V Curso de accesos vasculares (Bilbao 2010) 125

tar reducir el número y procurar no sobrepasar ese 20% de

catéteres que nos demandan los estándares. Rodearse de
un equipo de radiólogos vasculares comprometidos será una
garantía para contribuir al mantenimiento de los catéteres
de hemodiálisis.

doi:10.1016/j.dialis.2011.05.005

CONTROL DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES:

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
MONITORING OF CENTRAL VENOUS CATHETERS: NURSING
CARE
M. Julve Ibáñez
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
Correo electrónico: [email protected].
La práctica enfermera siempre se ha distinguido por su
preocupación por los cuidados que se aplican a los pacien-
tes. En nefrología, y especialmente en hemodiálisis (HD) se
han producido importantes avances en el campo de los acce-
sos vasculares. Todos estos cambios siempre han precisado
la aplicación de unos correctos cuidados de enfermería para
garantizar un adecuado desarrollo y prolongar la superviven-
cia del acceso vascular.
Estos cuidados varían según el tipo de acceso pero se hace
imprescindible que se realicen de forma protocolizada. Figura 5 Empleo de catéteres en las venas centrales.
La observación, valoración y una buena planificación de
los cuidados nos van a permitir minimizar los posibles riesgos
y detectar precozmente las complicaciones. A pesar de las diferentes opiniones a la hora de clasificar
La aparición de materiales más biocompatibles y el des- los CVC para HD, se recomienda clasificarlos en tunelizados y
arrollo de la tecnología nos han ayudado en nuestro trabajo no tunelizados (uso inferior a 3-4 semanas). En ambos casos
diario pero no por ello ha disminuido la importancia de que los cuidados de enfermería serán prácticamente los mismos
unos correctos cuidados tanto por parte del personal sani- ya que ambos precisan de los mismos cuidados básicos.
tario como por parte del paciente, incidan en el desarrollo, Los objetivos de los cuidados del CVC están dirigidos a:
permeabilidad y supervivencia del acceso vascular.
Se hace evidente que el empleo de catéteres en las
- Obtener el mejor rendimiento posible durante la sesión
venas centrales constituye una alternativa a la fístula arte-
de HD.
riovenosa (FAV) ya que proporciona un acceso al torrente
- Minimizar los factores de riesgo de las complicaciones
circulatorio de forma rápida y permite la realización de una
potenciales.
HD eficaz. A veces son la única alternativa para dializar a
- Detección precoz de las complicaciones, en caso de pro-
un paciente y esto condiciona la supervivencia del mismo
ducirse.
(fig. 5).
La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) para
HD no es la primera opción como acceso vascular pero pue- En el registro del acceso vascular del paciente deben
den estar indicados en situaciones clínicas concretas: quedar recogidos los siguientes datos:
- Fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se pre-
cise una HD de forma urgente. - Tipo de catéter.
- Necesidad de HD con FAV en fase de maduración o compli- - Vena de implantación.
cada sin posibilidad de punción, a la espera de un nuevo - Fecha de implantación.
acceso. - Longitud.
- Imposibilidad o dificultad de realizar un acceso vascular - Volumen de cebado.
adecuado por falta de desarrollo venoso o mal lecho arte- - Incidencias.
rial.
- HD por periodos cortos en espera de trasplante renal de
Cualquier manipulación del CVC, conexión, desconexión
donante vivo.
y sellado ha de realizarse según las medidas universales de
- Pacientes con contraindicación de diálisis peritoneal e
asepsia:
imposibilidad de realizar FAV.
- Circunstancias especiales: enfermedad maligna, contra-
indicación de FAV por su estado cardiovascular, deseo - Campo, bata y guantes estériles.
expreso del paciente, etc. - Uso de mascarilla por parte del personal y del paciente.
126 Ponencias

