11 Fisiología cerebral y efectos

de los fármacos anestésicos

PIYUSH M. PATEL, JOHN C. DRUMMOND y BRIAN P. LEMKUIL

PUNTOS CLAVE ■ El cerebro tiene un índice metabólico elevado y recibe alrededor de un 12-15% del gasto cardíaco.
En circunstancias normales, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50 ml/100 g/min, aproximadamente.
La sustancia gris recibe el 80%, y la sustancia blanca, el 20% de este flujo sanguíneo.
■ Aproximadamente, el 60% del consumo cerebral de energía mantiene la función electrofisiológica.
El resto de la energía que consume el cerebro está implicado en las actividades homeostáticas
celulares.
■ El FSC está estrechamente conectado con el metabolismo cerebral local, proceso denominado
acoplamiento neurovascular. Cuando aumenta la actividad cerebral en una región particular
del encéfalo, tiene lugar un incremento correspondiente del flujo sanguíneo en esa región.
Y, al contrario, una reducción del metabolismo cerebral conduce a una disminución del flujo
sanguíneo.
■ El FSC presenta autorregulación y permanece constante dentro de unos límites de presión arterial
media (PAM) que se estiman entre 65 y 150 mmHg, dada una presión venosa normal. El FSC depende
pasivamente de la presión cuando la PAM es menor del límite inferior o mayor del límite superior
de autorregulación. Los límites inferior y superior, así como la amplitud y la pendiente de la meseta,
presentan una variabilidad interindividual significativa entre los individuos.
■ El FSC también está sometido a regulación química. El FSC varía directamente con la presión arterial
parcial de dióxido de carbono (Paco2) entre los límites de 25 y 70 mmHg. Cuando la presión
arterial parcial de oxígeno (Pao2) disminuye a menos de 60 mmHg, el FSC aumenta drásticamente.
La reducción de la temperatura corporal influye en el FSC principalmente mediante la disminución
del metabolismo cerebral.
■ Los vasodilatadores sistémicos (p. ej., nitroglicerina, nitroprusiato, hidralacina y antagonistas del
calcio) producen vasodilatación en la circulación cerebral y, dependiendo de la PAM, pueden
aumentar el FSC. Los vasopresores, como la fenilefrina, la noradrenalina, la efedrina y la dopamina,
no tienen efectos directos apreciables sobre la circulación cerebral. Su efecto sobre el FSC tiene
lugar a través de la acción sobre la presión arterial. Cuando la PAM es menor que el límite inferior de
autorregulación, los vasopresores aumentan la PAM y, por tanto, incrementan el FSC. Si la PAM está
dentro de los límites de autorregulación, entonces el aumento de la presión sistémica inducido por
el vasopresor tiene poco efecto sobre el FSC.
■ Todos los anestésicos volátiles reducen el índice metabólico cerebral (IMC) y, con excepción
del halotano, pueden producir un patrón de salva-supresión en el electroencefalograma. A ese
grado, el IMC está reducido aproximadamente en un 60%. Los anestésicos volátiles tienen efectos
dependientes de la dosis sobre el FSC. En dosis inferiores a la concentración alveolar mínima (CAM),
el FSC disminuye moderadamente. En dosis mayores de 1 CAM, la vasodilatación cerebral directa da
lugar a un incremento del FSC y del volumen sanguíneo cerebral (VSC).
■ Los barbitúricos, el etomidato y el propofol disminuyen el IMC y pueden producir un patrón de
salva-supresión en el electroencefalograma. A ese nivel, el IMC está reducido aproximadamente en
un 60%. Dado que el acoplamiento neurovascular está preservado, el FSC disminuye. Los opioides
y las benzodiacepinas producen una reducción mínima del FSC y el IMC. Por el contrario, la ketamina
puede aumentar significativamente el FSC junto con un incremento moderado del IMC.
■ Las reservas encefálicas de oxígeno y sustratos son limitadas, por lo que el cerebro es
extremadamente sensible a la reducción del FSC. Una disminución grave del FSC (< 6-10 ml/100 g/min)
conduce a muerte neuronal rápida. La lesión isquémica se caracteriza por excitotoxicidad precoz
y apoptosis tardía.
■ Los barbitúricos, el propofol, la ketamina, los anestésicos volátiles y el xenón tienen efectos
neuroprotectores y pueden reducir la lesión cerebral isquémica en modelos experimentales.
Esta neuroprotección anestésica solo se sostiene cuando la lesión isquémica es leve; en la lesión
moderada a grave no se logra neuroprotección a largo plazo. La eficacia neuroprotectora de los
anestésicos en el ser humano es limitada. La administración de etomidato puede reducir el flujo
sanguíneo regional, lo que puede agudizar la lesión cerebral isquémica.

Este capítulo repasa los efectos de los fármacos y las técnicas selección y el empleo adecuados de los fármacos anestésicos
anestésicas sobre la fisiología cerebral, en particular, sus accio- para el abordaje neuroanestésico. En el capítulo 57 se comenta
nes sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el metabolismo. en detalle el tratamiento clínico de estos pacientes. El control
El último apartado presenta una breve explicación de estados neurológico, incluidos los efectos de los anestésicos sobre el
fisiopatológicos como la isquemia cerebral, así como de la pro- electroencefalograma (EEG) y las respuestas evocadas, se revisa
tección cerebral. La atención se centra en el fundamento de la en el capítulo 39.

294 © 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@[Link]) en University of the North de [Link] por Elsevier en julio 19,
2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 295

Anatomía de la circulación activo hacia los ventrículos. La reabsorción del LCR tiene lugar
principalmente a través de las granulaciones aracnoideas
cerebral presentes en los senos durales. Una menor proporción del LCR,
que circula a lo largo de los nervios craneales y periféricos,
La irrigación arterial del cerebro depende de las dos arterias los trayectos perivasculares y los tractos de sustancia blanca,
carótidas internas, derecha e izquierda, que dan origen a la obtiene acceso al sistema venoso cerebral mediante el flujo
circulación anterior, y de las dos arterias vertebrales, derecha transependimario. El volumen total de LCR es aproximada-
e izquierda, que dan lugar a la circulación posterior. La unión mente de 150 ml, y la producción diaria total de LCR es en
de ambas arterias vertebrales forma la arteria basilar. Las arte- promedio de 450 ml. Por lo tanto, existe una renovación diaria
rias carótidas internas y la arteria basilar están conectadas considerable del líquido. Su producción también está bajo
formando un circuito vascular llamado polígono de Willis en la influencia del ritmo circadiano, con una producción máxima
base cerebral, que permite la circulación colateral tanto entre de LCR durante el sueño.3
las arterias de perfusión derechas e izquierdas como entre las Recientemente se ha fomentado el concepto de la vía
anteriores y posteriores. El cerebro está perfundido por tres pares glinfática como medio para la eliminación de los productos
de arterias que se originan en el polígono de Willis: arterias cerebrales de desecho. Conceptualmente, la vía glinfática
cerebrales anteriores, medias y posteriores. Las arterias comuni- puede visualizarse como un sistema similar al linfático en la
cantes posteriores y la arteria comunicante anterior completan circulación sistémica (obsérvese, sin embargo, que el cerebro
el circuito. La circulación anterior y la posterior contribuyen por no contiene linfáticos aparte de los presentes en las menin-
igual al polígono de Willis. ges). Funcionalmente, el LCR entra en el espacio periarterial,
En circunstancias normales, la sangre de la circulación que está limitado por los vasos y los pies terminales de los
anterior y posterior no se mezcla, porque la presión es igual astrocitos. Los canales de acuaporina de los pies terminales
en los dos sistemas. De manera similar, la mezcla de sangre a facilitan este intercambio de agua. El LCR se transporta desde
través de ambos lados del polígono es limitada. Los vasos que se el espacio periarterial hasta el parénquima encefálico, y desde
originan en el polígono proporcionan flujo sanguíneo a regiones allí hacia el espacio perivenoso y a los ventrículos. Como tal,
cerebrales bien delimitadas. Sin embargo, en circunstancias el sistema glinfático sirve como una vía de eliminación de
patológicas en las que se produce la oclusión de una de las ramas desechos.3 Es de interés considerable la observación de que
arteriales, el polígono de Willis puede aportar colateralización el espacio periarterial aumenta significativamente durante
anteroposterior o laterolateral para suministrar flujo a la región el sueño y durante la anestesia general; de ahí que el trans-
cerebral con perfusión reducida. porte glinfático y la eliminación de desechos se incrementen
En la figura 11.1A se muestra el polígono de Willis completo. en estos estados. Entre los anestésicos, los fármacos volátiles
Sin embargo, en la anatomía del polígono de Willis existe una reducen el transporte glinfático, pero este se altera menos por
variabilidad considerable, y una proporción significativa de indi- la dexmedetomidina.4
viduos pueden tener un circuito incompleto.1 Las variaciones
del polígono y su prevalencia se muestran en la figura 11.1B.
Existen tres grupos de venas que drenan la sangre del encéfalo. REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL
Las venas corticales superficiales se encuentran en la piamadre, Los fármacos anestésicos causan alteraciones reversibles y
en la superficie cerebral. Las venas corticales profundas drenan relacionadas con la dosis en muchos aspectos de la fisiología
estructuras cerebrales más profundas. Estas venas drenan a los cerebral, como el FSC, el índice metabólico cerebral (IMC) y la
senos durales, de los cuales los principales son los senos sagitales función electrofisiológica (EEG, respuestas evocadas). Los efectos
superior e inferior y los senos rectos, transversos y sigmoideos. de los fármacos y las técnicas anestésicas tienen el potencial de
Finalmente, estos drenan a las venas yugulares internas derecha afectar adversamente al cerebro patológico y, por ello, tienen
e izquierda. En la figura 11.1C se muestra una representación importancia clínica en los pacientes con enfermedad neuroqui-
esquemática de la circulación venosa cerebral. rúrgica. Y a la inversa, los efectos de la anestesia general sobre el
El flujo sanguíneo de las venas yugulares internas derecha FSC y el IMC pueden alterarse para mejorar tanto la evolución
e izquierda presenta una asimetría considerable. Aproximada- quirúrgica como el pronóstico clínico de los pacientes con tras-
mente en el 65% de los pacientes, el flujo en la VYI derecha es tornos neurológicos.
mayor que en la izquierda; en el resto, la dominante es la VYI El cerebro humano adulto pesa aproximadamente 1.350 g,
izquierda.2 El patrón de drenaje venoso puede tener implicacio- por lo que representa cerca del 2% del peso corporal total. Sin
nes para la inserción de los catéteres venosos yugulares para embargo, recibe un 12-15% del gasto cardíaco. Esta alta tasa de
la determinación de la saturación venosa yugular de oxígeno flujo es un reflejo del índice metabólico cerebral elevado. El cere-
(SvyO2). Para asegurarse de que la medida de la SvyO2 es precisa, bro consume una tasa promedio de oxígeno en reposo de 3,5 ml
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se aconseja insertar el catéter en la vena yugular dominante. por 100 g de tejido encefálico por minuto. El consumo de oxígeno
En la mayoría de los pacientes, la vena dominante será la VYI encefálico total (50 ml/min) representa aproximadamente un
derecha. 20% de la utilización total de oxígeno por el cuerpo. En el cua-
dro 11.1 se aportan los valores normales de FSC, IMC y otras
FORMACIÓN Y CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO variables fisiológicas.
CEFALORRAQUÍDEO Aproximadamente el 60% del consumo cerebral de energía
mantiene la función electrofisiológica. La actividad de despola-
El líquido cefalorraquídeo (LCR) se produce principalmente rización-repolarización que tiene lugar, reflejada en el EEG,
en el plexo coroideo de los ventrículos laterales y del tercero requiere un gasto de energía para el mantenimiento y restable-
y cuarto ventrículos; existe una pequeña contribución de cimiento de los gradientes iónicos, y para la síntesis, el trans-
las células endoteliales y del líquido que se produce como porte, la liberación y la recaptación de los neurotransmisores.
resultado de la actividad metabólica. La producción de LCR El resto de la energía que consume el cerebro está implicado en
es consecuencia del flujo hidrostático de salida desde los capi- las actividades homeostáticas celulares (fig. 11.2). El FSC y el
lares hacia el espacio perivascular y después del transporte IMC son muy heterogéneos y aproximadamente cuatro veces
296 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

Figura 11.1 Anatomía vascular de la irrigación arterial y el drenaje venoso cerebral. A. Aferencias arteriales a un polígono de Willis completo. ACA, ar­
teria cerebral anterior; ACAI, arteria cerebelosa anteroinferior; ACI, arteria carótida interna; ACM, arteria cerebral media; ACP, arteria cerebral posterior;
ACPI, arteria cerebelosa posteroinferior; ACS, arteria cerebelosa superior; ComA, arteria comunicante anterior; ComP, arteria comunicante posterior.
B. Variaciones en la anatomía del polígono de Willis. Se da la prevalencia de cada variante expresada como porcentaje de pacientes adultos. C. Drenaje
venoso cerebral.

mayores en la sustancia gris que en la sustancia blanca. La Dadas las reservas locales limitadas de sustratos energéticos,
población celular cerebral también es heterogénea en cuanto la importante demanda de sustratos cerebrales debe cubrirse
a los requerimientos de oxígeno. Las células gliales constituyen por el aporte adecuado de oxígeno y glucosa. Sin embargo, la
alrededor de la mitad del volumen encefálico y requieren menos limitación del espacio que imponen el cráneo y las meninges no
energía que las neuronas. Además de proporcionar una red de distensibles requieren que el flujo sanguíneo no sea excesivo.
soporte físico para el cerebro, las células gliales son importantes No es sorprendente que el FSC esté regulado por mecanis-
para la recaptación de neurotransmisores, la liberación de sus- mos complejos. Estos mecanismos, que comprenden factores
tratos metabólicos y la eliminación de desechos, y la función de miógenos, químicos y neurales autónomos, se enumeran en
la barrera hematoencefálica (BHE). la tabla 11.1.
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 297

CUADRO 11.1 Valores fisiológicos cerebrales TABLA 11.1 Factores que influyen en el flujo sanguíneo
normales (valores actualizados) cerebral
Factor Observación
FSC
QUÍMICOS, METABÓLICOS, HUMORALES
Global 45-55 ml/100 g/min
Cortical (principalmente sustancia 75-80 ml/100 g/min IMC La influencia del IMC da por sentado
un acoplamiento flujo-metabolismo
gris)
intacto, cuyo mecanismo no se conoce
Subcortical (principalmente 8-20 ml/100 g/min completamente
sustancia blanca)
CMRo2 3-3,5 ml/100 g/min Anestésicos
RVC 1,5-2,1 mmHg/100 g/min/ml Temperatura
Po2 venosa cerebral 32-44 mmHg
So2 venosa cerebral 55-70% Vigilia; crisis comiciales
rSo2 55-80% Paco2
Svyo2 60-70%
Pao2
PIC (supino) 8-12 mmHg
Gasto cardíaco
CMRo2, consumo metabólico cerebral de oxígeno; FSC, flujo sanguíneo
cerebral; PIC, presión intracraneal; Po2, presión parcial de oxígeno; Fármacos vasoactivos
rSo2, saturación de oxígeno regional determinada mediante espectroscopia Anestésicos
cercana al infrarrojo; RVC, resistencia vascular cerebral; So2, saturación
de oxígeno; Svyo2, saturación venosa yugular de oxígeno. Vasodilatadores
Vasopresores
MIÓGENOS
Autorregulación; PAM El mecanismo de autorregulación es frágil;
en muchos estados patológicos, el FSC
depende de forma pasiva de la presión
regionalmente
REOLÓGICOS
Viscosidad sanguínea
NEURÓGENOS
Vías simpáticas Su contribución y su significado clínico
y parasimpáticas están mal definidos
extracraneales
Vías intraaxiales

Véase la explicación en el texto.

