Farmacología 31
TEMA 2.
FARMACOLOGÍA.
Carmen Mª Cruz Peragón.
1. INTRODUCCIÓN.
En cuidados paliativos se llevan a cabo tratamientos destinados a mejorar las
condiciones de vida de los pacientes cuyas enfermedades no responden al tratamiento
curativo.
Los enfermos en situación terminal padecen con frecuencia una serie de síntomas
que alteran su bienestar y que deben ser controlados en el menor tiempo posible para
conseguir que vivan con plenitud sus últimos meses o días de vida y que tengan una
buena muerte. Estos síntomas molestos son principalmente los relacionados con el
dolor y con el sueño, la disnea, la ansiedad, las náuseas y el estreñimiento.
Para un buen control de síntomas debemos hacer algunas consideraciones; las
relacionadas con el tratamiento farmacológico son:
- Los tratamientos deben ser sintomáticos, porque ya que se han agotado
todas las posibilidades terapéuticas curativas hay que mejorar el confort y
la calidad de vida.
- Evitar la multifarmacia y prescindir de medicamentos innecesarios, es
decir, intentar mantener un equilibrio entre el alivio de los síntomas, los
efectos indeseables de la medicación y las expectativas de vida.
- Evitar tratamientos complicados e innecesarios. El tratamiento y los
cuidados integrales deben ofrecerse por los distintos profesionales que
integran el equipo interdisciplinar.
Las responsabilidades de enfermería en el tratamiento farmacológico son:
- Detectar la eficacia de la pauta de analgesia y las dosis exactas.
- Preparar y administrar el tratamiento según pauta.
- Detectar la necesidad de analgesia, de aumento de analgesia o cambio de
pauta.
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- Supervisar y facilitar el cumplimiento del tratamiento.
- Detectar los efectos secundarios de forma temprana.
- Informar al resto del equipo de los cambios o complicaciones del
tratamiento.
- Proporcionar información y educación sanitaria al paciente y familia sobre
el tratamiento.
2. PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGÍA EN CUIDADOS
PALIATIVOS.
El dolor es uno de los principales síntomas que determinan la calidad de vida
del enfermo terminal. Aparece en un 50 a 80% de los casos. El acceso a medidas de
alivio debe ser prioritario, ya que el dolor tiene un tremendo efecto no sólo sobre los
enfermos, sino también en sus cuidadores, porque es percibido como un sinónimo
de la progresión de la enfermedad hacia la muerte. Su manejo apropiado influye en
la relación paciente-equipo y en la adaptación de la familia al duelo posterior. La
atención al dolor que está sufriendo el enfermo es una demostración para éste, de
que se le cree lo que dice y no existe justificación alguna para permitir que lo sufra
innecesariamente.
El tratamiento del dolor debe contemplar un enfoque integral del enfermo en todos
sus aspectos, físico, psíquico, social y espiritual y asociar una analgesia adecuada con
unos buenos cuidados complementarios.
Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con dolor es esencial conocer un
diagnóstico exacto del síndrome doloroso.
Los analgésicos usados correctamente resultan eficaces en un alto porcentaje de
pacientes con dolor. Es conveniente que, de todos los que existen, se utilicen sólo unos
pocos para así poder llegar a conocerlos perfectamente en cuanto a sus propiedades,
indicaciones, dosis e intervalos de administración, efectos secundarios, etc.
Los principios generales del uso de analgésicos son los siguientes:
- Evaluación clínico-diagnóstica completa, realizando una historia clínica
detallada, especialmente sobre el síntoma dolor para tratar de definir el tipo
y el lugar.
- Creer al paciente. Cuando el enfermo dice que le duele quiere decir que le
duele. Son muy frecuentes los casos en los que se infravalora el dolor del
paciente y debemos creerlo y aliviarlo.
- El uso de analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor.
Se deben administrar dentro del contexto de atención integral, prestando
mucha atención a las necesidades psicológicas del paciente. El paciente
terminal es un ser humano con numerosas necesidades, por lo que la analgesia
no será exitosa, dentro de un contexto más global, a menos que se trate de
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aliviar su depresión, ansiedad y otros síntomas molestos, para así disminuir
el sufrimiento que le produce la enfermedad. Nuestra actitud positiva y el uso
correcto de los diversos métodos de tratamiento con los que ahora contamos,
pueden dar más calidad a su vida y evitar que sea destruida por el dolor.
- Siempre que sea posible se procurará usar la vía oral. El enfermo de cáncer
puede necesitar analgésicos durante meses. Los comprimidos duelen menos
que las inyecciones y además no es necesario una tercera persona para
suministrar la medicación, con lo que aumenta la autonomía del enfermo y
su calidad de vida.
- El paciente oncológico terminal no tiene masa muscular, debido a la caquexia,
y tampoco tiene venas en condiciones óptimas, ya que casi siempre se han
esclerosado por la quimioterapia. Cuando es necesaria la administración
parenteral es más útil recurrir a la vía subcutánea.
