OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACIÓN

OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Por un Distrito Diferente
ANEXO 04
“FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR”
Señores:
MUNICIPALIDAD DE RIO NEGRO

Atención. – OFICINA DE ABASTECIMIENTO

DATOS DEL DECLARANTE:

Nombre y Apellidos/Razón Social:

DNI: RUC:

Dirección de notificación:

Nombre de contacto:

Correo Electrónico:

Telf. Fijo/Móvil:

N° CCI: Banco:

El que suscribe, al amparo del principio de presunción de veracidad establecido el numeral 1.7 del artículo IV
del Título Preliminar de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO
JURAMENTO:

1. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para la presente contratación.
2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y reglas del procedimiento de selección y cumplir con la
contratación de manera independiente sin tener ningún vínculo laboral con la entidad.
3. Cumplir en todos los extremos con los Términos de Referencia o Especificaciones Técnicas, según corresponda,
que cuento con stock suficiente y a su libre disposición para atender la contratación, y me someto a cualquier
indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
4. No percibir ningún ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución Publica o Empresa del
Estado)
5. No tener impedimento para ser participante, postor y/o contratar con el Estado, conforme a lo estipulado en el TUO
de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
6. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo dispuesto por el artículo 263 del
Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General en los casos de
inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado, impedimento para ser postor o contratista, expresamente
previstos por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e inhabilitación o sanción del colegio
profesional de ser el caso.
7. No encontrarme en situación de conflicto de intereses de índole económica, política, familiar o de otra naturaleza
que puedan afectar la contratación.
8. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos.
9. Conocer las disposiciones Anticorrupción establecidos en el TUO de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento.
10. Autorizo ser notificado mediante correo electrónico, en caso resulte ganador de la buena pro, en la etapa de
ejecución contractual, a la dirección electrónica señalada.
11. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa, la información
proporcionada por esta para la prestación del servicio y/o bienes y en general toda información a la que tenga
acceso o la que pudiera producir como parte de los servicios o bienes que presta, durante y después de concluida
a contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y a no utilizarla para ninguno
otro propósito para el que fue requerido.
12. Así mismo, manifiesto que lo mencionado responde a la VERDAD de los hechos y me atengo a los establecido en
la normativa, vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales correspondiente,
en caso de verificarse su falsedad.

Río Negro, _____de ______________ de 2025

___________________________________
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NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
RUC N°
DNI N°
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OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Por un Distrito Diferente
ANEXO 05

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE DEPÓSITO A CUENTA BANCARIA

(PARA EL PAGO CON ABONOS EN LA CUENTA BANCARIA DEL PROVEEDOR)

Rio Negro, _____ de _______________ de 2025

Señores:
MUNICIPALIDAD DE RIO NEGRO
Atención. – OFICINA DE ABASTECIMIENTO (o la que haga a sus veces)
Av. Defensores de la Paz 148 - Rio Negro

Presente. –

Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta bancaria

De mi mayor consideración. -

Por medio de la presente, comunico a usted, mi Código de Cuenta Interbancaria (CCI) N°:

El código de cuenta interbancaria deberá tener 20 dígitos. Así mismo, deberá relacionar la cuenta bancaria con
su número de RUC en la entidad financiera correspondiente.
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de
……………………………………………………………………………………………………..……., sean abonados
en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el Banco …………………………………………………….

Así mismo, dejo constancia que el recibo por honorarios/ Factura/Boleta de Venta, a ser emitida por mi
representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Servicios u Orden de Compra
mediante la sola acreditación del importe de los referidos comprobantes de pago a favor de la cuenta en la
entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente
Atentamente,

___________________________________
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NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
RUC N°
DNI N°
 OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACIÓN
OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Por un Distrito Diferente
ANEXO N°06

DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO PARA PROVEEDORES

………………………………………………………………………………………………….…..… identificado con

RUC ….…………………………………………,

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Que, manifiesto mi disposición a dar cumplimiento a lo dispuesto en la Norma Internacional ISO 37001:2016
Sistema de Gestión Anti-Soborno, comprometiéndome durante mi permanencia como proveedor de la
Municipalidad Distrital de Rio Negro, a mantener una conducta ética y diligente, renunciando expresamente a
entregar, aceptar o solicitar una ventaja indebida de cualquier valor (que puede ser de naturaleza financiera o
no financiera), tales como, entregar regalos, donaciones y/o brindar atenciones, favores o beneficios
similares, en violación de la ley aplicable, como incentivo o recompensa para que el personal de esta
institución actué o deje de actuar en realicen con el desempeño de sus obligaciones.

