El Dolor 1

TEMA 1.
EL DOLOR.

Magdalena Jordán Valenzuela.

INTRODUCCIÓN.
El dolor es un concepto subjetivo de una percepción personal. Con otras palabras
podemos decir, que el dolor es igual a una sensación somato-psíquica modulada a
través de diversos elementos, tanto físicos como emocionales.
Es un síntoma que aparece con una frecuencia aproximada de un 60-90% de
los pacientes que sufren alguna enfermedad terminal, usualmente en las neoplasias.
Como veremos en el desarrollo de este tema, consideramos que el dolor tiene dos
componentes fundamentales, el estímulo físico y la respuesta emocional o componente
afectivo, junto a estos dos elementos no debemos olvidar la dimensión psicológica-
social del dolor. Por esto, es importante prestar atención al ser biopsicosocial y ofrecerle
el mejor tratamiento posible, farmacológico y no farmacológico, o una combinación
de ambos. El papel del equipo interdisciplinar para el abordaje terapéutico de esta
dolencia es primordial.
Hay que destacar la figura tan importante que supone el trabajo del personal de
enfermería con estos pacientes, pues somos los profesionales que más tiempo pasamos
con los enfermos y debemos sacar el máximo provecho de este privilegio.
Por esto, no sólo me refiero a que dispongamos de las mejores medidas físicas,
farmacológicas, etc. disponibles en el mercado, que por supuesto son imprescindibles,
sino de disponer de una buena atención humana y proporcionar al paciente que sufre
de dolor, el tratamiento que más se adecue a sus circunstancias personales y de seguir
indagando para poder ofertar los mejores cuidados, con la mayor calidad de asistencia
posible y obteniendo como mejor resultado la mejora de la calidad de vida, de todos
aquellos pacientes que padecen enfermedades que cursan con periodos prolongados
de dolor. Una de las terapias que más pueden agradecer estos pacientes es una simple
2 El Dolor

sonrisa, un saludo de “buenos días” o simplemente una caricia, las enfermeras y

enfermeros podemos y debemos ofertar nuestros cuidados utilizando ese “espíritu”
que llevamos dentro.

1. HISTORIA Y EVOLUCIÓN.
Nos remitimos hasta la época de Aristóteles para observar, cómo en el “tratado
del alma”, concibe el dolor como una emoción, un sentimiento negativo que está
en contraposición al placer. Por otro lado Descartes, lo describe desde su atalaya
cartesiana, que instituyó el dualismo cuerpo-mente, como el resultado de estímulos
nocivos. Una interpretación bíblica del sufrimiento como expiación, del padecimiento
como ofrenda mística e incluso, en un terreno más científico, la explicación del
dolor como una saludable reacción de defensa y alarma, hicieron que el estudio de
fenómenos álgicos se mantuvieran sin avanzar, alejados por completo del interés de
los estudiosos de la época. Los curanderos o chamanes, eran los encargados de buscar
y proporcionar alivio a los sufridores, unas veces con pócimas y otras con remedios
más efectivos, como en el caso de la coca que usaban los indios y de la que se obtuvo
el primer anestésico local.
A finales del siglo XIX los filósofos, definen el dolor cómo el resultado final de
un sistema de transmisión sensorial, que iniciándose en los receptores periféricos,
a través de las vías de transmisión llega al córtex. De esta última perspectiva, se
intuye que bloqueando dicha transmisión lineal, bien sea farmacológicamente,
quirúrgicamente, fisioterápicamente, etc.: el estímulo nocioceptivo puede eliminarse
o al menos reducirse. Hoy día, consideramos que el dolor es un fenómeno mucho más
complejo, sobre todo si se trata del dolor crónico, pues al mantenerse en el tiempo,
influye en todos los comportamientos del sujeto. De este modo el dolor deja de tener
una perspectiva lineal y es estudiado desde un punto de vista multidimensional, en
el que la experiencia de dolor influyen distintas variables: genéticas, constitucionales,
psicológicas, sociales y culturales. Vemos dicha vivencia como una compleja
experiencia perceptual y afectiva, que viene determinada, tanto por las respuestas
neuronales a estímulos físicos, como por el significado que estos estímulos tengan para
el sujeto por aspectos de aprendizaje asociados a respuestas preceptuales anteriores,
historia individual, grado de ansiedad, aspectos atencionales, culturales, etc.

2. DEFINICIÓN.
La asociación internacional para el estudio del dolor, lo define como a continuación
se expone: “el dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se
asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de
dicha lesión”. Esta definición nos da una visión multidimensional de dolor.
El Dolor 3

Melzack y Wall (1965), fueron pioneros en considerar esta concepción

multidimensional, elaboraron la teoría de la puerta de control, y consideraron que el
dolor es una experiencia perceptiva en la que intervienen al menos tres perspectivas:
sensorial, motivacional afectiva y la cognitiva.
- Dimensión sensorial: el dolor transmite la estimulación dolorosa, y nos informa
de la intensidad, localización, duración y cualidad.
- Dimensión motivacional-afectiva: caracteriza la estimulación nociva dolorosa
como desagradable, favoreciendo o promoviendo conductas para escapar de
ésta, produciendo ansiedad, depresión u otra respuesta emocional.
- Dimensión cognitiva: es la valoración e interpretación del dolor con respecto
a las experiencias vividas anteriormente, el contexto sociocultural, los
pensamientos, los aspectos atencionales y creencias.

3. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR.

Todavía no se sabe a ciencia cierta cómo se transmite y percibe el dolor. El dolor
puede tener su origen en diversas causas, por ejemplo si hablamos de dolor neoplásico,
éste puede estar provocado por la obstrucción o infiltración de estructuras del sistema
nervioso, vascular o vísceras huecas, de la inflamación local acompañante, de una
infección o necrosis de algún tejido o de una afectación ósea, etc. De un modo más
general, pueden causar estímulos dolorosos, los irritantes químicos que se liberan tras
una lesión tisular, (braditinina, histamina); la acumulación de productos de desecho
metabólico no eliminados por el organismo; factores mecánicos: golpes, presión
continua, contracturas…; y factores psicógenos: pensamientos, ansiedad, etc.
Todas estas alteraciones son susceptibles de causar estímulos dolorosos. Cuando
se ha alcanzado el umbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan sustancias
que estimulan los receptores del dolor que se conocen como nocioceptores. Estos
receptores del dolor se estimulan con sustancias como la serotonina, histamina, iones
potasio, ácidos y algunas enzimas. La sustancia P es un neurotransmisor que potencia
el desplazamiento de impulsos a través de la sinapsis nerviosa, desde la neurona
primaria hasta la neurona de segundo orden. La sustancia P está implicada en los
procesos inflamatorios. Los estímulos dolorosos se transmiten a través de las neuronas
que tienen su núcleo en los ganglios de las raíces posteriores de los nervios espinales,
llegando hasta el asta posterior de la sustancia gris de la médula espinal. Una vez
en la médula son conducidos estos estímulos por la vía anterolateral hacia núcleos
cerebrales, desde donde se producen conexiones con la corteza cerebral. Existen dos
vías de transmisión del estimulo doloroso: una vía, compuesta por fibras delta tipo
A, que transmiten el dolor rápido o agudo, y la otra vía compuesta por fibras tipo C,
que transmiten el impulso del dolor crónico a la médula espinal.
En el siguiente cuadro mostramos las distintas causas de dolor tanto agudo como
crónico en un paciente con cáncer (tabla 1).
4 El Dolor

Existen unos mecanismos inhibidores del impulso doloroso: uno ascendente y

otro descendente.
El sistema de inhibición ascendente bloquea o disminuye la transmisión del
impulso doloroso hasta el cerebro. En este sistema intervienen como sustancias
inhibidoras pépticos opioides, como son las endorfinas, que son consideradas como
analgésicos naturales.
El sistema de inhibición descendente, inhibe el impulso doloroso a través de otros
neurotransmisores como la serotonina y la noradrenalina.

