluctuaciones). Nos dicen que esta paciente está ingresada en la UCI por
hipotensión y fracaso multiorgánico (es decir, un shock). La
86. El APACHE-II (Acute Physiologic Assessment paciente presenta una frecuencia cardiaca aumentada (po-
and Chronic Health Evaluation II) es un dríamos descartar que se trate de un shock neurogénico, que
índice cuantitativo de gravedad que se calcula cursaría con bradicardia). La resistencia vascular periférica
en el paciente crítico utilizando las siguientes está disminuida (oscilan entre 800 y 1200 din · seg · m2/
variables, EXCEPTO: cm5). El gasto cardiaco está aumentado (oscila entre 4 y 8 L/
min). Solo con esta información ya podríamos diagnosticar
1. Recuento de leucocitos en sangre. a la paciente de un shock distributivo séptico o anafiláctico
2. Escala de coma de Glasgow. (respuesta correcta 1), ya que es el único en el que tenemos
3. Lactato en sangre. resistencia vascular disminuida y gasto cardiaco aumentado.
4. pH en sangre.
88. Mujer de 63 años, diabética en tratamiento con
Respuesta correcta: 3 antidiabéticos orales que consulta por dolor en hombro
Comentario: derecho de 3 meses de evolución sin antecedente
Pregunta compleja ya que es puramente memorística y hace traumático. El dolor le limita el movimiento completo
referencia a una escala de evaluación preanestésica que ape- del hombro y desde hace una semana le impide el
nas se usa hoy en día. El score APACHE (Acute Physiology
MEDICINA AMIR
descanso nocturno. En la exploración el médico
and Chronic Health Evaluation) es un sistema de puntua- constata limitación para el movimiento activo de la
ción utilizado para evaluar la gravedad de la enfermedad abducción a más de 100°, de la flexión a 110°, rotación
en pacientes críticos y predecir la mortalidad hospitalaria. externa a 45° e interna lleva la mano al glúteo con
Este sistema se basa en una combinación de parámetros fi- dificultad. No presenta limitación en la movilidad
siológicos, datos de laboratorio y variables relacionadas con pasiva de la extremidad. La orientación diagnóstica
la salud crónica del paciente, no con el procedimiento qui- más probable y la actuación inicial es:
rúrgico al que se van a someter (igual que ocurre en la clasi-
ficación ASA). A mayor puntuación en el score, más riesgo 1. Tendinosis del manguito rotador. Crioterapia,
de muerte. Los parámetros que cuantifica este score son los AINEs tópicos y cabestrillo una semana.
siguientes: edad, temperatura corporal, frecuencia cardiaca, 2. Tendinosis del supraespinoso derecho.
presión arterial media (PAM), frecuencia respiratoria, PaO2 Crioterapia 3 veces al día e indicar fisioterapia.
(presión arterial de oxígeno), FiO2, pH arterial, bicarbonato 3. Tendinosis del supraespinoso derecho.
arterial, glucosa, BUN (urea o nitrógeno ureico en sangre), Infiltración, paracetamol cada 8 horas y
bilirrubina, creatinina, sodio, potasio, hematocrito, recuento solicitar resonancia magnética.
de leucocitos, producción de orina, glasgow, enfermedades 4. Tendinosis del supraespinoso derecho.
crónicas, y si la cirugía es de emergencia. La respuesta co- Crioterapia, AINEs orales y ejercicios en su
rrecta es la 3, ya que el lactato no es un parámetro utilizado domicilio. Visita de control y si no mejora
en el score APACHE. solicitar prueba de imagen.

87. Mujer de 57 años ingresada en la Unidad de Respuesta correcta: 4

Cuidados Intensivos por hipotensión persistente Comentario:
y fracaso multiorgánico. Tras monitorización La clínica y exploración son características de una tendi-
hemodinámica avanzada, la paciente presenta nosis degenerativa (sin traumatismo) del supraespinoso:
frecuencia cardíaca de 105 lpm, resistencias limitación de la movilidad activa sin limitación de la movi-
vasculares sistémicas de 400 din.seg.m-5/cm?, lidad pasiva. La actuación inicial correcta (opción 4) incluye
gasto cardíaco de 8 L/min, presión venosa central medidas conservadoras: frío, antiinflamatorios y ejercicios.
de 5 mmHg, variación del volumen sistólico del Si no existe mejoría en un periodo prudencial (4-6 meses)
9% e índice de agua pulmonar extravascular se plantearían pruebas de imagen. Las otras opciones son
indexado de 5 mL/kg. ¿A qué tipo de shock incorrectas: el cabestrillo (opción 1) está contraindicado por
orienta dicha monitorización hemodinámica favorecer la rigidez; la tendinosis cálcica suele cursar en pa-
avanzada? cientes más jóvenes, con mayor limitación a movilidad y
dolor más acusado en ‘crisis’ (opción 2); y la infiltración y
1. Shock distributivo. solicitud directa de RM (opción 3) no son apropiadas como
2. Shock cardiogénico. tratamiento inicial.
3. Shock hipovolémico.
4. Shock obstructivo. 89. Jugador de baloncesto de 42 años que acude a
urgencias por dolor de tres días de evolución
Respuesta correcta: 1 en cara anterior de muslo derecho de tipo
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lancinante. Inicia el dolor tras mal gesto en flexión 2. Solicitar electromiograma urgente y dejarlo en
de la columna lumbar, presentando primero reposo.
lumbalgia y después este dolor irradiado. En 3. Realizar punción lumbar por sospecha de
la exploración presenta un Lasegue invertido complicación por Guillain-Barre.
positivo, con un reflejo osteotendinoso rotuliano 4. Solicitar resonancia magnética y pautar, si no
derecho 2/4. No hay déficit motor. La orientación está recibiendo, corticoides.
diagnóstica más probable es:
Respuesta correcta: 1
1. Hernia discal L4-L5 migrada posterior que Comentario:
ocasiona una clínica de silla de montar. Pregunta difícil. El paciente presenta una debilidad acota-
2. Hernia discal foraminal L4-L5 derecha que da a la musculatura dependiente del nervio peroneo común
comprime la raíz de L4. (ciático poplíteo externo), con un antecedente (ingreso en
3. Hernia discal foraminal L4-L5 derecha que UCI) que sugiere una compresión prolongada del nervio
comprime la raíz de L5. (probablemente secundario a déficits de cambios posturales
4. Meralgia parestésica derecha. por el encamamiento prolongado). El tratamiento inicial es
conservador con férula antiequino y fisioterapia para evitar
Respuesta correcta: 2 deformidades rígidas. El resto de pruebas no cambian este
Comentario: manejo inicial y no existen otros signos que indiquen enfer-
En esta pregunta nos exponen el cuadro clínico típico de medad a otro nivel.
lumbociatalgia, en el que quieren que digamos la raíz afec-
tada según el territorio de dolor radicular afecto, el déficit 91.
MEDICINA AMIR Mujer de 19 años que, practicando patinaje
motor, el sensitivo y el reflejo afecto. El territorio de dolor sobre ruedas, sufre un traumatismo indirecto
es la cara anterior del muslo, esto es, el territorio de L4. No de la rodilla derecha, con luxación de rótula
dan déficit motor, lo que descarta signos de alarma. Nos dan tratada en urgencias. Acude a revisión 2 meses
un Lasègue invertido positivo, lo cual indica que tiene un más tarde y refiere que nota dolor y sensación
dolor radicular, y lo único que clásicamente sí que daban de inestabilidad y subluxación frecuente con
cuando hablaban de la radiculopatía L4, y en este caso no la actividad física. De los siguientes elementos,
lo hacen, es la afectación del el reflejo rotuliano, que en el señale el que NO favorece la inestabilidad
MIR se ha asociado típicamente a la afectación de L4. Es, fémoro-patelar:
por tanto, un caso no completo, pero con los datos que nos
dan, lo más plausible es pensar en una hernia discal lum- 1. Anteversión femoral.
bar posterolateral en L3-L4 que afecta a la raíz de L4; sin 2. Torsión tibial interna.
embargo, no aparece esta opción entre las del enunciado. 3. Genu valgo.
Sí que aparece la opción de hernia discal lumbar foraminal 4. Patela alta.
L4-L5 que comprime L4 (por el foramen de L4-L5 sale la
raíz de L4); las hernias son más frecuentemente posterola- Respuesta correcta: 2
terales, que en lugar de comprimir a la raíz que sale por el Comentario:
nivel, comprimen a la que pasa por ese nivel para salir por el Nos hablan de la inestabilidad femoropatelar, que condicio-
inmediatamente inferior. No nos dan el caso más frecuente, na luxaciones de rótula recidivantes. En general lo favorece
pero sí nos dan una posible opción correcta. El síndrome de todo lo que saque la rótula de su carril (tróclea) y al incre-
cauda equina es una hernia extruida que comprime todas mento del “ángulo Q” (Q de “quádriceps”, es el vector de
las raíces de la cola de caballo; causaría anestesia en silla contracción: si es mayor es más hacia externo, desplazando
de montar, a nivel del periné (opción 1 falsa). La meralgia la rótula hacia fuera). Anteversión, genu valgo y torsión ti-
perestésica es una neuropatía compresiva por compresión bial EXTERNA aumentan el ángulo Q desplazando la rótula
del nervio femorocutáneo que cursa con un cuadro clínico externamente y promoviendo la inestabilidad (respuesta 2
diferente (opción 4 falsa). falsa). La patella alta aumenta la inestabilidad al estar menos
excavado el surco troclear a ese nivel en el fémur.
90. Paciente de 75 años con estancia prolongada en
UCI. En una exploración rutinaria se observa 92. Desde el punto de vista fisiopatológico la
dificultad para la flexión dorsal del pie izquierdo osteonecrosis de la cabeza femoral se puede
con un tibial anterior a 1/5, una dificultad para desencadenar por todos los mecanismos aquí
la extensión de los dedos a 1/5 y dificultad para descritos EXCEPTO:
la eversión con peroneos 3/5. No presenta otro
foco neurológico, ni dolor en la región lumbar 1. Anomalías en el flujo vascular por factores
ni en la extremidad. ¿Cuál de las siguientes es la genéticos.
actitud más correcta? 2. Oclusión intravascular por émbolos (lípidos,
nitrógeno, hematíes anémicos).
1. Indicar férula antiequino y fisioterapia por 3. Dehiscencia de la íntima arterial de los vasos.
sospecha de compresión del nervio ciático 4. Compresión extravascular a consecuencia de
poplíteo externo. un estímulo graso.
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Respuesta correcta: 3 Respuesta correcta: 3

Comentario: Comentario:
Pregunta muy difícil. La etiopatogenia de la necrosis avas- La primera línea de tratamiento en este paciente con espon-
cular femoral puede producirse por mecanismos que com- diloartropatía es la combinación de fisioterapia y ejercicio
prometen la vascularización ósea, estando descritos factores (es fundamental, recuerda que el reposo está contraindicado
mecánicos traumáticos (fracturas, luxación de cadera), ano- porque favorecería la anquilosis) y AINEs (primero se prue-
malías en el flujo vascular (hipercoagulabilidad, hemofilia ba uno de ellos concediéndole un margen de 2-4 semanas;
que condiciona hemorragias), oclusión intravascular (ane- de no producirse respuesta satisfactoria se prueba otro AINE
mia falciforme, émbolos grasos o gaseosos) o compresión que, de fracasar, conduciría a la incorporación de terapias de
extravascular por acúmulo graso en condiciones como el mayor complejidad).
alcoholismo o corticoterapia, donde aumenta la presión in-
traósea por infiltración grasa. Sin embargo, la dehiscencia 95. Mujer de 83 años hospitalizada por neumonía
de la íntima arterial de los vasos (opción 3) no es un meca- adquirida en la comunidad por neumococo.
nismo descrito en la fisiopatología de la necrosis avascular. Presenta una artritis aguda de carpo derecho.
Sospechamos enfermedad por depósito de
93. Mujer de 68 años con IMC 28 kg/m² que consulta pirofosfato pero no se observa condrocalcinosis
por dolor crónico en rodilla derecha. Refiere en la radiografía de carpos ni se ha conseguido
que el dolor empeora con la actividad física, obtener líquido sinovial durante la artrocentesis.
especialmente al subir y bajar escaleras, y mejora ¿Qué radiografías añadiremos al cribado con el
con el reposo. En la exploración física se observa objetivo de identificar condrocalcinosis?
crepitación en la rodilla derecha y leve deformidadMEDICINA AMIR
en ambas. Una radiografía de rodilla derecha 1. Radiografía anteroposterior de rodillas y de
muestra estrechamiento del espacio articular y sínfisis de pubis.
formación de osteofitos. ¿Cuál es la opción de 2. Radiografía anteroposterior de rodillas y de
tratamiento más adecuada en este caso? hombros.
3. Radiografía anteroposterior de sínfisis de pubis
1. Inmovilización de la rodilla con rodillera de y de hombros.
descarga rotuliana. 4. Radiografía anteroposterior de rodillas y de
2. Pérdida de peso y ejercicio físico supervisado codos.
para fortalecer el cuádriceps.
3. Infiltración intraarticular de corticoides. Respuesta correcta: 1
4. Tratamiento farmacológico con tramadol. Comentario:
Ante la sospecha de condrocalcinosis, como en otras artritis
Respuesta correcta: 2 microcristalinas, el diagnóstico de elección es la visualiza-
Comentario: ción de cristales al microscopio. Sin embargo, en algunos
“Estrechamiento del espacio articular y formación de os- casos, como en este, no es posible obtener líquido sinovial.
teofitos”: nos están describiendo signos radiológicos de Dado que en la condrocalcinosis los depósitos son cálcicos,
artrosis. El tratamiento de primera línea, especialmente en pueden identificarse mediante pruebas de imagen, como la
pacientes con sobrepeso, debe incluir medidas no farmaco- radiografía o la ecografía. Las localizaciones típicas donde
lógicas. La combinación de pérdida de peso, analgésicos de se observan los depósitos de pirofosfato cálcico, y por tanto
primer escalón y ejercicio físico supervisado (opción 2) es las radiografías que se solicitan ante la sospecha de esta en-
el tratamiento más adecuado. fermedad, incluyen: rodillas (observaremos calcificación en
cartílago femoral y meniscos), carpo (ligamento triangular
94. Hombre de 30 años que acude a consulta por del carpo) y pelvis (calcificación en la sínfisis del pubis).
dolor lumbar crónico que empeora en la noche y Respuesta correcta: 1.
mejora con el ejercicio. Refiere rigidez matutina
de más de una hora. La exploración física revela 96. Uno de estos hallazgos anatomopatológicos
una disminución de la movilidad en la columna sugiere el diagnóstico de enfermedad por IgG4:
lumbar y dolor a la palpación y exploración de
las articulaciones sacroilíacas. La resonancia 1. Trombosis arterial.
magnética muestra edema en las articulaciones 2. Proliferación de la íntima arterial sin datos de
sacroilíacas compatible con sacroileitis. ¿Cuál vasculitis.
es el tratamiento inicial más indicado para este 3. Fibrosis estoriforme.
paciente? 4. Infiltrado perivascular de polimorfonucleares.

1. Metotrexato subcutáneo semanal. Respuesta correcta: 3

2. Corticoides orales. Comentario:
3. Fisioterapia y antiinflamatorios no esteroides El hallazgo anatomopatológico más característico de la
(AINEs). enfermedad por IgG4 es la fibrosis estoriforme (respuesta
4. Terapia biológica con anti-TNF. correcta: 3), en la cual los fibroblastos y las fibras de colá-
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geno adoptan un patrón arremolinado distintivo. Las demás mixoma es el tumor cardiaco más frecuente; en el 75% de
opciones no son específicas: la trombosis arterial, aunque los casos se localiza en la aurícula izquierda, habitualmente
puede presentarse en diversas patologías vasculares, no es adherido al tabique interauricular por un pedículo. Clínica-
un hallazgo distintivo de la enfermedad por IgG4 (respuesta mente puede provocar síntomas por obstrucción al protruir
1 incorrecta); la proliferación de la íntima arterial sin vas- por la válvula mitral durante la diástole (síncope, disnea,
culitis es un hallazgo inespecífico y no característico de esta etc.); además, puede generar fenómenos embólicos y sínto-
enfermedad (respuesta 2 incorrecta); el infiltrado caracte- mas sistémicos (síndrome constitucional, fiebre, rash, etc.).
rístico de la enfermedad por IgG4 son células plasmáticas El diagnóstico se realiza por técnicas de imagen (ecocardio-
IgG4+ y linfocitos, no polimorfonucleares (respuesta 4 in- grama, RM) y el tratamiento es quirúrgico.
correcta).
99. Hombre de 65 años, hipertenso desde hace 12
97. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría años, que acude por primera vez a la consulta
encontrar en una mujer de 28 años con una de su médico de familia para una revisión
comunicación interauricular evolucionada? rutinaria. La exploración física es normal y el
electrocardiograma muestra ritmo sinusal a 68
1. Soplo mesosistólico. lpm, con bloqueo de la rama izquierda del haz
2. Aumento de la silueta cardiaca en la radiografía de His y duración del QRS de 150 ms. ¿Cuál de
de tórax. las siguientes situaciones implica este hallazgo?
3. Bloqueo de rama derecha en el
electrocardiograma. 1. Asincronía ventricular.
4. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. MEDICINA AMIR 2. Miocardiopatía dilatada.
3. Disociación auriculoventricular.
Respuesta correcta: 4 4. Isquemia miocárdica aguda.
Comentario:
Pregunta que repasa las repercusiones cardiacas de una co- Respuesta correcta: 1
municación interauricular evolucionada. La pregunta se res- Comentario:
ponde recordando que las cardiopatías congénitas de tipo Los bloqueos de rama generan un problema de asincronía
“agujero” (CIA, CIV, DAP) afecta al ventrículo que haya en la contracción de los dos ventrículos; normalmente, los
“más allá” de la cavidad que recibe la sangre extra pro- dos ventrículos se activan a la vez (si las dos ramas del haz
vocada por el shunt. Así, la CIA (que shunta a la aurícula de His funcionan correctamente) y por tanto se contraen a
derecha) afecta al ventrículo derecho, mientras que la CIV la vez. Si existe un bloqueo de rama, primero se activará un
(que shunta en el ventrículo derecho) y el DAP (que shunta ventrículo y luego el otro; por lo tanto, primero se contraerá
en la arteria pulmonar) afectan al ventrículo izquierdo. Por un ventrículo y luego el otro.
ello, en una CIA habrá dilatación de ventrículo derecho y
bloqueo de rama derecha, pero no habrá afectación del ven- 100. Un entrenamiento aeróbico intenso y
trículo izquierdo. En una CIV y un DAP, habrá dilatación de prolongado produce una serie de adaptaciones
ventrículo izquierdo (tampoco habría hipertrofia). cardiovasculares que suelen denominarse
corazón de deportista. Entre las siguientes
98. Joven de 16 años con astenia desde hace 1 mes, adaptaciones fisiológicas, señale la respuesta
que durante un partido de fútbol sufre un INCORRECTA:
síncope. A su llegada al hospital inconsciente
y hemodinámicamente inestable presenta 1. Bradicardia sinusal por aumento del tono vagal.
síntomas y signos de accidente cerebrovascular, 2. Bloqueo auriculoventricular de primer grado,
de isquemia mesentérica y de isquemia arterial de segundo grado Mobitz I e incluso de tercer
periférica en miembro superior izquierdo y de grado durante el sueño.
ambos miembros inferiores. ¿Cuál cree que es el 3. Bloqueo completo de rama izquierda del haz de
diagnóstico de sospecha? His por hipertrofia ventricular izquierda.
4. Bloqueo de rama derecha del haz de His por
1. Bloqueo auriculoventricular de 3° grado. dilatación fisiológica ventricular derecha en
2. Insuficiencia mitral aguda. deportes de resistencia.
3. Mixoma de aurícula izquierda.
4. Rotura de aneurisma de arteria cerebral media. Respuesta correcta: 3
Comentario:
Respuesta correcta: 3 El corazón de atleta es un término que hace referencia a las
Comentario: adaptaciones fisiológicas del corazón ante el entrenamiento
Cuadro clínico difícil, pero pregunta de dificultad mode- físico intenso o de competición. Se trata de una condición
rada por las opciones entre las que hay que elegir. De las fisiológica (no una enfermedad), y que revertirá tras unos
opciones que nos proponen, la única capaz de provocar un meses si el individuo abandona el entrenamiento. Desde el
fenómeno embólico masivo (isquemia aguda simultánea de punto de vista morfológico, en la mayoría de deportes, que
varios territorios independientes) es el mixoma auricular. El combinan fuerza y resistencia (deportes de equipo, atletismo
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excluyendo largas distancias, etc.), se produce remodelado 102. Señale cuál de las siguientes situaciones
concéntrico del ventrículo izquierdo con hipertrofia simétri- se considera indicación de cirugía para el
ca. Los ejercicios de resistencia extrema (maratón, ciclismo tratamiento de endocarditis infecciosa (EI):
en ruta, esquí de travesía…), por el contrario, conllevan un
remodelado excéntrico con dilatación biventricular.Desde el 1. Aparición de insuficiencia renal aguda.
punto de vista eléctrico, en los atletas predomina en reposo 2. Hallazgo por imagen de émbolos esplénicos o
el tono parasimpático, lo que reduce la frecuencia cardiaca renales en el momento del diagnóstico.
(bradicardia sinusal) y puede enlentecer la conducción de los 3. Presencia de vegetaciones mayores de 8 mm en
latidos a través del sistema de conducción. Es fisiológico en- válvula tricúspide en la EI derecha.
contrar en atletas diferentes grados de bloqueo aurículo-ven- 4. Hemocultivos positivos persistentes durante
tricular en reposo (especialmente durmiendo, cuando es habi- 7-10 días tras pauta antibiótica adecuada.
tual encontrar rachas de bloqueo completo), y también bloqueo
de rama derecha. Es patológico, sin embargo, encontrar bloqueo Respuesta correcta: 4
de rama izquierda; el bloqueo de rama derecha es una condición Comentario:
que puede ser fisiológica (es muy habitual encontrarlo en gente Pregunta sobre las indicaciones quirúrgicas de la endocar-
joven y en deportistas), pero el bloqueo de rama izquierda nunca ditis, tema preguntado en los 3 años anteriores en el MIR.
se puede considerar fisiológico. Ante el hallazgo de un bloqueo Recuerda que podemos resumir las indicaciones quirúrgicas
de rama izquierda en cualquier individuo, se debe solicitar un en 3 grupos: datos de insuficiencia cardiaca, datos de persis-
ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural. El 90% tencia de infección (opción 4 cierta) y prevención de embo-
de las ocasiones el bloqueo de rama izquierda es idiopático y no lismos. Las dudas razonables son las opciones 2 y 3, pero
requerirá seguimiento ni tratamiento, pero en el 10% de ocasio- recuerda que las vegetaciones deben ser mayores de 10 mm.
MEDICINA AMIR
nes restante es la manifestación de una cardiopatía estructural
subyacente (por ejemplo, es típico encontrarlo en las miocardio- 103. Hombre de 68 años, hipertenso y fumador que
patías dilatadas). acude a urgencias por dolor torácico y disnea
desde hace 3 horas. Presenta mal estado general,
101. ¿Cuál de las siguientes complicaciones es más presión arterial 118/45 mmHg, FC 105 lpm,
frecuente en el reemplazo valvular aórtico saturación O2 96%. En la auscultación crepitantes
transcatéter (TAVI) respecto del reemplazo basales finos, tonos cardíacos atenuados, que no
valvular quirúrgico? permiten identificar soplos. D-dímero 16.000
ng/mL. El ECG muestra taquicardia sinusal y
1. Atelectasia pulmonar. signos de hipertrofia ventricular izquierda. Un
2. Bloqueo auriculoventricular completo. ecocardiograma urgente revela un ventrículo
3. Derrame pericárdico. izquierdo hipertrófico, no dilatado, con
4. Hemorragia grave. disfunción sistólica global ligera, insuficiencia
aórtica moderada, no conocida previamente
Respuesta correcta: 2 y derrame pericárdico moderado-grave. Con
Comentario: estos datos, ¿qué patología debe descartar?
Pregunta teórica difícil sobre las complicaciones de las dos
modalidades de implante de prótesis valvular aórtica: TAVI 1. Disección de aorta proximal.
(implante percutáneo) o SAVR (cirugía abierta). Las TAVI se 2. Infarto agudo de miocardio complicado con
implantan “hinchando” la prótesis, que viene plegada, sobre rotura de músculo papilar.
el anillo aórtico del paciente; esto implica un riesgo aumen- 3. Tromboembolismo pulmonar masivo.
tado de bloqueo de rama izquierda y de bloqueo aurículo- 4. Pericarditis efusivo-constrictiva.
ventricular (que requiera implante de marcapasos), dado que
el haz de His y la rama izquierda pasan justo por debajo del Respuesta correcta: 1
plano de la válvula aórtica y pueden “comprimirse” al hinchar Comentario:
la válvula; este riesgo es mayor con válvulas autoexpandibles Pregunta de dificultad moderada. Ante un dolor torácico
(se hinchan solas) que con válvulas balón-expandibles (las inespecífico con elevación de d-dímeros debemos pensar en
expande el operador inflando un balón a su criterio, de modo un tromboembolismo de pulmón o en un síndrome aórtico
que puede ajustar mejor la presión que ejerce). Otras compli- agudo. No nos informan de ninguna calidad del dolor que
caciones más frecuentes con TAVI respecto a SAVR son las nos oriente a una etiología concreta, como “transfixivo” en
complicaciones vasculares (por el acceso arterial femoral) y la disección de aorta u “opresivo” en la angina de pecho. En
los leaks perivalvulares (que la válvula no quede totalmente este caso, la saturación de oxígeno es normal (va en contra
pegada al anillo aórtico del paciente y exista un hueco -leak- de un tromboembolismo de pulmón), y en cambio hay da-
entre ellos por el que se “fugue” la sangre, provocando insu- tos ecocardiográficos típicos de disección de aorta, como la
ficiencia aórtica). La cirugía abierta tiene, respecto a la TAVI, presencia de insuficiencia aórtica (funcional por dilatación
mayor riesgo de sangrados graves, insuficiencia renal aguda de la raíz aórtica disecada) o derrame pericárdico (por extra-
y fibrilación auricular peri-procedimiento. El riesgo de ictus vasación de sangre de la aorta hacia el espacio pericárdico);
es simular entre las dos técnicas. en un tromboembolismo de pulmón, en el ecocardiograma

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esperaríamos o bien hallazgos normales, o bien dilatación/ FEVI apreciado en un paciente concreto, se considera que
disfunción de ventrículo derecho en casos graves. Nos indi- debe haber por lo menos un 40% de latidos estimulados por
can que existe hipertrofia de ventrículo izquierdo para que el marcapasos. El paciente tiene también insuficiencia mi-
pensemos que el paciente es hipertenso (factor de riesgo tral grave, pero nos dicen que es FUNCIONAL (esto es, la
para desallorar disección de aorta); el otro dato clínico típi- válvula no está enferma, sino que la insuficiencia se debe a
co de las disecciones de aorta (asimetría de pulsos o tensión que el ventrículo izquierdo se ha dilatado); si corregimos la
arterial diferencial entre las 4 extremidades) faltaría en este asincronía, la FEVI y los volúmenes ventriculares podrían
caso. normalizarse, y eso corregiría la insuficiencia mitral sin ne-
cesidad de realizar ninguna operación sobre la válvula.
104. Hombre de 71 años portador de un marcapasos
bicameral por bloqueo AV completo. Está en 105. Neonato de 10 días de vida que es traído por
ritmo sinusal a 85 lpm con ritmo ventricular sus padres a los servicios de urgencias por
estimulado por el marcapasos. La interrogación presentar, desde hace 24 horas, rechazo de las
del marcapasos muestra un porcentaje de tomas e hipotonia generalizada. Tras pruebas
estimulación ventricular del 99%. En el complementarias, se diagnostica de coartación de
ecocardiograma tiene dilatación y disfunción aorta preductal crítica. El paciente evoluciona en
sistólica de ambos ventrículos. La fracción de pocas horas hacia el shock cardiogénico. En este
eyección del ventrículo izquierdo es del 30% y contexto, ¿cuál debe ser el primer tratamiento
tiene insuficiencia mitral funcional grave. No para mejorar la hemodinámica de este paciente?
tiene lesiones obstructivas en la coronariografía.
Está en clase funcional III NYHA a pesar de
MEDICINA AMIR 1. Iniciar perfusión continua con prostaglandinas.
tratamiento médico óptimo para la insuficiencia 2. Administrar tratamiento con ibuprofeno.
cardiaca con fracción de eyección reducida. 3. Plantear cirugía de carácter emergente.
¿Cuál de las siguientes es la primera opción de 4. Realizar cateterismo y atrioseptostomía de
tratamiento? Rashkind urgente.

