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Número de Formulario: Valor Pago Sanción Valor Pago Intereses de Mora Valor Pago Impuesto

El documento es un formulario tributario relacionado con la DIAN para el año 2021. Incluye campos para información del contribuyente, detalles de pagos de sanciones, intereses y impuestos, así como datos del deudor solidario o subsidiario. También se reservan espacios para la firma y datos de contacto del deudor.

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El documento es un formulario tributario relacionado con la DIAN para el año 2021. Incluye campos para información del contribuyente, detalles de pagos de sanciones, intereses y impuestos, así como datos del deudor solidario o subsidiario. También se reservan espacios para la firma y datos de contacto del deudor.

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1. Año 2 0 2 1 2. Concepto 3.

Período
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910051487038

5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres

11. Razón social 12. Cód. Dirección


seccional

24. Si es gran contribuyente, marque "X"

25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario

30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Có[Link]
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo

Valor pago sanción

Valor pago intereses de mora

Valor pago impuesto

37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario

40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social

45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/


Dpto. Municipio

988. Código deudor

Firma deudor solidario o subsidiario

2 0 2 1 6 0 6 5 1 4 8 7 0 3

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