FSC, flujo sanguíneo cerebral; IMC, índice metabólico cerebral; Paco2, presión
Figura 11.2 Interdependencia de la función electrofisiológica cerebral y parcial arterial de dióxido de carbono; PAM, presión arterial media;
el índice metabólico cerebral (IMC). La administración de diversos anes- Pao2, presión parcial arterial de oxígeno.
tésicos, como los barbitúricos, produce una reducción relacionada con
la dosis del IMC de oxígeno (CMRo2) y del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
La disminución máxima aparece con la dosis que da lugar al silencio supino, el LIA de 70 mmHg expresado como PAM corresponde
electrofisiológico. En este punto, la utilización de energía asociada a la a un LIA de aproximadamente 60 a 65 mmHg expresado como
actividad electrofisiológica se ha reducido a cero, pero la utilización de
energía para la homeostasis celular se mantiene sin cambios. Las dosis
PPC. Por encima y por debajo de la meseta de autorregulación,
adicionales de barbitúricos no causan reducción adicional del FSC ni del el FSC depende de la presión (dependiente pasivamente de la
CMRo2. EEG, electroencefalograma. presión) y varía linealmente con la PPC. La autorregulación
está determinada por la evolución temporal en la que aparecen
los cambios de la PPC. Incluso dentro de los límites en los que
REGULACIÓN MIÓGENA (AUTORREGULACIÓN) se produce normalmente la autorregulación, un cambio rápido
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DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL de la presión arterial dará lugar a una alteración transitoria
(es decir, durante 3-4 min) del FSC.
La perspectiva convencional de la autorregulación es que Los límites de la autorregulación y de la meseta autorre-
la circulación cerebral ajusta su resistencia para mantener guladora son marcos conceptuales con fines de análisis. No
el FSC relativamente constante en unos límites amplios representan respuestas fisiológicas «de todo o nada». Existe una
de presión arterial media (PAM). En sujetos normales, el FSC variabilidad considerable en el LIA y el LSA, así como en los
presenta autorregulación entre 70 mmHg (límite inferior de límites de la meseta (v. «Perspectiva contemporánea integrada
autorregulación, LIA) y 150 mmHg (límite superior de auto- de la autorregulación cerebral»).
rregulación, LSA) (fig. 11.3).5 Sin embargo, en los límites de Los mecanismos precisos por los que se lleva a cabo la auto-
autorregulación existe una variación considerable entre las rregulación y su superposición con el acoplamiento neurovas-
personas evaluadas. La presión de perfusión cerebral es la dife- cular no se conocen. De acuerdo con la hipótesis miógena, los
rencia entre la PAM y la presión intracraneal (PIC). Puesto que cambios en la PPC conducen directamente a alteraciones del
la PIC no suele medirse en sujetos sanos, no es frecuente dis- tono del músculo liso vascular; este proceso parece ser pasivo.
poner de la presión de perfusión cerebral (PPC = PAM − PIC). El óxido nítrico (NO) y los canales de calcio pueden participar
Asumiendo una PIC normal de 5 a 10 mmHg en el sujeto en en la vasodilatación asociada a la hipotensión.
298 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

acoplamiento neurovascular. La glía también tiene una función

importante en el acoplamiento neurovascular. Sus prolongacio-
nes hacen contacto con las neuronas y sirven como canal para
acoplar el incremento de actividad neuronal con el aumento
del flujo sanguíneo. El glutamato activa los receptores gluta-
matérgicos metabótropos (mGluR) de los astrocitos y conduce
al metabolismo del ácido araquidónico (AA) y la consiguiente
generación de prostaglandinas y ácidos epoxieicosatrienoicos.
El oxígeno modula la contribución relativa de estas vías y, en
el contexto de una presión parcial de oxígeno reducida a nivel
tisular, la liberación de adenosina puede contribuir a dilatación
vascular. Por lo tanto, el resultado neto sobre el tono vascular
está determinado por la contribución relativa de múltiples vías
de señal. Además, los nervios que inervan los vasos cerebrales
liberan neurotransmisores peptídicos, como péptido intestinal
vasoactivo (VIP), sustancia P, colecistocinina, somatostatina y
péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Estos neuro-
transmisores también pueden estar implicados en el acopla-
miento neurovascular.
Figura 11.3 Perspectiva convencional de la autorregulación cerebral. En el entorno quirúrgico, el IMC está influenciado por varios
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantiene en los límites normales
en el seno de una presión arterial ampliamente variable. Por debajo
fenómenos, como el estado funcional del sistema nervioso, los
del límite inferior de autorregulación, aproximadamente 65-70 mmHg fármacos anestésicos y la temperatura.
en el ser humano, y por encima del límite superior, aproximadamente
150 mmHg, la circulación cerebral depende pasivamente de la presión Estado funcional. El IMC disminuye durante el sueño y
y el FSC disminuye o aumenta, respectivamente, con los cambios corres- aumenta con la estimulación sensitiva, las tareas mentales o
pondientes de la presión arterial media. Obsérvese que existe una varia- la excitación de cualquier causa. El incremento del IMC puede
ción considerable de los límites de la meseta autorreguladora entre los
individuos; la extensión de esta variación se representa por las flechas.
ser extremo durante la actividad epiléptica, mientras que, des-
La curva de autorregulación no debería considerarse fija ni estática, sino pués de una lesión encefálica, puede estar considerablemente
como una respuesta dinámicamente cambiante de la circulación cerebral reducido a nivel regional y de forma global en el coma.
a las alteraciones de la presión arterial.
Fármacos anestésicos. El efecto de los anestésicos específi-
cos sobre el IMC se presenta con mayor detalle en el segundo
REGULACIÓN QUÍMICA DEL FLUJO SANGUÍNEO apartado de este capítulo. En general, los fármacos anestésicos
CEREBRAL disminuyen el IMC, con la excepción de la ketamina y el óxido
nitroso (N2O). El componente del IMC sobre el que actúan es la
Varios factores causan alteraciones del ambiente bioquímico función electrofisiológica. El incremento de las concentraciones
cerebral que dan lugar a ajustes del FSC, como los cambios del plasmáticas de varios anestésicos, como barbitúricos, isoflura-
IMC, la presión arterial parcial de dióxido de carbono (Paco2) y no, sevoflurano, desflurano, propofol y etomidato, causa una
la presión arterial parcial de oxígeno (Pao2). disminución progresiva de la actividad EEG y una reducción
concomitante del IMC. Sin embargo, el incremento de sus con-
Índice metabólico cerebral centraciones plasmáticas más allá de lo requerido para lograr
El FSC y el metabolismo regional están estrechamente conec- la supresión inicial del EEG no produce una depresión adicional
tados. Implican un proceso fisiológico regulado de manera del IMC. El componente del IMC que se requiere para mantener
compleja, no por un único mecanismo, sino por una combina- la integridad celular, el componente «doméstico», no se altera
ción de factores metabólicos, gliales, neurales y vasculares. El con los fármacos anestésicos (v. fig. 11.2).
incremento de actividad neuronal da lugar a un aumento del Cuando se consigue una supresión completa del EEG, el
metabolismo cerebral local, y este aumento del IMC se asocia consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRo2) es similar
con un cambio proporcional del FSC, lo que se conoce como aco­ independientemente del fármaco anestésico utilizado para lograr
plamiento neurovascular. El concepto tradicional del acoplamiento la supresión EEG. Pero la supresión EEG inducida por anestésicos
neurovascular es que es un mecanismo de retroalimentación no es un único estado fisiológico, sino que está determinada
positiva por el cual el incremento de actividad neuronal da lugar por el fármaco empleado para producir la supresión. Cuando
a una demanda de energía; esta demanda se cubre mediante se administran barbitúricos hasta el punto de la supresión EEG,
un aumento del FSC. Los datos más recientes indican que el se produce una depresión uniforme del FSC y el IMC en todo el
acoplamiento se basa en un mecanismo de proalimentación, cerebro. Cuando la supresión tiene lugar con la administración
en el que la actividad neuronal incrementa directamente el FSC, de isoflurano y sevoflurano, la reducción relativa del IMC y el
aumentando así el aporte de energía.6 Aunque los mecanismos FSC es más intensa en la neocorteza que en otras porciones del
precisos que median el acoplamiento neurovascular no se han cerebro. La capacidad de respuesta electrofisiológica también
definido, los datos disponibles implican a productos intermedios varía. Las respuestas evocadas somatosensitivas corticales a la
del metabolismo local (p. ej., ion potasio [K+], ion hidrógeno estimulación del nervio mediano pueden registrarse fácilmente
[H+], lactato, adenosina y trifosfato de adenosina [ATP]). El con dosis de tiopental muy superiores a las que se requieren para
aumento de actividad sináptica con la liberación concomitante producir supresión completa del EEG, pero son difíciles de obte-
de glutamato conduce a la generación a favor de corriente de ner con las concentraciones de isoflurano asociadas al patrón de
diversos mediadores que influyen en el tono vascular (fig. 11.4). salva-supresión (∼1,5 concentración alveolar mínima [CAM]).
El glutamato que se libera con el incremento de la actividad Además, las características de los estados de salva-supresión
neuronal da lugar a la síntesis y liberación de NO, un potente que aparecen inmediatamente antes de la supresión completa
vasodilatador cerebral que tiene una importante función en el difieren entre los fármacos anestésicos. Estas diferencias pueden
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 299

Figura 11.4 Acoplamiento neurovascular cerebral. La actividad sináptica conduce a la liberación de glutamato, la activación de los receptores gluta-
matérgicos y la entrada de calcio en las neuronas. Esto da lugar a la liberación de ácido araquidónico (AA), prostaglandinas (PG) y óxido nítrico (NO).
La actividad metabólica genera adenosina y lactato. Todos estos factores llevan a dilatación vascular. El glutamato también activa los receptores de
glutamato metabótropos (mGluR) de los astrocitos, causando la entrada de calcio al interior de la célula, activación de la fosfolipasa A2 (PLA2), liberación
de AA y de ácido epoxieicosatrienoico (EET) y prostaglandina E2 (PGE2). Los últimos dos metabolitos del AA contribuyen a la vasodilatación. Por otro lado,
el AA también puede metabolizarse hasta ácido 20-hidroxieicosatetraenoico (20-HETE) en el músculo liso vascular. El ácido 20-HETE es un vasocons-
trictor potente. eNOS, óxido nítrico sintasa endotelial; GMPc, monofosfato de guanosina cíclico; NMDAR, receptor de glutamato N-metil d-aspartato
(NMDA); nNOS, óxido nítrico sintasa neuronal. (Modificado de Attwell D, Buchan AM, Charpak S, et al. Glial and neuronal control of brain blood flow. Nature.
2010;468(7321):232–243.)

tener cierta relevancia en la explicación de las diferencias en el de 1 mmHg en la Paco2 alrededor de sus valores normales. Esta
potencial neuroprotector de los fármacos que pueden producir respuesta se atenúa con una Paco2 menor de 25 mmHg. En
supresión EEG. circunstancias normales, la sensibilidad del FSC a los cambios
de la Paco2 (∆FSC/∆Paco2) se correlaciona positivamente con
Temperatura. Los efectos cerebrales de la hipotermia se han los niveles del FSC en reposo. En consecuencia, los fármacos
analizado en detalle.7 El IMC disminuye en un 6-7% por cada anestésicos que alteran el FSC en reposo causan cambios en la
grado Celsius de reducción de la temperatura. Además de los fár- respuesta de la circulación cerebral al CO2. La magnitud de la
macos anestésicos, la hipotermia también puede causar supresión reducción del FSC causada por la hipocapnia es más intensa
completa del EEG (aproximadamente a 18-20 °C). Sin embargo, cuando el FSC en reposo está aumentado (como podría ocu-
al contrario que los anestésicos, una reducción de la temperatura rrir durante la anestesia con fármacos volátiles). Por el con-
más allá de la que produce supresión inicial del EEG sí que da lugar trario, cuando el FSC en reposo está disminuido, la magnitud de
a una disminución adicional del IMC (fig. 11.5). Esta disminución reducción del FSC inducido por la hipocapnia está ligeramente
aparece debido a que los anestésicos solo reducen el componente disminuida. Debe señalarse que la capacidad de respuesta al CO2
del IMC asociado con la función neuronal, mientras que la hipo- se ha observado en el cerebro normal durante la anestesia con
termia disminuye la tasa de utilización de energía asociada tanto todos los fármacos que se han estudiado.
con la función electrofisiológica como con el componente basal La función de la PAM en la capacidad de respuesta de la circu-
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relacionado con el mantenimiento de la integridad celular. La lación cerebral al CO2 se ha resaltado además por el impacto de
hipotermia leve suprime preferentemente el componente basal del la hipotensión moderada y grave.8 Con la primera, el incremento
IMC. El CMRo2 a 18 °C es menor del 10% de los valores de control del FSC relacionado con la hipercapnia se reduce significativa-
normotérmicos, lo que puede explicar la tolerancia del cerebro a mente, mientras que la vasoconstricción inducida por la hipo-
períodos moderados de parada circulatoria a esta temperatura y capnia solo se afecta moderadamente. Cuando la hipotensión
a temperaturas más bajas. es grave, no se observa respuesta cerebrovascular a los cambios
La hipertermia tiene una influencia opuesta sobre la función de la Paco2 (v. fig. 11.6A). El nivel de Paco2 también modula
fisiológica cerebral. Entre 37 y 42 °C, el FSC y el IMC aumentan. la autorregulación cerebral. Con la hipercapnia se atenúa la
Sin embargo, por encima de 42 °C se produce una reducción respuesta de autorregulación cerebral a la hipertensión. Por el
drástica del consumo de oxígeno cerebral, indicativo de un contrario, al inducir hipocapnia, el FSC se autorregula en unos
umbral del efecto tóxico de la hipertermia que puede existir como límites más amplios de PAM (fig. 11.6B).9
resultado de la desnaturalización de las proteínas (enzimas). Los cambios del FSC causados por la Paco2 dependen de las
Paco2. El FSC varía directamente con la Paco2 (fig. 11.6A), alteraciones del pH en el líquido extracelular del encéfalo. El
especialmente dentro de los límites de variación fisiológica de NO, en particular el NO de origen neuronal, es un mediador
esta. El FSC cambia 1-2 ml/100 g/min por cada variación importante, aunque no exclusivo, de la vasodilatación indu-
300 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

Figura 11.5 Efecto de la reducción de la temperatura sobre el consumo

metabólico cerebral de oxígeno (CMRo2) en la corteza. La hipotermia
reduce los componentes de la actividad metabólica cerebral identifica-
dos en la figura 11.2 –tanto los asociados con la actividad electrofisio-
lógica neuronal (función) como los asociados con el mantenimiento de
la homeostasis celular (integridad)–. Esto contrasta con los anestésicos,
que solo alteran el componente funcional. En la gráfica se muestra el
cociente del índice metabólico cerebral (IMC) a 37 °C entre el índice a
27 °C, el cociente Q10. Obsérvese que el CMRo2 en la corteza (sustancia
gris) es mayor que el CMRo2 global, considerando el índice metabólico
más bajo en la sustancia blanca. EEG, electroencefalograma. (Modificado
de Michenfelder JD. Anesthesia and the brain: clinical, functional, metabolic,
and vascular correlates. New York: Churchill Livingstone; 1988.)