1. Cirugía de reparación valvular. Respuesta correcta: 1

2. Cirugía de sustitución valvular. Comentario:
3. Terapia de resincronización cardiaca. Pregunta de dificultad alta sobre la coartación de aorta pre-
4. Mitra-Clip. ductal. El tipo de coartación de aorta más frecuente es el
postductal, que se manifiesta en la adolescencia o edad adul-
Respuesta correcta: 3 ta como hipertensión arterial al tomar la PA en los brazos, y
Comentario: gradiente de presión (valores menores de PA) al tomar la PA
Pregunta difícil. La estimulación ventricular mediada por un en las piernas. La coatación de aorta preductal es más infre-
marcapasos convencional, con el electrodo implantado en el cuente, y suele dar clínica de insuficiencia cardiaca por bajo
ápex del ventrículo derecho, genera un QRS ancho similar gasto cardiaco sistémico desde el periodo neonatal. En casos
a un bloqueo de rama izquierda y produce asincronía en la graves se debe garantizar un flujo sanguíneo sistémico sufi-
contracción ventricular; como el marcapasos estimula en el ciente, para lo cual se mantiene abierto el ductus arterioso
ventrículo derecho, primero se activa dicho ventrículo y lue- con prostaglandina E1 tras el nacimiento (aunque la sangre
go el izquierdo. Esto puede provocar un deterioro de la FEVI que se dirija al hemicuerpo inferior y al brazo izquierdo esté
en algunos pacientes. Si la FEVI baja a ≤35% y el paciente desaturada al proceder del ductus, por lo menos así se garan-
está sintomático a pesar de tratamiento médico óptimo, es- tiza la perfusión de dicha porción del organismo).
taría indicado realizar un upgrade a un resincronizador (im-
plantar un electrodo adicional en ventrículo izquierdo para 106. Mujer de 46 años que tras 10 años de mastectomía
poder realizar una estimulación biventricular que evite la derecha con vaciamiento ganglionar seguida de
asincronía; la indicación es análoga a la del implante de un quimioterapia y radioterapia presenta linfedema
resincronizador en IC con FEVI deprimida, dado que la esti- de brazo derecho de larga evolución con
mulación mediada por marcapasos es equivalente a tener un importante edema y empastamiento, sin signos
bloqueo de rama); otra alternativa válida sería implantar un de celulitis. ¿Cuál de las siguientes medidas
electrodo en el área de la rama izquierda (estimulación fisio- terapéuticas NO está recomendada?
lógica) y estimular con dicho electrodo en lugar del implan-
tado en el ventrículo derecho. Asimismo, si un paciente con 1. Realización de actividad física con elevación
FEVI <40% tiene indicación de estimulación por marcapa- del miembro superior derecho.
sos, debemos implantar un marcapasos-resincronizador o 2. Terapia física con fisioterapia descongestiva.
un marcapasos con estimulación fisiológica en lugar de uno 3. Diuréticos para reducir edema.
convencional, para evitar que la FEVI se deteriore todavía 4. Liposucción.
más. En el enunciado destacan que el porcentaje de latidos
estimulados por el marcapasos es del 99% (esto es, casi to- Respuesta correcta: 3
dos los latidos del paciente); para pensar que la estimulación Comentario:
de un marcapasos es lo que está provocando el deterioro de Cuando un tumor de mama requiere una linfadenectomía
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axilar/vaciamiento ganglionar, la complicación crónica más 2. Implante de una prótesis valvular aórtica
importante es el linfedema. Este es diferente al edema, pues biológica transcatéter (TAVI).
es un acúmulo de linfa, un líquido con gran contenido pro- 3. Valvuloplastia aórtica.
teico, en el tejido celular subcutáneo; a diferencia del edema 4. Cirugía de sustitución valvular aórtica y raíz.
típico, que se debe al líquido extravasado del sistema vas-
cular. El linfedema, crónicamente, por el acúmulo proteico, Respuesta correcta: 4
puede producir fibrosis. Por este motivo, hay que favorecer Comentario:
el drenaje linfático con ejercicios específicos y fisioterapia. Pregunta sencilla. Ante un aneurisma de aorta ascendente de
La liposucción es una opción en linfedemas crónicos para >55 mm de diámetro, existe indicación de cirugía de rem-
reducir la fibrosis extensa. Los diuréticos, en este caso, no plazo de la aorta ascendente por un tubo protésico. Como el
tendrían ningún efecto y podrían incluso empeorar la fibro- paciente tiene además valvulopatía aórtica severa (área val-
sis al aumentar la concentración proteica en el espacio ex- vular <1 cm2), el tubo implantado será valvulado (rempla-
tracelular al eliminar agua. zaremos también la válvula aórtica del paciente). Es más, en
presencia de indicación de cirugía sobre la válvula aórtica
107. En un paciente que tras una embolectomía (este paciente tiene indicación de remplazo valvular aórtico
por isquemia arterial aguda secundaria a un dado que tiene una estenosis severa sintomática -disnea-),
émbolo en la bifurcación aorto-ilíaca, presenta el diámetro para considerar operar también un aneurisma de
hipotensión, hipercalciuria, mioglobinuria, aorta ascendente concomitante es solamente >45 mm.
insuficiencia renal. ¿Cuál de entre los siguientes
es el diagnóstico más probable? 109. En la respuesta inmune innata, las células más
numerosas a nivel pulmonar, que conforman la
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1. Trombosis arterial recurrente. primera línea defensiva, son:
2. Síndrome de reperfusión.
3. Necrosis muscular. 1. Neutrófilos.
4. Neuropatía isquémica. 2. Macrófagos.
3. Eosinófilos.
Respuesta correcta: 2 4. Mastocitos.
Comentario:
Difícil por ser un concepto novedoso, nunca antes pregun- Respuesta correcta: 2
tado en el MIR, ya que se trata de un síndrome de reper- Comentario:
fusión (respuesta 2 CORRECTA). Es un fenómeno que Pregunta difícil. Los macrófagos son las células innatas más
ocurre cuando se restaura el flujo sanguíneo a un tejido pre- abundantes en tejidos (por ejemplo, en los pulmones) y son
viamente isquémico, como en casos de compresión prolon- esenciales para la eliminación de partículas inhaladas y mi-
gada (síndrome compartimental, torniquetes) o tras cirugía/ croorganismos. Los neutrófilos son las células de la inmuni-
intervencionismo vascular de una oclusión arterial (como en dad innata más abundantes en la sangre.
este caso). Esta reperfusión provoca un daño por estrés oxi-
dativo, inflamación y liberación de metabolitos tóxicos acu- 110. Hombre de 60 años que acude a consulta
mulados durante la isquemia (como potasio, ácido láctico y por presentar tos y expectoración habitual
mioglobina). La clínica es la que nos presentan en el caso mucosa, amarillenta, con más de 4-5 episodios
clínico: hipotensión (por tercer espacio y vasoplejia), hiper- de reagudizaciones al año, algunas veces
potasemia, acidosis metabólica, hipercalcemia (a diferencia con hemoptisis. ¿Cuál de los siguientes es el
del síndrome de lisis tumoral, que produce hipocalcemia por diagnóstico más probable?
hiperfosforemia), mioglobinuria y fracaso renal agudo, ade-
más de sintomatología muscular local (dolor, inflamación y 1. Asma.
debilidad muscular en la extremidad afectada). 2. Fibrosis pulmonar idiopática.
3. Bronquiectasias.
108. Hombre de 55 años con hipertensión arterial y 4. Insuficiencia cardiaca.
dislipemia que consulta por disnea de esfuerzo.
Presenta en la ecocardiografía válvula aórtica Respuesta correcta: 3
bicúspide con área valvular aórtica de 0,9 cm², Comentario:
gradiente transvalvular de 45 mmHg, velocidad Pregunta fácil; caso clínico típico de un paciente con bron-
pico de 5,5 m/seg, raíz aórtica de 6 cm y fracción quiectasias. La clínica típica en estos pacientes es la presen-
de eyección de ventrículo izquierdo de 45%. cia de tos crónica productiva con broncorrea, expectoración
En la analítica, péptido natriurético tipo B el purulenta de más de 150 ml/día (la secreción bronquial de
triple de lo normal. ¿Qué opción terapéutica le un sujeto sano es de unos 100 ml/día) y mayor riesgo de in-
recomendaría? fecciones respiratorias. En el asma nos contarían un pacien-
te con disnea, opresión torácica y semiología de broncoes-
1. Seguimiento por médico de atención primaria pasmo (sibilancias); en la FPI nos contarían un paciente con
mientras esté asintomático. disnea, tos seca, crepitantes y acropaquias; en la insuficien-

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cia cardiaca nos contarían un paciente con disnea, ortopnea, tratamiento con doble terapia (LABA + LAMA). Podemos
edemas en miembros inferiores, crepitantes. asumir con esa introducción que se va a tratar de una pre-
gunta sobre EPOC. En toda pregunta sobre tratamiento de
111. ¿Qué hallazgos de los descritos a continuación EPOC, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo
son MENOS probables en la exploración física según el estadiaje GOLD ABE. Para clasificarlo debemos
de un paciente con fibrosis a nivel del intersticio saber cuántas agudizaciones con/sin ingreso hospitalario ha
pulmonar? tenido en el último año. Al haber tenido 2, y encima una con
ingreso, se trata de un grupo E. El siguiente paso sería mi-
1. Sibilancias bilaterales en la auscultación rar el valor de eosinófilos, si es mayor de 300 está indicado
pulmonar. de inicio la triple terapia, si es por debajo de 300 debemos
2. Crepitantes teleinspiratorios bibasales. mantener doble terapia. Pero atención, en esta pregunta nos
3. Disminución del murmullo vesicular con dan un valor más, la FEV1, la cual nos muestra que el pa-
acropaquía. ciente tiene una prueba broncodilatadora positiva (la FEV1
4. Vibraciones vocales disminuidas con aumenta 200 ml o más, y más del 12%), por lo que podemos
crepitantes tipo velcro, de carácter seco. asumir que estamos ante un paciente con fenotipo mixto
asma-EPOC; aunque tenga eosinófilos menores a 300, está
Respuesta correcta: 1 indicada la triple terapia con LABA + LAMA + corticoide
Comentario: inhalado.
Pregunta fácil sobre la semiología de un paciente con FPI.
La opción menos probable son las sibilancias bilaterales, 113. Paciente con asma mal controlada a pesar de
dado que el paciente con FPI no tiene un problema bron- una combinación de glucocorticoides inhalados
quial, sino intersticial. Las sibilancias son ruidos inspirato-
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a dosis altas y un broncodilatador Beta-agonista
rios o espiratorios que aparecen en el árbol bronquial como de acción prolongada. Ha requerido ciclos
consecuencia del paso de aire por bronquios con disminu- de corticoides sistémicos sin una respuesta
ción de su luz, por ejemplo en el asma bronquial, en el que adecuada. Presenta rinosinusitis crónica con
existe inflamación y contracción de los músculos que ro- poliposis nasal y un recuento de eosinófilos de
dean el bronquio. 400 células/pL en la analítica. Señale la respuesta
correcta en cuanto al fenotipo asmático y la
112. Paciente que en revisión en consulta refiere mejor opción de tratamiento.
tos matutina diaria y disnea de moderados
esfuerzos (MRC 2) habitual que limita sus 1. Se trata de un asma eosinofílica (T2) y una
actividades cotidianas en tratamiento con buena opción de tratamiento sería añadir
doble terapia broncodilatadora desde hace omalizumab.
dos años. La espirometría presenta un FEV1 2. Se trata de un asma eosinofílica (T2) y una
del 35% del teórico en situación basal con una buena opción de tratamiento sería añadir
respuesta broncodilatadora que muestra un mepolizumab.
incremento del FEV1 de 250 mL y un 13%. En el 3. Se trata de un asma no T2 y la mejor opción de
estudio por TC se identifican áreas de enfisema tratamiento sería un antileucotrieno.
centroacinar y en la analítica 250 eosinófilos/uL. 4. Se trata de un asma no T2 y la mejor opción de
En el último año ha sufrido dos exacerbaciones tratamiento sería añadir benralizumab.
respiratorias, de las cuales una ha requerido
ingreso hospitalario. Indique el tratamiento más Respuesta correcta: 2
adecuado: Comentario:
Pregunta novedosa sobre los fenotipos inflamatorios del
1. Broncodilatador Beta-agonista de acción asma. La presencia de rinosinusitis crónica con poliposis
prolongada + broncodilatador antagonista nasal y un recuento de eosinófilos de 400 células/μL es indi-
muscarínico de acción prolongada + corticoide cativo de un asma de fenotipo T2, caracterizado por inflama-
sistémico. ción eosinofílica (respuesta 3 y 4 incorrectas). Este fenotipo
2. Añadir roflumilast a la terapia combinada. se asocia frecuentemente con la elevación de interleucinas
3. Broncodilatador Beta-agonista de acción como la IL-5, que es crucial para la supervivencia y activa-
prolongada + broncodilatador antagonista ción de los eosinófilos. Los pacientes con asma severa T2,
muscarínico de acción prolongada + corticoide que no han respondido a terapia inhalada plena y/o ciclos
inhalado. de corticoides, pueden beneficiarse de terapias biológicas
4. Broncodilatador Beta-agonista de acción dirigidas a las mediadores de la inflamación eosinofílica. En
prolongada + corticoide inhalado. este contexto, mepolizumab es un anticuerpo monoclonal
que actúa bloqueando la IL-5, lo que conduce a la reducción
Respuesta correcta: 3 de la cantidad de eosinófilos y, consecuentemente, a una
Comentario: disminución de la inflamación y las exacerbaciones asmáti-
Pregunta que podemos englobar en el tema de EPOC. Nos cas (respuesta 2 correcta). Aunque omalizumab es útil en el
hablan de un paciente en consulta con disnea MRC2 y bajo asma alérgica (también T2) al dirigirse a la IgE, en este caso
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no se indica que el paciente tenga un componente alérgico del paciente para soportar la resección quirúrgica del cáncer,
predominante, sino una inflamación eosinofílica evidente lo cual incluye considerar el límite funcional pulmonar mí-
(opción 1 incorrecta). nimo que debemos preservar para evitar abocar al paciente
al fracaso respiratorio post-resección. Para evaluar este as-
114. En el estudio de las enfermedades intersticiales pecto, se debe considerar inicialmente la FEV1 posbronco-
difusas del pulmón, señale en qué entidad el dilatador del paciente. Si es normal (>80%), en principio
lavado broncoalveolar posee valor diagnósticos: se considera apto incluso para tolerar una neumonectomía
completa. En cambio, si la FEV1 de partida es <80%, debe
1. Sarcoidosis. realizarse una estimación de la FEV1 posquirúrgica prevista
2. Fibrosis pulmonar idiopática. (mediante gammagrafía de perfusión cuantificada). Si ésta
3. Neumonitis por hipersensibilidad. es >40%, puede asumirse la operabilidad; sin embargo, si
4. Proteinosis alveolar. es menor, deben considerarse otros parámetros adicionales
como la DLCO o el consumo máximo de O2. Si éste es <15
Respuesta correcta: 4 ml/kg/min, debe considerarse al paciente inoperable, y por
Comentario: tanto su manejo terapéutico pasa por buscar alternativas a la
En la única EPID en la que el BAL es patognomónico es en cirugía resectiva pulmonar. En este caso nos presentan un
la proteinosis alveolar, en la que el BAL tiene un aspecto nódulo de alto riesgo que ya tiene un PET-TC sugestivo de
lechoso y está formado por macrófagos cargados de lípidos malignidad (por lo que debe manejarse asumiendo que es
y material PAS positivo. Por ello, entre las opciones que se un cáncer). La opción 1 es falsa, no es imprescindible una
presentan el BAL tiene mayor valor diagnóstico en la protei- biopsia mediante cirugía torácica, pues se podría obtener
nosis alveolar. Se podría dudar con la sarcoidosis, en donde por otros medios (p. ej.: punción transtorácica guiada por
un BAL con linfocitosis y un cociente CD4/CD8 aumentado
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TC). La opción 2 (seguimiento radiológico) no es adecuada
se considera muy sugestivo; sin embargo, no es patogno- con un PET- TC sugestivo de malignidad. Las opciones 3
mónico. (falsa) y 4 (verdadera) se responden a la luz de la inoperabi-
lidad que hemos establecido en este paciente dados su baja
115. Hombre de 65 años, exfumador, en el que FEV1 y consumo máximo de O2: al ser inoperable procede
de forma incidental se identifica un nódulo el tratamiento con radioterapia estereotáxica (combinada o
pulmonar solitario (NPS) en radiografía no con QT, de forma análoga a como se hace con los tumo-
simple de tórax. Diagnosticado de enfermedad res localmente avanzados irresecables).
pulmonar obstructiva crónica con un FEV1 del
30%. En el estudio por TC se describe un NPS 116. En una mujer de 72 años con litiasis biliar
en lóbulo superior derecho de 9 mm de diámetro asintomática se indicaría colecistectomía
con cola pleural y calcificaciones excéntricas. Se laparoscópica en caso de:
realiza tomografía por emisión de positrones con
captación patológica indicativa de malignidad. 1. Microlitiasis por alto riesgo de pancreatitis
¿Cuál de las siguientes actitudes terapéuticas es aguda.
la más adecuada? 2. Litiasis biliar de más de 2,5 cm de diámetro.
3. Vesícula con paredes calcificadas en porcelana.
1. Es imprescindible la realización de una biopsia 4. Presencia de cálculos de bilirrubina.
por cirugía torácica ante la elevada posibilidad
de malignidad. Respuesta correcta: 3
2. Al tratarse de un NPS de pequeño tamaño, Comentario:
la actitud más adecuada es la de seguimiento La vesícula en porcelana es una condición que incrementa el
radiológico estrecho con TC al mes y a los 3, 6 riesgo de cáncer de vesícula biliar, por lo que la colecistec-
y 12 meses. tomía está indicada (respuesta 3 correcta). La microlitiasis o
3. Ante la alta probabilidad de malignidad se los cálculos de bilirrubina, salvo en pacientes sintomáticos
recomienda realizar una prueba de esfuerzo o con complicaciones secundarias (colangitis, pancreatitis),
cardiopulmonar si el consumo máximo de no tienen, per se, indicación quirúrgica (1 y 4 falsas). El ta-
oxígeno es <10 mL/kg/min remitir a cirugía maño de los cálculos, en pacientes asintomáticos, tampoco
torácica para resección. se considera una indicación sistemática de colecistectomía
4. Se debe realizar una prueba de esfuerzo (respuesta 2 falsa).
cardiopulmonar si el consumo máximo
de oxígeno es <10 mL/kg/min el manejo 117. ¿En cuál de las siguientes técnicas quirúrgicas
terapéutico más seguro es por medio de para la reparación de una hernia inguinal NO se
radioterapia estereotáctica fraccionada. emplea una malla protésica?

Respuesta correcta: 4 1. Shouldice.

Comentario: 2. Lichtenstein.
Pregunta que aborda el concepto de operabilidad en cáncer 3. Reparación laparoscópica TEP (totalmente
de pulmón. La operabilidad hace referencia a la capacidad extraperitoneal).
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4. Reparación laparoscópica TAPP 119. Un hombre con diagnóstico de melanoma

(transabdominal preperitoneal). avanzado y en tratamiento con nivolumab
(fármaco anti-PD-1) desarrolla elevación de las
Respuesta correcta: 1 transaminasas siete veces los valores normales,
Comentario: junto con elevación de la bilirrubina total (2,3
“Pregunta compleja de especialista que hace referencia a mg/dL). Se han descartado cuadros infecciosos
un concepto antiguo. Actualmente no existe ningún moti- y no ha mejorado tras suspender el fármaco.
vo para operar un defecto herniario sin malla (sinónimo de ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
prótesis), salvo las hernias umbilicales menores de 1 cm
(concepto de especialidad). Las técnicas de reparación de 1. Es una hepatitis inmunomediada por nivolumab
hernias en la región inguinal han evolucionado a lo largo y es indistinguible de una hepatitis autoinmune.
de la historia; inicialmente se operaban sin malla y, poste- 2. La reintroducción del fármaco una vez resuelta
riormente, tras ver que la tasa de recidiva era inasumible, se conlleva la reaparición del cuadro en la mayoría
pone malla en todas. La reparación herniaria tiene el objeti- de los casos.
vo de reconstruir la anatomía de la ingle y darle fuerza a la 3. Los corticoides a dosis de 1 mg/kg de
fascia transversalis. La reparación se puede hacer por delan- prednisona o equivalente son el tratamiento de
te de la fascia transversalis (casi todas las técnicas abiertas) elección en esta situación.
o por detrás.Técnicas de reparación por vía anterior abierta.• 4. La aparición de esta entidad es tardía,
Sin malla (no usadas en la actualidad): Shouldice, Bassini, generalmente meses después de iniciado el
McVay.• Con malla: Liechtenstein, Rutkow-Robbins.Técni- tratamiento.
cas de reparación por vía posterior (todas son con malla).•
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Cirugía abierta con malla: Nyhus.• Cirugía laparoscópica: Respuesta correcta: 3
TEP, TAPP.” Comentario:
Se trata de una hepatitis aguda, en la que habiendose descar-
118. Mujer de 42 años que consulta por dolor rectal tado las causas infecciosas y teniendo en cuenta el antece-
descrito como una sensación de peso u ocupación dente de haber tomado un anti-PD1 (nivolumab), debemos
continua que se agrava con la defecación. En sospechar una hepatitis inmunomediada. En las complica-
la exploración física el ano es normal y en el ciones inmunomediadas de los inhibidores de checkpoint
tacto rectal se palpa el músculo puborrectal debe, en primer lugar, suspenderse el fármaco causante. En
hipertónico y doloroso a la tracción. ¿Cuál de aquellos casos con afectación orgánica relevante, como en el
los siguientes es el diagnóstico más probable? caso que nos presentan, el tratamiento de elección son los corti-
coides a dosis de 1 mg/kg/día (opción 3 correcta). En casos más
1. Úlcera solitaria de recto. graves o corticodependientes pueden asociarse otros inmuno-
2. Proctalgia fugaz. supresores. Es importante resaltar que la reintroducción de la
3. Proctalgia inespecífica. inmunoterapia deberá hacerse de manera individualizada; en la
4. Síndrome del elevador del ano. mayoría de las ocasiones, sobre todo cuando los casos no son
graves, se puede reintroducir el fármaco sin conllevar la nece-
Respuesta correcta: 4 sidad de reaparición del cuadro. Por último, las complicaciones
Comentario: inmunomediadas pueden ocurrir en cualquier momento desde
Pregunta de especialista de cirugía colorrectal, muy espe- el inicio del tratamiento; lo más frecuente es que esta toxicidad
cífica y difícil de contestar por conocimiento, pero asumi- aparezca tras los primeros días/semanas de haber iniciado el
ble por lo que preguntan. La clave de esta pregunta no es tratamiento, pero existen casos que aparecen meses después
otra que asociar que el músculo puborrectal es uno de los 3 de haber iniciado el tratamiento e incluso después de haberlo
vientres musculares, junto con el pubococcígeo y el ileoc- retirado. La opción 1 es falsa porque, si bien muchas veces es
cocígeo del músculo elevador del ano (concepto anatómico díficil distinguir una hepatitis inmunomediada de una autoin-
de asignaturas básicas). La proctalgia inespecífica no es un mune, existen características histológicas típicas de la hepatitis
diagnóstico, y si existiese una úlcera en el recto en el síndro- autoinmune(inflamación periportal y lobulillas, rosetas hepa-
me de úlcera solitaria, se palparía en el tacto rectal. La proc- tocitarias…); además, el infiltrado inflamatorio es diferente en
talgia fugax es una condición muy compleja de tratar y muy ambas: en la inmunomediada se compone de linfocitos TCD8+
rara, que cursa con un dolor anal de intensidad 10/10, gene- mientras que en la hepatitis autoinmune el infiltrado portal pre-
ralmente de noche, que se autolimita en minutos, que ocurre dominante es de linfocitos TCD4+ y linfocitos B.
espaciado en el tiempo y sin un desencadenante claro. Se
asocia con estrés/ansiedad, que alteran el sistema nervioso 120. Un paciente con enfermedad de Crohn con
sacro y se manifiestan así. Generalmente necesita tratamien- antecedente de extirpación de un melanoma
to con terapias conservadoras que reduzcan el estrés, como precisa iniciar un tratamiento avanzado por
mindfullness, y si no, en segundo escalón, infiltraciones con corticodependencia. ¿Cuál de los siguientes
bloqueantes nervioso. fármacos se debería evitar al estar descrito un
aumento del riesgo de dicha neoplasia?

