Kart Pediatría – Nelson 21ed.
TUBERCULOSIS
El patógeno causante es el Mycobacterium Tuberculosis.
Existen 3 estadios principales de la tuberculosis: exposición, infección, enfermedad
- Exposición: el niño ha tenido un contacto significativo con un adulto o un
adolescente que presente tbc, sin embargo no hay pruebas de infección, de igual
manera esto puede progresar a un estadío infectivo e incluso desarrollar la
enfermedad.
- Infección: El niño ha inhalado las gotitas que contienen el m. tuberculosis y estas
sobreviven en su organismo en el tejido linfatico y el pulmón y como no tienen
signos ni sintomas tanto al examen físico como en la radiografía la única manera de
comprobar este estadío es con una PCT (PPD) positiva
- Enfermedad: Se manifiestan los signos y síntomas y aparece la radiografía
patologica, los niños tienen mucha más probabilidad que los adultos a desarrollar
la enfermedad (los menores a 1 año tienen 40% de probabilidad de desarrollar la
enfermedad en un transcurso de 9 meses de su exposición)
La tbc sigue siendo la segunda causa de muerte en el mundo por enfermedad infecciosa,
los niños se pueden infectar por adultos con los que conviven o lugares a los que
frecuentan, y si un adulto del entorno tiene vih es más probable que transmita el
mycobacterium y un niño con vih es mucho más probable de desarrollar la enfermedad si
se infecta.
Loa niños con tbc rara vez infectan a adultos o a otros niños, ya que los bacilos suelen ser
escasos en su esputo y no suelen tener tos o si hay no tiene la fuerza suficiente como para
expulsar las gotitas y haer que se suspendan en el aire el tiempo necesario
En 98% de los casos de tbc la puerta de entrada es el pulmón, el mycobacterium se replica
inicialmente dentro de los macrófagos alveolares que al estar inactivados pueden
transportarlos a través de la linfa a los ganglios
Se produce una tbc diseminada si el numero de bacilos circulantes es grande y la respuesta
del huesped deficiente, las manifestaciones extrapulmonares son más comunes en niños
(25-30%) que en adultos
La manifestación pulmonar que más se ve es un infiltrado o una cavidad en el lóbulo
superior
Los síntomas más frecuentes son tos no productiva y disnea leve, los síntomas sistémicos,
como fiebre, sudores nocturnos, anorexia y disminución de la actividad son menos
frecuentes, lactantes y niños pequeños con obstrucción bronquial presentan sibilancias
localizadas o disminución de los sonidos respiratorios, que se pueden acompañar de
taquipnea o dificultad respiratoria
Para su dx se puede usar la prueba cutánea de tuberculina en el que se inyecta de forma
intradérmica 0,1ml de un derivado purificado de la proteína del bacilo, y en 48-72hs se
controla si el cuerpo reacciona o no
A los niños con vih se les debe hacer la PCT si o si una vez al año, y también se prefiere
esta prueba en niños menores de 5 años o los inmunocomprometidos
La PCT es positiva si existe induración >5mm en niños con contacto estrecho con un pcte
con enfermedad tuberculosa o que ellos mismos son sospechas clinicas o tienen
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inmunodepresión. SI sale la PCT >10mm es positiva para niños >4 años sin ningún factor
de riesgo o enfermedad subyacente
Haberse vacunado con la BCG no es contraindicación para hacerse la PCT, y la positividad
de esta prueba no es un criterio y no puede diferenciar entre enfermedad e infección
La muestra del esputo solo puede realizarse en adolescentes y niños mayores con
capacidad de expectorar
La muestra para cultivo tradicional en niños de corta edad es el ácido gástrico matinal
obtenido antes de que el niño se haya incorporado y el peristaltismo haya vaciado el
estómago de las secreciones respiratorias acumuladas que han sido tragadas durante la
noche, sin embargo, incluso en condiciones óptimas, tres aspirados gástricos matinales
proporcionan microorganismos en menos del 50% de los casos.
Los cultivos negativos nunca excluyen el diagnóstico de TBC en un niño y el mejor modo de
confirmar la TB extrapulmonar es con un cultivo positivo.