cida por CO2.10 La respuesta vasodilatadora a la hipercapnia

también está mediada en parte por las prostaglandinas. Los
cambios del pH extracelular y del FSC aparecen rápidamente
tras el ajuste de la Paco2, porque el CO2 difunde libremente a
través del endotelio cerebrovascular y la BHE. Al contrario que
en la acidosis respiratoria, la acidosis metabólica sistémica tiene
poco efecto inmediato sobre el FSC, porque la BHE elimina H +
del espacio perivascular. Los cambios del FSC en respuesta a
las alteraciones de la Pa co 2 ocurren rápidamente, pero no
son sostenidos. A pesar del mantenimiento de un aumento
del pH arterial, el FSC vuelve al nivel normal en un período de Figura 11.6 A. Relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la
6-8 h, porque el pH del LCR regresa gradualmente a los valores presión parcial arterial de dióxido de carbono (Paco2). El FSC aumenta
linealmente con el incremento de la Paco2. Por debajo de una Paco2 de
normales como consecuencia de la salida de bicarbonato 25 mmHg, la reducción adicional del FSC es limitada. De manera similar,
(v. fig. 57.6). Por consiguiente, un paciente que ha presentado el aumento del FSC también se atenúa por encima de una Paco2 apro-
un período mantenido de hiperventilación o hipoventilación ximadamente de 75-80 mmHg. La capacidad de respuesta cerebrovas-
merece consideración especial. El restablecimiento agudo del cular a la Paco2 depende de manera significativa de la presión arterial.
valor normal de la Paco2 dará lugar a acidosis (tras hipocap- Con la hipotensión moderada (reducción de la presión arterial media
nia) o a alcalosis (tras hipercapnia) significativas del LCR. [PAM] < 33%), la respuesta cerebrovascular a los cambios de la Paco2
se amortigua significativamente. Con la hipotensión grave (reducción
La primera produce un aumento del FSC con incremento de la PAM de aproximadamente un 66%), la capacidad de respuesta
concomitante de la PIC, que depende de la distensibilidad al CO2 está abolida. B. Efecto de la variación de la Paco2 sobre la auto-
intracraneal predominante. La última conlleva el riesgo teó- rregulación cerebral. La hipercapnia induce vasodilatación cerebral y, en
rico de isquemia. consecuencia, la respuesta autorreguladora a la hipertensión es menos
Pao2. Los cambios de la Pao2 desde 60 a más de 300 mmHg eficaz. En cambio, la hipocapnia da lugar a una mayor autorregulación
tienen poca repercusión sobre el FSC. Una reducción de la del FSC con una variación de la PAM más amplia. (Modificado de Willie8
y Rickards.9)
Pao2 por debajo de 60 mmHg incrementa rápidamente el FSC
(fig. 11.7A). Por debajo de 60 mmHg de Pao2 existe una reduc-
ción rápida de saturación de la oxihemoglobina. La relación
entre la saturación de oxihemoglobina, evaluada mediante oxígeno puede conseguirse mediante una reducción de la Pao2
pulsioximetría, y el FSC es inversamente lineal (fig. 11.7B). Los (hipoxia hipoxémica) o por una reducción de la concentración
mecanismos que median la vasodilatación cerebral durante la de hemoglobina (anemia, hemodilución). Tanto la hemodilu-
hipoxia pueden consistir en los efectos neurógenos iniciados por ción como la hipoxia hipoxémica conducen a vasodilatación
los quimiorreceptores periféricos y neuroaxiales, así como en cerebral y aumento del FSC. De las dos variables, sin embargo,
las influencias humorales locales. La reducción del contenido la hipoxia hipoxémica es una variable mucho más potente para
arterial de oxígeno y, por tanto, de la extracción cerebral de aumentar el FSC que la hemodilución. La extracción cerebral
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 301

Figura 11.7 A. Relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión parcial de oxígeno (Pao2). Entre los límites de 60 y 200 mmHg, la Pao2 tiene
poco impacto en el FSC. Una reducción de la Pao2 a menos de 60 mmHg produce desaturación de la hemoglobina. Existe una vasodilatación cerebral
significativa con incremento llamativo del FSC. B. La relación entre la saturación de la hemoglobina y el FSC es inversamente lineal, con un incremento
gradual del FSC a medida que disminuye la saturación. C. Se representa el impacto de una reducción de la extracción cerebral de oxígeno (ECo2), ya sea
por hipoxia hipoxémica o por hemodilución. El FSC aumenta significativamente tanto por hipoxia como por hemodilución; sin embargo, la respuesta es
mucho mayor con la hipoxia (gráfica superior). La extracción cerebral de oxígeno total se mantiene mejor con la hipoxia que con la hemodilución a un
grado comparable de contenido arterial de oxígeno (Cao2) debido al mayor incremento del FSC que aparece en el primer caso. (Modificado de Holland
et al.11 y Todd et al.354,355)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de oxígeno se mantiene mejor durante la hipoxia cuando el hipercapnia y la acidosis. Con valores altos de Pao2, el FSC dis-
contenido arterial se reduce de forma equivalente por hipoxia minuye moderadamente. Con 1 atmósfera de oxígeno, el FSC
o por hemodilución (fig. 11.7C). La desoxihemoglobina tiene se reduce aproximadamente un 12%.
una función central en el incremento del FSC inducido por la
hipoxia al causar liberación de NO y sus metabolitos, así como
de ATP.11 La apertura de los canales de K+ dependientes del ATP REGULACIÓN NEURÓGENA DEL FLUJO
inducida por la hipoxia en el músculo liso vascular conduce a SANGUÍNEO CEREBRAL
hiperpolarización y vasodilatación. El bulbo ventrolateral ros-
tral (BVLR) funciona a nivel cerebral como sensor de oxígeno. La vascularización cerebral está extensamente inervada.12 La
La estimulación del BVLR por la hipoxia da lugar a un aumento densidad de la inervación disminuye con el tamaño del vaso, y
del FSC (pero no del IMC), y las lesiones del BVLR reducen la la mayor influencia neurógena parece ejercerse sobre las arte-
magnitud de la respuesta del FSC a la hipoxia. La respuesta rias cerebrales más grandes. Esta inervación incluye sistemas
a la hipoxia es sinérgica con la hiperemia producida por la colinérgicos (parasimpáticos y no parasimpáticos), adrenérgicos
302 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

(simpáticos y no simpáticos), serotoninérgicos y VIP-érgicos de del FSC y que la influencia del gasto cardíaco es limitada. Los
origen extraaxial e intraaxial. En los animales sin duda existen datos más recientes indican que el gasto cardíaco influye en
influencias simpáticas extracraneales a través del ganglio cervical la perfusión cerebral. En varias investigaciones en las que se
superior, así como inervación parasimpática a través del ganglio modificó el volumen sanguíneo central reduciéndolo mediante
esfenopalatino. Las vías intraaxiales probablemente deriven de la la aplicación de presión negativa en la región corporal inferior o
inervación originada en varios núcleos, como el locus coeruleus, el bien aumentándolo mediante la perfusión de líquido, se demos-
núcleo fastigial, el núcleo dorsal del rafe y el núcleo magnocelular tró claramente una relación lineal entre el gasto cardíaco y el
basal de Meynert. La evidencia del significado funcional de las FSC, determinada por la velocidad del flujo en la arteria cere-
influencias neurógenas deriva de los estudios de la autorregulación bral media (ACMvf) mediante Doppler transcraneal.8,16-20 El
del FSC y la lesión isquémica. El shock hemorrágico, un estado de análisis de los datos acumulados de estas investigaciones indica
tono simpático elevado, da lugar a menos FSC a una PAM dada que que una reducción del gasto cardíaco de aproximadamente un
cuando la hipotensión está producida por fármacos simpaticolí- 30% conduce a una disminución del FSC cercana al 10%.21 En
ticos. Durante el shock, el efecto vasoconstrictor mediado por vía pacientes intervenidos de artroplastia de cadera con anestesia
simpática desvía el extremo inferior de la curva de autorregulación epidural hipotensiva, la administración de adrenalina permitió
hacia la derecha. No está claro cuáles son las contribuciones relati- mantener el FSC incluso a pesar de estar la PAM por debajo
vas de los mecanismos humorales y neurales a este fenómeno; sin del LIA.22 Es de suponer que el mantenimiento de la FSC fue
embargo, realmente existe un componente neurógeno, porque la consecuencia del aumento del gasto cardíaco inducido por la
desnervación simpática incrementa el FSC durante el shock hemo- adrenalina. En el ictus agudo, el vasoespasmo inducido por
rrágico. Además, en el ser humano, la desnervación simpática hemorragia subaracnoidea y la sepsis, se ha observado una
producida por un bloqueo del ganglio estrellado puede aumentar asociación entre el GC y el FSC. Sin embargo, la relación GC-
el FSC.13 La activación de la inervación simpática cerebral también FSC no se ha demostrado uniformemente; de hecho, en diversos
desvía el LSA hacia la derecha y ofrece cierta protección con- estados patológicos, el incremento del GC no aumenta el FSC,
tra el incremento del FSC inducido por la hipertensión (que en como en la lesión craneal traumática, la neurocirugía ni la
ciertas circunstancias puede conducir a rotura de la BHE).8 Las cirugía cardíaca.21 En conjunto, los datos disponibles indican
intervenciones experimentales que alteran estas vías de control que el GC sí que influye en el FSC y que este efecto puede tener
neurógeno influyen en el resultado después de lesiones isquémicas una importancia particular en situaciones en las que el volumen
estandarizadas, supuestamente por la influencia sobre el tono circulante está reducido y en los estados de shock.
vascular y, por tanto, sobre el FSC. Se desconoce la naturaleza y
la influencia de esas vías en el ser humano, y su modificación de
cara a la atención clínica sigue sin investigarse sistemáticamente. PERSPECTIVA CONTEMPORÁNEA INTEGRADA
DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBRAL
EFECTOS DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA La perspectiva convencional de la autorregulación cerebral es
SOBRE EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL que el FSC se mantiene constante a medida que la PAM aumen-
ta entre el límite inferior y el LSA. Los datos actualmente dis-
La viscosidad sanguínea puede influir en el FSC. El hematocrito ponibles, sin embargo, indican que ahora este punto de vista es
es el determinante aislado más importante de la viscosidad san- obsoleto y necesita revisión. Como se comentó anteriormente,
guínea.14 En el ser humano sano, la variación del hematocrito el FSC y la vascularización cerebral están influenciados por
dentro de los límites normales (33-45%) probablemente solo dé diversas variables. Obviamente, la PAM (presión de perfusión)
lugar a una alteración moderada del FSC. Más allá de estos límites, es un determinante fundamental del FSC. El gasto cardíaco
los cambios son más considerables. En la anemia, la resistencia se está reconociendo cada vez más como un determinante
vascular cerebral está reducida y el FSC aumenta. Sin embargo, importante del FSC. El gasto cardíaco, a su vez, depende de un
esto puede derivar no solo de una disminución de la viscosidad, volumen circulatorio, una precarga, una contractilidad y pos-
sino también de una respuesta compensadora a la reducción de la carga cardíacas, y una frecuencia y ritmo cardíacos adecua-
extracción de oxígeno.15 Aunque el contenido arterial de oxígeno dos. La presencia de patología cardiovascular, en particular
puede estar reducido debido a la hipoxia y la hemodilución, el de insuficiencia cardíaca congestiva, limitará la capacidad
incremento del FSC que acompaña a la hipoxia es de mayor mag- de los mecanismos de autorregulación para mantener el FSC
nitud que el producido por la hemodilución inducida por la menor en respuesta a la hipotensión. La presión parcial de los gases
extracción de oxígeno.11 El efecto de una disminución de viscosidad en la sangre arterial influye en el tono vasomotor, y tanto la
sobre el FSC es más importante en la isquemia cerebral focal, un hipercapnia como la hipoxia disminuyen la autorregulación. La
trastorno en el que la vasodilatación en respuesta a la alteración contribución del sistema nervioso simpático es importante en la
de la extracción de oxígeno probablemente ya sea máxima. En respuesta cerebrovascular a la hipertensión. Al mismo tiempo,
esta situación, la reducción de viscosidad por la hemodilución los nervios simpáticos reducen la capacidad vasodilatadora
incrementa el FSC en el territorio isquémico. En los pacientes con de los vasos cerebrales durante la hipotensión. Diversos medi-
isquemia cerebral focal, un hematocrito de 30-34% producirá una camentos pueden afectar a la autorregulación, bien a través de
extracción óptima de oxígeno. Sin embargo, la modificación de la la modulación de la actividad del sistema nervioso simpático
viscosidad en los pacientes con ictus isquémico agudo no tiene (β-antagonistas, α2-agonistas), bien mediante la disminución
beneficio para reducir la extensión de la lesión cerebral. Por tanto, directa del tono vasomotor (antagonistas del calcio, nitratos,
la viscosidad no es objetivo de manejo en los pacientes de riesgo bloqueantes del receptor de angiotensina, inhibidores de la
como resultado de isquemia cerebral, con la posible excepción de enzima conversora de la angiotensina [IECA]). Los anestésicos
los que tienen un valor del hematocrito superior al 55%. modulan la autorregulación por una serie de mecanismos que
abarcan la supresión del metabolismo, la alteración del acopla-
miento neurovascular a un mayor cociente flujo-metabolismo,
GASTO CARDÍACO la supresión de la actividad neural autónoma y el efecto directo
La perspectiva convencional de la hemodinámica cerebral es que sobre el tono vasomotor cerebral, y la alteración de la función
la presión de perfusión (PAM o PPC) es el determinante principal cardíaca y el tono circulatorio sistémico.
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 303

El tono cerebrovascular y el FSC están, por tanto, bajo el con- contraposición al rango de 100 mmHg en las representaciones
trol de un complejo sistema de regulación (fig. 11.8). Dada la antes convencionales de la autorregulación. Por encima y por
multitud de factores que determinan la capacidad de la circu- debajo de esta estrecha meseta, el FSC dependía pasivamente de
lación cerebral para responder a los cambios de la presión de la presión. Incluso dentro de esta estrecha meseta, se observa
perfusión, la premisa de que la autorregulación cerebral sea un incremento moderado del FSC con el aumento de la presión
estática es ahora insostenible. Por el contrario, la autorregula- arterial –es decir, la meseta no es plana–. Se ha demostrado que
ción cerebral se debe observar como un proceso dinámico en el la pendiente de la relación del cambio porcentual de la PAM y el
que la morfología de la curva autorreguladora es el resultado cambio porcentual del FSC es de 0,81 ± 0,77 con inducción de
de la integración de todas las variables que influyen en el tono hipotensión, y de 0,21 ± 0,47 con la inducción de hipertensión.
cerebrovascular de manera interdependiente.8,23 Por ello, es Estos datos son coherentes con la premisa de que la capacidad de
probable que exista un continuo de respuesta vascular tanto en la circulación cerebral de adaptarse a incrementos de la presión
los límites inferior y superior como en la meseta a medida que se arterial es considerablemente mayor que la adaptación a la
agota la capacidad del lecho vascular para dilatarse o contraer- hipotensión.8 Basándose en estas observaciones más recientes,
se. En una revisión de los datos disponibles de investigaciones la visión convencional de la autorregulación probablemente
realizadas en el ser humano, los límites de presión que definían no sea aplicable a la mayoría de los sujetos, y se necesite una
el LIA abarcaban desde 33 mmHg hasta un valor tan alto como revisión de la estructura del control circulatorio cerebral de
108 mmHg.5 En individuos sanos sometidos a presión negativa acuerdo con las líneas de los últimos datos.8,23 En este sentido,
en la región corporal inferior para reducir el volumen sanguíneo la opinión de los autores es que la autorregulación cerebral
central y la presión arterial, la meseta autorreguladora abarcaba debería representarse exactamente por una familia de curvas
un rango de solo 10 mmHg (± 5 mmHg desde la basal),24 en autorreguladoras en lugar de una única curva estática
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 11.8 Regulación integradora del flujo sanguíneo cerebral (FSC). La visión convencional de la autorregulación cerebral es que el FSC se mantiene
constante con una variación de la presión arterial media (PAM) de 65 a 150 mmHg. Una perspectiva más contemporánea es que la autorregulación cerebral
es un proceso dinámico que está bajo la influencia de una serie de variables que comprenden la autorregulación miógena, el acoplamiento neurovascular,
la presión parcial arterial de CO2 y O2, la actividad autónoma (neurógena) y la función cardiovascular. Los fármacos anestésicos, en particular, influyen en
la autorregulación a múltiples niveles: depresión del metabolismo, alteración de la presión parcial de los gases arteriales, vasodilatación cerebral directa,
supresión de la actividad autónoma y modulación de la función cardiovascular. Por lo tanto, el FSC en un momento dado es producto de la conjunción
de estas variables. Existe una variación considerable de los límites inferior y superior, así como de la meseta de la curva autorreguladora. La curva de
autorregulación convencional se representa en rojo. La zona sombreada en rojo representa los límites de variación del FSC. La curva de autorregulación
representada en azul deriva de 48 individuos sanos. En ese grupo, el límite inferior de autorregulación era aproximadamente de 90 mmHg, y los límites
entre los cuales el FSC se mantuvo relativamente constante fueron solo de 10 mmHg. Paco2, presión parcial arterial de dióxido de carbono; Pao2, presión
parcial arterial de oxígeno. (Modificado de Tan et al.,24 Willie et al.,8 y Meng y Gelb.23)
304 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

