TEMA-29.

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josemsanchez

Fundamentos de Cirugía, Anestesiología y Reanimación

3º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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TEMA 29: EL DOLOR AGUDO Y CRO NICO. ABORDAJE BIOPSICOSOCIAL.

EL DOLOR POSTOPERATORIO. FISIOPATOLOGI A. VALORACIO N Y
TRATAMIENTO.

1. ¿QUÉ ES EL DOLOR?

 RAE: Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior.
 IASP: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o
potencial o descrita en términos de la misma

El dolor en realidad es una cuestión subjetiva.

La incidencia es importante porque nos ayuda a identificar otros problemas de salud. Hay muchísima gente
que sufre de dolor.

Las piernas y espalda son los elementos fundamentales que les duele a la gente. Las etiquetas las ponen los
propios pacientes. A veces buscan quitar el síntoma cuando no se encuentra focalidad.
.

A nivel crónico, el especialista es quien identifica la causa del dolor.

Definición anatomo – funcional: Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser
más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el
resultado de una excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas
especializadas.

1.1. GRÁFICAS Y ESTUDIOS: NO SE H A PA R A D O M U C H O , PE R O A PA R E C E E N D I A PO SI T I VA S

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2. SISTEMA NOCICEPTIVO:

 Es la parte del sistema nervioso encargada del procesamiento de la informació n asociada con el dañ o
tisular (nocicepció n) y de la generació n de la experiencia consciente que constituye el dolor. Se siguen los
siguientes esquemas (PREGUNTA DE EXAMEN):

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.

¿Qué fibras usamos para identificar la sensación de dolor?  Fibras A delta. Ahí se establecen la mayor
parte de circuitos del dolor que identificamos (por ejemplo, cuando nos quemamos y quitamos la mano
rápido)

El dolor pélvico es muy difícil de localizar porque hay muchos nervios que entrelazan motor-sensitivo-
simpático-parasimpático.

2.1. SISTEMAS NOCICEPTIVOS:

2.2. TEORÍA COMPUERTAS: NO HA DA DO D ET A LLES

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3. TIPOS DE DOLOR:

La clasificación conceptual puede realizarse según:

- Origen: Oncológico o no oncológico

- Evolución: Agudo o crónico
- Mecanismo: Somático, neuropático o psicógeno

Diferencias entre dolor somático y neuropático

3.1. DOLOR AGUDO Y CRÓNICO:

Dolor agudo: Aquel causado por estímulos nocivos desencadenados por heridas o enfermedades de la piel,
estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormal de músculos o
vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aun cuando su prolongación podría hacerlo.

Si bien los factores psicológicos tienen una importantísima influencia en la manera en que se experimenta
el dolor agudo, con raras excepciones éste no obedece a causas psicopatológicas o ambientales.

Esto contrasta con el Dolor crónico, en el que estos factores (Psicopatológicos o ambientales) juegan un
papel principal.

El Dolor agudo asociado a una enfermedad previene al individuo de que algo anda mal. En algunos casos,
el dolor limita la actividad, previniendo un daño mayor o ayudando a la curación.

Sin embargo, el Dolor agudo persistente e intenso puede ser deletéreo en sí mismo, con efectos
potencialmente dañinos que se manifiestan con una respuesta neuroendocrina generalizada y a nivel de
diversos sistemas.

Dolor crónico: La persistencia del estímulo, de la enfermedad, o de ciertas condiciones fisiopatológicas,

puede conducir al establecimiento de un dolor crónico. Bonica lo define como aquel dolor que persiste por
más de un mes después del curso habitual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane
una herida, o aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente.

El Dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia,
además de un costo social enorme.

Podría decirse que mientras el dolor agudo es un síntoma de una enfermedad o traumatismo, el
dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo

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4. CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICAS DEL DOLOR:

Un dolor tratado inadecuadamente se asocia con alteraciones fisiológicas causadas por respuestas
endocrinas, metabólicas e inflamatorias. Esta respuesta al estrés activa el sistema autónomo, que a su vez

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puede tener efectos adversos sobre distintos órganos y sistemas. Aumento de frecuencia cardíaca, de
resistencia vascular periférica, presión arterial, contractilidad miocárdica, consumo de oxígeno y
vasoconstricción coronaria.

El aumento del dolor, sobre todo en el postoperatorio de cirugía torácica y abdomen superior produce
disfunción pulmonar con aumento de las complicaciones respiratorias. Tras la cirugía abdominal superior,
la capacidad vital disminuye en un 40-60%, con un mayor descenso en los ancianos.

4.1. RESPUESTA AL ESTRÉS:

Se fundamenta en tres tipos de respuesta:

 Segmentaria:
o Broncoconstricción
o Hipomotilidad gastrointestinal
o Hipomotilidad vesicouretral
o Espasmo muscular
o Vasoespasmo
 Suprasegmentaria:
o Hipoventilación
o Aumento del tono simpático
o Hiperactividad endocrina (catecolaminas, ACTH, cortisol, aldosterona, ADH, glucagón)
o Disminución de insulina y testosterona
 Cortical
o Postura antiálgica
o Sensación de angustia
o Miedo
o Excitación
o Respuesta hipotalámica: Aumento de la agregación plaquetaria y viscosidad sanguínea
.

