SINDROME MENINGEO
El sistema nervioso central (SNC) esta compuesto por el encéfalo (hemisferios
cerebrales, cerebelo y tronco encefálico) y la médula espinal; todas estas estructuras
están cubiertas por tres membranas, que en conjunto se denominan meninges.
Meninges
Hay tres meninges, siendo la más externa la duramadre, luego está la aracnoides
y la más cercana al tejido nervioso es la piamadre, estas dos últimas tienen un origen
común y se denominan las leptomeninges (Fig. 1).
Meninge Ubicación Características
Duramadre Es la más externa, está Es dura y gruesa, tiene dos capas, entre
adosada al cráneo medio de esas capas se encuentran los senos
venosos que reciben la sangre de las venas
del cerebro. La duramadre tiene pliegues que
forman compartimentos dentro del cráneo
Aracnoides Intermedia Esta debajo de la duramadre, separada de
esta por el espacio subdural, tiene gran
cantidad de trabéculas aracnoideas que
llegan a la piamadre y dan aspecto de tela de
araña, de ahí su nombre. Este espacio
subaracnoídeo es por donde circula el LCR
Piamadre Es la más profunda, esta Es muy delgada y vascularizada, esta
adosada al tejido completamente adherida la cerebro.
nervioso
La función de las meninges es proteger las estructuras que forman el SNC,
sirven de armazón para el recorrido de los vasos sanguíneos antes que penetren
directamente en el tejido nervioso y contienen junto con las estructuras nerviosas un
líquido que las baña y que circula constantemente entre el cráneo y el canal medular,
este es el líquido cefalorraquídeo (LCR).
Las meninges forman parte importante de uno de los principales sistemas de
defensa del SNC, la barrera hematoencefálica, que consiste en una barrera al paso de las
sustancias que viajan por los vasos sanguíneos e impide que tomen contacto con el LCR
y el tejido nervioso.
Figura 1. Meninges
Síndrome meníngeo
Se denomina síndrome meníngeo al conjunto de signos y síntomas que sugieren
una meningitis, que es una inflamación de las leptomeninges.
Los síntomas y signos que se agrupan como síndrome meníngeo son: cefalea,
fiebre, compromiso encefálico (compromiso de conciencia, convulsiones) y signos de
irritación meníngea.
Los signos meníngeos son 3 y se obtienen con algunas maniobras del examen
físico. Estos signos se describen en el siguiente cuadro:
Rigidez de nuca Se intenta movilizar con las manos la cabeza del paciente acostado,
no siendo posible flexionarla hacia frontal ni hacia los lados
Brudzinski Se toma la cabeza y se flexiona. La respuesta es doblar las piernas y
las rodillas para disminuir la tracción sobre la médula espinal (Fig.
2)
Kernig Al paciente acostado de espaldas se levantan las piernas extendidas.
La respuesta es doblar las rodillas para disminuir la tracción. (Fig. 3)
Figura 2. Signo de Brudzinski
Figura 3. Signo de Kernig
Causas del síndrome meníngeo
1. Meningitis infecciosa
Infección de las meninges por una bacteria: Son generalmente agudas y el LCR
es purulento (turbio). Las bacterias más comunes son
Niño Haemophilus influenzae
Adulto joven Neisseria meningitidis (meningococo)
Adulto mayor Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Infección de las meninges por un virus: En este caso el LCR es claro, también
puede ser de instalación aguda. El 70% de las meningitis virales son por
enterovirus, el resto es causado por los virus herpes simples, VIH y otros.
Infecciones crónicas: son infecciones de comienzo insidioso, con LCR claro y
características especiales. Entre las causas están infecciones por tuberculosis,
etapas avanzadas de la sífilis y hongos como Criptococcus neoformans
2. Infiltración de la meninge por células neoplásicas: esto sucede en leucemia o
linfomas con metástasis meníngea y en cualquier otro cáncer que comprometa las
meninges.