- La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor y nunca
la supervivencia prevista del enfermo. Se deben seguir las recomendaciones
de la escalera analgésica de la O.M.S., para el uso progresivo de fármacos
de mayor potencia de acuerdo a las necesidades del paciente. Cuando los
analgésicos periféricos (aspirina, paracetamol) o los opioides débiles (codeína)
no consiguen aliviar al enfermo, se debe usar la morfina; no hay ningún motivo
para retrasar el comienzo de los opioides potentes. Se tiene la creencia de que
la morfina al final no será efectiva y por eso se retrasa su utilización. Este
analgésico no tiene “efecto techo”, con lo que se puede aumentar la dosis casi
indefinidamente y seguirá siendo efectiva.
- Generalmente son necesarios fármacos coadyuvantes. Se anticiparán y
tratarán preventivamente los efectos indeseables de algunos fármacos, como
el estreñimiento, las náuseas y los vómitos de la morfina con laxantes y
antieméticos.
- El insomnio debe tratarse enérgicamente. El primer objetivo debe ser el de
una noche sin dolor. Los síntomas empeoran durante la noche. El cansancio
que provoca no haber dormido disminuye el umbral del dolor y hace a su vez
más difícil conciliar el sueño.
- Los analgésicos se administrarán a horas fijas. Debe ser a intervalos regulares
ya que se evita la aparición del dolor, puesto que una vez que el dolor
reaparece, es necesario utilizar dosis mayores para su control que las usadas
para prevenirlo. Además la reaparición del dolor puede suponer la pérdida de
confianza del enfermo en sus cuidadores.
- El intervalo entre las dosis dependerá de la vida media del analgésico
determinado, generalmente cada 4-6 horas.
- La dosis de los analgésicos se regula para cada enfermo, ya que son muchos
los factores que pueden modificar el umbral de dolor en este tipo de enfermos.
En otros tipos de dolor, como el postoperatorio, las dosis son muy similares
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con lo que se puede hacer un promedio; pero en el enfermo oncológico, al
igual que la selección del analgésico, las dosis hay que regularlas de forma
individualizada. Se conocerá la farmacología del medicamento elegido, su
potencia relativa, la duración del efecto analgésico y su farmacocinética. La
dosis correcta de un analgésico es aquella que proporciona un alivio suficiente
durante un período razonable de tiempo, a ser posible de 4 horas o más.
- La herramienta más importante de control de dolor es la reevaluación constante.
Vigilar al paciente con la mayor frecuencia posible para comprobar si el
tratamiento sigue neutralizando el dolor. Se considerarán las interacciones con
otras sustancias y las reacciones indeseables para no continuar el tratamiento
tan pronto como aparezcan. No se prescribirán dos opiáceos menores o dos
opiáceos potentes de manera simultánea, ni tampoco un opioide mayor con
otro menor y, si no se controla el dolor con un opioide menor, no se cambiará
por otro del mismo tipo, sino que se pasará a uno más potente. La muerte es
posible si no se anticipan las interacciones medicamentosas y los pacientes no
son controlados por la presencia de reacciones indeseables como la depresión
respiratoria. Es preciso prescribir los analgésicos con mucho cuidado.
- Es imprescindible evitar el uso de placebos, tanto clínica como éticamente es
inaceptable. Es evidente que el dolor, igual que otros muchos síntomas, puede
desaparecer con la administración de un placebo, pero no hay ningún motivo
que justifique su aplicación en estos enfermos para sustituir a los analgésicos.
El uso de placebos en el tratamiento del dolor, a menudo se acompaña de
mayores riesgos que beneficios y puede afectar gravemente a la relación
médico-enfermo.
3. ANALGESIA.
El dolor es un mecanismo protector o defensivo; es un síntoma de alarma. Lo
podemos definir como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con lesiones reales o potenciales de los tejidos. Es una experiencia muy personal e
individual.
La respuesta dolorosa se produce por diversos tipos de estímulos, de tal forma
que el dolor no se trata exclusivamente con analgésicos, sino con otras intervenciones
terapéuticas; por ejemplo, el dolor en el epigastrio por reflujo gastroesofágico se calma
con antiácidos o fármacos que reducen la acidez o el efecto antiinflamatorio de los
glucocorticoides, sin tener una acción directamente analgésica, puede anular el dolor
en determinados casos.
Sin embargo, el dolor inespecífico se trata con fármacos analgésicos o calmantes
que son fármacos que modifican la percepción y la interpretación del dolor aliviándolo
sin causar pérdida de conciencia.
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Los analgésicos se clasifican en opioides o narcóticos y en no opioides o
periféricos. Actúan cada uno de ellos por distintos mecanismos: los narcóticos, por
acción central sobre los receptores opioides, cambiando la percepción del dolor, y los
no narcóticos por inhibición de las prostaglandinas.
Antes de tratar el dolor, el diagnóstico debe estar bien establecido.
