Manual de

Acreditación en
Salud Ambulatorio
y
Hospitalario de
Colombia

Versión 3.1
(Nuevas inclusiones)
 JUAN PABLO URIBE RESTREPO
Ministro de Salud y Protección Social

DIANA ISABEL CÁRDENAS GAMBOA Viceministra de la Protección Social

IVAN DARÍO GONZÁLEZ ORTIZ

Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General

Elaboración
MARÍA ISABEL RIACHI GONZÁLEZ
Contratista
Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria

Consejo Asesor Para el Sistema Único de Acreditación en

Salud.

ISBN: 978-958-5401-36-5
 Contenido
Introducción 9
1 Objeto y campo de aplicación 10
2 Requisitos de puerta de entrada 11
3 Glosario 12
4 Explicación de la estructura del manual y el orden de los estándares 17
4.1 Grupos de estándares 17
4.2 Intencionalidad 20
4.3 Criterios y estándares 20
4.4 Estándar de mejoramiento del grupo de estándares 20
5 Modelo evaluativo 21
6 Actualización de los estándares 22
7 Período de transición 23
8 Estándares de acreditación 24
8.1 Grupo de estándares del proceso de atención al cliente asistencial 25
Derechos de los pacientes 29
Seguridad del paciente 29
Acceso 32
Registro e ingreso 35
Evaluación de necesidades al ingreso 36
Planeación de la atención 38
Ejecución del tratamiento 46
Evaluación de la atención 49
Salida y seguimiento 50
Referencia y contrarreferencia 51
Sedes integradas en red 54
8.2 Grupo de Estándares de Direccionamiento 58
8.3 Grupo de Estándares de Gerencia 65
8.4 Grupo de Estándares de Gerencia del Talento Humano 70
8.5 Grupo de Estándares de Gerencia del Ambiente Físico 71
8.6 Grupo de Estándares de Gestión de Tecnología 82
8.7 Grupo de Estándares de Gerencia de la Información 87
8.8 Grupo de Estándares de Mejoramiento de la Calidad 93
9 Contexto Normativo 96
9.1 Tabla 1. Relación contexto normativo 96
10 Índice de estándares 100
10.1 Tabla 2. Índice y codificación de los estándares 100
 Introducción
La versión 3.1 (Nuevas inclusiones) del Manual de Acreditación en Salud
Ambulatorio y Hospitalario de Colombia incluye herramientas que facilitan al
usuario la ubicación de las actualizaciones o modificaciones en relación con la
versión 003 publicada en año 2011.

La intencionalidad de cada grupo de estándares, en esta versión incluye un

cuadro resumen que relaciona los cambios en estándares o criterios,
incorporaciones o modificaciones en nomenclatura o codificación al interior
de ése grupo.

Se incluye el “Contexto Normativo“ en el que se relacionan las principales

normas que impulsan y soportan el Sistema Único de Acreditación en Salud de
Colombia en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Esta versión contiene en los anexos una tabla denominada “ Índice y

codificación de los estándares” que facilita al usuario la ubicación de los
estándares en el cuerpo del manual.
Este manual aplica a las Instituciones que ofrecen servicios de habilitación y
Prestadoras de Servicios de Salud que rehabilitación, a las cuales se les aplicará el
ofrecen servicios ambulatorios, hospitalarios manual específico para este tipo de
o ambos. Están excluidas las instituciones instituciones.
Igualmente, en el caso de los laboratorios precisar durante su autoevaluación si el
clínicos y las instituciones que ofrecen estándar le aplica o no. Esta decisión debe
servicios de imagenología exclusivamente, se ser concertada previamente a la evaluación
les aplicará el manual específico para esta con el ente acreditador, durante el momento
clase de entidades. de aplicación, para la obtención de la
certificación de acreditación.
Frente a cada estándar, se encuentra una
columna en la cual la institución debe

Los estándares de acreditación requieren de la existencia Estos requisitos de puerta de

entrada son definidos por de condiciones básicas que permitan soportar la excelencia el
Ministerio de Salud y Protección Social acorde con las y que se denominan requisitos de
puerta de entrada. Sin recomendaciones generadas por el Consejo Asesor del el
cumplimiento de estos requisitos no es posible que una Sistema Único de Acreditación en
Salud.
institución inicie el ciclo de aplicación para el
otorgamiento de la acreditación.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia 11
Para la aplicación del presente Manual se tendrán en cuenta los siguientes conceptos y
definiciones:
Concepto Definición
1. Aprendizaje Capacidad de aprendizaje en las organizaciones sobre la propia experiencia colectiva y
su transformación organizacional como fuente de ventaja competitiva a partir del reconocimiento
de que todas las prácticas organizacionales son susceptibles de mejora y que se puede aprender
tanto de los fracasos como de los éxitos.
El aprendizaje organizacional incluye el análisis interno y externo, la
elaboración o adopción de estándares, la comparación entre la calidad
observada y la esperada, el cierre continuo de brechas en la calidad y la
gestión del conocimiento que contribuya a innovar permanentemente,
agregar valor a las partes interesadas, rendir cuentas de las actuaciones y
realizar ciclos de mejoramiento continuo.
2. Biovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento
humano que tienen por objeto la identificación de la calidad en los procesos
relacionados con componentes biológicos desde la detección del donante,
evaluación, obtención, procesamiento, preservación, almacenamiento,
 distribución y la aplicación de células y tejidos, hasta la gestión de los incidentes y
eventos adversos derivados de los procedimientos relacionados, que puedan
afectar o afecten al donante vivo o al receptor.
3. Cierre de ciclo Es la verificación de la implementación y el cumplimiento de las acciones de mejora
generadas por un proceso evaluativo y el análisis del impacto de dichas
acciones; permite entender el cierre de brechas entre la calidad esperada y la
calidad observada y promueve el aprendizaje organizacional. Es la base para
el inicio de un nuevo ciclo de mejoramiento.

Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia 13

Concepto Definición
4. Clima laboral Conjunto de cualidades, comportamientos, atributos y propiedades relativamente
permanentes de un ambiente de trabajo concreto, que depende principalmente
de las relaciones interpersonales que son percibidas, sentidas y vividas por las
personas y que influyen en su motivación, actitud frente al trabajo, desempeño y
resultados. El clima laboral debe ser objeto de medición periódica y de
mejoramiento continuo.
5. Clima Es el conjunto de percepciones, sentimientos e ideas compartidas por los miembros de una
organización
Organizacional en relación con las políticas, prácticas, procedimientos formales e informales,
ambiente interno y externo, relaciones con las partes interesadas,
características de la toma de decisiones y comportamiento general de la
institución; el clima organizacional se relaciona con la visión sistémica, la
alineación en torno a los objetivos y el sentido de pertenencia de todos los
miembros de la organización.
6. Confidencialidad Derecho de las instituciones a que no se revele información a la cual se tenga
acceso durante el proceso de acreditación, incluye los conocimientos técnicos y
administrativos propios de sus procesos y de las sedes integradas en red.
Tiene alcance hasta el personal médico y profesionales tratantes, respecto de no
revelar información confiada por el paciente y su familia, como consecuencia de
una relación de confianza en el acto médico, asegurando el respeto a la dignidad
e intimidad de la persona y resguardando el secreto profesional.
[Link] de calidad Conjunto de medidas diseñadas para asegurar y verificar la calidad de los
productos y servicios, en las diferentes fases de los procesos de atención en
salud, mediante el análisis de la estructura, el proceso y los resultados, que rinde
cuentas a las partes interesadas.
8. Control de calidad Conjunto de procedimientos aplicados, en el marco de un proceso sistemático,
Interno para el control constante de las operaciones y los resultados a fin de decidir si son
suficientemente válidos, confiables y fiables para su divulgación. En este control
de calidad se comprueba ante todo la veracidad y precisión de los resultados.
9. Control de calidad
Procesos mediante los cuales se realiza evaluación de calidad de los resultados,
externo
mediante la intervención y control periódico de una tercera parte competente, que pone a
prueba la exactitud y comparabilidad en el resultado de los procesos.
10. Cultura Conjunto de valores, creencias y maneras de hacer las cosas, que se producen
Organizacional como resultado de la interacción y del comportamiento de los miembros de una
organización con sus componentes formales (direccionamiento estratégico,
estructura, procedimientos, etc.) sus componentes informales, los medios y el
estilo de comunicación y su relación con el medio ambiente. La cultura es aquello
que caracteriza a una organización y la hace singular y diferente de otra, se
expresa en sus actos, costumbres, lenguaje, liderazgo y comunicación. La cultura
se modifica a lo largo del tiempo y puede ser objeto de direccionamiento,
gerencia, evaluación y mejoramiento.
[Link] Evidencia de los requisitos formales y la capacidad para prestar servicios de salud
en Colombia que incluye lo exigido en la normatividad específica de profesiones y
ocupaciones y lo estipulado adicionalmente en el Sistema Único de Habilitación y
la regulación del Talento Humano en Salud. Incluye las competencias, habilidades
y experticia para realizar procedimientos, con disminución de la probabilidad de
que se produzcan eventos adversos.
12. Educación Proceso estructurado de instrucción que la organización ejecuta para lograr el
desarrollo de competencias en los colaboradores, pacientes, familias y diferentes
grupos de interés, para el alcance de objetivos institucionales, profesionales y
personales.
14 Ministerio de Salud y Protección Social

Concepto Definición
13. Farmacovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento
humano relacionados con la gestión de medicamentos, el seguimiento de la
seguridad y eficacia de los medicamentos y/o dispositivos médicos, la
identificación, prevención y resolución de los incidentes y eventos adversos o
cualquier otro problema de salud relacionado, con el objetivo de prevenir su
ocurrencia.
14. Gestión del Proceso sistemático y sistémico a través del cual se administra la generación,
Conocimiento transformación, uso y transferencia del conocimiento con el objetivo de crear una
cultura fundamentada en el aprendizaje organizacional, la generación de valor
agregado para la sociedad y la ventaja competitiva para las organizaciones y las
personas.
15. Efectividad Clínica Grado en el que una intervención específica, un procedimiento o servicio, logra lo
que se espera de él en circunstancias ordinarias de aplicación. Específicamente,
evalúa el balance riesgo - beneficio de una intervención en un entorno clínico
estándar y en el marco de la gestión clínica, utilizando medidas de desenlace
clínico y resultados significativos para el paciente (por ej. AVISAS, AVPP, esperanza
de vida prolongada, reintegración ocupacional a la vida diaria, GRD, GRC, entre
otros).
16. Equipo de Equipo conformado para responder por la implementación de un grupo específico
autoevaluación de estándares de acreditación. Se caracteriza por su interdisciplinariedad y
complementariedad, promover el trabajo en equipo y establecer mecanismos de
comunicación efectiva; cada equipo cuenta con un líder, realiza reuniones
periódicas e interactúa con otros equipos de autoevaluación. Sus funciones
principales son: promover el liderazgo, planear, gestionar, monitorizar, mantener
y desplegar los avances del plan de mejoramiento del grupo de estándares
correspondiente y reportar los resultados de la gestión al equipo de
mejoramiento sistémico.
Es el equipo responsable de la calificación cualitativa y cuantitativa de los
estándares de acreditación correspondientes, apoya el desarrollo de la gestión del
equipo de mejoramiento sistémico y facilita la gestión del equipo primario de
mejoramiento.
17. Equipo de Equipo conformado para responder sistémicamente por el grupo de estándares de
mejoramiento de mejoramiento la calidad MCC a nivel institucional, se caracteriza por su
interdisciplinariedad y complementariedad,
Sistémico promueve el trabajo en equipo, establece mecanismos de comunicación efectiva, realiza
reuniones periódicas y promueve el liderazgo. Es responsable de la calificación
cualitativa y cuantitativa del grupo de estándares de mejoramiento de la calidad.
El equipo de mejoramiento sistémico cuenta con un líder específico y su
conformación incluye los líderes de calidad de la institución, la alta gerencia y los
líderes de los diferentes equipos de autoevaluación. Este equipo se enfoca en el
mejoramiento continuo de la calidad integrando de manera sistémica a las
diferentes áreas de la organización y los procesos de calidad en los procesos
 institucionales y propende por que el mejoramiento
organizacional se transforme en cultura de calidad en la organización.
Desde su gestión se planea, implementa, monitoriza, comunica y mantiene el
mejoramiento sistémico y continuo de calidad institucional; apoya la gestión de
mejoramiento institucional desde las diferentes fuentes (autoevaluación de
acreditación, auditorías internas, auditorías externas, comités, etc.), monitorea
los avances en la implementación de las oportunidades de mejoramiento,
responde por los resultados del plan de mejoramiento institucional, su
divulgación a la Institución y reporta los resultados de la gestión a la alta
Dirección.

Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia 15

Concepto Definición
18. Equipos Primarios Equipos conformados con el fin de detectar y analizar brechas de calidad
de Mejoramiento comparando la realidad de los procesos, con estándares, guías, protocolos y
buenas prácticas; implementa y monitoriza el cumplimiento de las acciones que
den respuesta a las oportunidades de mejoramiento incluidas en el plan de
mejoramiento del grupo de estándares de acreditación correspondiente o de las
demás fuentes de mejoramiento con que cuente la organización aplicables a las
áreas o servicios que representan.
Se caracterizan por su conformación interdisciplinaria, deben contar con un líder,
trabajar en equipo, establecer mecanismos de comunicación efectiva, realizar
reuniones periódicas y registrar su desarrollo. Los equipos primarios facultan la
creatividad e innovación y se enfocan en resultados de mejora a partir del
aprendizaje. Estos equipos apoyan la gestión de los grupos de autoevaluación de
los estándares de acreditación, deben contar con un plan de mejoramiento
específico para dar respuesta a los estándares que les aplican, responden por la
implementación, despliegue y divulgación de los estándares en cada una de las
áreas y servicios y reportan resultados de la implementación y cumplimiento de
las acciones del plan de mejoramiento al equipo de autoevaluación del grupo de
estándares correspondiente.
19. Gestión Clínica Conjunto de procesos administrativos y asistenciales, ordenados, articulados y
sistemáticos, para la atención adecuada, eficiente, efectiva y oportuna de los
pacientes. Ésta gestión se soporta en la mejor evidencia científica y lineamientos
de los comités institucionales. En los procesos de atención participa un equipo
interdisciplinario con roles y responsabilidades claramente definidas, quienes, con
base en la correlación clínico-diagnóstica, toman decisiones colegiadas y ordenan
las actuaciones pertinentes, buscando el mejor resultado para el paciente. Las
áreas administrativas y de apoyo contribuyen a la gestión clínica al garantizar la
suficiencia de recursos, la verificación de derechos y coberturas de los pacientes y
al facilitar los procesos necesarios para brindar la mejor atención posible.
De las acciones y decisiones tomadas queda registro en la historia clínica y
formatos anexos, incluida la epicrisis, referencia y contrarreferencia, así como el
16 Ministerio de Salud y Protección Social
balance y análisis de la efectividad clínica y los avances en la medición de
resultados y mejores desenlaces en el paciente.
20. Gobierno clínico Hace referencia a la gestión clínica bajo la responsabilidad de los equipos y las
organizaciones con el fin de enlazar los diferentes aspectos de la calidad:
efectividad clínica, reducción de errores, gestión del riesgo, práctica basada en la
evidencia, auditoría de los parámetros que definen la calidad y retroalimentación,
formación continuada de los profesionales y participación del paciente.
21. Grupo de Riesgo Sistema de ajuste de riesgo que permite identificar el estado de salud de los
individuos de una población clínico asignada y predecir su consumo de recursos mediante la integración
de toda la información clínica, generalmente durante un período de un año, a partir de bases
administrativas similares a las utilizadas para el cálculo de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico)
22. Grupos Los GRD son un sistema de clasificación de los pacientes que egresan de un
Relacionados de hospital, según el diagnóstico y la complejidad de los casos. La agrupación
Diagnóstico diagnostica se realiza a partir de la información contenida en la hoja de cierre de
la historia clínica (Conjunto Mínimo y Básico de Datos CMDB), conformando
grupos homogéneos. Los GRD incluyen la complejidad del caso promedio y tiene
en cuenta la gravedad de la enfermedad, su pronóstico, dificultad de tratamiento,
necesidad de actuación médica, intensidad de consumo de recursos,
comorbilidades y demás variables que permiten conocer el peso específico y
complejidad real de los casos y por tanto la comparación con casos similares de
otras instituciones agrupados con la misma metodología. Son una herramienta
fundamental al momento de establecer comparaciones entre instituciones.
Concepto Definición
23. Hemovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano
que tienen por objeto la identificación, prevención y resolución de los incidentes
o eventos adversos que puedan generarse a lo largo de toda la cadena
transfusional, desde la selección de donantes, la extracción de sangre y
componentes sanguíneos hasta el seguimiento de los receptores, con el objetivo
de prevenir y tratar su aparición o recurrencia.
24. Prerrogativa Funciones que se otorgan a los profesionales de la salud, de acuerdo con las
credenciales y competencias demostradas a partir de la experiencia, la educación
continua, el entrenamiento, la actualización y la verificación de la idoneidad; estas
son concedidas por una instancia autorizada al interior de la organización bajo
reglamentos, manuales o estatutos claramente establecidos. Las prerrogativas
autorizan al profesional para prestar un servicio o procedimiento especifico y
definen las condiciones y limitaciones para su realización.
25. Reactivovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento humano
que tiene por objeto la identificación y cualificación de incidentes o eventos
adversos ocasionados por defectos en la calidad de los reactivos de diagnóstico in
vitro, así como la identificación de los factores de riesgo o características que
puedan estar relacionadas con estos.
26. Rendición de Es una práctica social de interlocución entre el gobierno de una organización,
cuentas partes interesadas y la comunidad en general, con la finalidad de presentar los
resultados de la operación y la gestión institucional en forma transparente y
 precisa para generar confianza entre los usuarios, proveedores
y la propia organización, así como fortalecer el ejercicio del control social a la
administración institucional.
27. Referenciación Estrategia de gestión del conocimiento que tiene por objeto aportar información
comparativa útil para la gestión de las instituciones, identificar áreas de mejora, aumentar el
grado de conocimiento sobre los resultados y conocer experiencias exitosas que
puedan ser adaptadas y adoptadas a la realidad de cada institución, permitiendo
acelerar el proceso de mejoramiento. Forma parte integral del proceso de
acreditación, debe contar con un plan específico y puede ser externa e interna.
28. Tecnovigilancia Conjunto de normas, procesos y recursos financieros, técnicos y de talento
humano que interactúan para la identificación, recolección, evaluación, gestión y
divulgación de los eventos o incidentes que presentan los equipos y dispositivos
médicos durante su uso, la cuantificación del riesgo y su prevención y la
implementación de medidas para garantizar la seguridad de los pacientes.
29. Valoración Consiste en la determinación del nivel de salud y bienestar de un individuo o población, desde
el punto
Nutricional de vista de su nutrición. Supone examinar el grado en que las demandas fisiológicas,
bioquímicas y metabólicas, están cubiertas por la ingestión de nutrientes. Tiene
como finalidad la detección temprana de grupos de pacientes con riesgo de
padecer malnutrición, el desarrollo de programas de salud y nutrición y para
controlar los regímenes dietéticos.
La valoración nutricional es una condición previa necesaria a la realización de
determinadas acciones en salud por ejemplo un procedimiento quirúrgico.
18 Ministerio de Salud y Protección Social

El usuario podrá encontrar el glosario en la página web del Ministerio de Salud y Protección
Social , al cual puede acceder a través del vínculo:
[Link]
[Link]

ambulatoria. Está compuesta por los subgrupos

4.1 Grupos de estándares de estándares: derechos de los pacientes,
Los estándares se encuentran ordenados de la seguridad del paciente, acceso, registro e
siguiente manera: una primera sección en la ingreso, evaluación de necesidades al ingreso,
que aparece el grupo de estándares del planeación de la atención, ejecución del
proceso de atención al cliente asistencial, una tratamiento, evaluación de la atención
segunda sección en la que se encuentran los referencia, salida y seguimiento, y
grupos de estándares de apoyo administrativo contrarreferencia. Finaliza con el subgrupo
gerencial a dichos procesos asistenciales y una Sedes Integradas en Red, el cual incluye los
tercera sección en la cual se encuentran los procesos de articulación de las diferentes sedes
estándares de mejoramiento de la calidad. tomando como base la gestión de calidad
superior propuesta por la acreditación en
La primera sección está diseñada de acuerdo
salud.
con el proceso de atención genérico de un
paciente en una institución hospitalaria o
La segunda sección de los estándares incluye retiro, y su proceso de
aquellos procesos administrativos gerenciales mejoramiento continuo.
que son críticos en la organización para el
apoyo de los procesos asistenciales. Gerencia de la Información
Esta sección se subdivide en seis grupos de se enfoca en la integración de todas las
estándares: áreas asistenciales y administrativas en
relación con la información clínica y
Direccionamiento administrativa y su uso para la toma de
es el trabajo que se ha de realizar por decisiones en cualquier nivel de la
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia

17
parte de la organización frente a su organización.
proceso de planeación estratégica y el
papel de los órganos de gobierno de la
organización. Ambiente Físico
incluye las decisiones y procesos que
deben ser tenidos en cuenta en la
Gerencia organización para que la funcionalidad
es el trabajo de las unidades de la estructura colabore con el
funcionales y organismos de gobierno adecuado funcionamiento de los
de la institución frente a las diferentes procesos asistenciales.
áreas y funciones clave que debe
desarrollar permanentemente la
institución. Gestión de Tecnología
se enfoca en la gestión integral de
todos los recursos tecnológicos, desde
Gerencia del Talento Humano su planeación hasta su renovación, y el
análisis de los efectos de su utilización.
se enfoca en la gestión del talento
humano, desde su planeación hasta su
La tercera sección de los estándares está constituida por los cinco estándares de mejoramiento de
la calidad que aplican a todos los procesos evaluados tanto en los estándares asistenciales como
en los de apoyo.

Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia 19

20 Ministerio de Salud y Protección Social

Gráfico 1. Conceptualización gráfica de los grupos de

estándares

ESTÁNDARES ASISTENCIALES
DERECHOS DELOS PACIENTES SEGURIDADDEL PACIENTE ACCESO
REGISTRO E INGRESO

EVALUACIÓN DE PLANEACIÓN DE EJECUCIÓN DEL EVALUACIÓN DE

NECESIDADES AL INGRESO LA ATENCIÓN TRATAMIENTO LA ATENCIÓN

SALIDA Y REFERENCIA Y SEDES INTEGRADAS SEGUIMIENTO

CONTRARREFERENCIA EN RED

ESTÁNDARES DE APOYO
DIRECCIONAMIENTO
GERENCIA GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

GERENCIA DE LA AMBIENTE GESTIÓN DE

INFORMACIÓN FÍSICO TECNOLOGÍA
 ESTÁNDARES DE
MEJORAMIENTO
4.2 Intencionalidad
Cada grupo de estándares va precedido por un prólogo, que tiene la
finalidad de presentar explícitamente la intencionalidad con la cual
ha sido diseñado cada grupo. Esto con el propósito de orientar a la
institución en su autoevaluación y definir de manera explícita el
campo de evaluación por parte del evaluador de acreditación
durante el ciclo de aplicación, para la obtención de la certificación de
la acreditación en salud.

4.3 Criterios y estándares

Cada estándar se encuentra en negrilla, con una numeración que
identifica la posición del estándar en el manual; a continuación, se
encuentra un código que establece en cuál grupo o subgrupo de
estándares se encuentra ubicado, lo cual permite identificar
estándares similares entre diferentes manuales. La evaluación del
desempeño organizacional para el otorgamiento de la acreditación
se hace en función del estándar.

Algunos estándares incluyen unos criterios, los cuales hacen

referencia a condiciones particulares que deben ser consideradas
por la organización para considerar que cumple con lo requerido de
acuerdo con la intencionalidad de cada estándar. En otras palabras,
cumple la función de “no se le olvide”.
22 Ministerio de Salud y Protección Social

4.4 Estándar de mejoramiento del

grupo de estándares
Al final de cada grupo de estándares, se presenta un estándar de
mejoramiento que tiene como finalidad evaluar en qué medida los
requisitos establecidos por los estándares del grupo de
mejoramiento se operativizan en los procesos evaluados por el
grupo específico.
Los estándares de este manual han sido diseñados para que puedan ser
evaluados por
medio de un proceso con las los estándares, mediante
siguientes características: la evidencia del
comportamiento de
a. Evaluación orientada a elementos medibles.
resultados centrados en el
paciente/cliente: c. El evaluador se debe
evidencia la medida en concentrar en el “qué”,
que la institución los dejando el “cómo” a las
obtiene a través de su instituciones:
desempeño, centrándose la metodología evalúa en las
en los procesos o instituciones la manera como
estructuras con alta han implementado sus
correlación con el procesos para el
resultado. cumplimiento de los
estándares, respetando su
b. Evidencia del autonomía para elegir la
comportamiento de manera más adecuada según
elementos medibles: sus condiciones específicas.
la metodología de
evaluación tiene el
d. Seguimiento a pacientes
propósito de buscar y trazadores:
calificar el cumplimiento de
A la entrada en vigencia de la presente resolución, las
instituciones hospitalarias o ambulatorias que estén en
proceso de preparación para la acreditación, deberán
postularse para obtener la misma, con el Manual de
Acreditación en Salud Ambulatorio y Hospitalario de
Colombia versión 3.1.

Las instituciones postuladas para la acreditación harán

tránsito a la versión 3.1., en los términos y condiciones
que se pacten con el ente acreditador dentro de los
acuerdos contractuales suscritos.

Las instituciones acreditadas, deberán acordar con el ente

acreditador el tránsito a la versión 3.1, para el
seguimiento a la acreditación.

Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia

 2
3
Contenidos de los estándares de acreditación
• Grupo de estándares del • Grupo de estándares de
proceso de atención al gestión de tecnología
cliente asistencial • Grupo de estándares de
• Grupo de estándares de gerencia de la información
direccionamiento • Grupo de estándares de
• Grupo de estándares de mejoramiento de la calidad
gerencia
• Grupo de estándares de
gerencia del talento
humano
• Grupo de estándares de
gerencia del ambiente
físico
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 27
Colombia

8.1 Grupo de estándares del proceso de atención

al cliente asistencial

Estándares 1 a 75

ESTÁNDARES
ASISTENCIALES
O
DERECHOS DELOS PACIENTES SEGURIDADDEL PACIENTE ACCES E

INGRESOREGISTRO

EVALUACIÓN DE PLANEACIÓN DE EJECUCIÓN DEL EVALUACIÓN DE

NECESIDADES AL INGRESO LA ATENCIÓN TRATAMIENTO LA ATENCIÓN

SALIDA Y REFERENCIA Y SEDES INTEGRADAS

SEGUIMIENTO CONTRARREFERENCIA EN RED
Incorpora evaluación del cumplimiento de
Nuevos medidas de bioseguridad.
40 (AsPL18)
criterios Especifica plan de prevención y control de
infecciones, énfasis en lavado de manos.
47 (AsEVA1) Cambia código Cambia código de subgrupo del estándar 47al
28 Ministerio de Salud y Protección Social

50
Cambia Se retira la opción de acrónimos en los
67 (AsSIR9)
redacción registros
(Modificaciones o Inclusiones)
Estándar Modificación Explicación
Se incluye la estrategia de comunicación sobre
5 (AsSP1) Nuevo criterio
eventos adversos a pacientes y familias
Se expresa la articulación de la encuesta de
Se incorpora
6. (AsSP2) clima de seguridad con la definición de
nuevo criterio
acciones de mejoramiento.
Explicita la totalidad de prácticas seguras
propuestas en el estándar y enlaza con la
Se incorporan
7 (AsSP3) “Guía técnica de buenas prácticas en
criterios
seguridad de Pacientes“ y los paquetes
instruccionales.
8 (AsSP4) Nuevo Se incluye estándar y criterios para el
estándar programa de prevención y control de
infecciones y lavado de manos
Cambia
Modifica por inclusión de nuevo estándar en
9 a 75 nomenclatura y
el grupo AsSP
codificación
Ampliación del
alcance y
Se explicita el proceso de identificación de las necesidades
20 (AsEV1) Cambio en la
de salud de todos los pacientes
redacción del
estándar
Intencionalidad del Grupo de Estándares Asistenciales (As)
El resultado que se espera cuando una estándares de este grupo, a partir de un
institución obtiene el cumplimiento de los enfoque de humanización de servicios, es:
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 29
Colombia

Que durante su atención, a los pacientes les eliminar las barreras que pueda haber para
sean respetados los derechos el acceso, la información que se debe dar
para orientar a los pacientes durante los
Se les expliquen cada uno de estos ciclos de atención, la posibilidad de la libre
derechos (a la información, a aceptar o elección según la disponibilidad institucional,
rechazar la participación en los tiempos de atención para el acceso y la
investigaciones, a la intimidad y asignación de citas. Deben desarrollarse
confidencialidad, a su buen nombre, a las estrategias para la difusión y el despliegue
decisiones sobre su cuerpo, a la dignidad de ciclos, rutas, interfaces, mecanismos de
y el respeto por sus creencias, costumbres información al paciente y tiempos de espera.
y valores, a la libertad, entre otros) Asimismo, deben establecerse estrategias de
medición y evaluación de los propósitos
Que conozcan cuáles son los deberes que descritos.
tienen en su condición de usuarios

Que se promueva el respeto y el

cumplimiento de estos deberes y existan Que la atención del paciente y su familia se
mecanismos explícitos para solucionar realice de manera congruente con las
controversias alrededor de dichas características socioculturales individuales y
consulte sus necesidades y expectativas sobre
definiciones. Para el efecto, la institución la atención.
debe diseñar o adoptar tanto los derechos
como los deberes (de conformidad con
Para tal efecto, la organización debe contar
pautas reconocidas nacional e
con procesos para identificar y evaluar esas
internacionalmente), darlos a conocer al
características socioculturales individuales
cliente interno y al cliente externo
del paciente y su familia, así como las
(incluye las estrategias para que los
necesidades del paciente en el momento de
pacientes, o en su defecto sus familias o
su ingreso, y documentarlas para que el
apoderados, los entiendan), desplegarlos
equipo de salud responsable de su atención
en los procesos y evaluar el respeto hacia
las conozca y actúe en consecuencia. Esto
ellos.
incluye la evaluación de las necesidades
educativas del paciente, la evaluación del
Que los pacientes reciban la atención que la conocimiento, las expectativas, las
institución ofrece, sin discriminación, en un necesidades de información y educación del
tiempo razonable, sin interrupciones y de paciente y la familia sobre su enfermedad, la
acuerdo con su condición o enfermedad.
calificación del equipo de salud responsable
del paciente para identificar y responder a
Para ello, la organización debe diseñar los
las necesidades y expectativas, las
ciclos de atención con las interfaces entre los
necesidades relacionadas con la prevención
procesos que los componen, las rutas de
de enfermedades y la promoción de la salud
pacientes cuando se trate de redes y varios
y la identificación de las necesidades de
puntos de atención, las estrategias para
aislamiento del paciente.
30 Ministerio de Salud y Protección Social

Que cada paciente reciba atención, cuidado y Que el paciente reciba una adecuada
tratamiento de acuerdo con sus condiciones finalización del tratamiento y un plan de
específicas de salud. cuidados posterior al egreso.

Para lograr esto la organización debe contar Para ello, la organización debe contar con
con procesos para planear la atención, el procesos de egreso y de seguimiento
cuidado y el tratamiento de cada paciente. posterior.
Esta planeación debe estar basada en la
mejor evidencia disponible y definir las Que al paciente que requiere ser referido se le
acciones de diagnóstico y tratamiento y las garanticen las condiciones para la
acciones de implementación, desarrollo y continuidad de la atención en el lugar de
seguimiento del plan, así como el referencia y si es necesario, el regreso a la
consentimiento informado sobre el plan de institución.
cuidado y tratamiento.
Para tal efecto, la organización cuenta con
Que el plan de cuidado y tratamiento sea procesos generales para definir y aplicar
recibido por el paciente bajo condiciones de criterios de referencia y condiciones de
seguridad, respeto a sus derechos, de manera traslado del paciente, para brindar la
informada, con acciones de educación
información clínica y administrativa al
sobre su enfermedad o condición de salud y con
el propósito de obtener los resultados paciente y para que el profesional remitente
esperados de la atención. conozca los resultados y lo registre en la
historia clínica. Igualmente, cuenta con
Para esto, la organización debe contar con procesos específicos para remisión al
procesos para implementar las laboratorio e imágenes diagnósticas, a
intervenciones planeadas. urgencias, a provisión de medicamentos, a
servicios ambulatorios de complejidad
Que se evalúe la implementación del plan de superior, a hospitalización y a programas de
cuidado y tratamiento para que el paciente promoción y prevención. Cuando la
obtenga los resultados esperados de la institución se comporte como la entidad
atención. receptora, tiene procesos para informar
sobre la atención del paciente a la entidad o
Para el efecto, la organización debe contar profesional referente.
con procesos de evaluación individual de
resultados, la lectura de la percepción del
Que el paciente se beneficie de las acciones de
paciente y su familia sobre la atención mejoramiento de los procesos de cuidado y
recibida, la retroalimentación y el ajuste de tratamiento.
los procesos y la monitorización centralizada
en caso de actuación en red. Para el efecto, la organización desarrolla un
plan para mejorar los procesos de manera
sistemática, con fundamento en el ciclo de
mejoramiento continuo de la calidad.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 31
Colombia

Grupo de Estándares
Asistenciales

Estándar 1. Código: (AsDP1) 5 4 3 2 1

La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los
pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la
organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con
herramientas para evaluar que los pacientes y el personal comprenden y
siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.

Criterios:
• Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones la divulgación y la apropiación de los deberes y
los derechos y estudia de los pacientes no permiten la comprensión de su contenido (infantes, casos en que los
mismos son vulnerados. limitaciones mentales, etc.), la organización debe garantizar que estos
• La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con sean informados y entendidos por un
acompañante con capacidad de su aceptación escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se comprensión
(incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que le informará verbalmente y por escrito al usuario de dicha
solicitud, utilice el usuario cuando aplique). explicándole los alcances y riesgos de su participación.
• La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se
• Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la provee atendiendo al respeto que merece la
condición de paciente e investigación; debe garantizarse que este se reunió y dio su aprobación independiente de
sexo, edad, valores, creencias, religión, grupo étnico, formalmente mediante acta. preferencias sexuales o condición
médica.
• La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una
• La organización garantiza estrategias que permitan la participación atención médica acorde con su patología. activa del
paciente y familia en el proceso de atención.
• La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.
• El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción,

Estándar 2. Código: (AsDP2) 5 4 3 2 1

La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:
• La información relacionada con el proyecto, su
Criterios: objetivo, beneficios y riesgos.
• El respeto al derecho del usuario de participar o
rehusarse a hacerlo.
32 Ministerio de Salud y Protección Social

• Un comité que analice y avale los proyectos de • Las competencias técnicas del personal que hace parte
investigación en los que participa la institución. del equipo de investigación.
• El análisis de los eventos adversos derivados de los • Los principios éticos y parámetros internacionales y
estudios de investigación. nacionales para la participación de usuarios o personal
en investigaciones clínicas.

Estándar 3. Código: (AsDP3) 5 4 3 21

La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno
articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se
actualiza cuando es necesario.

Criterios:
• El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes • Los comités de ética evalúan situaciones
especiales de la atención ética de los usuarios. de los pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal, entre
otros). • El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de intereses.

Estándar 4. Código: (AsDP4) 5 4 3 21

La organización asegura que para todos los usuarios que atiende,
independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios,
se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los
servicios prestados.

Criterios:
• Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios • Si la organización tiene responsabilidades en la
atención de grupos parciales como hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con poblacionales o contrata servicios
con terceros, cuenta con mecanismos mecanismos para asegurar que la atención extrainstitucional para asegurar que
el ciclo de atención del usuario del cual es ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta responsable
se realiza cumpliendo con los estándares de acreditación. cumpliendo con los estándares de acreditación en relación
con el servicio o servicios prestados.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 33
Colombia

Estándar 6. Código: (AsSP2) 5 4 3 21

La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la
medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de
seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las
herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.
Incluye:
• La organización identifica si laatención es consecuencia
Criterios: actual evento adverso, de un de donde se haya
independientemente atención prestado la
• La estandarización de un sistema de búsqueda de factores
precedente.
de riesgos, fallas y eventos adversos.
• A partir de los resultados de la ción de la cultura de
• La investigación, el análisis, la gestión y la toma de
evalua se definen accionesseguridad ento de los
decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en
para el mejorami inciden en lafactores críticos que de
caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
transformación del clima seguridad.

Estándar 7. Código: (AsSP3) 5 4 3 21

La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones
Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en
salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros,
prácticas que mejoren la actuación de los que le sean aplicables de la
profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su disminuir riesgo en la prestación del servicio.
seguridad. • Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

Criterios: Procesos Asistenciales seguros:

• Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
Procesos institucionales seguros: atención en salud
• Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y
• Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos,
gestión de
eventos adversos. • Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas
• Política institucional de Seguridad del Paciente • Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos
• Promoción de la cultura de seguridad • Prevenir ulceras por presión
• Sistema de reporte de eventos adversos y aprendizaje colectivo • Prevenir las complicaciones anestésicas
• Reporte
• Análisis y Gestión • Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales
• Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos a su cargo • Garantizar la correcta identificación del paciente y las
muestras en el laboratorio
• Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador
• Implementar equipos de respuesta rápida
34 Ministerio de Salud y Protección Social

5 4 3 21

• Estandarización de procedimientos de atención • Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares

• Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos. • Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y
manejo de

sangre y componentes y a la transfusión sanguínea

• La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la
seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo de software para • Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico

Estándar 9. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y
características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.

Criterios:
• Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante. (autorizaciones, administrativas, geográficas,
entre otras) y también dentro de la organización hacia los diferentes servicios. • Desde el acceso, se hace identificación
de riesgos de la atención de
acuerdo con el tipo de usuario. • Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones
que demuestran su
reducción • Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización

Estándar 10. Código: (AsAC2) 5 4 3 21

En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de
proveedores o puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan
las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.
 • Mejorar la Seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas • Establecer pautas claras para el proceso docente
asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales entre las partes.
• Reducir el riesgo de la atención de pacientes conde
Manual enfermedad mental
acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 35
Colombia
• Prevención de la malnutrición o desnutrición Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad:

• Garantizar la atención segura del binomio madre – hijo • Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad
• Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para Prácticas que mejoren la actuación de los profesionales:
promover la seguridad de la atención • Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas
que atienden y cuidan a los pacientes El listado completo y la descripción de cada Práctica Segura pueden
• Prevenir el cansancio del personal de salud ser consultados en: La Guía técnica de Buenas Practicas en seguridad del
Paciente
• Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento Informado

5 4 3 21
Estándar 8. Código: (AsSP4)
La organización tiene definido, implementado y en operación el plan de
prevención y control de infecciones.

Criterios:
• El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el • Evaluaciones periódicas del cumplimiento de
los protocolos de plan de direccionamiento estratégico de la organización. higiene de manos, mediante observación
directa.
• El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas • Información de los resultados alcanzados en la
evaluación del precisas que son medidas en el tiempo. cumplimiento del protocolo a todo el personal implicado.

• Implementación de protocolos para la higiene de manos basados • Utilización de los resultados para implementar
mejoras en el en la evidencia. proceso, cuando sea necesario.

• Capacitación inicial y refuerzo periódico en los protocolos de • Están identificadas las responsabilidades para la
infecciones.
prevención de higiene de manos a todo el personal de la institución y personal
en formación. • El personal de la organización recibe inducción, reinducción y
entrenamiento en la prevención y el control de
infecciones.

Estándar 11. Código: (AsAC3) 5 4 3 21

Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la
organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto
administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y
administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se
implementan acciones frente a las desviaciones.

Estándar 12. Código: (AsAC4) 5 4 3 21

Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del
usuario a solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia
que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora.

Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho

profesional y la oportunidad de su atención.
36 Ministerio de Salud y Protección Social

Criterios: • En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acordes con las
necesidades del usuario.

Estándar 13. Código: (AsAC5) 5 4 3 21

La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los
profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la
programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la
realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en
cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los
procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para
verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman
correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 14. Código: (AsAC6) 5 4 3 21

La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los
servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se
encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de
Información para la Calidad.

