PÁGINA: PROCESO:
TÍTULO: 1 de 2 PREVENCIÓN Y
CONTROL DE RIESGO
PERMISO DE TRABAJO DE TAREA
TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN FRÍO PERMISO DE TRABAJO N°
TRABAJO EN ESPACIO TRABAJO DE
PRÁCTICA DE TRABAJO DE IZAMIENTO DE CARGA
CONFINADO EXCAVACIÓN
TRABAJO
OTRA: (Especifique)
SEGURO TRABAJO EN ALTURA TRABAJO ELÉCTRICO
_______________________________________
NOTIFICACIÓN E INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJO
ÁREA O EQUIPO DONDE SE EJECUTARÁ EL TRABAJO FECHA INICIO HORA INICIO FECHA FIN DÍAS ORDEN N°
CONTRATISTA: NOMBRE DEL SUPERVISOR EJECUTANTE:
DEBE (N) PERMANECER EN SITIO DURANTE TODO EL TRABAJO: EMISOR DEL PERMISO ( ) RECEPTOR DEL PERMISO ( ) SUPERVISOR EJECUTANTE ( )
DESCRIPCION DEL TRABAJO: INDIQUE LA(S) ACTIVIDAD (ES) QUE VA A REALIZAR Y LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE VA A UTILIZAR
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
AMONIACO PRODUCTOS QUÍMICOS DEFICIENCIA DE OXÍGENO ARROLLAMIENTO
SODA CÁUSTICA__________% PRODUCTO INFLAMABLE DAÑO A LÍNEA ELÉCTRICA RUIDO ≥85 dB
ÁCIDO SULFÚRICO PRESENCIA DE POLVO DAÑO A LÍNEA DE FLUJO TEMPERATURA > 50 °C
CLORO GAS ILUMINACIÓN ESCASA ATRAPAMIENTO PICADURA INSECTOS / EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO
VAPOR DESCARGA ELÉCTRICA INCENDIO / EXPLOSIÓN OTRO__________________________
EQUIPOS DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN PERSONAL
GUANTES DE CARNAZA PANTALLA FACIAL LENTES DE SEGURIDAD RADIO TRANSMISOR
GUANTES PARA QUÍMICOS CASCO CONOS / CINTAS / AVISOS ARNÉS / DOBLE ESLINGA / LINEA DE VIDA
MÁSCARA / DELANTAL PARA
GUANTES DIELÉCTRICOS PROTECCIÓN AUDITIVA TRAJE ESPECIAL
SOLDAR
BOTAS DIELÉCTRICAS PROTECCIÓN RESPIRATORIA EXTINTOR OTRO__________________________
PRUEBA DE GASES
MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR MED HR
GASES INFLAMABLES %
GASES TÓXICOS ___________ P.P.M.
CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO %
D1 D2 D3 D4 D5
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES (TRABAJO EN CALIENTE O FRÍO)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
SE ENFRIO / DRENO / PURGO / DESPRESURIZÓ /
FUERON CUBIERTAS LAS FOSAS / ZANJAS / DRENAJES
VENTILÓ / LAVÓ EL EQUIPO
INSTALADAS LONAS CONTRA CHISPAS Y EXTINTORES
SE AISLO, BLOQUEOY ETIQUETO EL EQUIPO
PORTÁTILES CON INSPECCIÓN VIGENTE
SE INSPECCIONÓ EL ÁREA Y SE ENCUENTRA EN
SE INSPECCIONARON HERRAMIENTAS ELECTRICAS Y
CONDICIONES SEGURAS PARA INICIAR LOS
MANUALES Y ESTÁN EN BUENAS CONDICIONES
TRABAJOS
ESTÁ DISPONIBLE EL ART/ARO E IDENTIFICA
SE ACORDONÓ EL ÁREA, SE COLOCARON AVISOS Y
CORRECTAMENTELOS RIESGOS Y PRECAUCIONES
SE INFORMÓ A OTRAS ÁREAS AFECTADAS
REQUERIDOS PARA EL TRABAJO
MEDIDAS PREVENTIVAS (ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
SE REALIZARON LAS PRUEBAS DE GASES
(INFLAMABLES, TÓXICOS Y SUFICIENCIA DE OXIGENO)
SE ENFRIO / DRENO / PURGO / DESPRESURIZÓ /
PARA INGRESAR A UN ESPACIO CONFINADO Y SE