4. TIPOS DE DOLOR.
Existen múltiples formas de clasificar al dolor, atendiendo a diversas causas,
mecanismos de producción, duración, localización, etc.
Según el mecanismo de producción:
- Dolor nocioceptivo. Es el provocado por la estimulación de los receptores
periféricos o nocioceptores.
- Dolor neurogénico. Producido por la estimulación directa del sistema
nervioso central o periférico.
- Dolor psicógeno. Inducido por las conexiones corticales con los núcleos
cerebrales.
Según la duración en el tiempo:
- Dolor agudo. Es de corta duración, y generalmente de aparición brusca.
- Dolor crónico. Tiene una aparición lenta, y una duración en el tiempo
superior a los 6 meses.
Según su localización:
- Dolor fantasma. Es el dolor que se siente en una parte del cuerpo no
existente, por ejemplo tras una amputación de un miembro.
- Dolor somático. Es aquel dolor que atañe a la piel, musculatura,
articulaciones. Puede ser a su vez superficial o profundo.
- Dolor visceral. Afecta a los receptores dolorosos en cavidades abdominales
y torácica.
- Dolor de difícil manejo. Son aquellos que persisten aún utilizando morfina.
El Dolor 5

En la tabla siguiente, mostramos distintos tipos de dolor padecidos sobre todo,

por pacientes oncológicos:

4.1. Localización del dolor.

Corazón
Pulmones y
diafragma
Hígado
Vesícula biliar
Corazón
Hígado
Estómago
Hígado
Ovarios
Riñones

Apéndice
Uréteres

Vejiga uri-
naria
Riñón

Visión anterior
Vista posterior
Localización más frecuentes del dolor.
6 El Dolor

5. PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR.

5.1. Evaluar antes de tratar.
Esto es, evitar hacer atribuciones de los síntomas al hecho de que el paciente
sufre una enfermedad terminal, e indagar el mecanismo fisiopatológico concreto
que lo produce. Hacer una valoración exhaustiva en la que se recojan los siguientes
aspectos relacionados con la percepción del dolor por parte del paciente.
- Localización: superficial o visceral.
- Intensidad: es un valor subjetivo (ver escalas de valoración.)
- Calidad: hace referencia a las palabras con las que el paciente describe
el dolor: espinoso, difuso, punzante, hormigueo, retortijones, pesado,
palpitante, calambres, sordo, etc.
- Patrón: nos referimos al momento del comienzo del dolor, la duración y
la persistencia o intervalos.
- Factores que lo precipitan: éstos pueden ser por ejemplo: humedad, frío,
el ejercicio físico, aparece después de las comidas, ante una situación de
tensión tanto física como emocional, miedo, soledad, etc.
- Factores de alivio: medicación, descanso, aplicación de frío/calor u otras
medidas no farmacológicas.
- Síntomas asociados al dolor: vómitos, diarrea, mareos, estreñimiento,
etc.
- Efectos sobre las actividades de la vida diaria: limitaciones físicas,
afectación sobre las relaciones interpersonales, etc.
- Experiencias dolorosas pasadas: estas experiencias pueden alterar la
sensibilidad del paciente ante un estímulo doloroso que perciba, por las
conductas previas pasadas por el propio paciente o contadas y vividas por
otras personas cercanas a éste.
- Recursos de lucha: iniciativa del paciente en la solicitud de ayuda,
asistencia, o por el contrario que no crea en la ayuda que se le ofrece.
- Respuestas afectivas: estado que desarrolla el paciente que puede ser:
depresión, miedo, extenuación
- Cuestionarios del dolor: son una serie de ítem para obtener información
sobre el dolor que siente el paciente.
Examen físico: en el examen físico para la exploración del estímulo doloroso,
hay que analizar las respuestas fisiológicas del paciente ante el dolor y las respuestas
conductuales. Mientras realizamos el examen físico podemos aprovechar la ocasión
para hablar con el paciente y hacerle preguntas, el mantener una conversación hace
que el paciente esté más tranquilo y nos proporcione una información subjetiva valiosa.
- Constantes vitales.
- Cambios de coloración de la piel.
- Expresión facial: inexpresiva, muecas de dolor, tensión facial.
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- Gestos del cuerpo: conductas de defensa o protección.

- Inquietud o aumento de la actividad motora.
- Retirada o disminución de la actividad motora.
- Tensión muscular esquelética.
- Intervalo corto de atención.
- Irritabilidad.
- Ansiedad.
- Trastornos del sueño.

5.2. Explicar las causas.

El paciente y/o la familia deben tener la información acerca de las causas de cada
síntoma para que puedan comprenderlo y atajarlo de la manera más eficaz existente,
siendo capaces de proporcionarse las medidas terapéuticas adecuadas a la situación
que padezca.

5.3. Técnica terapéutica.

La técnica terapéutica a aplicar será siempre mixta, general de la situación de la
enfermedad terminal y específica para cada síntoma, que comprende a su vez medidas
farmacológicas. También deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y
contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.

5.4. Atender a los detalles.

Para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos
secundarios adversos de las medidas terapéuticas que se aplican. Actividades y
conductas adecuadas por parte del equipo, como por ejemplo: empatía, escucha,
sonrisa, terapia ocupacional, contacto físico, etc., estas actitudes contribuyen de forma
positiva, pues con ellas logramos disminuir la sensación de abandono e impotencia
que siente el paciente y contribuyen a elevar el umbral de percepción del dolor por
el enfermo.
Es primordial que el equipo interdisciplinar terapéutico elabore, asuma, practique
y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma que padezca el paciente y sobre
todo en el caso del dolor.

6. CRISIS DE DOLOR.
Antes de comenzar a emprender ninguna actuación, lo primero que hemos de
hacer es una valoración, es decir, evaluar las causas que pueden originar la crisis
e instaurar el tratamiento específico idóneo. Como hemos visto anteriormente nos
podemos encontrar con diversos tipos de dolor; dolores desencadenados por actividades
8 El Dolor

específicas, (nocioceptivo por movilización, dolor cólico abdominal tras la ingesta de

alimentos) o con horario fijo (dolor nocturno). En cualquier caso podemos modificar
el estilo de vida y añadir dosis adicionales si lo precisara.
Llamamos “crisis de dolor” cuando el paciente refiere dolor entre dosis de morfina,
ante cualquier situación de esta índole se debe proceder a la administración inmediata
de una dosis adicional, “dosis extras” que podrá oscilar entorno al 50 -100% de su
dosis de cada 4 horas, repetibles hasta cada hora si precisa. Las dosis extra deben
ser añadidas a la cantidad de morfina previamente prescrita para el paciente, para de
este modo hacer una progresión de dosis, sirva como ejemplo el siguiente caso: JFM
recibe 60 mg. de morfina al día = 10 mg/4 horas y precisa dos dosis extras de 5 mg.
Entonces, la pauta siguiente a administrar debe cambiarse de manera que la siguiente
dosis de 4 horas pautada sea de 20 mg. de morfina, en vez de los 10 mg. iniciales.
Cuando un paciente sufre crisis dolorosas intensas, es recomendable elegir como
vía de administración de la morfina la vía subcutánea, debido a la mayor rapidez de
acción.
Cada dosis extra que se administre debe quedar registrada en la hoja de tratamiento
del enfermo reflejando claramente la dosis administrada, vía de administración,
profesional que realiza la acción y otras consideraciones si las hubiese. También
puede ser viable aumentar los comprimidos de liberación retardada y en algunos casos
la combinación de dos fármacos, además pueden sugerirse también otras medidas
terapéuticas no farmacológicas, como ejercicios de relajación, apoyo psicológico, etc.
Es muy importante explicar al enfermo los beneficios de las dosis adicionales,
así como sus posibles efectos secundarios, para que el paciente no deje de solicitar
dichas dosis extras por una falta de conocimientos.

7. ESCALAS DE VALORACIÓN DE DOLOR.

Las escalas de evaluación de dolor, son el método tradicional de evaluar la
información de dolor referida por el paciente, con ellas podemos “medir” la intensidad
de dolor, el grado de mejoría, etc. Estas escalas son fáciles de manejar y entender,
con lo que su utilización está recomendada, ya que con ellas podemos hacer del dolor
subjetivo un valor “objetivo”, o por lo menos cuantificable. Existen diferentes escalas,
algunas de ellas son:
Escalas verbales o de descriptores verbales: con ellas se evalúa la intensidad
del dolor y el grado de mejoría a partir de palabras que expresen diversos grados de
intensidad, bien sea en orden creciente o decreciente. El número de niveles puede
variar de 4 a 15.
Algunos ejemplos de escalas verbales son los siguientes:
Dolor muy débil. Dolor débil. Dolor medio. Dolor moderado. Dolor fuerte.
Dolor muy intenso.
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Ningún dolor. Dolor suave. Dolor moderado. Dolor fuerte. Dolor insoportable.
Dolor débil. Dolor suave. Dolor moderado. Dolor intenso.