Criterios: • Tiempos de espera en los

En caso de no atención a los usuarios, por cualquier diferenteservicios
administrativos y asistenciale
motivo, la organización cuenta con un sistema de s momentos del acceso a
de laboratorio y la realización
investigación, análisis e información sobre las causas de exá imagenología).
los s, incluida la toma de
de desatención. muestras menes de
• Tiempos para la realización deapoyo (laboratorio e
La organización tiene definidos los siguientes indicadores intercon
y estándares para el acceso: • Listas de espera para lassultas. e lo
patologías qu ameritan.
• Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios
con los que cuenta. • Demanda insatisfecha
• Se toman correctivos frente a aciones encontradas
las desvi

Estándar 15. Código: (AsAC7) 5 4 3 21

La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que
presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información
debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de
tales servicios no cubiertos.

Estándar 16. Código: (AsAC8) 5 4 3 21

Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 37
Colombia

usuarios que requieran de sus servicios.

Registro e ingreso
Criterios:
• El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas
• Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, modalidades conocidas en el sistema de salud (call
centers, servicios dirección y profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se telefónicos o presenciales
propios en la respectiva sede, internet, etc.). deja constancia de esta información en el sitio donde se asigna la cita.
La organización realiza mediciones para la mejora de la efectividad de
estos medios. • La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. • El
sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a recibir servicios en la (las) entidad(es)
prestadora(s), • La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención cuando aplique. al usuario la
información requerida para su atención.
• Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de • La organización tiene estandarizado el flujo de
información que indique servicios, horarios de atención, profesionales, especialidades y el procedimiento a seguir a los
usuarios con solicitud de exámenes de localización geográfica de los prestadores en los cuales los solicitantes
laboratorio clínico e imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que tienen derecho de atención. no requieran cita
previa para su realización.

Estándar 17. Código: (AsREG1)

5 4 3 2 1
Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y
preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe
hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan
acciones de mejora cuando es necesario.
• Se tiene estandarizada la
Criterios: preparació cumplir con el fin
• Incluye información al usuario acerca de los aspectos de que le sean ordenados por a que
concernientes a su registro, estancia, atención y el equipo de salud y se n previdos el usu ario de be
cuidado, así como aspectos administrativos tales como preparación. El personal de realizalos proce dimientos
tarifas, copagos o cuotas moderadoras y recepción no esté verifica que se cumpla con
documentación requerida para su ingreso y egreso. adecuadamente preparado s dicha deberá informar al
cumplimiento de dicho usuario que obre los pasos a
• Incluye el uso de controles de identificación
requisito. En profesionales y seguir para el todo caso, se
redundante. técnicos de la organiz alguna apoyará por los ación, en
• Los miembros del equipo de salud coordinan al duda. caso de presentarse
ingreso del paciente las siguientes actividades:
• La orientación incluye la
• Identificación del personal de la organización que va a recepción de la espera de documentos e indicaciones
estar a cargo del usuario. llamados o avisos especia para les para su atención.
• Mecanismos redundantes de identificación del • La organización cuenta con uno de asesoría para la
usuario. proces de inconvenientes, en resolución cuales los
los casos en los algún usuarios carezcan de os los
• Definición de riesgos de acuerdo con condición al
soporte, o no cumplan con trámites administrativos
ingreso. tod pertinentes.
• Los pacientes son identificados antes de cualquier
• La organización monitoriza y ón específica en relación con
procedimiento por el equipo de salud.
hace gesti tiempos para el los s diferentes servicios.
38 Ministerio de Salud y Protección Social

• Priorización de los pacientes que deben atenderse en ingreso asistencial a lo a verificación del
todos los servicios. cumplimiento des y los
• Se establecen listas de
• Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo chequeo para l de criterios deriesgos detectados por
que la condición representa sobre la vida del paciente. acuerdo con las priorida la aciones encontradas.
• Identificación de los pacientes en la urgencia. institución.
• Se toman correctivos frente a
las desvi

5 4 3 2 1
Estándar 18. Código: (AsREG2)
Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso
al servicio del usuario y su familia

Criterios: idad
La organización garantiza un proceso para proveer información al atención os depr
preocupación por los nivele usuario y su familia en los siguientes aspectos: • Rutinascal de ovistos.
referentes a horarios y restric ciones visit as y h orarios de
• Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su alimentación.

• Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y • Causas de retraso y el tiempo máximo que
debe seguir esperando. conducta ante una posible evacuación.
• Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos
• La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional de seguridad de la atención: información, reporte
de situaciones o profesionales que realizarán el tratamiento. anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc.
• Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan • Se establecen listas de chequeo para la
verificación del cumplimiento
Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos. de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos
detectados por la institución.
• Ubicación en la habitación y en el entorno.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 19. Código: (AsREG3) 5 4 3 21

En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con
criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación
previa del paciente para la realización de cualquier intervención. Estas guías
o protocolos:

a
Criterios: (físic stema
• Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y • Se garantiza que se deja constanci
nes a o e n el si e de
asistenciales que los requieran para la información oportuna de los información) sobre las recomendacio
da das alpacientpara su
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 39
Colombia

usuarios. preparación.
• Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada • Se socializan y se generan acciones
de mejora en caso de no al sitio o servicio que corresponda y se realiza seguimiento de su cumplimiento.
adherencia.

Estándar 20. Código: (AsEV1) 5 4 3 21

La organización tiene definido, y estandarizado el proceso de identificación de
necesidades de Salud de todos los pacientes atendidos y evalúa su
cumplimiento. Incluye:

Criterios: ios
• La definición del alcance y contenido mínimo de la identificación de • Necesidades educativas o de info s su
(de
necesidades del usuario por cada servicio de la organización. patología, tratamiento, autocuida
rmación de lo usuar
• La definición de quién puede evaluar las necesidades de los pacientes. • do, pronóstico,etc)
Necesidades
socioeconómicas
• El equipo de salud realiza la identificación de necesidades de los • Cuando aplique, se tienen definidos
criterios para evaluar las pacientes de manera congruente con los aspectos culturales de la necesidades
de salud a poblaciones específicas. (ancianos, niños, población objeto. adolescentes, gestantes,
40 Ministerio de Salud y Protección Social

puérperas, inmunodeprimidos, pacientes con

enfermedades infecciosas, pacientes en
quimioterapia o radioterapia, • La identificación de necesidades de salud de los pacientes tiene en pacientes con
enfermedad mental, etc.) cuenta:
• Necesidades físicas • La evaluación e identificación de necesidades de salud de cada paciente, se
documenta en la historia clínica. • Necesidades psicológicas

Estándar 21. Código: (AsEV2) 5 4 3 21

La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza
que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en
los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades
relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud,
y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.
del usuario y sus antecedentes
Criterios: cultural io
• Se aseguran directrices y / o procedimientos para
evaluar la necesidad de la prevención de • El equipo de saludes. ión con
enfermedades y promoción de la salud para todos los responsable de l lasa atenc de nl usuardadesoce
usuarios independientemente del diagnóstico, incluida necesidades del usuario paraevencióde e nfermey la
la prevención de infecciones. la pr promoción de la salud.

• Se evalúa para cada usuario la necesidad de la • Se desarrollan estrategias de

prevención de enfermedades y la promoción de la atenc programas de
salud, en especial si es la primera vez que el usuario promoción y prevención
entra en contacto con la organización o con el sistema • Se evalúa el cumplimiento de
de salud. los progra de acuerdo con laión integral que incluyen los
• La necesidad es revisada de conformidad con los normatividad vigentey las acciones resolutivas.
cambios en el estado del paciente o por solicitud del usuarios y los resultados en
salud. mas de promoción y
mismo. prevención y se miden la
• La identificación de la necesidad de la prevención de • Se evalúa la adherencia de losadherencia de los
enfermedades y la promoción de la salud se realiza colabor
atendiendo las condiciones sociales • Se toman acciones frente aadores a las guías. nes de
las desviacio los resultados obtenidos.

Estándar 22. Código: (AsEV3) 5 4 3 21

La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el
momento mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de
aislamiento de acuerdo con su patología.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 41
Colombia

Estándar
Criterios:23. Código: (AsPL1) 5 4 3 2 1
• Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y
Si la no
organización
puede sertiene responsabilidades
obstáculo en grupos
para un proceso poblacionales
de atención específicos,
de técnicas tiene procesos
especiales de aislamiento por parte de los
de evaluación y gerencia
acuerdo con de riesgos
lo necesario paraen
su salud de la población bajo su colaboradores,
enfermedad. responsabilidad ydifunde
establece sus resultados y estimula el
mecanismos para educaruna
• La organización, en autocuidado y corresponsabilidad.
vez identificada la necesidad del mejoramiento continuo.
aislamiento, diseña el plan de tratamiento, ejecuta el • Existen técnicas e instrucciones para que familiares y
tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la visitantes cumplan con las técnicas de aislamiento.
Criterios:
decisión adoptada.
• Todas las personas que tengan contacto directo con
• Se
Ladefine el enfoque prevé
organización mecanismos para prevenir riesgos • Se mide el impacto.
de riesgo.
pacientes en condiciones de aislamiento deben recibir
de diseminación de infecciones. • Se gestionan yyevalúan los resultados para minimizar los riesgos a
• Se priorizan los riesgos críticos. capacitación /o entrenamiento
• La organización realiza monitoreo permanente de la los usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en
adherencia a las
5 4 3 2 1
práctica formativa, docentes e investigadores, entre otros.

En cualquier tipo de organización, esta planeación incluye:

Estándar 24. Código: (AsPL2)

Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento
para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y
seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio
que presta.

• Formulación explícita de recomendaciones

Criterios:
• Cada cuánto se hará la actualización.
• Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento
están planeados teniendo en cuenta las guías de • Aplicabilidad.
práctica clínica basadas en la evidencia que la • Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a
organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. la guía, incluido el análisis de pares si es pertinente
Los protocolos y los procedimientos definidos por el y necesario.
laboratorio clínico, los servicios de imagenología y
• Estos procesos son parte integral de la capacitación,
demás servicios de apoyo, se articulan con los
inducción y reinducción, de cada trabajador; hay
procesos de cuidado y tratamiento de la atención en
evidencia del conocimiento de estos procesos por
salud.
parte de los empleados.
• En cualquiera de las opciones mencionadas
• La organización cuenta con guías de reacción
anteriormente, las guías deben ser explícitas en
contener: inmediata y manejo de eventos adversos, que
potencialmente sean producto de los procesos de
• Cuáles son los objetivos de la guía. atención.
• Identificación, clasificación e interpretación de la
evidencia.
• Definición de mecanismos de consenso.
• Registro de los conflictos de interés de los miembros
42 Ministerio de Salud y Protección Social

del grupo de desarrollo.

Estándar 25. Código: (AsPL3) 5 4 3 21

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con
mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su
cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.

Estándar 26. Código: (AsPL4) 5 4 3 21

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los
mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las
atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de
manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento
seguro.

Estándar 27. Código: (AsPL5) 5 4 3 21

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en
imagenología incluye implementación, práctica y seguimiento de los
exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los
usuarios y/o a los clínicos.

Criterios:
• Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los de exámenes y cisiones de carácter clínico.
procedimientos y las de resultados.
• Existen mecanismos de alarma para re• Existen mecanismos para garantizar la correlación sultados críticos.
entre los resultados

Estándar 28. Código: (AsPL6) 5 4 3 21

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en
laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los
exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los
usuarios y/o a los clínicos.

Criterios:
• En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma • Existen mecanismos para garantizar la
correlación entre los resultados de muestras están basados en evidencia y son revisados y ajustados de
exámenes y los procedimientos y las decisiones clínicas. periódicamente con base en nueva evidencia.
• Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.• Se garantizan mecanismos para la comunicación
oportuna de los resultados.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 43
Colombia

Estándar 29. Código: (AsPL7) 5 4 3 21

La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento
para procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la
efectividad de las intervenciones.

• Se proveen actividades lúdicas

Criterios: par actividades especiales para
• Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los usuarios d
objetivos con el paciente.
• Consejería y apoyo emocionala infantes y adolescentes y
• Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién al usuarievolución y respuestae tercera edad.
nacido (criterio específico para servicios materno infantiles). del paciente al tr laso y su familia, de
consecuencias físicas, socialesacuerdo con la
• Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas,
y e incluidas la muerte y laatamiento, la
partos inducidos y partos instrumentados (criterio específico
donación de ór preparación para
para servicios materno infantiles).
• Apoyo espiritual o religioso. mocionales de la
• Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de enfermedad, ganos,
parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, • En caso de que el pacientecuando aplique.
procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio vaya a se quirúrgica, se realiza
específico para servicios materno-infantiles). una valoraci brindándole toda
la información pertir sometido a una
• Coordinación de la atención entre servicios para identificar e
preparación, consecuencias,intervención ón
intervenir oportunamente a maternas de alto riesgo y su
trámites, anestésica pre-
hijo.
• Si la organización prestaquirúrgica, nente y
• Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el suficiente sobre riesgos,
servicios duran especificar
impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como
claramente los servicios queetc.
muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital,
no. En todo caso, se cuentate horarios nocturnos,
decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio
con un sist para remitir lo quese deben pueden
aplica solo cuando las circunstancias anteriormente
esté explícitamen alcance deprestar y aquellos que
mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio
resolución en estos horario ema de referencia de
específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado
crítico). • Se garantiza el personalpacientes te definido
necesario para el nivel decomo fuera de su
• Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de
calidad esperado tanto en els.
recreación y de comunicación (lenguaje y audición), si aplica.
fines de semana y festivos. brindar atención oportuna
• Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de con horario diurno como
• Existe un proceso para
la dieta ordenada. nocturno,
informar al perstratamiento el
• Soporte nutricional especial. papel que debe desem
• Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la • Se estimula la incorporaciónonal asistencial implicado en
dieta y se ofrecen alternativas. del pacien de promoción yel
prevención que les apl peñar.
• Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo.
• La organización demuestra late y su familia en los
• Abordaje interdisciplinario de casos complejos.
oport atenciones descritas enprogramas
• Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. el presente est iquen.
• Se verifica la comprensión porunidad y la efectividad en
parte brindada en estelas ándar. del usuario de
estándar. la información aciones
• Se toman correctivos frente aencontradas.
44 Ministerio de Salud y Protección Social

las desvi

Estándar 30. Código: (AsPL8) 5 4 3 21

La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más
significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del
seguimiento evidencian impacto en la población usuaria. Los programas
incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:

Criterios:
• Salud sexual y reproductiva. • Enfermedades crónicas y degenerativas.
• Crecimiento y desarrollo. • Salud mental.
• Programas nutricionales y alimentarios. • Enfermedades de transmisión por vectores.
• Salud visual. • Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones respiratorias, entre
otras).
• Salud oral.

Estándar 31. Código: (AsPL9) 5 4 3 21

La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca
de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es
entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud
durante el proceso de atención.

o territorial del Estado para la

Criterios: confo clínicos de calidad o
• Sobre la base de una evaluación de las necesidades epidemiológicos.
para la prevención de enfermedades y la promoción de rmación de las bases de
• La organización asegura quedatos
la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos
en los se consigna la
conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto
información del us
con el usuario, se presenta un plan para las actividades
enfermedades y promoción de registros clínicos del
correspondientes. paciente uario sobre la
la salud.
• La organización asegura que las intervenciones de prevención de
• La organización asegura que
información y desarrollo de competencias son
los usua y los visitantes tienen
documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la
acceso a la inf prevención derios, los familiares, el
evaluación de los resultados obtenidos en relación con
enfermedades y activida personal ormación sobre
los resultados esperados.
estrategias de des de
• Existe un registro de acciones
• La organización asegura que los datos sobre las
extramcriterios del estándar. promoción de la salud.
necesidades y el plan sobre promoción de la salud y urales que dan respuesta
prevención de las enfermedades se transmiten a todas • Se toman correctivos frente aa los aciones
las organizaciones encargadas de la salud del usuario y, las desvi encontradas.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 45
Colombia

cuando sea pertinente, a las entidades de carácter

nacional

Estándar 32. Código: (AsPL10) 5 4 3 21

La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y
verificación del entendimiento del consentimiento informado.

Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la

información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos
planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.

Criterios:
• Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer • Los profesionales responsables del
consentimiento informado reciben parte o se le solicita participar en un proyecto de investigación, en el
capacitación y entrenamiento y son evaluados respecto a: que se le explican el objetivo, los beneficios y los
inconvenientes del
• Suficiencia del contenido de la informació[Link]. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una
atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la • Habilidades de comunicación y diálogo.
autonomía del paciente. • En los casos de reintervenciones, se actualiza el
consentimiento
informado.
• Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide
conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el • Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y
veraz del equipo o profesional tratante. consentimiento informado.
• El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, • Se capacita a los profesionales tratantes
acerca de su responsabilidad los riesgos y las alternativas, de acuerdo con el procedimiento de comunicación adecuada
en el consentimiento informado y de la específico. verificación de la comprensión por parte del paciente.

Estándar 33. Código: (AsPL11) 5 4 3 21

En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una
política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el
usuario, su privacidad y dignidad:
46 Ministerio de Salud y Protección Social

, a todo el personal, de habilidades para la

Criterios:
• Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad.
• Desarrollo
• La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o el diálogo, incluida la consideración al transmitir
información dolorosa mientras es atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal para el paciente y sus
familiares. en formación). comunicación y de elementos de humanización en
• Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la
• La privacidad debe ser visual y auditiva. información entregada a medios de comunicación sobre los pacientes.
• Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación. • Humanización en los procesos de prescripción y
administración de medicamentos, realización de procedimientos y toma de muestras:
• La organización asegura que existe una política de confidencialidad horarios articulados con el reposo de los pacientes,
vías de frente a la información del usuario y que su presencia en la organización administración que consideren
comodidad y nivel del dolor. no será divulgada sin su consentimiento.
• Abordaje integral del manejo del dolor.• En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe
garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante • Respeto a condiciones especiales de comunidades
vulnerables. la toma de muestras, realización del examen y entrega de resultados. A
• Respeto del cadáver y apoyo emocional a [Link] usuarios se les provee, en los casos que así ameriten, los
elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad • Políticas para reducir la
contaminación visual y auditiva. Promover y dignidad durante la toma de muestras o exámenes. condiciones de
silencio.
• Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten • Inclusión las necesidades de los usuarios y sus
preferencias, con prelación a atención (comodidades, señalización, información, etc.). niños, adultos mayores,
obstétricas y pacientes en condiciones críticas. el ambiente físico de la
• El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los • Consideraciones en gustos y preferencias de los
pacientes en su dieta, usuarios. forma de presentación de los alimentos, horarios, etc.
• Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, • Consideraciones especiales
acompañamiento al paciente reducción de esperas y filas, etc. moribundo y apoyo para el
bien morir.
• Desarrollo

de estrategias para promover la atención cortés

 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 47
Colombia

y respetuosa

a usuarios y familiares. • El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de la
organización, incluidos terceros contratados. • Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica,
especialmente en el caso de niños, adulto mayor y de contribución para • Gestión de riesgos relacionados con la falta de
humanización en el el uso adecuado del tiempo en hospitalizaciones prolongadas (lectura, servicio. manualidades, etc.).
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

5 4 3 21
Estándar 34. Código: (AsPL12)
La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades
de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente; incluye:

necesidades específicas de
medicame no aplica para los
Criterios: servicios ambulatori referencia
• Diseño del plan farmacológico de tratamiento. a aquellos que el paciente unntos del paciente (este
esquema terapéutico porcriterio os). Estos
• Aplicación de la política de uso racional de antibiótico. medicamentos hacen
patologí motivo actual de
• Participación del equipo interdisciplinario para la definición atención. El equipo cuidado ennormalmente consume
de antibiótico si la situación lo requiere. incorporar estos medicamesegún as o condiciones
consignarlos en su historiadiferentes al de salud
• Participación del servicio farmacéutico. debe tener especial ntos
clínica.
• Participación de infectología si la complejidad lo requiere. en el plan de
• Mecanismos para proveertratamiento y
• Reconciliación de medicamentos al ingreso. informaciólos medicamentos
que se van a utiliz durante la
• Fármacovigilancia.
utilización de aquellosn al usuario o su familia
• Señales de alarma y mecanismos para la separación de colaterales o secundarios seansobre ar. Se presta
medicamentos de aspecto o nombre similar, para evitar peligr signos y síntomasespecial atención
errores de administración. tempranos de estos medicamentos cuyos
efectos osos o severos,
• Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de • Mecanismo para estudiar,para identificar efectos.
la entrega de los medicamentos. justificar, solno incluidos en el
Plan Obligatorio de icitar y dispensar
• Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de medicamentos Salud.
salud las • Se toman correctivos frente a
las desvia ciones encontradas.

