FOTO
COD. REG. INGRESO
UNIDAD
*Llenar con letra legible y leyendo con detenimiento cada una de las preguntas, esta información es
referente al beneficiario de la inscripción. *
NOMBRE: __________________________________________________________
APELLIDO:__________________________________________________________
CÉDULA DE IDENTIDAD:___________________________ (adjuntar copia de cedula)
SEXO:________________ EDAD:________ FECHA DE NACIMIENTO:____________________
DIRECCIÓN:_______________________________________________________________
TELEFONO FIJO:_________________________
TIPO DE SANGRE:___________________________________
*Esta información es obligatoria si el beneficiario de la inscripción es menor de edad
NOMBRES DEL PAPÁ:_________________________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD:___________________________
CELULAR:_________________________. E-MAIL:________________________________
OCUPACIÓN:______________________________________
NOMBRES DE LA MAMÁ:_______________________________________________
CEDULA DE IDENTIDAD:_______________________________________
CELULAR:__________________________ E-MAIL:_______________________________
OCUPACIÓN:___________________________________________
EL BENEFICIARIO VIVE CON:………………………………………………..
*Para conocer mejor al beneficiario de la inscripción nos interesa saber. *
NIVEL DE ESTUDIOS:_______________________________________________
OCUPACIÓN:_____________________________________________________
DEPORTES DE INTERÉS:_____________________________________________
AFICIONES:_______________________________________________________
……………………….. , ……………… de…………… del …………
(Lugar, día mes y año)
___________________________
FIRMA
En caso de ser menor de edad firmar el representante
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 1
FICHA MÉDICA PARA ACTIVIDADES
❶ DATOS DEL ASOCIADO
APELLIDOS NOMBRE DNI
FECHA DE NACIMIENTO UNIDAD TELEFONOS DE CONTACTO
❷ FICHA SANITARIA (TRAER COPIA)
SEGURO MÉDICO SEGURO MÉDICO Nº DE PÓLIZA SS
□ SEGURIDAD SOCIAL □ SEGURO MEDICO PRIVADO
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD? ¿CUÁL?
□ SI □ NO
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA, FÍSICAS O ¿CUÁL? ¿Y EN QUÉ GRADO?
PSÍQUICAS?
□ SI* □ NO
¿ESTÁ OPERADO? □ ¿DE QUÉ Y HACE CUÁNTO?
SI □ NO
*TRAER CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD/MÉDICO
ALERGIAS Y DIETAS ESPECÍFICAS
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO? ¿CUÁL?
□ SI □ NO
¿PRESENTA MÁS ALERGIAS? ¿A QUÉ?
□ SI □ NO
¿SIGUE ALGÚN RÉGIMEN O DIETA ESPECIAL? ¿CUÁL? Y MOTIVOS
□ SI □ NO
MEDICACIÓN
¿CÚAL? DOSIS PAUTA
¿CÚAL? DOSIS PAUTA
¿ESTA TOMANDO ACTUALMENTE AGÚN MEDICAMENTO?
¿CÚAL? DOSIS PAUTA
□ SI □ NO
¿CÚAL? DOSIS PAUTA
OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS,
NÚMEOR DE EMERGENCIA:
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 2
❸ DECLARO Y AUTORIZO
DECLARO
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni
impedimento parala realización de las actividades propuestas (reuniones semanales, salidas, acampadas
y campamentos), ni para el normal desarrollo de la vida cotidiana de dichas actividades. Así como a
informar a los scouter responsables de cualquier variación de los mismos que afecte a actividades
futuras.
AUTORIZO
Que, en caso de máxima urgencia, el/la scouter responsable tome las decisiones oportunas, con
conocimiento y prescripción Médica, si ha sido imposible mi localización.
, de de
______________________________
FIRMA RESPONSABLE LEGAL
CI:
AUTORIZACIÓN Y ACUERDO DE CONFORMIDAD DE LOS PADRES DE FAMILIA
Yo, _____________________________________________________ representante legal del menor
_____________________________________________ manifiesto que la asistencia del menor a las
actividades que realiza el grupo (reuniones semanales, salidas, excursiones, campamentos, festividades)
son bajo mi autorización y mi entero conocimiento. Así también acepto conocer que las actividades scouts
son realizadas bajo el método educativo disciplinario, útil para su formación, en el cual el comportamiento
de mi representado acarrea responsabilidades, por lo tanto, estoy de acuerdo que la conducta reprobable
pueda y deba ser corregida por el dirigente.
Y para que conste firmo la presente autorización en ,a de del 20____
_____________________________
Firma
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 3
AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE FOTOGRAFIAS EN PUBLICACIONES SCOUTS
*NOTA: En caso de ser menor de edad esta autorización deberá ser firmada por el padre, madre,
representante o tutor del menor, caso contrario solo la firma del beneficiario de la inscripción*
Por medio de la presente concedo la autorización al grupo scout #27 León de Judá, y a la Asociación de
Sucos del Ecuador para hacer uso de fotografías e imágenes en donde se pueda apreciar al titular de esta
inscripción, en publicaciones, volantes, publicidad en redes sociales o en afiches de las actividades de la
asociación o del grupo.
Y para que conste firmo la presente autorización en ,a de del 20____
_____________________________
Firma
De carácter personal se informa que los datos y documentación aportada a este
formulario es destinado a ser incluido a fichero de datos de titularidad de la Asociación
de scouts del Ecuador y este grupo scouts; responsable del tratamiento de datos
personales en concordancia con lo establecido en los artículos 66 y 92 de la
Constitución de la República del Ecuador, así como en observancia de la Ley de
Protección de Datos Personales
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 4