Los CVC para HD únicamente deben ser usados para rea- recomienda realizar hemocultivos simultáneos de las dos
lizar las sesiones de HD y manipulados por profesionales ramas y de sangre periférica.
adecuadamente especializados y entrenados.
Cada Unidad de diálisis realiza la manipulación del CVC
según sus protocolos, pero existen unas acciones que debe- Simultáneamente a los cuidados del catéter que aplica-
rían seguirse siempre: mos los profesionales durante las sesiones de HD, es de vital
importancia el autocuidado por parte del paciente. Debemos
- Observar en cada sesión el punto de inserción cutáneo y/o educar al paciente sobre:
el túnel subcutáneo valorando la presencia de signos y
síntomas de infección como inflamación, enrojecimiento,
- Información general sobre el catéter: ¿qué es?, ¿qué partes
supuración, dolor.
lo componen?, ¿por qué es importante?
- Posibles complicaciones: fiebre, sangrado, dolor, etc. y
Se recomienda la realización de cultivos ante la presen- cómo actuar.
cia de exudado y apósitos transparentes para evitar curas - Prevención de infecciones: adecuada higiene, no mojar el
innecesarias. apósito...,
- Información sobre conductas que pueden dañar el caté-
- Controlar el estado propio del catéter: acodaduras, posi- ter: uso de material cortante próximo al catéter (tijeras,
bles roturas, extrusión o desplazamiento del mismo. maquinillas de afeitar. . .), roce continuo sobre el caté-
- Se recomienda movilizar las pinzas a lo largo de las ramas ter (tirantes, cadenas...), ejercicios bruscos, golpes en la
del catéter, para evitar pinzamientos repetidos en la zona de implantación, posturas inadecuadas (sentarse en
misma zona que puedan producir fisuras. ángulo recto en el caso del catéter femoral).
- Es conveniente utilizar un doble apósito para el orificio de - Ponerse en contacto con su centro ante cualquier duda o
salida cutáneo y para los extremos del catéter, pinzas y complicación.
tapones.
- En relación al uso de antisépticos en el catéter recordar doi:10.1016/j.dialis.2011.05.006
que la povidona yodada precisa al menos tres minutos para
ejercer su acción y al igual que el alcohol se ha demostrado PUNCIÓN CON ECOGRAFÍA DIRIGIDA DE LA FÍSTULA
que interfieren con el poliuretano y la silicona y pueden ARTERIO-VENOSA DIFICULTOSA
llegar a degradarlo hasta su rotura.
- La utilización de pomadas antimicrobianas de forma ruti- ULTRASOUND-GUIDED PUNCTURE OF ARTERIOVENOUS
naria no es recomendable ya que no disminuye el riesgo FISTULA IN PATIENTS WITH DIFFICULT ACCESS
de infección y crea cepas resistentes. J. Hernández López
- En los catéteres tunelizados se deben evitar las traccio-
nes y movimientos bruscos en las primeras semanas para Servicio De Nefrología, Hospital Galdakao-Usansolo,
facilitar la fijación y cicatrización del manguito de dacron Vizcaya, España
al tejido subcutáneo. En los pacientes ancianos con tejido Correo electrónico:
subcutáneo disminuido el anclaje no siempre es el ade- [email protected].
cuado. El acceso vascular es el elemento primordial para el buen
- Comprobar el correcto funcionamiento del catéter pre- manejo de los pacientes con insuficiencia renal crónica ter-
viamente a la conexión al circuito de HD. Si existen minal (IRCT) que se encuentren en programa de hemodiálisis
problemas de flujo o presiones elevadas se pueden rea- (HD).
lizar diferentes actuaciones: lavados con solución salina Para estos pacientes con IRCT en programas de HD el
en bolo rápido, cambios posturales del paciente, rotación acceso vascular de elección es la fístula arterio-venosa
del catéter (no tunelizados) o inversión de las ramas (con- interna, aunque no es el único.
trolar el posible aumento de recirculación). Si persisten Como acceso vascular alternativo a la FAVI, por ser el
los problemas de permeabilidad del catéter se procederá más empleado, está la prótesis arterio-venosa. El material
a la aplicación de tratamientos trombolíticos o, si fuera habitual empleado es el politetrafluoroetileno expandido
necesario, a una revisión radiológica. (PTFE).
- Durante el sellado de las luces del catéter al finalizar la La tercera modalidad en acceso es el catéter venoso
sesión de HD, el pinzado ha de realizarse de forma rápida central (CVC) tanto en catéter temporal como en catéter
y bajo presión positiva para evitar el flujo de retorno en permanente tunelizado.
la luz del catéter. La fístula arterio-venosa autóloga es el acceso vascular
permanente de elección para el paciente que precisa hemo-
Es recomendable sellar con el volumen de anticoagulante diálisis (evidencia grado A).
equivalente al volumen de cebado indicado en el mismo. En cuanto a la técnica de punción de la FAVI-autóloga,
que tiene una vida media de 5 a 10 años de superviven-
- Los tapones deben ser de un solo uso, con rosca de segu- cia, iniciaremos la punción con un ángulo de 20-30◦ para la
ridad (Luer-Lock). canalización del vaso, otros autores recomiendan un ángulo
- Todo paciente portador de CVC que presente signos y sín- de 45◦ . Los flujos que conseguiremos con la punción con la
tomas de infección sin foco de origen confirmado, obliga aguja 15 G- serán de 300-400 ml/min, con la aguja 14 G-
a descartar el catéter como fuente de la misma. Se serán mayores de 400 ml/min.