Estándar 35. Código: (AsPL13) 5 4 3 21

La organización tiene definida una metodología para la investigación
diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de
análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas de base para
observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología
o condición clínica lo ameritan.
48 Ministerio de Salud y Protección Social

Criterios:
• La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute • Hay un
proceso definido para referencia de las órdenes de entre los miembros del equipo de
salud y se comunica oportunamente necesidades diagnósticas, bien sea dentro de la
organización u otra al usuario y su familia. La constancia de la información brindada
debe diferente, e incluye: quedar escrita en la historia clínica.
• Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes

de diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, • Se provee información a los usuarios y familiares
sobre los resultados transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados. de los exámenes o procedimientos
diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se
• Las órdenes de exámenes de diagnóstico van
acompañadas de trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de información clínica relevante.
inconciencia.
• Se instruye al usuario sobre la preparación para la
toma de los
• La organización garantiza un proceso en el que se
identifica y designa exámenes. el personal autorizado para la solicitud de exámenes de diagnóstico.
• Con el fin de garantizar la seguridad en la atención,
los resultados están
• Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas. acompañados de una interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del responsable y fecha de
resultados.

Estándar 36. Código: (AsPL14) 5 4 3 21

El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para
ser referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe
contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad,
la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas,
de acuerdo con la condición clínica del usuario.

Criterios:
• El personal que realiza la toma o que transporta las muestras • La organización tiene
estandarizad está capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los condiciones de
traslado.
procedimientos establecidos. os y controla los tiempos y
• Se toman correctivos frente a las desvi
aciones encontradas.

Estándar 37. Código: (AsPL15) 5 4 3 21

La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología
se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos
que definen criterios explícitos para:
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 49
Colombia

Criterios:
• Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos • Control de tiempos de traslado de
muestras. para su evaluación.
• Medición de la oportunidad de los reportes.
• Marcación de elementos.
• Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras
• Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de comprometidas o imágenes dudosas, el reporte
final debe indicar exámenes (inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en la naturaleza del problema y
precaución al interpretar el resultado. horario nocturno) y los reportes. Incluye:
• Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta • Análisis para identificar las causas que
motivaron el daño de la información es compartida y analizada con los profesionales que muestra o imagen.
remiten o solicitan los exámenes, incluye un sistema de asesoría para
Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.
el correcto diligenciamiento de las órdenes.
• Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del • Verificación de la identidad del usuario que
se coteja frente a la orden Paciente.
médica y a la marcación de los insumos utilizados en los procedimientos.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 38. Código: (AsPL16) 5 4 3 21

La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega
de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología,
imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo
de la información. Incluye:
• Se garantiza la entrega de
Criterios: todos los r tratante según lo
• Tiempos de duración del procesamiento y entrega de definido en el proces entrega
resultados. Si por alguna razón los resultados se van a de aquellos resultados que pueportes al usuario o al
demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para las personas (ej.: cáncer, VIH,
avisar al profesional y/o al usuario de dicha demora. La abuso d parte de un procesomédico o, con pautas
explicación deberá estar acompañada de información legal, etc.). específicas para la edan
precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente,
• Un proceso para evaluar lainfluir en la integridad de e
se analizarán las causas que ocasionaron la demora y
correlación de los exámenescualquier tipo,
se tomarán medidas al respecto.
realizados.
• Para estos casos, generará un proceso de clasificación procedimientos entre la
• La asesoría permanente a los
y ordenamiento de los exámenes y los procedimientos clínica y los resultados
profesi correcta interpretación
solicitados, basados en criterios de priorización, con el
de los resultad
fin de evacuarlos por orden de prioridad.
onales que lo requieran para
• Procedimientos para
• La entrega de todos los resultados de exámenes y la os.
identificar y evaresultados. En
procedimientos de manera escrita. En los casos
estos casos, se deberá g a losluar errores en la entrega
excepcionales, cuando la entrega se haga
interesados dejandode enerar una respuesta
telefónicamente al equipo de salud, se lleva un registro
constancia d inmediata e dicha
de quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el
anomalía.
resultado puede ser entregado de manera verbal al • El análisis de errores en
usuario. cualquiera resultados parade las fases de la entrega
tomar acciones correct de ivas. aciones
50 Ministerio de Salud y Protección Social

• Proceso de almacenamiento y conservación del • Se toman correctivos frente aencontradas.

reporte original, aun cuando los resultados escritos las desvi del programa de seguridad del
sean una trascripción o grabación y esta no sea
realizada por quien efectuó el análisis de los • Esta información debe formar
exámenes. parte paciente.

• Proceso sistemático y periódico de auditoría para

identificar la consistencia y la trazabilidad entre los
diferentes registros.

Estándar 39. Código: (AsPL17) 5 4 3 21

El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo
reconocido y probado.
os ltadosobtenidos.
Criterios: resu
• Debe llevar un registro de las fechas y l
• Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones
correctivas establecidas por la organización, las cuales son conocidas y • En la sección de Microbiología, el la
boratorio debe llevar registros
analizadas. del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas
mediante organismos ATCC
• Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para
cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados • En la sección de hematología, el laboratorio debe
procesar mínimo de los controles obtenidos. tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un
• El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del registro correspondiente. En la sección de
coagulaciones, el número de control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra
debe ser mínimo dos.

estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza • Se deben llevar los registros contemplados
en los criterios señalados. en el laboratorio.
• En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones
• El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de del procedimiento mediante el procesamiento
de controles (positivos y análisis de los métodos usados. negativos) cada vez que se realicen las pruebas.
 • El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando aceptables. Química, dos niveles;
inmunoensayos, mínimo tres niveles. los resultados del control de calidad externo no cumplan con los límites
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 51
Colombia

5 4
5 4 3
3 2
211
Estándar 40. Código: (AsPL18)
La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la
prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del
usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos que incluyen:

Criterios:
• Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con • Ajuste de guías de práctica clínica con
base en perfil de resistencia infecció[Link]. de recolección, tabulación, análisis y reporte de
• Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de las infecciones
• Proceso técnicas de aislamiento. nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:
• Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de • Definición de infecciones asociadas
al cuidado de la salud.
medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.
• Definición de mecanismos de reportes y protocolos de medición y gestión de indicadores de
Profilaxis antibiótica. infección
• investigación en casos de infección intrahospitalaria.

• Uso racional de antibióticos. • Implementación,

• Uso de perfil de resistencia antibacteriana. de acuerdo con la complejidad y por servicio. Como mínimo, los
indicadores de acreditación de referencia, ejemplo: infección asociada
Protocolos de desinfección.
• a catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis postparto,
• Reportes de cultivos de superficie. Tasa de incidencia de Neumonía asociada a Ventilador. Tasa de incidencia
de infección del tracto urinario asociada a catéter. • Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de
las medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de antisépticos y • Reporte de los resultados a la
gerencia u otros grupos relevantes de la desinfectantes manejo de la higiene hospitalaria, manejo de las
organización. precauciones universales con sangre y fluidos corporales, etc. • Sistema de ventilación para
contaminantes, si aplica.

• Acciones del comité de vigilancia epidemiológica. • Esterilización acorde con las necesidades de los
servicios.
• Acciones en el caso de brotes infecciosos.

Estándar 41. Código: (AsEJ1)

Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las
necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario
requerido para tal fin.

Criterios:
• La organización garantiza que el
tratamiento es ejecutado por un de responsables de tratamiento. equipo interdisciplinario de salud
entrenado y con capacidad técnica
• Se realiza valoración nutricional. y
científica para cumplir con dicha función en un equipo de trabajo;
La organiza la suficiencia de personal para ejecutar el tratamiento de • Se tienen en cuenta todos los riesgos principales
de los pacientes. acuerdo con la complejidad ofrecida.
52 Ministerio de Salud y Protección Social

• La organización garantiza que el

profesional tratante provee información • Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la
efectividad básica al usuario y su familia como resultado de su atención. de las mismas.
• Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas. • La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción

Estándar 42. Código: (AsEJ2) 5 4 3 21

El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la
ejecución del tratamiento, que incluye como mínimo:

Criterios:
El proceso natural de la enfermedad y el estado actual resultados en los casos de
de la misma: pacientes c especialmenteon enfermedades
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del cáncer, ETS, VIH o SIDA: catastróficas,
usuario del tratamiento y sus objetivos.
• Cuidados que se han de bri
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se
hospitalización y necesidadesndar en el momento de la
prescriben, horarios e interacciones; se presta especial spués del egreso (cuidados
de casa, si aplica).
atención durante la utilización de aquellos en
medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios • Promoción de la salud y
sean peligrosos o severos para identificar signos y prevenció su participación en
síntomas tempranos de reacciones adversas la prevención n de la enfermedad,
medicamentosas. incluyendo
• Participación activa del
• Información necesaria y suficiente de resultados de los de infecciones.
usuario en pro
exámenes o los procedimientos diagnósticos, mover su propia
garantizando el adecuado entendimiento por parte del • La organización evalúa el
usuario y/o su familia, especialmente cuando se trate entendimien toda laseguridad.
de pacientes menores de edad, o con algún grado de información y la educación reto por parte de los
discapacidad física y/o mental. atención.
usuarios de cibidas
• Acompañamiento y asesoría especializada para • Se toman correctivos frente adurante el proceso de
información de las desvi aciones encontradas.

Estándar 43. Código: (AsEJ3) 5 4 3 21

El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados
en la mejor evidencia disponible.

Criterios:
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna • La organización cuenta con mecanismos que
garantizan que los de una muestra de historias clínicas realizada por pares para efectos de procesos de atención o
cuidados en salud a sus pacientes (así monitorización y mejoramiento de los procesos de atención o las guías como el
manejo de sus eventos adversos) están sujetos a las guías de práctica clínica. de práctica clínica y/o guías de
realización de procedimientos
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 53
Colombia

diagnósticos, previamente definidos. • La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde
con las guías de práctica clínica de la organización. • La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el
cuidado y el tratamiento sean consistentes con las guías, mide la adherencia, • La organización garantiza la prestación de
los servicios de apoyo retroalimenta y promueve medidas de mejoramiento. (enfermería, psicología y terapias) en forma
oportuna y efectiva.
• Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y • Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al
tratamiento.
el uso de las guías y la cobertura de las mismas.

Estándar 44. Código: (AsEJ4) 5 4 3 21

La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación
de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y
adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o
autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual
(atendiendo sus creencias religiosas).

Criterios: • La organización tiene un

• La organización adopta la guía de cadena de custodia protocolo par eventos, incluidaa la notificación de este tipo
establecida por la autoridad competente, cuando la constancia del rep de
aplique, incluyendo la seguridad y conservación de
pruebas legales. • Los profesionales han sidoorte en la historia clínica.
capacitad maltrato infantil,os para detectar los casos de
• La organización tiene documentadas las estrategias abuso sexual y violen
para la detección e intervención de estos casos de cia intrafamiliar.
violencia y controla la adherencia a su aplicación. • Se toman correctivos frente aaciones
las desvi encontradas.

Estándar 45. Código: (AsEJ5) 5 4 3 21

La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la
ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o
requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este
derecho debe ser informado a través de cualquier mecanismo con que cuente
la organización, incluido el mismo profesional tratante.

Criterios:
• El profesional tratante debe estar informado de este derecho. interdisciplinaria, cuando la condición lo amerite,
casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de manejo. • La organización debe respetar este derecho y en
ningún caso puede rechazar o limitar el acceso al usuario si este decide volver a consultar. • La ejecución del tratamiento
aborda estrategias de humanización de la atención.
• La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma
54 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 46. Código: (AsEJ6) 5 4 3 21

La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los
usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.

Criterios:
• Los parámetros que se utilicen para definir las necesidades de cumplimiento del objetivo. educación en salud deben
estar contempladas en el contenido de las
• Cuando existen grupos específicos de educación diferentes al guías de atención. equipo de salud tratante, debe existir
un mecanismo definido de
• El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con retroalimentación al grupo asistencial tratante. De
todo lo anterior un sistema de evaluación (incluyendo indicadores de satisfacción debe quedar constancia en la historia
clínica del paciente. del usuario) y un sistema proactivo de mercadeo o información a los
• La educación al usuario incluye su participación en la seguridad potenciales usuarios. durante el proceso de la
atención.
• Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el

Estándar 47. Código: (AsEVA1) 5 4 3 2 1

La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus

resultados tomando como base la historia clínica y los registros
asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar
la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a
través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.

Criterios:
• La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna tratamiento para los pacientes agudos y
para los inscritos en programas de una muestra de historias clínicas y/o registros asistenciales por de
enfermedades crónicas. Así mismo, cuenta con un sistema de parte de pares, para los casos de eventos adversos.
evaluación de las causas de no adherencia y propone, implementa y evalúa sus resultados. • Se cuenta con un
mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o
• La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con registros asistenciales. indicadores de referencia,
nacional e internacional.
• La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al

5 4 3 2 1
Estándar 48. Código: (AsEVA2)
La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática
y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como
sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los
 Criterios:
• Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones
Manual de acreditación
mejoramiento realizados. [Link]
de Ambulatoria
en salud • Capacitación sobre los cambios
y Hospitalario de y el 55
• Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.• Conocimiento del proceso por todas aquellas personas
que tienen contacto directo con público.

Estándar 49. Código: (AsEVA3) 5 4 3 21

La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un
consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos 5 4 3 21
para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal
situación.

Criterios:
• La organización garantiza que el personal asistencial conoce la • La evaluación de la
adecuación de la utilización del servicio se hace definición y el proceso referidos en el
estándar. con base en criterios explícitos y priorizando la seguridad del paciente.
• El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organización.

Estándar 50. Código: (AsEVA4) 5 4 3 21

La organización que presta servicios de odontología garantiza que se
desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de
la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud
oral, teniendo en cuenta entre otros los siguientes criterios:

Criterios:
• Portafolio de servicios de la institución. • Mecanismos para medir la adherencia al plan de
tratamiento.
• Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia. • Indicadores de efectividad y
oportunidad.

usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y

efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el
comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada
para su mejoramiento. Incluye:

Estándar 51. Código: (AsSAL1)

La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes, que garantiza
al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior seguimiento. Incluye:
• Para los casos en que la condición clínica, física y/o
Criterios: mental lo amerite, el egreso será dado en compañía de
• Estrategias para identificar las necesidades y planear un un adulto responsable, previa valoración por el médico
continuo de cuidados al paciente después del egreso. tratante.
• Cuenta con estándares establecidos de tiempo para los • Comunicación de toda la información relevante a la
procesos relacionados con el egreso del paciente, empresa promotora de salud, administradora, o las que
incluida la facturación de los servicios. se asimilen, para la autorización y planificación de la
integralidad y continuidad del seguimiento.
56 Ministerio de Salud y Protección Social

• Planes documentados y de referencia para el delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no
seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, fecha y implica la existencia de un servicio o unidad funcional.
razones de referencia y personas que debe contactar, si
• Plan de cuidado escrito que incluye la explicación
aplica.
acorde con el nivel de conocimiento y comprensión del
• Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si paciente y su familia acerca de los cuidados que debe
aplica. Este criterio no aplica para los servicios seguir una vez egrese, incluyendo información de los
ambulatorios. medicamentos y su administración, uso de equipos
médicos, alimentación y rehabilitación y signos y
• Existe para cada paciente que egresa de la organización
síntomas de alerta temprana de posibles
un documento que contiene el reporte final de su
complicaciones, si aplica.
estadía y los requerimientos futuros necesarios. Este
criterio no aplica para los servicios ambulatorios. • El profesional tratante debe proveer información básica
al usuario y su familia como resultado de su atención.
• Información de los trámites que los usuarios deben
Especial importancia se le da a los cuidados y el
realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o
autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento
solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá
farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.).
estar en cabeza del profesional tratante o en otro
personal de la organización que ha sido oficialmente • Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.

5 4 3
2 1 Estándar 52. Código: (AsSAL2)
La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones
y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la
promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que
presta sus servicios.

Criterios:
• La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y • La organización asegura la existencia y
aplicación de directrices procedimientos para la prevención de enfermedades y promoción de y/ o
procedimientos para el seguimiento de la prevención de las la salud están alineados con las normas nacionales y
territoriales de enfermedades y la salud después de la salida del paciente salud pública.

Estándar 53. Código: (AsREF1)

5 4 3 21
En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre
instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:
[Link] organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos
se remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten,
entre otros.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 57
Colombia

[Link] organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la

información clínica relevante del

paciente. 5 4 3 2 1
[Link] información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso
de remisión y los procedimientos administrativos a seguir para obtener el
servicio donde se refiere al usuario.
[Link] organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios
cuenten con retroalimentación del resultado de la atención y que dicha
información quede incorporada en los registros médicos del paciente.
[Link] evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos
de las remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas

Estándar 54. Código: (AsREF2)

Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se tendrán en cuenta los siguientes criterios
adicionales: • Se provee información a los usuarios y familiares
sobre los resultados de los exámenes o
procedimientos diagnósticos. Se presta especial
atención sobre la información brindada a los
Criterios: familiares cuando se trate de pacientes menores de
edad o discapacitados mentales.
REMISIÓN AL LABORATORIO O IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS • La organización podrá definir, teniendo en cuenta
• Se cuenta con una serie de reglas que condicionan situaciones específicas, si la entrega y si la
cómo y qué información es necesaria para solicitar retroalimentación sobre los resultados de los
los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta exámenes amerita la presencia física del paciente en
con privilegios para solicitar dichos exámenes. una cita de control.

• Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente • Deberá contarse con algún mecanismo posterior de
sobre la preparación para la toma de los exámenes. seguimiento sobre el entendimiento de la
Esta indicación no sustituye la que debe brindársele información dada por el profesional al usuario.
por parte del proceso de asignación de citas. • La organización cuenta con mecanismos de
• Se informa al usuario la disponibilidad para la toma comunicación con los prestadores de servicios de
oportuna de exámenes y los procedimientos para laboratorio o imágenes, cuando los resultados no
solicitar la cita. están acompañados de una lectura o están en letra
ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y
• La organización debe definir previamente si los sin fecha de resultados. Igualmente, se debe
resultados se le entregan al usuario y/o al profesional garantizar que entre los dos servicios exista un
que solicitó el examen directamente. En cualquiera mecanismo de asesoría y consejería en la
de los dos casos se le debe informar al interesado interpretación de los resultados.
cuándo se tendrán los resultados de los exámenes y
cuál es el mecanismo para su recolección o entrega. • Se aplican los mecanismos de alarma para resultados
críticos y se desarrollan medidas para la notificación
• Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se urgente y confidencial al profesional tratante, a la
debe garantizar que: institución y a los responsables de los programas
• Siempre debe quedar constancia en la historia clínica específicos, si aplica.
del paciente de los resultados y las conductas
seguidas por el profesional tratante.
 58 Ministerio de Salud y Protección Social

REMISIÓN A transporta y quién recibe en la organización a donde

URGENCIAS se remite. El presente criterio no reemplaza aquel
que solicita que en todos los casos se acompañe al
• Previo al traslado, se debe garantizar que la
paciente con una información clínica relevante.
organización a donde se remite cuenta con la
disponibilidad del servicio. • Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman
correctivos de las desviaciones encontradas.
• En el proceso de traslado se debe tener una
información mínima que incluye: quién transporta,
cómo se transporta, por qué se transporta, dónde se

REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS como de la evidencia del cumplimiento de las

condiciones necesarias para la continuidad de la atención. • Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se
suministran los
medicamentos. • La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la
organización a la cual fue
remitido. • La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y
oportunidad de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo anterior
no implica que la organización que remite es la responsable directa REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad
mencionados. • La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el personal de la
organización, soportados preferiblemente en los
sistemas de información (sistemas de alarmas,
recordatorios, etc.),
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD para remitir los pacientes a programas especiales
de promoción y prevención. El profesional remitente debe
conocer si se le hizo o no
• Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es la atención. necesario contar con una opinión
especializada en su proceso de
atención y tratamiento.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
• Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites • Cuando la organización es la receptora de un
administrativos que debe realizar.
paciente referido, el médico o la organización que remitió al paciente es informada
acerca • Existen acciones coordinadas entre los servicios e de la atención del usuario referido.
instituciones para establecer parámetros de oportunidad. • La orden de remisión del profesional debe contener un
resumen de las condiciones clínicas del paciente y de las
indicaciones.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
• Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios
• Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe solicitados, la organización tiene estandarizados
mecanismos de garantizar la coordinación de este proceso desde el centro asistencial. comunicación y acuerdo entre
los profesionales remitentes, dejando
• Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, siempre constancia del consenso logrado.
dónde se va a recibir y la disponibilidad de una cama hospitalaria, así

Estándar 55. Código: (AsREF3) 5 4 3 21

 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 59
Colombia

En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una
muestra de un usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad,
de su misma red de servicios o a otra organización diferente, se deberán
garantizar los siguientes procesos:

Criterios:
• La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para se refieren las muestras. los casos que se
remiten: motivos de referencia, fechas, lugares,
• Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras información del usuario, cuándo y dónde
se remiten, entre otros. Estos previo al envío. protocolos están respaldados por la existencia de la documentación
necesaria que respalde este proceso. • Existe un proceso que garantiza la seguridad de las
muestras que se
han referido y que no se presente confusión respecto a
la muestra e
• a organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente identidad. complejidad cuentan con la
información clínica relevante del paciente.
• Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan
• Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los estadísticas de segundas muestras por
problemas preanalíticos. procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio al que
frente al estándar
Estándar 56. Código: (AsREF4) establecido.
En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del
proceso de atención al usuario, para informar sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión o solicitud de
cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en cabeza del profesional
tratante o en otro personal de la organización que ha sido oficialmente
delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un
servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.
Estándar
59. Código:
Estándar 57. Código: (AsREF5) (AsSIR1)
En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo Existe una
al egreso del proceso de atención al usuario para informar al paciente definición explícita
sobre los trámites que se deben realizar en caso de necesitar remisión o de las razones de
cita con otro prestador. conformación de la
red y el diseño está
en función de
ofrecer facilidades
Estándar 58. Código: (AsREF6) de atención
paciente y
al
su
La organización cuenta con estándares establecidos de tiempo para los familia.
procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de
los servicios. Se garantiza la monitorización periódica del cumplimiento de
estos estándares y diseño, la aplicación y la evaluación de los mecanismos
correctivos, cuando se observe un patrón de comportamiento deficiente
 60 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 60. Código: (AsSIR2) 5 4 3 2

Si la red de prestación cuenta con una diferenciación explícita de servicios
por cada prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así 1
como para el proceso de asignación de citas.

5 4 3 2 1

5 4 3 2
1
5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

Estándar 61. Código: (AsSIR3) 5 4 3 21

Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos
diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y
contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la
coordinación y la continuidad del proceso de atención del usuario.

Estándar 62. Código: (AsSIR4) 5 4 3 21

La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de
las historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el
análisis de eventos adversos. Lo anterior no excluye la participación de
personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte de la
red. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 61
Colombia

Estándar 63. Código: (AsSIR5) 5 4 3 21

Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único,
compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel
de cada uno de los prestadores de la red en la consecución de los logros
comunes. Existen planes operativos de los procesos e incluyen la contribución
de las sedes al direccionamiento estratégico general. Los planes operativos
cuentan con metas e indicadores que permiten evaluar la gestión de cada
sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones detectadas.

Estándar 64. Código: (AsSIR6) 5 4 3 21

El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo
se genera la sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes
prestadores.

La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de

dicha sinergia. El sistema de información debe proveer los datos para la
evaluación de estos mecanismos.

Estándar 65. Código: (AsSIR7) 5 4 3 21

Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una
base de datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la
cual puede tener acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio
donde se presta la atención a los pacientes.

Estándar 66. Código: (AsSIR8) 5 4 3 21

Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas,
debe existir un sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide
luego de cada visita del paciente, sin importar si la información está en medio
magnético o físico (papel).

Criterio: • El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.

 62 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 67. Código: (AsSIR9) 5 4 3 21

Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes
deben estar estandarizados, tanto en contenidos clínicos como
administrativos. Los registros deben garantizar su completitud,
independientemente de donde se reciba y atienda el paciente y debe facilitar
la coordinación y continuidad de los cuidados del mismo.

Estándar 68. Código: (AsSIR10) 5 4 3 21

Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno
de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza
información de sus prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse
desagregar desde el desempeño en conjunto de la red hasta el desempeño
individual de cada prestador.

Estándar 69. Código: (AsSIR11) 5 4 3 21

La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es
visto con un enfoque integral de atención por varios prestadores de la red,
que en cada una de estas atenciones se evalúe el estado de salud del mismo y
esta información quede consignada en los registros clínicos.

Estándar 70. Código: (AsSIR12) 5 4 3 21

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la
conforman recibe información detallada y oportuna acerca de servicios,
programas, directrices, políticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia.

Estándar 71. Código: (AsSIR13) 5 4 3 21

La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej.
laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar
la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 63
Colombia

Estándar 72. Código: (AsSIR14) 5 4 3 21

La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la
conforman presenta condiciones de ambiente físico acordes con los
desarrollos planificados, las políticas organizacionales y las exigencias de la
acreditación.

Estándar 73. Código: (AsSIR15) 5 4 3 21

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y
operativización de programas que identifiquen el mejor balance de costos y
beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que
hacen parte de la red, acorde con el grado de complejidad de los
prestadores.

Estándar 74. Código: (AsSIR16) 5 4 3 21

Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de
todas las sedes integradas en red. En caso de presentación gradual, debe
precisarse el tiempo del proceso completo e incluir en primer término la
sede principal y las sedes en las que se atiende el mayor número de
usuarios.

5 4 3 21
Estándar 75. Código: (AsMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares,
se desarrolla teniendo en cuenta:

• La articulación de tre
oportunidades de m los gan del
Criterios: diferentes procesos y grupos ue
rela ción
de est ejora q ten
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. en
ándare s.
• La implementación de oportunidades de mejora • El seguimiento a los a
priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento resultados del m cierre deejoram iento,verifi cación
por parte de los equipos de autoevaluación, equipos de ciclo y el mantenimiento y as eguramil entoe ladad.
d
mejora y demás colaboradores de la organización. • La comunicación de los cali
resultados.
8.2 Grupo de Estándares de Direccionamiento
Estándares 76 a 88
Intencionalidad del Grupo de Estándares de Direccionamiento
(DIR)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este
grupo es:
• Que la organización esté alineada con el transformación cultural de largo plazo y la
direccionamiento estratégico, para el logro de los responsabilidad social.
resultados institucionales esperados, en un enfoque de
• La incorporación de la normatividad relevante, los
gestión centrado en el cliente y de mejoramiento
aspectos éticos, las necesidades del usuario y su familia,
continuo de la calidad. Para el efecto, la organización
las necesidades de los trabajadores, la relación con la
cuenta con procesos para:
comunidad a la que sirve y la interacción con otras
• La lectura del entorno. organizaciones en el desarrollo de un medio ambiente
saludable.
• La formulación y revisión periódica del direccionamiento
estratégico. • La política para promover, proteger y mejorar la salud de
la población en el ámbito de los servicios que brinda y en
• La construcción de un plan de direccionamiento
colaboración con las organizaciones y comunidades
estratégico.
relevantes.
• La comunicación, difusión y orientación del personal.
• La articulación del direccionamiento estratégico con los
• La sustentación de la gestión del personal ante la junta. procesos de las unidades funcionales.
• El seguimiento y evaluación del direccionamiento • La educación continua de la junta directiva.
estratégico y del plan estratégico.
• La viabilidad financiera para la ejecución de los planes.
• La evaluación integral de la gestión en salud.
• El direccionamiento estratégico central cuando existen
Esto incluye: sedes organizadas en red.

• El énfasis en los siguientes ejes: gestión centrada en el • La conformación interdisciplinaria de los equipos de
cliente y de mejoramiento continuo, la seguridad del autoevaluación de estándares de acreditación.
paciente, la humanización de la atención, la gestión de la • La sostenibilidad de la cultura de calidad, del
tecnología, el enfoque de riesgos orientados a la mejoramiento continuo y el mantenimiento de los
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 65
Colombia

requisitos de entrada a la acreditación definidos por el organismo de acreditación.

(Modificaciones o Inclusiones)
Estándar Modificación Explicación
Cambia Modifica por inclusión de
76 a 88 nomenclatura nuevo estándar en el grupo
Asistencial
Estándar 76. Código: (DIR1) 5 4 3 2 1
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el
direccionamiento estratégico de la organización, el cual debe incluir entre otros
los siguientes criterios:

Criterios:
• La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la • Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores,
la comunidad organización participan en la definición, la revisión y la actualización y el medio ambiente. del
direccionamiento estratégico.
• La misión define claramente el propósito de la organización y sus
• Aspectos éticos y normativos. relaciones con la comunidad que sirve.
• Los cambios del entorno. • La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios.
• La seguridad del paciente y los colaboradores. • La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus
colaboradores.
• El enfoque y la gestión de riesgo.
• Las necesidades del usuario y su familia.
• La humanización durante la atención del usuario y su familia.
• La organización identifica e interactúa con las principales organizaciones
• La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en salud. dentro y fuera del sector para la cooperación en el
desarrollo de un
 • Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, medio ambiente saludable costumbres, barreras económicas,
geográficas, sociales, culturales)
que orienten la prestación de los servicios. • Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y competitiva que
fortalezcan el mejoramiento. • La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores para la atención de los
usuarios.

5 4 3 2 1
Estándar 77. Código: (DIR 2)
La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su
formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.

Criterios:
• Los objetivos contenidos en el plan estratégico son priorizados, • La organización garantiza la formulación participativa del
plan

ejecutados y evaluados. estratégico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en 60 Ministerio de Salud
y Protección Social

coherencia con el marco estratégico de la organización. humano al plan estratégico para su implementación.
• Los planes estratégicos y operativos son aprobados en la instancia que • Existe un sistema de difusión, seguimiento y
monitoreo de los corresponda. resultados del plan estratégico.
• Se han asignado y aprobado recursos financieros, físicos y talento • La junta directiva evalúa el cumplimiento del
plan estratégico.

5 4 3 21
Estándar 78. Código: (DIR 3)
La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y
el plan estratégico a todos los niveles de la organización y partes interesadas.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 67
Colombia

Criterios: • Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de

mejo ra.

Estándar 79. Código: (DIR 4) 5 4 3 21

La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones
orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento
continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la
seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en
salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.

Estándar 80. Código: (DIR.5)

La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su
privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta
dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente
del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones
encontradas.

Estándar 81. Código: (DIR.6)

La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de
prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de
la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del
direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la
institución.
evidencia y de buenas prácticas en atención primaria en
Criterios: salud y salud pública, según corresponda.
• La política de prestación de servicios está dirigida a usuarios,
• La organización asegura que las políticas, las directrices, los
familiares y colaboradores.
procesos y los procedimientos de prevención de
• La política refleja las necesidades en salud del tipo de enfermedades y promoción de
 usuarios o de la población a la que presta sus servicios y
promueve el uso de la

la salud están alineados con las normas nacionales y territoriales de directrices para la recolección y el análisis de datos
sobre la prevención salud pública. de las enfermedades y la promoción de la salud y se verifica su
cumplimiento. • Tiene definidos el despliegue y la
asignación de recursos y responsabilidades para su aplicación, evaluación y revisión. • Se asegura la competencia
necesaria del personal asistencial y de apoyo que tiene a su cargo la implementación de la política para llevar
• El personal está familiarizado con la política de prevención de a cabo la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud. enfermedades y promoción de la salud y se incluye en los procesos de
inducción del personal nuevo. • Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones, incluidos los recursos, espacio,
equipo, etc., a fin de aplicar la prevención de las
• Se asegura un plan para la evaluación de la política, incluidas las enfermedades y las actividades de promoción
de la salud.

Estándar 82. Código: (DIR7) 5 4 3 21

Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el
plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza
la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la
disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y
programas de la organización.

Estándar 83. Código: (DIR8)

Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo
de prestación de la organización, que, con base en procesos de evaluación
de la calidad en la organización, le hace seguimiento a:

• Evaluación de la revisión de
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 69
Colombia

de los servicios:
Criterios: utilización y subutilización
• Resultado de los indicadores del sistema de información • El enfoque y los resultados de
la Audit Calidad en la Sobreutilización oria para el
para la calidad.
organización.
• Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados
• Evaluación de gestión de Mejoramiento de la
clínicos ajustados.
riesgo.
• Evaluación de los atributos de la calidad y su
mejoramiento • Se toman correctivos frente a
las desvi aciones encontradas.

5 4 3 21
Estándar 84. Código: (DIR9)
La organización garantiza la orientación al personal,neada con el
la cual está ali estratégico de la organización. direccionamiento

Criterios: gico
el
• Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión del • Evaluación de la en
aplicación del dire riesgo y gestión de la tecnología. desempeño del colaborador. ccionamiento estraté
acionesencontradas
• Inducción y reinducción. • Se toman correctivos frente a las desvi

62 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 85. Código: (DIR10) 5 4 3 21

Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta
directiva.

Criterios: políticas y los procesos

inherentes a l familias. a ión los ntes
• Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su
ingreso orientación de la organización y sus funciones y de • Está definido cuándo y cómoatenc de clie y sus
 los procesos de direccionamiento en salud, así como sobre
cómo realizar reuniones exitosas. Esta orientación está ores de las unidades
soportada con educación continuada en el tiempo. los directasesoran a la junta. funcionales aciones
encontradas.
• La educación continuada debe estar en el contexto de la • Se toman correctivos frente a
filosofía, las las desvi

Estándar 86. Código: (DIR11) e direccionamiento 5 4 3 21

En las instituciones con sedes integradas en red, existeestratégico a
un proceso d central para la red, único, compartidodescripción clara de
entre todos, el cual incluye l el papel de cada uno decuál es ón de los logros
los prestadores de la red en la consecuci anterior nocomunes. Lo un plan
es óbice para que cada uno de los prestadores poseaestratégico de trabajo
fundamentado en los objetivos y metas deltégico de la red,
direccionamiento estra anteriormente. mencionado

Criterios:
• El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y
estrategias, establece cómo se generan la sinergia y la • La planeación y elel estándar, si bien deben
coordinación en torno al usuario entre las diferentes gerenciamiento dser no implica que las
sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos centralizados en cabeza deinstituciones a
para demostrar los resultados de dicha sinergia. una red, que la conforman noplaneación, la
hagan parte de l la mejora demonitorización y do con
• El sistema de información debe proveer los datos para
dichos procesos, de acuer delas directrices emanadas
la evaluación de estos mecanismos.
la gerencia de la red.
• El presente estándar no exime a cada uno de los • El estándar debe ser cumplidoportar si las instalaciones
diferentes prestadores que hacen parte de la red de sin imde los diferentesfísicas piedad o no de la
cumplir con los demás estándares y secciones descritos prestadores son pro queorganización
en este manual. gerencia la red
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 71
Colombia

Estándar 87. Código: (DIR12) 5 4 3 21

Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-
servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de la organización. Esto
incluye:

Criterios:
• Personal clínico docente con formación en pedagogía. • Políticas de investigación.
• Experiencia docente. • Plan de desarrollo docente.
• Políticas de formación y educación continuada. • Definición clara de roles.
 • Asignación de responsabilidades. • Evaluación de la relación docencia-servicio por parte de la alta
dirección.
• Definición de recursos aportados por las partes. Evaluación de
competencias.

Estándar 88. Código: (DIRMCC1)

5 4 3 2 1
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. • La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre
los diferentes procesos y grupos de estándares.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de cierre de ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
la organización.
• La comunicación de los resultados.

8.3 Grupo de Estándares de Gerencia

Estándares del 89 al 103

Intencionalidad del Grupo de Estándares de Gerencia (GER)

El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este
grupo es:
• Que los procesos organizacionales lleven a la el cliente y de mejoramiento continuo de la
operación los lineamientos estratégicos orientados calidad. Para tal efecto, la organización cuenta con
hacia el logro de los resultados institucionales procesos de:
esperados, con el enfoque de gestión centrada en
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 73
Colombia

• Identificación de los clientes internos y externos de • La determinación de procesos prioritarios de

los procesos y de sus necesidades. atención e implementación de las actividades de
• Definición y monitorización de metas y objetivos mejoramiento en concordancia con las prioridades.
por unidad funcional, alineados con las metas y los • La monitorización del mejoramiento de los
objetivos institucionales. procesos mediante la medición de resultados.
• Identificación y cumplimiento de los requisitos de • La divulgación y despliegue de los resultados del
entrada al proceso de acreditación. mejoramiento entre los trabajadores de la
• Asignación de recursos f físicos, financieros y de institución.
talento humano para las labores de mejoramiento. • Identificación y respuesta efectiva a las
• La protección de los recursos. necesidades.
• Si la organización delega servicios, procesos para
definir, acordar y monitorizar criterios de
alineación entre el servicio delegado, los
lineamientos y las políticas institucionales y los
estándares de acreditación que apliquen, así como
el mejoramiento de los servicios delegados.
• Esto incluye estrategias y acciones de la alta
gerencia para apoyar con recursos y acompañar a
los niveles operativos en las actividades de
mejoramiento de procesos, un enfoque de
autocontrol de los responsables de los procesos, el
cumplimiento y el respeto de los deberes y los
derechos de los pacientes.
• Que la organización obtenga cada vez mejores
resultados en los procesos institucionales o
delegados en relación con los logros esperados
institucionales. Para tal efecto, la organización
desarrolla un plan para mejorar los procesos de
direccionamiento estratégico de manera
sistemática con fundamento en el ciclo de
mejoramiento continuo de la calidad. Esto incluye:

• La definición de un plan con objetivos y estrategias,

basado en la información obtenida del equipo de
salud, del usuario y su familia.
Estándar Modificación Explicación
Modifica por inclusión de
Cambia
a 103 nuevo estándar en el grupo
nomenclatura
AsSP
(Modificaciones o Inclusiones)

Estándar 89. Código: (GER1) 5 4 3 2 1

Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y
expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo
con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su
respuesta a los procesos.

Criterios:
• Una metodología para identificar y actualizar periódicamente las • Un grupo o equipo para planear y dar respuesta
a las necesidades necesidades y las expectativas de sus clientes y proveedores teniendo y evaluar la efectividad de
las respuestas. en cuenta el alcance y delimitación de cada proceso. • La descripción del proceso de atención al
cliente.

Estándar 90. Código: (GER.

2)
La alta dirección promueve, despliega y evalúa
que, durante el proceso de atención, los
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 75
Colombia

colaboradores de la organización desarrollan en

el usuario y familia competencias sobre el
Estándar 92. Código: (GER.
autocuidado de su salud mediante
entrenamiento en actividades de promoción
el
de
4)
la salud y prevención de la enfermedad. La alta gerencia tiene definido e implementado
un sistema de gestión del riesgo articulado con
el direccionamiento estratégico el cual:

5 4 3 2 1
Estándar 91. Código:
(GER.3)
Existen políticas organizacionales para definir
tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y
Amplitud de los servicios que se han de proveer.

5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

66 Ministerio de Salud y Protección Social

Criterios:
 • Responde a una política organizacional. • Incluye los riesgos relacionados con la atención en salud, los estratégicos y
administrativos. • Cuenta con herramientas y metodologías para identificar, priorizar,
evaluar e intervenir los riesgos. • Realiza acciones de evaluación y mejora.

Estándar 93. Código: (GER. 5) 5 4 3 21

La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos,
nacionales e internacionales e incluye:

Criterios: • Evaluación de resultados

• Un proceso planificado para el referenciación en el que se riesgo.
ajustados por
priorizan las prácticas que son objeto de la misma.
• Eventos adversos.
• Una metodología para identificar los mejores referentes
internos y externos (parámetros de referencia, indicadores, • Seguridad del paciente,, gestión del riesgo y
metas, etc.). humanizaciónla tecnología. gestión de a a partir de los
procesos de
• Procesos de gestión clínica: adherencia a guías de práctica • Se implementan acciones de
clínica, diligenciamiento de historia clínica y pertinencia mejor referenciación
diagnóstica, entre otros. realizado.

