CASO CLÍNICO
Santa Cruz - Bolivia
2022
INTRODUCCIÓN
Esquema de una Historia Clínica
1- Reseña
2- Anamnesis
2.1- Antecedentes individuales
2.2- Enfermedad actual
Recuerde que para una
3- Examen Físico valoración completa y
3.1- Examen Objetivo General sistemática es
3.2- Examen Objetivo Particular fundamental ir siguiendo
en forma ordenada una
4- Resumen y Conclusiones secuencia de pasos al
4.1- Resumen de hallazgos realizar la
4.2- Diagnóstico Presuntivo y Diferenciales anamnesis y el examen f
4.3- Plan de métodos complementarios a utilizar sico. Si estos pasos se
4.4- Diagnóstico Definitivo repiten ante cada nuevo
4.5- Pronóstico paciente, gradualmente el
4.6- Identificación y Profilaxis de otros animales en riesgo procedimiento
4.7- Esquema terapéutico requerirá menos tiempo y
no se omitirán signos
5- Evolución Clínica impor-tantes, evitándose
5.1– Internación falsas interpretaciones.
5.2– Controles
6- Conclusión Final
6.1- Diagnóstico Diferido
6.2- Epicrisis
A continuación se explican cada uno de estos componentes.
Componentes de la Historia Clínica
1- Reseña
Aquí se consignarán los datos personales del paciente y los propietarios responsables del mismo.
Respecto a los datos del paciente, se incluye especie, raza, sexo, edad, capa y señales, tamaño, peso,
utilización y nombre.
Además aquí se incluyen datos administrativos como el número de historia clínica, y los datos de los
propietarios, como nombre y apellido, dirección, teléfono, número de documento.
2- Anamnesis
Son los datos que el profesional obtiene del personal cercano o del responsable del paciente y del medio en
el que se desarrolla. Los datos imprescindibles se encuentran listados a continuación.
2.1- Anamnesis Pretérita (Antecedentes Individuales)
Representan antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características propias.
Anamnesis Familiar: Investigar si familiares cercanos conocidos (padres, abuelos, hermanos,
otros) presentan antecedentes de alguna patología importante (cáncer, diabetes, cardiopatías,
enfermedades del aparato locomotor o del sistema nervioso, y otras enfermedades hereditarias).
Anamnesis Sanitaria: Plan de vacunación empleado, fecha de últimas inmunizaciones y tipo de
vacunas aplicadas. Desparasitaciones y Análisis Coproparasitológicos.
Anamnesis Ambiental: Lugar de Nacimiento, lugares donde ha vivido antiguamente y en la
actualidad (esto tiene importancia por las enfermedades endémicas características en cada zona).
Tipo de vivienda (animal callejero, de campo, departamento o casa; lugar donde habita
generalmente el perro, si sube o baja escaleras en la vivienda, si hay patio, etc). Convivencia con
otros animales. Viajes realizados.
Anamnesis Fisiológica: Datos acerca del parto, crianza, enfermedades que tuvo en la juventud.
Actividad física que realiza habitualmente (paseos, animal deportivo, entrenamiento,
sedentarismo), estado físico y peso actual respecto al habitual, hábitos de alimentación (dieta y
frecuencia de alimentación), toma de agua (frecuencia y hábitos al respecto), defecación, diuresis,
sueño. Comportamiento reproductivo (fecha de último estro, frecuencia e intensidad de celos). Si
es un animal utilizado para reproducción, registrar la fecha y número de servicios, descendientes
paridos y características de partos y destetes.
Anamnesis Patológica Remota: Manifestaciones morbosas que se hayan presentado en el pasado.
Forma de inicio, signos, tratamientos instaurados y evolución
Antecedentes Quirúrgicos: Cirugías recibidas (castraciones, cirugías estéticas, etc).
2.2- Anamnesis Actual (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual)
Preguntas a realizar: ¿Qué le pasa al animal? ¿Desde cuando? ¿A qué lo atribuye? Breve descripción de lo
que motivó la consulta o internación del paciente. Es importante que el registro sea el de un signo (vómito
con sangre) y no un diagnóstico (gastritis hemorrágica) que tal vez ha realizado ya el propietario u otro
clínico.
Manifestaciones morbosas, cuándo y cómo se presentaron los signos (primeras manifestaciones, evolución,
aparición en orden de frecuencia, posible exposición a otros animales enfermos), cronicidad. Indagar al
propietario acerca de a qué le atribuye la enfermedad, y si ha presentado anteriormente esas
manifestaciones. Tratamientos previamente aplicados y sus resultados. Averiguar si hay signos similares en
otros animales que conviven con el paciente, o incluso en los propietarios.
Además se debe insistir en datos actuales acerca de apetito, sed, defecación y micción, así como cualquier
cambio que haya tenido el animal en su estado físico general y su aspecto (piel y pelos, hidratación,
nutrición, etc).
3- Examen Físico
3.1- Examen Objetivo General
Bajo este título se agrupan una serie de parámetros y datos que nos orientan al estado fisiológico que
presenta el animal en ese momento. Con la recolección y el análisis de estos datos podremos inferir cómo
se encuentra el animal como individuo con su metabolismo y conjunto de sistemas y aparatos
objetivamente (sin una interpretación subjetiva individual del profesional).
