SALUD INTERCULTURAL
HISTORIA CLÍNICA (FORMATO PARA FINES ACÁDEMICOS)
FECHA DE HOLA DE TIPO DE NO. EXPEDIENTE C. S
ELABORACIÓN ELABORACIÓN
INTERROGATORIO
DIRECTO x NO. EXPEDIENTE
E.L.S.I.
INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO MATERNO Y EDAD GÉNERO
NOMBRE (S)
MARIA LOPEZ RODRIGUEZ 28 años FEMENINO X
MASCULINO
FECHA DE OCUPACIÓN PERTENECE A SI NO CUAL ESTADO CIVIL
NACIMIENTO DEL PACIENTE ALGUNA ETNIA
Ninguna soltera
28/10/1997 Ama de casa HABLANTE DE
ALGUNA SI NO CUAL ESCOLARIDAD
LENGUA
Ninguna Preparatoria
DOMICILIO San Juan de las manzanas Municipio de Ixtlahuaca. RELIGION
catolica
NOMBRE DEL TELÉFONO DEL
RESPONSABLE PACIENTE
PARENTESCO TELÉFONO DEL 71-21-46-28-69
CON EL PACIENTE RESPONSABLE
II. SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA
PESO TALLA TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA FRECUENCIA
CARDIACA RESPIRATORIA
65 1.60m 125 /80 82 Ipm 16 rpm
KILOGRAMOS METROS MILIGRAMOS DE LATIDOS POR RESPIRACIONES POR
MERCURIO MINUTO MINUTO
TEMPERATURA 36.80 ÍNDICE DE MASA
CORPORAL
GRADOS CENTÍGRADOS
III. Motivo de consulta ( Dolor de cabeza)
IV. Paciente femenino de 28 años de edad acude a consulta por presentar dolor de cabeza en la zona
Frontal que irradia a la zona posterior del cuello y laterales de la cabeza, refiere que el dolor es de tipo
opresivo y punsatil.
V. Antecedentes heredofamiliares
Abuelo Paterno: Finado desconoce alguna enfermedad crónico degenerativa
Abuela Paterna: Finada Niega alguna enfermedad crónico degenerativa
Abuelo Materno: Finado Desconoce alguna enfermedad crónico degenerativa
Abuela Materna: Finada Niega alguna enfermedad crónico degenerativa
Padre: Vivo con Diabetes mellitus tipo 2
Madre: Viva con Hipertensa
POSIBLES RESPUESTAS
Finado, desconoce enfermedad crónicos-degerativas.
Finada a causa de -------------------- (complicaciones, cáncer, infarto) padeció ------------------ (diabetes, HAS, etc)
Vivo: clínicamente sano, con ---------- (diabetes, Has, Cancer etc) o desconoce enfermedad crónicos-degerativas.
VI. Antecedentes Personales no patológicos
Originaria de Ixtlahuaca
cohabita en casa: propia
construida a base de material: concreto
habitaciones sin contar 1 cocina, 1 sala, 1 comedor: 2
baños: cuenta con un baño
cohabita con: personas. Ninguny
Servicios básicos de urbanización tipo eléctrica, agua, luz y drenaje.
Higiene personal con baño y cambio de ropa: baño cada tercer día a cambio de ropa diario
aseo dental: una vez al día
Alimentación en calidad y cantidad; frutas 4 /7, verduras 4/7, lácteos 6/7, carnes rojas 3 /7, Carnes blancas 3/7, refresco
4/7,
comidas al día: 3 al día
consumo de agua: 1 L diario
Convivencia directa con animales: con un perro todos los días
Actividad física: 2 veceler semana
Religión: catolica
Estado civil: soltera
Horas del sueño al día: 7 al día
Tipo de sangre: o +
Exposición a biomasa: Diario
VII. Antecedentes patológicos
Crónico-Degenerativas: Interrogadas y negadas
Quirúrgicos: (apendicectomía, traumatismos) Interrogadas y negadas
Hospitalizaciones: anota a razón de que interrogado y negada
Alergias: niega alergias o con alergias a (polen, penicilina, o semillas secas)
Transfusiones: Interrogadas y negadas.