Estándar 94. Código: (GER. 6) 5 4 3 21

Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de
recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la
calidad. El soporte es demostrado a través de:
• Promover la interacción de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
• Un sistema de entrenamiento, acompañamiento y retroalimentación.
• Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y
gestión de la tecnología.
• Identificación y remoción de barreras para el mejoramiento.
• Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organización
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 77
Colombia

Estándar 95. Código: (GER. 7)

La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado
para el desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos:
• Son consistentes con los valores, misión y visión de la organización.
• Proveen orientación para el proceso de atención del cliente.
• Son consistentes con el proceso de atención del cliente y su familia.
• Cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de seguimiento

Estándar 96. Código: (GER. 8) 5 4 3 2 1

La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las
unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los
objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo
autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La
gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el paciente.

Estándar 97. Código: (GER.9) 5 4 3 2 1

La organización garantiza la implementación de la política de
humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del
código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del
cliente interno y del paciente y su familia.

Algunos de los derechos de los clientes internos y del paciente y su familia

incluyen:
Criterios:
• Dignidad personal. • Privacidad. • Seguridad.
• Comunicación.
• Respeto.
Estándar 98. Código: (GER.10) 5 4 3 2 1
Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito
organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y
abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus
responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y
colaboradores. El proceso contempla:

Criterios:
• Una política clara emanada de la alta gerencia que defina las normas • Un mecanismo reportexplícito
ar a laspara
a de
comportamiento frente a los clientes y los compañeros de trabajo. competentes los comportamiento
s agresivos y abusos. utoridades
• Los clientes internos y el paciente y su familia o
• Una política clara de protección de los colaboradores frente a comportamientos agresivos y abusivos de los
responsable,
clientes. conocen el mecanismo para reportar cuando son agredidos durante su estancia en la organización.
• Un mecanismo para evaluar los casos y establecer las acciones a que
• La organización cuenta con una estrategia para educar a los haya lugar colaboradores y clientes que presentaron
conductas de abuso o
• Un mecanismo para asistir a aquellos que han sido, o son, víctimas comportamientos agresivos hacia otras
personas. Esto incluye a de abuso o comportamientos agresivos dentro su estancia en la personal en prácticas
formativas, docentes e investigadores.
institución. Esto incluye a todos los colaboradores de la organización, • La organización cuenta con un mecanismo
de seguimiento de personal en práctica formativa, docentes e investigadores. estos casos y una estrategia para
manejar las reincidencias.

68 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 99. Código: (GER.11) 5 4 3 21

Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros,
físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de
la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional. Lo anterior se
logra a través de:
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 79
Colombia

Criterios:
• Revisión de prioridades en el plan estratégico. • Balance oferta-demanda.
• Evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de • Análisis de los
presupuestos. atención.
• Evaluación de costos.
• Evaluación de los recursos disponibles.

5 4 3 21
Estándar 100. Código: (GER.12)
Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de
los recursos, articulado con la gestión del riesgo. Se logra mediante:
• Gestión de inventarios.
• Gestión de seguros.
Criterios:
• Fomento de la cultura del
• Monitorización del presupuesto de la organización, el
buen uso
presupuesto de los planes estratégicos y el plan operativo
• Aplicación del código de
• Monitorización y gestión de la cartera. de los recursos.
ética en el u• Auditoría y so de los recursos.
• Análisis sistemático y gestión sobre resultados de
indicadores financieros. mejoramiento de proces os.
• Evaluación del impacto del plan estratégico y de los planes • Seguimiento de rtas por accidentes de
operativos. contingencias
trabajo, de tránsito, entre
cubieenfermedad
• Análisis de la productividad. otros, incapacidades.
profesional y accidentes
• Análisis de costos.
• Auditoría y seguimiento del
pago de

5 4 3 21
Estándar 101. Código: (GER.13)
Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún
servicio, debe garantizar que:
 ión
Criterios: sponda con
los estándares aplicables según corre
• Previamente a la contratación de un tercero, la organización tiene organización. definidos los
nte , ende
requisitos, acuerdos de los servicios, procesos para la resolución de conflictos y los mecanismos
co ordinacs la
evaluación de la calidad • La organización realiza sistemáticame de la prestación. El tercero eva conoce terce
previamente los criterios con los y, de acuerdo con los resultados, el luacion es a loplan ros
cuales va a ser evaluado. mejoramiento al cual la organización le ro gen era unel de
terce
hace seguimiento en tiem po.
• El tercero contratado se articula y alinea con la filosofía de acreditación • Se cuentan con mecanismos
participativos de mejoramiento de la e integra en los servicios prestados administrativos y
asistenciales calidad de los servicios prestados por el tercero.

Estándar 102. Código: (GER.14) 5 4 3 21

La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio,
prácticas formativas y la investigación

Criterios:
• Considera requisitos y normatividad vigente, especialmente la servicio y al personal en -servi
ativas. ci o y de
prácticas form relacionada con acreditación educativa.
• Balance y costo-beneficio de la rela ción d ocencia la
• Identificación de recursos para la práctica formativa. investigación. a tación
• Desarrollo de investigaciones acorde con su complejidad y vocación • Balance y ructura para pres
l n de
adecuación de la infraest des d e pers onal epráct ica
institucional que generen conocimiento. servicios y el desarrollo de activida
formativa.
• Actividades específicas para el seguimiento de la relación docencia-

Estándar 103. Código: (GERMCC1) 5 4 3 21

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares,
se desarrolla teniendo en cuenta:
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 81
Colombia

Criterios: ue
teng
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. • La articulación de oportunidades de
s.
m los diferentes procesos y grupos de est • La implementación de oportunidades de mejora ejora q an ción
priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de • El ándareiento,rela aen tre
seguimiento a los resultados del m autoevaluación, los equipos de mejora y los demásejoraml verifi cacióndel
la organización.
colaboradores de cierre de ciclo, el mantenimiento y el a • La comunicaciónseguramiento de la calidad.
de los resultados.
8.4 Grupo de Estándares de Gerencia del Talento Humano
Estándares del 104 al 120

Intencionalidad del Grupo de Estándares de Gerencia del

Talento Humano (TH)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este
grupo es:
• Que el talento humano mejore sus competencias y • Aplicar los procesos al talento humano, incluidos todos
desempeño en relación con las metas y los objetivos los colaboradores de la institución,
institucionales, particularmente en la atención de independientemente de la modalidad de vinculación.
usuarios. Para ello, la organización cuenta con procesos • Acondicionar las áreas y puestos de trabajo para
de: mejorar el desempeño de los colaboradores de la
• Identificación y respuesta efectivas a las necesidades institución.
del talento humano. • Desarrollar estrategias para promover la comunicación
• Planeación del talento humano institucional. y el diálogo permanente.
• Desarrollo de estrategias para promover la seguridad • Implementar estrategias para evaluar la transformación
del paciente, la humanización de la atención y el cultural.
enfoque de riesgo. • Aplicar los procesos al talento humano, incluidos todos
• Educación continuada. los colaboradores de la institución,
• Evaluación competencias y desempeño. independientemente de la modalidad de vinculación.
• Mejoramiento de la salud ocupacional y seguridad • Acondicionar las áreas y puestos de trabajo para
industrial. mejorar el desempeño de los colaboradores de la
• Evaluación sistemática de la satisfacción del cliente institución.
interno. • Desarrollar estrategias para promover la comunicación
• Desarrollo de la transformación cultural. y el diálogo permanente.
• Implementar estrategias para evaluar la transformación
Esto incluye: cultural.
• Garantizar competencias del talento humano en el rol
que desempeña en la institución. • Que la organización obtenga cada vez mejores
• Empoderar el talento humano para asumir las resultados en el desempeño del talento humano
responsabilidades que le han sido asignadas. alineado con los objetivos y las metas institucionales.
Para el efecto, la organización desarrolla un plan para
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 83
Colombia

mejorar los procesos de direccionamiento estratégico, • La divulgación y el despliegue de los resultados del
de manera sistemática, con fundamento en el ciclo de mejoramiento hacia los trabajadores de la institución.
mejoramiento continuo de la calidad. Esto incluye:
• La definición de un plan con objetivos y estrategias, • Si la institución proporciona entrenamiento a personal
basado en la información obtenida del equipo de salud, en formación, abarca:
el paciente y su familia. • Balance de la relación docencia-servicio.
• La determinación de procesos prioritarios de atención • Articulación de la institución educativa en los procesos
e implementación de las actividades de mejoramiento de acreditación de la organización.
en concordancia con las prioridades. • Desarrollo de Investigación.
• La monitorización del mejoramiento de los procesos
mediante la medición de resultados.
 (Modificaciones o Inclusiones)
Estándar Modificación Explicación
Se agrega texto en el Se explicita la planificación del
106 (TH3)
estándar talento Humano
Estándar 104. Código: Explicita programa de5 inducción
4 3 2 de1
107 (TH 4) Nuevo Estándar (TH1)
personal
Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización
consistentes con losCambia nomenclatura
valores, la misión y la visión de layorganización.
Modifica Estos por inclusión
procesos incluyen la de nuevo
108 a 120
información relacionada con:
codificación estándar en el grupo

Criterios:
• Legislación. seguimiento y retiro.
• Evaluación periódica de expectativas y necesidades. • Políticas de compensación y definición de escala salarial.
• Evaluación periódica del clima organizacional. • Estímulos e incentivos.
• Evaluaciónperiódica de competencias y desempeño. • Bienestar laboral.
• Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. • Necesidades de comunicación organizacional.
• Análisis de cargas de trabajo, distribución de turnos, descansos, • Aspectos relacionados con la transformación de la cultura
evaluación de la fatiga y riesgos laborales. organizacional.
• Análisis de puestos de trabajo. • Relacióndocencia-servicio.
• Convocatoria, selección, vinculación, retención, promoción, • Efectividad de la respuesta.

Estándar 105. Código: (TH2) 5 4 3 2 1

Existe un proceso para la planeación del talento humano. El proceso descrito considera aspectos
tales como:

Criterios:
• Legislación. del riesgo y gestión de la tecnología. Cambios en la estructura
organizacional.
• Cambios en el direccionamiento estratégico.
• Cambios en la planta física.
• Mejoramiento de Seguridad del paciente, humanización, gestión
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 85
Colombia

• Cambios en la complejidad de los servicios. • Relación de la oferta y la demanda de

servicios con la docencia-servicio.
• Disponibilidad de recursos. • La planeación del talento humano en la organización está
basada en las necesidades de los clientes, sus derechos y deberes, el Código de • Tecnología disponible.
Ética y el código del buen gobierno y el diseño del proceso de atención.
• Suficiencia del talento humano en relación con el portafolio y la
• Evaluación de necesidades de contratación con terceros. demanda de servicios.
• Relación docencia-servicio.

Estándar 106. Código: (TH3) 5 4 3 2 1

La asignación del talento humano (número y el tipo de profesionales,
auxiliares o tecnólogos necesarios) responde a la planeación y a las fases del
proceso de atención y tiene en cuenta:

Criterios: • Supervisión de personal en

• Requisitos y perfil del cargo. entrenami ento,
aplica. ón, re
• Identificación de los patrones de carga laboral del • Asignación de reemplazos ensi s de
empleo. casocapacitación, y induccitre inducci
calamidades, vacaciones permi sos, enotro s. ón,
• Distribución de turnos, descansos, evaluación de la fatiga
y riesgos laborales. • Los procesos mencionados entándar deben incluir
aquellos
el es aspectos directamente on los procesos
• Cambios en la oferta y / o demanda de servicio.
relacionados c atención alinherentes a la o fase de su
• Reubicación y promoción del personal en el evento en cliente durante cada paso atención
que una situación así lo requiera.

5 4 3 2 1
Estándar 107. Código: (TH4)
La institución tiene definido el programa de inducción de personal (nuevos
colaboradores contratados, trabajadores de empresas subcontratadas,
personal en formación o entrenamiento) e incluye entre otros:
Criterios:
• Contenidos de la inducción: orientación a los servicios que presta la • Asignación de n de
funciones: (La asignació institución, estructura organizativa, control de la infección e fu toncione
higiene de salud en formación o en entrenamien manos, seguridad del paciente, limit a sus r s del personal de
confidencialidad de la información del en función de su nivel de formación y paciente, experiencia) esponsabilidades
actuación en caso de emergencias. de conocimientos, habilidades y actitudes
• Evaluación periódicamente
• Inducción específica para cada área, servicio o departamento, que para
colaboradores antiguos y nuevos en la organización.
incluyen la explicación de los sistemas de trabajo propios

Estándar 108. Código: (TH5) 5 4 3 21

Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución,
86 Ministerio de Salud y Protección Social

profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a

desarrollar. Estas competencias también aplican para los servicios
contratados con terceros y es responsabilidad de la organización
contratante la verificación documentada de dichas competencias. Las
competencias están definidas con base en las expectativas del puesto de
trabajo e incluyen:

Criterios:
• Educación. • Las competencias deben incluir: Seguri gestión del riesgo y gestión dad del paciente, humanización,
de la tecn • Licenciamiento o certificación, si aplica. calidad. ología y el mejoramiento de la
• Experiencia requerida.
• El talento humano relacionado con d
ocencia e investigación tiene las
• Habilidades. competencias para las prácticas format
ivas asignadas.
• Relaciones interpersonales.

5 4 3 21
Estándar 109. Código: (TH6):
Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado
sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan
las prerrogativas de los colaboradores de la organización, el cual incluye:

En relación con los registros deoradores se garantiza:

Criterios: los colab
• Priorización de los colaboradores relacionados con el
proceso de atención y aquellos que participen en las • Confidencialidad y seguridad.
actividades de prácticas formativas, docencia e • Control en el acceso a los
investigación. registros.
• Se corroboran fuentes de información sobre • Consentimiento de los ara acceder a sus registros.
antecedentes y credenciales. colaboradores Este ución de actividades
pconsentimiento no aplica cotidianas pias de la
para la ejec de la gerencia delorganización.
talento humano pro

Estándar 110. Código: (TH7) 5 4 3 21

Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación,
capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias
del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la
organización, que incluye:

Criterios: lidades
• Direccionamiento estratégico. • Ambiente de trabajo y sus responsabimas y .
• Inducción y reinducción.• Regulaciones, estatutos, políticas, norp rocesos.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 87
Colombia

• Modelo de atención. • La educación continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las políticas relacionados con
el proceso de atención al cliente y su • Portafolio de servicios. familia.
• Estructura organizacional.
• El programa de capacitación cuenta con recursos, se cumple, evalúa y
• Expectativas del desempeño. ajusta periódicamente.
• Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de • Las instituciones educativas con las cuales hay
convenios docenciainfecciones. servicio se articulan con el plan de capacitación.
• Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de • El programa incluye un sistema de evaluación que
permita evidenciar la la tecnología. comprensión de sus contenidos y resultados.
• Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. • Si se cuenta con servicios contratados con
terceros, la empresa contratada debe garantizar que el personal que allí labora esté
• Requisitos para las actividades de docencia e investigación, si aplica. capacitado en los temas que la organización
considere pertinentes.
• Conceptos y herramientas de calidad y mejoramiento de procesos. Estos temas deberán estar alineados con el plan de
capacitación institucional y las necesidades del modelo de servicio.
• Comisiones clínicas.

Estándar 111. Código: (TH8) 5 4 3 2 1

La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la
competencia y el desempeño del talento humano de la institución,
profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e
investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.

Criterios: • En el caso de personal enativas, se

• La competencia es evaluada desde el proceso de prácticas form se evaluará el
cas docenteinve
selección. cumplimiento de las políti
org [Link]
• El desempeño es evaluado y documentado durante el • Se provee retroalimentación a
Período de prueba, cuando aplique. los evalu ados.

• El mejoramiento de la competencia y el desempeño es • El sistema de evaluación esocer a cada una de las personas
revisado y documentado periódicamente, de acuerdo con dado a con desde el momentonización.
los requerimientos legales y de la organización. de ingreso a la orga

Estándar 112. Código: (TH9) 5 4 3 2 1

La organización cuenta con estrategias que
garantizan el cumpli encomendada a los
miento de la
colaboradores. Las estrategias se relacionan con:
responsabilidad
n el ceso atencón.
pro de i

Criterios:
88 Ministerio de Salud y Protección Social

• Derechos y deberes de
los pacientes e• El entrenamiento o certificación periódica de los colaboradores de la
organización en aspectos o temas definidos como prioritarios tales • Seguridad del paciente.
como:
• Humanización del servicio.
• Cumplimiento de las
responsabilidades a su cargo. • Habilidades comunicativas.

• Pasos o fases del proceso

de atención. • Enfoque de riesgo.

• Gestión de tecnologías. • Investigación científica.

• Protocolos y guías de atención. • Entrenamiento de estudiantes, si aplica.

Estándar 113. Código: (TH10) 5 4 3 1

La organización promueve desarrolla y evalúa una estrategia de comunicación
2
efectiva (oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien la
recibe) entre las unidades funcionales, entre sedes (si aplica) y entre servicios
clínicos y no clínicos de todos los niveles. Los mecanismos son incorporados en la
política de talento humano.

5 4 3 1
2
Estándar 114. Código: (TH11)
En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación
cultural institucional.

Criterios: ra impactar la
• Se realiza evaluación de la cultura organizacional. • Se priorizan acciones de mejora pa transformación
cultural.
• Se identifican los elementos clave de la cultura que deben ser
mejorados.

5 4 3 1
2
Estándar 115. Código: (TH12)
La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar
la calidad de vida de los colaboradores. Se incluye:
Criterios:
• Trato humano cálido, cortés y respetuoso. • Ambiente de trabajo.
• Consideración del entorno personal y familiar. • Abordaje de la enfermedadl.
profesiona o
• Análisis del panorama de riesgos.
• Preparación para la jubilación y ellabor al.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 89
Colombia

• Remuneraciones, incentivos y bienestar. retir

• Medición de fatiga y estrés laboral. • Mejoramiento de la saludn para el personal en
• Carga laboral, turnos y rotaciones. ocupacional. práctica
Estos criterios se consideran
tambié formativa, docentes e
investigadores.

5 4 3 1
Estándar 116. Código: (TH13) 2
La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la
satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional. Esto considera si:

Criterios: • Seincentiva y respeta la opinión de los colaboradores.

• A partir de los resultados evaluados se generarán planes de mejoramiento, los cuales serán seguidos en el
tiempo para verificar su cumplimiento.

Estándar 117. Código: (TH14) 5 4 3 2 1

Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento,
evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una
prestación de servicios de atención en salud óptima.

Estándar 118. Código: (TH15)

Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría,
prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los
procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.

Estándar 119. Código: (TH16)

Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta
el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.

Estándar 120. Código: (THMCC1) 5 4 3 21

La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento
90 Ministerio de Salud y Protección Social

estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con

el talento humano, generadas por los procesos de atención y por los clientes
externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la
respuesta. Lo anterior incluye:

Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. • El seguimiento
a los resultados del mejora la
cierre de ciclo y elcalidad.
miento,
verifi carondel
aseguramiento de la • La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento. • La comunicación de los resultados.
• La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los
diferentes procesos y grupos de estándares.
8.5. Grupo de Estándares de Gerencia del Ambiente Físico
Estándares del 121 al 131

Intencionalidad del Grupo de Estándares de Gerencia del

Ambiente Físico (GAF)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este
grupo es:

Estándar Modificación Explicación

Por inclusión de nuevos estándares en
Cambia
121 a 131 grupo Asistencial y de Gerencia del
nomenclatura
Talento Humano
Que los procesos institucionales, y en particular los de atención del
paciente, cuenten con los recursos físicos, tecnológicos y de
infraestructura y con las características técnicas que respondan a las
necesidades. En especial que las condiciones del ambiente físico
garanticen la protección en un ambiente humanizado a los usuarios y
los colaboradores.
Para ello, la organización cuenta con procesos de:
• Gestión de insumos y suministros.
• Gestión de la infraestructura física.
• Gestión ambiental.
• Plan de emergencias y desastres internos y externos.
• Seguridad industrial y salud ocupacional.

