INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE E INCIDENTE
Có
Accidente x Incidente
1. Unidad de negocio 2. Area / Contratista 3. Lugar exacto del evento:
YOBEL SCM INHOUSE P&G Sedapal Caida de objeto desde altura que genero c
distracción
4. Fecha del evento: 5. Fecha del informe: 6. Hora del evento:
6/10/2025 6/16/2025 :a.m. 11:05
7. Turno de trabajo 8. Tiempo trabajado 9. Supervisor del área o proceso
TURNO MAÑANA (PRIMER TURNO) Horas 0 Minutos 50 JAIME ZAPATA
10. Lesión o enfermedad 11. Daños pérdidas - Material, equipos o proceso 12. Daños al medio ambiente
10.1 Nombre del lesionado 10.2 Edad 11.1. Propiedad, proceso o equipo 12.1. Naturaleza de la pérdida
ANTENOR REGALADO YOVERA 32
DATOS
10.3 Cargo 10.4 Tarea habitual 10.5 Antigüedad 11.2. Procesos afectados 12.2. Quién causó el daño / Pérdida
OPERARIO
DE LIMPIEZA
Si X No 1 AÑO Y 8 MESES
10.6 Reincidente 10.7 N° días DM. 10.8 Experiencia 11.3. Naturaleza del daño / Pérdida 12.3. Costo del daño:
Si No X 6 3 AÑO Y 8 MESES
ELIMINAR DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
10.9 Naturaleza de la lesión o enfermedad 11.4. Quién causó el daño / Pérdida 13. Casos de derrame
LUMBAGIA POST TRAUMÁTICA 13.1. Tipo de material derramado:
10.10 Parte del cuerpo afectada 11.5 Costo del daño / Pérdida
ALTURA DE LA CINTURA (COXIS) 13.2. Cantidad derramada:
10.11 Equipo/ Objeto Sust. Qué causó el daño 11.6. Persona a cargo durante el evento 13.3. Tiempo para la limpieza:
Escalera N.A.
14. Evaluación del potencial de pérdida (use la ayuda): 15. Calificación del potencial: Suma
A. Frecuencia 1 2 3 X Mayor A (8 - 10)
B. Probabilidad -1 0 1 X Serio B (4 - 7)
C. Severidad 0 2 4 X 6 Menor C (1 - 3)
A. Frecuencia: B. Probabilidad:
Personal Personal
N° de veces que la tarea es realizada por cada persona Procedimientos totalmente parcialmente
N° de personas que entrenado entrenado
realizan la tarea
ación del Riesgo
Muchas veces existen
Menos que diario Pocas veces por día -1 0
por día totalmente
Ayuda
INFORME PRELIMINAR DE INVEST
N° de personas que
realizan la tarea
Calificación del Riesgo
Muchas veces
Menos que diario Pocas veces por día
por día
existen
Pocas (1 - 2) 1 1 2 0 1
parcialmente
Ayuda
Moderadas (3 -4) 1 2 3
no existen 1 1
Muchas (5 +) 2 3 3
C. Severidad:
0 = Sin lesión o incidente u otras pérdidas menores a $ 1000.
2 = Sin pérdida de tiempo /u otras pérdidas que exceden los $ 1000 pero no superan los $ 10 000.
4 = Pérdida de tiempo o enfermedad sin incapacidad permanente, u otras pérdidas que exceden los $ 10.000 pero sin superar los $ 50.000
6 = Incapacidad permanente, pérdida de la vida o de una parte del cuerpo u otras pérdidas que exceden los $50.000
16. Tipo de contacto: 17. Contacto con:
Herramienta de trabajo (llana metálica)
Golpeado contra escalera (Último peldaño)
18. Descripción del suceso (El supervisor inmediato describirá claramente como ocurrió el accidente y el tipo de contacto):
Descripción
El Operador Antenor Regalado y el operador Clever Cuellar realizaban la actividad de limpieza en el 3er piso, habiendo terminado quedaba pendiente lustrar
por lo que se estaba trasladando la lustradora industrial del 3er piso al 2do piso por la escalera. El Operador Regalado ubicado en la parte inferior de la esca
7mo peldaño se resbaló y cayó sobre el borde del peldaño, golpeandose la espalda (altura de la cintura). El Operador Clever Cuellar sostuvo la lustradora pa
cayese sobre el operador Regalado. El Operador Regalado no usó el pasamanos al bajar la escalera, ya que estaba cogiendo la lustradora industrial con am
hacia atrás, mirando hacia delante, sosteniendo todo el peso. El Sr. Americo Reyes auxilió al operador Regalado quien fue llevado inmediatamente a la clinic
presentaba dolores en su espalda
19. Descripción de la investigación (El equipo investigador describirá claramente como ocurrió el accidente):
ION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Descripción
Lunes 10 de junio: En la obra del edificio, se venía realizando el tarrajeo de la fachada en el turno mañana (8:00 a.m. – 1:00 p.m.), utilizando andamios para
INFORME FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
zonas elevadas. En la parte superior del andamio se encontraban trabajando dos obreros realizando labores de tarrajeo, mientras que un tercer obrero, que
parte de esa actividad específica, transitaba por la zona inferior sin portar los Equipos de Protección Personal (EPP) reglamentarios, como casco de segurida
11:15 a.m.: Mientras este obrero cruzaba por debajo del andamio, una herramienta de trabajo (llana metálica) cayó desde la parte superior, producto de un m
Descripción
aseguramiento en el área de trabajo elevada. Aunque uno de los trabajadores en altura intentó advertir de la caída, el obrero que transitaba no reaccionó
oportunamente, aparentemente distraído por motivos personales, ya que posteriormente se supo que su madre atraviesa una enfermedad terminal.