3. Sangre en contacto directo con las meninges: Esta es la otra gran causa de
síndrome meníngeo aparte de la meningitis infecciosa. La sangre es un elemento
irritante cuando esta estancada, es por eso que en casos de colecciones hemáticas en
contacto con las meninges estas reaccionan de forma parecida que frente a la infección.
Esto sucede preferentemente cuando a causa de una malformación o por un traumatismo
muy violento se rompe una de las arterias que irrigan al cerebro liberando sangre al
espacio subaracnoídeo, causando una hemorragia subaracnoídea, que es de inicio muy
súbito y se caracteriza por cefalea muy intensa, generalmente con compromiso
encefálico y síndrome meníngeo.
4. Inflamación del tejido nervioso subyacente que distiende las meninges: Esto
sucede en casos de una encefalitis, que produce el llamado meningismo, que es un
cuadro febril con síndrome meníngeo, pero LCR normal.
El examen de elección para llegar al diagnóstico ante la sospecha de meningitis
es el análisis del LCR. La muestra del líquido se obtiene mediante una punción lumbar.
Se busca la presencia de células (normalmente no hay), y se miden los niveles de
glucosa y proteínas.
El tratamiento de la meningitis depende de su causa, pero en el caso de la
meningitis bacteriana se ocupan antibióticos en grandes dosis, que permitan llegar con
una concentración adecuada al sitio de infección pasando por la barrera
hematoencefálica.
Cuando se produce una meningitis hay riesgo de compromiso encefálico por dos
mecanismos:
Directo inflamación también del cerebro (encefalitis).
Indirecto daño de los vasos que llevan la sangre al tejido nervioso.
El compromiso encefálico es una complicación grave de la meningitis que aumenta la
posibilidad de dejar secuelas.
A. MENINGITIS CEREBROESPINAL AGUDA: PURULENTA O SUPURADA.
CONCEPTO: Se trata de la inflamación aguda de las meninges. Esta inflamación
pueden producirla varios microbios o gérmenes. Según la edad del paciente la
probabilidad de que sea uno u otro microbio es diferente.
En el recién nacido es el Escherichia coli y los estreptococos los que producen con
mayor frecuencia meningitis. En los niños y adultos son la Neisseria meningitidis o lo
que es lo mismo el meningococo. Le siguen en frecuencia el neumococo y el
Hemophilus influenza.
Las meninges son 3 capas que envuelven el sistema nervioso. La capa externa es dura y
se denomina duramadre. Las dos capas internas son blandas y se llaman la aracnoides y
la piamadre. Tanto el cerebro como la médula están recubiertas por las meninges.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) circula en el espacio entre la aracnoides y la piamadre.
Cualquier inflamación de la meninges se manifiesta en el LCR, que puede obtenerse
mediante punción lumbar.
CLINICA: El cuadro clínico se inicia con cefalea y fiebre casi siempre.
Esta combinación de cefalea y fiebre ocurre en muchas enfermedades febriles, puesto
que la fiebre por sí misma es capaz de producir dolor de cabeza. De ahí, la dificultad en
valorar de forma adecuada estos pacientes. Si cree que su hijo o familiar puede sufrir
una meningitis, fíjese en estos 3 aspectos:
- 1. El estado general; los enfermos con meningitis suelen estar postrados, y en
ocasiones con cierto grado de confusión.
- 2. La rigidez de nuca; trate de flexionar el cuello. Tiene que llegar a tocar el pecho sin
resistencia. Si tiene dudas haga la maniobra con el enfermo sentado con las piernas
estiradas. Si el enfermo flexiona las rodillas o se queja de dolor dorsal, es posible que
tenga un síndrome meníngeo.
- 3. Mire la piel. La aparición de un sarpullido (rash petequial o una púrpura) hace más
sospechosa la meningitis.
Si el enfermo evoluciona espontáneamente, sin tratamiento, se alterará la conciencia con
estupor y coma. El cuadro puede ser tan fulminante, que desde el inicio de los síntomas
a la muerte del enfermo pueden transcurrir sólo horas.
Las convulsiones pueden ser un síntoma en ocasiones precoz. Debe sospecharse
también meningitis en un enfermo febril con convulsiones.