En principio, se puede decir que los analgésicos controlan el dolor cuando se
establecen las dosis y los intervalos adecuados para evitar que vuelva a aparecer.
Cuando el dolor se hace crónico, como es el caso del dolor oncológico que además
suele ser de moderado a intenso, ya no es un síntoma protector sino una enfermedad
casi independiente de la causa que lo produce. Estos casos son difíciles de tratar y
no sólo se emplean analgésicos, sino también fármacos coadyuvantes y técnicas de
anestesia locorregional. Gracias al tratamiento con opioides y coadyuvantes, se logra
la analgesia en un 70 a 80% de los casos.
Suelen ser tratamientos en los que se involucra al propio paciente, por eso es
muy importante que exista una buena comunicación con él y su familia. El tiempo
que los profesionales dedicamos a escuchar y a estar junto al paciente desempeña un
papel significativo, porque puede elevar el umbral doloroso y reducir su ansiedad o
depresión.
La meta del tratamiento antiálgico debe ser mantener al paciente libre de dolor
a lo largo de las 24 horas siguiendo un régimen analgésico escalonado, simple y con
los menores efectos indeseables. Según la intensidad del dolor, así serán la dosis y
las características del analgésico a emplear.
La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) ha desarrollado un plan basado
en una escalera terapéutica con tres fases o escalones. Esta “escalera analgésica”
(figura 1), para su fácil y correcto manejo se basa en cuatro fármacos: paracetamol,
ácido acetilsalicílico, codeína y morfina, a los que se le pueden asociar fármacos
coadyuvantes.
• Primer escalón.
Indicado en el dolor leve, de baja intensidad. Está representado por los analgésicos
periféricos. Los fármacos que se incluyen en este primer grupo son los AINE
(antiinflamatorios no esteroides). Se comienza por el paracetamol, que tiene menos
efectos adversos; si resulta ineficaz o la intensidad del dolor es mayor, se emplea el
ácido acetilsalicílico (aspirina), y después las pirazolonas (metamizol).
No se deben asociar dos AINE, ya que así no se aumenta su potencia analgésica
y sí sus efectos secundarios.
Si el dolor persiste o aumenta pasamos a un nivel mayor de analgesia.
• Segundo escalón.
Indicado en el dolor moderado. Representado por los analgésicos opioides
débiles como la codeína y sus derivados o el tramadol, entre otros. Se le puede asociar
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un analgésico no opioide de la fase anterior u otro AINE de más potencia, como
ibuprofeno.
• Tercer escalón.
Indicado en el dolor severo o de gran intensidad. Constituido por los analgésicos
opioides potentes. El principal representante de este grupo es la morfina. También se
le puede añadir un analgésico no opioide.
De forma adicional y en cada uno de los escalones, se pueden asociar fármacos
coadyuvantes como ansiolíticos, corticoides, antieméticos, cuando se considere
necesario.
No se deben asociar nunca los opioides débiles con los potentes.
Se ha comprobado que con este tipo de tratamiento evolutivo un 90% de los
pacientes con cáncer puede conseguir un alivio satisfactorio o completo del dolor.
En aquellos casos en los que el dolor no se controla con las recomendaciones
anteriores, habrá que valorar la realización de bloqueos anestésicos o en su caso, la
perfusión subcutánea de opioides.
OPIOIDE POTENTE
+/- No opioide
+/- coadyuvante
OPIOIDE DÉBIL
+/- No opioide
+/- coadyuvante
NO OPIOIDE
+/- coadyuvante
No asociar nunca opioides potentes y opioides débiles.
Escalera analgésica.
Errores que se cometen con frecuencia en el tratamiento del paciente con dolor
oncológico:
- Atribuir todos los dolores al cáncer.
- No analizar cada dolor aisladamente.
- Ignorar que hay dolores que no responden a los opiáceos.
- Cambiar de analgésico antes de haber alcanzado la dosis y el intervalo entre
dosis, necesario para conseguir el efecto máximo.
- No educar a los enfermos y la familia acerca de que el tratamiento analgésico
debe darse a su hora.
- Emplear combinaciones inadecuadas de fármacos.
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- Acortar el intervalo entre dosis de analgésico en lugar de aumentar las mismas.
- Cambiar un opiáceo menor por una dosis inferior que la equivalente de un
opiáceo mayor.
- Usar la vía parenteral cuando la oral es posible.
- No controlar los efectos secundarios de los mórficos.
- No prestar atención al entorno psicosocial del enfermo.
- No escuchar al paciente todo lo necesario.
- No revisar diariamente el tratamiento.
4. PRIMER ESCALÓN: ANALGÉSICOS NO OPIOIDES.
Este grupo está representado por los analgésicos periféricos. En él se incluyen
aquellos fármacos analgésicos que no tienen propiedades narcóticas, es decir, no
producen somnolencia, sedación ni euforia y que, por tanto, no causan adicción. Son
menos potentes que cualquier opioide, pero tienen capacidad antipirética.