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1. Azatioprina. el divertículo (diverticulectomía) o desfuncionalizar pegan-

2. Infliximab. do el divertículo a la pared esofágica (diverticulopexia).La
3. Vedolizumab. segunda, acerca del tratamiento quirúrgico del esófago cer-
4. Ustekinumab. vical. Siempre que se quiera acceder por cirugía al esófago
cervical se hace por el lado izquierdo, por varios motivos:
Respuesta correcta: 2 en el cuello el esófago se desvía hacia la izquierda, lo que
Comentario: lo hace más accesible; además, la disposición anatómica del
Los anti-TNFα son anticuerpos tipo IgG1, cuyo mecanis- nervio laríngeo recurrente izquierdo es paralela al esófago y
mo de acción consiste en el bloqueo del TNF, una potente se localiza mejor que el derecho, que tiene un ascenso más
citocina proinflamatoria. Hoy en día siguen siendo los más oblicuo y superficial. “
utilizados en EII. Son infliximab (administracion i.v.), ada-
limumab (administracion s.c.) y golimumab (administra- 122. Mujer de 67 años con antecedentes de infección
cion s.c.). Todos ellos están indicados tanto en CU como por VHC que acude a urgencias por hematemesis.
en EC, con la excepción del golimumab, que está aproba- A la exploración observamos ascitis y ligera
do únicamente para la CU. El perfil de seguridad a corto y ictericia. ¿Cuál es la actitud diagnóstica y
medio plazo de todos ellos es bueno, y las complicaciones terapéutica más adecuada?
infecciosas son las más frecuentes. Respecto al riesgo de
neoplasias, han demostrado seguridad, si bien hay estudios 1. Estabilizar hemodinámicamente, hacer
retrospectivos que asocian mayor riesgo de melanoma y de una endoscopia y colocar un TIPS si tiene
linfoma, sobre todo de linfoma T hepatoesplénico y cuando hemorragia por varices.
son combinados con tiopurínicos en jóvenes con serologías
MEDICINA AMIR 2. Realizar una paracentesis, seguido de una
negativas para Ebstein Barr. Vedolizumab y ustekinumab endoscopia y ligadura de varices.
parecen ser más seguros, mientras que los inhibidores de 3. Estabilizar al paciente, iniciar un fármaco
la tirosin kinasa han demostrado más riesgo de neoplasias vasoactivo, realizar una endoscopia y practicar
en pacientes con artiritis reumatoide, por lo que parece que una ligadura si hay hemorragia por varices.
pueden aumentar el riesgo de neoplasias en pacientes con 4. Esperar al resultado de la endoscopia para
EII. Las tiopurinas se relacionan con tumores de tipo piel no actuar en consecuencia.
melanoma, linfoma y tumores genitorurinarios.
Respuesta correcta: 3
121. Respecto al divertículo faringoesofágico o Comentario:
divertículo de Zenker, es cierto que: Pregunta sobre el algoritmo de tratamiento en el caso de una
hemorragia digestiva alta (HDA) en una paciente cirrótica.
1. Es un divertículo por tracción y consta de todas La respuesta correcta es la 3, porque lo primero que debe-
las capas de la pared esofágica. mos hacer ante una HDA es estabilizar al paciente (ABCD)
2. Es menos frecuente que los divertículos del posteriormente añadir los fármacos (vasoactivo e IBP), y ya
tercio medio del esófago en la actualidad. después hacer la endoscopia para realizar una terapéutica
3. No se trata con miotomía del cricofaringeo si el (en el caso de que sea una HDA por varices el tratamiento
tamaño es igual o menor a 2 cm. sería ligadura con bandas).
4. Cuando se interviene mediante abordaje
abierto para practicar una diverticulectomía o 123. Mujer de 38 años que presenta nódulo tiroideo
una diverticulopexia, la incisión se realiza en el indoloro y creciente en el lóbulo derecho de
lado izquierdo del cuello. 6 meses de evolución. Ha experimentado
recientemente disfagia y cambios de la voz. Se
Respuesta correcta: 4 diagnostica de carcinoma medular de tiroides
Comentario: en estadio III con extensión extratiroidea y
“En esta pregunta hay dos consideraciones a tener en cuen- compromiso de ganglios linfáticos cervicales. De
ta. La primera, acerca del divertículo esofágico de Zenker: entre los siguientes, ¿cuál es el tratamiento más
es el divertículo más frecuente, es un divertículo falso por- adecuado?
que solo cuenta con mucosa y submucosa; el mecanismo
que subyace al divertículo es un trastorno esofágico motor 1. Tiroidectomía subtotal.
que aumenta la presión a nivel cervical en el triángulo de 2. Hemitroidectomía derecha.
Killian (triángulo formado por fibras musculares faríngeas 3. Tiroidectomía total con extirpación de ganglios
entre el tirofaríngeo y el cricofaríngeo) y protruye la mucosa linfáticos cervicales.
y submucosa, pero no la muscular. El tratamiento consiste 4. Quimioterapia exclusiva.
en relajar los músculos de la zona de alrededor cortándolos
(miotomía). Si el divertículo es <2 cm la miotomía puede ser Respuesta correcta: 3
quirúrgica abierta o endoscópica, siendo la endoscópica la Comentario:
técnica más usada. Si es >2 cm el tratamiento es quirúrgico Pregunta académicamente de dificultad media, que se pue-
y también consistirá en relajar el músculo: miotomía y cortar de sacar razonando desde los conocimientos básicos de la

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patología tiroidea. El manejo de un cáncer medular con es- comorbilidades, es la cirugía con intención curativa, que en
tadio III requiere la tiroidectomía total junto con linfadenec- este caso, por su localización, sería una duodenopancreac-
tomía locorregional. Se opta por cirugías preservadoras de tectomía cefálica. La neoadyuvancia con quimio/radiotera-
función dado que la cirugía radical, altamente desfigurativa, pia se podría plantear en lesiones inicialmente no resecables.
no mejora el pronóstico salvo en casos muy concretos con
enfermedad bien delimitada; la adición de quimioterapia no 125. Mujer de 60 años que tras un esfuerzo refiere
mejora el pronóstico en estos casos, estando indicada en el la aparición de una tumoración en la zona
estadio IV. Si no sabemos esto, podemos afrontar esta pre- inguino-crural derecha no reductible y muy
gunta desde el conocimiento básico: el manejo de neoplasias dolorosa. Acude a urgencias con un cuadro de
tiroideas requiere siempre tiroidectomía total (opciones 1 y vómitos, dolor y distensión abdominal. ¿Cuál es
2 incorrectas) y exéresis de ganglios si están afectos; la úni- el diagnóstico más probable?
ca duda podía ser con la opción 4 si nos planteásemos que
el tumor pudiera ser irresecable, pero dado que tiene impor- 1. Hernia inguinal directa.
tante sintomatología locorregional (disfonía y disfagia), qui- 2. Hernia inguinal indirecta.
mioterapia exclusiva no sería la solución a esos problemas; 3. Hernia obturatriz.
haría falta como mínimo una colocación de endoprótesis 4. Hernia crural.
para la disfagia.
Respuesta correcta: 4
124. Mujer de 58 años que consulta por presentar Comentario:
desde hace varios meses dolor abdominal Pregunta muy polémica porque entremezcla los conceptos
epigástrico intermitente, náuseas y pérdida de frecuencia frente a riesgo. Las hernias más frecuentes en
la región inguinocrural son las inguinales respecto a las cru-
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de peso involuntaria de 8 kg. Refiere episodios
ocasionales de vómitos biliosos, sin haber rales, que son solo el 3%. Dentro de las inguinales, las más
notado sangre en los vómitos ni en las heces. frecuentes son las indirectas; y las más frecuentes son las
Ha estado tomando antiácidos sin mucho alivio. del lado derecho, porque no tienen el sigma para tapar la re-
En la exploración física se aprecia abdomen gión inguinocrural por dentro. Las hernias inguinales son 10
blando, con dolor a la palpación profunda en veces más frecuentes en los hombres respecto a mujeres, y
el epigastrio, sin masas palpables ni signos las crurales son 4 veces más frecuentes en las mujeres. Esto
de peritonitis. Los análisis muestran anemia no quiere decir que en las mujeres las crurales sean las más
microcítica e hipocrómica y ferropenia. En frecuentes globalmente. Sin duda, las hernias que más ries-
la gastroscopia lesión ulcerada en la segunda go tiene de complicarse son las crurales. En esta pregunta,
porción del duodeno, que se biopsia. El el Ministerio dio como correcta la opción 4: ante una mujer
informe histológico confirma la presencia de mayor con hernia complicada en la urgencia, cuidado por-
adenocarcinoma duodenal. Una TC abdominal que puede ser una crural, que son las que más riesgo tienen
muestra la lesión limitada al duodeno, sin de estrangularse; tras el diagnóstico en urgencias, todas van
evidencia de diseminación a ganglios linfáticos o directamente a quirófano. Están haciendo hincapié en esa
metástasis a distancia. ¿Cuál es el siguiente paso asociación repetida en MIRes previos, pero mal formulada
más adecuado en el manejo de esta paciente? al preguntar por frecuencia en vez de por riesgo.

1. Observación y seguimiento periódico 126. Hombre de 77 años que acude a urgencias por
con endoscopia digestiva alta debido a la prurito, ictericia y síndrome tóxico de un mes
localización del tumor. de evolución. Refiere ingesta de amoxicilina-
2. Quimioterapia neoadyuvante seguida de una clavulánico desde hace 10 días por un resfriado.
nueva evaluación para posible resección A su llegada se realiza una ecografía que se
quirúrgica. informa de dilatación de la vía biliar intra y
3. Duodenopancreatectomía cefálica extrahepática con vesícula biliar distendida.
(procedimiento de Whipple) como tratamiento ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y la actitud a
de elección. seguir?
4. Radioterapia dirigida al duodeno para controlar
la enfermedad local antes de considerar la 1. Colecistitis aguda e indicación de
cirugía. colecistectomía urgente.
2. Coledocolitiasis distal y solicitud de
Respuesta correcta: 3 colangiorresonancia magnética.
Comentario: 3. Toxicidad por fármacos y suspensión de la
Es un enunciado largo para acabar preguntando acerca de medicación.
algo muy concreto: cuál es el tratamiento de un adenocar- 4. Tumoración maligna obstructiva de colédoco
cinoma duodenal en estadio localizado (operable) en un pa- distal y solicitar TC abdominal.
ciente joven. La mejor opción, tratándose de una lesión en
segunda porción duodenal en una paciente joven sin otras Respuesta correcta: 4

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Comentario: 2. La preservación del polo inferior del bazo

“La dilatación de la vía biliar intra y extrahepática siem- es recomendable en pacientes con PTI para
pre obliga a descartar un proceso obstructivo a nivel de la mantener una función inmunológica parcial.
vía biliar distal. En un paciente con ictericia progresiva y 3. El abordaje lateral izquierdo es la única opción
síndrome constitucional de curso subagudo o crónico, la en esplenectomías laparoscópicas y debe
primera hipótesis diagnóstica es la neoplasia, más especí- emplearse independientemente del tamaño del
ficamente el adenocarcinoma de cabeza de páncreas o el bazo.
colangiocarcinoma distal (respuesta 4 correcta).El signo de 4. La vacunación preoperatoria contra neumococo,
Courvoisier-Terrier, o vesícula palpable, signo que proba- meningococo y Haemophilus influenzae es
blemente encontraríamos en la exploración física de este esencial para reducir el riesgo de infección
paciente, constituye otro dato a favor de un origen maligno post-esplenectomía y debe completarse al
del proceso obstructivo. La coledocolitiasis distal no suele menos dos semanas antes de la cirugía, siempre
provocar síndrome tóxico ni ser un proceso subagudo (res- que sea posible.
puesta 2 incorrecta). La ausencia de semiología infecciosa
en un paciente sin dilatación de las paredes vesiculares nos Respuesta correcta: 4
permite descartar la colecistitis aguda (respuesta 1 incorrec- Comentario:
ta). La hepatitis tóxica por amoxicilina-clavulánico es rara y Recordad que los pacientes esplenectomizados deben ser
no suele provocar dilatación de la vía biliar y menos aún de vacunados frente a gérmenes encapsulados, preferiblemente
la vesícula (respuesta 3 incorrecta).“ antes de la intervención quirúrgica. Esta es una de esas pre-
guntas que se contestan más por técnica de examen que por
127. La forma más eficaz de evaluación preoperatoria conocimientos teóricos; si os fijáis, parece orientada a pre-
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de la función del cuerpo esofágico y del esfínter guntar por el procedimiento quirúrgico de la esplenectomía,
esofágico inferior en un paciente con sospecha pero dos de las opciones sobre la técnica pueden descartarte
de reflujo gastroesofágico es: al ser demasiado categóricas. Recordad también que la es-
plenectomía en este contexto debe ser total, ya que si queda
1. La monitorización ambulatoria del pH y la algo de tejido esplénico residual este seguirá destruyendo
impedancia. plaquetas.
2. Manometría esofágica.
3. Esofago-duodenoscopia. 129. ¿Cuál de las siguientes medidas aconsejadas
4. Esofagograma con bario. para reducir la infección de la herida quirúrgica
es INCORRECTA?
Respuesta correcta: 2
Comentario: 1. En caso de ser necesario eliminar el vello, está
La prueba que mide de forma dinámica la función esofágica indicado rasurarlo con cortadora eléctrica o con
a lo largo de su longitud es la manometría esofágica de alta cuchilla.
resolución, una sonda nasogástrica con diferentes sensores 2. Es recomendable mantener la temperatura
de presión que monitorizan en tiempo real la persistalsis corporal del paciente >35.5°C.
esofágica, así como la contracción y relajación del esfínter 3. Es recomendable mantener la glucemia en
esofágico superior e inferior. Es una prueba muy convenien- cifras <180 mg/dL.
te a realizar antes de una cirugía antirreflujo para descartar 4. El intervalo de inicio de la infusión del
trastornos motores esofágicos subyacentes que pongan en antibiótico hasta la realización de la incisión
riesgo el éxito de la cirugía. debe ser menor de 60 minutos.

128. Mujer de 34 años con diagnóstico de púrpura Respuesta correcta: 1

trombocitopénica idiopática (PTI) refractaria Comentario:
al tratamiento médico remitida para evaluación Pregunta asequible de un concepto muy candente en los úl-
quirúrgica. A pesar del tratamiento con timos 5 años sobre la prevención de la infección de sitio
corticosteroides y otros inmunosupresores, sus quirúrgico. Es uno de los 6 bundles que tenemos que re-
recuentos plaquetarios han permanecido bajos, cordar. Recordad que el vello es mejor no retirarlo, pero si
con episodios recurrentes de sangrado leve. Se hay que cortarlo nunca se debe hacer con cuchilla por las
decide realizar una esplenectomía laparoscópica microlesiones en la piel, que aumentan el riesgo de infec-
como siguiente paso terapéutico. En relación con ción quirúrgica.
la planificación y manejo de la esplenectomía
laparoscópica, ¿cuál de las siguientes estrategias 130. En un paciente diagnosticado de fracaso renal
es la más adecuada? agudo, el tratamiento con hemodiálisis está
indicado en todas las siguientes situaciones
1. La ligadura temprana de la arteria esplénica clínicas, EXCEPTO en una:
es crucial para reducir el riesgo de sangrado
intraoperatorio y debe realizarse antes de 1. Acidosis metabólica que no responde a
movilizar el bazo en todos los casos. tratamiento con bicarbonato.
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2. Sobrecarga de volumen con edema agudo de 132. El síndrome de secreción inadecuada de

pulmón. hormona antidiurética (SIADH) se caracteriza
3. Hiperpotasemia refractaria a tratamiento por:
médico.
4. Proteinuria de 1 gramo en la orina de 24 horas. 1. Hiponatremia con osmolalidad sérica baja y
osmolalidad urinaria elevada.
Respuesta correcta: 4 2. Hiponatremia hipovolémica con concentración
Comentario: urinaria de sodio y osmolalidad en orina
Pregunta fácil sobre indicaciones de diálisis aguda. Re- elevadas.
cuerda que hay 2 grandes grupos de indicaciones: la clínica 3. Su tratamiento se basa en la restricción hídrica
urémica grave (encefalopatía urémica, pericarditis urémica, y la administración de fármacos agonistas del
colitis urémica, etc.) y las “hipercosas graves” refractarias receptor de vasopresina.
a manejo conservador (acidosis metabólica refractaria a bi- 4. En la mayoría de los casos se asocia con la
carbonato, hiperpotasemia grave refractaria a tratamiento, administración de fármacos, especialmente
hipervolemia grave sin respuesta diurética, hipercalcemia antibióticos inmunosupresores.
grave refractaria a tratamiento farmacológico). La proteinu-
ria no es una indicación de diálisis (opción 4 falsa, por tanto Respuesta correcta: 1
CORRECTA). Comentario:
Pregunta fácil sobre el SIADH, una patología muy habi-
131. Mujer de 54 años diagnosticada de diabetes tual en el MIR. Para empezar, la pregunta comienza con
mellitus tipo 2 hace tres años, en tratamiento “se caracteriza” y eso históricamente suele hacer referencia
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con metformina y lisinopril con buen control a criterios diagnósticos. La presentación habitual (y parte
metabólico. Es enviada a consulta de Nefrología sine qua non de los criterios diagnósticos) del SIADH es
por creatinina sérica de 1.7 mg/dL, filtrado con hiponatremia hipoosmolar con VEC normal (opción 2
glomerular estimado de 49 mL/min/1.73 m² y incorrecta), con sodio y osmolaridad urinaria inadecuada-
cociente albumina/creatinina en orina de 250 mg/g. mente altos (opción 1 correcta). La causa más frecuente, y
En los siguientes meses se confirma estabilidad primera a descartar, es el carcinoma microcítico pulmonar,
de la función renal, las cifras de presión arterial pudiendo deberse también a otras patologías intratorácicas
se mantienen alrededor de 125/70 mmHg, en o intracraneales, o a fármacos, siendo especialmente típicos
la ecografía se observan riñones de tamaño y los antidepresivos y antipsicóticos (opción 4 incorrecta). El
morfología normal, y en el estudio de fondo de tratamiento se basa en la restricción hídrica, la ingesta de
ojo se objetiva una retinopatía diabética grado 2. sal, y el uso de diuréticos, siendo de elección indistintamen-
¿Cuál de las siguientes es la actitud a seguir? te la urea o la furosemida (opción 3 incorrecta).

1. No hacer modificaciones en el tratamiento dada 133. Hombre de 37 años que se deriva a consulta
la estabilidad y buen control de su enfermedad. de Nefrología para estudio de hematuria
2. Añadir un antagonista del receptor de la microscópica persistente. La exploración es
angiotensina II para lograr un mejor control de normal salvo por presión arterial 160/100
la presión arterial y disminuir la albuminuria. mmHg. Hemograma sin alteraciones, urea
3. Indicar la realización de una biopsia renal para 25 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, Na 139
confirmar la existencia de una enfermedad mEq/L, K 4.5 mEq/L, perfil hepático y
renal diabética. lipídico normales, no hipoalbuminemia ni
4. Iniciar tratamiento con un inhibidor del hipoproteinemia; estudio de autoinmunidad
cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 que normal, complemento, inmunoglobulinas y
promueve la excreción urinaria de glucosa y proteinograma normales; serología vírica
tiene un efecto nefroprotector. negativa; proteinuria de 0.75 g/24h; sedimento
urinario con 30 eritrocitos por campo, 90%
Respuesta correcta: 4 dismórficos, no leucocituria. Se realiza biopsia
Comentario: renal que muestra depósitos mesangiales de IgA,
Concepto importante y recurrente desde hace algunos años. IgG y C3 con hipercelularidad mesangial (M1)
Paciente con nefropatía diabética en estadio de nefropatía y glomeruloesclerosis segmentaria (S1) pero sin
clínica (FGe <60 ml/min), que ya está tratada con IECA (li- proliferación endocapilar (E0) ni fibrosis túbulo-
sinopril), que presenta además albuminuria moderada (casi intersticial (T0) ni presencia de semilunas. En
de alto grado, cociente Alb/Cr de 250) y retinopatía diabé- este momento, ¿cuál de entre los siguientes es el
tica. Esta paciente se beneficia de inicio de iSGLT-2 por tratamiento más recomendado?
sus demostrados beneficios pronósticos a nivel renal (en-
lentecimiento de progresión de nefropatía en diabéticos y 1. Monoterapia con corticoides a 0.5 mg/kg/día
no diabéticos), independientemente del control metabólico con pauta descendente en 3 meses.
(respuesta 4 CORRECTA). 2. Control de la presión arterial y la proteinuria