Esto incluye el manejo seguro del ambiente físico, con enfoque de

riesgo, consistente con el direccionamiento estratégico, y la promoción
de una cultura institucional para el buen manejo del ambiente físico.
92 Ministerio de Salud y Protección Social

(Cambios en el grupo)
Estándar 121. Código: (GAF1) 5 4 3 2 1
La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento
estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el
ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes
externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la
respuesta. Lo anterior incluye: relacionados con el manejo inseguro del ambiente
físico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias
para prevenir su recurrencia.

Criterios: • La organización cuenta con protocolos de limpieza y

desinfección que son revisados y ajustados
• Procesos consistentes con los valores, la misión y la periódicamente. Estos protocolos son conocidos por el
visión de la organización. personal que lo aplica y por todos aquellos que la
• Enfoque de riesgo.
• Mejoramiento de la seguridad industrial.
• Preparación, evaluación y mejoramiento de la
capacidad de respuesta ante emergencias y desastres Estándar 123. Código:
internos y externos.
(GAF3)
• La existencia de un plan de readecuación del ambiente
físico según necesidades y considerando el balance entre
oferta y demanda.
Estándar 122. Código: • La organización tiene diseñado, difundido e implementado
un plan que garantiza la protección a los usuarios y a los
(GAF2) colaboradores.

La organización garantiza el manejo seguro del • Programas de prevención dirigidos a los usuarios y los
funcionarios para riesgos biológicos, químicos, de
ambiente físico. radiación, mecánicos, etc.
• Condiciones para la humanización del ambiente físico.

Criterios:
• La organización cuenta con una estrategia para
promover la cultura institucional para el buen manejo 5 4 3 2 1
del ambiente físico.
• Se cuenta con programas de capacitación y
entrenamiento en el manejo del ambiente físico para
colaboradores y usuarios.
• La organización tiene establecido un mecanismo para
identificar e investigar los incidentes y accidentes
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 93
Colombia

organización considere pertinente. El entendimiento y la • Manejo seguro del servicio de alimentación.

aplicación de estos protocolos son evaluados de manera
• Condiciones del espacio físico para aislamiento.
periódica.
• El cumplimiento de legislación en materia de seguridad
• Protocolos para casos de reúso.
hospitalaria.
• Proceso de esterilización seguro.
• Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y
evaluación de su cumplimiento.
5 4 3 2 1
La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye:

Criterios:
• Política de gestión ambiental responsable. • Riesgos de contaminación ambiental.
• Fomento de una cultura ecológica. • Aportes de la organización a la conservación del ambiente.
• Uso racional de los recursos ambientales (servicios públicos, otros). • Evaluación del impacto ambiental a partir de
la gestión de la organización.
• Reciclaje.

Estándar 124. Código: (GAF4)

5 4 3 21
La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de
procesos para el manejo seguro de desechos. Los procesos consideran:

seguro de desechos, según isten procesos para la

Criterios: aplique. adecuada os abandonan
• Identificación, clasificación y separación de desechos en la las instalaciones rantía
fuente y en el destino final. • La organización debede que estos no suponen
garantizar que ex disposiciónfuera de la organización.
• Definición y aplicación de un plan de manejo, de desechos una vez estEsta ando se tenga
almacenamiento y desecho de material peligroso o infeccioso físicas de la misma. Ello
contratada una sposición
(líquido, sólido o gaseoso), según su clasificación. incluye la ga un riesgo parade los desechos.
• Impacto ambiental. ninguna comunidad garantía
debe ser explícita, aun cucitación, el
• Elementos de protección para el personal. empresa delegada encargadaentrenamiento, la
de la di eguimiento a la
• Reciclaje y comercialización de materiales.
disposición y personal de
• El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los • La organización garantiza lala institución.
eventos adversos en el cliente. capa evaluación de
conocimiento y el sa de riesgos y de adherencia
• Información y educación a los usuarios y sus familiares sobre segregación de los residuos aen ementación de mejoras.
el manejo todo el
• Monitorización periódica y
94 Ministerio de Salud y Protección Social

sistemáticel manejo seguro

de desechos e impl

5 4 3 21
Estándar 125. Código: (GAF5)
La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento
de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externo

Criterios:
• Desarrollo y revisión permanente del plan organizacional para • La existencia de planes de contingencia en caso de fallo de
los sistemas preparación en casos de emergencias y desastres. de comunicación.
• El plan contempla todas las unidades funcionales y se articula con • Se recolecta y difunde la información necesaria para la
ejecución del todas las sedes de la organización, si aplica. plan.
• Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias • Relaciones con las agencias de emergencias y
desastres. y desastres, a partir de los cuales se implementan acciones de mejora y
• La institución garantiza la información y educación a los usuarios y sus se asegura que las recomendaciones se
implementan. familiares para su preparación en casos de emergencias y desastres.
• La coordinación institucional del plan de emergencias y desastres
• Existe un proceso para la recepción de grupos de personas involucradas contempla los recursos y las actividades para la
respuesta oportuna.

en una emergencia o desastre. El proceso incluye: de incendios, localización y uso de equipos de supresión
de incendios y métodos de evacuación.
• Disposición de áreas para la recepción de los afectados.
• Activación de alarmas y notificación de la emergencia a
los colaboradores
• Registro de los nombres y números de identificación de
los clientes al y clientes de la organización, así como al departamento de bomberos. momento del ingreso.
• Evacuación de los usuarios en riesgo.
• Aplicación de un sistema de triage.
• Instrucciones en el uso de sistemas de comunicación y
utilización de • Señalización del área acomodada para atender al grupo de usuarios. ascensores.
• Activación de protocolos de salida de los pacientes
hospitalizados que
• Sistemas de evacuació[Link] ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos.
• Señalización de sistemas de evacuación.• Un sistema de
comunicación formal entre la organización que atiende
la emergencia, los pacientes y sus familias. • Procesos de desconexión de gases o sustancias
inflamables en los servicios.
• Existe un proceso para prevención y respuesta a
incendios.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 95
Colombia

• La institución garantiza la información y educación a los

usuarios y
• El proceso está acorde con los códigos aprobados. sus
familiares para su preparación en casos de incendio.

• Educación a los empleados de la organización sobre

planes en casos • Un sistema de evaluación de simulacros y la definición de acciones frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 126. Código: (GAF6) 5 4 3 21

Existen procesos diseñados, implementados y evaluados para evacuación y
reubicación de usuarios (cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso
incluye:

Criterios:
• Identificación de usuarios que deben ser reubicados.
• Comunicación de esta situación a las familias. • Sistema de transporte de los
cación del cliente,
usuarios.
incluyendo al
• Arreglos de sitios alternos para
la reubipersonal de atención.

Estándar 127. Código: (GAF7) 5 4 3 21

La organización minimiza el riesgo de pérdida de usuarios durante su proceso
de atención a través de su infraestructura y sus procedimientos
organizacionales. En el caso de pérdida de un paciente, existe un proceso
diseñado, implementado y evaluado para el manejo de esta situación. El
proceso incluye:

Criterios:
• Identificación de usuarios que tienen la posibilidad de deambular y • Un sistema de comunicación en la organización para
la identificación perderse dentro de la institución. del cliente.
• Señalización y sitios de encuentro que faciliten la ubicación. • Designación de un responsable de la búsqueda.
• Mecanismos de seguridad para la ubicación de pacientes. • Protocolo de búsqueda en todas las áreas de la
organización.
• Contacto con la Policía y la familia del paciente.
96 Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 128. Código: (GAF8) 5 4 3 21

La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el
consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.

Estándar 129. Código: (GAF9)

La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el
ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad
para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.
Incluye:

Criterios: • Reducción de la
contaminación vis • ual y ambiental.
• Condiciones de humedad, ruido, iluminación.
Accesos que tienen imitaciones de los usuarios.
• Promoción de condiciones de silencio.
en cuenta las l
• Señalización adecuada, sencilla y suficiente.
• Salas de espera
• Ambiente de trabajo adecuado.
confortables.

Estándar 130. Código: (GAF109) 5 4 3 21

En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los
avances en diseño, las tecnologías actuales, las condiciones de seguridad, el
respeto del ambiente y las normas vigentes.

• Se definen planes de contingencia para garantizar la remoelación, ación,

Criterios: seguridad en los procesos de etc., incluyendo aislamiento deld repar
ruido y la contaminación.

5 4 3 21
Estándar 131. Código: (GAFMCC1)
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares,
se desarrolla teniendo en cuenta:
• La articulación deejora ue an ión
Criterios: oportunidades de m losq teng relac ent re
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 97
Colombia

diferentes procesos y grupos

de est
ándares.
• El seguimiento a los resultados
del mejoramiento, la
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. verificación del cierre de ciclo,
• La implementación de oportunidades de mejora el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.
priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento,
por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos • La comunicación de los
de mejora y los demás colaboradores de la organización. resultados.
8.6 Grupo de Estándares de Gestión de Tecnología
Estándares del 132 al 141

Intencionalidad de Grupo de Estándares de Gestión de

Tecnología (GT)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de los estándares de este
grupo es:

Estándar Modificación Explicación

Por inclusión de nuevos estándares en
Cambia
132 a 141 grupo Asistencial y de Gerencia del
nomenclatura
Talento Humano
• Que los procesos institucionales, y en particular los de atención del paciente, cuenten con el respaldo
de una gestión tecnológica, orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, en un marco de
aplicación sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. Para tal efecto, la
organización cuenta con procesos de:

• Gestión de equipos biomédicos.

• Gestión de medicamentos y dispositivos médicos.
• Mejoramiento de la gestión de tecnovigilancia y fármacovigilancia.
• Incorporación de nuevas tecnologías.
• Gestión de tecnologías de la información.
• Gestión de tecnologías de soporte.

Esto incluye el manejo seguro de la tecnología, con enfoque de riesgo, la

consistencia con el direccionamiento estratégico y la promoción de
cultura institucional para el buen manejo de la tecnología.
 Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de 99
Colombia

(Cambios en el grupo)
Estándar 132. Código: (GT1) 5 4 3 2 1
La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.

Criterios:
• Aspectos normativos. • La articulación de la
intervención en la infraestructura con la tecnología.
• Análisis de la relación oferta-demanda. • La definición
de las tecnologías a utilizar para promoción y prevención y acciones de salud pública.
• Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.
• La definición de los sistemas de organización,
administración y apoyo
• Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan
estratégico, la
(ingeniería, arquitectura, otros) para el uso de la
tecnología. vocación institucional, el personal disponible y la proyección de la
institución. • La definición de tecnologías a utilizar en los servicios de
habilitación y rehabilitación.
• Condiciones del mercado.
• Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el
respeto y los demás • El análisis y la intervención de riesgos asociados a la adquisición y el elementos para la
humanización de la atención con la tecnología uso de la tecnología. disponible y la información sobre beneficios y riesgos
para los usuarios.
• El análisis para la incorporación de nueva tecnología,
incluyendo:
• Personal profesional y técnico que conoce del tema e
integra a los evidencias de Seguridad, disponibilidad de información sobre responsables de la gestión tecnológica en los
diferentes servicios. fabricación, confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas,
comparaciones con tecnología • El conocimiento en la gestión de tecnología por los responsables de similar, tiempo de
vida útil, garantías, manuales de uso, representación su uso. y demás factores que contribuyan a una incorporación
eficiente y
• La evaluación de eficiencia, costo-efectividad,
seguridad, impacto efectiva. ambiental y demás factores de evaluación de la tecnología.

5 4 3 2 1
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0
Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 133. Código: (GT2)

La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y
evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la
tecnología. Incluye:
• El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo que se
Criterios: garantiza (repuestos, software y actualizaciones, entre
• La evidencia de seguridad. otros).
• Evaluación de la confiabilidad, incluyendo el análisis de • Las necesidades e intervalos de mantenimiento.
las fallas y eventos adversos reportados por otros
• Las alternativas disponibles.
compradores.
• Las proyecciones de nuevas necesidades.
• La definición del tiempo de vida útil de la tecnología.
• La validación por personal capacitado para comprobar
• La garantía ofrecida. que cumple con las especificaciones técnicas, está
• Las condiciones de seguridad para su uso. completa y funciona en forma correcta.
• Evaluación de costo beneficio, utilidad y costo efectividad
• Los manuales traducidos y la información necesaria para
de la tecnología.
garantizar el uso óptimo de la tecnología.

Estándar 134. Código: (GT3) 5 4 3 21

La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para
garantizar la seguridad del uso de la tecnología. Incluye:

para el funcionamiento de la
Criterios: tecnologí
es
a en ópti mas.
• La evaluación e intervención de los principales riesgos de
uso de la tecnología disponible en la institución. • La realización de
co a elndicion tecnoogía,
entrenamiento par garantiza
• La gestión de eventos adversos asociados al uso de la comprensión del profesionus o de la l q ue
tecnología, incluyendo el entrenamiento en seguridad de de las condiciones deal que la usa y el
pacientes, los sistemas de reporte, el análisis de ruta causal, seguridad, de a delmantenimiento cuerdo con
la evaluación de los reportes de tecnovigilancia, proveedor, el reconocimientolas especificaciones del
fármacovigilancia, hemovigilancia y el seguimiento a las mecanismos para corregirlosmal funcionamiento y los
acciones de mejora implementadas y a las decisiones de o reporta rlos.
terceros que se toman en relación con la tecnología que se
usa. • La notificación inmediata delas medidas para evitar daños
fallas y adicionales a ladversos a las personas. l,
• La difusión de información a los colaboradores sobre tecnología o eventos a disponibilidad de
seguridad del uso de la tecnología y de la prevención de los repuestos, os de
principales riegos asociados al uso. • La evaluación del inventario,
vida úti partes, etc. contingencia por fallas o l
• La información a usuarios sobre riesgos de la tecnología y mejoramiento de las
su participación en la prevención de los riesgos asociados a • La continuidad de la atenciónmedidas
su alcance. en cas daños.

• La revisión sistemática del estado, mantenimiento y soporte • La evaluación, el seguimiento

 10
1
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de
Colombia

técnico y e implementadas.

5 4 3 21
Estándar 135. Código: (GT4)
La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para
la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.

Estándar 136. Código: (GT5)

La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado
a un tercero) está planeado, implementado y evaluado:

Criterios:
• El proceso es planificado, tiene la cobertura necesaria para toda la necesarias. tecnología que lo requiera y
existen soportes y documentación que lo
• Todas las tecnologías objeto de intervenciones de mantenimiento o respalda. reparación cuentan con un
proceso de descontaminación previo a su
• Se evidencia que el personal encargado de esta labor cuenta con el uso, si la situación lo amerita.
entrenamiento necesario.
• Se explican al personal usuario de las tecnologías los tiempos • Se evalúan los tiempos de parada de equipos
por razones de necesarios para el mantenimiento y las intervenciones realizadas. mantenimiento o daño y se
toman las medidas de contingencia
• Se da información al usuario, si la situación lo requiere.

Estándar 137. Código: (GT6) 5 4 3 21

La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para
la renovación de tecnología en la que se incluye:

Criterios:
• Análisis de los costos de reparación o mantenimiento, obsolescencia • Facilidad de
operación. y disponibilidad de repuestos para la tecnología que se pretende tratégico.
• Articulación con el direccionamiento esrenovar. adores que utilizan la
• Facilidades y ventajas para los colabor tecnología
• Beneficios en comparación con nuevas tecnologías.y los usuarios a quienes se dirige.
• Confiabilidad y seguridad.
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Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 138. Código: (GT7) 5 4 3 21

En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de la red debe
propender por la unificación de las tecnologías de soporte clínico (ej.
laboratorio) y de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar
la duplicación de información o el gasto innecesario de recursos. La gerencia
de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización y evaluación
de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el
uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la
red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.

Criterios:
• El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes prestadores de dichos procesos,ctrices emanadas de la
acorde a las dire que hacen parte de la red de cumplir con los demás estándares y de la red. gerencia
secciones descritos en este manual.
• El estándar debe ser cumplido sin im • La planeación y el gerenciamiento del estándar, si
portar si las instalaciones
bien deben ser de los diferentes prestadores son pr centralizados en cabeza de la red, no
físicas opiedad o no de la
implica que las instituciones que que gerencia la red. la conforman no hagan parte de la
organización
planeación. monitorización y mejora

Estándar 139. Código: (GT8) 5 4 3 21

La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación, operativización
y evaluación de programas que identifiquen el mejor balance de costos y
beneficios en el uso de la tecnología entre los diferentes prestadores que
hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.

Estándar 140. Código: (GT9) 5 4 3 21

La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de
última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de
sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o
protocolos de manejo clínico.
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3
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de
Colombia

Estándar 141. Código: (GTMCC1) 5 4 3 21

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso
organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares,
se desarrolla teniendo en cuenta:

• La articulación de
Criterios: oportunidades de m los ue
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. diferentes procesos y gruposejora qteng an ción
de est ándares. rela en tre
• La implementación de oportunidades de mejora
priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, • El seguimiento a los resultados
por parte de los equipos de autoevaluación, los equipos del mejoramiento, la
de mejora y los demás colaboradores de la organización. verificación del cierre de ciclo,
el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.
• La comunicación de los
resultados.
10
4
Ministerio de Salud y Protección Social

8.7 Grupo de Estándares de Gerencia de la Información

Estándares del 142 al 155

Intencionalidad del Grupo de Estándares de Gerencia

de la Información (GI)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de este grupo de
estándares es:
• Que los procesos institucionales cuenten gestión de información. Para esto, la organización
con la información necesaria para la toma desarrolla un plan para la gerencia de la información,
de decisiones basada en hechos y datos. de manera sistemática con fundamento en el ciclo
de mejoramiento continuo de la calidad.
• La implementación de estrategias y
mecanismos para garantizar la seguridad y • Que sea útil en el proceso de información y en la
confidencialidad de la información, los investigación.
sistemas de evaluación y mejoramiento de
la gerencia de la información, las políticas
Para este fin, la organización requiere de
y estrategias para el uso de nuevas procesos para:
tecnologías para el manejo de la • Identificación y respuesta efectiva a las necesidades
información, las políticas y las estrategias de información.
en el manejo de registros clínicos del • Planificación de la gerencia de la información.
paciente de manera que estén disponibles
• Gestión de los datos y realización de minería de
para los equipos de salud responsables de
datos.
la atención, la unificación centralizada en
las instituciones organizadas en red y, la • Estandarización de la información.
definición de planes de contingencia en • Desarrollo y gestión de registros clínicos.
caso de fallas en sistemas primarios, entre • Tablero de mando integral institucional.
otros.
• Análisis de la información y toma de decisiones.
• Que la información a que se refiere esta • Análisis de causas de las brechas observadas frente a
sección incluya todos los procesos lo esperado.
organizacionales, las necesidades del
• Uso seguro y confiable de la tecnología.
usuario, su familia y la comunidad.
• Soporte tecnológico, redes y licencias para el sistema
• Que la organización obtenga cada vez de información.
mejores resultados en el desempeño de la
• Implementación basada en prioridades. • Análisis y evaluación de riesgos de la información.
• Almacenamiento, conservación y • Apoyo de la dirección al proceso de información.
depuración de la información. • Costos del sistema de información y proyecciones.
• Uso de la información para la toma de • Controles de la información y selección de los
decisiones. mismos.
• Políticas de confidencialidad y respeto en • Sistemas de comunicación organizacionales y
la difusión de información. efectividad de los mismos.
• Evaluación de la veracidad y transparencia
de la información.

(Cambios en el grupo)
Estándar Modificación Explicación
Cambia Por inclusión de nuevos
nomenclatura estándares en grupo
142 a 155
Asistencial y de Gerencia del
Talento Humano

Se elimina la opción de utilizar

152 (GI11) Cambio en
redacción siglas.

Estándar 142. Código: (GI1) 5

Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y 4 3 21
evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus
familias, los colaboradores, y todos los procesos de la
organización. Esto incluye las necesidades:
10
6
Ministerio de Salud y Protección Social

ención.
Criterios:
• Identificadas en los procesos de atención. • Salud pública.
• Relacionadas con el direccionamiento y la planeación de la organización. •
Promoción y prevención.
• De asignación de recursos. • Del paciente y su familia durante su at
• De docencia-servicio. • Mejoramiento de la calidad.
• Investigación.