(v. fig. 11.8). En estas curvas dinámicas de autorregulación existe el aumento de la presión sistémica debería incrementar el FSC
una heterogeneidad considerable en el LIA y el LSA, así como si la presión arterial basal está fuera de los límites de auto-
en los límites y la pendiente de la meseta. rregulación. Cuando la presión basal está dentro de los lími-
tes normales de autorregulación, un aumento de la presión
Implicaciones clínicas. El mantenimiento de la perfusión arterial sistémica no afecta significativamente al FSC, porque
cerebral es esencial, y la identificación de los límites diana de la la respuesta autorreguladora normal a la elevación de la PAM
PAM en cada paciente a nivel individual es una parte clave del conlleva vasoconstricción cerebral (es decir, un aumento de
tratamiento anestésico. Dada la considerable variabilidad de la la resistencia vascular cerebral) para mantener un FSC cons-
capacidad autorreguladora, en la mayoría de los pacientes puede tante. Si la autorregulación es defectuosa, el FSC variará en
ser difícil identificar los límites diana basados en un LIA. Pue- relación directa con la presión arterial. La información de los
de ser preferible la selección de estos límites objetivo basándose siguientes párrafos y de la tabla 11.2 resalta los datos obteni-
en la presión basal, después de la consideración oportuna de dos en las investigaciones con vasopresores en preparaciones
los trastornos concomitantes que pueden influir en la función intactas, y da prioridad a los resultados obtenidos en el ser
cerebrovascular y cardiovascular. Para intentar mantener humano y en primates superiores.
una presión de perfusión adecuada, es razonable el abordaje
tradicional mediante vasoconstricción sistémica, por ejemplo, α1-agonistas. ¿La administración de α1-agonistas (fenilefrina,
con α1-agonistas. Sin embargo, también debe considerarse el noradrenalina) reducirá el FSC?
mantenimiento del volumen circulatorio y del gasto cardíaco Los estudios realizados en el ser humano y en primates
adecuados; puede ser valioso administrar fármacos que también no confirman esta cuestión. La perfusión intracarotídea de
puedan aumentar el gasto cardíaco. Esto puede tener particu- noradrenalina en dosis que incrementan significativamente
lar importancia en los pacientes con afectación de la función la PAM no produce cambios del FSC. La noradrenalina puede
cardíaca. aumentar el FSC, pero este incremento podría ocurrir si la
autorregulación fuera defectuosa o si se excediera su límite.
Los fármacos β-miméticos (la noradrenalina tiene actividad
FÁRMACOS VASOACTIVOS β1) pueden causar una activación del metabolismo cerebral25
con un aumento asociado del FSC. Este efecto es más evidente
En la práctica de la anestesia contemporánea se utilizan muchos cuando estos fármacos pueden obtener un mayor acceso
fármacos con efectos vasculares intrínsecos, tanto anestésicos al parénquima cerebral a través de una BHE defectuosa
como numerosos vasoactivos empleados específicamente para (v. tabla 11.2). La administración de fenilefrina a pacientes
el tratamiento hemodinámico. Este apartado trata estos últi- intervenidos de derivación cardiopulmonar no disminuye el
mos. Las acciones de los anestésicos se comentan en «Efectos FSC. En pacientes con lesiones de la médula espinal e hipo-
de los anestésicos sobre el flujo sanguíneo cerebral y el índice tensión relativa, la administración del α1-agonista midodrina
metabólico cerebral». aumentaba la presión de perfusión y la velocidad del flujo
Vasodilatadores sistémicos en la arteria cerebral media (ACM) y en la arteria cerebral
posterior.26 En pacientes sanos,27 y en los que fueron inter-
La mayoría de los fármacos utilizados para inducir hipotensión, venidos en posición de silla de playa,28 la administración de
como el nitroprusiato sódico, la nitroglicerina, la hidralacina, fenilefrina mantiene o aumenta la ACMvf. En conjunto, estos
la adenosina y los antagonistas del calcio, también producen datos indican que la noradrenalina y la fenilefrina mantienen
vasodilatación cerebral. Como resultado, el FSC aumenta o se la perfusión cerebral.
mantiene a niveles prehipotensivos. Además, cuando se induce La opinión tradicional de que el FSC puede mantenerse
hipotensión con un vasodilatador cerebral, el FSC se mantiene mediante la administración de α1-agonistas sin efectos adver-
a un valor de PAM más bajo que cuando la hipotensión se debe sos sobre la oxigenación cerebral ha supuesto un desafío. En
a hemorragia o a un vasodilatador no cerebral. Al contrario los pacientes anestesiados,29-31 la administración de fenile-
que los vasodilatadores directos, el IECA enalapril no tiene un frina en bolo reducía moderadamente la saturación de oxígeno
efecto significativo sobre el FSC. Los anestésicos que producen cerebral regional (rSo2) determinada mediante espectroscopia
vasodilatación simultánea de la circulación cerebral causan cercana al infrarrojo. La efedrina, aunque incrementaba la
un incremento del volumen sanguíneo cerebral (VSC) con el presión arterial de manera similar a la fenilefrina, no reducía
potencial de aumentar la PIC. Los efectos de estos anestésicos la rSo2, supuestamente debido a su capacidad para mantener
sobre la PIC son menos llamativos cuando la hipotensión se el gasto cardíaco. En sujetos voluntarios, el aumento de la
induce lentamente, lo que probablemente refleja la interacción presión arterial inducido por noradrenalina reducía ligera-
más eficaz de los mecanismos de compensación (es decir, des- mente la ACMvf y la saturación de oxígeno cerebral (cSo2)
plazamiento del LCR y la sangre venosa) cuando los cambios se y la Svyo2.32 En cambio, aunque la fenilefrina disminuía la
producen más lentamente. rS o 2, la ACMvf estaba aumentada y la Svyo 2 no se modifi-
có.33 Estos datos han llevado a considerar si la administración
Agonistas y antagonistas de las catecolaminas de fenilefrina y noradrenalina influyen negativamente en
Son de uso frecuente numerosos fármacos con actividad la oxigenación cerebral. Varios factores se contradicen con
agonista y antagonista sobre los receptores de catecolaminas esta posibilidad.34 El primer problema es la metodología. La
(α 1, α 2, β 1, β 2 y dopamina). Los efectos de estos fármacos espectroscopia cercana al infrarrojo (ECIR) mide la sangre
vasoactivos sobre la fisiología cerebral dependen de la presión oxigenada y desoxigenada en una región definida del cere-
arterial basal, la magnitud de los cambios de presión arterial bro, compuesta por sangre arterial, capilar y venosa. Los
inducidos por el fármaco, el estado de los mecanismos de auto- vasopresores influyen tanto en el tono arterial como en el
rregulación y el estado de la BHE. Un fármaco puede tener venoso. Un cambio incluso mínimo del volumen arterial y de
efectos directos sobre el músculo liso vascular cerebral o efec- los volúmenes venosos en la región cerebral puede afectar a
tos indirectos mediados por la respuesta de autorregulación la determinación de la rSo2. Además, la contaminación extra-
cerebral a los cambios de la presión arterial sistémica (o ambos craneal es un componente significativo de los valores de rSo2
tipos de efectos). Cuando la autorregulación está preservada, registrados por los monitores de ECIR actualmente disponi-
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 305

TABLA 11.2 Mejores estimaciones de la influencia de los agonistas puros del receptor de catecolaminas y de sustancias presoras
específicas sobre el flujo sanguíneo cerebral y el índice metabólico cerebral
Agonistas Flujo sanguíneo cerebral Índice metabólico cerebral
PUROS
α1 0/− 0
α2 − −
β + +
β (BHE permeable) +++ +++
Dopamina ++ 0
Dopamina (dosis alta) − ¿0?
Fenoldopam − ¿0?
MIXTOS
Noradrenalina 0/− 0/+
Noradrenalina (BHE permeable) + +
Adrenalina + +
Adrenalina (BHE permeable) +++ +++

Los símbolos indican la magnitud del efecto.

Cuando aparecían diferencias en las especies, se dio preferencia a los datos de primates. Véase texto para explicación completa.
BHE, barrera hematoencefálica; +, aumento; −, disminución; 0, sin efecto.

bles.35 Esta contaminación es más importante que la ligera a 0,2 o 0,6 µg/kg/h) disminuía el FSC aproximadamente un
reducción de la cSo2 observada en estas investigaciones. En 30%38 en voluntarios sanos. En estas dos investigaciones no
ausencia de una determinación directa de la oxigenación del se determinó el IMC; no está claro si la reducción del FSC se
tejido cerebral, una reducción moderada de la cSo2 en el seno debió a la actividad vasoconstrictora directa de la dexmedeto-
de un incremento de la presión arterial no puede interpretarse midina o a una disminución del IMC con la correspondiente
como evidencia de alteración de la oxigenación cerebral. Asi- reducción del FSC. En un estudio más reciente de dexmede-
mismo, la fenilefrina no disminuía la Svyo2, una medida más tomidina en el que se midieron la ACMvf y el IMC en sujetos
global de la oxigenación cerebral. Aunque la noradrenalina sanos, el fármaco disminuía la ACMvf paralelamente con una
reducía la Svyo2 aproximadamente en un 3% (en el mejor de reducción del IMC.39 De manera similar, en individuos sanos40
los casos una reducción leve), previamente se ha demostrado y en pacientes con lesión encefálica traumática41 sedados
que su administración incrementa el CMRo2. Por último, una con dexmedetomidina, la reducción del FSC se correspondió con
reducción menor de la rS o 2 efectuada por la fenilefrina ya una disminución paralela del IMC. Por tanto, los efectos de la
no es evidente si hay un aumento concomitante del CMRo2. dexmedetomidina sobre el FSC estaban mediados principal-
Aparentemente, la fenilefrina no evita el incremento del FSC mente por su capacidad para disminuir el IMC; la reducción del
cuando este está justificado por el incremento del metabolismo FSC es proporcional a la reducción del IMC, y no hay evidencia
cerebral. de que cause isquemia cerebral. Sin embargo, el efecto bien
Estos estudios se llevaron a cabo en pacientes con un sis- conocido de la dexmedetomidina reduciendo la presión arterial
tema nervioso central (SNC) normal. Aunque es improbable, el merece consideración cuidadosa si se utiliza en pacientes que
problema es que los α1-agonistas podrían reducir la perfusión dependen críticamente de una presión de perfusión colateral,
cerebral en el encéfalo lesionado. En los pacientes con traumatis- especialmente en la fase de recuperación de la anestesia.
mo craneal, la administración de fenilefrina aumentaba la PPC
y no reducía el FSC regional.36 En respuesta a dosis en bolo de β-agonistas. Los agonistas de los receptores β, en pequeñas
fenilefrina pueden aparecer cambios transitorios del FSC y la dosis, tienen poco efecto directo sobre la vascularización cere-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rSo2 (del orden de 2-5 min); sin embargo, con una perfusión bral. En dosis mayores y en asociación con estrés fisiológico
continua, los α1-agonistas tienen poco efecto directo sobre el pueden causar un aumento del IMC con un incremento acompa-
FSC y la oxigenación cerebral en el ser humano.34 Por ello, el ñante del FSC. Probablemente el mediador de estos efectos es el
mantenimiento de la PPC con estos vasopresores no tiene efectos receptor β1. En dosis que no dan lugar a cambios sustanciales de
adversos a nivel cerebral. la PAM, la adrenalina intracarotídea no cambia el FSC en el ser
humano no anestesiado. Sin embargo, con dosis más altas que
α2-agonistas. Los α2-agonistas tienen efectos analgésicos llevan a un incremento de la PAM, tanto el FSC como el CMRo2
y sedantes. Este grupo de fármacos comprende la dexme- pueden aumentar aproximadamente un 20%. Una investigación
detomidina y la clonidina, y esta última es un α 2-agonista reciente ha demostrado que la administración de adrenalina
significativamente menos específico y menos potente. Dos en pacientes intervenidos con anestesia epidural hipotensiva
investigaciones en individuos voluntarios han confirmado la puede aumentar la ACMvf, supuestamente aumentando el gasto
capacidad de la dexmedetomidina para disminuir el FSC. La cardíaco (v. anteriormente).22
dexmedetomidina reducía la ACMvf de manera dependiente La dobutamina puede aumentar el FSC y el IMC en un 20 y
de la dosis, y la reducción máxima era cercana al 25%.37 La 30%, respectivamente. La dobutamina puede incrementar el
dexmedetomidina (1 µg/kg de dosis de carga con perfusión FSC independientemente de su efecto sobre la presión arterial;
306 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

