LESIONES ULCERADAS

Son una solución de continuidad en el epitelio de la mucosa oral.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DE LA MUCOSA ORAL

 La mucosa oral es el revestimiento interno de la cavidad oral.
 Tipos de mucosa oral:
o Masticatoria: Encía, paladar duro
o de revestimiento o queratinizada: piso de boca, mucosa yugal y
labial, paladar blando, fondo de surco, cara ventral de la lengua
o especializada o no queratinizada: dorso lingual
 Funciones:
o Masticatoria: procesamiento de los alimentos.
o De barrera: protege al medio interno de numerosas agresiones externas
(estrés mecánico, químico y térmico) y de los distintos microorganismos
que habitan en la cavidad oral.
o Sensorial: receptores táctiles, térmicos, dolorosos y botones gustativos
y mecanorreceptores (son sensibles a la sensación hídrica)
 Tres elementos: el sistema inmunitario, la saliva y las características
específicas del epitelio oral
o Saliva:
 humedad y lubrificación (habla, masticación y deglución)
 Altas cantidades de factor de crecimiento epidérmico (EGF) y,
como las células epiteliales orales expresan receptores para EGF,
se estimula la reparación epitelial.
 Características:
o Gran velocidad de renovación (5 días aproximadamente) favorecen:
 reparación de las
heridas
 evitan la colonización
microbiana (son rápidamente descamados).

HISTORIA CLÍNICA Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL PACIENTE CON

ÚLCERAS ORALES
CLASIFICACIÓN GENERAL DE LAS ÚLCERAS ORALES
PROCESOS INFECCIOSOS
1) VIRALES
Estomatitis herpética: VHS
 (+) frecuente causante de úlceras orales.
 Primoinfección herpética:
o Asintomática en más del 90% de los casos.
o Sintomática (adultos):
 Inicia: cefaleas, malestar general e hipertermia
 A los 2-3 días: edema y eritema en las encías, la lengua y los
labios.
 Luego: úlceras superficiales, muy dolorosas, irregulares y
confluentes en la lengua, el labio, la encía y la piel perioral.
(Curan en 2 semanas)
 No hay lesiones en lugares alejados. Son típicas la odinofagia y las
adenopatías.
 Recidivas son frecuentes, asociadas con un estrés sistémico o local.
o Herpes labial:
 Quemazón, picor y disestesias.
 A los 2-3 días aparecen unas vesículas en racimos que se
erosionan hasta formar costras.
o Herpes intraoral:
 Dx erróneo: aftosis oral recidivante.
 Paladar duro, las encías y el dorso de la lengua (mucosa
queratinizada)
 Vesículas en ramillete que se rompen para formar úlceras de
bordes geográficos, y NO se forman costras.
 Dx clínico. Es útil la citología (células con cuerpos de inclusión virales, células
multinucleadas), inmunofluorescencia (antígenos virales), ELISA y el cultivo
viral.
Varicela: VARICELA-ZOSTER
 Vesículas que se rompen y forman úlceras orales, superficiales, 2-3 mm
diámetro
 Cualquier mucosa corporal.
Herpes zoster: VARICELA-ZOSTER
 Limitadas a un dermatoma (2° y 3° rama del trigémino y el ganglio
geniculado)
 Curan hasta 3-4 semanas.
Enfermedad mano-pie-boca: Coxsackie A 16
 Afecta principalmente a niños.
 Vesículas se rompen y forman úlceras superficiales (casi 100% px)
 Vesículas y pápulas en las palmas y las plantas (casi 75% px)
Herpangina: Coxsackie
 Papulovesículas que se rompen en úlceras con halo eritematoso.
  Úvula, el paladar blando y los pilares amigdalinos.
Mononucleosis. Virus de Epstein Barr.
 Subclínica.
 Linfadenopatía, dolor de garganta, fiebre, malestar general y exantema.
 Ulceración inespecífica y pericoronitis.