Este grupo de fármacos constituyen la primera fase del tratamiento para el dolor
leve o moderado de origen maligno o bien pueden emplearse en dolores más severos
asociados a otros y reducen o suprimen el dolor del cáncer asociado a las metástasis
óseas en un 75% de los casos. Se emplean comúnmente por vía oral, sin desarrollo
de tolerancia o dependencia por su administración repetida, como se ha indicado
anteriormente; pero su eficacia analgésica tiene un límite, llegado al cual, un aumento
de la dosis no produce más analgesia.
Incluye a su vez tres grupos de fármacos:
- Ácido acetilsalicílico y sus derivados (salicilatos).
- Paraaminofenol o paracetamol.
- Pirazolonas.
El ácido acetilsalicílico (AAS) y las pirazolonas se incluyen en el grupo de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que, aunque no tienen prácticamente relación
química entre ellos, mantienen una relación en cuanto a sus efectos y a sus reacciones
adversas.
Las acciones que comparten son la analgésica, la antitérmica y la antiinflamatoria,
aunque cada compuesto puede tener una eficacia relativa diferente para cada una
de las acciones; así, un compuesto puede tener mayor poder antiinflamatorio y otro
mayor antitérmico.
Las reacciones adversas pueden igualmente coincidir con las del grupo o ser más
específicas o variar en frecuencia e intensidad.
El paracetamol se utiliza como analgésico y antipirético, pero no posee actividad
antiinflamatoria. Aunque estrictamente no sea un AINE, se estudia junto a ellos y se
incluye en este grupo.
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El mecanismo de acción común es la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas.
4.1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
4.1.1. Ácido acetilsalicílico (AAS).
El ácido salicílico es un compuesto muy irritante, por eso para uso sistémico
se han sintetizado varios derivados. En el grupo de los salicilatos, el fármaco más
representativo es el ácido acetilsalicílico (aspirina, AAS y otros nombres comerciales).
La aspirina es el salicilato y el AINE prototipo, el medicamento más usado en el
mundo, comenzó a utilizarse a finales del siglo XIX y sigue siendo la base de muchos
tratamientos farmacológicos.
Es capaz de producir muchos efectos terapéuticos beneficiosos como analgésico,
antiinflamatorio y antipirético; además, se ha comprobado la eficacia de su efecto
antitrombótico debido a su capacidad para inhibir la agregación plaquetaria. Esta acción
ha hecho de la aspirina, junto con los trombolíticos, el medicamento primario en el
tratamiento del infarto agudo de miocardio, sobre todo en su prevención y también
en otros trastornos tromboembólicos.
El AAS se emplea como analgésico para el dolor no visceral de mediana o
reducida intensidad. Normalmente es eficaz en el tratamiento de dolores de cabeza,
neuralgias, mialgias y artralgias y otros dolores causados por inflamación, incluyendo
artritis, pleuresía y pericarditis. Los pacientes que tienen lupus eritematoso sistémico
también pueden beneficiarse del tratamiento realizado con aspirina. Es útil en
dolores dentales, radiculares y postoperatorios de escasa intensidad. Se puede usar
en la dismenorrea, porque las prostaglandinas están implicadas en la producción del
cuadro, pero se prefieren otros AINE con menor potencia antiagregante plaquetario.
Forma parte del grupo de fármacos utilizados en la escalera analgésica que la O.M.S.,
recomienda para el tratamiento del dolor; puede usarse para el dolor leve o moderado
(primer escalón) o junto con los opioides en dolores más severos (segundo y tercer
escalón).
Es un buen antipirético.
Tiene diversas presentaciones: pastillas, tabletas masticables, con cubierta entérica
de efecto retrasado, de alivio prolongado, recubiertas, para solución, cápsulas y
supositorios rectales. Además se encuentra combinada en muchos productos, con el fin
de reducir la toxicidad gastrointestinal asociada al uso de la aspirina, para incorporar
los beneficios de sus efectos terapéuticos a otros agentes y para proporcionar la dosis
exacta que se requiere para ciertas indicaciones.
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4.1.2. Acetilsalicilato de lisina.
Similar a la aspirina en todos sus efectos. Sin embargo, es un compuesto soluble
que puede administrarse por vía intravenosa. Por vía oral se absorbe más rápidamente
que la aspirina y el efecto, por tanto, es más rápido.
Una dosis de 900 mgr. de este derivado equivale a 500 mgr. de AAS.
4.1.3. Paracetamol.
Como analgésico, sus indicaciones son las mismas que las del ácido acetilsalicílico,
pero es algo menos potente; sin embargo, no produce irritación gástrica. Por este
motivo, debería ser el primer analgésico a utilizar en el orden de tratamiento o
preferencia. Carece de efecto antiinflamatorio.
Sólo es tóxico en dosis altas; en este caso, produce necrosis hepática grave. La
dosis hepatotóxica es de 15 gr. o más, pero puede ser menor si existe una enfermedad
hepática previa.