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(añadir un antagonista de los receptores de ca típica de una nefritis intersticial inmunoalérgica (NIIA):
angiotensina II). daño renal agudo de origen tubular (proteinuria tubular, tí-
3. Rituximab como primera opción y, si no hay picamente leucocituria, ocasionalmente microhematuria sin
respuesta, administrar ciclofosfamida. cilindos) junto con sintomatología alérgica (fiebre, rash, eo-
4. Corticoides a altas dosis junto con sinofilia) tras el inicio de fármacos (siendo los antibióticos
ciclofosfamida como tratamiento de inducción. unos de los más habituales). A nivel terapéutico, la medida
más importante es la suspensión del fármaco, reservando la
Respuesta correcta: 2 terapia con esteroides en casos de ausencia de mejoría clíni-
Comentario: ca (respuesta 3 CORRECTA). En casos de claro diagnóstico
Nos presentan un paciente con síndrome nefrítico (HTA, como el que nos presentan, la biopsia renal no es necesaria,
hematuria y proteinuria) con complemento normal, cuya ya que se asume el diagnóstico clínico, estando reservada en
biopsia corresponde a una GN mesangial IgA (depósitos aquellos escenarios en los que existan dudas diagnósticas
mesangiales de IgA, entre otros, con proliferación mesan- (sedimento poco/nada expresivo, ausencia de eosinofilia/
gial). Recuerda que muchos casos de GN mesangial IgA eosinofiluria, etc.).
no precisan terapia, si bien es importante la vigilancia de la
aparición de HTA y un tratamiento apropiado de la misma, 135. Hombre de 72 años, remitido a consulta tras un
ya que es un factor predictor y predecesor del desarrollo de hallazgo en una TC solicitada para el estudio de
un síndrome nefrítico con insuficiencia renal posterior (res- molestias digestivas inespecíficas. Se objetiva una
puesta 2 CORRECTA). El tratamiento esteroideo e inmuno- lesión sólida, exofítica, heterogénea, con realce
supresor se reserva para casos con presentación agresiva o intenso tras la administración de contraste, de
progresión a pesar de la citada terapia, que condicione dete- 4.9 cm de diámetro, dependiente del polo inferior
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rioro del filtrado glomerular, habiéndose utilizado diferentes renal derecho; en el riñón izquierdo litiasis
pautas (esteroides, rituximab y ciclofosfamida) con varia- pélvica de 3 cm que condiciona hidronefrosis
bles tasas de éxito. Como novedad, no necesaria para acertar y atrofia cortical. Antecedentes personales de
la pregunta, nos hablan de la escala histológica “MEST”, hipertensión, sobrepeso (mide 1.6 m y pesa 95
que hace referencia a la ausencia (0 puntos) o presencia (1 kg) y fumador habitual. En la analítica destaca
punto) de proliferación mesangial (M), endocapilar (E), creatinina sérica de 1.5 mg/dL. Señale de entre
glomeruloesclerosis segmentaria (S) y tubulointersticial las siguientes opciones de tratamiento la que
(T). Dicha escala ayuda a matizar la necesidad de inicio de considera más adecuada:
inmunosupresores (intensa proliferación endocapilar, semi-
lunas) o no (recuerda que la esclerosis glomerular y tubulo- 1. Nefrectomía bilateral, con suprarrenalectomía
intersticial orientan a daño crónico en cualquier patología derecha y linfadenectomía retroperitoneal.
renal, con pocas expectativas de mejoría bajo terapia). 2. Nefrectomía parcial derecha.
3. Biopsia percutánea. Quimioterapia
134. Hombre de 65 años que presenta un episodio neoadyuvante y nefrectomía radical derecha.
de infección respiratoria y es tratado con 4. Nefrectomía radical derecha. Inmunoterapia
amoxicilina/clavulínico. Una semana después adyuvante.
comienza con fiebre y aparición de rash cutáneo
por lo que acude a Urgencias. En la analítica se Respuesta correcta: 2
objetiva deterioro de función renal con creatinina Comentario:
sérica 3.2 mg/dL (previa 1.2 mg/dL), eosinofilia En este caso se presenta un paciente remitido a Urología
y presencia de proteinuria y microhematuria ante el hallazgo incidental en un TC de una lesión renal
en el sistemático de orina. Indique cuál de estas sospechosa sin datos de extensión a distancia. Dado que el
actitudes es la más correcta: tumor es exofítico y mide 4,5 cm, podría plantearse una ne-
frectomía parcial derecha como tratamiento de elección.
1. Es necesario realizar una biopsia cutánea para
establecer el diagnóstico. 136. Hombre de 53 años acude a urgencias por
2. Hay que aumentar la dosis de antibiótico anuria de 48 horas de evolución. Presenta dolor
pues probablemente se trate de una nefropatía abdominal difuso de varios días de evolución
tubulointersticial aguda de etiología infecciosa. que no se modifica con la posición ni con la
3. Se debe suspender el antibiótico y plantear ingesta. No ha presentado fiebre, pero sí náuseas
tratamiento con esteroides si la función renal con dos vómitos escasos biliosos sin productos
no mejora en 2-3 días. patológicos, además de estreñimiento. En la
4. Hay que iniciar tratamiento con bolus de analítica sanguínea presenta ligera leucocitosis
esteroides a dosis altas y realizar una biopsia con desviación izquierda, creatinina 7 mg/dL con
renal. FG < 15 mL/min, sodio 132 mmol/L y potasio 5.7
mmol/L, bilirrubina 1 mg/dL, amilasa 100 U/L,
Respuesta correcta: 3 AST 30 U/L, ALT 45 U/L, fosfatasa alcalina 60
Comentario: U/L, y GGT 70 U/L. En el sedimento de orina
Nuevamente nos preguntan en el MIR un caso con clíni- únicamente se evidencian 5-10 hematíes/campo y
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leve piuria. En la ecografía abdominal dilatación 138. Hombre de 51 años que consulta preocupado por
pielocalicial y ureteral moderada-severa la aparición de leve goteo postmiccional. Tiene
bilateral con leve disminución del parénquima dislipemia, hipertensión arterial y alopecia
en el riñón izquierdo y múltiples imágenes androgénica incipiente. Sigue tratamiento con
hiperecoicas con sombra acústica posterior en simvastatina, enalapril, minoxidil y dutasterida.
todos los grupos caliciales, así como en el uréter Padre y hermano fallecidos por cáncer de
proximal izquierdo. ¿Cuál es la actitud más próstata. En los reconocimientos de salud
correcta a seguir? laboral realizados en 2021 y 2023 se observa PSA
de 0.3 y de 3.8 ng/mL respectivamente (valores
1. Analgesia IV y sueroterapia intensiva para de referencia <4 ng/mL). Una RMN prostática
forzar diuresis. multiparamétrica muestra una próstata de 55
2. Diuréticos intravenosos. mL y en secuencia T2 un nódulo hipointenso
3. Derivación de la vía urinaria de forma bilateral. moderado y homogéneo de 1.7 cm, con restricción
4. Solicitar TC ante la sospecha de abdomen de la difusión y realce precoz en perfusión en el
agudo. límite entre el estroma fibromuscular anterior
y la zona transicional del lóbulo izquierdo
Respuesta correcta: 3 prostático. Repetimos una nueva determinación
Comentario: de PSA 3.5 ng/mL. A la vista de estos hallazgos,
Se describe un cuadro clínico de dolor abdominal, náuseas, ¿qué recomendación propondría al paciente
vómitos…, todos ellos síntomas compatibles con cólico reo- como la más adecuada?
noureteral. Además, presenta fracaso renal agudo con crea- MEDICINA AMIR
tinina de 7. Confirmamos el diagnóstico de cólico reonou- 1. Biopsia prostática transrectal sistemática.
reteral complicado con los hallazgos ecográficos: dilatación 2. Iniciar un tratamiento antibiótico empírico
pieloureteral y ureteral bilateral secundaria a la presencia durante 10 días y realizar una biopsia prostática
de litiasis. Por este motivo, el paciente requiere derivación sistemática al finalizar.
urinaria urgente. 3. Tranquilizar al paciente, ofrecer tratamiento
sintomático alfa-bloqueante y seguimiento.
137. Hombre de 28 años que consulta por haberse 4. Biopsia prostática transperineal sistemática y
despertado por dolor en la región genital y dirigida mediante fusión de imágenes RMN.
tumefacción en el pene. No recuerda con detalle
lo sucedido en las últimas 12 horas. En las últimas Respuesta correcta: 4
48 h ha consumido alto volumen de alcohol, Comentario:
varias drogas (mefedrona, cocaína, anfetamina), En este caso nos plantean a un varón con importantes ante-
junto con sildenafilo y se ha autoinyectado en cedentes de cáncer de próstata en su familia (padre y herma-
el pene 20 µg de alprostadil. A la exploración no). Además, ha presentado un notable ascenso del PSA en 2
destaca, pene flácido, glande no visible en su años. Se realiza RM prostática observando lesión sospecho-
totalidad por edema y hematoma expansivo de sa, pues presenta restricción de la difusión y realce precoz.
partes blandas. Presenta restos hemáticos en el Este paciente sería el perfecto candidato para realizar biop-
meato uretral. ¿Cuál de las siguientes opciones sia prostática perineal de fusión.
NO formaría parte de su plan terapéutico?
139. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta sobre los
1. Gasometría obtenida mediante punción del subtipos moleculares de cáncer de mama?
cuerpo cavernoso.
2. Revisión quirúrgica urgente. 1. El cáncer de mama triple negativo es el subtipo
3. Evitar el sondaje vesical. más frecuente.
4. Ecografía de pene. 2. El cáncer de mama HER2+ es el subtipo menos
agresivo.
Respuesta correcta: 1 3. El cáncer de mama luminal A es el subtipo más
Comentario: raro.
Nos describen a un paciente valorado en urgencias con tu- 4. El cáncer de mama triple negativo es el subtipo
mefacción y edema peneano en un contexto de consumo más agresivo.
de alcohol y fármacos para obtener y mantener la erección.
Esto nos indica que podría tratarse de una fractura de pene. Respuesta correcta: 4
Para su diagnóstico es imprescindible la revisión quirúrgica Comentario:
lo antes posible. La ecografía nos puede aportar información Pregunta teórica acerca de la clasificación inmunohistoquí-
sobre la localización de la fractura a nivel de cuerpos caver- mica en el cáncer de mama: es esencial conocer la clasifi-
nosos y/o esponjoso. En caso de afectación de este último cación inmunohistoquímica del cáncer de mama con impli-
se prefiere no proceder al sondaje uretral. La gasometría es caciones pronósticas y terapéuticas clave. De las opciones
útil en el diagnóstico y manejo del priapismo, pero no en la planteadas, la afirmación correcta es la número 4: “El cáncer
fractura de pene. de mama triple negativo es el subtipo más agresivo”. Este
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subtipo, caracterizado por la ausencia de expresión de re- 1. Mujer de 38 años intervenida de cáncer de
ceptores hormonales (estrógeno y progesterona) y HER2, mama en curso de quimioterapia adyuvante
suele asociarse con una mayor proliferación celular, peor que acude a urgencias por temperatura de 38.5
pronóstico y ausencia de terapias dirigidas específicas, lo °C, odinofagia, rinorrea y buen estado general.
que lo convierte en el más agresivo. Por otro lado debemos Neutrófilos 400/mm³.
saber que el subtipo más frecuente es el luminal A, con un 2. Mujer de 68 años intervenida de cáncer de
mejor pronóstico debido a su sensibilidad hormonal. colon estadio IV en curso de quimioterapia
de primera línea que acude a urgencias por
140. Mujer de 60 años con diagnóstico reciente de temperatura de 37.8 °C, diarrea y mucositis
cáncer de mama metastásico con alta carga grado 2. Hemodinámicamente estable.
tumoral. Acude a Urgencias 48 horas después Neutrófilos 300/mm³.
de haber recibido el primer ciclo de tratamiento, 3. Hombre de 50 años intervenido de
con cuadro de náuseas, vómitos, diarrea, dolor adenocarcinoma gástrico en curso de
abdominal, astenia intensa y letargia. En la quimioterapia adyuvante que acude a urgencias
analítica sanguínea presenta alteración de la por escalofríos y temperatura de 37.5 °C sin
función renal. ¿Cuál de las siguientes alteraciones otra sintomatología acompañante. Neutrófilos
analíticas esperaría encontrar también? 600/mm³.
4. Hombre de 65 años afecto de adenocarcinoma
1. Hipouricemia. gástrico metastásico en curso de quimioterapia
2. Hiperpotasemia. de segunda línea con ECOG 1 que acude a
3. Hipofosfatemia. MEDICINA AMIR urgencias por temperatura de 38.6 °C y diarrea
4. Hipercalcemia. grado 1. Neutrófilos 700/mm³.

Respuesta correcta: 2 Respuesta correcta: 1

Comentario: Comentario:
Pregunta repetida, una vez más, en el MIR. Nos presentan La neutropenia febril se define como una única toma de tem-
un caso de síndrome de lisis tumoral tras inicio de quimio- peratura oral >38,3 ºC o una temperatura >38 ºC durante 1
terapia en paciente con alta carga tumoral. Recuerda que la hora, en un paciente con neutropenia. Se considera neutro-
clínica se produce por la liberación de sustancias intrace- penia un número absoluto de neutrófilos por debajo de 500/
lulares, con aparición de hiperpotasemia (respuesta 2 CO- mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que disminuya a <500/
RRECTA), hiperfosforemia (catión eminentemente intrace- mm3 en las siguientes 48 horas). Por lo tanto, la única pa-
lular), hipocalcemia (por consumo por la hiperfosforemia) ciente que cumple esta definición es la opción 1.
e hiperuricemia (por metabolización de las purinas proce-
dentes del ADN de las células lisadas). La llegada masiva 143. En un paciente con cáncer colorrectal
de ácido úrico a nivel renal produce obstrucción y daño tu- metastásico irresecable RAS nativo y con
bular, con aparición de FRA parenquimatoso. El tratamiento pérdida de expresión de proteínas reparadoras
de prevención se basa en hidratación previa y empleo de del ADN (MSI-H). ¿Cuál debe ser el tratamiento
alopurinol, reservando en el empleo de rasburicasa para los de elección de primera línea?
casos graves o refractarios a las citadas medidas.
1. Quimioterapia + Anti-EGFR.
141. ¿A cuál de las siguientes proteínas presentes 2. Inmunoterapia.
en la superficie celular se une el fármaco 3. Quimioterapia.
pembrolizumab? 4. Quimioterapia + Anti-VEGFR.

1. PD-1. Respuesta correcta: 2

2. PD-L1. Comentario:
3. CTLA-4. Pregunta novedosa pero esperadísima. El CCR con inesta-
4. HER2. bilidad de microsatélites, cuando es metastásico, es subsi-
diario de tratamiento con anti PD1 (pembrolizumab o nivo-
Respuesta correcta: 1 lumab) en monoterapia. Estos tumores codifican proteínas
Comentario: aberrantes altamente inmunogénicas, que son reconocidas
Pregunta teórica. Pembrolizumab es un anticuerpo mono- por los linfocitos T CD8+ y provocan una intensa respuesta
clonal anti-PD1, al igual que nivolumab. Atezolizumab, en contra el tumor. Esto, que es lo que hace que tengan un buen
cambio, es un anticuerpo anti-PDL1. pronóstico cuando no son metastásicos, los convierte en ex-
celentes dianas para los inhibidores de checkpoint.
142. ¿Cuál de estos pacientes en tratamiento con
quimioterapia cumple criterios de neutropenia 144. Hombre de 48 años, exfumador hasta el 2020, con
febril? antecedente de nefrectomía parcial izquierda en
el 2020 por carcinoma de células renales, tipo

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célula clara, grado 2/4, pT1b, que acude por destaca hipertensión arterial en tratamiento
autopalparse una adenopatía laterocervical farmacológico y recambio protésico de
alta hace 4 meses. En la ecografía de cuello se rodilla izquierda hace 3 meses por artrosis
identifican 2 lesiones nodulares submaxilares y en evolucionada. Al cuarto día del postoperatorio
el TC de cuello se informa de una lesión nodular se detecta trombopenia de 52.000/mm³ con cifras
de partes blandas derecha que corresponde de hemoglobina y leucocitos normales. El estudio
probablemente a una adenopatía sospechosa. Se de coagulación y la bioquímica es normal. ¿Cuál
indica biopsia de la lesión donde se observa una es el diagnóstico más probable?
proliferación neoplásica constituida por células
con marcada atipia citológica que se disponen 1. Purpura trombótica trombocitopénica.
con un patrón de crecimiento difuso. El estudio 2. Coagulación intravascular diseminada.
inmunohistoquímico es positivo para CD20, y 3. Trombopenia inducida por heparina.
negativo para CD3, CD30, CD15 y CKAE1- 4. Síndrome hemolítico urémico.
AE3. En estos casos se completa el estudio con
CD10, Bcl6 y MUM1 para indicar el fenotipo de Respuesta correcta: 3
la neoplasia. ¿Cuál es el diagnóstico anatomo- Comentario:
patológico? La dificultad de esta pregunta radica en deducir que, dado
que el paciente ha sido intervenido de una cirugía trauma-
1. Linfoma Hodgkin variante clásica. tológica que supone inmovilización, habrá recibido anticoa-
2. Linfoma B difuso de célula grande. gulación profiláctica, probablemente con HBPM. En este
3. Linfoma T periférico. contexto, lo más probable es que se trate de una trombope-
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4. Metástasis de carcinoma. nia inducida por heparina. El resto de opciones no son com-
patibles con el caso clínico, que se trata de una trombopenia
Respuesta correcta: 2 aislada.
Comentario:
Pregunta larga y que en principio parece complicada, pero 147. Los siguientes tipos de linfoma pueden ser
quizás lo más complejo sea leerla hasta el final y extraer la originados por virus. ¿Cuál de ellos es producido
información verdaderamente útil (CD20+). Nos hablan de por el virus herpes humano tipo 8 (KSHV/
una infiltración “difusa” por células CD20+, por tanto, un HHV8)?
linfoma B. De todas las opciones que ofrecen, solo expresa
CD20 el linfoma B de células grandes. El linfoma de Hodg- 1. Leucemia-linfoma T del adulto.
kin también está formado por linfocitos B, pero estos expre- 2. Linfoma primario de cavidades.
san marcadores de línea T (CD15 y CD30). 3. Linfoma de Burkitt.
4. Granulomatosis linfomatoide.
145. Hombre de 17 años con hemofilia A grave e
inhibidor de alto título frente al FVIII que Respuesta correcta: 2
presenta sangrado agudo a nivel articular. ¿Cuál Comentario:
de los siguientes tratamientos es el más indicado Pregunta puramente memorística pero fácil. El único de los
para controlar la hemorragia? tumores relacionados con el virus herpes humano 8 que está
entre las opciones es el linfoma de cavidades. El otro tumor
1. Desmopresina. relacionado con este virus y que ha sido múltiples veces pre-
2. Emicizumab. guntado es el sarcoma de Kaposi. Con respecto al resto de
3. Ácido tranexámico. las opciones: la leucemia-linfoma T del adulto se relaciona
4. Factor VII activado recombinante. con el HTLV, y el linfoma de Burkitt con el VEB.

Respuesta correcta: 4 148. Mujer de 50 años diagnosticada de síndrome

Comentario: mielodisplásico con monosomía del cromosoma
Para el tratamiento de un sangrado activo de un hemofílico 7 (45 XX -7) es sometida a un trasplante
con inhibidor no podemos utilizar concentrados de FVIII ya hematopoyético alogénico con sangre de
que serán neutralizados por el propio inhibidor. En este con- cordón umbilical de un hombre compatible
texto debemos usar un agente bypass, como el FVII recom- procedente de un banco de otro país. A los
binante activado o el concentrado de complejo protrombíni- tres meses del trasplante con recuperación
co activado. Emicizumab es una novedad que esperábamos completa de las cifras hematológicas periféricas
en el MIR y que tiene aprobación en pacientes con hemofilia se realiza una punción de médula ósea, que no
A grave (con y sin inhibidor), pero como profilaxis de los presenta alteraciones morfológicas y un estudio
sangrados, NO como tratamiento. cromosómico con un cariotipo 47 XXY. ¿Cuál es
la explicación de estos hallazgos?
146. Hombre de 76 años que es intervenido por
recambio protésico de cadera derecha tras 1. El donante tiene un síndrome de Klinefelter no
traumatismo. Entre los antecedentes personales diagnosticado.
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2. En la médula ósea coexisten células del donante 150. En los pacientes mayores con síndrome
y del receptor (quimerismo mixto). de inmovilidad, una de las siguientes
3. Tras el trasplante ha existido un fenómeno de manifestaciones clínicas o consecuencias NO es
fusión celular entre las células del donante y atribuible al mismo:
receptor que ha originado el nuevo cariotipo.
4. En el cariotipo realizado precozmente tras un 1. Déficit intelectual.
trasplante hematopoyético es habitual encontrar 2. Aumento de la frecuencia cardíaca.
alteraciones cromosómicas transitorias de este 3. Reducción de la sensibilidad a la insulina.
tipo que carecen de significación clínica. 4. Balance nitrogenado positivo.

Respuesta correcta: 1 Respuesta correcta: 4

Comentario: Comentario:
El procedimiento del trasplante de progenitores hematopo- Pregunta de dificultad moderada no por el contenido, sino
yéticos (TPH) supone la sustitución completa de la hemato- porque hay dos respuestas falsas. Podemos empezar descar-
poyesis del receptor por la de un donante. Esto implica que tando las opciones 2 y 3 ya que ambas son verdaderas: la
si el donante posee alguna alteración cromosómica en sus opción 2 es verdadera ya que en el síndrome de la inmovili-
células hematopoyéticas, esta serán transmitida al receptor. dad sí que aumenta la frecuencia cardiaca. Cuando estamos
Como a los donantes de médula ósea no se les hace carioti- sin movernos mucho tiempo, nuestro corazón se acostumbra
po de forma reglada, aquellas alteraciones genéticas silentes a bombear a una frecuencia basal para cubrir las necesida-
pueden pasar desapercibidas hasta después del trasplante. des del organismo (que son pocas ya que no nos movemos).
No obstante, a cualquier mínimo esfuerzo que hagamos
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149. Mujer de 90 años sin alergias medicamentosas (como, por ejemplo, cambiar de postura en la cama) el co-
conocidas, con hipertensión arterial y gonalgia razón responde con una taquicardia inadecuada ya que no
nocturna por gonartrosis derecha de intensidad está acostumbrado a tener que bombear para un “cuerpo que
leve-moderada de tres meses de evolución. se mueve” (en cualquier persona que no sea inmóvil, no se
Refiere que no toma ninguna medicación y se produce taquicardia solo por un cambio postural). La opción
confirma que realiza las medidas higiénicas del 3 también es verdadera ya que la ausencia de movimiento
sueño correctamente. Consulta a su médico de hace que los tejidos necesiten menos glucosa para funcio-
atención primaria por insomnio de conciliación nar (y, por lo tanto, menos insulina); además, la inmovili-
y mantenimiento que le interfiere con sus zación suele favorecer el aumento de peso y la obesidad,
actividades diarias. ¿Qué fármaco es más lo cual lleva a una disminución de la sensibilidad periférica
adecuado iniciar en este caso? a la insulina (cuando esto alcanza niveles patológicos, ya
hablaríamos de diabetes mellitus tipo 2). El problema viene
1. Paracetamol. con las respuestas 1 y 4, ya que ambas son falsas. La opción
2. Diazepam. 1 es claramente falsa ya que no hay que confundir nunca
3. Mirtazapina. el déficit intelectual con el deterioro cognitivo. Un déficit
4. Trazodona. intelectual se define como una discapacidad que conlleva
limitaciones tanto en el funcionamiento intelectual como en
Respuesta correcta: 1 la conducta adaptativa, y que se origina antes de los 18 años.
Comentario: El deterioro cognitivo, en cambio, se define como un síndro-
Pregunta sencilla, siempre y cuando nos demos cuenta de la me clínico en el que existe una alteración parcial o total en
trampa. Nos exponen una anciana de 90 años con gonalgia uno o más dominios superiores de la cognición (memoria,
NOCTURNA que consulta por INSOMNIO de conciliación atención, función ejecutiva, capacidad visoespacial y len-
y de mantenimiento. En este punto es donde entra la trampa: guaje) con respecto a lo esperado en una persona del mismo
¿qué quieren que tratemos exactamente, el dolor de rodillas grupo etario y nivel educativo. Por lo tanto, no tiene nada
o el insomnio? Nos indican que la paciente no duerme bien que ver el “déficit intelectual” con el “deterioro cognitivo”.
porque durante la noche le duelen las rodillas. Nos insis- La inmovilidad sí que favorece el desarrollo del deterioro
ten además en que la paciente realiza adecuadamente todas cognitivo, pero nunca nada relacionado con el déficit inte-
las medidas higiénicas del sueño. La conclusión a la que lectual. La opción 4 también es falsa ya que en el anciano
quieren que lleguemos es que esta anciana no duerme bien hay un balance nitrogenado negativo: en los ancianos tiende
porque tiene gonalgia, y por lo tanto lo que tenemos que a haber mayor catabolismo que anabolismo y, por consi-
tratar es el dolor. Un error muy habitual en el manejo de las guiente, nos encontramos un balance nitrogenado negativo.
personas mayores es la polimedicación: sería muy sencillo Como vemos, tanto la respuesta 1 como la 4 son totalmente
pautar a la paciente cualquier fármaco para dormir, con los falsas. Inicialmente el ministerio dio como respuesta correc-
efectos adversos que ello conlleva en el anciano (somnolen- ta la opción 1, pero después cambió y dio como correcta la
cia diurna, empeoramiento de la cognición…). Lo correcto opción 4.
es pautar analgesia (la paciente no tomaba ningún fármaco)
para tratar de forma dirigida el síntoma (dolor) que impide a 151. Hombre de 85 años diagnosticado de enfermedad
nuestra paciente dormir. de Alzheimer en tratamiento con donepezilo.