el aumento del FSC se ha atribuido al incremento del gasto car- sujetos sanos, la administración intravenosa de nimodipino no
díaco por la dobutamina.36 altera el FSC; sin embargo, cuando se tiene en consideración
La evidencia indica que un defecto de la BHE intensifica el el ligero descenso de la PAM y los cambios en la Pa co 2, el
efecto de los β-agonistas.42 La noradrenalina intracarotídea, FSC aumentaba aproximadamente en un 5-10%.47 El IMC
que normalmente no influye en el FSC ni en el IMC, incremen- y la reactividad al CO2 se mantienen. Sin embargo, en el ser
ta ambos cuando se aumenta la permeabilidad de la BHE con humano, el nimodipino sí atenúa moderadamente la auto-
fármacos hipertónicos. La adrenalina causaba una elevación rregulación.48 El nimodipino intraarterial para el tratamiento
del CMRo2, pero solo cuando la BHE se hacía permeable. 42 del vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea
Estas observaciones permiten interpretar que los β-agonistas aumentaba el FSC regional significativamente siempre que
aumentarán el FSC y el IMC solo cuando la BHE esté lesionada. se mantuviera la PAM, indicando que el nimodipino es un
Sin embargo, cuando la adrenalina se administraba en dosis vasodilatador cerebral.49
que no aumentaban significativamente la PAM, se producía un El nicardipino es quizás el antagonista del calcio utilizado
incremento del FSC y el IMC. Por consiguiente, la lesión de la más habitualmente para el control perioperatorio de la presión
BHE puede exagerar el aumento del FSC y el IMC β-mediado, arterial debido a su corta vida media y su fácil titulación. El
pero no es una condición necesaria en el ser humano para su nicardipino es un vasodilatador cerebral moderado y se ha
aparición. demostrado repetidamente que incrementa el FSC o la VFSC
al tiempo que reduce la PAM sistémica. La reactividad al CO2
β-bloqueantes. Los bloqueantes β-adrenérgicos reducen cerebral parece estar bien preservada en presencia de nicar-
el FSC y el IMC o no tienen efecto sobre ellos. En dos inves- dipino.50,51
tigaciones humanas, el propranolol intravenoso, 5 mg,43 y el El clevidipino es un antagonista del calcio dihidropiridínico de
labetalol intravenoso, 0,75 mg/kg,44 no tenían efecto sobre el tercera generación que tiene una vida media ultracorta porque
FSC ni sobre la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC), sufre un metabolismo rápido mediado por esterasas. Su empleo
respectivamente. Tras la administración de labetalol a pacien- en poblaciones de pacientes cardiológicos y neurológicos ha
tes intervenidos de craneotomía que presentan una urgencia aumentado significativamente dada su rápida titulación. En
hipertensiva durante la anestesia aparece una reducción voluntarios sanos, el clevidipino no aumentaba la ACMvf. Sin
moderada del FSC. El esmolol acorta las crisis comiciales indu- embargo, aparecía una reducción considerable de la PAM apro-
cidas por tratamiento electroconvulsivo (TEC), lo que indica ximadamente de un 25%.52 La ausencia de incremento de la
que el esmolol cruza la BHE normal. Las concentraciones ACMvf en el seno de hipotensión indica que el clevidipino es
de catecolaminas en el momento de la administración del un vasodilatador cerebral y que, al igual que el nicardipino,
β-bloqueante y el estado de la BHE (o ambos) pueden influir probablemente atenúa moderadamente la autorregulación. La
en el efecto de estos fármacos. Los bloqueantes β-adrenérgicos reactividad al CO2 está preservada.
probablemente no tengan efectos adversos en los pacientes con Los datos disponibles indican que los antagonistas del calcio
patología intracraneal aparte de los secundarios a los cambios son vasodilatadores cerebrales moderados. Su influencia neta
en la presión de perfusión. sobre el FSC depende, por tanto, de la extensión de la vasodila-
tación sistémica y la PAM. Cuando se mantiene la PAM, es de
Fármacos dopaminérgicos. La dopamina puede utilizarse esperar un incremento del FSC.
para el tratamiento de la disfunción hemodinámica. También
aumenta la función del sistema cardiovascular normal cuando Angiotensina II, inhibidores de la enzima conversora
se desea aumentar la PAM como adyuvante del tratamiento de la angiotensina y antagonistas del receptor de la
de la isquemia cerebral focal, especialmente en el marco de angiotensina. Ha habido una reactivación del empleo de la
un vasoespasmo. No obstante, sus efectos sobre el FSC y el angiotensina II (AII) para el tratamiento del shock vasodilata-
IMC no se han definido con certeza. Probablemente, el efecto dor resistente a los fármacos vasopresores convencionales. En
predominante de la dopamina en la vascularización cerebral estos estados de shock, la AII aumentaba la PAM y reducía la
normal, cuando se administra en pequeñas dosis, sea una necesidad de otros vasopresores, como la noradrenalina y la
ligera vasodilatación con un cambio mínimo del IMC.45 Puede vasopresina. El efecto agudo de la AII sobre la circulación cere-
aparecer un aumento del IMC en determinadas regiones cere- bral solo ha recibido una atención moderada. La administración
brales, como los plexos coroideos y los ganglios basales. Sin aguda de AII aumenta la constricción microvascular cerebral sin
embargo, el flujo sanguíneo cortical global no se altera. Cuando afectar al FSC; este efecto precede a su impacto sobre la presión
se administra dopamina en dosis de hasta 100 µg/kg/min, no arterial. Sin embargo, la AII atenúa la hiperemia regional que
se observa vasoconstricción de la circulación cerebral. 45 El aparece con el incremento del metabolismo regional, afectando
fenoldopam es un agonista de dopamina con actividad sobre el así adversamente al acoplamiento neurovascular.53 Dado que el
receptor DA1 y el receptor α2. La administración de fenoldopam FSC se mantiene en el seno del aumento de la presión arterial,
conduce a vasodilatación sistémica y disminución de la presión la autorregulación y la capacidad de respuesta al CO2 parecen
arterial. En el ser humano, el fenoldopam reducía la pre- estar mantenidas.54
sión arterial sistémica hasta un grado que estaba por encima del Tanto los IECA como los antagonistas del receptor de la angio-
LIA; sin embargo, en el FSC se observó una reducción mode- tensina (ARA) se utilizan frecuentemente para tratar la hiperten-
rada (≈15%) que no aumentaba hasta los niveles normales sión. En el contexto quirúrgico y en la unidad de cuidados
cuando se mantenía la presión arterial sistémica. 46 La razón neurointensivos, estos fármacos se administran para controlar la
de la reducción del FSC no está clara. presión arterial de manera aguda. Los IECA y los ARA reducen
la presión arterial cuando existe hipertensión. Sin embargo, no
Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio se afectan al FSC en reposo, y la autorregulación se mantiene.55 No
utilizan frecuentemente para tratar la hipertensión aguda obstante, la administración aguda de IECA y ARA disminuye el
en la población de pacientes con lesiones neurológicas. Los LIA (desviación a la izquierda de la curva de autorregulación en
vasos cerebrales son ricos en canales de calcio, en particular animales de experimentación);56 el significado de este hallazgo
en canales de calcio tipo L; por ello, los antagonistas del calcio en el ser humano no está claro. En los pacientes con ictus agudo,
inducen vasodilatación de las arterias piales y cerebrales. En los IECA y los ARA reducen la presión arterial, pero no afectan
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 307

de forma aguda al FSC.57,58 Aparentemente, estos fármacos no

reducen el FSC cuando la presión arterial está moderadamente
disminuida.

EDAD
La pérdida de neuronas es progresiva en el cerebro que envejece
de forma normal desde la vida adulta joven hasta la edad avanza-
da. En el cerebro sano, con la edad se produce aproximadamente
una pérdida neuronal del 10%.59 La pérdida de fibras mieliniza-
das da lugar a una reducción del volumen de la sustancia blan-
ca.60 En cambio, la pérdida de sinapsis en el cerebro envejecido es
considerablemente mayor. La mayoría de las sinapsis cerebrales
excitadoras están en las espinas dendríticas. La ramificación
y el volumen de las dendritas disminuyen progresivamente,
y el número de espinas dendríticas se reduce en cerca de un
25-35%.60 Concomitantemente con la pérdida del neurópilo,
Figura 11.9 Relación entre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el volu-
hacia la edad de 80 años el FSC y el CMRo2 disminuyen en un men sanguíneo cerebral (VSC). Aunque entre el FSC y el VSC existe una
15-20%.61 La capacidad de respuesta de la circulación cerebral a relación lineal, la magnitud del cambio en el VSC para una alteración
los cambios de la Paco2 y a la hipoxia está ligeramente reducida dada del FSC es considerablemente menor. Un incremento del FSC del
en el cerebro envejecido sano.4,62 50% da lugar a un cambio del VSC de solo un 20%.

Efectos de los anestésicos cerebral se dilata para mantener el flujo constante, y a medida
sobre el flujo sanguíneo cerebral que la PAM disminuye por debajo del LIA aparece un incremento
exagerado del VSC. En sujetos normales, el incremento inicial
y el índice metabólico cerebral del VSC no aumenta la PIC, porque existe espacio para ajustes
compensadores en otros compartimentos intracraneales (p. ej.,
Este apartado examina los efectos de los fármacos anestésicos derivación de sangre venosa y LCR a los vasos extracerebrales y
sobre el FSC y el IMC. Menciona limitadamente su influencia al espacio de LCR espinal). Cuando se reduce la distensibilidad
sobre la autorregulación, la capacidad de respuesta al CO2 y el intracraneal*, el aumento del VSC puede causar herniación o
VSC. Los efectos sobre la dinámica del FSC, la BHE y la epilepto- reducir la PPC lo suficiente para producir isquemia.
genia se tratan más adelante en el capítulo.
En la práctica de la neuroanestesia, la atención principal se
presta a la manera en que los fármacos y técnicas anestésicas FÁRMACOS ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
influyen sobre el FSC. Esto ocurre por dos motivos. En primer La acción de la mayoría de los anestésicos intravenosos lleva
lugar, el suministro de sustratos energéticos depende del FSC, y a una reducción paralela del IMC y el FSC. La ketamina es la
una alteración moderada del FSC en el marco de una isquemia excepción, ya que causa un incremento del IMC y el FSC. En la
puede influir considerablemente en el resultado neuronal. En figura 11.10 se comparan los efectos de determinados fármacos
segundo término, el control y el abordaje del FSC son fundamen- anestésicos intravenosos sobre el FSC en el ser humano.38,65-77
tales para el tratamiento de la PIC, porque el FSC varía en res- Los anestésicos intravenosos mantienen el acoplamiento
puesta a las influencias vasoconstrictoras-vasodilatadoras, y el neurovascular y, por consiguiente, los cambios del FSC que
VSC varía con él.63 En relación con la PIC, la variable más crítica inducen son resultado en gran parte de sus efectos sobre el IMC
es el VSC. En el cerebro normal, el VSC es aproximadamente en paralelo (acoplados) a los cambios del FSC. Los anestésicos
de 5 ml/100 g de tejido cerebral, y entre unos límites de Paco2 intravenosos tienen efecto directo sobre el tono vascular. Los
cercanos a 25-70 mmHg, el VSC cambia aproximadamente en barbitúricos, por ejemplo, causan relajación de los vasos cere-
0,049 ml/100 g por cada 1 mmHg de alteración de la Paco2. brales aislados in vitro. Sin embargo, in vivo reducen el IMC y su
En un cerebro adulto que pesa alrededor de 1.400 g, este cam- efecto neto en el punto de supresión EEG es una vasoconstric­
bio puede equivaler a un VSC total de 20 ml para unos límites ción con reducción considerable del FSC.78 En general, duran-
de Paco2 de 25-55 mmHg. Puesto que el VSC es más difícil de te la administración de los fármacos anestésicos intravenosos,
determinar que el FSC, existen pocos datos, especialmente en la autorregulación y la capacidad de respuesta al CO2 están
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el ser humano. preservadas.

Aunque el VSC y el FSC generalmente varían en paralelo,
la magnitud de cambio del VSC es menor que la magnitud de Barbitúricos
cambio del FSC (fig. 11.9). Además, en algunas circunstancias, Con los barbitúricos se produce una reducción dependiente
el VSC y el FSC varían independientemente. Durante la isquemia de la dosis del FSC y el IMC. Al inicio de la anestesia, ambos
cerebral, por ejemplo, el VSC aumenta, mientras que el FSC se disminuyen aproximadamente un 30%. Cuando grandes dosis
reduce significativamente. La autorregulación normalmente
sirve para prevenir el incremento del VSC relacionado con la
PAM. De hecho, a medida que la circulación cerebral se con- *Obsérvese el uso incorrecto tan arraigado de la terminología.64 La curva
trae para mantener el FSC constante ante un aumento de la de «distensibilidad» que se dibuja habitualmente para describir la rela-
PAM, realmente el VSC disminuye. Cuando la autorregulación ción PIC-volumen (v. fig. 57-3) realmente representa la relación ∆P/∆V
(elastancia) y no ∆V/∆P (distensibilidad). En este texto, las referencias
se afecta o se supera su límite superior (≈150 mmHg), el FSC a «reducción de distensibilidad» deberían reproducirse de manera más
y el VSC aumentan paralelamente a medida que aumenta la correcta como «incremento de elastancia». Sin embargo, dado que la
presión arterial (v. fig. 11.8). Una PAM decreciente da lugar a literatura existente utiliza con más frecuencia el término «distensibilidad»,
un aumento progresivo del VSC a medida que la circulación los autores han mantenido aquí el término erróneo no corregido.
308 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

de propofol.82 En voluntarios sanos, las concentraciones qui-

rúrgicas de propofol reducían el FSC regional en un 53-79%
en comparación con el estado de vigilia.83,84 En voluntarios
se evaluó el metabolismo cerebral de la glucosa mediante
tomografía por emisión de positrones (PET) antes y durante la
perfusión de propofol hasta el momento de falta de respuesta,
y se observó una disminución del índice metabólico cerebral
global del 48-58%, con una heterogeneidad regional limi-
tada.85 Cuando se comparó con la anestesia con isoflurano-
fentanilo o sevoflurano-fentanilo, la combinación de propofol
y fentanilo disminuía la presión subdural en los pacientes con
tumores intracraneales y reducía la diferencia del contenido
de oxígeno arteriovenoso (DAVo2).86 Estas investigaciones, en
conjunto, indican que, en el ser humano, el propofol ejerce
una reducción del IMC y secundariamente disminuye el FSC,
el VSC y la PIC.
La capacidad de respuesta al CO 2 y la autorregulación
están preservadas durante la administración de propofol en
el ser humano,87,88 incluso en dosis que producen un patrón
de salva-supresión en el EEG.89 La magnitud de reducción del
FSC durante la hipocapnia está disminuida con la adminis-
tración de propofol. Probablemente, este efecto se deba a
la vasoconstricción cerebral inducida por la reducción del
IMC, que limita la vasoconstricción adicional mediada por
la hipocapnia.
Etomidato
Los efectos del etomidato sobre el FSC y el IMC también son
similares a los de los barbitúricos. En el ser humano produce
una reducción paralela del FSC y el IMC, 65,90 y en general
se acompaña de supresión progresiva del EEG. La inducción
Figura 11.10 Cambios del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y del consumo de anestesia con tiopental o con etomidato daba lugar a una
metabólico cerebral de oxígeno (CMRo2) causados por los fármacos reducción similar de la ACMvf en cerca de un 27%. 91 Las
anestésicos intravenosos. Los datos derivan de investigaciones en el alteraciones del FSC y el IMC son considerables. El etomidato
ser humano y se presentan como alteración del porcentaje a partir administrado en una dosis de 0,2 mg/kg en adultos disminuía
de los valores en controles no anestesiados. Los valores del IMC con el FSC y el IMC en cerca de un 34 y un 45%, respectivamen-
dexmedetomidina se determinaron con anestesia basal con isoflurano al te. 65 Al igual que en el caso de los barbitúricos, cuando se
0,5% (v. texto para los detalles). No se dispone de datos para los efectos
del midazolam sobre el CMRo2 en el ser humano. IMC, índice metabólico administraba más allá de una dosis suficiente para producir
cerebral. (Datos tomados de las referencias 25, 47-59.) supresión del EEG, no aparecía reducción adicional del IMC.
Aunque este último fenómeno no se ha confirmado en el ser
humano, se ha demostrado que el etomidato reduce la PIC solo
de tiopental causan supresión completa del EEG, el FSC y el cuando la actividad EEG está bien preservada; el etomidato es
IMC están reducidos en cerca de un 50-60%.78,79 El aumento ineficaz para disminuir la PIC cuando se suprime la actividad
adicional de la dosis de barbitúricos no tiene efectos adiciona- EEG en pacientes con traumatismo craneal. 92 La reducción
les sobre el IMC.78 Estas observaciones indican que el efecto global del IMC que es factible con etomidato es ligeramente
principal de dosis no tóxicas de anestésicos depresores es menos profunda que la que se consigue con el isoflurano y
una reducción del componente del metabolismo cerebral que los barbitúricos. Este hallazgo coincide con la observación de
está ligado a la función eléctrica encefálica (p. ej., actividad que, al contrario que los barbitúricos que causan reducción
neurofisiológica) con efectos solo mínimos sobre el segundo del IMC en todo el cerebro, la que produce el etomidato es
componente, que es el relacionado con la homeostasis celular variable regionalmente y aparece predominantemente en las
(v. fig. 11.2). estructuras del prosencéfalo.
La tolerancia a los efectos de los barbitúricos sobre el FSC y El etomidato es eficaz para reducir la PIC sin producir reduc-
el IMC puede desarrollarse rápidamente.80 En los pacientes con ción de la PPC en pacientes con tumores intracraneales93 y con
traumatismos craneales graves mantenidos en coma barbitúrico traumatismos craneales.94 Sin embargo, su administración
durante 72 h, se observó que la concentración sanguínea de dio lugar a una agudización de la hipoxia del tejido cerebral
tiamilal necesaria para mantener un patrón de salva-supresión y acidosis en pacientes en los que se ocluía temporalmente la
EEG tenía que aumentarse hacia el término de las 24 h y conti- ACM durante la cirugía.95 Los problemas adicionales en rela-
nuar incrementándose durante las siguientes 48 h.81 Durante ción con la aparición de supresión corticosuprarrenal causada
la anestesia profunda con pentobarbital se conservan la auto- por inhibición enzimática y de lesión renal por el excipiente
rregulación y la capacidad de respuesta al CO2. propilenglicol96 probablemente impedirán su empleo más que
ocasional.
Propofol En el ser humano, la reactividad al CO 2 está preservada
Los efectos del propofol (2,6-diisopropilfenol) sobre el FSC y el durante la administración de etomidato.65,90 La autorregula-
IMC son similares a los de los barbitúricos. En el ser humano, ción no se ha evaluado. Las mioclonías y la epileptogenia se
tanto el FSC como el IMC disminuyen tras la administración comentan en «Epileptogenia».
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 309