Es el fármaco más recomendable como analgésico-antipirético en niños, en
enfermos con úlcera o cuando AAS produce molestias gástricas. También debe elegirse
en enfermos con antecedentes de alergia y en pacientes anticoagulados o con serios
trastornos de la coagulación.
La dosis para los adultos es de 500 mgr. c/4-6 h. y para niños, de 5-10 mgr./
kg. con los mismos intervalos. Se administra por vía oral o rectal y su absorción es
satisfactoria.
Existen presentaciones en tabletas, comprimidos, suspensiones, elixir y
supositorios.
5. SEGUNDO ESCALÓN: OPIOIDES DÉBILES.
Los opioides constituyen un grupo de fármacos formado por sustancias naturales
que se extraen del jugo de la adormidera (Papaver somniferum) denominados opiáceos,
como la morfina o codeína, y agentes sintéticos y semisintéticos cuyas acciones son
similares a la morfina, que es el fármaco más representativo del grupo y se utiliza
como referencia o patrón.
Tienen propiedades analgésicas, sedantes y euforizantes.
Opio significa jugo en griego y de ahí la utilización de los términos opiáceos y
opioides. Opiáceo es toda sustancia derivada del opio, tenga o no actividad similar a la
morfina y opioide es aquella sustancia que derivada o no del opio (natural o sintética)
actúa sobre los receptores opioides.
Las propiedades del opio y sus múltiples alcaloides han sido reconocidos desde
hace siglos.
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Los analgésicos opioides son calmantes muy potentes, se usan para combatir el
dolor de intensidad moderada a severa, en particular de carácter continuo o crónico.
Actúan por estimulación de los sistemas centrales inhibitorios del dolor y por unión
a los receptores opiáceos en el sistema nervioso central y periférico. La necesidad de
su uso viene dada por la intensidad del dolor y no por la gravedad del pronóstico. Su
efecto parece que se debe a su acción sobre el componente afectivo (sufrimiento) del
dolor antes que a una alteración de las sensaciones dolorosas.
Pueden clasificarse según su estructura química o por su acción sobre receptores
específicos.
De los 20 alcaloides disponibles que se obtienen de la planta de opio, sólo unos pocos
tienen uso clínico, como la morfina, la codeína y la papaverina. De estos tres, la morfina y
la codeína se consideran calmantes del dolor y la papaverina es un relajante de los músculos
lisos. Algunas modificaciones químicas de estos alcaloides del opio han producido las tres
clases diferentes de opioides (clasificación de acuerdo con su estructura química):
- Drogas parecidas a la morfina: morfina, heroína, codeína entre otros.
- Drogas parecidas a la meperidina: meperidina, fentanil.
- Drogas parecidas a la metadona: metadona, propoxifeno.
- Otras: tramadol.
Atendiendo a la clasificación de la escalera analgésica de la O.M.S., para el tratamiento
del dolor de origen neoplásico, los opioides también se pueden clasificar en:
5.1. Codeína.
La codeína o sulfato de metilmorfina es el segundo alcaloide opioide obtenido
del opio. Si el dolor es de ligera a moderada intensidad, se recomienda empezar con
este analgésico de potencia media que se biotransforma en morfina.
Puede asociarse al paracetamol o AAS, fosfosol e ibuprofeno en el dolor óseo. Es
eficaz oralmente en dosis comprendidas entre 30 y 130 mgr. c/4-6 horas y si ésta no es
eficaz, se pasará a usar la morfina. Las dosis de codeína de más de 60 mgr. c/4 horas
no han demostrado ser eficaces y, sin embargo, producen más efectos colaterales de
tipo sedación, mareos, náuseas, vómitos y estreñimiento. Apenas provoca dependencia.
Es eficaz por vía oral, ya que apenas sufre el fenómeno de primer paso hepático;
posteriormente se metaboliza en el hígado, en su mayor parte a formas inactivas y una
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pequeña parte sufre demetilación y se convierte en morfina, a la que debe su poder
analgésico.
Farmacocinética:
- Vida media: 2’5-4 horas.
- Comienzo: 15-30 minutos.
- Máximo: 35-45 minutos.
- Duración: 4-6 horas.
- Útil también como antitusígeno y antidiarreico.
5.2. Dihidricodeína.
Es un derivado de liberación lenta muy útil en el segundo escalón terapéutico.
Tiene una potencia que corresponde a la mitad de la morfina, pero que es superior a
la codeína.
Es un agonista puro y reduce la percepción del dolor sobre los receptores opioides
del sistema nervioso central. Su dosis terapéutica está entre los 120-240 mgr. por vía
oral divididos c/8-12 horas.
Si los efectos secundarios llegan a ser un problema, la adición de un agente de
acción periférica, como la aspirina en dosis de 650 mgr., puede evitar su dosis o el uso
de otro opioide más potente. De no controlarse el dolor se cambiará por la morfina.
5.3. Tramadol.
Es un opioide eficaz en el control del dolor del paciente con cáncer avanzado
cuando ya no es controlado por un AINE.