Escala análoga visual (EVA): fue ideada por Aitken (1969). Consiste en una
línea vertical u horizontal de unos 10 cms de longitud, cuyos extremos se señalan con
un “no dolor” y un “máximo dolor imaginable”. El paciente indicará dónde colocar
la cruz en la línea en función del dolor que experimente.

Números relacionados con la intensidad del dolor.

Dolor EXCESIVO. .......................... › 10

9 ..........................› Dolor EXTREMO.
8 ..........................› (Incapacitante para realizar
7 .........................› las actividades de la vida diaria.)
6
Dolor MODERADO. ...................... › 5
4
3
2 .........................› Dolor LEVE.
1
AUSENCIA de dolor. ...................... › 0

Este tipo de escalas se pueden utilizar también para indicar si siente alivio tras
la administración del tratamiento. Para este ejemplo la mostramos en horizontal.

No alivio Alivio completo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala gráfica: es una escala analógico-visual en la que se indican números o

adjetivos a lo largo de una línea, definiendo distintos niveles de intensidad.
- Dolor ligero: 1.
- Dolor moderado: 2.
- Dolor severo: 3.
- Dolor máximo: 4.
La escala gráfica también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad
del tratamiento:
10 El Dolor

- No alivio: 0
- Alivio ligero: 1.
- Alivio moderado: 2.
- Alivio intenso: 3.
- Alivio total: 4.
Existe otro tipo de Escalas ideadas para los niños, (Wong 1986). Consiste en
una escala de expresión facial. Contiene seis caras, siendo la primera muy sonriente
y la última triste y llorosa, las intermedias muestran diferentes grados de felicidad y
tristeza.

ESCALA DE NIÑO

0 1 2 3 4 5
No dolor Máximo dolor
soportable
Escala de caras de Wong-Baker.

8. TRATAMIENTO DEL DOLOR.

Para referirnos al tratamiento del dolor nos guiaremos por las recomendaciones que
la Organización Mundial de la Salud proclama al respecto. La O.M.S. nos aconseja
para el tratamiento del dolor que sigamos la “escalera analgésica”, con ésta se puede
conseguir el alivio esencial del dolor canceroso en aproximadamente más del 80%
de los casos, además nos recuerda: “el dolor canceroso puede y debe ser tratado”.
Por todo esto, todos los profesionales sanitarios, debemos estar concienciados en el
uso de los analgésicos siguiendo las recomendaciones de la O.M.S. y los protocolos
establecidos en cada unidad hospitalaria. A continuación, mostramos un esquema de
esta escalera analgésica, no desarrollaremos la farmacología de cada medicamento,
excepto de la morfina, pues éstos serán estudiados en el tema dedicado a ellos.

8.1. Sulfato de morfina.

Es un opioide potente perteneciente al tercer escalón de la escalera analgésica
propuesta por la O.M.S. Ésta actúa sobre múltiples niveles del sistema nerviosos
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3ER
ESCALÓN
MORFINA. ME-
TADONA
(OPIOIDES PO-
TENTES)

2º ESCALÓN
CODEÍNA.
DIHIDROCODEÍNA.
TRAMADOL.
(OPIOIDES SUAVES)

1ER ESCALÓN
AINE
PARACETAMOL

Escalera analgésica.

central, en las vías y centros del dolor, contribuyendo a la reducción de la transmisión,

percepción y carga afectiva de la información dolorosa.
La prescripción de la morfina se lleva a cabo cuando, tras haber sido tratado
con analgésicos del primer y segundo escalón, no conseguimos aliviar el dolor que
sufre el paciente. Debemos tener claro que el inicio de la morfina no debe demorarse
si el paciente lo requiere, por cuestiones de desconocimiento o temor, pues un retraso
en la administración de ésta supone mantener al paciente con un grado de malestar
innecesario.
Vías de administración: la vía de administración de elección en el tratamiento
de la morfina es la vía oral, para sus dos formas; de acción inmediata y acción
retardada. Las pastillas se deben ingerir enteras sin masticar ni machacar, sobre todo
la presentación de la acción retardada, pues si se mastica o machaca pierde el efecto
prolongado. No obstante, existe la posibilidad de administrarla por vía parenteral,
descartamos la inyección intramuscular, pues no representa ventajas en su utilización
y además es dolorosa para el paciente.
La administración de morfina intravenosa queda supeditada al ámbito hospitalario
y en aquellos casos con dolor severo, ya que además esta vía de infusión puede generar
tolerancia más fácilmente. La vía subcutánea es la de elección en paciente con dolor
de origen canceroso. Su aplicación es poco molesta, es rápida, eficaz e incluso puede
12 El Dolor

ser administrada en el domicilio del paciente, por él mismo o por su familia. Está
indicada la elección de esta última vía de administración, cuando:
- Existe dificultad en la deglución, vómitos.
- Aparece náuseas y vómitos como efecto secundario de la morfina por vía
oral.
- Se intenta mejorar el tratamiento, aumentando la eficacia analgésica de la
morfina oral antes de proceder a otros tratamientos.
- Paciente en agonía.
Posología: la morfina, independientemente de su forma de acción ha de ser
administrada controlando las franjas horarias, no a demanda, ya que una falta de control
en la administración puede dar lugar a las temidas crisis de dolor. Si la morfina es de
acción inmediata se administra cada 4 horas, si es el caso de la de acción prolongada
se pauta cada 12 horas. Dosis de comienzo en adultos:
Morfina de acción rápida: 10 mg./4 horas.
Morfina de acción retardada: 30mg./12 horas.
En enfermos muy deteriorados y ancianos: 5mg./4 horas de morfina de acción
rápida ó 10 mg./12 horas si se trata de morfina de acción retardada.
Conforme el paciente lo vaya necesitando se debe ir aumentando la dosis
diariamente, en torno al 33–50 % de la dosis son valores muy seguros. Se puede dar el
caso de tener que hacer aumentos mucho más severos, éstos deben quedar reservados
a enfermos hospitalizados, con dolores muy intensos y teóricamente poco sensibles
a la morfina.
Niños: en casos de dolor oncológico intenso y crónico, se recomienda una dosis
inicial de entre 0.2 y 0.8 mg./Kg., cada 12 horas. Las dosis deberán graduarse de
la forma habitual igual que para los adultos. Los comprimidos de 200 mg. no están
indicados para el paciente pediátrico.
Contraindicaciones: depresión respiratoria. Afecciones obstructivas de las
vías aéreas. Cianosis. Hipersensibilidad conocida a la morfina. Vaciado gástrico
tardío. Síntomas de íleo paralítico. Enfermedad hepática aguda. Asma bronquial
agudo. Pacientes con traumatismo craneal o cuando la presión intracraneal (PIC) está
aumentada.
Advertencias y precauciones de uso: no debe administrarse siempre que
exista la posibilidad de presentarse íleo paralítico. En el caso de que se presente o se
sospeche un íleo paralítico, se debe interrumpir el tratamiento de manera inmediata.
Es recomendable disminuir la dosis en personas ancianas, en hipotiroidismo, en
enfermedad renal y hepática crónica y en pacientes con insuficiencia adrenocortical
o shock. Se utiliza con extrema precaución en enfermos con hipoxia e hipercapnia.
El sulfato de morfina de acción retardada puede producir hipotensión ortostática en
pacientes ambulatorios.
El Dolor 13