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
 Muy dolorosas y durar varios meses -> problemas con la alimentación
 (+) suceptibilidad a enfermedades con potencial ulcerogénico:
o VHS, zoster, citomegalovirus, infecciones fúngicas, sutton, reacciones a
fármacos, carcinomas espinocelulares, tbc, enfermedad de Reiter, guna,
periodontitis ulcerativa necrosante.
2) BACTERIANAS
Gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA).
 Enfermedad de Plaut-Vincent.
 Patogenia:
o Factores bacterianos (fusobacterias, treponemas) + Estrés sistémico o
local
 Inicio: edema y enrojecimiento interdental ANT-INF, que pasa a una úlcera
necrótica
 Clínica: dolor súbito, con hemorragia, alteraciones del gusto y sensación
anormal de los dientes («clavijas de madera enclavadas en las encías»).
 «espacios en sacabocados interdentales» son diagnóstico de una GUNA.
Tuberculosis.
 La tuberculosis oral es 2-6% de las formas extrapulmonares y el 0,1-1% de
todas las formas clínicas.
 Epitelio de la mucosa oral es resistente al bacilo de la tbc y requiera una
lesión local para su implantación.
 Clasificación:
o Primaria (lengua, encía y paladar)
 úlcera de fondo amarillento-grisáceo, halo eritematoso y un
edema duro.
 A las 2-6 semanas: adenopatía satélite que a veces fistuliza a la
piel
o Secundaria
 Por contaminación de la mucosa oral tras contacto con esputo
contaminado en un px con tbc pulmonar, o por una diseminación
hematógena.
 Úlcera irregular y blanda al tacto, de fondo granulomatoso y
amarillento.
Sífilis. Treponema pallidum
 Primaria
o Pápula dura e indolora que se ulcera, dejando un fondo limpio y brillante
o Adenopatías indoloras sin fistulizar a la piel
 Secundaria (muy contagioso)
 o Úlceras superficiales circunscritas similares a las aftas orales, placas
mucosas, erosiones, fisuras, grietas y depilaciones linguales (úlceras en
«pradera segada»)
 Terciaria
o gomas, causan úlceras bien delimitadas
 Congénita precoz
o fisuras peribucales, lesiones óseas y sistémicas.
FÚNGICAS.
Blastomicosis (Afección oral por diseminación de una lesión cutánea o pulmonar)
 Úlceras verrucosas de bordes indurados
 Dx diferencial: carcinoma espinocelular.
Aspergilosis. (en px gravemente enfermos). Desde Seno maxilar -> mucosa oral
Histoplasmosis.
 Nódulos circunscritos que se ulceran en la superficie (crateriforme)
 Dx diferencial: carcinoma epidermoide.
Mucormicosis. (Seno maxilar, px con alteraciones inmunitarias)
 Afección rinomaxilar: úlceras necróticas en el paladar y la mucosa nasal.
 Afección rinocerebral (fatal): (+) en diabéticos mal controlados con
cetoacidosis.
Criptococosis. (en px inmunodeprimidos).
 Úlceras pequeñas e indoloras (evolución depende de la enfermedad de base)

ENFERMEDADES CUTÁNEAS
Liquen plano (LP).
 Es una enfermedad inflamatoria crónica de probable causa inmunológica.
 (+) frecuente que la forma cutánea y (+) resistente al tratamiento.
 TIPOS:
o LP Reticular (+) frecuente, no necesita biopsia
o LP Erosivo
 Áreas ulceradas rodeadas de estrías queratósicas
 Variantes: la forma atrófica y la forma ampollosa.
 Dx diferencial: carcinoma espinocelular, LED, candidiasis crónica,
pénfigo vulgar, mucositis por hipersensibilidad y eritema
multiforme.
 Histopatología suele ser diagnóstica
 En estas ocasiones, inmunofluorescencia directa (IFD) para
confirmar, observándose depósitos de fibrinógeno.