Opioides manera similar a la morfina, producirá una disminución mayor

cuando se administre durante la vigilia.
Con la información disponible pueden encontrarse contradic-
ciones, pero los opioides probablemente tienen relativamente
Alfentanilo. La administración de alfentanilo, 320 µg/kg,
poco efecto sobre el FSC y el IMC en el sistema nervioso normal
a perros anestesiados con pentobarbital98 no afectaba al FSC,
no estimulado. Cuando aparecen cambios, el patrón general
el IMC, la capacidad de respuesta al CO 2, la autorregulación
consiste en una reducción moderada tanto del FSC como del
ni la respuesta del FSC a la hipoxia. No se han realizado
IMC. Las contradicciones de la literatura pueden originarse en
estudios de los efectos del alfentanilo sobre el IMC en el ser
gran medida debido a que en muchos estudios en los pacientes
humano. En pacientes en los que se indujo la anestesia con
del grupo control se realiza parálisis y sedación nominal, a
tiopental, la administración de 25-50 µg/kg de alfentanilo
menudo solo asociados a la administración de N2O. En estos
disminuyó transitoriamente la ACMvf, lo que indica una
estudios, en los que se observó frecuentemente reducción
ligera reducción del FSC.99 Por el contrario, en respuesta a la
considerable del FSC y el IMC, el efecto del opioide probable-
administración de 25-50 µg/kg de alfentanilo, no se obser-
mente fue una combinación de la acción inherente del fármaco
vó ningún cambio en la ACMvf durante el mantenimiento
más un componente sustancial atribuible a la reducción de
de la anestesia con isoflurano-N2O. 100 Una evaluación del
la vigilia. Pueden aparecer efectos comparables relacionados
campo quirúrgico en pacientes intervenidos de craneotomía
con la disminución de la vigilia que pueden ser clínicamente
a los que se administró alfentanilo no reveló ningún efecto
importantes. Sin embargo, deberían contemplarse como efec-
adverso.101,102
tos inespecíficos de la sedación o del control del dolor, o de
En general, el alfentanilo no influye significativamente en la
ambos, más que como propiedades específicas de los opioides.
circulación cerebral, siempre que se evite la reducción de la PAM
En el análisis que figura a continuación se destacan las inves-
inducida por alfentanilo.
tigaciones en las que es improbable que las determinaciones
control hayan sido influenciadas significativamente por los
Sufentanilo. Los estudios en el ser humano indican que el
fenómenos de la vigilia.
sufentanilo, dependiendo de la dosis, no produce cambios o
Morfina. Cuando se administraba morfina (∼1 mg/kg) como causa una reducción moderada del FSC y el IMC. La inducción
fármaco único en el ser humano, no se observaba efecto global de la anestesia con 10 µg/kg de sufentanilo68 daba lugar a una
sobre el FSC, y en el CMRo2 aparecía una reducción del 41%. reducción del 29% en el FSC y del 22% en el CMRo2. En volun-
Esta última es una disminución considerable, y la ausencia de tarios sanos, 0,5 µg/kg de sufentanilo103 no influyen en el FSC.
ajuste simultáneo del FSC es sorprendente. En el ser humano En dosis de 1 y 2 µg/kg disminuye la ACMvf en pacientes con
no se han realizado otras investigaciones solo con morfina. Su traumatismo craneal y aumento de la PIC.
administración (1 y 3 mg/kg) con N2O al 70% a los pacien- Una conclusión lógica es que no aparecen cambios ni reduc-
tes no alteraba significativamente el FSC ni el IMC.48 Podría ción de la PIC como consecuencia de la administración de sufen-
esperarse que el uso de N2O hubiera causado una tendencia tanilo ni de alfentanilo. Sin embargo, en algunas investigaciones
al incremento del FSC. La ausencia relativa de cambios netos en el ser humano, el sufentanilo se asoció con un aumento
en estas variables a partir de las determinaciones en controles moderado de la PIC. El incremento de la PIC relacionado con
despiertos indica un efecto depresor pequeño a moderado de sufentanilo probablemente sea consecuencia, en parte, de una
la morfina sobre el FSC y el IMC en esta dosis elevada. Sin respuesta autorreguladora normal a la reducción brusca de la
embargo, la morfina puede causar una liberación considerable PAM que puede aparecer como consecuencia de su administra-
de histamina en determinados pacientes. La histamina es un ción.104 Por tanto, el sufentanilo y el fentanilo deben adminis-
vasodilatador cerebral que producirá un incremento del VSC trarse de manera que no produzcan una disminución brusca
y un efecto variable sobre el FSC que depende de la respuesta de la PAM. Esta disminución reducirá la PPC, pudiendo aumen-
de la presión arterial sistémica. tar la PIC, y ambos efectos pueden resultar perjudiciales si son
Se observó que, en voluntarios humanos anestesiados con suficientemente intensos. No obstante, el incremento de la PIC
una combinación de morfina, 2 mg/kg, y N2O al 70%, la auto- atribuido al sufentanilo es pequeño. Además, las condiciones
rregulación estaba intacta entre valores de la PAM de 60 y en el campo quirúrgico, como la presión bajo los retractores
120 mmHg.97 encefálicos101 y el estado cerebral de relajación, no revelaron
influencias adversas atribuibles al sufentanilo. En consecuen-
Fentanilo. El fentanilo, administrado en una dosis que oscilaba cia, el sufentanilo no tiene que considerarse contraindicado de
entre 12 y 30 (media de 16) µg/kg en combinación con N2O al ningún modo, aunque se debe seguir estrechamente su efecto
50%, redujo el FSC y el IMC moderadamente, en un 21 y un sobre la PAM.
26%, respectivamente, en comparación con el estado control
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

despierto. Los datos para fentanilo-N2O que se presentan en la Remifentanilo. Las investigaciones sobre las dosis moderadas
figura 11.10 derivan de estos pacientes. En combinación con de remifentanilo en los pacientes han revelado efectos similares
0,4 mg/kg de diacepam, el fentanilo en altas dosis (100 µg/kg) a los de otros opioides sintéticos (con excepción de su duración
llevaba a una reducción del FSC del 25%, aunque parte de este de acción considerablemente más corta). En los pacientes inter-
efecto puede haber sido resultado de la benzodiacepina más venidos de craneotomía por lesiones supratentoriales ocupantes
que del fentanilo per se (v. más adelante «Benzodiacepinas»). de espacio, 1 µg/kg de remifentanilo no causaba cambios de la
En dosis sedantes de 1,5 µg/kg, el fentanilo aumentaba el FSC PIC.105 En una segunda investigación en pacientes interveni-
en las regiones frontales, temporales y cerebelosas de forma dos de craneotomías, aproximadamente 0,35 µg/kg/min de
simultánea con una reducción en zonas diferenciadas asociadas remifentanilo dieron lugar a valores de FSC comparables a los
con el procesamiento del dolor. La respuesta al CO2 y la auto- observados con la anestesia moderadamente profunda con
rregulación no se afectan, y la respuesta hiperémica del FSC a isoflurano-N2O o con fentanilo-N2O,106 y la capacidad de respuesta
la hipoxia permanece intacta. al CO2 estaba preservada. Las dosis mayores de remifentanilo
En conclusión, el fentanilo causará una reducción global pueden tener efectos más sustanciales. La ACMvf disminuyó
moderada del FSC y el IMC en el cerebro normal en reposo y, de en un 30% en respuesta a 5 µg/kg seguidos de 3 µg/kg/min de
310 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

remifentanilo a una PAM constante en pacientes anestesiados pacientes con traumatismo craneal grave en los que la PIC no
para cirugía de bypass.69 Sin embargo, una dosis más baja de estaba bien controlada, se produjo un incremento grave de
2 µg/kg seguida por una perfusión de 3 µg/kg/min no afectó esta.114 Estas últimas conclusiones coinciden con los resulta-
a la ACMvf. Cuantitativamente, los efectos del remifentanilo dos de investigaciones en animales en las que el flumacenilo no
parecen ser similares a los del sufentanilo. solo revertía los efectos sobre el FSC y el IMC del midazolam,
El remifentanilo se administró con otros fármacos que sino que también sobrepasaba de forma considerable, aunque
podrían influir en la hemodinámica cerebral. Los estudios breve, el nivel del FSC previo al midazolam en cerca del 44-56%
más recientes en voluntarios humanos han demostrado que y de la PIC en un 180-217%. El IMC no se elevó por encima de
la perfusión de pequeñas dosis (sedantes) de remifentanilo los niveles control, indicando así que el incremento del FSC no
puede aumentar el FSC. Un estudio con PET en individuos estaba acoplado metabólicamente. El efecto de mayor aumento
a los que se administró remifentanilo, 0,05 y 0,15 µg/kg/ del FSC no tiene explicación, pero puede ser un fenómeno de
min, reveló un incremento del FSC en las cortezas prefrontal, excitación mediado por vía neurógena. En los pacientes con
parietal inferior y motora suplementaria; en el cerebelo, el alteración de la distensibilidad intracraneal, el flumacenilo
lóbulo temporal superior y la sustancia gris mesencefálica se debe utilizarse con precaución para revertir la sedación con
observó reducción del FSC.105 El aumento relativo del FSC fue benzodiacepinas.
mayor con la administración de la dosis más alta de remifen-
tanilo. Lorenz et al.107 obtuvieron datos similares utilizando la Droperidol
resonancia magnética (RM) para determinar el FSC.107 En una No se han realizado investigaciones en el ser humano sobre los
investigación con PET en voluntarios humanos,108 se observó efectos del droperidol aislado sobre el FSC y el IMC. Sin embar-
un incremento del FSC regional inducido por remifentanilo en go, la información de que disponemos a partir de estudios en
el sistema límbico. Aunque los mecanismos subyacentes del animales y de la administración farmacológica combinada en
incremento del FSC no están claros, puede haber contribuido seres humanos,115 tomada en conjunto, indica que el droperidol
la desinhibición producida por la perfusión de pequeñas dosis no es vasodilatador cerebral y probablemente tiene poco efecto
de remifentanilo o quizás la sensación de efectos secundarios sobre el FSC y el IMC en el ser humano. El incremento ocasional
(p. ej., calor, bienestar, prurito). 107 Cuando se combina con que se ha observado en la PIC115 probablemente refleje una
N2O, el FSC y la reactividad al CO2 son similares en los pacien- vasodilatación mediada por la autorregulación normal en res-
tes a los que se administra remifentanilo o fentanilo.106 En puesta a una disminución abrupta de la PAM.
conclusión, las dosis sedantes de remifentanilo aisladas pueden
causar un incremento mínimo del FSC. Con dosis mayores Ketamina
o con la administración concomitante de adyuvantes anes- Entre los anestésicos intravenosos, la ketamina es singular por
tésicos, el FSC no se altera o se reduce moderadamente. su capacidad para causar un incremento tanto del FSC como
del IMC.116 Los estudios en animales indican que los cambios
Benzodiacepinas en el IMC son variables en distintas regiones cerebrales; se pro-
Las benzodiacepinas causan una reducción paralela del FSC y el ducen aumentos considerables en las estructuras del sistema
IMC en el ser humano. El FSC y el CMRo2 disminuyeron en un límbico con cambios moderados o una pequeña disminución
25% cuando se administraban 15 mg de diacepam a pacientes en las estructuras corticales. 117 Los estudios con PET en el
con traumatismos craneales. También se han estudiado los ser humano han demostrado que las dosis subanestésicas de
efectos del midazolam sobre el FSC (pero no en el IMC) en el ketamina (0,2-0,3 mg/kg) pueden aumentar el IMC global
ser humano. La administración de 0,15 mg/kg de midazolam aproximadamente en un 25%.118 El incremento mayor del IMC
a voluntarios sanos despiertos dio lugar a una reducción del apareció en la corteza frontal y del cíngulo anterior. También
FSC del 30-34%.71,109 En una investigación empleando PET, se observó una reducción relativa del IMC en el cerebelo. Los
una dosis similar de midazolam llevó a una reducción global preparados comerciales contienen tanto el enantiómero (S)
del 12% en el FSC; la reducción se produjo preferentemente en como el (R) de ketamina. El enantiómero (S) de ketamina
las regiones encefálicas asociadas con la vigilia, la atención y incrementa considerablemente el IMC, mientras que el enan-
la memoria.110 La capacidad de respuesta al CO2 estaba pre- tiómero (R) tiende a reducirlo, particularmente en la corteza
servada.111 temporal medial y en el cerebelo.119 Estos cambios del IMC se
Los datos disponibles indican que las benzodiacepinas causan acompañan de las alteraciones correspondientes del FSC. 120
una reducción moderada del FSC en el ser humano, que está Después de la administración del enantiómero (S) de ketamina
acoplada con el metabolismo. El grado de reducción máxima del en el ser humano, se ha observado un incremento tanto global
FSC y del IMC producido por las benzodiacepinas probablemente como regional del FSC que no se acompañaba de aumento simi-
sea intermedio entre la disminución que producen los opioides lar del CMRo2. Tanto las dosis subanestésicas como anestésicas
(moderada) y la que producen los barbitúricos (considerable). de ketamina aumentaban el FSC global aproximadamente un
Parece que la administración de benzodiacepinas sería segura 14 y un 36%, respectivamente, sin alterar el CMRo2 global.
en pacientes con hipertensión intracraneal, siempre que no Como era de esperar, en el seno de un IMC inalterado y un FSC
aparezcan depresión respiratoria (y aumento asociado de la aumentado, el índice de extracción de oxígeno estaba reduci-
Paco2) o hipotensión. do.77 La mayoría de las investigaciones indican que durante la
El flumacenilo es un antagonista competitivo del receptor anestesia con ketamina la autorregulación se mantiene121 y la
de benzodiacepinas muy específico. Cuando se administró a capacidad de respuesta al CO2 está preservada. Un metaanálisis
voluntarios humanos no anestesiados, no tuvo efecto sobre el reciente concluyó que la administración de ketamina en el ser
FSC.109,112 Sin embargo, el flumacenilo revierte los efectos del humano aumenta el FSC, en particular en la circunvolución
midazolam sobre la disminución del FSC, el IMC y la PIC. Cuan- del cíngulo anterior, la corteza prefrontal medial y los lóbulos
do se despertaba a los pacientes de la anestesia con midazolam occipitales. En conjunto, los datos disponibles indican que la
con flumacenilo al concluir la craneotomía para la resección ketamina efectivamente incrementa el FSC, y que el aumento
de tumores cerebrales,113 no se observaban cambios en el FSC acompañante del IMC es como mucho moderado. La ketamina
ni en el IMC. En cambio, cuando se administró flumacenilo a no aumenta el VSC.122
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 311