Administrar también con precaución a aquellos pacientes que padezcan de

hipertrofia prostática y alcoholismo agudo.
No está recomendado el uso de morfina durante las 24 horas previas a una
intervención de cordotomía u otras intervenciones quirúrgicas para aliviar el dolor. En
el caso de que estuviera indicado no suspender el tratamiento, la dosificación deberá
ser ajustada a las nuevas necesidades tras la intervención quirúrgica.
Interacción con otros fármacos: está contraindicada la administración conjunta
con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) o dentro de las dos semanas de
interrumpido el uso de éstos. La asociación con fenotiazinas puede reforzar la acción
sedante del sulfato de morfina. Los efectos depresores de la morfina pueden aumentar y
prolongarse por antidepresivos tricíclicos, anestésicos, hipnóticos, sedantes y alcohol.
La morfina puede incrementar la actividad de los anticoagulantes orales.
Embarazo y lactancia: los componentes del sulfato de morfina no son
recomendables para su utilización durante el embarazo. Si es cierto que la morfina se
excreta a través de la leche materna, no es probable que se produzcan concentraciones
clínicamente relevantes del fármaco cuando se aplican las dosis terapéuticamente
usuales, por lo tanto, se sopesará la posibilidad de suspender la lactancia natural.
Estudios realizados en animales, no han llegado a demostrar que la morfina sea causa
de infertilidad. Tampoco existen evidencias de efectos adversos en el feto, aunque,
no debemos descartar la posibilidad de riesgo, por lo que el tratamiento con morfina
sólo se administrará a mujeres gestantes en el caso de ser estrictamente necesario.
Los recién nacidos de madres en tratamiento crónico, pueden presentar síndrome de
abstinencia. No se recomienda administrarla durante el parto, ya que influye sobre
las contracciones uterinas, retrasando el curso normal del parto. Los hijos nacidos de
madres que están en tratamiento con opioides potentes durante el parto suelen presentar
depresión respiratoria, para tal caso, se utilizaría como antagonista de la morfina en
el neonato la naloxona.
Efectos secundarios: el paciente y la familia deben conocer la posibilidad de que
surjan los siguientes efectos secundarios que a continuación vamos a detallar, pues
su colaboración es imprescindible para poder modificar y tratar a tiempo cualquier
anomalía que surgiese. Los posibles efectos secundarios de la morfina pueden ser:
- Estreñimiento: éste es el principal efecto que causa el uso de la morfina,
afecta al 100% de pacientes tratados. Por esto, al iniciarse el tratamiento
con morfina se debe prescribir simultáneamente un laxante. En estos
pacientes no está recomendado aportar una dieta rica en fibra, pues con
esto lo único que conseguiríamos es aumentar el bolo fecal, y no mejorar
la merma de la motilidad intestinal provocada por la morfina, con lo que
al final se produciría un incremento de los fecalomas.
14 El Dolor

- Náuseas y vómitos: si aparecen, suele pasar al inicio del tratamiento. En

este caso se trataría con antieméticos o haloperidol, manteniendo este
tratamiento durante unos días y después suspenderlos.
- Sequedad de boca: es un efecto que aparece con cierta frecuencia pero que
no causa riesgos. Hay que proporcionarle al paciente medidas higiénicas
bucales para atajar este problema.
- Sudoración: aparece en pacientes con un periodo largo tomando morfina.
- Mareos: es poco frecuente, puede aparecer tanto en dosis bajas como en
escalonadas.
- Somnolencia: suele ser leve y transitoria. Puede aparecer al inicio del
tratamiento o al escalonar dosis rápidas. Para controlar la somnolencia
puede administrarse anfetaminas, sin perder el efecto analgésico de la
morfina.
- Alucinaciones: son poco frecuentes pero cuando aparecen pueden
indicarnos que la dosis es excesiva y por lo tanto hay que disminuirla. Se
deben tratar con haloperidol.
- Retención urinaria: aparece en raras ocasiones.
- Confusión: en este efecto es fundamental la aportación de la familia.
Suele aparecer en ancianos o pacientes muy deteriorados, también cuando
se administran dosis altas, pudiendo ser indicativo esto último de una
intoxicación que sugiera la suspensión del tratamiento y el cambio a otro
opiáceo.
- Mioclonias: aparece con la toma de dosis altas y con un consumo dilatado
en el tiempo de morfina. Pueden ser leves o graves llegando incluso
a incapacitar al paciente para realizar movimientos con las manos, o
despertarlo por las noches. En este caso se debe revisar la pauta impuesta
y añadir benzodiacepinas nocturnas. La aparición de mioclonias puede
indicarnos una intoxicación crónica.
Intolerancia a la morfina: aparece en raras ocasiones, pero cuando sucede hay
que cambiar necesariamente a otro opiáceo de acción potente como es la metadona.
Se caracteriza por la aparición de los siguientes síntomas:
- Náuseas y vómitos irrefrenables.
- Sedación excesiva.
- Síndrome confuso alucinatorio severo.
- Vértigo.
- Prurito.
- Broncoespasmo.
Tolerancia a la morfina: es provocada por la sensación que percibe el paciente
de que la acción analgésica es más corta y por tanto, solicita antes la siguiente dosis.
Esto no significa que deje de ser efectiva la morfina que se le administra, pero sí que
El Dolor 15

ha perdido la potencia inicial que tenía. La tolerancia se domina aumentando la dosis

de morfina, y relaciona su aparición con la administración por vía parenteral.
Causas del fracaso del tratamiento con morfina.
1. Dosis, posología y/o vías de administración inadecuadas.
2. Dolor persistente.
3. No usar coanalgésicos.
4. Olvidar medidas generales.
5. No prevenir los efectos secundarios.
6. No informar al paciente y a la familia.
7. No controlar otros síntomas.
8. Problemas psicosociales graves.
9. Evaluación del dolor no efectiva.

8.2. Fentanilo.
Otro fármaco que se está utilizando últimamente y del que se están obteniendo muy
buenos resultados es el Fentanilo. Su modo de administración evita manipulaciones
invasivas sobre el paciente. Se presenta farmacológicamente como un parche
transdérmico capaz de liberar de forma sistémica y continua fentanilo, durante 72
horas. Se conoce comercialmente con el nombre de Durogesic®.
Es un parche con forma rectangular y transparente. Esta unidad está formada
por una capa de protección y cuatro capas funcionales. Desde la parte exterior hasta
la superficie se adhiere a la piel, estas capas son las siguientes:
1. Capa posterior: formada por una película de poliéster.
2. El reservorio del principio activo fentanilo (2.5 mg./10 cm2) y alcohol
(0.1ml./10cm2) gelificados con hidroxietilcelulosa.
3. Una membrana de un copolímero de acetato de viniletileno que controla
el ritmo de liberación de fentanilo.
4. Una capa adhesiva de silicona.
Antes de la aplicación del parche se retira y se desecha la capa protectora que
recubre la capa adhesiva. Reservorio del fármaco
Capa
posterior Membrana
de liberación

Representación del parche de fenta-

nilo. (No escala real). Capa adhesiva Capa protectora
16 El Dolor

Indicaciones: está indicado para el control del dolor crónico tratado con opioides.
Vía de administración: parche transdérmico.
Posología: en pacientes que no han sido tratados anteriormente con opioides,
se recomienda inicial el tratamiento con 25 µg./h. Sin embargo, en pacientes que ya
han estado previamente en tratamiento con opioides, podrán utilizarse las siguientes
dosis: 50 µg./h. y 100 µg./h. Para hacer un incremento de dosis, éste se hará cada tres
días y utilizando para ello los parches con la dosis más baja disponible 25 µg./h. La
dosis es individual para cada paciente.
Contraindicaciones: está contraindicada su aplicación en pacientes con
hipersensibilidad conocida frente al fentanilo o a cualquier otro componente del
parche. Igualmente está contraindicado en niños menores de 12 años, o menores de
18 con un peso inferior a los 50 Kg.
Advertencias y precauciones de uso: no debe usarse en el tratamiento del dolor
postoperatorio. Aquellos pacientes que hayan sufrido reacciones adversas graves
deberán ser monitorizados en las siguientes 24 horas tras la retirada del parche, puesto
que las concentraciones de fentanilo se eliminan progresivamente y se reducen en un
50%, 17 horas después.
Los parches no deben cortarse o manipularse de modo que se altere la estructura
de las capas que lo componen, pues una modificación de éstas alteraría la liberación
controlada de fentanilo.
Al igual que con el resto de opioides el fentanilo puede causar depresión
respiratoria. La utilización de fentanilo transdérmico puede ocasionar efectos
adversos más graves en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica u
otras enfermedades pulmonares. Debe emplearse con precaución en pacientes con
hipertensión intracraneal, trastornos de la conciencia, pacientes con tumores craneales
o que estén en estado de coma.
Con respecto al aparato cardiorrespiratorio, puede ocasionar bradicardia. En
pacientes afectados por alguna enfermedad hepática, debemos tener presente que
el fentanilo se elimina a través del hígado, por lo que la existencia de una patología
hepática puede retrasar la eliminación de este fármaco. Los pacientes renales, deben
ser vigilados para detectar signos de toxicidad por fentanilo. En estados febriles, la
concentración sérica de fentanilo puede verse aumentada, por tanto, habrá que estar
alerta para atajar inmediatamente cualquier efecto adverso que se pudiese producir. Es
importante por tanto para evitar la alteración de la calidad de los parches no exponerlos
a fuentes de calor externa: exposiciones prolongadas al sol, mantas eléctricas…
Extremar la precaución en la aplicación de esta forma de administración de fentanilo
en ancianos. En niños no se ha establecido la eficacia y seguridad del fármaco.
El Dolor 17