El objeto impactó directamente en la cabeza del trabajador, provocando una herida abierta y una contusión importante. Compañeros de obra acudieron rápid
lugar y notificaron al supervisor de obra y al personal de seguridad. Se procedió a brindar primeros auxilios y activar el protocolo de emergencia. El trabajado
trasladado de inmediato al hospital más cercano, donde se le diagnosticó una contusión craneal y se le indicó reposo médico por al menos 30 días.
Se ha iniciado una evaluación del cumplimiento de las medidas de seguridad en el área de trabajo, así como la revisión del uso obligatorio de EPP y delimita
zonas de riesgo.
Equipo de Investigación del Evento
20.1. Personal involucrado evento Fecha 20.2. Supervisor del personal involucrado
Nombre Antenor Regalado Yovera Nombre Jaime Zapata
6/16/2025
Firma Firma
[Link] de área/ Jefe de Cadena Fecha 20.4. Representante del comité de SST
Nombre Gianmarco Galvez 6/16/2013 Nombre
Firma Firma
[Link] de unidad/ Sub-Unidad Fecha 20.6. Representante del Sindicato
Nombre Nombre
Firma Firma
20.7. Representante SSOMA Fecha 20.8. Otro personal en la investigación
Nombre Katherine Huamani Nombre
Firma Firma
INSTRUCCIONES DEL LLENADO
(Son las instrucciones para llenar un registro las cuales debe cumplir el usuario como Buenas Prácticas).
Los registros deben ser legibles, fácilmente identificables y recuperables. La información registrada debe ser con tinta indeleble.
Los registros no deben contener espacios en blanco. En caso hubiesen recuadros que no son llenados, debe colocarse una línea horizontal u oblicua dentro del recuadro.
En caso de usar hojas recicladas para registros, deberá tacharse el reverso de la hoja.
El control de cambios se realiza de la siguiente manera:
-Tachar con una diagonal sobre el dato.
-Escribir el dato correcto a un costado del error tachado.
-Colocar sus iniciales (del nombre y apellido) al costado del dato correcto y la fecha.
Nota: No se debe utilizar corrector líquido, ni borrador.
(Son las instrucciones para llenar un registro las cuales debe cumplir el usuario como Buenas Prácticas).
Los registros deben ser legibles, fácilmente identificables y recuperables. La información registrada debe ser con tinta indeleble.
Los registros no deben contener espacios en blanco. En caso hubiesen recuadros que no son llenados, debe colocarse una línea horizontal u oblicua dentro del recuadro.
En caso de usar hojas recicladas para registros, deberá tacharse el reverso de la hoja.
El control de cambios se realiza de la siguiente manera:
-Tachar con una diagonal sobre el dato.
-Escribir el dato correcto a un costado del error tachado.
-Colocar sus iniciales (del nombre y apellido) al costado del dato correcto y la fecha.
Nota: No se debe utilizar corrector líquido, ni borrador.
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES
N° 21. CI - Causas Inmediatas. N° 22. CB - Causas Básicas.
Se cargó la lustradota industrial de manera inadecuada, ya que una mala
coordinación en la pisada generó que el peso de la lustradora sobrepase el 5 Falta de conocimiento de los riesgos asociados a la carga sin los tres puntos de
Analisas Causal
8 equilibrio del operador
La posición de ir defrente y con las dos manos sosteniendo alrededor del disco
de la lustadora no le permitió al operadot tener algún punto de apoyo al bajar las 13 Estándares de trabajoinadecuados: No existe un detalle que señale la manera co
11 escaleras.
