Paciente con Bronquitis Aguda
Historia Clínica:
Nombre: María González
Edad:65 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento:15/03/1958
Número de Historia Clínica: 123456789
Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria, tos productiva y opresión en el pecho.
Fecha de Ingreso:2023-10-26
Valoración:
Situación Problemática:
Entorno: La paciente llega al servicio de fisioterapia respiratoria derivada por el
médico de cabecera. Se encuentra sentada en la camilla, con dificultad para respirar,
tos productiva y respiración ruidosa.
Descripción del paciente cefalocaudal: Paciente consciente, orientada en tiempo y
espacio, con facies de dificultad respiratoria, respiración ruidosa con sibilancias
audibles, taquipnea (frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto), cianosis
leve en los labios.
Referencia: La paciente refiere tos productiva con expectoración espesa de color
amarillo verdoso, de 3 días de evolución. Presenta sensación de opresión en el pecho,
dificultad para respirar, especialmente al hablar o realizar esfuerzos.
Recolección de datos:
Datos subjetivos:
Tos productiva con expectoración espesa de color amarillo verdoso.
Sensación de opresión en el pecho.
Dificultad para respirar, especialmente al hablar o realizar esfuerzos.
Fatiga.
No refiere fiebre.
Datos objetivos:
Respiración ruidosa con sibilancias audibles.
Taquipnea (frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto).
Cianosis leve en los labios.
Auscultación pulmonar: ruidos respiratorios disminuidos en bases pulmonares,
con sibilancias bilaterales.
Datos históricos:
Antecedentes de asma bronquial.
No refiere alergias medicamentosas.
Datos actuales:
Medicamentos: utiliza inhalador de salbutamol según necesidad.
Diagnóstico:
Diagnóstico Principal: Bronquitis aguda.
Diagnósticos Diferenciales: Neumonía, exacerbación de asma.
Priorización de problemas:
La bronquitis aguda es el problema más prioritario por la dificultad respiratoria que
presenta la paciente.
Planeación e Intervención:
Intervención (Cuidados
Diagnóstico (Problema) Planeación (Objetivos) del fisioterapeuta
respiratorio)
- Mejorar la mecánica - Vibración.
Bronquitis aguda respiratoria. - Espirometría incentiva.
- Facilitar la eliminación de - Enseñar técnicas de
secreciones. respiración diafragmática y
- Reducir la disnea. tos efectiva.
- Educar al paciente en - Administrar nebulizaciones
técnicas de higiene con broncodilatadores según
respiratoria. prescripción médica.
- Monitorizar signos vitales
(frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno).
- Observar y registrar la
cantidad y características de
la expectoración.
- Proporcionar información
clara y tranquilizadora al
paciente sobre el proceso de
tratamiento.
- Mejorar la tolerancia al - Realizar ejercicios
Fatiga ejercicio. respiratorios suaves y
- Reducir la fatiga. progresivos.
- Enseñar técnicas de
relajación y manejo del
estrés.
- Incentivar la participación
del paciente en las sesiones
de fisioterapia.
4. Evaluación:
La paciente presenta una mejoría en la mecánica respiratoria, con menor dificultad
para respirar y una disminución de la tos y la expectoración. Se le ha enseñado
técnicas de higiene respiratoria para prevenir futuras exacerbaciones. La paciente se
encuentra más tranquila y con mayor confianza para manejar su condición.