Interacciones con otros fármacos: el empleo simultáneo de fentanilo con otros

depresores del sistema nervioso central (opiodes, sedantes, hipnóticos, anestésicos,
relajantes musculares, antihistamínicos sedantes) y bebidas alcohólicas, puede producir
efectos depresores aditivos: hipoventilación, hipotensión y sedación profunda o coma.
El empleo concomitante de inhibidores potentes del CPY3A4, como es el ritonavir,
con fentanilo transdérmico, podría ocasionar una elevación de las concentraciones
plasmáticas del fentanilo, que pueden tener como consecuencia un aumento de los
efectos terapéuticos o un aumento de los efectos adversos.
Embarazo y lactancia: no es recomendable su uso en mujeres gestantes, ni
durante la lactancia materna, pues el fentanilo se elimina por la leche materna.
Efectos secundarios: los mencionados anteriormente en la morfina, ya que el
fentanilo es también un opioide. Además de esos, raramente han aparecido erupciones
cutáneas, eritemas y picores. Estas reacciones suelen desaparecer en las 24 horas
siguientes a la retirada del parche. Es probable que en algunos pacientes aparezcan
síntomas de abstinencia de los opioides (náuseas, vómitos, diarreas, ansiedad y
temblores) tras la conversión de sus tratamientos previos con otros analgésicos opioides
a fentanilo transdérmico.
Tolerancia al fentanilo: pueden desarrollarse tolerancia y dependencia física y
psicológica tras la administración repetida de opioides. Es rara la adicción iatrogénica
tras la administración de opioides.

9. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO.
La evaluación y seguimiento de un paciente que sufre de dolor crónico, es
recomendable hacerla dentro de la primera semana tras el inicio del tratamiento, e
incluir un contacto telefónico el segundo o tercer día tras el inicio de la evaluación.
Los métodos más utilizados y los más aconsejados para llevar a cabo la evaluación
los hemos visto anteriormente y son: la escala numérica y las escalas analógicas
visuales (EVA). No obstante, también deberemos registrar el número de crisis y la
respuesta a las distintas actividades de la vida diaria: sueño, reposo, movilización, etc.
Si logramos obtener unos datos óptimos, conseguiremos una excelente monitorización
de las respuestas del paciente al tratamiento.
En una segunda evaluación, podemos encontrarnos con las siguientes respuestas:
respuesta total o completa, parcial o no respuesta, con distintos grados de control según
el sueño, reposo o movimientos y el número de crisis de dolor durante 24 horas, así
como, los posibles efectos secundarios ocasionados por la medicación.
a) Respuesta completa: es la ausencia total de dolor y de crisis. En este caso
debemos valorar el seguimiento, teniendo presente una posible reducción
posterior de la dosis pautada inicialmente, y que la incidencia de los efectos
secundarios no deseados pueda aumentar.
18 El Dolor

b) Respuesta parcial: esta respuesta está íntimamente relacionada con el descanso/

sueño. Representa una indicación de aumento de la dosis pautada entre un
10% y un 50% de forma gradual y escalonada diariamente. Debe valorarse
de igual modo, la indicación de algunos coanalgésicos más específicos. En
general es más recomendable proceder a incrementar la dosis que a disminuir
el intervalo establecido previamente entre las mismas.
c) No respuesta: el hecho de que no se produzca ninguna respuesta al tratamiento
puede ser por:
- Padecimiento de “dolor difícil”, es un tipo de dolor cuya respuesta al
tratamiento es escasa.
- Dosis de fármaco insuficiente o vía de administración no adecuada.
- Coanalgésico no adecuado.
- “Situación difícil”: nos referimos al gran impacto emocional que ocasiona
tal padecimiento, edad joven, la no aceptación de la situación y la falta de
control sobre otros síntomas. Ante esta situación, se debe valorar si la vía
de administración del fármaco es la adecuada, o sería más recomendable
cambiarla a la administración subcutánea. También habría que aumentar
el soporte emocional y seguimiento del paciente.
d) Efectos secundarios: la presencia de uno o más efectos secundarios puede
hacer disminuir la dosis y/o asociar fármacos que los controlen. Es importante
recordar que algunos de los síntomas pueden ser transitorios parcial o
totalmente, como por ejemplo: somnolencia o náuseas. El balance entre el
control de los síntomas y los efectos secundarios debe ser cuidadosamente
establecido por el enfermo, la familia y el equipo asistencial que lo atiende.
e) Por último, evaluar la subsistencia de los siguientes aspectos:
- Crisis de dolor. Si ocurriesen más de tres crisis al día, o son de mucha
intensidad, la actuación iría encaminada a aumentar la dosis de morfina,
y/o cambiar el coanalgésico.
- Dolor ante la movilización. Puede ocurrir en enfermos con dolor
nocioceptivo. En algunos casos es un dolor muy difícil de controlar. Se
debe valorar la aplicación de radioterapia o medidas intervencionistas.
En ocasiones, la adaptación del estilo de vida y otras medidas ortopédicas
pueden ser las únicas soluciones existentes.
- Dolor localizado único. En este dolor hay que valorar las medidas
intervencionistas locales.
El SEGUIMIENTO de un paciente con dolor crónico, debe programarse
individualmente. Lo más usual es realizar aumentos graduales de las dosis de opioides
en torno al 30-50 % en cada ocasión. Conforme avanza la enfermedad, la percepción
del dolor puede incrementarse, por efecto, tolerancia o por la aparición de nuevos
síntomas que respondan a la morfina, por ejemplo la disnea.
El Dolor 19

Con respecto a las dosis medias diarias de seguimiento, éstas oscilan entre 120-
240 mg. diarios, es decir, 20–30 mg. de morfina de acción inmediata cada 4 horas ó
60–90 mg. de comprimidos de liberación retardada cada 12 horas.
Debemos recordar que no hay dosis límite de morfina y existe experiencia al
respecto, según diversos autores (M.H. Levy, 1.991, S. Douglas y cols, 1989) en dosis
eficaces superiores a 1 gr. en un pequeño grupo de enfermos con buena tolerancia.
El seguimiento telefónico sistemático es un buen método para la detección precoz de
iatrogenias y posibles cambios de dosis.

10. CUIDADOS AL PACIENTE CON DOLOR.

Los cuidados referidos al paciente con dolor deben ser individualizados para cada
paciente, y particulares para cada situación que atraviese el enfermo. En este apartado
aludiremos a una visión general de la asistencia enfermera a estos pacientes.
- Hay que establecer una relación de confianza con el paciente. Debemos hacerle
ver que nos preocupamos por él y reconocemos que sufre de dolor. El establecer
esta relación de confianza hace que el enfermo exprese sus sentimientos y
pensamientos y aumente la eficacia de los tratamientos planeados contra el
dolor.
- Evaluar cuidadosamente la fuente de dolor, es decir, si el paciente ha sido
intervenido, en el postoperatorio de la cirugía abdominal para la extirpación
de un tumor, puede quejarse de dolor en otra zona corporal no relacionada en
principio con la intervención, por ejemplo, dolor de cabeza u otras molestias
menores.
- Debemos tener siempre presente la capacidad del cliente de participar
activamente en las medidas para aliviar el dolor. Los pacientes que menos
colaboran en el tratamiento contra el dolor son aquellos que refieren están
muy cansados, sedados, o que tienen alterado el estado de conciencia.
- Es conveniente proporcionar varios métodos para aliviar el dolor. Hoy en
día, se piensa que si se usa más de una intervención terapéutica, el dolor se
aliviará mejor. Dos medidas básicas a tener en cuenta en el tratamiento contra
el dolor son: la relación de confianza mencionada anteriormente, y la educación
del paciente. Esto es para conseguir controlar el dolor el máximo de tiempo
posible durante las 24 horas.
- Aportar medidas contra el dolor antes de que éste se incremente o agrave, es
decir, cumplir con el régimen farmacológico prescrito, con la medicación a
demanda y la pautada.
- Debemos considerar la utilización de aquellos métodos contra el dolor que el
paciente considere positivos para sí, él conoce mejor que nadie qué medidas
le alivian de su sufrimiento, tenemos que apoyarlas siempre y cuando no haya
una contraindicación al respecto.
20 El Dolor