Componentes del EOG:
• Inspección General (estado nutricional, piel y pelo, sensorio, facies, actitudes,
deformaciones evidentes y hallazgos notables como disnea o lesiones externas)
• Exploración de Mucosas Aparentes (color, humedad)
• Tiempo de Llenado capilar
• Exploración de Linfonódulos Superficiales
• Pulso y FC
• Tipo y Frecuencia Respiratoria
• Estado de Hidratación
• Temperatura
3.2- Examen Objetivo Particular
Utilizamos una Anamnesis dirigida y los Métodos Físicos de Exploración (Inspección, Palpación, Percusión,
Auscultación, Olfación, Medición y Métodos Complementarios) según sean necesarios para examinar
aquellos órganos, sistemas o aparatos que nos interese explorar con mayor atención.
Por lo tanto, el EOP puede incluir:
• Aparato Respiratorio
• Aparato Cardiovascular
• Examen Dermatológico
• Aparato Digestivo
• Aparato Urinario
• Aparato Reproductor
• Examen Oftalmológico
• Examen Otológico
• Aparato Locomotor
• Examen Neurológico
4- Resumen y Conclusiones
4.1- Resumen de hallazgos
En una síntesis de cuatro o cinco líneas se escribirán los principales hallazgos positivos y negativos que se
hayan encontrado en la historia clínica y la exploración propiamente dicha.
4.2- Diagnóstico Presuntivo y Diferenciales
A partir de los datos analizados, se emite un diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales a tener en
cuenta.
4.3- Plan de métodos complementarios a utilizar
Se indican los procedimientos complementarios que se crean necesarios para llegar al diagnóstico
definitivo, según cada caso.
4.4- Diagnóstico Definitivo
4.5- Pronóstico
El pronóstico es el juicio que emite el clínico respecto al futuro la enfermedad y el enfermo, prediciendo la
evolución que seguirá en un individuo determinado.
4.6- Esquema terapéutico
Se indica y controla la aplicación de un correcto tratamiento del paciente.
4.7- Identificación y Profilaxis de otros animales en riesgo
De acuerdo al diagnóstico definitivo se establecen, si corresponde, los animales que están en riesgo de
contagio o de enfermedad, y se procede a realizar una profilaxis sobre estos individuos (puede ser por
ejemplo el aislamiento estricto del enfermo respecto de animales sanos en el caso de diagnosticar una
enfermedad infecto-contagiosa, realizar estrictos controles en la descendencia de un animal ante el
diagnóstico de una enfermedad hereditaria, o bien vigilancia de animales en riesgo ante enfermedades
ambientales o en zonas endémicas).
5- Evolución Clínica
5.1– Internación
El monitoreo durante la internación consiste en el control regular de una serie de parámetros, que tiene
como objetivo detectar los cambios que puedan producirse en el estado del paciente, y efectuar las
correcciones necesarias en la terapéutica suministrada.
Estos parámetros pueden ser registrados en planillas de monitoreo en internación, que permiten ir
anotando en diferentes fechas y horas datos acerca de si el paciente ha ingerido Comida o Bebida, ha
tenido Vómitos, Defecaciones o Micciones (indicando en cada caso características apreciadas, cantidad y
otras observaciones), datos acerca de la Fluidoterapia y Tratamiento que está recibiendo, además de
monitorear permanentemente el Sensorio, Pulso, Respiración, Mucosas Aparentes, Temperatura y Estado
de Hidratación, entre otros datos que se consideren relevantes en cada caso en particular.
5.2– Controles
A través de controles clínicos se puede ir evaluando la evolución del estado del paciente, valorando su
progreso y su respuesta al tratamiento.
6- Conclusión Final
6.1- Diagnóstico Diferido
Muchas veces la enfermedad evoluciona favorablemente y el animal cura luego de administrar un
tratamiento sintomático sin conocerse la etiología implicada.
Las muestras que fueron enviadas a histopatología (por ejemplo en el caso de una tumorectomía) o a un
laboratorio para un análisis serológico o un cultivo pueden dar un diagnóstico definitivo muchos días
después de la curación, y por esta razón este diagnóstico se denomina diferido. Del mismo modo, luego
del deceso del animal se puede realizar una necropsia que dará un diagnóstico diferido de la enfermedad
que afectaba a ese paciente.
6.2- Epicrisis
Como comentario final es posible dejar registrada una conclusión acerca del caso clínico que pueda servir
en el futuro para el mismo paciente o bien para otros pacientes que se encuentren con signos similares o
en situaciones comparables. Además se deben dejar asentados los posibles errores o rutas diagnósticas
alternativas omitidas. En definitiva la epicrisis es la enseñanza final del caso.
Bibliografía
Bistner, Ford y Raffe: Manual de terapéutica y procedimientos de urgencia en pequeñas especies, Séptima
Edición, 2002, Ed. Mc. Graw Hill.
Marek y Mócsy: Tratado de Diagnóstico Clínico de las Enfermedades Internas de los Animales Domésticos,
Cuarta Edición, 1973, Editorial Labor S.A.
T. Padilla y P. Cossio: Biblioteca de Semiológica, Segunda Edición, 1940, Editorial El Ateneo.
Pérgola y Kalinov: Semiología General y de Laboratorio, Editorial Edimed
Pistani, Sabás Hernández y Brhül-Day: Principios de Anestesiología Veterinaria, Guía de Trabajos
Prácticos 2003 – Centro de Estudiantes de Veterinaria.
