El Paciente con SIDA.

El Paciente con Ostomía o Fístula 65

TEMA 4.
EL PACIENTE CON SIDA. EL PACIENTE CON OSTOMÍA O FÍSTULA.

Luis Miguel Castro Ropero.

1. INTRODUCCIÓN.
El síndrome de la inmunodeficiencia adquirida es una infección producida por
un retrovirus humano. Los Retroviridae comprenden virus ARN cuya proliferación es
dirigida por un provirus de ADN el cual ha sido sintetizado mediante la transcriptasa
inversa (ADN polimerasa dependiente del ARN) que tiene el propio virus. Este ADN
puede integrarse en el ADN celular o bien permanecer en el citoplasma.
La infección se caracteriza porque tras una primoinfección, asintomática
generalmente, persiste de forma latente, o prolifera a baja velocidad, durante varios
años. Un número determinado de pacientes desarrolla después infecciones oportunistas
o algunos tipos de neoplasias (sarcoma de Kaposi o linfomas de un grado elevado
de malignidad) consecuencia de una inmunodepresión profunda e irreversible. Es a
esta fase de la infección a la que se le denomina Síndrome de la Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA).

1.1. Clasificación.
Entre 1983 y 1984 se aislaron cepas de retrovirus en pacientes con SIDA las cuales
se denominaron bajo la taxonomía de VIH. Éste infecta preferentemente a células T
CD4 uniéndose a los propios receptores T4. Puede clasificarse a este virus VIH en
función del recuento de células T CD4 o bien según categorías clínicas:
Categoría T CD4:
a. = 500 células/µl.
b. 200-499/µl.
c. < 200/µl.
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Categorías clínicas:
Categoría A.
Caracterizada por presencia de infección por VIH asintomática, infección aguda
primaria, con linfoadenopatía generalizada persistente. No se presentan las categorías
B y C.
Categoría B.
Alteraciones indicativas de deficiencia del sistema inmunitario atribuibles a la
infección por VIH. Alteraciones que tienen evolución clínica o necesitan tratamiento
que se ha complicado por la infección por VIH. No se ha presentado la categoría C.
Categoría C.
Se presentan todas las condiciones clínicas enumeradas en la definición de SIDA:
Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial y pulmonar; carcinoma cervical
invasivo; retinitis por citomegalovirus; encefalopatía por VIH; Herpes simple con
úlceras cutáneas durante más de un mes; sarcoma de Kaposi en pacientes menores de
60 años, linfoma de Burkitt; linfoma inmunoblástico; linfoma cerebral... entre otras.

2. ETIOPATOGENIA.
Actualmente la infección por VIH se considera una infección vírica crónica que
da lugar a un deterioro progresivo del sistema inmunitario, en especial de las células
T CD4, iniciándose como una infección asintomática que termina produciendo una
inmunosupresión profunda a la cual se asocian una gran variedad de infecciones que
ponen en peligro la vida de la persona infectada y con cánceres poco comunes.
Mediante la transcriptasa inversa el VIH transforma su material genético ( ARN)
en ADN de cadena doble que implanta en el núcleo de los linfocitos T a expensas de
los cuales se multiplica.
Fases del Sida:
Fase aguda o precoz: se adquiere la infección por VIH por alguna de sus vías de
transmisión:
a. Transmisión vertical o maternofetal.
b. Transfusiones de sangre o hemoderivados.
c. Relaciones sexuales.
d. Contacto directo con sangre.
Fase intermedia o crónica: persiste la actividad proliferativa a bajo nivel, suele
ser una fase asintomática o de mínimos trastornos.
Fase final o SIDA: se caracteriza por la aparición de enfermedades consecuencia
del deterioro inmunológico que padece la persona infectada. El pronóstico está
influenciado por varios factores como la edad, el sexo o cómo se ha producido la
infección además de la forma de presentación.
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3. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de la enfermedad consiste en aislar el virus e identificar alguno
de sus componentes (proteínas, ADN o ARN), denominado método directo, o en
demostrar la presencia de anticuerpos, métodos indirectos.
Las pruebas serológicas, por métodos indirectos, consisten en detectar la presencia
de anticuerpos contra una o varias de las proteínas del virus y que son las que más
se utilizan para el diagnóstico de la infección por VIH. Al no ser estos anticuerpos
de desarrollo rápido tras la infección, sino que tardan 3-5 meses e incluso hasta
14 meses, se denomina período ventana, en el cual la persona está infectada sin
presentar un positivo en la prueba. El método de detección de anticuerpos basado en
el enzimoinmunoanálisis (ELISA) es el más sencillo. Si la prueba es positiva en al
menos dos ocasiones y la reacción es fuerte, la presencia de una infección por VIH
se puede confirmar casi en el 100% de los casos.
Tras la primera prueba positiva mediante el método ELISA se realiza la prueba
de Western Blot que es más especifica y es la que confirmará la seropositividad (suero
positivo en la prueba).
También realizan pruebas de inmunofluorescencia indirecta, en lugar de la prueba
de Western Blot, para confirmar la seropositividad.