VENTILÓ / LAVÓ EL EQUIPO
ESTABLECIO FRECUENCIA DE MEDICIÓN
SE CUENTA CON PROCEDIMIENTO DE TRABAJO O
SE AISLO, BLOQUEOY ETIQUETO EL EQUIPO y
INSTRUCCIÓN DE TRABAJO PARA LA EJECUCIÓN DE
TODOS SUS DISPOSITIVOS ELECTRICOS Y
LA ACTIVIDAD EN EL ESPACIO CONFINADO
MECANICOS DE ENTRADA Y SALIDA DE PRODUCTO
SE DISPONE DE OBSERVADOR CON MEDIO DE
SE ACORDONÓ EL ÁREA, SE COLOCARON AVISOS COMUNICACIÓN CON EL INTERIOR Y UN PLAN DE
RESCATE Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA
SE INSPECCIONARON HERRAMIENTAS ELECTRICAS Y EL PERSONAL QUE VA A INGRESAR AL ESPACIO
MANUALES Y CUMPLEN LOS REQUISITOS PARA CONFINADO SE ENCUENTRA CERTIFICADO Y EN
INGRESARLAS A UN ESPACIO CONFINADO BUENAS CONDICIONES FÍSICAS
MEDIDAS PREVENTIVAS (EXCAVACIÓN)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
EXISTEN TUBERÍAS ENTERRADAS DE INFLAMABLES / SE VERIFICARON LAS CONDICIONES DE LOS EQUIPOS
QUÍMICOS / AGUA DE SERVICIO U OTROS Y HERRAMIENTAS PARA EXCAVACIÓN MANUAL
PRODUCTOS (MARTILLOS NEÚMATICOS, PALAS, PICOS, ETC)
EXISTEN LÍNEAS ELÉCTRICAS, INSTRUMENTACIÓN
SE VERIFICÓ LA CONDICIÓN DE LA EXCAVADORA
(SUBTERRANEAS/AEREAS) O TELEFÓNICAS
SE INSPECCIONÓ EL ÁREA Y SE DEFINIÓ LA SE ACORDONÓ EL ÁREA Y SE COLOCARON AVISOS
UBICACIÓN DE LOS EQUIPOS Y MATERIAL EXCAVADO PREVENTIVOS
INFORMADAS AREAS AFECTADAS Y ESTÁ SE REQUIERE APUNTALAMIENTO DE LA EXCAVACIÓN
DISPONIBLE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y SE CUENTA CON LOS MATERIALES PARA HACERLO
SE REVISARON /ENTREGARON LOS PLANOS DEL SE INDICARON LAS FACILIDADES PARA ACCESO Y
ÁREA SALIDA, Y SALIDAS Y PLAN DE EMERGENCIA
MEDIDAS PREVENTIVAS (IZAMIENTO DE CARGA)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
SE VERIFICÓ LA CONDICIÓN DE LA CARGA Y LAS LA GRÚA POSEE TABLA DE CAPACIDAD DE CARGA
CONDICIONES ATMOSFERICAS
SE VERIFICÓ LA CONDICIÓN DEL TERRENO Y LA ESTÁ DISPONIBLE EL PLAN DE IZAMIENTO PARA EL
PRESENCIA DE LINEAS ELECTRICAS Y/O TUBERIAS Y TRABAJO A EJECUTAR
EQUIPOS EN SERVICIO
SE ACORDONÓ EL ÁREA Y COLOCADOS AVISOS ESTA PRESENTE EL SUPERVISOR DE IZAMIENTO
VERIFICADA CONDICIÓN DE GRÚA Y ACCESORIOS Y ESTÁ CERTIFICADO EL OPERADOR DEL EQUIPO DE
LOS MISMOS SE ENCUENTRAN CERTIFICADOS IZAMIENTO
Marque con una (x) la medida que aplique
En caso que la duración del trabajo sea mayor a un (01) día, al renovar el permiso de trabajo se debe validar que las condiciones se mantienen
antes de dar continuidad, caso contrario se debe emitir un nuevo permiso
MEDIDAS PREVENTIVAS (TRABAJO EN ALTURA)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
SE VERIFICARON LAS CONDICIONES DEL ANDAMIO / EN CASO DE UTILIZAR CUERDAS DE RESCATE, ÉSTAS
ESCALERA / PLATAFORMA DE ELEVACIÓN SE VERIFICARON Y ESTAN OPTIMAS PARA SU USO
SE CUENTA CON SISTEMA DE PROTECCIÓN CONTRA EL PERSONAL SE ENCUENTRA CERTIFICADO Y SE
CAIDAS RETRACTIL Y ESTÁ CERTIFICADO VERIFICÓ SU CONDICIÓN FÍSICA
SE VERIFICÓ EL PUNTO DE ANCLAJE (RESISTENCIA ESTÁ DISPONIBLE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y