En niños pequeños y en personas de edad avanzada el diagnóstico puede ser más difícil.
En los niños recién nacidos o lactantes la alteración del estado general y la tensión de
las fontanelas son dos datos de gran valor.
En las personas de edad avanzada la confusión, y las convulsiones en un enfermo con
fiebre, obligan a la sospecha de este diagnóstico.
DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de seguridad se hace mediante punción lumbar. Esta
prueba debe practicarse en un hospital, y a ser posible por alguien experto. El aspecto
del líquido cefalorraquídeo (LCR) es turbio.
PRONOSTICO
Aun hoy con los antibióticos la enfermedad es grave y tiene una mortalidad no
despreciable.
La secuela más frecuente es la sordera. Si se tratan pronto y la evolución es favorable no
suele quedar ningún defecto. Algunas personas que han sufrido meningitis suelen referir
algunos síntomas vagos como dolores de cabeza, falta de concentración, etc. Pero
generalmente interpretamos que estos síntomas no guardan relación con la meningitis.
B.MENINGITIS TUBERCULOSA
CONCEPTO: Es la infección meníngea por el mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch. La meningitis es la complicación neurológica más frecuente de la tuberculosis.
La profilaxis por BCG y las mejores condiciones sociales han disminuido la importancia
de la endemia tuberculosa, salvo que esta enfermedad es más frecuente en la población
de enfermos con SIDA.
CAUSA: El Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. La meningitis es
invariablemente secundaria a una afectación del resto del cuerpo. El foco primario es
habitualmente el pulmón pero a veces se encuentra en tubo digestivo, los ganglios
linfáticos, huesos, senos paranasales, tracto genitourinario, etc.
INCIDENCIA: Aproximadamente el 8% de todas las tuberculosis se complican con
meningitis. Aunque puede producirse a cualquier edad es más frecuente en niños y
adultos jóvenes. El 20% de los casos ocurren antes de los 5 años de edad y el 80% antes
de los 40.
¿COMO SE PRODUCE?: Se sugiere que la meningitis se desarrolla desde focos de
vecindad localizados en el cerebro, meninges, médula o huesos adyacentes. La mayor
parte de estos focos son cerebrales y se presentan como pequeños tubérculos caseosos
en contacto con el espacio subaracnoideo o ventrículos. Por lo general son tubérculos de
pocos milímetros de tamaño. Si el foco es óseo es más frecuente vertebral.
SÍNTOMAS
Esta entidad puede manifestarse de forma muy diferente entre unos y otros enfermos.
Cualquier enfermo con fiebre de causa no conocida y sobre todo si se acompaña de
cefalea o de otros síntomas meningo- cerebrales puede sufrirla.
Los síntomas son muy variables, y cualquier combinación de los siguientes puede
ocurrir:
1. Síntomas generales
a. Fiebre. Es variable, desde una febrícula a fiebre alta. Puede ser el único síntoma
durante semanas.
b. Alteración del estado general.
2. Síntomas neurológicos
a. Síndrome meníngeo. Frecuentemente es incompleto. Lo más frecuente es la cefalea
progresiva.
b. Alteraciones de la conciencia.
c. Parálisis oculomotora, con visión doble.
d. Alteraciones vegetativas. Tiene valor la alteración del ritmo respiratorio sin grandes
alteraciones de la conciencia.
e. Convulsiones.
f. Debilidad hemicorporal, trastorno del lenguaje.
g. Síntomas medulares con debilidad en piernas y trastorno del control de la orina.
Puede ser la extensión de una meningitis de la base, complicación de un mal de Pott o la
primera manifestación de una tuberculosis del SNC.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace mediante el examen del LCR obtenido por punción lumbar. El
líquido es claro. La composición del LCR es especial con la glucosa baja.
EVOLUCIÓN: Está en función del grado de gravedad en el momento de la instauración
del tratamiento.
1. Evolución favorable. No es raro observar un empeoramiento de los síntomas en las 48
horas siguientes del comienzo del tratamiento.