Casos de SIDA diagnosticados en España en 2008. Distribución de categorías de transmisión por sexo.
Registro Nacional de SIDA. Actualización a 31 de diciembre de 2008.

Hombres (n= 625) y nujeres (n= 182).

UDVP=Usuarios de drogas por vía parenteral,

4. EVOLUCIÓN HISTÓRICA.
Fue en Nueva York y San Francisco en 1981 cuando se detectó un brote epidémico
de una infección producida por un virus que se desconocía hasta 1983. Se trataba de un
nuevo retrovirus humano al que se le denominó VIH-1 o virus de la inmunodeficiencia
humana de tipo 1, no oncogénico, que se extendió en el mundo dando lugar a una
pandemia de consecuencias imprevisibles. Es posible que el VIH-1 se haya extendido
a partir de regiones del África Central, donde la infección se considera endémica y
cuya prevalencia es alta.
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Los primeros análisis del material genético del VIH mostraron que tenía una
tremenda similitud con el SIV (virus de la inmunodeficiencia del simio), una familia
de virus que afectaban a monos del centro de África donde también empezaron a
identificarse casos de SIDA casi desde el principio. En la actualidad, gracias a estudios
genéticos que han comparado el material de ambas familias de virus – humano y del
mono -, está aceptado por la comunidad científica que el VIH es un descendiente del
agente viral que afecta a los monos (SIV, en inglés simian immunodeficiency virus).
Se halló otro retrovirus humano, el VIH-2, endémico en algunos países de África
del oeste y que es más parecido al SIV que el VIH-1.
En la historia de la búsqueda del virus es de mencionar el “paciente O”, de donde
pareció partieron los primeros contagios. Se trata de Gaetan Dugas, un auxiliar de
vuelo que reconoció haber tenido más de mil compañeros sexuales. A partir del VIH
aislado en su sangre se identificaron, investigando a pacientes de todo el mundo, más
de 40 casos de VIH de idénticas características, repartidos por multitud de países.
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Desde el inicio de la epidemia en España se han notificado un total de 77.231

casos de sida. Según las notificaciones recibidas hasta el 30 de junio de 2008 en el
Registro Nacional de Casos de Sida, se estima, tras corregir por retraso en la notifica-
ción, que en 2007 se diagnosticaron en España 1.283 casos de SIDA. Tras alcanzar su
ápex a mediados de la década de los 90, el número de casos notificados de SIDA ha
experimentado un progresivo declive, de forma que los notificados en 2008 suponen
un descenso del 80% respecto a los notificados en 1996, año previo a la generalización
de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad

5. TRATAMIENTO.
Incluye tanto el específico de todas aquellas afecciones oportunistas como el
que tiene como objetivo impedir el avance de la replicación del VIH y aumentar y
restaurar el sistema inmunológico.
Está basado en una combinación de fármacos denominados antirretrovirales que
dificultan la reproducción e incluso algunos logran detenerlo por completo.
Como método para establecer el tratamiento se usan las pruebas específicas de
carga viral para conocer la cantidad de virus presente en la sangre. A mayor carga viral
más probabilidad de inmunosupresión y desarrollo de enfermedades asociadas al VIH.
Se dividen en dos grupos de fármacos:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa.
2. Inhibidores de la proteasa.
Inhibidores de la transcriptasa inversa: entre ellos están:
- Zidovudina ( AZT, ZDV).
- Dideoxinosina (ddl).
- Dideoxicitidina (ddC).
- Estavudina (d4T).
- Lamivudina (3TC).
Los efectos secundarios que pueden aparecer en función de cual de estos fármacos
están siendo usados en la terapia, son: náuseas, malestar general, insuficiencia hepática,
neuropatía periférica, pancreatitis, úlceras, diarrea, anemia, entre otros.
Algunas de las precauciones a tener en cuenta por parte de enfermería son:
- El AZT vía oral se ve afectado en su absorción por las comidas grasas, y
el D4T y el ganciclovir disminuyen su eficacia.
- Dideoxinosina debe tomarse en ayunas y al menos media hora antes de las
comidas.
- Lamivudina es activo contra el virus de la hepatitis B.
- Estavudina: Es difícil que el virus desarrolle cepas resistentes contra él.
Indicado en combinaciones a largo plazo.
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Inhibidores de la proteasa.
- Saquinovir.
- Ritonavir.
- Indinavir.
- Nelfinavir.
Todos ellos producen lipodistrofia, pero a pesar de ello, sus efectos secundarios
son menos cuantiosos que en el grupo anterior, limitándose a efectos gastrointestinales.
Entre las precauciones:
- El ritonavir se ha de conservar en frío y no más de 6-12 horas a temperatura
ambiente. Se absorbe mejor tras las comidas.
- Indinavir debe tomarse con abundante agua y en ayunas.
- Nelfinavir, mejora su absorción tras las comidas.

