SISTEMA DE GESTION DESEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
SIG – SSOMA
AMBIENTE
PERMISOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO 2025
Fecha: Hora Hora
A.S.T #
inicial: final:
PROYECTO:
Descripción de la tarea:
TRABAJO TRABAJO DE TRABAJO CON TRABAJOS DE
TRABAJO EN TRABAJO EN TRABAJO
EN ESPACIO
CALIENTE ELECTRICOS
EXCAVACION/ SUSTANCIAS IZAJE (Manlift,
CONFINADO ALTURA PERFORACION QUÍMICAS grúas, etc.)
¿El personal ha sido capacitado antes de iniciar las actividades? SI NO
Se ha realizado un monitores de atmosfera en lugar de trabajo SI NO 1ar Eval. 2da Eval. 3ra. Eval. [Link]. 5ta. Eval.
Contenido de O2 (rango permisible 19,5 a 23,5(EC)
Límite inferior explosividad LEL <10% (EC, TC.)
Límite Inferior Explosividad LEL<2% solo para T. Caliente.
Rango aceptable menor al TLV (Agentes Químicos)
¿Se requiere de los equipos de protección personal? Marque con una X donde corresponda.
Equipos de protección General Dispositivos de seguridad complementarios
Guantes: Bloqueo:
Cuero
Tarjeta: Lonas o escudos
Calzado de Protección Badana no inflamables
casco Protector Uniforme Conos
seguridad visual Candado:
auditivo MST malla/cintas Extintor
Anti corte
Equipos de seguridad para trabajos específicos
TRAJE: Guantes: Respirador.
Guante y Químicos Media
Bota dieléctrica Soldador cara
Botas p/ Arnés de Pértiga Guantes/ Químicos Otros: Cara
Línea de Caretas y gafas
químicos seguridad Piso dieléctrico Careta soldador completa
vida en Y p/soldar
facial
Otros:
Observaciones:
Lista de verificaciones previo requisitos de seguridad
TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO (E.C.)
Marque con un aspa (X) SI Na Marque con un aspa (X) Si Na
¿Se encuentra el cartel de identificación para el ingreso a ¿Los entrantes tienen equipo de respiración
espacio confinado? autónomo (SCBA)?
¿Se ha habilitado entrada y salida en caso de evacuación? ¿Los entrantes cuentan con equipo de rescate?
¿Se ha establecido medio de comunicación en el E.C.? ¿Existe un vigía permanente?
¿Existen condiciones adecuadas de iluminación? ¿Los entrantes tienen arnés completo y línea de
vida______________________?
TRABAJOS EN ALTURA (T.A.)
¿Se ha limpiado el lugar donde se montará andamios, escaleras ¿Si la altura es mayor a los 15 m. se tiene los
u otros? certificados médicos?
¿Las plataformas en andamios están aseguradas para evitar su ¿Está bloqueada y señalizada el área a realizar los
caída o desplazamiento? trabajos?
¿La estructura de los andamios es estable? ¿Está bloqueado la parte inferior del andamio?
¿Las líneas de vida y cuerdas de seguridad se utilizan como ¿Cuenta con todas las señalizaciones?
protección al trabajador?
¿Se ha verificado el estado de escaleras y andamios?
TRABAJOS EN CALIENTE (T.C.)
¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a más de 11m en ¿Las herramientas y máquinas de soldar cuentan
altura 15m? con puesta a tierra?
¿Se cuenta con extintor para combatir amago de incendio en la ¿La ropa de trabajo no es inflamable y se encuentra
zona de trabajo? limpia fuera de grasas y otros?
¿Las herramientas eléctricas y máquinas de soldar cuentan con
cables y conexiones buenas?
TRABAJOS ELECTRICOS (T.E.)
¿El ambiente de trabajo cuenta con dispositivos de seguridad y ¿Se ha verificado el bloqueo de maquinaria u
en buen estado? equipo?
¿Se cuenta con extintor para combatir amagos de incendio en ¿Se ha verificado la puesta a tierra de equipos y
zona de trabajo? maquinarias?
¿Se encuentra el ambiente con orden y limpieza? ¿Antes de iniciar las actividades se verifico que el
circuito este sin tención?
TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUIMICAS (T.S.Q.)
¿Los trabajadores han sido instruidos previamente a los ¿Se cuenta con quipos de seguridad en caso de
riesgos de la actividad? derrames?
¿El lugar donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación ¿El equipo y maquina ha sido purgado, lavado,
adecuada? vaporizado, ventilado y/o enfriado?
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SIG – SSOMA
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PERMISOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO 2025
¿Los trabajadores conocen el contenido de las cartillas MSDS
del material a trabajar?
TRABAJOS EN EXCAVACION Y PERFORACION (T.E.P.)
¿Se ha colocado dispositivos de señalización de excavación
/perforación?
¿Se coloco dispositivos de barreras para excavación
/perforación?
¿Se cuenta con dispositivos de contención y apuntalamiento?
¿Se ha verificado el estado de los equipos para
excavación/perforación?
¿Se ha verificado con los equipos de transporte estén en buen
estado?
TRABAJOS DE IZAJE (Manlift, Elevadores, Grúas) (T.I.)
¿Se ha designado un personal para dirigir las señales de ¿Se ha verificado que los ganchos o grilletes estén
maniobra (Rigger)? bien puestos antes de trabajar?
¿Se ha revisado cadenas, estrobos, eslingas y otros que no
tengan nudos ni empates?
Apellidos y Nombre Firma Si
Vigía: Frecuente
No
REQUISITOS DE SEGURIDAD GENERAL
PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR. DEL TRABAJO SI Na PARA SER LLENADO POR EL ENCARGADO DEL SI Na
TRABAJO
¿El personal que efectuaran los trabajos se encuentra ¿Ha sido el equipo identificado y desconectado
calificado? eléctricamente?
¿Han sido instruidos el personal con los riesgos que puedan ¿Están desconectados el gas, aire, y productos
presentarse durante el trabajo? químicos?
¿Cumple en su totalidad con los equipos de protección ¿Los trabajadores cuentan con su EPP ‘s completos
personal y están en buenas condiciones? y operativos?
¿Se ha definido y aislado la zona de trabajo?
¿Se encuentra quipos y herramientas en buen estado?
¿Se permite factores ambientales (viento, lluvia) óptimas para
trabajar?
¿Se tiene controlada las fuentes de energías?
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR
APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
21. 22.
AUTORIZACION DE TRABAJO
Observaciones:
MAESTRO DE OBRA ING RESIDENTE VºBº SSOMA
Todo permiso debe estar colocado en la zona de trabajo y devuelto al finalizar los trabajos a ejecutar,
en buenas condiciones.