Traumatismos: Interrogadas y negadas
Alcoholismo: Interrogadas y negadas
Tabaquismo: Interrogadas y negadas
Toxicomanías: Interrogadas y negadas
Esquema de vacunación: aparentemente incompleto, presenta cartilla de vacunación durante la consulta.
VIII. Antecedentes ginecológicos y obstétricos
Menarca a los 13 años, pubarca y Telarca
Regularidad de periodos
Duración 3 días
Dismenorrea: Negado
Cantidad: desconoce
Coágulos: Ninguno
Color: Vino
Inicio de vida sexual activa: 20 años
Método de planificación familiar: Aun no tiene
Número de parejas sexuales. 1
Gestas, partos, abortos, cesáreas: Niega alguno
Mastografia: No ha realizad
Papanicolau No ha realizado
IX. Padecimiento actual (Dolor de cabeza)
Paciente femenino de 28 años de edad acude a consulta por presentar dolor de cabeza (cefalea) intenso y bilateral que
irradia a la zona posterior del cuello de tipo opresivo y punsátil, refiere haber iniciado hace 3 días de manera subita e
intensa en la región temporal dercha y de forma opresiva hasta llegar de forma punsatil al otro extremo de la cabeza
abanzando por la region Iateral Izquierda hasta llegar a la zona posterior del cuello. Al interrogatorio directo refiere
presentar, cefalea 6/10 en EVAl, con irradiación hacia el ojo derecho que se agraba con la exposición a la luz brillante,
ruido, sol y mejora levemente con el reposo en un cuarto con poca luz y silencioso, sensación de nauseas sin presencia
de vomitos, el dolor es más intenso durante la tarde, algunos síntomas que presento fueron las náuseas leves, fotofobia
leve acompa ñado de fonofobia leve. Por el momento no ah llevado ningún tipo de tratamiento y tampoco ah ingerido
algún medicamento para reducir el dolor en cuanto a su estado emocional refiere sentirse ansiosa y preocupada por el
dolor. Describe el dolor como incapacitante
ALICIA:
Inicio del dolor:
Localización:
Irradiación:
Tipo: ardoroso, sordo, punzante, opresivo.
Intensidad: EVA
Con que aumenta:
Con que mitiga: (medicamentos/masaje, reposo)
X. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Dirigido:
palpitaciones, niega acufenos y fosfenos, niega dolor torácico, niega datos de insuficiencia cardiaca (disnea de
pequeños, medianos y grandes esfuerzos), taquicardia, bradicardia, cefalea, tos aguda/crónica, hemoptisis,
cambios deposicionales, vómito, halitosis, regurgitación, poliuria, polidipsia, incontinencia urinaria, urgencia miccional,
disuria, polaquiuria, insomnio, dificultad para conciliar el sueño, pérdida de la conciencia. vértigo. síncope. Amnesias,
caída patológica de cabello, varices, niega pesadez y calambres, onicomicosis.
XI. Exploración física
Dirigida: céfalo caudal, anota las pruebas, arcos de movilidad, palpación, zona.
XII. Exploración integral de medicina intercultural (Gloso diagnóstico, pulso, etc.)
Glosodiagnostico: evalúa lengua: inicia con forma, tamaño, grosor, presencia de saburra, color, consistencia, marcas
dentales, fisuras en que zonas, movimientos involuntarios, etc.
Oído: evalúa oído; ejemplo: a la observación se encuentra pabellón auricular derecho con presencia de hiperemia en
zona de hígado y corazón, con sensibilidad con el palpador auricular en zona de Shen Men.
XIII. Exploración del estado mental y genograma
Voz
Vestimenta
Facies
Memoria
FAMILIOGRAMA
Pareja
Hijos
Nietos
Relacion
XIV. Resultado de pruebas psicológicas (ansiedad, depresión, estrés, test Gestalt, vulnerabilidad
psico)
Test TPG, vulnerabilidad somática, Beck
XV. Laboratorio, gabinete (fecha, resultados, interpretación):
XVI. Diagnostico integral e intercultural
XVII. Terapéutica actual
XVIII. Plan de tratamiento integral e intercultural
XIX. Nombre y Firma de quien elaboro
E.L.S.I