Pénfigo vulgar (PV).
 Enfermedad ampollosa crónica: pérdida en la adhesión intercelular de los
queratinocitos (acantólisis), debida a la unión de anticuerpos IgG a las
desmogleínas
o Desmogleína 3: PV mucoso
o Desmogleína 1: en el PV cutáneo.
  Ampollas frágiles -> úlceras dolorosas e irregulares en la mucosa bucal y la
palatina.
 Histopatología: ampollas intraepidérmicas por acantólisis suprabasal.
 Dx def: inmunofluorescencia directa o indirecta (A.C. IgG en superficie de
queratinocitos)
Pénfigo paraneoplásico. Se asocia a una neoplasia conocida u oculta
(linforreticular
 Hay anticuerpos IgG contra: desmoplaquinas (moléculas de adhesión del
hemidesmosoma) y desmogleínas.
 Estomatitis grave con úlceras dolorosas en cavidad oral.
 Borde libre del labio con formación de costras hemorrágicas (muy resistente
al tto)
Penfigoide ampolloso.
 Hay una afección mucosa en el 10-30% de px
 Ampollas intactas o erosiones (NO se afecta el bermellón)
Penfigoide de mucosas. (enf vesículoampollosa (+) frecuente en la cavidad oral.
 Gingivitis erosiva-descamativa con encías edematosas y sangrantes
 Ampollas que se rompen -> erosiones. Al curar quedan estrías blanquecinas
 Dx diferencial: liquen plano reticular.
 Entre úvula y la zona tonsilar, y entre la lengua y el suelo de la boca.
 En el proceso patogénico se producen ampollas subepiteliales por depósito de
IgG o IgA (cuando aparecen las dos, la afección es más extensa) en la unión
dermoepidérmica.
 Complicación posible: Afección de la conjuntiva con ceguera residual.
Eritema multiforme (EM).
 Enf. mucocutánea inflamatoria secundaria a una hipersensibilidad tipo IV.
 Múltiples vesículas que se ulceran, costras hemorrágicas en el labio (no en
encías)
 Dx diferencial: gingivitis herpética-tto opuesto (sí afecta encías)
Dermatitis herpetiforme (DH).
 Vesículas sobre una base eritematosa.
 90% de los px tienen grado de enfermedad celíaca
 Histología: Ampollas subepidérmicas e infiltración neutrofílica en las papilas
dérmicas (depósitos granulares de IgA -> patognomónicas)
Enfermedad IgA lineal.
 Enf. ampollosa autoinmunitaria subepidérmica, con depósitos lineales de
IgA en la unión dermoepidérmica (mucosa oral)
 Vesículas, erosiones y úlceras. A veces gingivitis y queilitis erosiva.
Epidermólisis ampollosa (EA).
 Enf hereditarias, fragilidad mecánica de la piel y las mucosas y genera
ampollas.
 TIPOS: EA de la unión tipo Herlitz y EA distrófica de Hallopeau y Siemens
o Ampollas hemorrágicas, erosiones, úlceras y cicatrización (mutaciones -
genes de la laminina 5 y el colágeno VII)
Displasia mucoepitelial hereditaria.
 Alteración en los desmosomas epidérmicos.
 Mucosa oral y anal enrojecida, sin aumento de la sensibilidad a la palpación.
 Histológicamente: separación epitelial y disqueratosis.
 Microscopio electrónico:(-) desmosomas, (+) material amorfo en espacios
intercelulares

ÚLCERAS ORALES Y ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Enfermedad de Crohn.
 Enf. granulomatosa crónica, afecta cualquier segmento del tubo digestivo.
 Lesiones orales: fisuras lineales y/o úlceras en vestíbulo bucal (secuelas:
fibrosis y adhesiones). A veces edema persistente, firme y no doloroso en
labios, boca o cara
Colitis ulcerosa.
 La enfermedad intestinal precede a las lesiones orales.