En dosis de 50-100 mgr. c/6 h ó 100 mgr. rectal, I.M., S.C., I.V. c/8-12 h es
generalmente bien tolerado y puede sustituir a la codeína en el segundo escalón de la
escalera analgésica.
No produce depresión de la actividad física o mental de los pacientes y la
dependencia física parece presentarse con muy poca frecuencia y escasa intensidad.
Posee menor efecto depresor de la respiración que otros opioides, sin embargo, puede
aparecer mareo, sedación, náuseas y sequedad de boca. Produce poco estreñimiento
y, en principio, está contraindicado en el infarto agudo de miocardio porque provoca
taquicardia.
5.4. Dextropropoxifeno.
Opioide débil, su eficacia analgésica es escasa. Su uso prolongado puede provocar
dependencia física. Sus reacciones adversas son similares a las de otros opioides,
puede ser cardiotóxico.
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5.5 Pentazocina.
Puede provocar un síndrome de abstinencia en pacientes previamente tratados con
opioides, debido a que es un agonista-antagonista: actúa como analgésico cuando se
administra en solitario, por acción sobre el receptor kappa, pero antagoniza el efecto
de otro agonista sobre el receptor mu si se administra conjuntamente.
Se emplea como analgésico por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
Es de dos a tres veces menos potente que la morfina, no llega a alcanzar su techo
analgésico, no tiene efectos sobre la fibra muscular lisa: no produce estreñimiento,
provoca menos depresión respiratoria, pero puede incrementar la tensión arterial, la
frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno por el miocardio, por lo que su uso en
presencia de hipertensión arterial o cardiopatía isquémica no se aconseja.
Puede inducir dependencia, pero más lentamente que otros agentes.
Como efectos adversos especiales destacan la agitación y cuadros
psicoticomiméticos a altas dosis.
6. TERCER ESCALÓN: OPIOIDES POTENTES.
6.1. Morfina.
La morfina es el fármaco de elección en el tratamiento del dolor de moderado
a severo, agudo y crónico, de origen neoplásico, especialmente de tipo visceral y de
tejidos blandos. No sólo actúa por reducción de la percepción del dolor sino también
de la reacción afectiva al mismo.
Está indicado en las situaciones que requieren una dosis elevada de narcóticos, sin
miedo a la adicción, ya que posee un elevado techo terapéutico y una gran fiabilidad.
Su empleo está determinado por la intensidad del dolor y no por la estimación de la
esperanza de vida del enfermo. Puede administrarse tan pronto como el dolor no se
controle con un no opioide, sin reservarla para los casos avanzados.
El empleo adecuado de la morfina prolonga la vida del paciente con cáncer en
la medida en que se ve libre del dolor, en mejor situación para descansar, dormir y
comer, sintiéndose así más activo. Es capaz de controlar el dolor en casi todos los
enfermos asociándose a los AINE en el causado por metástasis óseas y a los corticoides
y antidepresivos en el dolor por desaferenciación. Se emplea también en el tratamiento
de la disnea, tos y diarrea.
Puede administrarse por vía oral o parenteral. La vía oral permite alcanzar unos
niveles plasmáticos más uniformes y con menor riesgo de depresión respiratoria.
6.2. Metadona.
De potencia analgésica y acciones farmacológicas muy similares a la morfina.
Se considera un fármaco de segunda elección y más útil en los pacientes que han
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desarrollado cierto grado de intolerancia a la morfina o que han tenido una experiencia
previa con narcóticos. Puede ser adecuada para pacientes jóvenes con cáncer.
Se absorbe bien por vía oral y al tener una vida media larga, de 15 a 50 horas,
permite que la duración del efecto analgésico sea mayor.
Las dosis repetidas producen una acumulación del fármaco y pueden originar
sedación, confusión e incluso la muerte. Necesita, por tanto, un cuidadoso ajuste
individual, en especial en pacientes ancianos o con nefro-hepatopatías.
Se utiliza también en programas de control de adicción a opiáceos (heroína).
6.3. Fentanilo.
Es un agonista opioide sintético aproximadamente 80-100 veces más potente que
la morfina.
Se usa como anestésico opioide para el alivio del dolor. Su vida media de
distribución es corta, por lo que tiene un efecto breve, de 30 minutos a 1 hora; sin
embargo, su vida media de eliminación es más larga que la morfina, de 7-12 horas, lo
que hace que su efecto sea más prolongado tras la administración continua.
Su presentación en parches para administración transdérmica es útil en pacientes
con dolores continuos y relativamente constantes, de origen neoplásico, que no toleran
la vía oral o donde han fracasado otros opioides. Es una alternativa a la vía parenteral.
Tarda varias horas en alcanzar un nivel plasmático estable y el efecto persiste horas
tras la retirada del parche.
También puede emplearse en infusión intravenosa continua en dosis de 25 μgr/h.
con aumentos progresivos hasta de 2.750 μgr/h (100 μgr. de fentanilo equivalen a 10
mgr. de morfina vía parenteral).