En el ser humano no se ha confirmado que aparezca el los anestésicos volátiles sobre el FSC es un equilibrio entre una
aumento esperado de la PIC con el incremento del FSC. Cuando reducción del FSC causado por la disminución del IMC y un
se examinan en su totalidad, los datos disponibles indican que aumento del FSC causado por vasodilatación cerebral directa.
la ketamina no incrementa la PIC en pacientes con enfermedad Cuando se administran en una dosis de 0,5 CAM, predomina
neurológica no traumática122 ni en pacientes con lesión cere- la reducción del FSC inducida por disminución del IMC, y el
bral traumática.122 De hecho, cuando se administran dosis FSC neto disminuye en comparación con el estado de vigilia.
anestésicas relativamente altas de ketamina (1,5-5 mg/kg) Durante la administración de una concentración de 1 CAM
a pacientes con traumatismo craneal sedados con propofol, de isoflurano, sevoflurano o desflurano, el FSC permanece sin
aparece un descenso de la PIC.123 Sin embargo, debe señalarse cambios; en esta concentración, la reducción del IMC y los
que, en la mayoría de los estudios en los que se han evaluado efectos vasodilatadores están en equilibrio. En concentraciones
los efectos de la ketamina sobre la PIC, los pacientes recibieron superiores de 1 CAM, predomina la actividad vasodilatadora
fármacos sedantes además de ketamina. Se ha establecido que y el FSC aumenta significativamente, incluso aunque el IMC
los fármacos anestésicos (diacepam, midazolam, isoflurano- disminuya considerablemente (fig. 11.11).133 Con la adminis-
N2O, propofol, opioides, metohexital) atenúan o eliminan el tración de dosis crecientes de fármacos volátiles, la vasodilata-
incremento de la PIC o del FSC asociado a la administración de ción conduce a una atenuación de la autorregulación cerebral.
ketamina.116,124,125 En consecuencia, aunque probablemente es Con dosis altas se anula la autorregulación y la perfusión
mejor evitar la ketamina como anestésico aislado en pacientes cerebral se hace dependiente pasivamente de la presión arterial
con alteración de la distensibilidad intracraneal, puede admi- (fig. 11.12).
nistrarse con precaución en pacientes que estén recibiendo Se ha descrito que el aumento del FSC producido por los anes-
simultáneamente fármacos sedantes. tésicos volátiles en dosis mayores de 1 CAM refleja una pérdida
del acoplamiento neurovascular. Sin embargo, el acoplamiento
Lidocaína (ajustes del FSC paralelos a los cambios del IMC) persiste durante
En voluntarios humanos no anestesiados se ha observado una la anestesia con fármacos volátiles.134-138 Por consiguiente,
reducción del FSC y el IMC del 24 y el 20%, respectivamente, la conclusión debería ser que los anestésicos volátiles alteran
tras la administración de 5 mg/kg de lidocaína en un período de (aumentan) el cociente FSC/IMC. Esta alteración se relaciona
30 min, seguidos de una perfusión de 45 µg/kg/min.126 Cuando con la dosis, y, en condiciones de estado estacionario, las dosis
se administraban dosis muy altas (160 mg/kg) a perros mante- crecientes de fármacos volátiles llevan a un mayor cociente FSC/
nidos con derivación cardiopulmonar, la reducción del CMRo2 CMRo2130,139 –es decir, una CAM más alta causa una mayor
era aparentemente mayor que la observada con dosis elevadas perfusión de lujo–.
de barbitúricos.127 El efecto estabilizador de la membrana de la
lidocaína probablemente reduce la energía que se requiere para
el mantenimiento de la integridad de la membrana.
Se ha valorado la eficacia de una dosis en bolo de 3 mg/kg
de tiopental y 1,5 mg/kg de lidocaína para controlar el incre-
mento agudo de la PIC que aparecía tras la aplicación de la
fijación craneal o la incisión cutánea en pacientes intervenidos
de craneotomía.128 Las dos pautas fueron igualmente eficaces
para disminuir la PIC. Sin embargo, la reducción de la PAM fue
mayor tras la administración de tiopental. En consecuencia,
una dosis en bolo de lidocaína es un adyuvante razonable para
la prevención o el tratamiento del incremento agudo de la PIC
y puede evitar su aumento asociado a la aspiración endotra-
queal. Aunque las dosis altas de lidocaína pueden producir crisis
comiciales en el ser humano, no se han descrito crisis comiciales
inducidas por lidocaína en individuos anestesiados. No obs-
tante, la dosis de lidocaína debe ajustarse en sujetos despiertos
para conseguir concentraciones séricas inferiores al umbral
convulsivo (> 5-10 µg/ml). Después de un bolo de 2 mg/kg, las
concentraciones séricas máximas de 6,6 a 8,5 µg/ml están por
debajo del umbral convulsivo. Por tanto, parecen apropiadas
dosis de 1,5 a 2 mg/kg.
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ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Anestésicos volátiles
El patrón de efectos de los anestésicos volátiles sobre la fisiología Figura 11.11 Relación entre los cambios del índice metabólico cerebral
cerebral es bastante diferente del de los anestésicos intraveno- de la glucosa (IMCg) y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) en la corteza sen-
sos, que generalmente causan una reducción paralela del IMC sitivo-motora en ratas durante la anestesia con isoflurano. La mayor parte
de la disminución del IMC causado por el isoflurano se ha producido
y el FSC. Todos los anestésicos volátiles reducen el metabolismo por una concentración alveolar mínima de 1; el FSC no está aumentado
cerebral de manera relacionada con la dosis de forma similar con este grado de concentración. Por tanto, el isoflurano añadido causa
a los fármacos hipnótico-sedantes intravenosos. 129-132 Los poca reducción adicional del IMC y aparece vasodilatación cerebral.
anestésicos volátiles también poseen actividad vasodilatadora Estos datos (± desviación estándar) de Maekawa et al.133 señalan la
cerebral intrínseca como consecuencia de sus efectos directos importancia del acoplamiento metabólico en la determinación de los
sobre el músculo liso vascular. Por lo tanto, el efecto neto de efectos del isoflurano sobre el FSC. PAM, presión arterial media.
312 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

Figura 11.12 Representación esquemática del efecto de concentracio-

nes crecientes de un fármaco anestésico volátil representativo sobre la
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. La vasodilatación cerebral
dependiente de la dosis da lugar a una atenuación de la respuesta Figura 11.13 Estimación de los cambios del flujo sanguíneo cerebral
autorreguladora a la presión arterial media (PAM) creciente. Tanto el (FSC) y el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRo2) causados
umbral superior como el inferior están desplazados hacia la izquierda. por anestésicos volátiles. Los datos del FSC con halotano, enflurano e iso-
flurano se obtuvieron durante la anestesia a 1,1 concentración alveolar
mínima (CAM) en seres humanos (con soporte de la presión arterial)356
Las consecuencias clínicas importantes de la administra- y se expresan como cambio del porcentaje a partir de los valores en
ción de anestésicos volátiles derivan del incremento que puede controles despiertos. Los datos de CMRo2 con halotano, enflurano e
isoflurano se obtuvieron en gatos130,140 y se expresan como cambio del
producirse en el FSC y el VSC, y, por consiguiente, en la PIC. porcentaje a partir de los valores en controles sedados con N2O. Los
De los anestésicos volátiles utilizados con frecuencia, el orden datos para el sevoflurano se obtuvieron durante la anestesia con 1,1
de potencia vasodilatadora es aproximadamente halotano >> CAM en conejos y se expresan como cambio del porcentaje a partir del
enflurano > desflurano ≈ isoflurano > sevoflurano. estado en controles anestesiados con morfina-N2O.132 Los valores del FSC
se obtuvieron en pacientes que recibieron anestesia con sevoflurano a 1
Efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral. Los anestésicos CAM.143 Los datos para el desflurano se obtuvieron en pacientes a los que
se administró desflurano a 1 CAM.141 IMC, índice metabólico cerebral.
volátiles poseen actividad vasodilatadora intrínseca y no solo
modifican la autorregulación cerebral, sino que también pro-
ducen una disminución dependiente de la dosis de la presión
arterial. De ahí que sus efectos sobre el FSC y el IMC se evalúen halotano y el enflurano. En cambio, el isoflurano no aumenta el
mejor cuando la presión arterial se mantiene constante. Ade- FSC tanto como el halotano o el enflurano. A una CAM de 1,1, el
más, los efectos cerebrovasculares de los anestésicos volátiles isoflurano incrementa el FSC aproximadamente un 19% cuando
están modulados por la administración simultánea de otros la presión arterial se mantiene en los límites normales. El IMC
fármacos activos sobre el SNC. Es importante reconocer el se reduce aproximadamente un 45%.137
estado control –despierto, sedado o anestesiado– frente al que Tanto el sevoflurano como el desflurano pueden disminuir
se comparan los efectos de los anestésicos volátiles sobre el significativamente el FSC en el ser humano cuando se comparan
FSC y el IMC. La mejor información relacionada con los efectos con el FSC en pacientes no anestesiados, despiertos. El sevo-
cerebrovasculares de los anestésicos volátiles se obtiene a partir flurano143 y el desflurano142 a 1 CAM disminuían el FSC en un
de estudios en los que se usa un grupo control no anestesiado 38 y un 22%, y el IMC en un 39 y un 35%, respectivamente.
(despierto). Estos resultados, que indican que la vasodilatación cerebral
Los datos sobre los efectos cerebrovasculares del halotano y producida por el isoflurano es mayor que la producida por el
el enflurano son limitados. Los estudios iniciales realizados en sevoflurano y el desflurano, se obtuvieron midiendo el FSC con la
el ser humano demostraron que la administración de halotano técnica de Kety-Schmidt. Esta técnica determina principalmente
a 1 CAM aumenta significativamente el FSC, incluso cuando el FSC en la corteza cerebral y, por tanto, puede haber subes-
la presión arterial sistémica está considerablemente reducida, timado considerablemente el FSC global. Los estudios con PET
en comparación con el FSC preanestésico. Cuando la PAM se en individuos sanos han demostrado que el sevoflurano reduce el
mantiene en 80 mmHg, el halotano a 1,1 CAM aumenta el CMRo2 y el FSC de manera dependiente de la dosis; la reduc-
FSC hasta un 191% y disminuye el IMC aproximadamente un ción del FSC y el CMRo2 a 1 CAM es aproximadamente del 50% y
10% (fig. 11.13).140,141 Cuando se comparan con los valores del 50-60%, respectivamente.83,84 Incluso con una reducción
en vigilia, el enflurano a 1,2 CAM también aumentaba el FSC significativa del FSC, la administración de sevoflurano no causa
y disminuía el IMC en un 45 y 15%, respectivamente. 142 El disminución del VSC. Otras investigaciones realizadas en el ser
incremento drástico del FSC con una reducción moderada humano, la mayoría utilizando la determinación de la ACMvf
del IMC simultánea confirma las propiedades vasodilatadoras del mediante Doppler transcraneal, indican que las diferencias
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 313

entre los efectos del isoflurano, el desflurano (fig. 11.14A) y el difusión del xenón a espacios aéreos, como el intestino, aunque
sevoflurano son moderadas.144-147 Lamentablemente, no es la magnitud de la expansión en el aire es considerablemente
posible una comparación estrictamente cuantitativa entre estos menor que con el N2O.154 No obstante, se recomienda tener
anestésicos volátiles debido a las variaciones de presión arterial precaución con su empleo en pacientes con aire intracraneal.
entre los pacientes del grupo de estudio. Además, existe cierta Estos datos indican que el xenón tiene un perfil favorable en
discrepancia entre los estudios de la literatura en relación con neuroanestesia.
la magnitud de los efectos de los anestésicos volátiles sobre el
FSC. Gran parte de este desacuerdo puede ser consecuencia de Efectos sobre el índice metabólico cerebral. Todos los
la interacción entre los métodos regionalmente selectivos para el anestésicos volátiles causan reducción del IMC. El grado
FSC y la heterogeneidad de los efectos de los anestésicos volátiles de disminución del CMRo 2 que ocurre a una CAM dada es
sobre el FSC en el cerebro. (Véase más adelante «Distribución de menor con el halotano que con los otros cuatro anestésicos.
los cambios en el flujo sanguíneo cerebral y el índice metabólico El efecto del sevoflurano sobre el CMRo 2 es muy similar al
cerebral».) del isoflurano. La información de que disponemos, derivada
Las propiedades anestésicas del xenón se reconocieron de investigaciones independientes, indica que el desflurano
hace varias décadas, pero ahora este anestésico solo se está causa una disminución ligeramente menor del CMRo2 que
evaluando para su posible utilización en pacientes. La CAM el isoflurano, especialmente en dosis superiores a 1 CAM.131
del xenón se ha calculado en un 63-71%, y las mujeres tienen Aunque en el ser humano no se ha realizado una compara-
valores de CAM significativamente más bajas (51%). 147 El ción directa de los efectos de todos los anestésicos volátiles
xenón ejerce su efecto anestésico a través de antagonismo no sobre el CMRo2, las dosis de 1 CAM de isoflurano, sevoflurano
competitivo del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA),148 y desflurano reducen claramente el CMRo2 en un 25,155 un
aunque también puede tener una función la activación del 38 141 y un 22%, 156 respectivamente. En los estudios con
canal de K+ TREK de doble dominio de poro.149 En individuos PET, el halotano (0,9 MAC) y el isoflurano (0,5 MAC) pueden
sanos, la administración de xenón en una concentración de 1 disminuir el índice metabólico cerebral de glucosa (IMCg)
CAM produjo una reducción del FSC de aproximadamente un en un 40 y un 46%, respectivamente.85,157 La reducción del
15% en la corteza y de un 35% en el cerebelo. Es interesante CMRo 2 se relaciona con la dosis. Con el isoflurano (y casi
que el FSC en la sustancia blanca aumentara en un 22%.150 con toda certeza también con el desflurano y el sevoflura-
Esta reducción del FSC se acompañó de una disminución no), la reducción máxima se logra simultáneamente con la
paralela del índice metabólico cerebral de glucosa (IMCg) aparición de la supresión EEG,131 lo que ocurre con concen-
en un 26%.151 La autorregulación cerebral y la reactividad traciones clínicamente significativas, entre los límites de 1,5
al CO2 están preservadas durante la anestesia con xenón en a 2 CAM en el ser humano. Con la administración adicional
animales.152 Bajo un estado de anestesia con pentobarbital de isoflurano, una concentración espiratoria final del 6%
en un modelo experimental de hipertensión intracraneal, la no produce mayor reducción del IMC y no es indicación de
administración de xenón no aumentó la PIC, y la respuesta a toxicidad metabólica. El halotano contrasta con este patrón.
la hipocapnia y la hipercapnia estaba preservada.153 Sí existe Para lograr la supresión EEG en animales se requieren dosis
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Figura 11.14 Efecto de los anestésicos volátiles sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) (A) y el consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRo2) (B)
en individuos despiertos. Los resultados son una combinación de los valores del FSC y el CMR o2 obtenidos a partir de una serie de investigaciones
diferentes.72,130,131,135–137,139–146,356–358 En estos estudios, la presión parcial arterial de dióxido de carbono (Paco2) se mantuvo en los límites normocáp-
nicos (∼35-40 mmHg) y se sostuvo la presión arterial media. En la mayoría de las investigaciones se determinó el FSC mediante la técnica de lavado de
xenón radiactivo; esta técnica mide principalmente el FSC cortical y por ello puede subestimar el FSC global. Esto, añadido a las diferentes especies,
probablemente explique las discrepancias entre los datos relacionados con los efectos sobre el FSC atribuidos a los fármacos volátiles en esta figura y
en la figura 11.13.
314 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

mayores de 4 CAM, y las concentraciones adicionales causan

una disminución adicional del CMRo2 junto con alteraciones
de la carga energética. Estos últimos cambios, que son reversi-
bles, son indicativos de una interferencia del halotano en la
fosforilación oxidativa.
Las relaciones dosis-respuesta en el FSC y el IMC para los
anestésicos volátiles son no lineales en cierto modo. La aparición
inicial de un patrón EEG asociado al inicio de la anestesia con
halotano, enflurano e isoflurano se acompaña de un descenso
agudo del CMRo2.131 Posteriormente, el CMRo2 desciende de
manera más lenta, dependiente de la dosis. Este efecto también
se ha demostrado con el sevoflurano. En un estudio de escalada
de dosis en el ser humano, la mayor reducción de la entropía (es
decir, la medida de la profundidad anestésica) se observó con la
anestesia con sevoflurano a 1 CAM, con menor disminución con
concentraciones crecientes.158