6. CUIDADOS AL PACIENTE CON SIDA.

Los cuidados que vamos a mencionar serán aplicados por el personal de
enfermería, entendiendo que los diplomados en enfermería podrán solicitar la
colaboración y actuación del personal auxiliar de enfermería.
El objetivo principal de los cuidados es evitar la aparición de infección. Para ello,
debemos de:
- Valorar buscando signos y síntomas de infección (fiebre, escalofríos,
diaforesis, tos, falta de aire y dolor de cabeza).
- Educación sanitaria tanto al paciente como a la familia con relación al
reconocimiento de dichos signos de infección.
- Proporcionar una habitación individual en pacientes altamente
inmunodeprimidos.
- Lavado de manos de toda aquella persona que vaya a entrar en contacto
con el paciente.
- Evaluar los hábitos personales de higiene del individuo y cubrirlos si éste
no fuera capaz.
- Restringir los procedimientos invasivos.
- Promover y mantener la ingesta de proteínas y calorías de dietas.
- Valorar la oportunidad de infección contra enfermedades infecciosas.
- Aplicación de antibioticoterapia prescrita.
- Ayudar a reducir al mínimo la estancia hospitalaria.
- Proporcionar la mayor asepsia posible en toda técnica que se realice.
Si el paciente presenta alteraciones en los hábitos intestinales (diarrea),
aplicaremos los siguientes cuidados:
- Valorar los hábitos de defecación normales del paciente, es decir anteriores
a la diarrea y signos y síntomas actuales.
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- Evitar irritantes intestinales en la dieta como alimentos ricos en grasas,

fritos, verduras crudas...
- Valorar preferencias alimenticias del paciente ofreciéndole comidas
frecuentes y poco voluminosas.
- Valorar que el paciente tiene un apropiado estado de hidratación.
- En función de prescripción médica interrumpir la alimentación sólida e
introducir gradualmente semisólidos y sólidos.
- Mantener la higiene de la zona anal para evitar irritaciones y posibles
infecciones.
- Explicar al paciente acciones a realizar para prevenir episodios futuros.
- Explicar los efectos de la diarrea sobre la hidratación.
Para mejorar el estado nutricional, haremos lo siguiente:
- Valorar parámetros indicativos de desnutrición (altura, edad, peso y medidas
antropométricas).
- Valorar preferencias alimentarias y aversiones e intolerancias alimenticias.
- Evaluar los factores que obstaculizan el ingreso de alimentos y reducirlos
si existen.
- Consultar con dietética para determinar las necesidades nutricionales del
paciente.
- Educar al paciente en el valor nutricional de las comidas.
- Restringir los líquidos con las comidas.
- Explicar la importancia de consumir cantidades adecuadas de nutrientes.
- Mantener una buena higiene oral antes y después de las comidas.
Para reestablecer un concepto positivo de sí mismo, debemos de:
- Fomentar que la persona exprese sus sentimientos sobre sí mismo.
- Informar sobre su enfermedad y tratamiento clarificando cualquier error
que el paciente tenga sobre sí mismo, debemos de:
- Evitar críticas negativas.
- Establecer una relación de confianza enfermera-paciente.
- Facilitar información sobre los recursos a su disposición.
- Evitar la sobreprotección y promover la interacción social.
Si el paciente presenta intolerancia a la actividad, nuestro objetivo será que el
paciente recupere un nivel de actividad óptimo dentro de sus posibilidades.
Las intervenciones a realizar serán:
- Valorar la respuesta de la persona a la actividad.
- Determinar el grado de ayuda necesaria para la movilidad.
- Observar quejas sobre la debilidad, fatiga, insomnio, dolor y dificultad
para las actividades de la vida diaria.
- Valorar el apoyo social del que dispone para aquellas actividades que no
puede realizar por sí mismo.
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- Valorar y reducir los efectos secundarios de los medicamentos en la medida

de lo posible.
- Valorar falta de motivación para la actividad.
- Planificar los cuidados en función del grado de actividad del paciente, con
periodos de descanso entre actividades y de forma conjunta.
- Ayudar en aquellas actividades de la vida diaria para las que no sea
independiente.
- Enseñar ejercicios de fortalecimiento muscular.
- Enseñar el control de la respiración en relación con la actividad física.
Otro problema frecuente es la falta de adhesión al tratamiento.
Para conseguir la máxima adherencia al tratamiento del paciente y la concienciación
de que la falta de ésta lleva a crear resistencias, debemos de:
- Valorar los factores causales de la falta de adherencia (tratamiento complejo,
cronicidad...).
- Valorar apoyos sociales que le ayuden con el tratamiento.
- Elaborar una tabla resumen que ayude a recordar cuando tomar los
fármacos.
- Concienciar al individuo de la importancia de seguir el tratamiento.
- Explicar las distintas formas de administración de los fármacos.
- Proporcionarle incentivos para despertar la motivación.
- Explicar cómo se crean resistencias a los fármacos por el abandono temporal
de alguno de los fármacos.
- Evitar en la medida de lo posible los efectos secundarios de la
medicación.