- Contar con el paciente en la planificación de los cuidados que le ofertamos y

los que él se puede autoproporcionar.
- Planificar el tratamiento teniendo en cuenta la intensidad del dolor. Esto es,
si el dolor es moderado administrar un analgésico del primer escalón e ir
aumentando la potencia del tratamiento conforme vaya siendo necesario.
- Debemos tener una actitud sin prejuicios, sobre aquello que puede aliviar el
dolor. Continuamente se están desarrollando técnicas nuevas para combatir
el dolor. No siempre disponemos de una explicación de por qué un método
funciona; sin embargo, debemos considerar cualquiera de los métodos siempre
que no sean dañinos.
- No ignorar al paciente, que aunque está recibiendo el tratamiento establecido
se queja de dolor, quizá esté dejando de ser efectivo y necesite un cambio de
tratamiento.
- Tenemos que evitar utilizar medidas invasivas o que causan daño al paciente,
para no incrementar aún más su estado de malestar.
- Proporcionarle información al paciente y familia, es decir, hacer educación
para la salud para que el paciente y/o la familia sean capaces de reconocer
cuáles pueden ser las causas del dolor, las medidas que lo pueden atenuar, etc.

11. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL

DOLOR.
Las medidas no farmacológicas implican una concepción innovadora del
tratamiento terapéutico y van encaminadas principalmente a favorecer la autonomía
del paciente, así como la de su entorno más cercano, poniendo a su disposición todas
las medidas terapéuticas que le puedan ser beneficiosas.
La primera medida no farmacológica que proponemos es simplemente la
COMUNICACIÓN. Es decir, dialogar con el paciente, trasmitirle seguridad,
confianza y apoyarlo; la empatía es un buen elemento a combinar con la comunicación,
pues con toda seguridad la relación terapéutica será más fructífera. También nos va a
ayudar el proporcionarle una buena información, hacer un buen trabajo de Educación
para la Salud (EpS), para que el paciente y su familia sean partícipes en todo momento
en su tratamiento. El auxiliar de enfermería trabajará en los siguiente puntos:

11.1. Medidas ambientales y recreativas.

Son las actuaciones que se hacen sobre el entorno que rodea al paciente en función
del ritmo de actividades de su vida cotidiana y que ayudan a mejorar su bienestar.
- Procurarle una habitación agradable para el descanso y la relajación. Con
luz tenue artificial, o bien por ligeros rayos de sol que penetren a través de la
persiana entreabierta.
El Dolor 21

- Toma de medicación. Adaptada a cada paciente. Procurar ajustarse a los

horarios pero sin ser estrictamente rigurosos; procurar elegir la vía de
administración más inocua pero a la vez eficaz y actuar adecuadamente en las
situaciones de crisis. (Actividad propia del personal de enfermería diplomado).
- Alimentación. Debemos procurar que la dieta sea variada y adaptada a las
preferencias del paciente. Fomentar la comida en familia, evitar que el paciente
coma solo. Es recomendable que no realice comidas copiosas, sino que haga
varias comidas al día en pequeñas cantidades.
- Adaptar el entorno físico, procurar que el mobiliario no cause sensación de
agobio, dejar espacios amplios, para poder recibir visitas procurando que éstas
no molesten al paciente cuando esté descansando o cuando el paciente no se
encuentre con ganas de recibirlas.
- Fomentar la participación de la familia y las amistades del paciente, en
actividades de ocio que le ayuden a despejarse y eludir los pensamientos de
su problemática personal.

11.2. Medidas físicas.

Con las medidas físicas nos referimos a todas aquellas acciones que el auxiliar
de enfermería y/o el personal cualificado aplica sobre el paciente actuando sobre él
directamente, o también proporcionándole a él aquellos utensilios que le ayudan a
manejarse independientemente mejor y con menos malestar. Entre ellas destacamos,
quiromasaje, aplicación de frío/calor, aplicación de mentol, movilizaciones bien sean
activas o pasivas y la estimulación nerviosa eléctrica y transcutánea. Como dispositivos
de ayuda mencionamos, las muletas, silla de ruedas, corsé, collarín, etc. Para que
cualquiera de éstas y otras técnicas alternativas sean eficaces, lo más importante es
que el paciente crea en ellas y las realice adecuadamente.

11.2.1. Aplicación de frío/calor.

La aplicación de calor local sobre la superficie corporal favorece la vasodilatación,
incrementa el flujo sanguíneo en la zona aplicada y por consiguiente, se produce
un aumento de nutrientes y oxígeno a estos tejidos. Disminuye la rigidez de las
articulaciones y reduce los espasmos musculares, entre otros beneficios. Está
contraindicada su aplicación siempre que exista riesgo de hemorragia, en zonas
tumorales o en aquellas en las que el flujo sanguíneo está alterado, como es el caso
de las varices. Se puede aplicar calor a través de diversos mecanismos y técnicas:
paños calientes, hidroterapia, láser, ultrasonido, infrarrojos, etc.; en función de las
estructuras que se vayan a tratar.
Con la aplicación de frío conseguimos primero una vasoconstricción seguida de
una vasodilatación.
22 El Dolor

11.2.2. Masaje.
La realización de esta técnica tiene efectos tanto fisiológicos como psicológicos.
Los diferentes movimientos empleados inciden sobre la piel, músculos, vasos
sanguíneos, sistema linfático, sistema nervioso y órganos internos. El aumento de
la presión mecánica estimula los sistemas, como el inmunitario, el circulatorio, el
linfático y el digestivo, mientras que el movimiento lento, suave y más superficial,
los hace más lentos y los relaja. Las terminaciones nerviosas sensoriales de la capa
profunda de la piel, la dermis, responden al tacto y a la presión. Al estimularse estos
receptores mediante el masaje, envían impulsos nerviosos desde un nervio sensorial
a la médula espinal y ésta los transmite al cerebro.
Las señales táctiles de las fibras nerviosas tienen mayor velocidad de transmisión al
cerebro que las señales de las fibras asociadas al dolor crónico, fibra tipo C, de manera
que algunas de las percepciones dolorosas no llegan al cerebro, y por tanto, el paciente
no siente dolor o refiere una disminución del mismo. La sensación de tacto también
estimula el sistema inhibidor ascendente, es decir, estimula la liberación de sustancias
químicas en el cerebro, como son las endorfinas, que actúan como analgésicos para
el propio cuerpo. Estas sustancias además de reducir la percepción del dolor, hacen
que el paciente experimente un mayor grado de bienestar, relajación, y de este modo
contribuye a una mejora del estado de ánimo y un aumento de la autoestima.
El masaje está indicado en alteraciones. Musculares: contracturas y atrofias.
Tendinosas: laxitudes y distensiones. Articulares: esguinces y edemas. Neurálgicas:
parálisis y ciática. Circulatorias: varices. Adiposas: celulitis. Otras patologías:
artritis, artrosis, dorsalgias, lumbalgias, enfermos de larga estancia, etc.

Contraindicaciones.
- Absolutas.
• Estados hemorrágicos.
• Fracturas no consolidadas.
• Procesos reumatológicos en fase aguda intensa.
• Cuadros tumorales.
• Estado o síndrome febril.
• Tromboflebitis.
• Patologías infecciosas.
• Cardiopatías descompensadas.
• Afecciones de la piel.
- Relativas.
• Embarazo. Siempre en caso de aborto o hemorragia.
• Hipertensión arterial.
• Taquicardias.
El Dolor 23

• Algunas enfermedades de la piel (acné).

• Luxaciones.
• Reacciones cutáneas al medio deslizante, (aceites).
• Intolerancia por aumento del dolor o efecto psicológico de rechazo al
quiromasaje.

Manipulaciones técnicas del masaje.

1. Contacto inicial: rompe el hielo, inspecciona. Prepara.
2. Fricciones: calienta la zona, aumenta la temperatura local.
3. Isquemia: vacía la zona.
4. Pases: normalmente relajan. Excitan o producen analgesia.
5. Roces/Peinados: igual que los pases.
6. Amasamientos: favorece el sistema circulatorio: arterial, venoso y
linfático. Aumenta las propiedades del tejido muscular. Mejora el
metabolismo muscular y facilita las funciones de la piel.
7. Presiones: efectos mecánicos y reflejos a distancia.
8. Percusiones: efectos estimulantes.
9. Vibraciones: descongestiona. Desbrida adherencias.
10. Pellizqueos: cicatrices, tejido adiposo.
11. Tecleteos: pueden ser sedantes.
12. Rodamientos: son importantes en contusiones musculares.
13. Movimientos pasivos.