6.4. Meperidina.
Este fármaco debe reservarse para tratamientos muy breves en los pocos pacientes
que hayan presentado alergia o intolerancia a otros opiáceos como la morfina.
Aunque no posee techo analgésico, está contraindicado en pacientes con alteración
de la función renal o en los que toman antidepresivos inhibidores de la MAO, por los
graves efectos que puede provocar sobre el sistema nervioso central.
No se deben administrar dosis superiores de 200 mgr. c/2-3 horas.
6.5. Buprenorfina.
Es un agonista parcial que interacciona con receptores opioides. Actúa como
analgésico cuando se administra solo, pero cuando se hace junto a un agonista puro,
antagoniza el efecto de éste, provocando un síndrome de abstinencia moderado en
pacientes previamente con opioides.
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Es más potente que la morfina (0,4 mgr. equivalen a 48 mgr. de morfina), pero
no es más eficaz.
Está indicada en el dolor demasiado severo para controlar con aspirina o codeína,
en el dolor que aumenta lentamente en semanas o meses, que no cambia rápidamente
y en pacientes que no pueden deglutir ni tomar morfina oral.
La dosis habitual es de 0,2 a 0,5 mgr. c/12 horas, administrada por vía sublingual.
Hay que tener en cuenta que no se absorberá correctamente si el enfermo está
deshidratado o tiene la boca seca. El inicio de la acción es de 15 a 60 minutos, con
una duración de 6-12 horas.
Debe usarse con precaución en pacientes con problemas respiratorios, éstasis
biliar y en presencia de depresores del sistema nervioso central. Sus reacciones
indeseables son: somnolencia, hipotensión y depresión respiratoria que no responde
completamente a la naloxona, por esto, su uso está limitado en el dolor del cáncer.
Sus efectos cardiovasculares son mínimos y no produce estreñimiento, aunque sí
náuseas de gran intensidad.
Puede interaccionar con anticoagulantes orales y antidiabéticos orales.
La administración crónica puede producir tolerancia y dependencia, pero son
menores que los de la morfina.
7. FÁRMACOS COANALGÉSICOS Y COADYUVANTES.
El tratamiento farmacológico del dolor oncológico no sólo se dirige a controlar la
intensidad del mismo mediante los fármacos de la escala analgésica de la O.M.S., sino
que debe actuar sobre la causa específica del dolor. Para ello se utilizan los fármacos
llamados coanalgésicos y adyuvantes. Este conjunto de medicamentos, bien solos
o combinados con otros analgésicos, son de probada eficacia en el alivio del dolor
maligno; pero sus mecanismos de acción no están claramente establecidos.
Los coanalgésicos son un grupo de fármacos con una acción analgésica
comprobada (antidepresivos).
Los adyuvantes incluyen una serie de principios activos sin capacidad analgésica
propia, pero susceptibles de modificar los factores que pueden aumentar el umbral
del dolor (ansiolíticos, antibióticos, hipnóticos).
Como ambos grupos pueden y deben administrarse junto con los fármacos de la
escalera analgésica, actualmente, se hace referencia a ellos como fármacos adyuvantes
o coadyuvantes y son capaces, por tanto, de mejorar el control del dolor y/o disminuir
la dosis de analgésico utilizada.
Pueden requerirse cuando la morfina u otro analgésico de escala menor no es
eficaz o sólo parcialmente útil: AINE para el dolor óseo, esteroides para el dolor de
compresión nerviosa, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes para el dolor
neuropático, antiespasmódicos para el cólico y antibióticos en las celulitis.
Farmacología 45
El empleo combinado de dos o más fármacos produce a menudo un mejor efecto
sobre el control del dolor que la morfina sola, siempre conociendo sus interacciones.
Su dosificación debe realizarse a dosis bajas al principio del tratamiento y
aumentarlas progresivamente hasta percibir, con las evaluaciones periódicas, una
disminución del dolor o la aparición de efectos secundarios, que son numerosos. En
la prevención e información de estos últimos puede estar el éxito del tratamiento.
Ante la duda o constatación de que un fármaco no responde, debe retirarse. No
se deben administrar fármacos de forma continuada sin tener evaluaciones de su
eficacia.
Se debe procurar seleccionar y aprender bien el uso de unos pocos fármacos,
como puede ser el sugerido por la terapia múltiple (tabla 2) dentro del programa de
escalones analgésicos recomendados por la O.M.S., para el tratamiento del dolor.
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Su empleo depende de:
- Características específicas del dolor a tratar.
- Respuestas previas a tratamientos para este tipo de dolor.
- Estado psicosocial del paciente.
- Evaluación continua de los resultados del tratamiento prescrito.
- Considerar el riesgo-beneficio de la polifarmacia, así como el coste-
beneficio de los fármacos.
- La combinación de otras medidas tanto farmacológicas como no
farmacológicas.
A continuación se especifican los principales tipos de fármacos coadyuvantes.