7. EL PACIENTE OSTOMIZADO.
7.1. Definición.
7.1.1. Ostomía.
1. Es el término con que se designa la intervención quirúrgica cuyo objetivo
es crear una comunicación artificial entre dos órganos o entre una víscera y la piel
abdominal, para abocar al exterior los productos de desecho del organismo. La nueva
abertura que se crea en la ostomía recibe el nombre de estoma.
2. Procedimiento quirúrgico en el que se hace un orificio para permitir el paso
de orina desde la vejiga o del contenido intestinal desde el intestino a una incisión o
estoma creado quirúrgicamente en la pared del abdomen. La ostomía se puede realizar
para corregir un defecto anatómico, para aliviar una obstrucción o para permitir el
tratamiento de una infección o lesión graves del tracto urinario o intestinal. Cada
procedimiento se denomina según la localización anatómica de la ostomía, como,
por ejemplo, colostomía, cecostomía o cistostomía.
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El paciente ostomizado es aquel que ha sido sometido a intervención quirúrgica

para obtener una derivación fisiológica o estoma que aboca al exterior en un punto
diferente al orificio natural, conllevándole alteraciones biológicas (cambios higiénicos,
dietéticos, pérdida de control de esfínteres), psicológicos (afectación de la propia
imagen, autoestima) y sociales (dificultad de integración y reinserción) como
consecuencia de las anteriores modificaciones.

7.1.2. Estoma.
Procede del griego stoma y significa boca. Un estoma es una parte de intestino
grueso o delgado o el tracto urinario que mediante procedimiento quirúrgico, se trae
a la pared abdominal.

7.1.2.1 Clasificación de las ostomías.

Según su función:
- Estomas de nutrición.
- Estomas de drenaje.
- Estomas de eliminación.
Según el tiempo de permanencia:
- Temporales.
- Definitivas.
Según el órgano implicado:
- Intestinales:
• Colostomía:
* Sigmoide.
* Descendente.
* Transversa.
* Ascendente.
• Ileostomía.
- Urinarias:
• Urostomía:
* Ureterosmía cutánea.
* Ureteroileostomía.
* Ureterosigmoidostomía.
* Citostomía.
- Tráquea:
• Traqueostomía.
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7.2. Colostomía.
Consiste en una abertura en el abdomen, generalmente hacia la pared abdominal
anterolateral y menos frecuentemente al periné, (estoma) para el drenaje de la materia
fecal (heces) proveniente del intestino grueso (colon). Este procedimiento usualmente
se realiza como consecuencia de una resección intestinal o una lesión que puede ser
temporal o permanente. Se pueden clasificar según su temporalidad y según la zona
anatómica del colon en que se realiza:
A) Según su temporalidad.
Colostomías temporales: serán cerradas cuando se resuelva el proceso patológico
que generó su creación, como por ejemplo, una oclusión aguda de colon, hernia con
necrosis colónica, perforación cólica traumática...
Colostomías permanentes o definitivas: vinculadas siempre a procesos cancerosos.
B) Según su localización.
- Cecostomía: a nivel del ciego.
- Transversa: ángulo derecho del colon transverso.
- Ilíaca: sobre el colon sigmoide o descendente.
- Perineal: consecuencia de una resección abdominoperineal del recto, la
colostomía queda a nivel del periné posterior.

Colostomía terminal.

Otra clasificación de colostomía es ésta:

- De asa: consiste en llevar un asa de intestino al abdomen, estableciendo una
comunicación entre el intestino proximal y distal. Se coloca temporalmente
una barra o catéter de plástico bajo el asa de intestino para impedir que se
deslice hacia abajo. Se abre para crear un extremo proximal que elimina las
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heces y un extremo distal que elimina el moco. Con el tiempo esta colostomía
temporal se cierra.
- Terminal: la colostomía termina en un estoma creado a partir del extremo
proximal del intestino con reacción permanente del extremo distal.
- De doble cañón: tiene dos estomas diferentes. Uno proximal y funcionante y
otro distal y no funcionante.
- Reservorio ileoanal: permite conservar la integridad y función del recto.
- Ileostomía: es la apertura artificial que deriva el contenido intestinal hacia
fuera del tubo digestivo, evitando el paso hacia distal (Colon). El contenido
ileal es más líquido y de una composición química muy irritante que puede
dañar fácilmente la piel, por ello esta ostomía debe ser siempre protruída unos
2-3 cm. sobre el plano de la piel. Normalmente, el estoma se sitúa en el lado
inferior derecho del abdomen.
- Urostomía: estoma urinario que desvía la orina por una nueva vía de salida. La
más frecuente es la urostomía tipo Bricker, que consiste en aislar una porción
de ileon para crear un estoma donde se abocan ambos uréteres. Este trozo de
ileon se cierra por un extremo y el otro se lleva a la piel del abdomen para
construir el estoma protuyente a modo de pezón.
Por este estoma además de orina, se expulsará el moco propio que produce
esta porción intestinal.
- Traqueostomía: orificio realizado en la tráquea del cuello, a través del cual
se puede insertar un tubo permanente. Si este procedimiento se realiza de
urgencia, la traqueostomía se volverá a cerrar una vez que se restaure la
respiración normal.