___________________________________
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NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
RUC N°
DNI N°
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OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Por un Distrito Diferente
ANEXO N°07
“FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA PREVENIR CASOS DE
NEPOTISMO”

Señores:
MUNICIPALIDAD DE RIO NEGRO
Atención. – OFICINA DE ABASTECIMIENTO (o la que haga a sus veces)
Av. Defensores de la Paz 148 - Rio Negro

Presente. –

De mi consideración, el suscrito ………………………………………………….…………….

……………………….identificado con D.N.I. N°……………………., con R.U.C. N° …….…………..…………, domiciliado
en …………………..………………………………………………………………..……………………, declaró BAJO
JURAMENTO lo siguiente:
Si ( ) No ( ) tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad incluyéndose dentro de
éstas el vínculo conyugal y/o las uniones de hecho) con personas que presten servicios en la Municipalidad de Rio
Negro, con independencia de su régimen laboral o contractual.

Que, en el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con quien (es) me une el
vínculo antes indicado es (son):
(Marcar con una x”)
NOMBRES Y GRADO DE OFICINA EN LA CARGO /
APELLIDOS PARENTESCO O QUE PRESTA SERVICIOS QUE
COMPLETOS VÍNCULO SERVICIOS BRINDA CAS O LOCADOR
NOMBRADO (TERCEROS)

Que, señalo que he sido informado que la relación del personal contratado bajo cualquier modalidad, se encuentra
publicada en el Portal de Transparencia de la Entidad.

Que, manifiesto que lo antes mencionado corresponde a la verdad de los hechos y que tengo conocimiento que, si lo
declarado resulta falso, estoy sujeto a las acciones que correspondan de acuerdo a lo establecido en la normativa
vigente, al haber realizado declaración falsa violando el Principio de Presunción de Veracidad, así como en caso de
haber incurrido en falsedad, simulación o alteración de la verdad intencionalmente.
Atentamente,

Río Negro, _____de ______________ de 2025

___________________________________
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NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
RUC N°
DNI N°

FORMATO Nº 08
 OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACIÓN
OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Por un Distrito Diferente

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN

DE LA EXONERACIÓN DEL IGV

Señores:
OFICINA DE ABASTECIMIENTO
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE RIO NEGRO
Presente. -

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de

……………………………………………………………………………………….…………… declaro bajo juramento que gozo
del beneficio de la exoneración del IGV previsto en la Ley Nº 27037, Ley de Promoción de la Inversión en la Amazonía,
dado que cumplo con las condiciones siguientes:

1.- Que el domicilio fiscal de la empresa 1 se encuentra ubicada en la Amazonía y coincide con el lugar establecido
como sede central (donde tiene su administración y lleva su contabilidad);

2.- Que la empresa se encuentra inscrita en las Oficinas Registrales de la Amazonía (exigible en caso de personas
jurídicas);

3.- Que, al menos el setenta por ciento (70%) de los activos fijos de la empresa se encuentran en la Amazonía; y

4.- Que la empresa no presta servicios fuera de la Amazonía.

Río Negro, _____de ______________ de 2025

___________________________________
FIRMA
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)
RUC N°
DNI N°

1
En el artículo 1 del “Reglamento de las Disposiciones Tributarias contenidas en la Ley de Promoción de la
Inversión en la Amazonía” se define como “empresa” a las “Personas naturales, sociedades conyugales,
sucesiones indivisas y personas consideradas jurídicas por la Ley del Impuesto a la Renta, generadoras de rentas
de tercera categoría, ubicadas en la Amazonía. Las sociedades conyugales son aquéllas que ejerzan la opción
prevista en el Artículo 16 de la Ley del Impuesto a la Renta.”