Estándar 143. Código: (GI2) 5

Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la 4 3 21
organización; este proceso está documentado, implementado y
evaluado en un plan de gerencia de la información, e incluye:

Criterios:
• La identificación de las necesidades de información. • Flujo de la información.
• Un proceso de implementación basado en prioridades. • Minería de datos.
• La recolección sistemática y permanente de la información necesaria y •
Almacenamiento, conservación y depuración de la información. relevante que
permita a la dirección y a cada uno de los procesos, la
• Seguridad y confidencialidad de la informació[Link] oportuna y efectiva de
decisiones.
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de

Colombia 89
• Uso de la información. atención al cliente de la organización.
• El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información. • Identificación de espacios gerenciales y técnicos para
el análisis de la información. • Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfacción de los
clientes del sistema de información. • Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente,
 humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología. • Cualquier disfunción en el sistema de información es
recolectada,
analizada y resuelta. • Comparación con mejores prácticas.
• La información soporta la gestión de los procesos relacionados con la • Sistema de medición, evaluación y
mejoramiento del plan.

5 4 3 2 1
Estándar 144. Código: (GI3)
Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no
esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización
realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.

Criterios: • Realiza seguimiento a lasdoptad s ea

• La organización garantiza el diseño y el seguimiento de decisiones ala información. a frentuna brechaen
protocolos por cumplir, en caso de variaciones observadas.
• Se hace énfasis en las
• La organización tiene prevista la existencia de grupos o decisiones para
mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no
• Las acciones se comunican ael mejoramiento continuo.
esperadas.
los c relacionados para que seolaboradores de los procesos
hagan parte del mejoramiento.

Estándar 145. Código: (GI4) 5 4 3 2 1

La adopción de tecnologías de la información y
comunicaciones tend
rá en cuenta:

Criterios:
• Los costos asociados. • La relación existente entre tecnología y cobertura, etc.).
nal mero e
• El entrenamiento al personal.
perso (nú d equip os,
• Los aspectos éticos.
10
8
Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 146. Código: (GI5) 5 4 3 2 1

Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para
garantizar la seguridad y confidencialidad de la información.

Criterios:
• Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse en
sitios • La seguridad y la confidencialidad. físicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal no
• Acceso no autorizado. autorizado.
• Pérdida de información. • Existe un procedimiento
para la asignación de claves de acceso.
• Manipulación. • Existencia de copia de respaldo o
“Backus” y copias redundantes de
informació
n. • Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a los
legalmente contemplados por la organización. • Control documental y de registros.
• Deterioro, de todo tipo, de los archivos. • Indicadores
de seguridad de la información.

5 4 3 2 1
Estándar 147. Código: (GI6)
Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para
transmitir los datos y la información. La transmisión garantiza:
 Criterios:
• Oportunidad. • Seguridad.
• Facilidad de acceso. • Veracidad.
• Confiabilidad y validez de la información.

Estándar 148. Código: (GI7) 5 4 3 2 1

Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan
obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto
incluye:

Criterios:
• La transmisión del dato. en forma física y/o electrónica.
• La definición de responsables de cada paso en la gestión del dato. • La s nivel es operativos.
generación de información útil en lo a de datos generados.
• Los permisos asignados a cada responsable. • La evaluación de la calidad y
coherenci
• La validación y la conciliación entre los datos recolectados y gestionados

Estándar 149. Código: (GI8) 5 4 3 2 1

Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información
asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada
de los procesos de atención a los pacientes y su familia.

Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de Colombia 91

11
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Ministerio de Salud y Protección Social

Criterios:
• Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la • Existen indicadores a los que se hace seguimiento
sistemático.
organización.
• Los indicadores clínicos y operativos son divulgados, conocidos y
• La información consolidada está disponible para la comparación con utilizados por el personal directamente
responsable.
respecto a mejores prácticas.

Estándar 150. Código: (GI9) 5 4 3 21

La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio
físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los
mismos. Incluye:

• Sistemas de chequeo para

Criterios: evitar errusuarios.
• Orden. Legibilidad y concordancia clínico patológica. ores en la identificación de
• Sistemas de alarma
• Claridad y actualización de los registros clínicos. los
redundante para l
• Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil • Procesos para la entrega de los
disponibilidad cuando sean requeridos. as condiciones que lo
resúme por las autoridades
competentes o los ameriten.
• Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y
contenido de los registros clínicos. nes de historia clínica
• La organización garantiza que
solicitados mismos usuarios.
• Garantía de la custodia de los registros clínicos. en lo información es posible
verificar si el u a la institución,s procesos de la gerencia
• Unicidad de los registros clínicos para cada usuario. en qué fechas, qué pde suario ha asistido
• Sistema de identificación y numeración unificado para todos exámenes se le han ordenado,previamente rofesional
los registros clínicos. etc. lo ha atendido, qué

• Esquema del proceso de transición a historia clínica • Cuando se tenga un sistema

electrónica. mixt(electrónico y manual), seo de registro de
debe gara de identificación delatenciones ntizar que
paciente, para qu estéhaya un solo sistema e el
disponible para cualquiercontenido de las
prestad integral al registro. atenciones or y se le
 pueda hacer auditoría

Estándar 151. Código: (GI10) 5 4 3 21

Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que
garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la
organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción
en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye
mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de
los sistemas de información en especial alarmas en historia clínica.

Estándar 152. Código: (GI11) 5 4 3 21

Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas
informáticos o computarizados los contenidos de los registros definidos por la
organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de
medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen
eventos adversos asociados al uso de siglas o por confusión en las órdenes
médicas.

Estándar 153. Código: (GI12) 5 4 3 21

La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta
en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la
gerencia de la información

. Criterios: • Se articula información clínica y admini

strativa.
• Se cuenta con mecanismos para validar la información. • Se presentan resultados con basendicadores y tendencias.
en i
al están soportados en
• La información es comparada con referentes internacionales y se hacen • Los procesos de información cial y
mejoramiento institucion los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.). mejoramiento
validada que articula mejoramiento asisten administrativo.
11
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Ministerio de Salud y Protección Social

Estándar 154. Código: (GI13) 5 4 3 21

Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y
comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.

Estándar 155. Código: (GIMCC1)

5 4 3 2 1
La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

Criterios:
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. • La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación
entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de • El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del
8.8 Grupo de Estándares de Mejoramiento de la
Calidad
Estándares del 156 al 160

Intencionalidad del Grupo de Estándares de

Mejoramiento de la Calidad (MCC)
El resultado que se espera cuando una institución obtiene el cumplimiento de este grupo de
estándares es:

• Que la institución tenga un proceso de calidad que genere resultados • Que los procesos de calidad estén
íntimamente integrados en los centrados en el paciente, tanto en la dimensión técnica como en la
procesos organizacionales y que el mejoramiento organizacional se interpersonal de la atención,
superando la simple documentación de transforme en cultura de calidad en la organización. procesos.
• Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles en el • Que el proceso de calidad de la
institución integre de manera tiempo. sistémica a las diferentes áreas de la organización para que los
procesos de calidad que se desarrollen sean efectivos y eficientes. • Que los procesos de mejora de la
calidad general produzcan aprendizaje
que sea útil tanto para la organización
como para el sistema en general.

(Cambios en el grupo)
Estándar Modificación Explicación
11
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Ministerio de Salud y Protección Social

Cambia Por inclusión de estándar en grupo de

156 a 160
nomenclatura Gerencia del Talento Humano

Estándar 156. Código: (MCC1) 5 4 3 2 1

Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad
orientado
hacia los resultados, el cual: • Incluye las oportunidades de mejora
identificadas en la relación con

Criterios:
• Tiene un enfoque sistémico. Estándar 157. Código:
• Está documentado y se evidencia en un plan de
mejora institucional. (MCC2)
• Incluye las oportunidades de mejora terceros subcontratados.
identificadas en la evaluación del cumplimiento • Incluye la asignación de los recursos humanos, los
de los estándares de acreditación. equipos primarios de mejora, los equipos de
• Incluye las oportunidades de mejora, producto mejoramiento sistémico, los recursos físicos y
de la evaluación de los resultados de la monitoría financieros y los elementos necesarios para su
y el seguimiento de procesos e indicadores implementación.
clínicos y administrativos, y las auditorías, • Cuenta con responsables del mejoramiento
articuladas con los planes de mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes
existentes. tienen las competencias necesarias para guiar el
• Articula las oportunidades de mejora desarrollo de las acciones de mejora.
identificadas en el día a día de la organización • Debe hacer explícito el impacto de las acciones de
con todos los procesos relacionados y con los mejora sobre el usuario y su familia.
planes de mejoramiento existentes.
• Define los mecanismos de comunicación del
• Acopla los diferentes sistemas de gestión de la proceso y los resultados del mejoramiento.
organización con el sistema único de
acreditación. • Determina los indicadores organizacionales que
van a ser mejorados a partir de la implementación
• Incluye los resultados de los procesos de de oportunidades de mejora en los procesos
referenciación internos y externos. organizacionales, considerando aspectos como
 seguridad, continuidad, coordinación,
competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad 5 4 3 2 1
y oportunidad, entre otros.
La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo
identificadas en el proceso de planeación, las cuales:

Criterios:
• Son priorizadas empleando una metodología estandarizada que y en el tiempo asignado en un cronograma
de trabajo. considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al
• Identifican las potenciales barreras para implementar las acciones de usuario y orientación al riesgo. mejora,
con el fin de tomar los correctivos necesarios.
• Cuentan con el soporte, los recursos y los elementos necesarios para
• Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos de mejoramiento su implementación. con las
competencias necesarias para su desarrollo.
• Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se realizan completas
Estándar 158. Código: (MCC3): 5 4 3 21
Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento
continuo de la organización.

Criterios:
• Cuenta con un método formal y permanente de mentación de las
evaluación, recolección de información, procesamiento • Hace seguimiento periódico aoportunidades con
y análisis de resultados, que incluye el enfoque de la imple de mejora, incluyendoterceros.
riesgo. las relacionadas
s involucrados en los
• Los patrones no deseados de desempeño son • Retroalimenta a laprocesos n para el análisis
analizados a profundidad, identificando las causas raíz organización, a lode mejora y ay la toma de
de los problemas y desarrollando los métodos de los órganos de direcció
solución de problemas. decisiones.
o para el ajuste del proceso
• Realiza seguimiento a los resultados de los indicadores • Genera resultados que sonuo.
que correspondan a las oportunidades de insum organizacional de
mejoramiento. mejoramiento contin

5 4 3 21
Estándar 159. Código: (MCC4):
Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran:

Criterios:
• Comunicación al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al • Los canales apropiados
divulgación, socialización e
para la paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, según aplique.
s de la gestión del
internalización de los resultados a travé
conocimiento.
• Información sobre las estrategias adoptadas para el logro de los • Estrategias para difundir
a través de medios internos
y/o publicar, resultados y sobre los resultados como tal. externos, los resultados del
o nto.
mejoramie

Estándar 160. Código: (MCC5): 5 4 3 21

 11
7
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y
Hospitalario de Colombia

Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados

en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que
lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos,
estrategias y buenas prácticas desarrolladas.

9. Contexto Normativo
9.1 Tabla 1. Relación contexto
normativo:
Documento
día mes año Objeto Notas de vigencia
normativo
Por la cual se crea el Obligatorio de
Garantía de Calidad
Ley 100 23 12 1993 del Sistema General
sistema de seguridad social integral y de Seguridad Social
se dictan en Salud
otras disposiciones Reglamentada Parcialmente
por el Decreto Nacional 692
Decreto Porde
el 1994
cual se
28 11 1996 , Reglamentada
organiza el Sistema
2174
parcialmente por el Decreto Nacional ormas
1889 de 1994, Reglamentada orgáni
parcialmente por el Decreto Nacional cas en
1748 de 1995 Reglamentada materi
parcialmente por el Decreto Nacional a de
1406 de 1999 , Reglamentada recurs
Parcialmente por el Decreto Nacional os y
1530 de 1996, Reglamentada comp
Parcialmente por el Decreto Nacional etenci
2577 de 1999 , Reglamentada as de
parcialmente por el Decreto Nacional confor
800 de 2003, Reglamentada midad
Parcialmente por el Decreto Nacional con
3667 de 2004, Modificada por el art. los
36, Decreto Nacional 126 de 2010. artículos 151, 288, 356 y
P ley 715 21 12
o
r 2001357 (Acto
Legislativo 01 de
l 2001)
a de la
Consti
c tución
u Polític
a a y se
l dictan
otras
s dispos
e icione
s para
d organi
i zar la
c presta
t ción
a de los
n servici
os de
n educa
 11
9
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y
Hospitalario de Colombia

Documento
día mes año Objeto Notas de vigencia
normativo
c Sistema Obligatorio
i de Garantía de
ó Calidad de la
n Atención de Salud
del Sistema General
y de
Seguridad Social en
s
a Salud.
l Reglamentada Parcialmente
u por el art. 1 del Decreto
d Nacional 2794 de 2002 ,
, Reglamentada Parcialmente
e por el Decreto Nacional 177
n de 2004 , Reglamentada
t Parcialmente por el Decreto
r Nacional 2194 de 2005,
e Reglamentada
parcialmente por el
o Decreto Nacional 2194 de
t 2005, Reglamentada
r parcialmente por el
o Decreto Nacional 313 de
s 2008 , Modificada por el
. art. 36, Decreto Nacional
Reglamentada parcialmente por el 126 de 2010, en lo relativo
Decreto 159 de 2002, a las multas, Ver el Fallo del
Tribunal Administrativo de
Decreto 3 4 2006 PorCundinamarca
el cual se
434 de
1011 establece el
2010.
 Por el cual se
define el Sistema
Obligatorio de
Garantía de
Decreto Calidad de la Derogado por el Decreto 1011 de 2006,
15 10 2002 Atención de Salud artículo 57.
2309
del Sistema
General de
Seguridad Social en
Salud.
P
o
r

l
a

c
u
a
l

s
e

d
e
f
i
n
e
n

l
a
 12
1
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y
Hospitalario de Colombia

F
u
n
c
i
o
n
e
s

d
e

l
a

Resolución Entidad Acreditadora y se

7 11 2002 Derogada por la Resolución 1445
de 2006, artículo 8º.
1474 adoptan los Manuales de
E
s
t
á
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a
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d
e
l

S
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c
o

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e

A
c
r
e
d
i
t
a
c
i
ó
n
.
 12
3
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de
Colombia

Documento
día mes año Objeto Notas de vigencia
normativo
Por la cual se definen las
Resolución funciones de la Entidad Derogada por la Resolución 2082 de 2014,
artículo 14,
8 5 2006

1445 acreditadora y se adoptan salvo el Anexo Técnico.

otras disposiciones.
Por la cual se hacen
algunas
Reglamentada parcialmente por el Decreto
modificaciones en
Nacional 313 de 2008, Modificada por el art.
Ley 1122 9 1 2007 el Sistema General 36, Decreto Nacional 126 de 2010, en lo
de Seguridad Social
relativo a las multas
en Salud y se dictan
otras disposiciones.
Por la cual se modifica
Resolución parcialmente la
17 10 2008 Derogada por la Resolución 2082 de 2014, artículo 14.
3960 Resolución 1445 de 2006 y
los Anexos Técnicos.
Por la cual se expide la
Guía Aplicativa del Sistema
Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención
Resolución
16 6 2008 Vigente
2181 de Salud, para las
Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud de carácter
público.
Política de transformación

CONPES 3678 21 7 2010

productiva: un
modelo de desarrollo sectorial para
Vigente Colombia.
DECRETO 1 7 2010 Por medio del cual se
2376 regula la relación
docencia
- servicio para los
12
4
Ministerio de Salud y Protección Social

Compilado en el Decreto 780

de 2016 programas de formación de talento
humano del área de la salud

Por medio de la Nacional 1683 de 2013, Reglamentada por

cual se reforma el art. 1,
el Sistema Decreto Nacional 2687 de 2012,
LEY 1438 19 1 2011General de Seguridad Reglamentada por el
Social en Salud y se Decreto Nacional 3046 de 2013,
dictan otras Reglamentada por el Decreto Nacional 2562
disposiciones de 2014.
Reglamentada Modificada por los art. 117 y 118, Decreto
parcialmente por el Nacional 019 de 2012.
Decreto Nacional Modificada por el art. 71, Ley 1753 de 2015.
859 de 2014, Reglamentada parcialmente por el Decreto Reglamentada por la Resolución Min Salud
2535 de 2013.
Por la cual se
modifica el artículo
Resolución Derogada por la Resolución 2082 de 2014,
26 1 2012 2° de la
123 Resolución número artículo 14, salvo el Anexo Técnico.
1445 de 2006
Por el cual se modifica la estructura del Ministerio

Decreto 2562 10 12 2012de Salud y Protección Social, se crea una Vigente

Comisión Asesora y se dictan otras disposiciones.
Por el cual se dictan
disposiciones en
relación con el
Decreto 903 13 5 2014 Sistema Único de
Vigente
Acreditación en
Salud.
Por la cual se dictan

Resolución disposiciones para la

2082
30 5 2014 operatividad del Sistema Único de
Acreditación en Vigente Salud.
Por la cual se dictan
Resolución disposiciones en
5 2 2016 Vigente
256 relación con el
 12
5
Manual de acreditación en salud Ambulatoria y Hospitalario de
Colombia

Documento
día mes año Objeto Notas de vigencia
normativo
Por medio del cual se
expide el Decreto
Único Reglamentario
Decreto 780 6 5 2016 del Sector Vigente
Salud y Protección
Social
Sistema de
Información para la
Calidad y se
establecen los
indicadores para el
monitoreo de la
calidad en salud
Por la cual se determina la integración y el
Resolución funcionamiento del
6 12 2016 Vigente
6055 Consejo Asesor para
el Sistema Único de
Acreditación en Salud.
Por la cual se dictan
disposiciones que
regulan la operación
Ley 1767 13 7 2016 del sistema general Vigente
de seguridad social
en salud y se dictan
otras disposiciones.
12
6
Ministerio de Salud y Protección Social

10.1 Tabla 2. Índice y codificación de los estándares:

NUMERAL
GRUPO DE ESTANDARES CODIGO CONSECUTIVO
DERECHOS DE LOS PACIENTES AsDP 1-4
SEGURIDAD DEL PACIENTE AsSP 5-8
ACCESO AsAc 9-16
REGISTRO E INGRESO AsREG 17-19
EVALUACIÓN DE NECESIDADES AL
AsEV 20-22
INGRESO PROCESO DE
ATENCION PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN AsPL 23-40
AL CLIENTE
AsEJ 41-46
ASISTENCIAL EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN AsEVA 47-50
SALIDA Y SEGUIMIENTO AsSAL 51-52
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA AsREF 53-58

SEDES INTEGRADAS EN RED AsSIR 59-75

DIRECCIONAMIENTO DIR 76-88
GERENCIA GER 89-103
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO TH 104-120
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO GAF 121-131
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GT 132-141
GERENCIA DE LA INFORMACIÓN GI 142-155
 ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD MCC 156-160 Agradecimiento a las
personas representantes de instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras, la
academia, sociedades científicas y profesionales independientes, de los sectores público y
privado que participaron en el proceso de consenso para la elaboración de la versión 003 del
Manual publicado en el año 2011 sobre el cual se realizaron estas inclusiones y modificaciones.

A los representantes de las Instituciones que participaron en el comité de

expertos para la revisión de la versión 003 del Manual de estándares de
Acreditación y colaboraron con sus aportes técnicos para la Acreditación ante
ISQua:

Hospital Susana López de Valencia E.S.E

Hospital Universitario Departamental de Nariño
Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
Universidad CES
ICONTEC internacional
Gestarsalud
Organización para la Excelencia en Salud –OES-
Programa de Transformación Productiva –PTP- Ministerio de Comercio,
Industria y Turismo Ministerio de salud y Protección Social

Por u disposición permanente en la mejora continua e integral del Sistema

Único de Acreditación en Salud de Colombia que desde su alcance enfatiza en
la seguridad y calidad de la atención a los pacientes.
 Carrera 13 No. 32 - 76 Bogotá, D.C.
Teléfono: 330 5000
Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 5000
Ext: 3380/81 Resto del país: 01 8000 910097
[Link]