7.2.1. Complicaciones de las ostomías.

7.2.1.1. Menores.
- Dermatitis periestomales:
• Por contacto con el efluente: cuando la piel está en contacto con las heces.
• De tipo traumático: se produce al retirarse los adhesivos mediante
maniobras bruscas.
• De tipo alérgico: cuando existe sensibilidad especial a alguno de los
componentes del adhesivo.
• De tipo infeccioso: bien por hongos o bacterias.
- Trastornos hidroelectrolíticos:
- Abscesos: frecuentes por estar la pared abdominal en contacto con la purulación
intestinal, más frecuente en las realizadas de urgencia debido a que no se
realiza preparación previa del intestino.
- Aparición de formaciones cristalinas en las urostomías que pueden lesionar
la piel y mucosa periestomal.
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7.2.1.2. Mayores.
Son las más importantes, especialmente las que se producen tempranamente.
- Necrosis del asa.
- Invaginación de la colostomía con peritonitis por el derrame de líquido
fecaloideo.
- Hemorragia que puede ser severa, aunque es poco frecuente.
- Obstrucción intestinal que si es temprana aparece como un paciente que
habiendo tenido una obstrucción intestinal, dejó de mejorar y le han vuelto
los síntomas.
- Peritonitis: al necrosarse y perforarse el asa en la cavidad abdominal.
- Retracción, estenosis, herniación y prolapso: van a dificultar la adaptación
de los dispositivos externos y en los casos severos necesitan de cirugía para
resolverse.
-   Granulomas: aparición o crecimiento de pequeñas masas carnosas en la
mucosa del estoma.

7.2.2. Cuidados en las ostomías.

Los objetivos básicos que ha de saber el profesional auxiliar de enfermería se
basan en la prevención y el tratamiento de las lesiones de los tejidos periestomales y
en el fomento del autocuidado del paciente ostomizado.

7.2.2.1. Valoración.
Es preciso que el auxiliar de enfermería sea capaz de determinar:
- El tipo de ostomía realizado y su localización en el abdomen.
- El tipo y el tamaño de la bolsa a usar, como las sustancias de barrera para
la piel.
- Si existe alergia al adhesivo.
- Si es posible llevar a cabo previamente pruebas de valoración de alergia
al adhesivo.
Valorar:
- El color del estoma que ha de ser rosado similar al de la mucosa bucal.
Un estoma pálido o de color oscuro, con tonos azulados indican mala
circulación.
- Tamaño y forma del estoma. Un estoma reciente tendrá un aspecto
inflamado que dura de 2 a 3 semanas e incluso hasta 6 meses. A veces la
inflamación es consecuencia de una obstrucción.
- Sangrado del estoma. Es normal que sangre en la manipulación si es un
estoma reciente y se debe informar de otros tipos de sangrados.
El Paciente con SIDA. El Paciente con Ostomía o Fístula 77

- Estado de la piel periestomal. Debemos prestar atención a enrojecimientos

de la piel. Se considera normal un enrojecimiento transitorio tras la retirada
del adhesivo.
- Cantidad y tipo de heces evacuadas. Evaluando la cantidad, color y
consistencia. Inspeccionar la presencia de productos anormales como pus
o sangre. En las urostomías comprobar el olor, cantidad y transparencia
de la orina.
- Cuando refieren sensación de quemazón bajo la placa de la bolsa puede
ser debido a rotura o lesión de la piel.
- Presencia de molestias abdominales o distensión.
- El estado emocional del paciente.