5000 LBS) UN PLAN DE RESCATE Y ATENCIÓN DE EMERGENCIA
SE ACORDONÓ EL ÁREA Y SE COLOCARON LOS
SE VERIFICARON LAS CONDICIONES DEL ARNÉS
AVISOS DE PREVENCIÓN
MEDIDAS PREVENTIVAS (TRABAJO ELÉCTRICO)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
SE DESENERGIZÓ EL EQUIPO O LÍNEA SE VERIFICO CARACTERISTICAS/ESTADO DE LOS EPP
SE CONECTÓ A TIERRA EL EQUIPO SE VERIFICÓ EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS
SE BLOQUEARON LOS INTERRUPTORES SE ACORDONÓ EL ÁREA
ESTÁ DISPONIBLE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SE COLOCARON LAS TARJETAS DE SEGURIDAD
SE VERIFICÓ EL VOLTAJE SE COMUNICÓ A LAS ÁREAS AFECTADAS
MEDIDAS PREVENTIVAS (TRABAJO EN LÍNEA O EQUIPO)
VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5 VERIFICADO D1 D2 D3 D4 D5
ESTÁ DISPONIBLE LA HOJA DE SEGURIDAD DE LOS
SE AISLÓ CON BRIDAS O DISCOS CIEGOS
MATERIALES (HDSM)
SE DESPRESURIZÓ / DRENÓ / LAVÓ LA LINEA O
SE ACORDONÓ EL ÁREA Y COLOCADOS AVISOS
EQUIPO A INTERVENIR
ESTÁ DISPONIBLE EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
SE AISLO, ASEGURO Y ETIQUETO LOS SISTEMAS
Y CUMPLE CON LOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA LA
ELÉCTRICOS Y MECÁNICOS
EJECUCIÓN DEL TRABAJO
SE DISPONE DE BANDEJAS PARA RETENER LIQUIDOS SE SUSPENDIERON LOS TRABAJOS EN CALIENTE
DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
¿SE ALECCIONÓ AL PERSONAL Y SE DIÓ CHARLA DE SEGURIDAD? ¿DETENER EL TRABAJO?
CANCELACIÓN DEL TRABAJO
FECHA: _______ / _______ / _______ HORA: _______ : _______ ACCIÓN TOMADA POR
MOTIVO: NOMBRE Y APELLIDO:
CARGO: FIRMA:
AUTORIZACIÓN PARA COMENZAR DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5
EL TRABAJO
EMISOR DEL PERMISO
Declaro que la información antes descrita en las partes, han sido completadas efectivamente, por lo cual autorizó iniciar las tareas
Nombre y apellido
firma
RECEPTOR DEL PERMISO
He leído y entendido lo antes descrito en este documento, me comprometo a trabajar de acuerdo a los requerimientos señalados en el mismo
Nombre y apellido
firma
SUPERVISOR EJECUTANTE
He leído y entendido lo antes descrito en este documento, me comprometo a trabajar de acuerdo a los requerimientos señalados en el mismo
Nombre y apellido
firma
SALUD, SEGURIDAD Y AMBIENTE (*)
Declaro que he verificado las condiciones del área, de los equipos / herramientas y del personal que ejecutará las tareas
Nombre y apellido
firma
CIERRE DEL TRABAJO
OBSERVACIONES: FECHA HORA
_______ : _______
_____ / _____ / _____
EMISOR DEL RECEPTOR DEL SALUD, SEGURIDAD Y
SUPERVISOR EJECUTANTE
PERMISO PERMISO AMBIENTE
(*) FIRMA DE SSA APLICA PARA LOS PDT EN AREA RESTRINGIDA QUE INVOLUCREN UNA PRÁCTICA DE TRABAJO SEGURO
ESTE PERMISO DEBE COLOCARSE EN EL ÁREA DE TRABAJO EN UN LUGAR VISIBLE
1. COPIA BLANCA: EMISOR DEL PERMISO – 2. COPIA VERDE: RECEPTOR DEL PERMISO – 3. COPIA AMARILLA SUPERVISOR EJECUTANTE (CONTRATISTA O EP)