5. DOLOR POSTOPERATORIO:

Dolor agudo postoperatorio: Es aquel dolor de carácter

agudo que aparece como consecuencia de la estimulación
nociceptiva resultante de la actuación quirúrgica. Como ya
indicamos anteriormente su incidencia resulta demasiado
alta, y es preciso tomar medidas que lo minimicen.

Dolor postoperatorio persistente crónico: Es frecuente y

habitualmente no se diagnostica o bien se hace de forma
incorrecta. La prevalencia del dolor postoperatorio
persistente varía según el tipo de cirugía y el abordaje
quirúrgico, por tanto, es decisivo un abordaje quirúrgico que minimice el trauma de los tejidos. De todas
formas, no está claro que ante la misma intervención algunos pacientes presenten dolor persistente y otros
no, parece tener una relación con el dolor preexistente, la magnitud del dolor agudo y ciertos factores
relaciones con la personalidad.

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5.1. FACTORES QUE CONDICIONAN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO:

1. Factores Dependientes del propio paciente (sensibilidad aumentada)

2. Factores dependientes de la técnica quirúrgica: Localización y magnitud de la herida quirúrgica

3. Factores dependientes de la técnica anestésica (General, inhalatoria, locoregional)

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5.2. CONCEPTOS GENERALES:
 Alta prevalencia  Secuelas impredecibles

 Intensidad Moderada/Severa  Infravalorado

 Características especiales  Inadecuadamente Tratado

5.3. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DEL ESTRÉS QUIRÚRGICO:

a. Utilización de técnicas mínimamente invasivas (cirugía laparoscópica, percutánea, endovascular…).

b. Opioides en el intraoperatorio que disminuye la respuesta hormonal.
c. Substratos que reducen el catabolismo (glutamato, arginina, hormonas anabólicas).
d. Bloqueo del estímulo aferente mediante anestésicos locales, administrados por distintas técnicas y
vía (intradural, epidural, infiltración local…).
e. Abordaje multimodal
.

6. VALORACIÓN DEL DOLOR

El dolor agudo, a diferencia del crónico, es más fácil de medir, al ser un acontecimiento limitado en el
tiempo, unidimensional, breve y en el que inciden menos otras variables.

1. Utilizar métodos sencillos.

2. Realizar una valoración en cuanto intensidad, localización, tipo de dolor, cualidad, duración,
influencia en el sueño, movilidad y necesidad de analgésicos.

3. Instrumento de avaluación adecuado:

 La escala más utilizada es la Escala Visual Analógica (EVA)

 En niño menor de 3 años, debemos de valorar respuestas de conducta, muecas faciales,

cambios en el llanto. Importancia que la familia ayude a valorar estas respuestas.

 Niños pequeños o pacientes que no hablan nuestra lengua: Escala de Caras.

 En pacientes de edad avanzada pueden expresar el dolor en función de su fisiología:

Alzheimer.

4. Todos los datos deben ser recogidos de manera reglada.

La medición del dolor es parte de la evaluación del síntoma. La medición ideal del dolor ha de ser
sensible, simple, válida, libre de sesgos, fiable, reproducible y barata.

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7. ESTRATEGIAS ANALGÉSICAS SEGÚN LA EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO

La mayor intensidad del dolor se produce durante el postoperatorio inmediato, es decir, durante las
primeras 48 h que siguen a la intervención. El punto álgido se produce entre las 2-12 horas tras la cirugía.

La analgesia postoperatoria variará según vayamos alejándonos de la cirugía:

 Período agudo: El correcto control se basa en una actuación rápida, precoz y eficaz desde el
momento de su inicio.

 Postoperatorio tardío: Debe de mantenerse tratamiento adecuado cuando el paciente pase a las
salas de hospitalización, mediante pautas fijas de administración.

 Alta domiciliaria: El dolor debe controlarse con fármacos vía oral. Se indicarán AINES y/o
paracetamol asociados o no a opioides de mediana intensidad.

8. MODALIDADES TERAPEUTICAS Y TÉCNICAS

La base del tratamiento analgésico postoperatorio es de tipo farmacológico, aunque algunas medidas
complementarias pueden tener un efecto adyuvante.

Los fármacos analgésicos comúnmente utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los
opiáceos, mayores y menores. Junto a los analgésicos propiamente dichos, hay una serie de fármacos que,
sin estar clasificados como analgésicos, pueden producir un eficaz alivio del dolor en las dosis adecuadas
y en los enfermos apropiados, son los co- analgésicos o analgésicos adyuvantes. Los modos de
administración de los analgésicos son variados:

1. Bolus. Infusión continua.

2. PCA o analgesia controlada por el paciente.

3. PCA + infusión continua.

4. NCA o analgesia controlada por enfermería.

Fármacos Concentración (mg/ml) Dosis en bolos (mg) Intervalo cierre (min)

Morfina 1 0,5-2,5 5-10
Meperidina 10 5-25 5-10
Metadona 1 0,4-2,5 8-20
Fentanilo 0,01 0,01-0,02 3-10

9. CONCLUSIONES DEL DOLOR POSTOPERATORIO AGUDO:

1. Planificación e información
2. Tratamiento precoz y continuo
3. Analgesia adecuada a la severidad del cuadro
4. Control del tratamiento: eficacia y efectos secundarios
5. Transición correcta al alta

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10. DIAPOS QUE NO HA PARADO, PERO AHÍ ESTÁN POR LO QUE SEA:

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