11.2.3. Hidroterapia.
Fue descubierta por V. Priessnitz (1799-1851). Manifestó que muchos de los
dolores que padecía podían aliviarse con la aplicación de compresas frías. S. Kneipp
(1821-1897), sacerdote bávaro, fue un competidor de Priessnitz, pero aplicaba la
hidroterapia más suavemente, combinándola en muchas ocasiones con fitoterapia. Al
agua por sí misma se le atribuyen propiedades curativas, pero cuando es utilizada con
fines terapéuticos ésta puede repercutir de diversas maneras sobre el organismo en
función de su forma de aplicación, temperatura, etc. El agua caliente dilata los vasos
sanguíneos superficiales, aumenta el flujo de sangre en la piel y en los músculos y lo
hace a costa de una disminución de éste en los órganos internos.
El agua fría produce los efectos contrarios, reduce el flujo de sangre en la piel
y lo incrementa en los órganos internos, inhibiendo las reacciones bioquímicas que
provocan la inflamación. Por tanto, el agua caliente relaja y alivia, por el contrario
el agua fría produce estimulación, pero las dos temperaturas actúan reduciendo la
tensión muscular y los espasmos. A continuación mencionaremos algunas técnicas
de hidroterapia, pero no profundizaremos en ellas, pues su aplicación en el ámbito
hospitalario queda fuera de nuestro alcance.
24 El Dolor

Crioterapia: uso del hielo o agua fría.

Baños de asiento: esta técnica consiste en utilizar baños de agua caliente y de
agua fría alternativamente. Introduciendo totalmente en una bañera o bien utilizando
palanganas y reduciendo la inmersión a los pies.
Bañeras de hidromasaje: se puede obtener desde un masaje suave y relajante hasta
un masaje fuerte y profundo. La duración del baño no debe exceder de los 20 minutos.
Duchas a presión: estimula la piel y alivia la tensión muscular. Ayuda a liminar
toxinas de los tejidos y mejora la circulación.
Talasoterapia: utiliza el agua del mar y el aire marino.
Saunas, baños de vapor y baños turcos.

11.2.4. Movilizaciones.
Éstas pueden ser activas o pasivas, dependiendo del estado físico del paciente.
Las movilizaciones pasivas se realizan ayudando o asistiendo al paciente para que
realice una serie de ejercicios. Las movilizaciones activas son aquellas que hace el
propio paciente tras una explicación previa. Sirven para evitar contracturas, relajar,
favorecer la circulación sanguínea, etc.

11.2.5. Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.

La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (ENET), es una técnica para el
control del dolor no invasiva y que permite al paciente colaborar en el tratamiento del
dolor agudo y crónico. Está compuesta por una unidad que funciona a pilas, cables y
electrodos. Esta unidad puede conectarse a intervalos o llevarla durante todo el día.
Los electrodos de los que consta esta unidad se colocan sobre la zona con dolor, o
sobre la zona de nervios periféricos que inervan el área dolorosa. La estimulación
cutánea de las señales electrónicas de la unidad ENET activa fibras de gran diámetro
haciendo que centros nerviosos centrales bloqueen a las señales recibidas de fibras
de menor diámetro. Otra teoría postula que las señales electrónicas emitidas por la
unidad ENET producen la liberación de endorfinas en los núcleos del sistema nervioso
central. Los efectos adversos son mínimos.

11.3. Técnicas de autocontrol.

11.3.1. Yoga.
Su significado es unir, juntar. Viene a ser como la unión con lo divino. El objetivo
del yoga es el retorno al estado original de gracia, que para la mayoría de las religiones
orientales representa el disfrute junto a Dios en algún tipo de paraíso celestial. Nuestra
cultura occidental considera el yoga como un tipo de ejercicio físico, aunque el término
alude a un campo mucho más amplio que comprende múltiples métodos que implican
El Dolor 25

a la mente, a las emociones, y al cuerpo y que contribuyen a mantener la salud del

ser humano. El yoga incluye diversos tipos de prácticas espirituales e intelectuales
de tipo analítico, como por ejemplo el tipo de yoga primario para el cuerpo llamado
“hatha”. En su forma más completa, el yoga es un sistema completo e integral que
incluye distintos métodos y que gobierna todos los aspectos de la vida. El yoga puede
ser utilizado por todas las personas incluidos ancianos, niños, embarazadas, enfermos
crónicos. No obstante, hay que tener especial precaución al realizar posturas de yoga
que pudieran ser contraproducentes.

11.3.2. Relajación.
Existen múltiples técnicas de relajación, pero… ¿qué conseguimos con la
relajación? Cuando nos relajamos los ritmos cardíaco y respiratorio son bajos y
estables: la presión arterial es normal, los músculos están relajados y los órganos
internos tienen los nutrientes adecuados y un buen riego sanguíneo. Este estado
provoca la liberación de endorfinas, que actúan sobre nuestro estado psíquico
proporcionándonos un estado de bienestar y actuando como analgésicos naturales.
Debemos procurar un entorno tranquilo y acogedor, y vestir cómodamente. Vamos a
proponer una serie de pasos para conseguir una buena relajación, ya que esta sencilla y
económica técnica está al alcance de todos, y nos ayuda a mitigar el malestar. Instruya
al paciente para que:
1. Cierre los ojos y deje la mente en blanco. Haga unas inspiraciones profundas
y unas espiraciones lentas. Relájese y deje el cuerpo “muerto”.
2. Empezando por pie derecho, encoja los dedos al máximo y haga crujir
el pie. Cuente hasta diez, luego suelte el pie y relájelo. Repita el mismo
procedimiento hasta que el pie esté caliente y pesado.
3. Tense los músculos de la pantorrilla derecha, cuente hasta diez y relájelos.
Repita hasta que note la parte inferior de la pierna pesada y relajada.
4. Continúe con el muslo derecho. Los músculos de esta zona son grandes y a
veces están tensos, por lo que tardará más en relajarlos completamente.
5. Repita los pasos 2, 3 y 4 con la pierna izquierda. Debe tener las piernas
pesadas y relajadas, si no es el caso, tense de nuevo las dos piernas y aguante
el máximo tiempo posible antes de soltarlas. Repita hasta sentir las piernas
inmóviles y pesadas.
6. Apriete los músculos de las nalgas al máximo, cuente hasta diez y suéltelos.
Repita lo mismo con el vientre. Debe sentir como si esta parte de su cuerpo
se estuviera hundiendo.
7. Realice inspiraciones hondas y acompasadamente tres veces para trabajar los
músculos que rodean el tórax y aumentar el nivel de oxígeno en la sangre,
espire lentamente, dejando salir el aire e imagínese que con él salen todas
las tensiones negativas.
26 El Dolor

8. Empezando por el brazo derecho, cierre el puño y apriételo fuerte, cuente

hasta diez antes de aflojarlo. Repita el procedimiento hasta que la mano esté
pesada y caliente. Trabaje el brazo al igual que hicimos con la pierna, desde
los dedos de las manos hasta el hombro. Repita el mismo procedimiento
con el brazo izquierdo, si no consigue la sensación de pesadez, tense ambos
brazos, y repita el paso 5 pero aplicado a los brazos.
9. Gran parte de la tensión muscular se acumula en los hombros y los
músculos de la región cervical, por lo que en este apartado hace falta mayor
concentración y tiempo. Encorve los hombros al máximo hacia el techo,
manténgalos así el tiempo que pueda y, luego déjelos caer “muertos” sobre
la cama. Desde esta misma postura en decúbito supino, levántelos hacia las
orejas, aguante un poco y suéltelos. Repita estos pasos hasta que los hombros
pesen y estén relajados.
10. Balancee la cabeza de un lado a otro para soltar los músculos del cuello, el
peso de la cabeza hará gran parte del trabajo.
11. Para terminar, concéntrese en su rostro, frunza el ceño, arrugue los labios,
haga muecas, enseñe los dientes, sonría de “oreja a oreja”. Aguante unos
segundos y luego suelte la expresión.
12. Respire hondo acompasadamente de nuevo e imagine que con cada espiración
se libera de tensiones. Repítase a sí mismo “estoy cada vez más relajado”.
Sienta la pesadez de todo su cuerpo hundiéndose en la cama.
13. Una vez que ha conseguido la relajación total de todo el cuerpo, sentirá
sensación de sueño, quédese descansando al menos 15 minutos. Cuando
trascurra este tiempo vaya incorporándose lentamente y sacúdase antes de
levantarse a hacer cualquier cosa.