 Pústulas gris-amarillento, fondo eritematoso -> úlcera con disposición
serpiginosa.
 En mucosa oral y labial, paladar duro y blando y encías
Enfermedad celíaca.
 TTO: dieta exenta de gluten.
 Px con úlceras recurrentes, medir valores de anticuerpos antiendomisio y
antigliadina.
ÚLCERAS ORALES Y ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
Anemia.
 Anemia aplásica (discrasia sanguínea): pancitopenia.
 Petequias, hemorragia gingival y úlceras con un fondo grisáceo y un halo
ligeramente eritematoso.
 Tto: atb por alto riesgo de bacteriemia
Neutropenia.
 Descenso en el n° de neutrófilos a intervalos regulares de 21-27 días.
 Fase neutropénica: fiebre, cefaleas, anorexia, faringitis, úlceras en la mucosa
oral e inflamación gingival (progresa hacia una enfermedad periodontal y la
pérdida ósea).
Leucemia.
 Proliferación neoplásica de leucocitos que desplazan en la médula a células
normales, causando pancitopenia, puede ser aguda o crónica.
 Leucemia aguda: inicio brusco y normalmente en niños
o Anemia, trombopenia y propensión a la infección
o Palidez en la mucosa oral, petequias, equimosis y hemorragias
gingivales por la trombopenia por supresión medular y quimioterapia.
o Úlceras orales por quimioterapia, neutropenia favorece por invasión
bacteriana.
  Como primera manifestación: grandes, bordes regulares,
malolientes, rodeadas por mucosa pálida y ausencia de respuesta
inflamatoria local.
 Dolorosas, con seudomembrana grisácea y sangran fácilmente.
Histiocitosis. Destrucción del hueso, pérdida de la dentadura y úlceras en mucosa
oral.
Estomatitis ulcerativa plasmática monoclonal.
 Enfermedad rara de etiología desconocida.
 Clínica: estomatitis ulcerativa y exantema liquenoide por infiltrado celular
plasmocítico.
Neoplasias malignas de la cavidad oral
Carcinoma escamoso oral.
 neoplasia (+) frecuente de la cavidad oral, relacionado con tabaquismo y
alcoholismo
 Clínica: úlcera indurada, indolora, con fondo sucio y bordes irregulares, sin
halo inflamatorio peritumoral, en cara lateral y ventral de la lengua y en el
suelo de la boca.
 TTO: cirugía, la radioterapia o la quimioterapia
 Biopsiar: úlcera oral que no desaparece en 3 semanas
Enfermedades reumatológicas y úlceras orales
Lupus eritematoso.
 Las úlceras orales en 40% de px con LES
o superficiales, normalmente no dolorosas, pueden aparecer en fosas
nasales.
Síndrome de Sweet.
 Es un raro trastorno inmunológicamente mediado (dermatosis neutrofílicas)
 Asociado con enf. hematológicas (leucemia mieloide aguda), trastornos
inmunológicos (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal) o
ingesta de fármacos.
 Erupción cutánea consistente en placas eritematoso-violáceas dolorosas con
densos infiltrados neutrofílicos (cabeza, el cuello o las extremidades
superiores)
 Afección ocular (conjuntivitis o epiescleritis)
 Afección oral: seudopustulares que se ulceran con halo inflamatorio en
mucosa alveolar y paladar duro, que se curan en 15-20 días. TTO: corticoides
sistémicos
Síndrome de Reiter.
 Artritis, uretritis no gonocócica, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas.
 Ulceraciones planas indoloras, base eritematosa irregular en mucosa oral,
encías, labios, lengua (similiar a L. geográfica)
Enfermedad de Behçet.
 Enf. multisistémica, crónica y recidivante
  Úlceras orales: aftas orales dolorosas recidivantes tamaño y aspecto
variables, curan en 1-3 semanas, sin cicatriz en lugares sometidos a
traumatismos (lengua, los labios y las mucosas gingival y bucal)
 Úlceras genitales (con cicatriz, escroto y vulva), lesiones oculares, lesiones
cutáneas, manifestaciones neurológicas, articulares, vasculares y
gastrointestinales
 Dx clínico
Síndrome de Sjögren.
