Un hombre de 50 años con un historial médico desconocido que no sea
un traumatismo anterior. La vuelta y el tubo torácico del disparo anterior
fueron atrapados por una grúa de pesca de 25 toneladas
aproximadamente a las 21:00 del 9 de julio. Una vez que llegamos a la
escena, se encontró al paciente acostado en posición supina sobre un
colchón a bordo del barco pesquero Tamara. La historia sobre el trauma
de los estándares fue un testigo de LOC durante aproximadamente 10
minutos, con presuntas fracturas de cráneo y materia cerebral expuesta,
el sangrado se había controlado con un vendaje limpio y él estaba
recibiendo buprenorfina y ampicilina 500 mg antes de nuestra llegada.
Se encontró al paciente alerta y orientado quejándose de dolor en la
cabeza, dolor espinal difuso y dolor en la cadera derecha. Su cadera
derecha es más cómoda en rotación externa y en un 45 * de abducción,
y no ha podido soportar el peso en esta pierna desde la lesión, con una
inflamación mínima. Pelvis estable por examen. GCS 15, con leve 4/5
debilidad motora en su lado derecho, y parálisis en sus extremidades
superiores bilaterales en una distribución de c5-8, buen tono rectal y
capaz de vaciar espontáneamente. También se observó que tenía
quemaduras en su
derecha superior, derecha inferior y extremidades inferiores, y en su espalda, estimando menos del
10% de TBSA. Vitales iniciales: BP- P- R- SPA02- T- Dolor 5/10 Consulte el formulario de PFC
adjunto para conocer las tendencias de los últimos días y los tiempos de administración de
medicamentos. Vitales más recientes: Tylenol 1000mg PO q 6-8 horas- Control del
dolor y la inflamación
Ampicilina 500mg PO q 8 horas para laceración compleja del cuero
cabelludo, con posible fractura subyacente del cuero cabelludo.
Levetiracetam IV 2 g de dosis de carga, luego 500 mg q 12 h para
profilaxis de convulsiones
Ungüento de sulfadiazina de plata: aplique tópicamente a las
quemaduras cada 12 horas con vendajes limpios.
Captopril- 25mg PO Q 8 horas para HTN
Ketamina 25mg IV PRN dolor
Versed 1-2mg IV PRN para la ansiedad, las convulsiones y la sedación de
procedimiento
Fentanyl 20-50 MCG IV PRN para el control del dolor
Evaluación y plan por lesión / sistema. Se exploró la herida de laceración
frontal / parietal izquierda compleja del cuero cabelludo, se irrigó con 1 l
de solución salina estéril y se reparó con 26 suturas simples
interrumpidas para obtener el control de la hemostasia y la infección el
7/10/2019. No hubo fractura obvia del cráneo o materia cerebral
expuesta.
a. Plan: Continuar 500 mg de ampicilina PO q 8 horas X 10 días.
Obtenga imágenes lo antes posible para descartar y evaluar la
fractura subyacente. Monitoree los signos de infección, mantenga
la LAC limpia y abierta al aire, evalúe la laceración para retirar la
sutura en 10-14 días (20-24 de julio)
b. Lesión cerebral traumática: leve a moderada, basada en el LOC
observado, y en la debilidad motora superior e inferior derecha
4/5. GCS 15. Como hemos observado, el paciente tiene una
contracción rítmica de esta extremidad inferior derecha más
activa cuando duerme. Esto fue preocupante para una posible
actividad de convulsiones.
Plan: Reposo en cama, Monitor q1 control neuro, evitar la
anticoagulación o medicamentos antiplaquetarios. Monitorización
continua de SPA02, mantener 02 Sat por encima del 95%, aplicar 02 y
llame al médico si 02 se sentó menos del 90% en el aire de la
habitación. Mantenga la PBS por encima de 110 y obtenga imágenes lo
antes posible para evaluar la extensión de la TBI. Recibió una dosis de
carga de 2 g de levetircetam IV y recibe un mantenimiento de 500 mg
cada 12 horas. Continuar durante 1 semana, luego descontinuar si no
hay otras indicaciones.
3) Contusión espinal frente a fracturas espinales inestables: sensibilidad
en la columna cervical, torácica y lumbar. Presunto diagnóstico basado
en queja de parestesia bilateral C5-8
En el Día 2, el informe informó parestesia persistente pero mejorada de
sus extremidades superiores, más a la derecha que a la izquierda. Ahora
solo presente con movimientos de sus extremidades superiores.
a. Plan: Inmovilización espinal completa, collar cervical de Filadelfia.
Monitor de examen neurológico q hora para cambios. Obtenga imágenes
de la columna lo antes posible para evaluar la estabilidad de la columna.
Log Roll paciente, o reposicionar al menos cada hora para tratar de
reducir la formación de úlceras por decúbito.
4) Hipertensión: 150/90. No está claro si se trata de un problema agudo
o crónico. Han permitido hipertensión permisiva de hasta 160 SBP en el
entorno de TBI y Hx desconocidos de HTN o disfunción renal subyacente.
a. Plan: HTN permisivo, si SBP mayor a 160 considerará la furosemida o
el inhibidor de la ECA según la situación clínica, ambos están disponibles
en este momento en la farmacia de la nave. Mantener SBP mayor de
110 mmhg.
Fracturas de costilla probables: se basan en el mecanismo de la lesión y
la queja de la columna vertebral en T y el dolor de espalda / pecho con
el movimiento.
a. Plan: Obtenga imágenes para confirmar o descartar lo antes posible.
Monitor de respiraciones y saturación 02. Higiene pulmonar, ejercicios
de respiración para prevenir atelectasia q 1 hora. Control del dolor con q
Tylenol 1 gy IV analgésicos según sea necesario. Si 02 se sentó a menos
de 90 en el aire de la habitación, notifique al médico.
segundo. Monitoree si hay signos de neumotórax subyacente o
contusión pulmonar. Monitorear el balance de líquidos para prevenir el
empeoramiento del edema pulmonar.
6) 6) Quemaduras: quemaduras de segundo / tercer grado en la espalda,
extremidades superiores derecha e inferior, estimadas en menos del
10% de TBSA.
a. Plan: Atención de heridas, cada 12 horas. Aplique Silvadene por vía
tópica sobre las quemaduras para controlar la infección. Cambio y
lavado de sábanas en cada cambio de vendaje. Monitor Para síntomas
de infecciones. Si pt se vuelve febril o séptico, considerará ampliar la
cobertura de antibióticos.
7) Dislocación o fractura de la cadera derecha: según el examen, la
incapacidad de estirar la pierna derecha. Prefiere sentarse con la pierna
girada externamente y en 45 * abducción. Hematomas o hinchazones
mínimos, no se aprecian espasmos musculares.
a. Plan: obtener imágenes para una evaluación adicional tan pronto
como sea posible, férula en posición de comodidad, dolor
8) AKI vs CKD: basado en la orina de color té, y el historial del paciente de baja
producción de orina con orina oscura crónica. El paciente está haciendo alrededor de 1L
de orina promedio por día. No se ha colocado Foley debido al control de la infección, y el
paciente puede vaciar de forma espontánea. Fomentar la reanimación con líquido PO
tanto como se tolere. La furosemida se encontró en la farmacia de la embarcación, puede
considerar su uso si el paciente se sobrecarga de líquidos.
