ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a cualquier sintomatología o

alteración histopatológica resultante del reflujo de contenido gástrico (reflujo ácido),
intestinal (reflujo alcalino) o gaseoso hacia el esófago. Su prevalencia entre la población
española es del 15%.
Fisiopatología
Los síntomas relacionados con el reflujo aparecen cuando se excede la tolerancia del
epitelio. La ERGE se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores
agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa
esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). En la
fisiopatología de este trastorno se deben considerar tres aspectos: la patogénesis del
episodio de RGE, la cantidad de reflujo y la patogénesis de la esofagitis.
A. Episodio de reflujo gastroesofágico
Para que se produzca RGE, el contenido gástrico debe estar preparado para refluir:
• Situaciones en las que aumenta el volumen del contenido gástrico (posprandial,
obstrucción pilórica, gastroparesia, estados hipersecretores).
• Situaciones en las que el contenido gástrico esté situado arriba (decúbito).
• Situaciones en las que aumente la presión intragástrica (obesidad, embarazo, ascitis o
vestir ropas apretadas).
Además, debe existir una alteración de los mecanismos antirreflujo, cuya integridad
funcional depende de la presión intrínseca del EEI, de la compresión extrínseca del EEI
por las cruras diafragmáticas, de la localización intraabdominal del EEI, de la integridad
del ligamento frenoesofágico y del mantenimiento de un ángulo agudo de His.
B. Cantidad de reflujo
Depende de la cantidad de material refluido y la frecuencia, del aclaramiento esofágico
por la gravedad y por la peristalsis, y de la neutralización por la secreción salival.
C. Patogénesis de la esofagitis
Se origina cuando las defensas de la mucosa sucumben a los efectos nocivos del reflujo.
Clínica
Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestaciones clínicas. El
reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones de este (esofagitis,
estenosis…). La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también
regurgitación de ácido, dolor torácico, disfagia y odinofagia. Pueden evidenciarse también
manifestaciones atípicas o extraesofágicas como las expuestas en lo siguiente:
Diagnóstico
• Clínico: En pacientes con pirosis y/o regurgitación ácida típicas, se realiza
diagnóstico clínico y se inicia tratamiento empírico con IBP.
• Endoscopia: Obligatoria si hay síntomas de alarma:
• Disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis, melenas, vómitos
recurrentes o falta de respuesta a tratamiento.
• pHmetría de 24 horas: Prueba más exacta. Indicada en:
• Síntomas atípicos.
• Falta de respuesta al tratamiento.
• Valoración pre/postquirúrgica.
• Evaluar eficacia del tratamiento.
Complicaciones y su diagnóstico
La prueba diagnóstica de elección en todas es la endoscopia oral.
A. Esofagitis
• Inflamación de la mucosa; puede incluir úlceras.
• Síntomas: odinofagia y dolor torácico.
• Diagnóstico: Endoscopia + biopsias si hay
úlceras.
• Tratamiento: IBP (el más eficaz es esomeprazol).

Grado A o más lesiones mucosas < 5 mm

Al menos una lesión mucosa > 5 mm sin continuidad entre la parte más prominente de dos pliegues
Grado B
mucosos
 Al menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos,
Grado C
no circunferencial

GradoLesión
D mucosa circunferencial

B. Estenosis péptica
• Causada por esofagitis crónica → fibrosis →
estenosis fija.
• Síntoma principal: disfagia.
• Diagnóstico: Endoscopia + biopsias (descartar
malignidad).
• Tratamiento:
• Dilatación endoscópica + IBP o funduplicatura.
• Evitar terapias endoluminales y prótesis.
• Si falla: esofagectomía.
C. Esófago de Barrett