2. Evolución desfavorable: La muerte puede aparecer por complicaciones intercurrentes
en la evolución.
El pronóstico de las lesiones neurológicas es difícil de establecer estando en función de
la extensión de las lesiones arteriales y de la calidad de la suplencia de la lesión. Las
lesiones isquémicas medulares tienen en particular un peor pronóstico funcional.
C. NEUROSÍFILIS
Es la afectación meníngea o del sistema nervioso por el treponema pallidum, el germen
causante de la sífilis. Es muy frecuente si la fase de primoinfección no es tratada
correctamente.
Dado el resurgir de la enfermedad con el aumento de la promiscuidad sexual, la gran
variabilidad clínica y la eficacia terapéutica si ésta se utiliza precozmente, considero que
debo de abordar , aunque brevemente, esta forma de la enfermedad.
Habitualmente la sífilis se contrae por contactos sexuales. La infección se inicia por
tanto con gran frecuencia en los órganos sexuales. Muchas veces en forma de una herida
en el glande en el varón y en los labios mayores en las mujeres. Es la llamada
primoinfección. Si en esta fase se hace un tratamiento correcto la enfermedad puede
curarse definitivamente. Si no se trata adecuadamente la infección se extiende al resto
del cuerpo, y en especial al sistema nervioso.
Existen un porcentaje de enfermos asintomáticos, cuya enfermedad se descubre en
análisis de sangre o de LCR. Los síntomas pueden ser muy diversos y pueden dar
convulsiones, demencia, ictus, trastorno de la marcha, afectación de la vista, etc.
Cualquier síntoma neurológico es prácticamente posible que ocurra debido a la sífilis.
D. ABSCESO CEREBRAL
Es una colección de pus con tejidos necróticos, dentro del parénquima nervioso.
Tienden a crecer y a extenderse. Siempre aparece secundariamente a otro foco
supurativo en alguna otra parte del cuerpo.
Causa
Aproximadamente el 40 % ocurren por infecciones de oído medio o mastoides. Con
frecuencia se sitúan en la fosa posterior, en el hemisferio cerebeloso. Menos
frecuentemente son secundarios a infecciones de nariz o de senos paranasales. Se
producen por contigüidad o por diseminación a través de los plexos venosos. Algunos
casos son postraumáticos o postquirúrgicos.
En el 50% restante la vía de diseminación es por sangre desde un foco de pus crónico,
pulmonar (absceso, bronquiectasias, empiema pleural...), cardíacos (endocarditis
bacteriana aguda, comunicaciones izquierda- derecha.), órganos pélvicos, abdominales,
faciales, óseos. En situaciones extremas pueden aparecer abscesos pequeños múltiples.
Algunas veces no se logra demostrar un foco primitivo.
Gérmenes que lo producen
Habitualmente son varios. Los más frecuentes son los Estreptococos en sus diferentes
tipos incluidos los anaerobios, asociados a otros Gram+ o Gram- y Anaerobios,
bacteroides, E.Coli, proteus, estafilococos en los casos postraumáticos o en cirugía
craneal.
También pueden estar provocados por agentes específicos, hongos tipo Nocardia o
Actinomyces , tuberculomas, toxoplasmosis cerebral, todo ello en pacientes
inmunodeprimidos en los que el síndrome infeccioso puede ser escaso o nulo.
Síntomas
Es una mezcla irregular de síntomas debidos a la infección (fiebre, dolor de cabeza, mal
estado general) con síntomas neurológicos : debilidad de miembros, trastorno del
lenguaje, somnolencia o síntomas confusionales. Puede sufrir también crisis epilépticas,
que dependen de la localización del absceso y papiledema (nervio óptico hinchado en el
fondo de ojo).
La clínica y los antecedentes pueden ser anodinos y no aparecer fiebre o hacerlo sólo en
la fase de inicio de formación del absceso que luego se encapsula. En estos casos puede
ser dificultoso diferenciarlo de un tumor primario o metastático. Así mismo la evolución
puede ser insidiosa o fatalmente rápida.
Diagnóstico
Se puede sospechar por la clínica aunque como hemos visto con limitaciones.