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Desde hace una semana y coincidiendo con produciendo descenso de la lubricación, prurito, irritación…
una infección urinaria por germen sensible Las vacunas recomendadas en estos criterios START son
a amoxicilina/clavulánico, presenta un únicamente la gripe estacional, el COVID, la antineumocó-
trastorno grave de conducta; por todo ello, cica y el herpes zóster. La lidocaína tópica solo se indica
recibe tratamiento con dicho antibiótico y con en dolor neuropático localizado, como la neuralgia post-
risperidona 1 mg cada 12 horas. Hoy la familia herpética. Los corticoides inhalados solo se recomiendan
lo trae a su consulta porque a pesar de mejorar en asma moderado-severo o EPOC Gold 3 y 4 con FEV1
la infección de orina, está muy enlentecido, <50% y exacerbaciones frecuentes que precisen corticoides
necesitando ayuda para comer y vestirse, no es sistémicos.
capaz de deambular sin ayuda, duerme de día
y presenta insomnio de madrugada. Ante esta 153. En la actualidad se definen varios estadios o
situación clínica, señale la respuesta correcta: etapas de la diabetes tipo 1 autoinmune. Señale
cuál es la definición correcta:
1. Probablemente se trata de un efecto secundario
de la risperidona, por lo que se debe retirar. 1. El estadio o etapa 3 se caracteriza por la
2. Se debe tratar el insomnio de madrugada autoinmunidad y tolerancia alterada de la
añadiendo benzodiacepinas. glucosa (ya sea basal o tras test de sobrecarga
3. Hay que esperar a que se resuelva totalmente la con glucosa oral).
infección urinaria para cambiar la medicación 2. El estadio o etapa 1 se caracteriza por presencia
actual. clínica de autoinmunidad contra las células de
4. Ha empeorado la demencia y se debe añadir MEDICINA AMIR los islotes sin aparición de alteraciones de la
memantina al tratamiento de base con glucosa.
donepezilo. 3. El estadio o etapa 2 se caracteriza por
hiperglucemia con cifras que definen diabetes.
Respuesta correcta: 1 4. La luna de miel aparece en el estadio 2, con la
Comentario: hiperglucemia.
Pregunta trampa acerca del delírium. Caso clínico en el que
tenemos que establecer el diagnóstico diferencial entre efec- Respuesta correcta: 2
tos extrapiramidales de impregnación por risperidona y sin- Comentario:
tomatología de un síndrome confusional hipoagudo, cuyo Se trata de un concepto novedoso en el MIR. Clásicamente
tratamiento será el de la causa y como tratamiento sintomá- se ha diagnosticado la diabetes tipo 1 en el momento del
tico un antipsicótico que podría ser la risperidona. debut clínico con hiperglucemia, pero actualmente se defi-
nen tres (a veces cuatro) fases evolutivas. La fase o estadio
152. Los criterios STOPP/START tienen el objetivo 1 consiste en la autoinmunidad contra los islotes, sin alte-
de optimizar la medicación y minimizar las raciones en la síntesis de insulina ni por tanto alteraciones
reacciones adversas a los medicamentos durante glucémicas asociadas. En la fase 2 hay alteración glucémica
la revisión de la medicación en adultos mayores. leve, con alteración de la glucemia en ayunas o intolerancia
En cuanto a los criterios START (versión 3, hidrocarbonada, reflejando una pérdida de capacidad de sín-
última versión), ¿cuál deberíamos valorar tesis insulínica. En la fase 3 aparece la hiperglucemia mani-
indicar? fiesta, cumpliendo criterios de diabetes, siendo posible una
“fase de luna de miel” durante las primeras semanas, y sien-
1. Estrógenos tópicos vaginales en la vaginitis do posible la desaparición de los marcadores autoinmunes
atrófica sintomática. en el largo plazo, al desaparecer sus células diana, en lo que
2. Vacuna antitetánica ante una herida abierta. algunos autores denominan fase 4. El anticuerpo monoclo-
3. Parche de lidocaína tópica para el dolor nal teplizumab ha demostrado reducir la tasa de progresión
articular generalizado. de la fase 2 a la 3 (evitando así la “diabetes clásica”), por lo
4. Corticoesteroides inhalados en el EPOC estadio que a día de hoy se recomienda el screening de autoinmuni-
GOLD 1-2. dad pancreática en familiares de diabetes tipo 1, para poder
plantear dicho tratamiento.
Respuesta correcta: 1
Comentario: 154. Mujer que acude a consulta de endocrino por
Pregunta difícil de un tema muy específico y no preguntado secreción láctea por el pezón y una cifra de
desde hace tiempo en el MIR. Nos preguntan directamente prolactina en sangre de 45 pg/L (normal <20
sobre criterios STOPP/START más recientes. La respuesta pg/L). ¿Cuál es la actitud diagnóstica más
correcta es la 1. Se recomiendan los estrógenos tópicos va- apropiada?
ginales para tratamiento de la vaginitis atrófica sintomática,
que es un proceso causado por la disminución de los niveles 1. La primera medida a realizar es una resonancia
de estrógenos característico de la postmenopausia. Cursa cerebral porque lo más probable es que sea un
con adelgazamiento y sequedad de las paredes vaginales macroadenoma secretor de prolactina.
2. Se debe interrogar sobre la toma de fármacos
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antagonistas del receptor de dopamina o un 156. Está de guardia en urgencias y valora a un

posible embarazo. hombre de 45 años que consulta por vómitos de
3. Las pruebas de laboratorio para su correcta 2-3 días de evolución con disconfort abdominal
caracterización consisten en la medición y astenia intensa desde hace 1 mes. La presión
aislada de prolactina. arterial en triaje es 85/40 mmHg. Cuando lo
4. Se debe descartar un hipertiroidismo primario. explora objetiva hiperpigmentación parcheada
en la cavidad oral y en la analítica destaca sodio
Respuesta correcta: 2 de 134 mEq/L. ¿Cuál es su primera opción
Comentario: diagnóstica de las expuestas a continuación?
Nos plantean una pregunta fácil sobre manejo básico de hi-
perprolactinemia. La prolactina es una hormona de estrés, 1. Hemocromatosis.
por lo que se recomienda la medición repetida antes de es- 2. Síndrome de Peutz Jeghers.
tablecer el diagnóstico (opción 3 incorrecta). Establecido el 3. Enfermedad de Addison.
diagnóstico, lo primero es una rigurosa anamnesis de fár- 4. Síndrome Stevens-Johnson.
macos y comorbilidades, pues las causas más frecuentes
son de tipo farmacológico o funcional (opción 2 correcta). Respuesta correcta: 3
La TRH estimula la síntesis de prolactina, por lo que los Comentario:
hipotiroidismos primarios y los hipertiroidismos terciarios Nos presentan un caso arquetípico de insuficiencia supra-
por TRHoma pueden provocar hiperprolactinemia (opción rrenal primaria o enfermedad de Addison. De forma crónica
4 incorrecta). La búsqueda de lesiones por neuroimagen se cursa con astenia, disconfort abdominal o epigastralgia, e
plantea tras descartar causas médicas, no como primera op- hiperpigmentación cutánea y de mucosa oral (muy específi-
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ción (opción 1 incorrecta). ca); es habitual que consulten en urgencias por vómitos in-
controlables y epigastralgia de escasos días de evolución, a
155. La estrategia de cribado de diabetes gestacional veces con fiebre (muchas veces en el contexto de un cuadro
en un solo paso consiste en: viriásico inespecífico, que precipita la entrada en crisis adi-
soniana). La sospecha clínica se verá apoyada por la triada
1. Test de sobrecarga oral de glucosa con 50 g de clásica de hipoglucemia + hipotensión + hiponatremia, y el
glucosa. diagnóstico se basa en el test de ACTH.
2. Test de sobrecarga oral de glucosa con 75 g de
glucosa. 157. ¿Qué fármaco de los mencionados a continuación
3. Test de sobrecarga oral de glucosa con 90 g de ha de tenerse en cuenta cuando se evalúa a un
glucosa. paciente con hiperparatiroidismo?
4. Test de sobrecarga oral de glucosa con 100 g de
glucosa. 1. Hidroclorotiazida.
2. Losartan.
Respuesta correcta: 2 3. Amlodipino.
Comentario: 4. Doxazosina.
“Pregunta difícil. Existen 2 estrategias para el diagnóstico
de diabetes gestacional (DG): 1) Estrategia en un paso: con- Respuesta correcta: 1
siste en la realización de SOG de 75 gramos, cuyos puntos Comentario:
de corte serían 93-180-153 mg/dL (basal, 1 hora y 2 horas Pregunta directa y fácil sobre hipercalcemia. Los diuréticos
tras ingesta). El diagnóstico de DG se realizaría con la al- tiazídicos, como la hidroclorotiazida, aumentan la reabsor-
teración de uno de los tres puntos de corte. En el momento ción de calcio en el túbulo distal renal, lo que puede llevar
actual, el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) a hipercalcemia y, en algunos casos, desenmascarar un hi-
no consideran el uso de la estrategia diagnóstica en un paso, perparatiroidismo primario o agravarlo si ya está presente.
debido a que en nuestro medio existiría un sobrediagnósti- Los otros fármacos (losartán, amlodipino y doxazosina) no
co de la misma. Sin embargo, otras guías internacionales tienen un impacto significativo en el metabolismo del calcio
(NICE, FIGO, ADA) apoyan el uso de esta estrategia. 2) ni en la función paratiroidea.
Estrategia en dos pasos: empleada en la mayoría de las oca-
siones, que consiste en realizar la prueba de O’Sullivan de 158. ¿Cuál de las siguientes causas de hipertiroidismo
despistaje: determinación de glucemia en plasma venoso, puede cursar con TSH normal o elevada?
una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa. Se acepta
como resultado positivo una cifra de glucemia ≥140 mg/dL. 1. Tirotoxicosis facticia.
Se seguiría en dicho caso de la SOG de 100 g de confir- 2. Struma ovarii.
mación, que consistiría en la determinación de glucemia en 3. Adenoma hipofisario productor de TSH.
plasma venoso en ayunas (basal), y tras la ingesta de 100 g 4. Hipertiroidismo por beta-HCG durante la
de glucosa (a la hora, dos horas y tres horas). Se considerará gestación.
diagnóstico de DG el hallazgo alterado de 2 o más valores:
basal ≥105 mg/dL, 1 hora ≥190 mg/dL, 2 horas ≥165 mg/ Respuesta correcta: 3
dL, 3 horas ≥145 mg/dL.”
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Comentario: del paciente, pero recuerda que la pregunta se ciñe explícita-

Pregunta fácil sobre hipertiroidismo. El adenoma hipofisa- mente al “estudio del incidentaloma”.
rio productor de TSH (o TSHoma) es una causa muy rara
de hipertiroidismo central, en la que el tiroides se estimu- 160. Mujer de 25 años, sin enfermedades previas
la por una secreción inadecuadamente elevada de TSH. La conocidas, que consulta por lesión en labio
TSH estará por tanto inadecuadamente elevada (puede ser inferior. No es la primera vez que le sucede
alta o “bioquímicamente normal”), no suprimida, lo que lo desde la adolescencia, siempre en la misma zona,
diferencia de todas las causas de hipertiroidismo primario, inicia dolor y aparece una lesión vesiculosa que
donde la TSH está suprimida. se autolimita en una semana aproximadamente.
Respecto al abordaje de la enfermedad de esta
159. Hombre de 58 años, fumador de 30 cigarrillos paciente, es INCORRECTO que:
diarios desde los 19 años, con antecedentes de
hipertensión arterial mal controlada, diabetes 1. Si presenta más de tres episodios anuales está
mellitus tipo 2 y obesidad grado I. En estudio indicado realizar profilaxis con un antiviral
por disnea de 5 meses de evolución, asociando como valaciclovir 500 mg cada 12 horas o 1 g
pérdida de peso, astenia e hiporexia. Como al día, durante seis meses.
parte del estudio se realiza TC toracoabdominal 2. Si es una única lesión y es un cuadro leve puede
describiéndose la presencia de un nódulo no realizarse ningún tratamiento o bien realizar
pulmonar inespecífico de 1,1 cm en lóbulo tratamiento tópico con fomentos de sulfato de
superior derecho sin datos de malignidad y un zinc o de cobre.
nódulo en la glándula suprarrenal derecha de MEDICINA AMIR 3. Si existe riesgo de afectación oftálmica
1,9 cm. ¿Qué pruebas complementarias habría estaría indicado tratar con un antiviral como
que solicitar para el estudio del incidentaloma valaciclovir a razón de 1 g cada 8 horas durante
suprarrenal? 7 días vía oral.
4. Es necesario recomendarle una adecuada
1. Test de supresión con 8 mg de dexametasona protección solar pues la exposición solar puede
(DXM) nocturno, metanefrinas libres motivar recurrencias.
plasmáticas y resonancia magnética centrada
en suprarrenales. Respuesta correcta: 1
2. Metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas, Comentario:
test de supresión con 1 mg DXM nocturno, Es una pregunta sobre un herpes labial recidivante. En los
ratio renina/aldosterona y PET-TC con 18FDG. pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más al año)
3. Metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas, se puede utilizar el tratamiento supresor (durante 6 a 12 me-
test de supresión con 1 mg DXM nocturno, ratio ses), que disminuye mucho el número de episodios. Por lo
aldosterona/renina y TC centrada en adrenales. tanto, la opción 1 es falsa.
4. Cortisol libre urinario, metanefrinas
fraccionadas en muestra aislada de orina, ratio 161. Hombre de 50 años que presenta una erupción
aldosterona/renina y resonancia magnética generalizada, especialmente en el tronco. Refiere
centrada en suprarrenales. malestar general desde hace pocos días. Hoy
acude porque ha tenido fiebre la noche anterior
Respuesta correcta: 3 y se ha visto una mancha negra en la zona
Comentario: abdominal. A la exploración física, la mancha
Manejo del incidentaloma, contestable con ideas básicas, negra corresponde a una pequeña escara. El
pero con un distractor (el nódulo pulmonar) que puede lle- paciente es cazador y acudió recientemente a
varnos a error. El manejo inicial de un incidentaloma pasa una batida. Sobre el abordaje del caso es cierto
por descartar tumor adrenal funcionante subclínico median- que:
te estudios funcionales básicos de función glucocorticoide
(se prefiere el test de Nugent al CLU), mineralocorticoide 1. Es una enfermedad de declaración obligatoria.
(cociente aldosterona/renina) y de catecolaminas, y el es- 2. El tratamiento de elección es la amoxicilina, un
tudio de imagen del tumor. La medición de catecolaminas gramo cada 8 horas durante 7 días.
se hace con las metanefrinas (mejor especificidad que las 3. Debe derivarse a un centro hospitalario.
catecolaminas) en orina de 24 horas (por lo que descartamos 4. En la mayoría de los casos, la fiebre precede al
las opciones 1 y 4). Las opciones 2 y 3 plantean el mismo exantema y la escara.
estudio funcional, pero difieren en la prueba de imagen. La
mejor prueba de imagen para el incidentaloma adrenal es el Respuesta correcta: 1
TAC centrado en las glándulas suprarrenales, siendo supe- Comentario:
rior la RM para la valoración de feocromocitoma y para la Se trata de una fiebre botonosa mediterránea. Nos cuentan
delimitación de invasión de planos y vascular en algunos ca- los antecedentes epidemiológicos típicos (cazador) y con la
sos. Podemos dudar con el PET-TAC, pues nos podría servir clínica típica (febre, rash, escara negra). Es una enfermedad
para la búsqueda de otras causas del cuadro constitucional de declaración obligatoria (opción 1 cierta) y el tratamiento
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de elección, como en la mayoría de las zoonosis, es la do- Respuesta correcta: 4

xiciclina, no siendo efectivos los betalactámicos (opción 2 Comentario:
falsa). Pregunta fácil sobre el tratamiento de un paciente que cum-
ple criterios de gravedad por neumonía por COVID. Es un
162. Respecto al tratamiento de la foliculitis, es paciente inmunodeprimido con saturación de oxígeno del
correcto que: 90%, por lo que debe ingresar. En este caso, está indicado el
tratamiento con corticoides y remdesivir (opción 4 cierta).
1. El tratamiento de elección, incluso en formas Recuerda que el tratamiento antibiótico está solo indicado
localizadas, es la cloxacilina vía oral. en caso de sospecha o confirmación de sobreinfección bac-
2. En caso de alergia a la penicilina, la opción más teriana.
adecuada sería el ciprofloxacino oral.
3. Debe realizarse tratamiento oral en pacientes 164. Hombre de 56 años, nacido en Paraguay, acude a
con valvulopatía reumática por el riesgo de consulta, remitido por su médico de familia, por
endocarditis. disnea progresiva y palpitaciones. Tiene un ECG
4. Es una infección fundamentalmente en el que se observan extrasístoles ventriculares
estreptocócica por Streptococcus pyogenes. y bloqueo completo de rama derecha. Aporta
una serología por ELISA IgG positiva frente
Respuesta correcta: 0 a Trypanosoma cruzi. ¿Cuál de las siguientes
Comentario: respuestas es INCORRECTA?
Pregunta controvertida y mal formulada que finalmente se
anuló. Las foliculitis son infecciones habitualmente estafi- 1. Se debe realizar una prueba serológica con
locócicas (opción 4 incorrecta) que afectan a la parte su-
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inmunofluorescencia para detectar IgG frente a
perficial del folículo piloso y se presentan como pústulas T. cruzi.
centrofoliculares que pueden ser pruriginosas. Habitual- 2. La prueba de reacción en cadena de la
mente se trata de infecciones leves y localizadas, por lo polimerasa (PCR) tiene un valor diagnóstico
que pueden tratarse con antisépticos o antibióticos tópicos limitado en esta fase de la enfermedad.
(como la mupirocina, el ácido fusídico o la clindamicina; 3. Debe iniciar tratamiento con benznidazol para
opción 1 incorrecta). En caso de precisar tratamiento oral modificar la evolución de la enfermedad.
en alérgicos a la penicilina, el ciprofloxacino tampoco se- 4. Si se confirma el diagnóstico, debe estudiar a
ría la mejor alternativa con mayor cobertura para S. aureus los familiares cercanos para identificar otros
(opción 2 incorrecta). Aunque inicialmente el Ministerio dio casos.
por buena la opción 3 (y es cierto que en ciertas valvulopa-
tías debe realizarse profilaxis de endocarditis ante algunos Respuesta correcta: 3
cuadros infecciosos), se trata de una afirmación demasiado Comentario:
categórica que debería individualizarse y probablemente no Nos preguntan acerca de diferentes conceptos de la enfer-
sea necesaria en los casos leves de foliculitis (la mayoría). medad de Chagas. Debido a la inespecificidad de las prue-
bas serológicas, el diagnóstico se debe de confirmar con dos
163. Hombre de 62 años con antecedentes de pruebas serológicas frente a dos antígenos distintos (opción
hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 1 cierta). La PCR, aunque puede ser útil en algunas situa-
y en tratamiento con infliximab por artritis ciones, tiene un valor limitado en la infección crónica (op-
reumatoide, se presenta en urgencias con fiebre, ción 2 cierta). La terapia antitripanosómica está justificada
tos seca, mialgias y disnea leve de 5 días de para todos los pacientes con infección aguda o congénita.
evolución. A la exploración física, la saturación También se recomienda tratamiento a los adultos <50 años
de oxígeno es del 90% con aire ambiente. Se que no tengan afectación cardiaca o digestiva establecida.
realiza una radiografía de tórax que muestra Esto es debido a que el tratamiento pierde eficacia con la
opacidades en vidrio deslustrado bilaterales. La edad y la cronicidad de la infección, siendo inefectivo cuan-
PCR en frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 do ya están establecidas las complicaciones de la infección
resulta positiva. ¿Cuál de las siguientes opciones crónica. (opción 3 falsa). Como se ha preguntado en otras
es la conducta más apropiada? ocasiones, se debe estudiar a aquellos familiares expuestos
(opción 4 cierta).
1. Administrar plasma de convaleciente y
anticoagulación profiláctica. 165. Una mujer de 45 años con antecedentes de
2. Iniciar tratamiento con antibióticos de amplio pleuritis hace 3 años y episodios ocasionales
espectro y corticoides a dosis altas. de poliartritis en los últimos 8 meses, fue
3. Monitorización ambulatoria con seguimiento diagnosticada de LES hace un mes tras un
telefónico y tratamiento sintomático. ingreso por fatiga y dolor torácico opresivo de
4. Ingreso hospitalario para tratamiento con esfuerzo, donde se objetivó una Hb de 5,8 g/dL
remdesivir y dexametasona. y VCM de 109 fL por una anemia hemolítica
autoinmune. El resto de la analítica mostró
una linfopenia de 900/mm³, plaquetas en rango
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de normalidad, función hepática, creatinina y 1. Debe tratar de identificar infección por E. coli,
ionograma normales, tiempo de protrombina serotipo 0157:H7 y detección por PCR de toxina
85%, TTPA se muestra prolongado (ratio de Shiga (Stx1 y/o Stx2) y genes relacionados.
1,8). Existe hipocomplementemia C3 y C4, ANA 2. Debe iniciar tratamiento antibiótico.
1/640, con Anti-DNA positivo. Fue dada de alta 3. El cuadro clínico y analítico descarta la
con corticoides, hidroxicloroquina y belimumab posibilidad de infección por Clostridium
semanal subcutáneo. A las tres semanas del difficile.
alta refiere sensación disneica de 48 horas de 4. La plasmaféresis no es útil en esta paciente.
evolución sin otros síntomas acompañantes,
la Hb de urgencias es de 10,2 g/dL. ¿Cuál de Respuesta correcta: 2
las siguientes determinaciones de laboratorio Comentario:
deberíamos realizar en primer lugar? Paciente con cuadro de fracaso renal agudo (Cr 3,6 mg/dl),
trombopenia y anemia con datos de hemólisis (hemoglobi-
1. Dímero D. nuria), de origen microangiopático (esquistocitos en el fro-
2. Proteínas en orina. tis). Dado que se ha desencadenado tras un cuadro diarreico,
3. NT-proBNP. estamos ante un síndrome hemolítico urémico típico (SHU
4. Test de Coombs. típico). El SHU típico está causado habitualmente por cepas
enterohemorrágicas de E. coli productor de toxina Shiga (la
Respuesta correcta: 1 más frecuente el serotipo O157:H7) (respuesta 1 verdade-
Comentario: ra), no siendo Clostridioides difficile un causante del mismo
Pregunta que intenta distraer nuestra atención describiendo (respuesta 3 verdadera). Aunque es más frecuente en niños,
MEDICINA AMIR
un caso de lupus eritematoso (una enfermedad siempre com- los adultos también lo pueden presentar. El tratamiento es
pleja) con anemia hemolítica y (dato clave) TTPa alargado exclusivamente de soporte (respuesta 4 verdadera), siendo
(lo que sugiere fuertemente la presencia de anticoagulante de especial importancia EVITAR el inicio de antibioterapia,
lúpico). A pesar de haber iniciado un tratamiento correcto ya que con la muerte bacteriana aumentaríamos la liberación
a las pocas semanas regresa a Urgencias por disnea y se de toxina Shiga y, con ello, la gravedad del cuadro (respues-
comprueba que no hay anemización aguda. Aunque el diag- ta 2 falsa, por tanto CORRECTA).
nóstico diferencial de la disnea en este escenario no deja de
ser amplio, en la pregunta sólo nos piden elegir entre varias 167. Mujer de 54 años de edad que acude a su consulta
determinaciones de laboratorio cuál nos parece que debería para estudio y evaluación del riesgo vascular.
realizarse en primer lugar. Entre ellas nos ofrecen: dímeros Entre sus antecedentes más relevantes, destacan
D (opción correcta, alta sospecha de síndrome antifosfolípi- un infarto agudo de miocardio a los 51 y a los 53
do secundario asociado y por tanto, alto riesgo trombótico años de edad, hipertensión arterial controlada y
de partida, lo que eleva la sospecha inicial de tromboem- un perfil lipídico con tratamiento hipolipemiante
bolismo pulmonar), proteínas en orina (podría servir para de alta intensidad de: colesterol total 120 mg/
detectar afectación glomerular pero no explicaría la disnea), dL, cHDL 60 mg/dL, cLDL 50 mg/dL, TG 128
el NT-proBNP (no hay sospecha de congestión cardiaca) y mg/dL. HbA1c de 5.2% y glucemia plasmática
el test de Coombs (poco útil para explicar la disnea actual en ayunas normal. Nunca ha fumado. Índice de
toda vez que las cifras de Hb han mejorado sustancialmente masa corporal de 23 Kg/m². De las siguientes
comparándolas con la determinación previa). pruebas o determinaciones que se exponen a
continuación, ¿qué es más útil para determinar
166. Mujer de 72 años, procedente del medio rural el riesgo y la etiología de eventos recurrentes en
que acude al servicio de urgencias por un cuadro esta paciente?
de dolor abdominal, vómitos y diarrea líquida,
que posteriormente se hace sanguinolenta, de 6 1. Determinación de ApoB.
días de duración. No refiere fiebre ni tratamiento 2. Determinación de ApoA.
antibiótico previo. Se toman muestras para 3. Determinación de Lp(a) o lipoproteína A.
hemocultivo y estudio microbiológico de las 4. Determinación de proteína C-reactiva.
heces y se inicia tratamiento con fluidoterapia
intensiva. 48 horas después se observa Respuesta correcta: 3
disminución del nivel de conciencia y la presencia Comentario:
de anemia (hematocrito de 25%, hemoglobina La pregunta enlaza directamente con el concepto de riesgo
de 7,9 g/dL), trombocitopenia (plaquetas de vascular residual, que hace referencia al riesgo de eventos
60.000/mL), creatinina de 3,2 mg/dL, hematuria cardiovasculares que persiste a pesar del control óptimo de
y hemoglobinuria. En el estudio de sangre los factores de riesgo convencionales, como la dislipemia, la
periférica se aprecian abundantes esquistocitos hipertensión y la diabetes. En esta paciente, el riesgo vascu-
circulantes (más del 10%). Se señala la respuesta lar clásico está muy bien controlado (perfil lipídico controla-
INCORRECTA: do con un tratamiento hipolipemiante de alta intensidad, no
tiene diabetes ni obesidad, y no es fumadora), y sin embargo

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ha sufrido dos infartos precoces (51 y 53 años), lo que su- 1. COVID-19.