Los zapatos de seguridad del Sr. Antenor caducaron por 2 meses del tiempo de
14 Uso y desgaste de los zapatos de seguridad
renovación del mismo.
18
23. Necesidades del Sistema: (P- No es parte de nuestro sistema, S- Estándares Inadecuados, C- Cumplimiento Inadecuado de nuestros Estándares)
Necidades del Sistema
23. Puntos del Sistema de Gestión
1 Supervisión y control de zonas de riesgo: No se identificó ni restringió adecuadamente el paso por debajo del andamio.
2 Uso obligatorio de EPP: El obrero no portaba casco ni otros equipos de protección individual requeridos.
3 Señalización de áreas peligrosas: No existía señalización visible que advirtiera del trabajo en altura.
4 Capacitación en trabajos seguros: No se ha brindado capacitación constante sobre tránsito en zonas de riesgo.
5 Aseguramiento de herramientas en altura: No se implementaron métodos para prevenir caída de objetos desde altura.
24. Plan de Acción
N° Qué Quién Cuando Seguimien
OPL (Lección de un punto) de Correcta Traslado por las escaleras de la lustradora Katherine Huamani 6/17/2025
1 industrial (3 personas para bajar la lustradora con los tres puntos de apoyo) Jaime Zapata
Difusión del Accidente a todos los turnos (Registro) Jaime Zapata 6/17/2025
2
Acciones Correctivas
Ejecutar el traslado de la lustradora por las escaleras con 3 personas y con los 3 Jaime Zapata 6/17/2025 Realizad
3 puntos de apoyo hasta esperar los detalles del OPL.
ENTES E INCIDENTES
Acciones Correctivas
INFORME FINAL DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Brindar calzado nuevo antes de iniciar la labor al Sr. Antenor. Jaime Zapata 6/17/2025 Se le dio un calzado
4 hasta que llegue
Mantener fijas dos personas para el turno de la tarde, ya que como mínimo se Jaime Zapata 6/17/2025
5 deben de tener 2 personas por turno para el cumplimiento y ejecución del OPL en
elaboración.
Verificar el estado de los zapatos de seguridad y EPP de todo el personal de Katherine Huamani 6/17/2025
limpieza y evaluar la periodicidad de cambio así como evaluación de las Jaime Zapata
6 condiciones de trabajo (contacto con agua al valdear los pisos).
25. Tipo de contacto
1 Golpeado contra (corriendo hacia o tropezado con) 7 Atrapado entre o debajo (aplastado o amputado)
2 Golpeado por (objeto en movimiento) 8 Contacto con (electricidad, calor, frío, raduación, subtancias tóxicas)
3 Caída a un nivel bajo 9 Sobretensión (Sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonomía)
4 Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) 10 Falla del equipo
5 Atrapado por (Puntos filosos o cortantes) 11 Derrame, escapes al ambiente
6 Atrapado en (agarrado, colgado)
26. Causas inmediatas / Directas (CI)
Actos Subestandares Condiciones Subestandares
1. Manejo de equipo sin autorización (Vea CB: 2,4,5,7,8,12,13,15) 17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,1
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB 5,7,8,9,10,12,13)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,14,15) 19. Herramienta equipo o materal defectuoso (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,1
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 20. Congestión o acción restringida (Vea CB:8,9,13)
5. Hacer inoperables los instrumentos de seguridad (2,3,4,5,6,7,8,9,12) 21. Sistema de advertencia inadecuada (Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15) 22. Peligro de explosión o incendio (Vea CB:5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
7. Uso inapropiado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,10,12,13,15) 23. Desorden/Aseo deficiente (Vea CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15) 24. Exposiciones a ruido (Vea CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 25. Exposiciones a Radiación (Vea CB 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)
10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 26. Exposición a temperaturas externas (Vea CB: 1,2,3,8,9,11,12)
11. Posición de tarea inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15) 27. Iluminación inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,12,13)