11.3.3. Técnicas de respiración.

Tanto la cultura oriental como la occidental sostienen que realizar una respiración
correcta tiene una importancia relevante en nuestro organismo. Los orientales
consideran que al respirar inhalamos y exhalamos la “fuerza vital”, mientras que la
medicina occidental considera que respirar correctamente optimiza tanto la cantidad
de oxigeno que se introduce en nuestro organismo como el volumen de dióxido de
carbono que se elimina de él. Comentaremos una técnica muy sencilla de realizar,
es la llamada técnica de respiración alternante de Nares.
1. Colóquese en una posición cómoda y con los ojos cerrados.
2. Apoye los dedos índice y medio de la mano derecha sobre la frente. Cierre
su orificio nasal derecho con el dedo pulgar de la misma mano.
3. Inspire lenta y silenciosamente por su fosa nasal izquierda.
4. Cierre ahora su orificio nasal izquierdo con el dedo anular y abra
simultáneamente el orificio derecho, quitando el dedo pulgar.
El Dolor 27

5. Espire lenta y silenciosamente y de la forma más profunda que pueda con

su fosa nasal derecha.
6. Inspire por el lado derecho.
7. Cierre de nuevo el orificio derecho con el pulgar y abra simultáneamente el
izquierdo.
8. Espire por el lado izquierdo.
9. Inspire por el lado izquierdo.
10. Empiece haciendo 5 ciclos y vaya aumentando lentamente hasta alcanzar
entre 10 y 25 ciclos.

11.3.4. Visualización.
La mayoría de los médicos admiten que la visualización en tanto que promueve
la relajación y reduce el estrés, es beneficiosa para la salud. Muchos médicos
coinciden en que una actitud positiva ante el tratamiento y la enfermedad aumenta
la efectividad de otras terapias. Por esto, muchos especialistas recomiendan a sus
pacientes con dolor crónico por cáncer esta terapia cuando han de someterse a
tratamientos de quimioterapia o radioterapia. Esta técnica deberá ser guiada por un
profesional experto. Una sesión de visualización se desarrollaría como a continuación
se expone:
En una primera sesión con el terapeuta, éste selecciona las imágenes más acordes
para iniciar el tratamiento, pedirá al paciente que se relaje. El terapeuta guiará al
paciente para que éste construya una imagen mental. Se le pide que la imagen sea
lo más completa posible y que la describa minuciosamente, expresando incluso
sonidos y olores que contenga su imagen. Se le recomienda al paciente que se centre
completamente en su imagen y que ignore completamente su entorno. El terapeuta
puede considerar necesario que el paciente le repita varias sugerencias o afirmaciones
positivas adecuadas al diseño de terapia al que se ha acogido. Para finalizar la sesión se
le pide al paciente que abra los ojos y que se dedique unos minutos a tomar conciencia
de donde está. Se suele animar al paciente para que repita el proceso solo, entre sesión
y sesión al menos una vez al día. Afirmándonos en la teoría si la visualización se
repite lo suficiente, las expectativas aumentan y el paciente actúa como si la imagen
fuera real. Tenemos que ser conscientes de que para algunas personas la visualización
es una terapia poco efectiva, pues no son capaces de crearse una imagen mental. Por
el contrario, una vez aprendida la técnica, una imagen terapéutica puede ser evocada
de manera casi instantánea y ser usada para tratar problemas inmediatamente, como
por ejemplo un dolor recurrente. La técnica del dial puede usarse para controlar y
vencer el dolor crónico. Consiste en:
1. Evalúe la intensidad del dolor y colóquelo en un dial en una escala del 1-10,
donde 10 representa el dolor más insoportable que usted ha sentido. Mantenga
la imagen del dial en su mente.
28 El Dolor

2. Imagínese a sí mismo entrando en un túnel oscuro, que representa el dolor.

El dolor se va haciendo más agudo conforme se adentra en el túnel, mientras
hace avanzar de forma progresiva el indicador del dial.
3. Mientras usted camina por el túnel, descubre un punto de luz al final del
mismo. Este punto de luz que visualiza va creciendo de manera gradual, tanto
en tamaño como en intensidad luminosa, conforme se le acerca, sintiéndose
cada vez mejor respecto a su problema de dolor.
4. Continúe caminando por el túnel hasta que el dolor sea tolerable (el 2-3 del
dial). No espere que el dolor desaparezca de golpe, porque rara vez sucede,
y un fracaso puede suponer la pérdida de los efectos positivos de toda la
visualización. Una vez en este punto, debe salir del túnel hacia la luz del día.
5. Antes de abrir sus ojos, dígase a sí mismo lo bien que se siente y mantenga
esta sensación.

11.3.4. Musicoterapia.
La terapia musical tiene como finalidad ayudar a liberar las tensiones y a que
la persona sea capaz de expresarse de forma no verbal, de tal forma que se logre una
mejoría significativa de sus habilidades emocionales, sociales, comunicativas, físicas
y cognitivas. Se cree que la musicoterapia estimula la fabricación de endorfinas,
de ahí su utilidad en el tratamiento contra procesos dolorosos. Esta técnica resulta
especialmente beneficiosa para los niños, ya que son más propensos a reaccionar a
ella de una forma espontánea y desinhibida.

11.3.5. Acupuntura.
Es una parte de la medicina tradicional china que pretende mantener, buscar o
corregir el equilibrio físico, mental y espiritual a través de la integración energética
del hombre en él mismo y en el universo. El uso de esta técnica para aliviar el dolor
está demostrado. Existe una cantidad abrumadora de pruebas que demuestran la
utilidad de la acupuntura en el tratamiento de ciertos problemas de salud. La O.M.S. ha
identificado alrededor de un centenar de trastornos que pueden tratarse adecuadamente
con la acupuntura. El número de facultativos occidentales que utilizan o incluyen esta
técnica en sus tratamientos es cada vez mayor. Principalmente usan la acupuntura
para tratar el dolor y las adicciones.
El uso de la acupuntura con propósitos anestésicos queda relegado por ahora a
China. Existen muchas formas técnicas, en la acupuntura de la “corriente principal”
las agujas se introducen en diversas partes del cuerpo, elegidas según sea el enfoque
que utilice el terapeuta, bien sea el enfoque tradicional, moderno o el basado en los
puntos gatillo. Una vez que las agujas están insertas en su lugar, pueden estimularse a
mano -girándolas o con movimiento ascendentes y descendentes- o bien eléctricamente
(electroacupuntura). El tiempo que las agujas permanecen clavadas depende del
El Dolor 29

acupuntor. Los acupuntores modernos vienen apostando por dejarlas muy poco rato,
pues consideran que el sistema nervioso se adapta rápidamente a cualquier estímulo
nuevo, y deja de registrarlo después de un periodo muy corto.
Los puntos de acupuntura son puntos localizados normalmente sobre la superficie
de la piel donde se manifiesta o se conecta con la energía y con sus circuitos. Los
puntos de acupuntura tienen una serie de características y una denominación muy
particular. Siempre existen y son inamovibles. Pueden ser perturbados ante cualquier
desequilibrio (YING/YANG), cuando son estimulados generan una respuesta que
puede ser: a distancia, estimulando un punto en una zona conseguimos el efecto en
otra zona. Regional, a través del trayecto meridiano y local; actuando sobre un punto
concreto. La unión de varios puntos puede provocar una respuesta parcial selectiva.
El uso de esta técnica debe hacerse a través de un acupuntor especializado y legal,
no podemos ponernos en las manos de aficionados o gente sin unos conocimientos
asentados sobre esta técnica. Hay que tener especial precaución por el riesgo de no
contar con unas medidas de seguridad, de higiene y esterilidad de los materiales
empleados, con el consiguiente riesgo de contraer infecciones tan graves como el
SIDA o hepatitis. También debemos tener en cuenta que el uso de la acupuntura para
aliviar un dolor, puede enmascarar temporalmente los síntomas de una enfermedad
grave; por esto, es importante descartar antes cualquier enfermedad mediante un
examen médico.

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