La TC craneal mostrará la presencia de una imagen que tiene unas determinadas
características.
El diagnóstico final lo proporciona la toma de biopsia y el estudio patológico y
microbiológico. Esta técnica es cruenta y favorece la posterior diseminación de la
enfermedad, por ello, si la sospecha es firme y la situación comprometida, se debe
iniciar tratamiento antibiótico adecuado mientras se continúa el estudio diagnóstico para
excluir otras enfermedades.
E. TROMBOFLEBITIS DE SENOS VENOSOS.
Es una enfermedad caracterizada por la trombosis con oclusión de los grandes Senos
Venosos intracraneales. Como en otras trombosis venosas, muy frecuentemente se
asocia con infección del trombo y tejidos adyacentes.
Normalmente por contigüidad a otro proceso infeccioso, como los abscesos, con los que
se puede asociar. También puede aparecer por diseminación a través de la sangre. A
veces ocurre en mujeres que toman anticonceptivos orales y ocasionalmente sin causa
clara.
Síntomas. Similares a la del absceso aunque con características propias según el seno
afectado y la fiebre es más prominente.
El pronóstico es malo con una alta mortalidad a pesar del tratamiento y secuelas
frecuentes.
II. ENFERMEDADES VIRASICAS DEL SISTEMA NERVIOSO
A. MENINGITIS LINFOCITARIA BENIGNA
Muchos virus son capaces de producir un síndrome meníngeo que clínicamente cursa de
forma similar a las meningitis bacterianas, pero con una evolución mucho mejor.
La clínica es de una meningitis con fiebre y síndrome meníngeo (cefalea, nauseas,
vómitos, rigidez de nuca, etc.).En algunos casos puede existir cierto grado de estupor y
convulsiones, pero no hay signos de afectación cerebral, puesto que si ello ocurre nos
indica que estamos ante una encefalitis.
El diagnóstico de seguridad se establece con el estudio del LCR por punción lumbar. El
contenido y el aspecto del LCR es diferente al de las otras meningitis.
El pronóstico es bueno con recuperación en el curso de pocos días.
B. ENCEFALITIS HERPÉTICA
Es la infección meningocerebral producida por el virus del herpes simple.
Tiene una predilección por afectar las regiones temporales y fronto- basales del cerebro.
Generalmente no hay antecedentes y el cuadro clínico es de fiebre al que se asocian
signos de afectación meníngea y cerebral con estupor, coma, convulsiones,
ocasionalmente trastornos del lenguaje, de la memoria, de conducta y ocasionalmente
motores, sensitivos o de campo visual.
El diagnóstico se hace en primer lugar de encefalitis virásica en función del cuadro
clínico, con afectación de estructuras cerebrales, y el LCR es superponible al de la
meningitis linfocitaria benigna. En el EEG suele haber alteraciones, que si bien no son
específicas, si son altamente sugestivas.
La TC pone de manifiesto al cabo de unos días del comienzo del cuadro clínico una
imagen hipodensa temporal. Ello es más fácil de ver y se puede detectar más
precozmente con la RNM craneal.
El diagnóstico de seguridad de que es una encefalitis herpética se hace con el estudio en
sangre y LCR de detección de anticuerpos, o podría hacerse con la biopsia cerebral, que
sin embargo hoy no se aconseja.
El pronóstico sigue siendo muy grave, aunque el tratamiento con aciclovir lo ha
mejorado considerablemente, disminuyendo la mortalidad y el número e intensidad de
secuelas, que sobre todo afectan a la memoria y a la conducta.
C. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DEL SIDA
CONCEPTO DE SIDA
El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una enfermedad infecciosa que
provoca un trastorno severo de la inmunidad celular (mecanismos de defensa). Está
producido por un virus linfotropo T humano (virus de inmunodeficiencia humana =
VIH). Este virus tiene también propiedades neurotrópicas es decir que tiene tendencia a
invadir el sistema nervioso. Se transmite por vía sexual y sanguínea.