giere que su riesgo cardiovascular no está completamente 2. Fiebre Q aguda.
explicado por los factores tradicionales. Aquí es donde entra 3. Leptospirosis grave (enfermedad de Weil).
la Lp(a), un factor de riesgo genético y no modificable que 4. Colangitis esclerosante primaria.
puede contribuir a este riesgo vascular residual. Medir la
Lp(a) en estos casos permite identificar a pacientes que, a Respuesta correcta: 2
pesar de un buen control lipídico, siguen en alto riesgo de- Comentario:
bido a su predisposición genética. Aunque actualmente no Pregunta difícil en la que nos presentan una fiebre de dura-
existen tratamientos específicos aprobados para reducir la ción subaguda con cefalea y datos de hepatitis (elevación de
Lp(a), su detección puede guiar decisiones clínicas, como transaminasas, ictericia, coagulopatía). Con estos datos po-
considerar intensificar la prevención secundaria con inhibi- dríamos tener dudas razonables entre la fiebre Q y la leptos-
dores de PCSK9, que han mostrado cierto efecto reductor pirosis. La leptospirosis grave (síndrome de Weil) incluye
sobre la Lp(a), u otras terapias emergentes. en su triada, además de la ictericia y coagulopatía, la afec-
tación renal que está “siempre” presente (al menos, tendrían
168. Mujer de 28 años sin enfermedades previas, que hablar de alteraciones en el sedimento o fracaso renal).
recién llegada de los Estados Unidos de América, Por otra parte, no hay antecedentes epidemiológicos que nos
donde ha estado practicando espeleología en indiquen la posibilidad de leptospirosis (pocero, espeleólo-
el valle del Ohio durante un par de semanas, go, aguas estancadas...). Por todo ello, la respuesta correcta
presenta clínica de infección respiratoria es la fiebre Q.
consistente en tos, fiebre, sensación disneica
y artralgias, lesiones cutáneas nodulares y 170.
MEDICINA AMIR Hombre de 38 años con dependencia alcohólica
dolorosas, eritematosas y calientes en la zona grave. Ha tenido varios ingresos por pancreatitis
pretibial. ¿En qué enfermedad hay que pensar? aguda en el contexto de ingesta de alcohol e
hipertrigliceridemia grave. Acude a consulta
1. Aspergilosis pulmonar. 12 meses después del último episodio de
2. Esporotricosis. pancreatitis. No presenta clínica que sugiera
3. Criptococosis pulmonar. insuficiencia pancreática exocrina. Niega
4. Histoplasmosis. reiteradamente ingesta de alcohol. Sigue
tratamiento con estatinas y fibratos que asegura
Respuesta correcta: 4 tomárselos. Aporta un análisis básico reciente de
Comentario: su empresa con los siguientes datos: colesterol
Caso clínico de histoplasmosis. Se trata de una mujer sin 300 mg/dL, cHDL 42 mg/dL, TG 1102 mg/dL,
antecedentes relevantes con historia epidemiológica compa- cLDL no calculable por Friedewald. Colesterol
tible: espeleología, viaje a Estados Unidos y clínica respi- no-HDL 258 mg/dL, ApoB 90 mg/dL, Lp(a) 38
ratoria. nmol/L (normal <125 nmol/L). En dicho análisis
hay un dato, además de la hipertrigliceridemia,
169. Hombre de 53 años, sin antecedentes patológicos, que sugiere que el paciente continúa ingiriendo
acude al hospital por fiebre de 10 días de alcohol. Señálelo.
evolución, con intensa cefalea retroorbitaria y
una importante sensación de fatiga. No refiere 1. ApoB.
dolor musculoesquelético, lesiones cutáneas ni 2. cHDL.
ningún otro síntoma acompañante. A lo largo de 3. Lp(a).
15 días de ingreso se objetiva fiebre persistente y 4. Colesterol total.
la aparición de discreta ictericia conjuntival. La
exploración respiratoria, cardiaca, abdominal y Respuesta correcta: 2
neurológica es normal. La analítica muestra VSG Comentario:
97 mm/h, PCR 24.5 mg/dL, GOT 156 U/L, GPT Pregunta difícil, que requiere a la vez conocimiento y pon-
148 U/L, FA 410 U/L, GGT 794 U/L, bilirrubina deración de los datos clínicos. El consumo de alcohol, in-
total 55 mg/dL a expensas de la bilirrubina cluso en cantidades moderadas, aumenta los niveles de HDL
directa, hemoglobina 11.5 g/dL, recuento al inducir la actividad de la enzima lecitina-colesterol acil-
leucocitario normal, plaquetas 648.000/mm³, transferasa (LCAT) y reducir la actividad de la proteína de
función renal e ionograma normales, tiempo de transferencia de ésteres de colesterol (CETP). En pacientes
protrombina normal pero TTPA ratio 18. Los con consumo crónico de alcohol, este efecto puede ser aún
anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos más pronunciado. Nuestro paciente tiene un HDL de 42,
a títulos 1/160. Una ecografía abdominal no dentro del rango de lo normal para su edad, pero inapro-
muestra ninguna alteración destacable. Desde piadamente alto en el contexto de una hipertrigliceridemia,
el punto de vista clínico y a la vista de los datos donde es típico que haya niveles bajos de HDL (el HDL
analíticos, ¿cuál de las siguientes enfermedades tiende a estar bajo debido al intercambio de triglicéridos por
es la que se ajusta mejor con nuestro paciente? ésteres de colesterol mediado por CETP, lo que reduce la
estabilidad de las partículas de HDL). Por ello, dicho HDL
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en esta hipertrigliceridemia salvaje apoya la hipótesis de que Respuesta correcta: 1

el paciente sigue ingiriendo alcohol. Comentario:
Pregunta muy difícil. Nos presentan un paciente que ha
171. Respecto a las infecciones de las heridas abandonado el tratamiento, aunque no nos especifican los
quirúrgicas, señale la respuesta INCORRECTA: motivos. En principio, si nos dijeran que el paciente tiene
mala tolerancia o efectos adversos de los fármacos (como
1. Diabetes mellitus, malnutrición, obesidad e motivo del abandono terapéutico), habría que cambiar la
inmunosupresión son factores de riesgo del pauta. Si nos comentaran (como en la pregunta de años
paciente para desarrollar infecciones de las anteriores) que tuviera historia de mal cumplimiento tera-
heridas quirúrgicas. péutico, habría que sospechar posibilidad de selección de
2. El control intensivo perioperatorio de la resistencias y, por tanto, la nueva pauta debería de incluir
glucemia es una buena práctica de prevención un fármaco con alta barrera genética (inhibidor de la pro-
de las infecciones de herida quirúrgica. teasa, bictegravir o dolutegravir). La duda razonable de esta
3. La mayoría de las recomendaciones sobre pregunta es elegir entre la opción 1 y la 3. Dado que, en
profilaxis antibiótica en cirugía cardíaca principio, no hay datos que nos indiquen la posibilidad de
aconsejan mantener los antibióticos al menos resistencias o efectos adversos, en la práctica clínica se opta
48 horas tras el procedimiento quirúrgico. por reiniciar la pauta previa. Recordad que, dentro de los
4. La antibioterapia local se emplea como método inhibidores de la integrasa, presentan alta barrera genética
de profilaxis antimicrobiana y tratamiento tanto el bictegravir como el dolutegravir.
antibiótico, sobre todo en la sustitución de
prótesis articulares infectadas. 173.
MEDICINA AMIR Hombre de 55 años con antecedentes de cáncer
de pulmón (estadio IV). Su madre murió a los
Respuesta correcta: 3 65 años por un episodio de broncoaspiración.
Comentario: Consulta por debilidad muscular en los muslos
Los bundles quirúrgicos de infección cero de la OMS inclu- y disfagia. Exploración física: fuerza en psoas
yen normoglucemia (110-180 mg/dL), profilaxis antibiótica 4+/5, cuádriceps 3/5, deltoides 5/5. Presenta
prequirúrgica (30-60 min antes de la cirugía), normotermia, ptosis palpebral bilateral y no tiene diplopía.
recorte del vello con recortadora, higiene quirúrgica y lava- Los valores de CPK eran 900 UI/L (normal
do con clorhexidina alcohólica al 2%. En cirugía cardiaca, <150 UI/L) y los de aldolasa, 7 UI/L (normal
la profilaxis antibiótica puede mantenerse hasta 24-48 horas, <6 UI/L). Se practicó una biopsia en el músculo
aunque nunca más de 48 horas y además por definición se vasto lateral externo del muslo derecho, en la
considera terapéutica. Además, algunas guías sugieren un cual se objetivó variabilidad en el tamaño de
control glucémico más estricto (<140 mg/dL) en este ám- fibras, aumento del tejido conectivo, imágenes
bito cardiaco. En cirugía ortopédica, las guías americanas de pseudodivisión celular y vacuolas ribeteadas;
recomiendan la irrigación con antibióticos locales en cirugía no se observó infiltrado inflamatorio. ¿Qué es lo
traumatológica, especialmente en prótesis más probable que le suceda al paciente?

172. Hombre de 37 años con infección VIH ha dejado 1. Distrofia oculofaringea.

de tomar el tratamiento por razones personales 2. Miopatía mitocondrial.
hace 3 meses; estaba tomando una combinación 3. Miastenia gravis.
de dos inhibidores de transcriptasa inversa y 4. Miositis con cuerpos de inclusión.
un inhibidor de la integrasa. En la evaluación
llevada a cabo en este momento tiene 120 Respuesta correcta: 1
linfocitos CD4/mm³ y una carga viral de VIH- Comentario:
1 de 80.000 copias/mL. Estamos pendientes Pregunta muy difícil cuya opción correcta es la 1: distrofia
del estudio de resistencias. ¿Qué debemos oculofaríngea (DOF). El principal diagnóstico diferencial
recomendarle en este momento? se plantea con la miositis por cuerpos de inclusión (MCI)
(opción 4). Nos presentan el caso de un varón de mediana
1. Reiniciar el tratamiento con lo mismo con lo edad con un cuadro de miopatía caracterizado por debilidad
que estaba previamente. muscular proximal en miembros inferiores y niveles eleva-
2. Esperar a tener el resultado del estudio de dos de CPK. Además, presenta ptosis palpebral y disfagia.
resistencias para orientar el tipo de tratamiento Si bien la disfagia puede aparecer en la MCI, la ptosis no
en función de las mutaciones identificadas. es característica de esta entidad, mientras que sí lo es en
3. Prescribir a partir de ahora un régimen basado la DOF. Otro dato relevante es el antecedente familiar: su
en inhibidores de proteasa por su mayor barrera madre falleció por broncoaspiración (nos orienta a disfagia),
genética a las resistencias. lo que refuerza el diagnóstico de DOF, dado que esta enfer-
4. Iniciar doble terapia con inhibidores de medad es hereditaria, generalmente autosómica dominante.
integrasa. En la biopsia NO se observa infiltrado inflamatorio, hallaz-
go esperable en las miopatías inflamatorias como la MCI.

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Sí aparecen vacuolas ribeteadas, que indican acumulación caracteriza por una elevación marcada de reactantes de fase
anómala de proteínas y disfunción en los mecanismos de aguda, especialmente VSG y PCR. Su ausencia hace muy
degradación celular. Aunque estas vacuolas aparecen en la improbable el diagnóstico (respuesta 2 incorrecta).
MCI, no son exclusivas de esta enfermedad, ya que también
pueden encontrarse en otras enfermedades neuromusculares 175. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas
hereditarias como la DOF o amiopatías distales. Conside- es la más característica de la miopatía de la
rando todos los hallazgos, por tanto, el cuadro es más suges- dermatomiositis?
tivo de DOF (respuesta 1 correcta). Las otras dos opiones
plantean menos dudas: La miopatía mitocondrial puede pre- 1. Dificultad para andar.
sentarse con ptosis, pero suele asociar otros síntomas como 2. Dificultad para subir escaleras.
intolerancia al ejercicio y fibras rojo-rasgadas en la biopsia. 3. Dificultad para abrocharse los botones.
La miastenia gravis, aunque puede causar ptosis y debilidad, 4. Dolor muscular.
no cursa con niveles tan elevados de CPK ni los hallazgos de
la biospia son compatibles. Respuesta correcta: 2
Comentario:
174. Mujer de 81 años consulta por cuadro de 1 mes Pregunta de dificultad baja. En la dermatomiositis, la afecta-
de duración de astenia, febrícula, pérdida de ción muscular es característicamente simétrica y proximal,
unos 4 kg de peso, cefalea hemicraneal izquierda por lo que los pacientes que la padecen tienen dificultad para
y dolor en la zona de los hombros y de las subir escaleras o levantarse de la silla y para levantar los
caderas, que le dificulta los movimientos después brazos, peinarse, etc. Opción 2 correcta.
de estar en reposo. Se palpa una zona engrosada
176. Mujer de 38 años que consulta por la presencia de
MEDICINA AMIR
y dolorosa en el territorio de la arteria temporal
izquierda. Respecto al proceso diagnóstico de dolor ocular, ojo rojo bilateral, hipersensibilidad
esta paciente, señale la opción INCORRECTA: a la luz y disminución de la agudeza visual. La
historia clínica se completa con antecedentes
1. La vasculitis sistémica que se sospecha con de aftas bucales dolorosas y recidivantes y un
mayor probabilidad es una vasculitis de gran diagnóstico previo de eritema nodoso hace
vaso. 2 años. En la exploración oftalmológica se
2. En el análisis, la normalidad de la velocidad de observa panuveitis bilateral con signos de
sedimentación globular apoya el diagnóstico de vasculitis retiniana bilateral. Señale la respuesta
esta vasculitis. correcta sobre el diagnóstico y tratamiento de la
3. Es frecuente observar afectación de la pared enfermedad que sospecha en esta paciente:
arterial de la aorta y sus ramas principales
mediante pruebas de imagen. 1. El hallazgo de HLA B*51 confirma el
4. Una biopsia de la arteria temporal que muestre diagnóstico de sospecha.
un infiltrado inflamatorio en la pared arterial 2. Las úlceras bucales dejan cicatriz en la mayoría
confirmaría el diagnóstico de arteritis de células de los casos.
gigantes. 3. Debe instaurar tratamiento precoz e
intensivo con glucocorticoides sistémicos e
Respuesta correcta: 2 inmunosupresión con azatioprina.
Comentario: 4. La adición al tratamiento de anticuerpos
Nos presentan un caso clínico típico de arteritis de célu- monoclonales anti TNF alfa o ciclosporina no
las gigantes (ACG): mujer de edad avanzada con cefalea, mejora el control de la uveitis.
polimialgia reumática y síndrome constitucional (astenia,
febrícula y pérdida de peso). La ACG es una vasculitis de Respuesta correcta: 3
vaso grande (respuesta 1 correcta) que puede presentar afec- Comentario:
tación craneal, extracraneal o mixta. La afectación craneal Nos presentan un caso clínico de una paciente joven con his-
se manifiesta con cefalea de nueva aparición o diferente a la toria de aftas orales dolorosas recidivantes y eritema nodoso
habitual, así como síntomas isquémicos, como claudicación que presenta en este momento una panuveítis, es decir, una
mandibular o neuritis óptica isquémica anterior. La afecta- uveítis con afectación de las tres cámaras oculares (anterior,
ción extracraneal se asocia a síntomas constitucionales, que intermedia y posterior), por lo que debemos sospechar una
pueden indicar compromiso de la aorta y sus principales enfermedad de Behçet. La uveítis es una de las manifesta-
ramas, como las arterias axilares. Esta afectación es fre- ciones más graves de la enfermedad. Aunque puede presen-
cuente, presente en al menos el 50% de los pacientes (con- tarse de diversas formas, su patrón de afectación más fre-
cepto preguntado previamente en el MIR). Puede detectarse cuente es una panuveítis bilateral. La afectación posterior
mediante estudios de imagen como PET-TAC, ecografía o con hallazgos de vasculitis retiniana es la que confiere un
angio-RM. Los hallazgos en la biopsia de arteria temporal peor pronóstico y requiere de un tratamiento precoz e in-
del característico infiltrado inflamatorio con células gigantes tensivo que consiste en el uso de corticoides sistémicos a
multinucleadas confirma el diagnóstico (respuesta 4 correc- dosis altas asociados a un inmunosupresor como azatioprina
ta), aunque no es necesaria realizarla siempre. La ACG se (opción 3 correcta). Otros fármacos que también se utilizan
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para el tratamiento de la uveítis son la ciclosporina, los anti- tampoco es correcta, ya que no necesitamos escalar al juez;
cuerpos monoclonales inhibidores de TNF alfa o el interfe- el consentimiento pueden darlo los familiares más cercanos
rón alfa (opción 4 incorrecta). Aunque el HLAB51 se asocia o el representante legal en caso de pacientes incapacitados
a la enfermedad de Behçet, su positividad no confirma el legalmente. La 4 tampoco es correcta al tratarse de un pro-
diagnóstico y, del mismo modo, su negatividad tampoco lo cedimiento invasivo que, por tanto, precisa consentimiento
descarta (opción 1 incorrecta). Por último, las aftas orales de escrito.
la enfermedad de Behçet son típicamente dolorosas y suele
curar sin dejar cicatriz (opción 2 incorrecta), mientras que 178. Atiende a una paciente ingresada desde hace
las genitales también son dolorosas pero sí dejan cicatriz. tres semanas en la unidad de cuidados intensivos
por un cuadro de shock séptico respiratorio. Su
177. Mujer de 80 años que ingresa en el hospital evolución durante el ingreso no ha sido favorable
para estudio de anemia tras ser llevada por sus y todavía continúa dependiente de ventilación
hijos a urgencias por rectorragia y decaimiento mecánica invasiva. En los últimos días, tras
físico. Clínicamente se encuentra estable. Está recibir la información de que probablemente
diagnosticada de un deterioro cognitivo, con precise ventilación mecánica a medio-largo plazo,
ideación y juicio frecuentemente incoherentes durante los periodos en que la paciente ha estado
y alteraciones conductuales para lo que toma despierta, ha manifestado de forma clara su
risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de deseo de no continuar utilizando el ventilador. La
colon y se plantea realizar una colonoscopia. paciente afirma comprender las consecuencias de
Usted verifica que la paciente es incapaz de esta decisión. Este caso habla de:
entender adecuadamente lo que se le explica
MEDICINA AMIR
sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, 1. Rechazo al tratamiento.
posibles complicaciones o sus consecuencias 2. Limitación del esfuerzo terapéutico o
diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En adecuación de medidas de tratamiento.
tal caso, ¿cuál de las siguientes respuestas es 3. Suicidio asistido.
correcta? 4. Eutanasia.

1. El médico queda eximido de plantear un proceso Respuesta correcta: 1

de consentimiento informado a la paciente, y Comentario:
se considera suficiente su criterio como médico Pregunta sencilla. Nos plantean el caso de una mujer con
para que se realice la colonoscopia. juicio conservado (expresa de forma clara) que se niega a
2. El médico debe solicitar la comparecencia recibir un tratamiento (ventilación) haciendo uso de su dere-
del juez, para que autorice la prueba, ante la cho de autonomía. Esta es la definición del rechazo a trata-
incapacidad intelectual de la enferma para miento que debemos respetar como profesionales sanitarios,
decidir convenientemente por sí misma. siempre y cuando el paciente esté en plenas facultades. Las
3. Por no tener la paciente capacidad para decidir, demás repuestas son claramente incorrectas. La eutanasia y
deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo el suicidio asistido implican provocar de forma intencionada
quedar constancia escrita en el impreso de la muerte del paciente (bien a través de un acto médico di-
consentimiento informado. recto o proporcionando al paciente los medios para hacerlo).
4. Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el La adecuación/limitación del esfuerzo terapéutico consiste
médico y los familiares de la enferma basado en el ajuste, no iniciación o retirada de tratamientos o proce-
en un consentimiento informado verbal para dimientos que se consideran fútiles para el paciente. Es una
que se practique la colonoscopia. indicación médica (no petición del paciente como es el re-
chazo), aunque debe ser consensuada con paciente y familia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: 179. Respecto al tratamiento del dolor en cuidados
Pregunta sencilla sobre el consentimiento informado. Nos paliativos, indique, de las siguientes afirmaciones,
plantean la realización de una colonoscopia en una paciente cuál es correcta:
incapaz. Debemos buscar el consentimiento por representa-
ción, lo más habitual será de sus familiares más cercanos y 1. En la actualidad existen comercializados
este deberá ser por escrito al tratarse de una prueba invasi- diferentes fármacos opioides para el tratamiento
va. Recordemos que el consentimiento informado se debe del dolor moderado o grave en personas que
hacer por escrito en aquellos procedimientos diagnósticos reciben cuidados paliativos, superando en
o terapéuticos que supongan riesgos o inconvenientes de perfil de efectos adversos y en efectividad a la
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del morfina y relegándola a un papel testimonial.
paciente (en general, los que son invasivos). La opción 1 2. La adicción es un problema creciente en
es incorrecta pues solo podemos actuar sin consentimiento pacientes que precisan morfina en su fase
en procesos urgentes que precisen intervención rápida para final de vida y es más frecuente cuando se
salvar la vida del paciente (no es el caso). La respuesta 2 emplean fármacos con efecto de larga duración
(metadona o morfina de liberación prolongada).
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3. El fentanilo oral transmucoso tiene un perfil de Respuesta correcta: 1

acción que lo hace útil en el dolor crónico no Comentario:
irruptivo y de carácter crónico. Pregunta que recoge lo actualizado que suele estar la prueba
4. La metadona es un fármaco analgésico con MIR, exponiendo un caso de posible negligencia del cuida-
escasa excreción renal por lo que es útil en do/maltrato infantil, pero dejando claro que la vida del me-
personas con aclaramiento renal disminuido. nor no corre peligro; en este supuesto, a quien prima avisar
es a Servicios Sociales; serán las compañeras/compañeros
Respuesta correcta: 4 de trabajo social los que iniciarán por ellos mismos el resto
Comentario: de recursos de los que disponen para que el caso sea valo-
Pregunta de complejidad moderada sobre el uso de opioides. rado de forma correcta. Opción 1 a marcar.
La respuesta correcta es la 4. Los opioides en ERC sufren
alteraciones en su farmacocinética a muchos niveles pero, 181. En relación con la marca producida por el
sobre todo, en el proceso de eliminación. La mayoría se eli- paso de la corriente eléctrica a través de la piel
minan a nivel renal, por lo que el descenso del filtrado pue- (también conocida como lesión electroespecífica
de llevar a acumulación y toxicidad. Dentro de los opioides o marca de Jelinek), ¿cuál de las siguientes
son de especial utilidad en ERC la metadona (metabolismo afirmaciones es cierta?
hepático y excreción principalmente biliar -heces- con 20%
de excreción renal), la buprenorfina (metabolismo hepáti- 1. La mayor parte de las lesiones producidas por
co y eliminación 2/3 inalterados en heces y 1/3 a través de la corriente eléctrica en medio doméstico y
la orina) y el fentanilo (excreción principalmente hepática laboral proceden de fuentes de alto voltaje.
con aproximadamente un 10% que se elimina inalterado en
MEDICINA AMIR 2. Las lesiones dérmicas dependen del efecto de un
orina). No obstante, es importante recordar que tanto estos aumento de la temperatura generado sobre la dermis.
como el resto de opioides siempre deben utilizarse con pre- 3. La corriente de bajo voltaje produce lesiones
caución, a la menor dosis posible que tenga el efecto desea- profundas, mientras que la de alto voltaje da
do y valorando la posibilidad de ajuste de dosis (depende lugar a lesiones superficiales adyacentes al
del fármaco). Por lo demás, la respuesta 1 es falsa ya que punto de contacto con la corriente eléctrica.
la morfina sigue teniendo un papel crucial en el tratamiento 4. La marca eléctrica es diagnóstica del lugar en
y es el fármaco ideal para titular dosis con sus numerosas el que se ha producido el contacto y, por tanto,
presentaciones, dosis y formulaciones.La 2 es falsa ya que el punto de entrada de la corriente en el cuerpo.
los fenómenos de adicción son más frecuentes con fárma-
cos de acción ultrarrápida como el fentanilo transmucoso, Respuesta correcta: 2
dada la rápida respuesta analgésica que producen.La 3 es Comentario:
falsa ya que el fentanilo oral transmucoso (basado en citrato Pregunta muy difícil por ser un concepto nuevo de cirugía
de fentanilo) está indicado en el dolor irruptivo oncológico: plástica/medicina legal. La lesión electroespecífica de Je-
exacerbación del dolor transitoria espontánea sobre un dolor llinek es diferente a lesión térmica a nivel histopatológico.
basal relativamente controlado y estable (con opioide ba- Cuando la corriente eléctrica atraviesa un cuerpo, de modo
sal). Es un dolor de súbita aparición, gran intensidad (EVA impredecible, altera sobre todo los tejidos con electrolitos
>7) y corta duración (usualmente <20-30 minutos). Es por produciendo daño celular, y a nivel de la piel puede aparecer
ello que el citrato de fentanilo, por su farmacocinética, es en la entrada de la corriente eléctrica o en la salida a modo
de elección en estos casos: su acción comienza entre 5 y de piel apergaminada y blanco amarillento por aumento de
15 minutos dependiendo de la forma de administración y su temperatura produciendo una necrosis coagulativa atípica.
duración es de 2 a 3 horas, por lo que cubre muy bien el pico Recordad que las corrientes de alto voltaje son de ámbitos
de dolor sin prolongar demasiado los efectos secundarios. industriales y las de bajo voltaje las domésticas. Cuanto más
voltaje mayor daño profundo respecto a menos voltaje.
180. En relación con la atención en urgencias al
paciente menor de edad y de acuerdo con la 182. Hombre de 85 años con enfermedad de
Ley de protección integral a la infancia y la Alzheimer de 6 años de evolución, actualmente
adolescencia frente a la violencia, cuando el en estadio GDS-FAST 7c. Está institucionalizado
profesional sanitario advierta indicios de una en centro sociosanitario desde hace 1 año. En
situación de violencia ejercida sobre un menor, los últimos 6 meses tiene frecuentes episodios
en un contexto en el que no exista una amenaza de broncoaspiración por los que ha acudido a
evidente sobre su salud o seguridad, tendrá Urgencias y han sido tratados con antibioterapia
obligación de comunicarlo de forma inmediata: de amplio espectro con mejoría clínica. Acude
nuevamente a urgencias por disnea en relación
1. A los servicios sociales competentes. con nuevo episodio de broncoaspiración y
2. Al juzgado de guardia mediante parte de negativa a la ingesta. ¿Cuál debe ser la actitud a
lesiones. seguir?
3. A las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
4. Al Instituto de Medicina Legal y Ciencias 1. Evitar ingreso. Indicar sonda nasogástrica
Forenses de su demarcación. (SNG) con el fin de prevenir nuevas
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broncoaspiraciones y facilitar ingesta. insuficiencia cardiaca. Una mujer de 82 años