7.2.2.2. Cuidados de la piel y el estoma.

Tanto el material fecal de una colostomía y aún más el de una ileostomía, como
los productos de desecho de otro tipo de ostomías (orina, moco,...) contienen enzimas
que pueden irritar la piel periestomal. La valoración de la piel ha de hacerse cada vez
que se realiza el cambio de los dispositivos empleados en cada tipo de ostomía.
Los cuidados han de ser especialmente a conciencia en el caso de las dos ostomías
más irritativas, las colostomías y sobre todo la ileostomía debido a la presencia de
enzimas digestivas lesivas para la piel.
La aparición de cualquier tipo de irritación o rotura debe recibir tratamiento
inmediato.
Para mantener la integridad de la piel lo más importante es lavarla de forma que
se eliminen los residuos y secarla en profundidad. Se puede aplicar algún tipo de
barrera (Karaya) para evitar el contacto con los residuos drenados.
Es importante que la piel esté bien seca en el momento de colocación de las bolsas
de ostomía para evitar la aparición de fugas.
Importante también, sobre todo para la autoestima de paciente, es el control del
mal olor sobre el cual puede influir el tipo de bolsa utilizada, la dieta, etc...
Enfermería debe valorar la tolerancia de la piel a los adhesivos de las bolsas, así
como a aquellos productos que se utilizan para reducir los efectos irritativos de éstos
sobre la piel (cremas, polvos,...). Puede ser interesante realizar pruebas de alergia
previas a la apertura de la colostomía siempre que sea posible.
Algunas precauciones que el auxiliar ha de tener en cuenta para mantener la
integridad cutánea y del estoma son:
- Evitar el empleo de soluciones con alcohol o benzoína. El alcohol no sólo
irrita la piel, sino que además, dilata los vasos y puede producir hemorragias
en los bordes del estoma.
- No frotar la piel cuando se realiza la higiene de ésta.
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- Lavar con jabón neutro y agua, secando la piel completamente al finalizar.

- Evitar el uso de agua oxigenada en el estoma o alrededor de éste, ya que irrita
los tejidos.
- No aplicar pomadas frías porque disminuyen la adherencia de la bolsa a la
piel.
- Valorar los cambios de coloración del estoma.
- Observar la aparición de úlceras, edemas, laceraciones o hemorragias.
- Vigilar la aparición de complicaciones como prolapsos, retracción...
- Evitar la aparición de estenosis en el anillo del estoma realizando dilataciones
periódicas, usando guantes estériles y lubricante.
- Evitar tirones sobre la piel al retirar la bolsa.
- Realizar sólo los cambios de bolsa necesarios, demasiados cambios pueden
irritar la piel. La bolsa ha de ser drenada cuando el drenado sea en cantidad
suficiente.

7.2.2.3. Consejos dietéticos.

- Hay que tener en cuenta el tipo de intervención quirúrgica para escoger el tipo
de alimentación. Asesoramiento conjunto con el médico.
- Hay ciertos alimentos y bebidas que son gaseosos y su efecto es maloliente
y desagradable.

Alimentos. Recomendables. No aconsejables.

Lácteos. Leche descremada, yogurt. En caso de intolerancia introducir

poco a poco en la preparación de gui-
Queso. Frescos, fermentados y cocidos. sos.
Charcutería. Jamón cocido. Charcutería en general.
Pescados y mariscos. A la plancha o al vapor. Salsas.
Huevos. Duros, escalfados o tortilla. Fritos.
Cereales y féculas. Harina, arroz, sémola, pasta, pata- Fritos.
tas.
Legumbres. En puré. Según tolerancia personal.
Verduras. Cocidas o en ensalada. Según tolerancia personal.
Frutas. Crudas, cocidas, muy maduras y Según tolerancia.
peladas.
Materias grasas. Mantequilla, aceite. Frituras y fritos.
Productos azucarados. Todos en cantidad moderada. Chocolate, helados, pastelería de cre-
ma.
Bebidas. Agua, té y café ligero, infusiones, Todas las bebidas con gas o muy
vino en cantidad moderada. frías.
Pan y derivados. Pan fresco, bizcotes, galletas. Pan integral, excepto en estreñimien-
Todos los que tomaba antes. to.
Condimentos. Pimienta y pimentón.
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- Masticar correctamente los alimentos, así como tener una buena higiene bucal.
- Los tres primeros meses, es aconsejable comer con precaución y aumentando
progresivamente el régimen alimenticio.
- Evitar los alimentos que produzcan gases abundantes, como las legumbres,
verduras en exceso, etc.
- Algunos medicamentos pueden alterar su evolución.
- Evitar el exceso de peso, ya que altera el estoma.
- Cambio de una bolsa de ostomía.
Es preciso antes de llevar a cabo los cuidados propios de la ostomía, así como el
cambio de bolsa, conocer el tipo de ostomía, localización, cuál es el estoma funcionante
(generalmente tras la intervención los cirujanos realizan un esquema indicando cuál
de los dos estomas, si es de doble cañón, es el funcionante).
- Valorar:
Tamaño y forma del estoma, color, presencia de inflamación, estado de la piel
periestomal, cantidad y tipo de efluente, alergias al adhesivo, tipo y tamaño de la bolsa
a usar.
• Determinar si es necesario llevar a cabo el cambio de bolsa. Es decir, si
hay efluente en cantidad adecuada
(es necesario vaciarlas cuando
están llenas hasta un tercio de su
volumen total), si existen fugas o
molestias que indican lesiones en
la piel.
• Evitar las horas próximas a las
comidas u horas en las que el
paciente recibe visitas. También
si se administran fármacos que
favorecen la eliminación es Carro de material para realizar el cambio.
preferible cambiar la bolsa cuando
consideremos que la posibilidad de
evacuación es menor.
• Preparar al paciente explicando
el procedimiento y transmitiendo
sensación de apoyo favoreciendo su
intimidad.
• Vaciar y retirar la bolsa de ostomía.
En bolsas con abertura de drenaje
vaciarlas en la cuña; en bolsas de un Tras retirada de la bolsa se deja la placa, si
solo uso evitar que el efluente salpique ésta está integra.
la piel del paciente.
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• En la retirada de la bolsa evitar tirones sobre la piel, retirando la bolsa con