El GeneXpert MTB/RIF es un ensayo de PCR en tiempo real del cultivo para M. tuberculosis
que simultáneamente detecta resistencia a la rifampicina, que con frecuencia se utiliza
como indicador de TB multirresistente.
LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA ES DIAGNOSTICADA SI EL NIÑO POSEE UNA PCT
POSITIVA, UNA RADIOGRAFIA ANORMAL COMPATIBLE Y UN NEXO O CONTACTO CON UN
ADULTO POSITIVO PARA TBC
Enfermedad ganglionar (TBC diseminada)
La TB de los ganglios linfáticos superficiales, conocida frecuentemente como escrófula,
es la forma más habitual de TB extrapulmonar en niños, los casos se producen 6-9
meses después de la infección inicial por M. tuberculosis, aunque algunos casos
aparecen años más tarde, hay afectación de los ganglios amigdalinos, cervicales
anteriores, submandibu- lares y supraclaviculares, secundaria a la extensión de una
lesión primaria de los campos pulmonares superiores o del abdomen.
Los ganglios son firmes, pero no duros, pequeños e indoloros, fijos al tejido subyacente
o suprayacente, suele ser unilateral.
No suele haber signos y síntomas sistémicos, aparte de la febrícula. La PCT suele ser
positiva, pero la radiografía de tórax resulta normal en el 70% de los casos
La TB ganglionar se puede resolver sin tratamiento, pero la mayoría de las veces
progresa a caseificación y necrosis.
Por lo general, la linfoadenitis tuberculosa puede diagnosticarse mediante aspiración
con aguja fina (AAF) del ganglio y responde bien al tratamiento antituberculoso, aunque
los ganglios linfáticos no recuperan el tamaño normal hasta que transcurren meses o
incluso años. Si la AAF es insatisfactoria entonces está indicada la biopsia por escisión
del ganglio afectado. El cultivo del tejido ganglionar solo revela microorganismos en
alrededor del 50% de los casos.
Un indicio importante para el diagnóstico de adenitis tuberculosa es el enlace
epidemiológico con un adulto con diagnóstico de TB contagiosa.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la TBC se basa en un esquema combinado de 4 drogas: HRZE
- Isoniazida (6 meses) EA: Elevación leve de las enzimas hepáticas, hepatitis, etc.
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- Rifampicina (6 meses) EA: Coloración anaranjada de las secreciones o de la orina,
tinción de las lentes de contacto
- Pirazinamida (2 meses) EA: Efectos hepatotóxicos, hiperuricemia, artralgias,
molestias gastrointestinales
- Etambutol (2 meses) EA: Neuritis óptica (en general reversible), disminución de la
discriminación de los colores rojo-verde
La tuberculosis ósea o la diseminada se trata por entre 9 - 12 meses
Los niños infectados con VIH y TBC sensible recibe los 4 fármacos por 2 meses y uego
continua con isoniazida y rifampicina hasta completar 9 meses. Además, estos son los
niños con más potencial a desarrollar efectos adversos a las drogas antibacilares.
La mayoría de casos de resistencia en niños son del tipo primario en la que estos ya se
infectan con una cepa del mycobacterium resistente a un fármaco en particular, si este es
el caso, para tratar a esos niños se deben administrar al menos 2 de las otras drogas
antibacilares bactericidas a las que si sea sensible el pcte.
- Si el niño es resistente a la isoniazida: rifampicina, pirazinamida, etambutol por 9
meses
- Si es rsistente a la isoniazida y rifampicina se lo debe tratar por 12 – 24 meses con
una pauta de administración intermitente (3 veces por semana)
Además, el linezolid y la clofazimina se consideran ahora agentes centrales de segunda
línea en los regímenes de tratamiento para niños con TB multirresistente. Ambos fármacos
requieren un control minucioso para detectar efectos adversos y toxicidad.
Los corticoides pueden llegar a ser útiles en el tto de algunos niños con TBC,
especialmente si estos presentan una meningitis tuberculosa, se usa la prednisona 1-2
mg/kg/dia en dos dosis por 4-6 semanas con supresión gradual.
La TBC se previene con la vacuna del bacilo calmette-guérin (BCG), aplicada al nacimiento
según el esquema de nuestro país.