Antibioterapia empírica con amoxicilina- con insuficiencia cardiaca y diabetes tratada con
clavulánico por SNG. insulina está en programa de telemonitorización
2. Ingresar para colocación de gastrostomía (PEG) y remite cada semana una serie de parámetros
con el fin de evitar nuevas broncoaspiraciones a su médico de familia. La semana pasada
y facilitar ingesta. Antibioterapia empírica con presentaba presión arterial 140/85 mmHg.
piperacilina-tazobactam IV. Glucemia capilar basal 120 mg/dL. Glucemia
3. Evitar ingreso. No está indicada la colocación postprandial 2 horas tras la comida 160 mg/
de sonda para nutrición enteral. Considerar dL. Peso 83 kg. Frecuencia cardiaca 72 lpm. Al
adecuación del esfuerzo terapéutico evitando recibir los parámetros de esta semana que se
antibioterapia y dando cuidados de confort. exponen a continuación, su médico decide citar
4. Ingresar para antibioterapia empírica con a la paciente en consulta. ¿Cuál de los siguientes
piperacilina-tazobactam, pero evitar la parámetros ha motivado dicha decisión?
colocación de sonda para nutrición enteral. La
curación del proceso infeccioso mejora casi 1. Presión arterial 135/82 mmHg.
siempre la ingesta. 2. Peso 85 kg.
3. Glucemia capilar basal 130 mg/dL.
Respuesta correcta: 3 4. Glucemia capilar postprandial 190 mg/dL.
Comentario:
“Pregunta sencilla que podemos responder aplicando el sen- Respuesta correcta: 2
tido común y la ética básica. Plantea un caso muy frecuente Comentario:
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en la práctica clínica habitual. Se trata de un paciente ancia- La telemonitorización consiste en la vigilancia de los pa-
no con diagnóstico de demencia GDS 7 (escala con grados cientes en su domicilio, en general mediante llamadas tele-
del 1 al 7), que traduce un déficit cognitivo muy grave con fónicas, realizadas habitualmente por personal de Enferme-
pérdida del habla y la capacidad motora. El estadio GDS 7 ría especializado (para preguntar por síntomas, ajustar dosis
se considera una demencia en fase terminal en la que el con- de medicación, etc.), y mediante el empleo de dispositivos
fort del paciente es la máxima prioridad. En el curso evolu- capaces de transmitir información médica de los pacientes a
tivo de la demencia la mayoría de los enfermos desarrollan sus médicos por internet (por ejemplo, básculas que envían
diferentes problemas que afectan a su estado nutricional (al- el peso diario, esfingomanómetros que envían la PA o dispo-
teraciones del olfato, del gusto y de las funciones ejecutivas, sitivos capaces de realizar ECGs como relojes inteligentes).
déficit de atención, alteraciones del comportamiento, disfa- En el campo de la insuficiencia cardiaca, la telemonitori-
gia orofaríngea, rechazo a la ingesta, etc.). Las dificultades zación ha demostrado reducir las visitas a urgencias y las
con la alimentación representan la progresión natural de la hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, especialmente
enfermedad y cuando son persistentes caracterizan su fase gracias al diagnóstico precoz del desarrollo de congestión
final. El tratamiento nutricional suele generar un importan- pulmonar o sistémica y su tratamiento mediante la introduc-
te impacto emocional en las familias, que frecuentemente ción o ajuste de dosis de diuréticos. Para detectar precoz-
demandan información y apoyo. Debemos recordar que la mente el desarrollo de congestión, además de los síntomas
nutrición artificial (enteral o parenteral) NO ESTÁ INDI- que cuente el paciente, el parámetro más importante es el
CADA en pacientes con demencia avanzada, ya que no me- peso diario. Un aumento rápido en el peso diario suele in-
jora el pronóstico vital, la situación nutricional ni la calidad dicar acúmulo de líquidos (esto es, congestión), lo que se
de vida. Por tanto, las respuestas 1 y 2 son falsas. Por otro traducirá en un aumento de dosis de diurético o, como en
lado, en caso de neumonía broncoaspirativa podemos pensar el caso de la pregunta, en la programación de una consulta
en iniciar tratamiento antibiótico aunque no demos nutrición preferente para ver al paciente en persona.
artificial. Sin embargo, en pacientes con situación neuroló-
gica tan avanzada y con innumerables episodios infecciosos 184. En un paciente con diabetes y obesidad en
previos, debemos más bien plantearnos la adecuación del prevención secundaria cardiovascular, tratado
esfuerzo terapéutico. La AET supone la NO iniciación de con metformina e iSGLT2, que presenta mal
tratamientos médicos (como antibióticos) que se conside- control glucémico, ¿cuál es el fármaco de
ran fútiles al alargar la vida del paciente sin aportar recupe- elección para mejorar dicho control?
ración funcional con calidad de vida aceptable. Esto es así
ya que la curación del proceso infeccioso no va a suponer 1. Insulina.
una mejoría en la ingesta del paciente, cuya base es la de- 2. Análogos del receptor del péptido similar al
mencia (pregunta 4 falsa). La adecuación siempre debe ser glucagón tipo 1 (aGLP-1).
un proceso consultado con familiares, intentado llegar a un 3. Sulfonilurea.
acuerdo que respete las preferencias del paciente y priorice 4. Repaglinida.
su cuidado. “
Respuesta correcta: 2
183. La telemonitorización domiciliaria ha Comentario:
demostrado beneficios en pacientes con El manejo farmacológico de diabetes tipo 2 es un clásico de

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las últimas convocatorias MIR. Esta pregunta es por tanto clave en la inervación de la región perineal ya que sus ra-
previsible, y además fácil. En la diabetes tipo 2 las guías mas inervan el esfínter anal externo, piel perineal, músculos
ADA 2024 recomiendan el inicio con metformina salvo con- del perineo, así como pene y clítoris. Su bloqueo se realiza
traindicación o intolerancia, y añadir fármacos con beneficio sobre todo en pacientes con neuralgia del pudendo, que se
cardiovascular o renal demostrado con independencia de su caracteriza por dolor crónico en la región perineal debidos a
necesidad para control glucémico. Este paciente ya esta- inflamación, compresión o atrapamiento del nervio puden-
ba con metformina y con un iSGLT2, fármaco de primera do (secundario a parto, cirugía pélvica, ciclismo intenso,
elección en insuficiencia cardiaca. Al presentar mal control anomalías esqueléticas sacroilíacas o cambios relacionados
glucémico procede intensificar tratamiento antidiabético, y con la edad, entre otros). Generalmente produce dolor que
al presentar enfermedad cardiovascular el siguiente fármaco empeora al estar sentado y mejora al estar de pie o acosta-
debe ser un arGLP1, pues también han demostrado beneficio do, disfunción sexual y dificultades para orinar o defecar.
cardiovascular. La insulina y los fármacos secretagogos de La respuesta correcta, por tanto, es la 2: el ganglio impar o
insulina no son cardioprotectores, e incluso pueden aumen- ganglio de Walter. Es un ganglio simpático solitario locali-
tar la tasa de descompensaciones de insuficiencia cardiaca. zado en la cara anterior de la unión sacrococcígea, donde
convergen las dos cadenas simpáticas sacras. Este ganglio
185. Mujer de 61 años con adenocarcinoma rectal es la terminación de la cadena simpática paravertebral y pro-
avanzado. Presenta dolor neuropático con porciona inervación simpática y nociceptiva a varias estruc-
irradiación perineal y molestias urinarias turas pélvicas y perineales, incluyendo el perineo, el recto
en relación con masa presacra. Mejora con distal, la región perianal, la uretra distal, la vulva/escroto y
tratamiento con opioides (morfina 60 mg cada 12h) el tercio distal de la vagina. Su bloqueo se suele indicar en
pero no tolera más aumento de dosis ni fármacos casos de dolor perineal crónico, tenesmo rectal refractario
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adyuvantes. ¿Cuál es el tratamiento de elección? y dolor asociado a cáncer (sobre todo rectal, anal, vulvar o
prostático que produzcan dolor pélvico y perineal).
1. Bloqueo del plexo celiaco.
2. Bloqueo del ganglio impar. 186. En una guardia de centro de salud avisan para
3. Bloqueo de nervios esplácnicos. atender a un hombre de 63 años, que ha sido
4. Bloqueo del nervio pudendo. sometido a bajas temperaturas, sin precisar
cuánto tiempo ha estado en exposición. A su
Respuesta correcta: 2 llegada, tiene una temperatura corporal de
Comentario: 28°C. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO
Pregunta muy compleja sobre el tratamiento analgésico de cabría esperar en este cuadro?
cuarto escalón (intervencionismo). Dentro de las técnicas
intervencionistas para control del dolor existen diferentes 1. Taquipnea.
tipos: bloqueos (infiltraciones) no neurolíticos (diferentes 2. Fibrilación ventricular.
fármacos que actúan de forma temporal: corticoides, anes- 3. Alucinaciones.
tésicos locales…) o neurolíticos (destruyen estructuras: al- 4. Pupilas mióticas.
cohol o fenol), radiofrecuencia, neuroestimulación, infusión
espinal… Los bloqueos se pueden realizar en casos de do- Respuesta correcta: 0
lor isquémico o de mediación simpática, incluido el dolor Comentario:
neuropático, síndrome de dolor regional complejo y dolor Pregunta anulada. Esta pregunta fue totalmente inesperada
abdominal, pélvico o perineal crónico. Las infiltraciones o y sorpresiva ya que nunca antes en la historia del MIR se
bloqueos van a ir dirigidas a diferentes estructuras anatómi- ha preguntado con nada relacionado con la hipotermia. Los
cas según la región a tratar. En esta pregunta nos plantean síntomas y signos de una hipotermia dependen de su grave-
un paciente con adenocarcinoma rectal avanzado y descri- dad: • Hipotermia leve (de 32 a 35 grados): confusión, ta-
ben dolor neuropático con irradiación perineal y molestias quicardia y aumento del gasto cardiaco, taquipnea, diuresis
urinarias en relación con masa presacra. Las respuestas 1 y conservada, atonía vesical, aumento del metabolismo, hiper-
3 son falsas. Anatómicamente, en este caso no sería útil blo- glucemia, temblor.• Hipotermia moderada (de 28 a 32 gra-
quear ni plexo celiaco ni nervios esplácnicos. El plexo celia- dos): obnubilación, alucinaciones, miosis pupilar arreactiva,
co se encuentra a nivel retroperitoneal a la altura de T12-L1 bradicardia y disminución del gasto cardiaco, bradipnea,
y los nervios esplácnicos son un conjunto de nervios que se diuresis conservada, temblores más reducidos que empiezan
originan en los ganglios simpáticos situados a los lados de la a sustituirse por rigidez muscular.• Hipotermia grave (<28
médula espinal y transportan fibras simpáticas hacia el plexo grados): coma, miosis pupilar arreactiva, fibrilación ventri-
celiaco y otros ganglios prevertebrales. El bloqueo de ambos cular/asistolia, apnea/edema pulmonar, anuria, disminución
es útil para casos de dolor visceral procedente de abdomen del metabolismo, pseudo-rigor mortis a nivel muscular (si-
superior mal controlado, sobre todo en pacientes con cáncer mula la rigidez típica del paciente que acaba de fallecer).
de páncreas. El nervio pudendo nos puede generar duda por Inicialmente la respuesta que se dio como válida fue la 4
encontrarse en la región pélvica, si bien inerva un territorio (pupilas mióticas). Sin embargo, fue un error ya que esta op-
más limitado. Es un nervio mixto (sensorial y motor) que se ción es verdadera. Además, al haber puesto como tempera-
origina de las ramas ventrales de las raíces sacras S2-S4. Es tura los 28 grados, que es justo el límite entre la hipotermia

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moderada y la hipotermia severa, da lugar a confusión ya anualmente por el uso de anticonceptivos. La dislipemia
que hay varias respuestas falsas y varias verdaderas: la ta- solo se evalúa si existen factores de riesgo cardiovascular.
quipnea aparece en hipotermia leve, no en moderada-severa Merece la pena recordar que la única exploración esencial
(por lo tanto, la opción es 1 falsa); la fibrilación ventricular y obligatoria en todas las circunstancias para el uso seguro
aparece típicamente en hipotermias severas, por debajo de y eficaz de método anticonceptivo, en concreto con el uso
los 28 grados (por lo tanto la opción 2 puede considerarse de anticonceptivos hormonales combinados, es la toma de
más falsa que verdadera); las alucinaciones son típicas de la tensión arterial y la realización de una exploración pélvica
hipotermia moderada (opción 3 sí que es verdadera); y las en caso de plantear un DIU (opción 3 falsa). Los anticon-
pupilas mióticas se ven en hipotermias moderadas y severas ceptivos de segunda generación (etinilestradiol, levonorges-
(opción 4 verdadera). trel) presentan un menor riesgo trombótico. Los de tercera
(desogestrel, gestodeno y norgestimato) y cuarta generación
187. En cuanto al uso de anticonceptivos en mujeres (drospirenona, dienogest, acetato de ciproterona) tienen un
jóvenes en las consultas de Atención Primaria, mayor riesgo de TEV. Es clave evaluar antecedentes per-
es importante tener en cuenta diversos aspectos sonales y familiares de trombosis antes de su prescripción
para la prescripción. ¿Cuál de las siguientes es (opción 4 verdadera).
INCORRECTA?
188. ¿Cuál de los siguientes fármacos debería evitarse
1. Se ha de ofrecer consejo contraceptivo en un paciente que presenta diabetes y obesidad
estructurado según los criterios de elegibilidad por ser un fármaco que puede inducir aumento
de la Organización Mundial de la Salud de peso?
(OMS), e información tanto para la prevención MEDICINA AMIR
de embarazos no planificados, como de 1. Metformina.
enfermedades de transmisión sexual (ETS). 2. Sitagliptina.
2. Como método anticonceptivo de urgencias, 3. Semaglutida.
las opciones recomendadas son la toma de 4. Pioglitazona.
levonorgestrel, de acetato de ulipristal o la
inserción de un DIU de cobre. Respuesta correcta: 4
3. Ante la indicación de anticonceptivos orales se Comentario:
recomienda el cribado rutinario de trombofilia Pregunta fácil. La pioglitazona es un fármaco que provoca
y dislipemia y citologías de control anuales. aumento ponderal, por lo que tiene su utilidad en pacientes
4. El riesgo de tromboembolia venosa con el con bajo peso o caquexia diabética. La metformina y sita-
consumo de anticonceptivos orales es bajo, gliptina son aproximadamente neutros (pueden provocar
siendo el riesgo menor en los de segunda una leve pérdida de peso, inferior a medio kilo), mientras
generación, frente al mayor riesgo en los de que la semaglutida es uno de los fármacos indicados como
tercera y cuarta generación. primera línea en manejo de obesidad por su importante efec-
to adelgazante.
Respuesta correcta: 3
Comentario: 189. Hombre de 69 años con adenocarcinoma de
En la consulta de Atención Primaria, la prescripción de anti- páncreas avanzado que presenta como principal
conceptivos en mujeres jóvenes debe basarse en una adecua- sintomatología dolor de características mixtas
da evaluación de riesgos y beneficios, considerando las guías tratado desde hace 3 meses con opioides con
internacionales y los criterios de elegibilidad de la OMS buen control (morfina 60 mg cada 12 horas)
asegurando una elección informada y segura. Además, la + adyuvantes (duloxetina 60 mg/día). Asocia
anticoncepción debe abordarse junto con la prevención de astenia e hiporexia graves tratadas con
enfermedades de transmisión sexual (ETS), promoviendo el corticoides desde hace 2 semanas (dexametasona
uso del preservativo cuando sea necesario (opción 1 verda- 8 mg/día). Acude a consulta refiriendo
dera). Debemos recordar las 3 opciones de anticoncepción somnolencia intensa y alucinaciones táctiles. En
de urgencia: Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg, eficaz hasta 72 la analítica presenta como datos más destacables
horas postcoitales. Acetato de ulipristal (UPA) 30 mg, con anemia de trastornos crónicos (Hb 10,6 g/dL)
mayor eficacia, hasta 120 horas postcoitales, y en último lu- y empeoramiento de la función renal (CKD-
gar el DIU de cobre, que es la opción más efectiva y además EPI 26 mL/min). ¿Cuál es el diagnóstico más
proporciona anticoncepción a largo plazo (opción 2 verda- probable y la actitud a seguir?
dera). No está indicado el cribado rutinario de trombofilia,
dislipemia ni citologías anuales antes de prescribir anticon- 1. Clínica neurológica por metástasis cerebrales.
ceptivos orales en mujeres jóvenes sin factores de riesgo. El Realizar TC cerebral y aumentar dosis de
cribado de trombofilia solo se recomienda en mujeres con corticoides.
antecedentes personales o familiares de enfermedad trom- 2. Psicosis inducida por corticoides. Retirar
boembólica venosa. La citología cervical se recomienda corticoides.
según los protocolos de cribado poblacional habitual, no 3. Síndrome confusional agudo hipoactivo.
Iniciar tratamiento con neurolépticos.
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4. Neurotoxicidad por opioides. Reducir la dosis con fractura diafisaria de fémur, fracaso respiratorio agudo
de morfina a la mitad. junto con fiebre, obnubilación, anemia y trombopenia. Este
cuadro es altamente sugestivo de embolia grasa, un cuadro
Respuesta correcta: 4 raro provocado por la migración y embolismo de glóbulos
Comentario: de grasa a la circulación pulmonar y sistémica. Se asocia a
Pregunta compleja en forma de caso clínico. La respuesta fracturas de huesos largos (especialmente de fémur) y pel-
correcta es la 4. Se trata de un caso de NIO (neurointoxi- vis, aunque también se han descrito algunos casos no rela-
cación por opioides), cuadro no infrecuente, probablemente cionados con trаսmаtismos. Suele presentarse 24-72 horas
desencadenado por la caída de filtrado glomerular. La to- después de la fractura. La tríada clásica incluye hiроxemiа,
xicidad por opioides produce a nivel neurológico aumento alteraciones neurológicas (como confusión o convulsiones)
importante de somnolencia. Además, son muy típicas las y erupción petequial. El diagnóstico es eminentemente clí-
mioclonías, puede desencadenar delírium y en ocasiones nico, pudiendo asumirse cuando se presenta la tríada clásica
aparecen alucinaciones. La toxicidad se facilita si hay deshi- de hiрοхеmia, anomalías neurológicas y erupción petequial
dratación, edad avanzada, polifarmacia, comorbilidad, dosis en un contexto clínico apropiado, habiendo descartado ra-
altas de opioides y/o subidas rápidas de la dosis, y uso de zonablemente otras causas de deterioro respiratorio más
opioides con metabolitos activos (p. ej.: morfina). El factor habituales. La angioTC torácica no es un requisito impres-
más importante, no obstante, para su aparición es el fracaso cindible para el diagnóstico, pero suele requerirse para ex-
renal. La respuesta 1 podría ser correcta pero no es lo más cluir otras complicaciones con síntomas similares como el
probable, ya que las metástasis SINTOMÁTICAS suelen trοmbоеmbоlismo pulmonar, siendo la prueba más sensible
producir focalidad neurológica. La respuesta 2 es poco pro- y específica para evidenciar el embolismo graso (opción 1
bable; la psicosis inducida por corticoides es poco frecuente correcta). Cuando hay síntomas neurológicos, se recomien-
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y suele aparece con dosis altas en tiempo más prolongado. da además solicitar neuroimagen (TC o RM cerebral). El
La 3 es incorrecta pues el delirium suele aparecer de forma tratamiento es en gran medida de soporte. Los eѕtеrοideѕ
aguda y tiende a ser fluctuante en el día. A pesar de ello, to- sistémicos se han empleado en casos graves o refractarios,
das las posibilidades planteadas entrarían en el diagnóstico aunque su eficacia es controvertida.
diferencial. Aun así, la causa más probable por la clínica, el
tratamiento de base y el fracaso renal como desencadenante 191. Hombre de 72 años sin alergias medicamentosas,
es la neurotoxicidad. no fumador y con antecedentes de hipertensión,
dislipemia y diabetes. En tratamiento con
190. Hombre de 36 años sin antecedentes de interés ácido acetilsalicílico, atorvastatina, enalapril y
que ingresa en observación de urgencias en metformina. Acude a urgencias por agudización
espera de intervención quirúrgica por fractura de lumbalgia crónica de meses de evolución.
de fémur a nivel diafisario por accidente de Refiere que el dolor no es irradiado, y no mejora
tráfico. El paciente llega algo taquicárdico 102 mucho en reposo. Ha tomado varios analgésicos
lpm, con gafas nasales para mantener saturación sin ninguna mejoría. A la exploración no presenta
de oxígeno en torno al 96%, 20 respiraciones dolor en espinas dorsolumbares, el signo de
por minuto y presión arterial 100/60 mmHg. Lasegue es negativo, no presenta limitación a la
Se procede a ajuste de analgesia y a las 20 movilidad, reflejos normales y no hay alteración
horas de estancia en observación indican que de sensibilidad o fuerza. Pulsos pedios ausentes
el paciente puede ir a quirófano pero presenta y tibiales débiles. No edemas de miembros
un aumento de disnea con saturación del 89% inferiores. Ante la sospecha diagnóstica, ¿qué
con mascarilla tipo Venturi, 28 respiraciones prueba nos daría el diagnóstico más rápidamente
por minuto, taquicardia a 110 lpm, fiebre de con mayor sensibilidad y especificidad?
38°C y se encuentra algo obnubilado. En la
analítica destaca anemia y trombocitopenia. No 1. Ecografía abdominal.
presenta aumento de volumen en ninguna de 2. TC toraco-abdominal.
las dos piernas. ¿Qué prueba complementaria 3. Resonancia magnética.
tiene mayor sensibilidad y especificidad para la 4. Radiografía de columna lumbosacra.
sospecha diagnóstica de este paciente?
Respuesta correcta: 2
1. AngioTC helicoidal con contraste. Comentario:
2. Gammagrafía pulmonar de perfusión. Nos piden realizar el diagnóstico diferencial de la lumbalgia
3. Radiografía de tórax. de origen neurológico o de causa vascular. La lumbalgia,
4. Ecocardiografía. así como la claudicación, puede tener causa neurológica o
vascular. De hecho, la ruptura de un aneurisma abdominal
Respuesta correcta: 1 en muchas ocasiones puede simular una lumbociática o cur-
Comentario: sar como una lumbalgia, dado que la triada clásica de dolor,
Esta interesante pregunta presenta el caso de un pacien- hipotensión y masa pulsátil solo se presenta en un número
te que sufre, 20 horas después de un accidente de tráfico bajo de pacientes. En esta pregunta nos presentan un pa-