• Metaplasia intestinal (epitelio columnar

con células caliciformes).
• Afecta al 8–20% con esofagitis y hasta
44% con estenosis.
• Diagnóstico:
• Endoscopia con biopsias múltiples (4 cuadrantes, cada 1–2 cm).
• Tratar primero esofagitis si está presente.
• Usar cromoendoscopia convencional o digital para biopsias dirigidas.
• Riesgo: Displasia → adenocarcinoma (0.5% anual).
• Tratamiento:
• IBP o cirugía antirreflujo.
• Seguimiento endoscópico.
• Displasia debe ser confirmada por 2 patólogos expertos.
Objetivos del tratamiento con IBP
1. Control de síntomas.
2. Cicatrización de la mucosa.
3. Posible prevención del adenocarcinoma
Cuando aparece displasia, si ésta es de bajo grado debemos optimizar el tratamiento
antisecretor y realizar una endoscopia con toma de biopsias a los 6 meses.
En cambio, cuando lo que aparece es una displasia de alto grado el objetivo del
tratamiento debe ser la eliminación del epitelio metaplásico. Hasta hace unos años la
única opción de la que disponíamos era la esofagectomía (gran morbimortalidad
asociada). Para intentar evitar las múltiples complicaciones derivadas de esta cirugía
surgieron lo que hoy conocemos como tratamientos endoscópicos ablativos. Estas
técnicas endoscópicas pretenden destruir el epitelio metaplásico mediante la resección
del tejido, la aplicación de calor o el uso de luz con una determinada longitud de onda,
que en un marco de inhibición ácida intensa consigue regenerar el epitelio esofágico.
Estos tratamientos son la resección mucosa endoscópica, la radiofrecuencia (sin duda la
más usada) y la terapia fotodinámica. La resección mucosa endoscópica juega un papel
fundamental tanto en el tratamiento como en la estadificación, al proporcionar la pieza
para un correcto estudio histológico que nos informe de la profundidad de la afectación.
De este modo el algoritmo de manejo sería el siguiente:
• En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta displasia se
recomienda vigilancia con control endoscópico en 3-5 años.
• En aquellos con displasia de bajo grado se recomienda realizar vigilancia con control
endoscópico en 6 meses.
• En aquellos pacientes con displasia de alto grado (o lo que es lo mismo, un carcinoma in
situ) está indicado un tratamiento ablativo local, con control endoscópico estrecho a los 3
meses para comprobar la eliminación del tejido metaplásico.
• Si la biopsia informa de adenocarcinoma que invade la submucosa estaría indicado el
tratamiento quirúrgico con esofagectomía con linfadenectomía por la elevada tasa de
afectación ganglionar que presentan.
Tratamiento médico
Medidas higienicodietéticas:
• Modificación del estilo de vida, que consiste en elevar la cabecera de la cama, cambios
en la alimentación aumentando las proteínas y disminuyendo las grasas, chocolates,
alcohol, entre otros.
• Evitar hacer comidas demasiado copiosas y no acostarse inmediatamente después de
ellas, abstinencia de tabaco y evitar fármacos que relajen el EEI.
Tratamiento antisecretor:
• Se emplean los IBP como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y
rabeprazol, ya que son más eficaces que los anti-H2. Si no desaparecen los síntomas tras
4 semanas de tratamiento, o hay complicaciones de reflujo, se utilizan dosis altas de IBP
(40 mg/día).
• La duración del tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la enfermedad,
alrededor de 8 semanas en los casos leves, o entre 6-12 meses en los graves y,
posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si aparecen recurrencias, se prolonga el
tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.
Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para neutralizar
las sales biliares, con colestiramina, hidróxido de aluminio o sucralfato. Este último se
considera el más eficaz.
Los procinéticos (metoclopramida, domperidona o cinitaprida) aumentan la motilidad
gastroesofágica y el tono del EEI. Su asociación con los IBP en estos pacientes mejora la
sintomatología, al facilitar el aclaramiento del ácido del esófago.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía en la ERGE está indicada en los siguientes casos, debiéndose valorar cada
uno de ellos individualmente en función del riesgo quirúrgico.
• Indicaciones absolutas.
- Fracaso del tratamiento médico correctamente realizado:
› Existencia de RGE con sintomatología persistente (fundamentalmente
regurgitaciones).
- Complicaciones del RGE. En concreto la existencia de:
› Hemorragia de repetición. Suele ser secundaria a la asociación de hernias
paraesofágicas.
› Complicaciones respiratorias de repetición: aspiración, neumonía, laringitis crónica.
Es más frecuente en lactantes y precisa confirmación con pHmetría de 24 horas.
• Indicaciones relativas. La cirugía puede recomendarse, sin ser obligatoria, en:
- Pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece al suspender o
disminuir la medicación.
- Pacientes que respondan, pero no toleren el tratamiento con IBP.
- Estenosis esofágicas o úlcera péptica de esófago, pues son candidatos a tratamiento
médico de por vida, debido a que las recurrencias son frecuentes.
- Pacientes con esófago de Barrett y aceptable riesgo quirúrgico.