suavidad.
• Limpiar y secar la piel periestomal. En la limpieza se puede emplear papel
higiénico para el exceso de heces. En el caso de heces secas se pueden usar
ablandadores de heces para evitar lesionar la piel. Secar la piel sin frotar.
• Valorar el estado de la piel periestomal (color, signos de irritación...) y el
estoma (tamaño, color, forma, presencia de sangrado...).
• Si es necesario, aplicar un producto barrera para la piel en forma de pasta
o polvos.

Bolsa de ostomía fija de estoma 35 mm. Bolsa con placa adaptable hasta 50 mm.
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• Si la barrera es una placa sólida o en forma de disco, usar una guía para
medir el tamaño del estoma, dibujar un círculo del mismo tamaño que
el orificio del estoma sobre la placa, cortar y aplicar sobre el estoma
adaptándolo al tamaño de éste.
• Preparar y colocar la bolsa limpia.
• Informar y anotar todo tipo de cambios, intervenciones o valoraciones
pertinentes.

7.2.2.4. Irrigación de la colostomía.

Es una técnica que sólo se emplea en los portadores de colostomía sigmoidea
o descendente y su finalidad es similar a la de un enema, distender el intestino
favoreciendo el peristaltismo para promover la evacuación y así controlar las horas
de evacuación hasta el punto de en ocasiones no necesitar el empleo de bolsa. La
cantidad de líquido a instilar varía entre 300 y 1000 ml. según el tipo de colostomía.
Antes de proceder a la irrigación es preciso determinar si el estoma necesita ser
dilatado, cuál de ellos es el proximal y cuál el distal (en las de doble cañón se irriga
generalmente el proximal). En cualquier caso, los pasos a seguir son:
- Dar las explicaciones pertinentes al paciente y prepararlo para la irrigación.
- Preparar el material necesario: llenar la bolsa con 500 ml. de solución de
irrigación o agua tibia, según prescripción. Colocarla entre 30 y 50 cm.
por encima del estoma. Conectar la bolsa para el colon a los tubos. Abrir
la pinza que regula el flujo purgando el interior de los tubos.
- Colocar la manga de drenaje sobre el estoma evitando filtraciones sobre la piel.
- Dilatar el estoma usando guantes y lubricante y con la punta del dedo
meñique masajeando, introduciendo cada vez un dedo mayor hasta lograr
la máxima dilatación.
- Introducir el cono para el estoma o la sonda en el colon. Se deben introducir
con movimientos de rotación y la sonda sólo 7 cm. En el caso de usar cono,
hasta que éste se ajuste al estoma con exactitud.
- Comenzar la irrigación. Si se queja de retortijones suspender la irrigación,
pues puede que el líquido esté demasiado frío o caliente.
- Sellar la manga de drenaje hasta que el colon se vacíe completamente. Éste
puede prolongarse hasta una hora.
- Vaciar y retirar la manga.
- Anotar cualquier incidencia durante la técnica.

8. FÍSTULAS.
8.1. Definición.
Una fístula es una comunicación entre dos vísceras huecas o entre una víscera
hueca y la piel, en general, consecuencia de una complicación quirúrgica o patológica
(enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa...).
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En los enfermos con cáncer en estadio terminal suelen ser consecuencia de un

proceso tumoral, radioterapia, o complicaciones post-quirúrgicas.
Las fístulas producen secreciones que son agresivas para la piel circundante, por lo que
hay que tener especiales cuidados con ellas, sobre todo, evitar fugas del líquido drenado.
Una fístula es un canal que comunica un órgano o conducto natural con otra
superficie interna o externa. Las fístulas se pueden dar en muchas partes del cuerpo
y algunas de ellas son:
- Arteriovenosas, entre una arteria y una vena.
- Biliares, se hacen durante una cirugía de vesícula para conectar los
conductos biliares con la superficie cutánea.
- Cervicales, son un orificio anormal en el cuello o en la nuca.
- Craneosinusales, entre el espacio intracraneano y un seno paranasal.
- Enterovaginales, entre los intestinos y la vagina.
- Fecales o anales, las heces se evacúan a través de un orificio diferente al
anal.
- Gástricas, desde el estómago hasta la superficie cutánea.
- Metroperitoneales, entre el útero y la cavidad peritoneal.
- Arteriovenosas pulmonares, en un pulmón, la arteria pulmonar y la vena
se conectan permitiendo que la sangre desvíe el proceso de oxigenación
en el pulmón (fístula arteriovenosa pulmonar).
- Umbilicales, conectan el ombligo con los intestinos.