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ciente vasculópata con una lumbalgia sin datos de alarma y 1. Hemograma y bioquímica.
que en la exploración física presenta pulsos pedios ausentes. 2. TC abdominal.
Ante esta clínica, y con este signo a la exploración, lo pri- 3. e-FAST (Extended Focused Abdominal
mero a sospechar debe ser la ruptura de un aneurisma de Sonography for Trauma).
aorta abdominal, y por tanto la siguiente prueba a solicitar 4. Punción lavado peritoneal.
será una TC tóraco-abdómino-pélvica. Pedir una resonan-
cia estaría indicado en una lumbalgia con datos de alarma, Respuesta correcta: 3
pero en este caso, con el hallazgo de pulsos pedios ausentes, Comentario:
debemos priorizar otras pruebas que nos permitan descartar Pregunta con concepto preguntado de forma similar en MI-
patología valvular aórtica. Res anteriores. Se trata de un paciente joven inestable con
shock hipovolémico: hipotensión (60/30 mmHg), taquicardia
192. Acude a urgencias un hombre de 34 años, (140 lpm), taquipnea (35 rpm), e hipotermia leve (35,5ºC). La
sin diagnósticos previos, con antecedente de prueba e-FAST permite detectar en minutos líquido libre ab-
consumo de drogas por vía parenteral, con fiebre, dominal, siendo ideal para pacientes inestables por su rapidez
tos no productiva y disnea progresiva de varias y realización a pie de cama. La TC abdominal aporta mucha
semanas de evolución. Se realiza radiografía de información pero requiere que el paciente esté razonablemen-
tórax que muestra infiltrado intersticial bilateral. te estable para su realización (no es la primera prueba en el
En analítica sanguínea destaca linfopenia y paciente inestable), dado que debe trasladarse al paciente fue-
lactato deshidrogenasa elevada. La saturación ra de la sala de emergencias para llevarla a cabo.
de oxígeno es del 88% respirando aire ambiente
en reposo. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones 194.
MEDICINA AMIR En un paciente diagnosticado de una
le parece INCORRECTA? lesión tumoral sea maligna que ha recibido
tratamiento neoadyuvante, se realiza resección
1. Iniciaría tratamiento de soporte, oxigenoterapia de la pieza y posterior biopsia para su análisis
y ceftriaxona. anatomopatológico. Indique, de las siguientes,
2. Iniciaría tratamiento con Trimetoprim/ cuál es la información más relevante para el
sulfametoxazol, corticoides y oxigenoterapia. pronóstico del paciente?
3. Solicitaría serología del virus de la
inmunodeficiencia humana. 1. Tasa de necrosis en la pieza por efecto de
4. Solicitaría estudio microbiológico de esputo. terapia neoadyuvante.
2. Número de células tumorales en fase G0 de no
Respuesta correcta: 1 división o interfase.
Comentario: 3. Porcentaje de células gigantes que se encuentran
Caso típico de neumonía por Pneumocystis: paciente con an- en la lesión.
tecedentes de uso de drogas por vía intravenosa con clínica 4. Cantidad de células no estromales que
de neumonía atípica subaguda, que presenta en la analítica componen el tumor.
linfopenia y elevación de LDH. Todo esto nos hace pensar
en que se trate con mayor probabilidad de un paciente VIH Respuesta correcta: 1
no diagnosticado con neumonía por Pneumocystis (opción 3 Comentario:
y 4 cierta). El tratamiento se realiza con cotrimoxazol, y en La tasa de necrosis tumoral en la pieza de resección quirúr-
caso de insuficiencia respiratoria se deben administrar cor- gica (opción 1) es el factor pronóstico más importante tras
ticoides (opción 2 cierta). Por lo tanto, la opción falsa es la la quimioterapia neoadyuvante, especialmente en osteosar-
opción 1. coma y sarcoma de Ewing. Se considera buena respuesta
cuando la necrosis tumoral es MUY alta (“ha hecho mucho
193. Hombre de 46 años sufre accidente de tráfico a efecto la quimioterapia”), más del 90% en osteosarcoma y
alta velocidad con varios vuelcos del vehículo y cercano al 100% en sarcoma de Ewing, lo que se asocia con
necesidad de extricación por parte del equipo menor riesgo de recidiva local, metástasis, y mayor super-
de bomberos. El paciente es trasladado en una vivencia global. Los pacientes con necrosis inferior a esos
UVI móvil al servicio de urgencias más próximo, valores tienen peor pronóstico, independientemente de que
con inmovilización en colchón de vacío. A su la cirugía haya sido correcta.
llegada al hospital se encuentra inestable a
pesar de sueroterapia intensiva. A la exploración 195. Mujer de 60 años que acude al hospital por
presenta los siguientes signos vitales: frecuencia hematuria, mal estado general y fiebre. Se orienta
respiratoria 35 rpm. Saturación de oxígeno 100% clínicamente de insuficiencia renal progresiva
con mascarilla reservorio. Frecuencia cardíaca 140 y se decide realizarle una biopsia renal donde
lpm. Presión arterial 60/30 mm Hg. Temperatura se observa una glomerulonefritis necrotizante
35.5°C y glucemia 110 mg/dL. De las siguientes, con reacción extracapilar (semilunas) que
indique la exploración o prueba complementaria afecta a más del 50% de los glomérulos. La
clave del árbol de decisión en este paciente: inmunofluorescencia directa es negativa. Hay
un dato del laboratorio de inmunología que nos
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ayudará a confirmar el diagnóstico, pero ¿cuál dermatoscopia que revela un patrón de red
es el diagnóstico más probable? irregular, puntos negros, áreas de regresión y
vasos sanguíneos irregulares. ¿Cuál es el manejo
1. Glomerulonefritis pauciinmunitaria. más apropiado?
2. Nefritis tubulointersticial.
3. Síndrome de Goodpasture. 1. Biopsia mediante punción de la parte más
4. Nefropatía IgA. pigmentada de la lesión para confirmar el
diagnóstico.
Respuesta correcta: 1 2. Biopsia mediante escisión completa con
Comentario: márgenes quirúrgicos de 2 mm y estudio
Mujer con cuadro de insuficiencia renal progresiva de pro- histopatológico.
bable origen glomerular (hematuria) acompañante, con se- 3. Monitorización de la lesión con dermatoscopia
milunas en la biopsia (GN rápidamente progresiva) pero digital y seguimiento en 3 meses.
con inmunofluorescencia negativa. Estamos, por lo tanto, 4. Terapia fotodinámica para reducir el tamaño de
ante una GNRP tipo III o “pauciinmune” (respuesta 1 CO- la lesión antes de realizar una biopsia.
RRECTA). Recuerda que la determinación de inmunología
que nos ayudará a confirmar el diagnóstico es la positividad Respuesta correcta: 2
en sangre de ANCA (habitualmente p-ANCA/Anti-MPO). Comentario:
Caso clínico en el que nos presentan un paciente con an-
196. Niño de 3 años de edad con antecedentes de tecedentes familiares de melanoma y una lesión pigmenta-
dermatitis atópica leve, sin alergias conocidas. da que cumple todos los criterios clínicos de la regla AB-
Acude a la consulta con su madre quien comenta
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CDE: asimetría, bordes irregulares, color no homogéneo,
que en la última semana le han aparecido unas diámetro >6 mm y cambios evolutivos recientes. Además,
lesiones en la piel de la cara y la región glútea. nos dan criterios dermatoscópicos que refuerzan la sospe-
Estas lesiones comenzaron como pequeñas cha de malignidad: retículo pigmentado atípico, estructuras
máculas eritematosas que en pocos días de regresión y vascularización irregular. Ante cualquier le-
pasaron a vesículas y erosiones superficiales sión cutánea sospechosa de melanoma debe realizarse una
cubiertas por costras amarillentas y que han ido biopsia excisional con un margen estrecho (entre 1 y 3 mm)
aumentando en número y tamaño, extendiéndose con el objetivo de llegar a un diagnóstico histológico. El
rápidamente a la piel de alrededor. Ha estado único caso en el que estaría justificado realizar una biopsia
rascándose las lesiones, lo que parece haberlas incisional previa es ante lesiones grandes de localización
empeorado. También comenta que en la cráneo-facial, acral o genital. El control clínico estrecho po-
guardería hay otros niños que han presentado dría plantearse ante una lesión dudosa, pero no en una lesión
lesiones similares en la piel. El niño tiene buen tan sugestiva de malignidad como la que nos describen. La
estado general y no tiene fiebre, solo se queja de terapia fotodinámica no está indicada en el tratamiento del
picor en las lesiones. Ante este cuadro clínico, melanoma.
¿cuál es el diagnóstico más probable?
198. Una lactante prematura de 32 semanas, consulta
1. Impétigo contagioso. al mes de nacimiento por 3 hemangiomas
2. Molluscum contagioso. infantiles superficiales que han crecido en las 2
3. Infección por herpes virus. últimas semanas en el antebrazo derecho, en el
4. Candidiasis mucocutánea. tórax y en la espalda. Respecto a los hemangiomas
infantiles que presenta la paciente, señale la
Respuesta correcta: 1 respuesta INCORRECTA:
Comentario:
Pregunta de respuesta directa en la que nos presentan un 1. Tienen 3 fases evolutivas: una fase proliferativa
caso típico de impétigo contagioso. La presencia de costras en la que la lesión crece aceleradamente, un
melicéricas de distribución periorificial y el contexto epide- periodo de estabilidad y una fase involutiva.
miológico son muy sugestivos de la enfermedad. 2. Suponen la única lesión positiva para el marcador
GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa).
197. Hombre de 50 años que acude a la consulta por 3. Es necesario realizar estudios de imagen (la
una lesión pigmentada en su pierna derecha que ecografía sería la técnica de elección) por el riesgo
ha cambiado de tamaño y color en los últimos aumentado de hemangiomas a nivel visceral.
4 meses. La lesión es de 8 mm de diámetro, 4. La mayoría de los hemangiomas infantiles
asimétrica, con bordes irregulares y con varias tiene un curso clínico predecible por lo que, si
tonalidades de marrón y negro. Además, no hay compromiso funcional ni estético, una
refiere prurito ocasional en la zona. No tiene opción válida es no tratar a estos pacientes.
antecedentes personales de cáncer, ni otros
de interés, pero su madre fue diagnosticada Respuesta correcta: 3
de melanoma a los 60 años. Se realiza una
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Comentario: circundantes. Es típica de lesiones malignas primarias como

Cuestión sobre la presencia de hemangiomas en recién na- osteosarcomas o sarcomas de Ewing, así como de metás-
cidos, quedando definidas bien sus características salvo con tasis. Las opciones incorrectas representan características
la opción 3, ya que nuestro paciente por número de lesiones habitualmente benignas. La esclerosis perilesional reactiva
no cumple criterios de hemangiomatosis neonatal. Por dicho (opción 1) define un patrón geográfico bien definido; las cal-
motivo, en ella no aplica realizar pruebas de imagen; opción cificaciones puntiformes (opción 2) son típicas de encondro-
incorrecta a marcar la 3. mas y condroblastomas (aunque también podría observarse
en tumores malignos); y la localización epifisaria (opción 4)
199. Hombre de 45 años con antecedentes personales suele ser localización de tumores benignos localmente agre-
de hipertensión arterial, dislipemia, hígado sivos (pero benignos), como el condroblastoma o el tumor
graso y esclerosis múltiple y en tratamiento con de células gigantes.
fingolimod, enalapril y simvastatina, presenta
una psoriasis con afectación de más del 10% de la 201. En la enfermedad por arañazo de gato, señale la
superficie corporal y un índice de la severidad del INCORRECTA:
área de psoriasis (PASI) de 14. Había realizado
previamente tratamiento con acitretina durante 1. En los casos sin manifestaciones sistémicas
15 meses con escasa mejoría. El paciente de la enfermedad es suficiente con tratamiento
pregunta por otra alternativa terapéutica que tópico.
consiga mejorar su psoriasis. ¿Cuál considera 2. Para el diagnóstico es necesaria la práctica de
que es la mejor opción de tratamiento? una serología.
MEDICINA AMIR 3. Si se precisa tratamiento antibiótico, se
1. Fototerapia. recomienda azitromicina 500 mg en una dosis
2. Biológico con mecanismo de acción anti-TNF inicial y 250 mg cada 24 horas durante 4 días
(factor de necrosis tumoral). más.
3. Ciclosporina. 4. La mayoría de los casos curan de forma
4. Biológico con mecanismo de acción anti- espontánea en semanas o meses sin tratamiento
Interleucina 23. de ningún tipo.

Respuesta correcta: 4 Respuesta correcta: 2

Comentario: Comentario:
Pregunta muy difícil que requiere conocer bien los efectos Pregunta muy difícil sobre Bartonella en la enfermedad por
adversos y contraindicaciones de los distintos tratamientos arañazo de gato. En el 80% de los casos se produce invo-
del paciente. El fingolimod aumenta el riesgo de cáncer lución espontánea en menos de 6 meses (opción 4 cierta).
cutáneo, por lo que estos pacientes deben recibir fotopro- Por lo tanto, en muchas ocasiones (sin afectación sistémica)
tección y el tratamiento con fototerapia, tanto UVB como no es necesario la administración sistémica de antibióticos,
PUVA, está contraindicado por ficha técnica. Los anti-TNF siendo suficiente tratamiento sintomático local (opción 1
se desaconsejan en pacientes con esclerosis múltiple, pues cierta). En caso de precisar antibiótico sistémico, se reco-
se ha descrito el agravamiento de la enfermedad desmielini- miendan la azitromicina, la doxiciclina o la rifampicina (op-
zante. Por último, entre los efectos adversos de ciclosporina ción 3 cierta). Con respecto a la opción 2, aunque puede
se encuentra el aumento de la presión arterial, por lo que no hacerse diagnóstico serológico, existen otros tantos méto-
sería la mejor opción de tratamiento en un paciente con hi- dos microbiológicos válidos para ello: la visualización en
pertensión arterial. Por todo ello, la opción correcta es la 4. tejidos afectos de microorganismos con la tinción argéntica
de Warthin-Starry o la realización de PCR (opción 2 falsa).
200. Indique, de los siguientes, ¿cuál es un criterio de La dificultad de esta pregunta está en la redacción e inter-
malignidad radiológica de los tumores óseos? pretación de las opciones 1 y 2. La opción 2 es demasiado
“cerrada” para ser cierta (aunque la serología es un método
1. Esclerosis perilesional reactiva. válido). La opción 1 podría interpretarse como falsa al no
2. Presencia de calcificaciones puntiformes en el ser precisa la administración de antibiótico tópico porque en
interior de la estructura ósea. la mayoría de los casos sin afectación sistémica se resuelven
3. Rotura de la cortical ósea. de forma espontánea.
4. Localización epifisaria del tumor por la
posibilidad de afectación de la articulación. 202. Hombre de 45 años que refiere desde hace
3 meses dolor en codo derecho irradiado a
Respuesta correcta: 3 antebrazo, no asociado a parestesias ni sensación
Comentario: subjetiva de pérdida de fuerza. La intensidad
Pregunta sencilla pero difícil por lo específico del tema. La del dolor va empeorando a lo largo del día,
rotura de la cortical ósea (opción 3) es un signo radiológico principalmente con trabajo de ordenador y con
altamente sugestivo de malignidad, ya que indica comporta- actividades deportivas. A la exploración física
miento agresivo y capacidad del tumor para invadir tejidos no se observan signos inflamatorios externos,

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presenta dolor a la palpación de epitréclea 204. Gestante de 36 años primigesta sin factores
humeral y se reproduce su dolor al distender y de riesgo excepto índice de masa corporal de
resistir la musculatura flexora de antebrazo y 32 pregestacional, que acude a urgencias a las
mano. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico 28 semanas y presenta una rotura prematura
más probable? de membranas. En el momento del ingreso la
analítica es normal, no presenta dinámica uterina
1. Epicondilopatía medial. y la longitud cervical es de 38 mm. ¿Cuál de las
2. Epicondilopatía lateral. siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
3. Síndrome compartimental crónico.
4. Neuropatía cubital por atrapamiento en canal 1. Iniciaremos maduración pulmonar fetal con
epitrocleo-olecraniano. corticoides.
2. Se realizará profilaxis de corioamnionitis
Respuesta correcta: 1 mediante antibioterapia endovenosa.
Comentario: 3. Se iniciará neuroprotección fetal.
Pregunta de dificultad media. El paciente presenta dolor en 4. Se iniciará profilaxis tromboembólica con
la región medial del codo que empeora con actividades que heparina de bajo peso molecular.
sobrecargan la musculatura flexora. La epitrocleitis o epi-
condilopatía medial (opción 1) es el diagnóstico más pro- Respuesta correcta: 3
bable dada la clínica (dolor a la palpación de la epitróclea Comentario:
y con la distensión y resistencia de la musculatura flexora). “En una gestante de 36 años, primigesta, con un IMC de 32
La epicondilopatía lateral o epicondilitis (opción 2) afecta la y rotura prematura de membranas (RPM) a las 28 semanas,
MEDICINA AMIR
cara lateral del codo y empeora con la extensión de muñeca sin dinámica uterina y con analítica normal, se deben seguir
resistida, no con la flexión como en este caso. El síndrome las recomendaciones basadas en la evidencia para optimi-
compartimental crónico (opción 3) cursa con dolor, tras el zar los resultados maternofetales. Analicemos cada opción:
ejercicio o sobreuso, localizado en compartimento o vientre - OPCIÓN 1 (verdadera): se inicia maduración pulmonar fe-
muscular, no en zonas tendinosas, y es mucho menos fre- tal con corticoides (betametasona o dexametasona) en ges-
cuente. La neuropatía cubital (opción 4) incluiría parestesias taciones entre 24 - 34+6 semanas con riesgo de parto pre-
en el territorio del nervio cubital (4º y 5º dedos), que no maturo.- OPCION 2 (verdadera): está indicado administrar
están presentes en este caso. antibioterapia profiláctica para prevenir la corioamnionitis y
prolongar la gestación en caso de RPM pretérmino hasta se-
203. Hombre de 57 años con buen estado general, mana 34+0. Se recomienda ampicilina iv + ceftriaxona iv +
tiene un PSA de 13 ng/mL y tacto rectal pétreo. claritromicina vía oral con el fin de cubrir los gérmenes más
El estudio diagnósticos revela cáncer de próstata frecuentes, en este caso Ureaplasma, SGB y bacilos gram
de alto riesgo, Gleason 9, metastásico, con negativos. Esta estrategia ha demostrado reducir la inciden-
afectación ósea (más de 8 lesiones en el esqueleto cia de infección maternofetal y el riesgo de parto prematuro
axial) y metástasis hepáticas. ¿Cuál de los según las últimas recomendaciones de la SEGO. - OPCIÓN
siguientes es el tratamiento inicial indicado en la 3 (INCORRECTA): la neuroprotección fetal con sulfato de
actualidad? magnesio solo está indicada cuando el parto es INMINEN-
TE antes de las 32 semanas. En este caso, la paciente no
1. Prostatectomía radical con linfadenectomía tiene dinámica uterina y la longitud cervical es de 38 mm, lo
extendida y resección de las metástasis. que indica que no parece que de momento se vaya a desen-
2. Radioterapia externa pélvica y radioterapia cadenar el inicio del trabajo de parto. - OPCIÓN 4 (verdade-
estereotáctica de las metástasis. ra): la profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso
3. Braquiterapia pélvica de alta tasa. molecular (HBPM) sí estaría indicada en esta paciente, ya
4. Antiandrógenos inicialmente más análogos de que el embarazo y el IMC de 32 la sitúan en un grupo de ma-
la LHRH + enzalutamida + docetaxel. yor riesgo tromboembólico. La tromboprofilaxis en gestan-
tes hospitalizadas es una práctica habitual, especialmente si
Respuesta correcta: 4 hay inmovilización o factores de riesgo adicionales. Aunque
Comentario: no se menciona que esté inmovilizada, su hospitalización
Nos presentan a un paciente ya diagnosticado de cáncer de por RPM y el IMC elevado justifican el uso de HBPM.”
próstata metastásico de alto volumen, con varias metástasis
a nivel óseo y hepático. En estos casos el tratamiento indi- 205. ¿Qué autoanticuerpos en las miopatías
cado es castración o bloqueo hormonal con antiandrógeno inflamatorias deberían alertarnos de un curso
inicial (para evitar el fenómeno de flare-up), combinado con agresivo de una neumonía intersticial asociada?
análogo LHRH, docetaxel y enzalutamida: el llamado “tri-
plete”, indicado para pacientes con cáncer de próstata me- 1. Anti-TIF-1.
tastásico hormonosensible de alto volumen. 2. Anti MDA-5.
3. Anti-Mi2.
4. Anti-PM/SCL.

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Respuesta correcta: 2 1. Gradiente biológico (relación dosis-respuesta).

Comentario: 2. Ausencia de sesgos.
Pregunta de dificultad media sobre la asociación entre an- 3. Ausencia de confusión.
ticuerpos y fenotipo clínico en las miopatías inflamatorias. 4. Significación estadística de la asociación.
Los anticuerpos anti MDA-5 se relacionan con un fenotipo
de dermatomiositis con alto riesgo de desarrollar una afec- Respuesta correcta: 1
tación pulmonar intersticial grave rápidamente progresiva Comentario:
(opción 3 correcta); además, la afectación muscular suele Pregunta directa acerca de los Criterios de Bradford Hill,
ser leve o inexistente (amiopática) y es típico encontrar le- recordad que buscan explicar una relación de causalidad,
siones cutáneas tipo úlceras. Los anti-Mi2 se relacionan con ya que “la asociación no implica causalidad”. Son los si-
el fenotipo clásico de dermatomiositis. Los anti-TIF1gam- guientes: secuencia temporal (único imprescindible), fuerza
ma se relacionan con una dermatomiositis con alto riesgo de de asociación, efecto dosis-respuesta (gradiente biológico),
neoplasia. Estos 3 son anticuerpos específicos de miositis. consistencia, coherencia, plausibilidad biológica, especifi-
Por el contrario, los anti PM/SCL son anticuerpos asociados cidad de asociación, analogía y demostración experimental
a miositis (no específicos) y se relacionan con la aparición (RC 1). Por ello, no son criterios la ausencia o presencia de
de un síndrome de solapamiento polimiositis + esclerosis sesgos, confusión o significación estadística.
sistémica.
208. Hombre de 80 años con antecedentes de
206. Avisan de paritorio por recién nacido pretérmino hipertensión arterial y diabetes mellitus, así
tardío (35+3 semanas de edad gestacional) sin como un accidente isquémico cerebral transitorio
otros factores de riesgo. Al nacimiento no presenta MEDICINA AMIR 2 años antes. Hospitalizado actualmente
esfuerzo respiratorio y se decide monitorización tras presentar un infarto de miocardio sin
con pulsioximetría. No inicia esfuerzo por lo que elevación del segmento ST (IAMSEST). En la
a los 30 segundos se ventila con presión positiva coronariografía se observa enfermedad arterial
intermitente (VPPI) (presión inspiratoria 20 cm coronaria multivaso no revascularizable. En la
H2O y PEEP 6 cm H2O y FiO2 0.21) durante 1 analítica la función renal es normal, sin anemia.
minuto. Inicia llanto y esfuerzo respiratorio pero ¿Cuál es el tratamiento antiagregante que
con signos de dificultad respiratoria en torno a debiera recomendarse como primera opción?
los 3 minutos de vida con cianosis asociada. En la
monitorización presenta frecuencia cardíaca de 1. Ácido acetilsalicílico 100 mg/día de forma
170 lpm y Sat O2 del 75%. ¿Cuál es su actuación indefinida.
en este momento? 2. Ácido acetilsalicílico 100 mg/día de forma
indefinida y clopidogrel 75 mg/día durante 1
1. Retirar soporte respiratorio y aumento aporte año.
de oxígeno. 3. Ácido acetilsalicílico 100 mg/día de forma
2. Mantener VPPI y fracción inspirada de oxígeno indefinida y ticagrelor 90 mg/día durante 1 año.
al 21%. 4. Ácido acetilsalicílico 100 mg/día de forma
3. Pasar a modalidad presión positiva continua y indefinida y prasugrel 5 mg/día durante 1 año.
aumento aporte de oxígeno.
4. Pasar a modalidad presión positiva continua y Respuesta correcta: 2
fracción inspirada de oxígeno al 21%. Comentario:
Pregunta puesta para pillar y no para demostrar un adecua-
Respuesta correcta: 4 do conocimiento cardiológico. Tras un síndrome coronario
Comentario: agudo, debe pautarse ácido acetilsalicílico a dosis antiagre-
Pregunta compleja sobre la reanimación neonatal que preci- gante de forma indefinida y un inhibidor de P2Y12 durante
sa “algo más”, ya que el recién nacido presenta un cuadro de 12 meses. El inhibidor de P2Y12 de elección en el síndrome
dificultad respiratoria ante el cual se van siguiendo los pasos coronario agudo es prasugrel; dentro de sus contraindicacio-
adecuados hasta que con el soporte convencional el paciente nes, la principal es la presencia de un ictus o AIT previo. En
tampoco termina de mejorar. Ante ello, con una frecuencia este paciente, con un AIT previo, no podemos pautar prasu-
cardíaca de 170 lpm y saturación de 75%, se debe iniciar te- grel, y el inhibidor de P2Y12 de elección sería por lo tanto
rapia con CPAP (presión positiva continua) sin necesidad de ticagrelor (tanto ticagrelor como prasugrel son superiores
aumentar la Fi02 y dar margen a su recuperación así; opción a clopidogrel). El problema en este caso con ticagrelor es
correcta 4. que la dosis que se plantea es incorrecta (se administra 90
mg/12h, no cada 24h). Así, la única opción posible que nos
207. En relación con el estudio de la causalidad en queda es pautar clopidogrel, el peor inhibidor de P2Y12 de
epidemiología, solo uno de los siguientes es un todos, porque es la única respuesta que no tiene fallos.
criterio o consideración causal de Bradford Hill.
Señálelo:

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209. Hombre de 34 años con poliposis intestinal

y manifestaciones extraintestinales como
hipertrofia congénita de retina y osteomas
mandibulares. Para hacer el diagnóstico genético
se debe analizar el gen:

1. Gen MYH.
2. Gen PTEN.
3. Gen APC.
4. Gen p53.

Respuesta correcta: 3
Comentario:
Pregunta clásica de MIR. Se trata de una poliposis que aso-
cia hipertrofia pigmentaria de la retina (concepto repetido en
MIR 2025 y MIR 2016), es decir, una poliposis adenomato-
sa familiar, resultado de mutaciones en el gen APC. En al-
gunas familias, la PAF asocia osteomas, fibromas y tumores
desmoides; cuando esto ocurre, se le ha dado clásicamente
el nombre de síndrome de Gardner.

210. Acude por primera vez a la consulta una

MEDICINA AMIR
paciente de 17 años con anorexia nerviosa de
un año de evolución. En la exploración física y
analítica son característicos los siguientes signos
EXCEPTO:

1. Lanugo.
2. Taquicardia.
3. Hipopotasemia si existen conductas purgativas
como los vómitos o el uso de laxantes.
4. Disminución de hormonas gonadotrofinas.

Respuesta correcta: 2
Comentario:
Todos los síntomas que describen son típicos de la anorexia,
salvo la taquicardia, apareciendo bradicardia en las pacien-
tes con anorexia.

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