12. Manutención de equipo en reparación (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13) 28. Ventilación inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,12,13)
13. Bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15) 29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea CB: 8,9,10,11,12,13)
14. Bajo influencia alcohol u otras drogas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15)
16. No seguir procedimiento (Vea CB 1,2,3,4,5,6,7,8,13)
27. Causas Básicas/ Raíz (CB)
Factores Personales Factores de Trabajo
1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada (Vea NS 1,3,4,7) 8. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada (Vea NS 1,3,4,5,7)
2. Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada (Vea NS 1,3,4,5,7) 9. Ingeniería Inadecuada (Vea NS 1,3,4,7)
3. Tensión Física o Fisiológica (Vea NS 1,3,4,7) 10. Adquisiciones Inadecuadas (Vea NS 1,3,4,6,7)
4. Tensión Mental o Sicólogica (Vea NS 1,3,4,5,7,9) 11. Mantenimiento Inadecuado (Vea NS 1,3,5,7,)
5. Falta de Conocimiento (Vea NS 1,2,3,4,5,6,7) 12. Herramientas y Equipos Inadecuados (Vea NS 1,3,4,5,6,7)
6. Falta de Habilidad (Vea NS 1,2,3,5,6,7) 13. Estándares de Trabajo Inadecuados (Vea NS 1,3,5,6,7)
7. Motivación Inadecuada (Vea NS 1,3,4,5,7) 14. Uso y Desgaste Excesivo (Vea NS 1,3,5,7)
15. Abuso o Mal Uso (Vea NS 1,3,5,7)
[Link] del Sistema
1. Liderazgo y Compromiso de la Gerencia 6. Planes de Respuesta a Emergencias
2. Involucramiento del Personal 7. Investigación de Accidentes e Incidentes
3. Identificación, Prevención y Control 8. Mantenimiento de Registros
4. Higiene Ocupacional 9. Cumplimiento a la Legislación
5. Entrenamiento en Seguridad e Higiene
DM: Descanso médico
INSTRUCCIONES DEL LLENADO
(Son las instrucciones para llenar un registro las cuales debe cumplir el usuario como Buenas Prácticas).
Los registros deben ser legibles, fácilmente identificables y recuperables. La información registrada debe ser con tinta indeleble.
Los registros no deben contener espacios en blanco. En caso hubiesen recuadros que no son llenados, debe colocarse una línea horizontal u oblicua dentro del recuadro.
En caso de usar hojas recicladas para registros, deberá tacharse el reverso de la hoja.
El control de cambios se realiza de la siguiente manera:
-Tachar con una diagonal sobre el dato.
-Escribir el dato correcto a un costado del error tachado.
-Colocar sus iniciales (del nombre y apellido) al costado del dato correcto y la fecha.
Nota: No se debe utilizar corrector líquido, ni borrador.
V4
Código: 015203
l evento:
sde altura que genero contusion por
distracción
:
11:05 :p.m.
ea o proceso
JAIME ZAPATA
e la pérdida
el daño / Pérdida
o:
me
ial derramado:
a limpieza:
cial: Suma
X
Personal
Personal no
parcialmente
entrenado
entrenado
0 1
1 1
1 1
erar los $ 50.000
a metálica)
edaba pendiente lustrar el1er piso;
parte inferior de la escalera, en el
sostuvo la lustradora para que no
radora industrial con ambas manos
mediatamente a la clinica por que
ilizando andamios para el acceso a
e un tercer obrero, que no formaba
como casco de seguridad.
perior, producto de un mal
nsitaba no reaccionó
medad terminal.
de obra acudieron rápidamente al
emergencia. El trabajador fue
menos 30 días.
atorio de EPP y delimitación de
Fecha
6/16/2025
Fecha
Fecha
Fecha
V4
Código: 015203
rga sin los tres puntos de apoyo.
e que señale la manera correcta de bajar la
stros Estándares)
P S C
x
Seguimiento
Realizado
Se le dio un calzado provisional
hasta que llegue el pedido-
o)
n, subtancias tóxicas)
onomía)
B: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)
10,12,13)
ea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
13)
: 8,9,10,11,12,13,14,15)
7,8,9,10,11,12,13,15)
10,11,12,13,15)
1,12,13,15)
10,11,12,13,14)
: 1,2,3,8,9,11,12)
2,13)
2,13)
: 8,9,10,11,12,13)
S 1,3,4,5,7)
7)
S 1,3,4,5,6,7)
S 1,3,5,6,7)
FOTOS (RECREACIÓN DEL ACCIDENTE)
Personal de limpieza bajando las
escaleras, el accidentado iba
delante sosteniendo la mayor
parte del peso de la aspiradora
con las dos manos hacia atrás y
con la mirada al frente.
Momento en el que el peso de la
aspiradora sobrepasa al personal,
cayéndo y goléándose a la altura
de la cintura en el último
peldaño.
WEDF