46 Farmacología
7.1. Principales tipos de fármacos coadyuvantes.
- Antidepresivos.
- Anticonvulsivantes.
- Anestésicos locales (antiarrítmicos).
- Neurolépticos.
- Antihistamínicos.
- Psicoestimulantes.
- Benzodiacepinas.
- Calcitonina.
- Bifosfonatos.
- Corticoides.
- Otros:
• Baclofen.
• Pimozida.
• Ketamina.
8. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA.
Tanto el desarrollo de tolerancia como el de dependencia física son procesos
farmacológicos previsibles ante la administración repetida de morfina u otros opioides,
pero no deben ser un obstáculo para el adecuado tratamiento del paciente, incluso
pueden ser evitables cuando se hace un uso correcto.
La tolerancia es un fenómeno por el cual un organismo es menos susceptible al
efecto de un fármaco como consecuencia de una previa exposición a éste, es decir,
los pacientes con tolerancia a opioides requieren de dosis mayores para mantener el
mismo nivel de analgesia.
Los fenómenos de tolerancia no son exclusivos de los fármacos opioides y pueden
distinguirse formas de tolerancia aguda o crónica, según aparezcan tras una o pocas
dosis del fármaco en un corto período de tiempo o tras la administración prolongada.
En ocasiones, ocurre al inicio de la terapia opioide. El primer signo de tolerancia
a la morfina es una disminución de la duración del efecto analgésico. En este caso,
se debe realizar una evaluación clínica del paciente para comprobar si se trata de
una tolerancia o se debe al desarrollo de una complicación o a la progresión de la
enfermedad.
La tolerancia se desarrolla tanto para el efecto analgésico como para otros como
el respiratorio o sedante, pero no para el estreñimiento y la miosis.
Puede controlarse fácilmente con un aumento de la dosis y de la frecuencia de
la administración. El paciente debe recibir aquella dosis que le permita obtener una
adecuada analgesia sin notables efectos secundarios.
Farmacología 47
En ocasiones, puede desarrollarse una dependencia física, que es la adaptación
fisiológica del organismo a los efectos de un opioide y que se expresa como síndrome
de abstinencia al interrumpir de forma brusca el tratamiento o al administrar un
antagonista opioide.
El momento en que aparecen los síntomas de abstinencia está relacionado
directamente con la vida media del analgésico opioide que se emplea.
En el caso de que el tratamiento se suspenda de forma repentina, los síntomas se
presentan en 24-72 horas y se resuelven espontáneamente en una semana. Se manifiesta
por bostezos, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, ansiedad, irritabilidad, temblores, náuseas,
vómitos y calambres abdominales, escalofríos y accesos repentinos de calor y diarrea.
Cuando el desencadenante es la administración de un antagonista, el cuadro tiene
carácter agudo y adquiere gran intensidad.
Si el dolor se reduce después de radioterapia, un bloqueo nervioso o simplemente
si baja la ansiedad, es posible disminuir la dosis lentamente sin producir síntomas
de abstinencia.
Es importante saber diferenciar la tolerancia y la dependencia física de la
dependencia psíquica o adicción. La adicción se refiere a un patrón de uso del
fármaco caracterizado por un continuo deseo de estar bajo sus efectos, acompañado
de una conducta compulsiva de búsqueda y una gran preocupación por su obtención
y disfrute.
La mayoría de los pacientes con cáncer toma analgésicos opioides durante más de
dos semanas y sólo en casos muy excepcionales dan señales de los comportamientos
de abuso de drogas y dependencia.
BIBLIOGRAFÍA.
Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E. Cuidados del enfermo en fase terminal
y atención a su familia. Ediciones Universidad de Navarra, SA. (EUNSA).
Pamplona, 1997.
Castells, S., Hernández-Pérez, M. Farmacología en enfermería. Ediciones Harcourt.
Madrid, 2001. 107-121.
Espejo Arias, M.D. Cuidados paliativos. Ediciones difusión avances de enfermería
(DAE). Madrid, 2000.
Gómez-Batiste, X. y cols. Cuidados paliativos en oncología. Ed. Jims.
Kozier, B., Erb, G., Blais, K., Johnson, J.Y., Temple, J.S. Biblioteca Enfermería
profesional. Técnicas en enfermería clínica. Cuarta edición. Ed. McGraw-Hill
Interamericana. Madrid, 1999. Tomo II. 637-647/928-940/961-967.
Lilley, L.L., Aucker, R.S. Farmacología en enfermería. Segunda edición. Ed. Harcourt.
Madrid, 2000. 95-111/605-620.
48 Farmacología
Mosquera, J.M., Galdós, P. Farmacología clínica para enfermería. Tercera edición.
Ed. McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2001. 65-76.
Pacheco del Cerro, E. Farmacología y práctica de enfermería. Ed. Masson. Barcelona,
2003. 191-201/255-276.
Píriz Campos, R., de la Fuente Ramos, M. Enfermería médico-quirúrgica. Ediciones
DAE. Madrid, 2001. 89-103.