8.2. Clasificación.
Algunos tipos de fístulas son:
- Ciegas, las cuales están abiertas en un solo extremo, pero conectadas a dos
estructuras.
- Completas, tienen orificios tanto externos como internos.
- En herradura, conectan el ano a uno o más puntos de la superficie cutánea
después de circundar el recto.
- Incompletas, que son un tubo cutáneo cerrado en su interior que no se
conecta con ningún órgano o estructura interna.
Otra tipificación nos presenta dos grupos de fístulas, externas e internas:
• Externas:
1. Entero-cutáneas.
2. Cabeza.
3. Cuello.
4. Boca.
5. Anales.
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• Internas:
1. Recto-vaginales.
2. Recto-vesicales.
3. Traqueo-esofágicas.

8.3. Cuidados de las fístulas.

8.3.1. Fístulas entero-cutáneas.
Las secreciones que se expulsan por fístulas entero-cutáneas serán diferentes
en función de la localización (biliar, gástrica, hepática o intestinal) pero tienen una
característica común entre ellas, la agresividad de sus enzimas digestivas frente a la
piel. Todas ellas son cáusticas y además pueden alterar el equilibrio electrolítico por
pérdida de electrolitos a través de la fístula.
En los cuidados a realizar en toda fístula el objetivo a perseguir es evitar las
lesiones de la piel (si es externa), disminuir el dolor y llevar al paciente a un nivel
óptimo de autocuidados y calidad de vida.
Ante una fístula entero-cutánea los cuidados a llevar a cabo deben ser:
- Lavado de la zona con agua y jabón neutro. Evitaremos el uso de
antisépticos ya que resecan la piel y eliminan la barrera protectora natural
dejándola más sensible ante las secreciones de la fístula.
- Se pueden emplear protectores cutáneos en función de cada paciente.
- Uso de bolsas de ostomía dependiendo de la cantidad y potencial de
irritación de las secreciones.
- No realizar más cambios de bolsa de los necesarios, vaciarlas o cambiarlas
periódicamente para evitar que se despeguen por su propio peso.
- Usar ambientadores y asegurase de una buena ventilación de la habitación
durante el cambio de bolsa o la cura.

8.3.2. Fístulas recto-vaginales.

Producen la emisión de heces por la vagina. Se pueden solucionar mediante
derivación intestinal por colostomía o ileostomía. Como las anteriores, originan
irritación y dolor de la zona afectada, por lo que nuestro objetivo será el mismo.
- Limpieza frecuente con agua y jabón.
- Lavados de arrastre con una dilución de 5 cc. de povidona yodada en 500
ml. de suero fisiológico.
- Si existe mal olor, realizar lavados con metronidazol.
- Proteger la piel circundante con pastas hidrocoloides.
- Si existe micosis, aplicar cremas de clotrimazol.
- Dejar compresas en el periné y cambiar cuando sea necesario.
- Si existe dolor, extremar el cuidado al hacer la cura y dar dosis extra de
analgésico pautado antes de la misma.
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- Colocar empapadores en la cama.

- Registro de la actividad en hojas de enfermería.

8.3.3. Fístulas anales.

Es la comunicación de un absceso rectal con el exterior o con otro espacio
anatómico. Es un tramo fibroso de la región perineal recubierto por tejido de
granulación y con extensión desde un orificio primario hasta uno o varios orificios
secundarios en la piel de la región perineal. Cuando no se presentan estos orificios se
habla de fístulas incompletas.
Según el trayecto que siguen se pueden clasificar en:
- Interesfinteriana.
- Transesfinterianas.
- Supraesfinterianas.
- Extraesfinterianas.
- Rectovaginales.
Son consecuencia, en la mayoría de los casos, de la cronificación de un absceso
anorrectal. En ocasiones también de otros procesos como fisuras, enfermedades
inflamatorias (enfermedad de Crohn), traumatismos, neoplasias y tratamientos de
radioterapia.

8.3.4. Fístulas uretrales.

Comunican el conducto uretral con órganos vecinos como el recto o la vagina, o
a veces, con la piel, produciéndose la salida de orina al exterior durante la micción.
Pueden ser:
- Congénitas: las más frecuentes comunican la uretra con el recto. Requiere
de cirugía para reconstruirlas.
- Adquiridas: en general debidas a la complicación de un proceso inflamatorio
o tumoral de la próstata y también consecuencia de lesiones traumáticas.
Presentan un cuadro clínico que varía en función de su localización y
características:
Incontinencia, micción conservada o no, emisión de gases y material fecal por
el conducto...
Necesitan de cirugía para ser reconstruidas y presentan, en un elevado número
de ocasiones, recidivas.
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