 Enf autoinmune idiopática: afecta g. salivares y lacrimales por infiltración
linfocítica, produciendo xerostomía y xeroftalmía
 Pérdida del gusto, erosiones y ulceraciones, caries y queratoconjuntivitis seca
Estomatitis ulcerativa con ANA positivos.
 Gingivitis descamativa, puede tener lesiones en la mucosa oral y lingual.
 Histología: infiltrado liquenoide y anticuerpos antinucleares contra epitelio
escamoso
VASCULITIS
 Úlceras: periarteritis nodosa, arteritis de cel. gigantes,
granulomatosis de Wegener
ÚLCERAS ORALES INDUCIDAS POR FÁRMACOS
 Citostáticos (quimioterapia) causan estomatitis
o Mecanismo directo: Inhibición de replicación celular del epitelio, 4-7 días
después de la administración
 Ulceraciones eritematosas, edematosas, dolor y quemazón (2-3
semanas)
o Mecanismo indirecto: producción de aplasia medular o por mayor
propensión a la sobreinfección por Candida o VHS.
 Antineoplásicos con potencial ulcerogénico: bleomicina, mitomicina,
cisplatino, levamisol
 Inmunosupresores: metotrexato, micofenolato mofetil, tacrolimus o
azatioprina.
 Altas dosis de nicorandil (activador de canales de Ca): úlceras orales graves,
grandes y dolorosas, remiten tras suspensión o reducción de la dosis
 Antirretrovirales (ritonavir, saquinavir, zidovudina)
 Antirreumáticos (D-penicilamina, sales de oro)
 Analgésicos (fenilbutazona, metamizol).
 Erosiones por irritación química por contacto: AAS, alendronato, cocaína,
suplementos pancreáticos, sulfato ferroso.
ÚLCERAS TRAUMÁTICAS
 AGUDO: Úlceras con membrana fibrinopurulenta con un leve eritema
alrededor, dolorosas
o Lengua, labios y mucosa bucal. (3-6 días)
 CRÓNICO: úlceras no dolorosas, base indurada con bordes sobreelevados,
simulando un carcinoma escamoso.
o Biopsia: 3 semanas no ha curado, descartar su malignidad.
 Por radioterapia: úlceras dolorosas limitadas al campo irradiado, persiste
varias semanas tras finalizar el tto, dejando una mucosa atrófica.
MISCELÁNEA
Estomatitis de contacto.
 Aromatizantes de canela y la amalgama dental.
 Ulceración y eritema, pero (+) frecuente es aspecto liquenoide o leucoplásico.
Aftosis oral recidivante.
 Es un trastorno de etiología desconocida, desencadenantes: estrés, trauma,
deficiencias vitamínicas (Fe, ác. fólico, B12), alteraciones hormonales,
hipersensibilidad a alimentos, infecciones, VIH, enfermedad celíaca,
neutropenia cíclica.
 Hay 3 formas clínicas reconocidas(en mucosa no queratinizada)
o MENOR (Mikulicz)
 (+) frecuente - 80% de casos
 Pequeñas úlceras dolorosas (< 5 mm), superficiales, con
seudomembrana blanco-cremosa y halo eritematoso (1-2
semanas sin cicatriz)
 Forma recidivante: intervalo entre brotes de 3-4 semanas
o MAYOR (Sutton o periadenitis necrosante aguda recidivante) 10-15% de
casos
 Hasta 3 cm o más de profundidad.
 Fiebre y malestar general (6 semanas con cicatriz)
 No están sujetas a intervalos cíclicos, aparición imprevisible.
o HERPETIFORME (infrecuente)
 Múltiples úlceras superficiales (hasta 100), similar a la
primoinfección por el VHS