Un individuo puede tener el virus VIH y no sufrir el SIDA. Prácticamente todos los
individuos contaminados pasan unos años hasta que desarrollan la enfermedad. Estos
individuos, aunque no son enfermos son transmisores, es decir, pueden contagiarla, a
través de contactos sexuales o de la sangre.
La afectación del sistema nervioso en el SIDA puede ocurrir bien como consecuencia de
la invasión por el propio virus VIH, que como hemos dicho tiene una atracción por el
sistema nervioso o por enfermedades "oportunistas".
Las enfermedades oportunistas pueden ser infecciosas o también tumorales,
especialmente linfomas.
Decimos que un germen es oportunista cuando no produce enfermedad en una persona
normal, y en cambio la produce en un individuo con alteración de sus mecanismos de
defensa. El germen "aprovecha esta oportunidad". Las infecciones por gérmenes
oportunistas del Sistema Nervioso Central (SNC) y de sus envolturas eran relativamente
poco frecuentes hasta la aparición del SIDA.
Aproximadamente un 40 % de los pacientes con SIDA tienen complicaciones
neurológicas, la mayoría provocadas por infecciones por el propio virus HIV o por
gérmenes oportunistas. Esta incidencia es más elevada si se hace a partir de los estudios
de autopsias, alcanzando un 75% de los cerebros estudiados. Un 10% de todos los
pacientes con SIDA se presentan inicialmente con clínica neurológica.
Las infecciones más frecuentes que se producen en el SIDA vienen relatadas en la Tabla
7-3
Estas infecciones oportunistas del SNC son en ocasiones
indicadoras de que el paciente sufre un SIDA; además algunas de ellas pueden ser
tratadas eficazmente con gran beneficio en la calidad de vida del paciente.
SÍNTOMAS
Los síntomas dependen de si está producida por el propio virus, o si es debida a una
enfermedad infecciosa o tumoral oportunista.
LA enfermedad es más frecuente en heroinómanos, homosexuales y hemofílicos, pero
puede verse en personas que no pertenecen a estos grupos.
Entre las enfermedades producidas por el virus las más frecuentes son la encefalopatía,
en la que se produce un deterioro intelectual progresivo, y la alteración de médula con
pérdida de fuerza en piernas.
De toda la lista de enfermedades oportunistas las más frecuentes son la toxoplasmosis,
la criptococosis, el linfoma y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. En general
todas ellas se manifiestan con un cuadro cerebral progresivo, en un enfermo cuya
afectación del estado general es importante.
DIAGNÓSTICO
Existen unos criterios diagnósticos propuestos por el CDC (Center disease Control).
El diagnóstico de la enfermedad se basa en demostrar que tiene un déficit del sistema
inmunitario lo que le produce enfermedades oportunistas o alteraciones en los análisis
de sangres y que está infectado por el virus VIH.
El análisis de sangre en que se determina si un individuo ha tenido contacto con el virus es fácil de realizar. Los
recién nacidos tienen anticuerpos contra el virus por paso a través de la placenta de la madre infectada; estos
pueden desaparecer al cabo de unos meses. Los adultos con anticuerpos los han desarrollado por haber tenido
contacto con el virus, y ello indica que el virus está en el cuerpo con capacidad de contagiar a otros o con la
posibilidad de contraer la enfermedad SIDA.
TABLA 11-1
INFECCIONES DEL SNC MAS FRECUENTES EN EL
SIDA
PRODUCIDO POR EL PROPIO HIV
Encefalopatía por HIV
Meningitis aséptica atípica
Mielopatía vacuolar
VIRUS OPORTUNISTAS
Citomegalovirus
Herpes simple, tipo I y II
Varicela-zóster
Papovavirus (Leucoencefalopatía multifocal progresiva)
Adenovirus tipo 2
INFECCIONES NO VIRALES
Toxoplasma Gondii
Cryptococus neoformans
Candida Albicans
Aspergillus fumigatus
Coccidioides inmitis
Mucormicosis
Rhizopus species
Mycobacterium tuberculosis
Listeria monocitogenes
Nocardia asteroides
Histoplasma capsulatum
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