Distribución de los cambios en el flujo sanguíneo cere-

bral y el índice metabólico cerebral. La distribución regio-
nal de los cambios del FSC y el IMC inducidos por el anestésico
difiere significativamente entre el halotano y el isoflurano. El
halotano produce cambios relativamente homogéneos en todo
el cerebro. El FSC aumenta globalmente y el IMC se deprime
globalmente. Las alteraciones que causa el isoflurano son
más heterogéneas. El aumento del FSC es mayor en las zonas
subcorticales y las estructuras romboencefálicas que en la
neocorteza.136,159 En el caso del IMC es cierto lo contrario, con
una reducción mayor en la neocorteza que en la región subcor- Figura 11.15 Redistribución dependiente de la dosis del flujo sanguíneo
tical.133 En el ser humano, 1 CAM de sevoflurano (fig. 11.15) cerebral (FSC) en el ser humano. La tomografía de emisión de positrones
(PET) muestra la reducción del FSC dependiente de la dosis en sujetos
da lugar a una reducción del FSC en la corteza y el cerebelo. anestesiados con sevoflurano (izquierda) y con propofol (derecha).
Al aumentar la dosis de sevoflurano, el FSC en la corteza dis- Durante la anestesia con sevoflurano existe disminución del FSC en el
minuye aún más. En cambio, con dosis superiores a 1,5 CAM cerebro (indicado por el color azul) dependiente de la concentración.
aumenta el flujo en el cerebelo.83 Estos efectos del sevoflurano Un aumento de concentración alveolar mínima (CAM) desde 1,5 hasta
son similares a los producidos por el isoflurano.83,159 El desflu- 2 produce un incremento del FSC en el cerebelo (indicado por el color
rano no se ha evaluado en estudios del FSC local. Sin embargo, amarillo-rojo). Con concentraciones crecientes de sevoflurano apareció
una reducción gradual de la presión arterial media (PAM) que no recibió
considerando la similitud de sus efectos sobre el EEG (lo que soporte. Sería de esperar que los valores del FSC fueran considerable-
indica efectos similares sobre el FSC y el IMC cortical), parece mente mayores al mantener la presión arterial en los límites normales.
razonable asumir una heterogeneidad similar en la distribu- Por tanto, los valores del FSC representados en esta figura probable-
ción del FSC, lo que está pendiente de investigación adicional. mente subestiman los verdaderos durante la anestesia con sevoflurano.
Estas diferencias de distribución pueden explicar ciertas con- El propofol se administró en equivalentes de la CE50, definida como la
tradicciones aparentes en los efectos sobre el FSC que se han concentración plasmática que evitaba el movimiento en respuesta a un
estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes. Las concentraciones plas-
comunicado en la literatura existente para el isoflurano. Los máticas objetivo de propofol fueron de 0, 6, 9 y 12 µg/ml. En los sujetos
métodos que valoran los efectos hemodinámicos globales reve- anestesiados con propofol, el FSC disminuyó uniformemente y no se
lan cambios mayores que los que destacan el compartimento observó redistribución de este. (Modificado de Kaisti K, Metsähonkala L,
cortical. Por ejemplo, cuando se emplea la técnica de lavado Teräs M, et al. Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anes-
de superficie con xenón (determinación del flujo cortical local thesia on cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron
aislado), no aparece aumento del FSC al administrar isoflurano emission tomography. Anesthesiology. 2002;96:1358–1370.)
a los pacientes intervenidos de craneotomía.160

Dependencia temporal de los efectos sobre el flujo san- lo que influye en la PIC per se es el VSC, y no el FSC. La mayor
guíneo cerebral. Los efectos de los anestésicos volátiles sobre parte de la sangre intracraneal se encuentra en la circulación
el FSC en investigaciones animales dependen del tiempo. Después venosa cerebral; aunque existe una correlación razonable entre
de un incremento inicial, el FSC disminuye considerablemente y el incremento del FSC y el VSC inducido por vasodilatación, la
alcanza un estado de equilibrio cercano al que había antes de la magnitud de los cambios en el FSC es considerablemente mayor
administración de anestésicos volátiles entre 2,5 y 5 h después que la del VSC (v. fig. 11.9), de ahí que los cambios del FSC no
de la exposición al anestésico volátil.161-163 El mecanismo de este predigan de manera fiable los del VSC y, por extensión, los de la
efecto no se conoce, y el fenómeno no fue evidente en individuos PIC. El VSC es considerablemente mayor durante la anestesia
en los que se estudió la exposición a halotano, isoflurano, des- con isoflurano que con propofol o pentobarbital.63 En sujetos
flurano o sevoflurano durante 3 o 6 h.146,164 voluntarios, el sevoflurano a 1 CAM disminuía el FSC regional,
pero no el VSC regional; en cambio, el propofol reducía tanto
Volumen sanguíneo cerebral. La extensa investigación el FSC regional como el VSC regional (fig. 11.16).84 Además,
de la influencia de los anestésicos volátiles sobre el FSC se ha el VSC responde a los cambios de la Paco2 mediante una dis-
basado principalmente en el problema de que la vasodilatación minución del VSC con la hipocapnia y un incremento del VSC
cerebral que producen podría aumentar la PIC. Sin embargo, con la hipercapnia. La magnitud de la alteración del VSC, sin
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 315

Figura 11.16 Efecto de los fármacos anestésicos sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC). A. En comparación con
el isoflurano, el propofol y el pentobarbital producían una reducción sustancial del FSC. Sin embargo, la disminución del VSC era más moderada.151
B. Aunque el sevoflurano ejercía una reducción significativa del FSC regional (FSCr), el VSC regional (VSCr) no se modificó. Si la presión arterial se hubiera
mantenido en niveles normales, el VSCr podía haber sido mayor que en estado de vigilia. En cambio, el propofol ejercía una reducción significativa
tanto del FSCr como del VSCr. Estos datos indican que la magnitud del efecto de los anestésicos sobre el FSCr es considerablemente mayor que sobre
el VSCr. De ahí que una disminución del FSCr pueda no conducir a una reducción equivalente del VSCr. N2O, óxido nitroso; PAM, presión arterial media.

embargo, es menor que el cambio del FSC. En conjunto, aunque señaló anteriormente, la relación no es estrictamente de 1:1. La
el efecto de los anestésicos y las intervenciones sobre el FSC magnitud de los cambios en el VSC es significativamente menor
pueden ser paralelos a la acción sobre el VSC, pueden observarse que la de los cambios en el FSC, y una reducción moderada del
diferencias cualitativas y cuantitativas considerables. FSC puede no acompañarse necesariamente de disminución
del VSC. Este hallazgo se ilustra por las investigaciones clínicas
Capacidad de respuesta al dióxido de carbono y autorre- en las que se observó un incremento significativo de la PIC (y,
gulación. La capacidad de respuesta al CO2 se mantiene bien por extensión, del VSC) en pacientes a los que se administró
durante la anestesia con todos los fármacos volátiles.145,165,166 isoflurano en dosis que deberían reducir el FSC.170,171 Aunque
Al igual que con todos los vasodilatadores, durante la adminis- la inducción de hipocapnia atenuaba el incremento de la PIC, la
tración de anestésicos volátiles, el FSC está preservado hasta hiperventilación puede no ser eficaz para mitigar el aumento de
valores más bajos de PAM sin evidencia de diferencias entre los la PIC inducido por isoflurano en pacientes con tumores intra-
diversos anestésicos. No disponemos de comparaciones directas craneales.172 En investigaciones experimentales de lesión cere-
del FSC durante la anestesia con isoflurano, desflurano y sevo- bral, los anestésicos volátiles aumentaban significativamente
flurano cuando se produce hipotensión. Por el contrario, la la PIC, lo que no mejoraba con la hipocapnia.173 Estos datos
autorregulación del FSC en respuesta al aumento de la presión en conjunto indican que los anestésicos volátiles tienen efectos
arterial está alterada, y es más evidente con los anestésicos que moderados sobre la hemodinámica cerebral en los pacientes
producen la mayor vasodilatación cerebral y que está relaciona- con distensibilidad intracraneal normal. Sin embargo, en los
da con la dosis. El sevoflurano puede causar menor afectación pacientes con distensibilidad intracraneal alterada, existe la
de la respuesta autorreguladora al incremento de la presión posibilidad de que los anestésicos volátiles induzcan un aumento
arterial que otros anestésicos volátiles. Sorprendentemente, del VSC y la PIC. En consecuencia, estos anestésicos deben utili-
los estudios recientes no refieren cambios de la ACMvf en res- zarse con precaución en el seno de lesiones con efecto de masa
puesta al incremento de la PAM inducida por fenilefrina durante grandes o de rápida expansión, PIC inestable u otros desequili-
la anestesia con sevoflurano a 1,2-1,5 CAM167,168 ni del FSC brios fisiológicos cerebrales significativos en los que pueden estar
durante la hipotensión hemorrágica.169 La respuesta de autorre- afectados la capacidad de respuesta al CO2 y el acoplamien-
gulación al aumento de la presión arterial puede ser adecuada to neurovascular. En estos casos (p. ej., un paciente somnoliento
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en los episodios agudos de hipertensión, por ejemplo, durante con vómitos y edema de papila; una masa grande; compresión
la laringoscopia o el desajuste de la estimulación quirúrgica con de las cisternas basales), se puede aconsejar al clínico usar una
la profundidad anestésica. técnica predominantemente intravenosa hasta el momento de
la apertura del cráneo y la duramadre, cuando puede evaluar
Vasodilatación cerebral por anestésicos: implicaciones directamente el efecto de la técnica anestésica. Estas circunstan-
clínicas. El isoflurano, el desflurano y el sevoflurano pueden cias serán relativamente infrecuentes en neurocirugía electiva.
tener un efecto vasodilatador cerebral moderado en la corteza Las situaciones en las que disminuye el IMC por la adminis-
humana cuando se administra en dosis de 1 CAM o menos. De tración de fármacos o procesos patológicos también justificarían
hecho, la administración de anestésicos volátiles puede producir precaución con el empleo de los anestésicos volátiles. Como
una disminución neta del FSC (v. fig. 11.14A). No obstante, se señaló anteriormente, el aumento del FSC mediado por la
estos datos deben interpretarse sabiendo que la variable de vasodilatación e inducido por un anestésico volátil se compensa
interés fundamental en el contexto clínico es el VSC. Aunque en parte y, en dosis bajas, con una vasoconstricción opuesta
existe una correlación directa entre el FSC y el VSC, como se mediada metabólicamente (v. fig. 11.11). En los casos en que el
316 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

IMC ya está reducido, predominará la actividad vasodilatadora El incremento más espectacular de la PIC o del FSC en el ser
y, por tanto, el aumento del FSC será mayor. Por ejemplo, cuando humano y en animales de experimentación se producía cuando
el IMC solo está ligeramente disminuido por la morfina, el isoflu- el N2O se administraba solo o con una anestesia basal mínima.
rano no causa un incremento significativo del FSC. Sin embargo, Por ejemplo, en pacientes con tumores intracraneales, antes y
con la anestesia con tiopental, la introducción de isoflurano sí durante la respiración espontánea de N2O al 66%, la PIC media
aumenta el FSC significativamente.135 De manera similar, la aumentaba de 13 a 40 mmHg.176 El incremento del FSC obser-
anestesia previa con propofol produce una disminución cerca- vado en el ser humano es más moderado que el que se observa
na a la máxima del IMC; en esta situación, la introducción de en animales, pero sigue siendo considerable.174 No se sabe si
cualquier fármaco volátil conduce a un incremento significativo este aumento sustancial representa un efecto del N2O per se o
del FSC.89 En esencia, la disminución previa del IMC desenmas- si refleja un efecto inespecífico de la segunda etapa del fenómeno
cara la acción vasodilatadora de los anestésicos volátiles. Estos del despertar.
datos también indican que se debe tener precaución al adminis- Cuando se administra junto con ciertos anestésicos intrave-
trar anestésicos volátiles en condiciones patológicas, como en nosos, el efecto del N2O sobre el FSC puede atenuarse considera-
pacientes con una lesión encefálica traumática, en las que ya blemente. En una investigación en pacientes con tumores intra-
está reducido el metabolismo. craneales y mala distensibilidad intracraneal (PIC preinducción
En el ser humano, los efectos vasodilatadores netos de una media, 27 mmHg),177 el N2O al 50% introducido durante la
CAM equivalente de isoflurano, desflurano y sevoflurano son anestesia con barbitúricos y después de la inducción de hipocap-
menores que los del halotano y, por ello, probablemente los pri- nia tuvo un efecto insignificante sobre la PIC. La administración
meros sean preferibles si se tiene que utilizar un anestésico volá- aislada de benzodiacepinas también ha demostrado aminorar
til en el contexto de una distensibilidad intracraneal alterada. la respuesta del FSC al N2O tanto en animales como en el ser
Cuando se ha establecido hipocapnia antes de la introducción humano.107 Los opioides parecen tener un efecto similar. La
del halotano, puede prevenirse o atenuarse considerablemente anestesia con 1 mg/kg de morfina y N2O al 70% no produjo
el aumento de la PIC que de otro modo podría aparecer en un cambios del FSC con respecto a los valores en controles des-
paciente normocápnico con mala distensibilidad intracraneal. piertos.66 Debido al efecto mínimo de la morfina sobre el FSC,
No obstante, son preferibles el isoflurano, el desflurano o el sevo- estos datos indican que el N2O no causaba una vasodilatación
flurano, porque probablemente el margen de error es más amplio cerebral importante. Aunque la adición de N2O a la anestesia
que con el halotano. con propofol en niños aumentaba la ACMvf en un estudio,178
otros investigadores no demostraron incrementos similares.175
Óxido nitroso En la mayoría de las investigaciones, incluidas varias reali-
El N2O puede producir un aumento del FSC, el IMC y la PIC. zadas en el ser humano, en las cuales se ha añadido N2O a un
Al menos una parte del incremento del FSC y el IMC puede anestésico volátil a 1 CAM o más, se han registrado incrementos
ser resultado del efecto estimulante simpático-suprarrenal considerables del FSC. 179,180 Una comparación de una sus-
del N2O. La magnitud del efecto varía considerablemente de titución aproximadamente equivalente a la CAM del N2O por
acuerdo con la presencia o ausencia de otros fármacos anes- isoflurano reveló que el FSC era mayor del 43% con isoflurano
tésicos (fig. 11.17).174,175 Cuando se administra solo, el N2O a 0,75 CAM y N2O al 65% en comparación con isoflurano a 1,5
puede producir un aumento considerable del FSC y la PIC. Muy CAM.181 Varias investigaciones han confirmado que el FSC será
diferente es lo que ocurre cuando se administra en combinación menor con 1 CAM de isoflurano que con una combinación de
con fármacos intravenosos, como barbitúricos, benzodiacepinas, 1 CAM conseguida con N2O al 50-65% e isoflurano.179,181,182
opioides y propofol, ya que su efecto vasodilatador cerebral se Estas observaciones son congruentes con el considerable efecto
atenúa o incluso se inhibe completamente. La adición de N2O vasodilatador aditivo del N2O en presencia de un fármaco volátil.
a la anestesia establecida con un anestésico volátil dará lugar a Este efecto vasodilatador del N2O se puede correlacionar
un aumento moderado del FSC. positivamente con la concentración del fármaco inhalado180 e
indica que, en general, el aumento del FSC causado por el N2O
se exagera con concentraciones más altas del halotano y el
isoflurano. Sin embargo, es importante la observación de que la
administración de N2O al 50% a voluntarios sanos no alteraba
significativamente el VSC.183 Apoyando esta observación, el
N2O no tuvo ningún efecto sobre el VSC cuando se añadía a una
anestesia de base con sevoflurano a 1 CAM.84 Aunque el N2O
puede aumentar el FSC, estos datos indican que su efecto sobre
el VSC es moderado.

Efectos del óxido nitroso sobre el índice metabólico cere-

bral. No se ha alcanzado un acuerdo uniforme en relación con
el efecto del N2O sobre el IMC. Se han comunicado cambios para-
lelos del FSC y el IMC, aumento del FSC sin alteración del IMC y
alteración del IMC sin cambios del FSC. Sin duda, estos hallazgos
son producto de las diferencias en las especies, los métodos, la
profundidad de la anestesia de base y las interacciones con los
anestésicos administrados simultáneamente. En una inves-
tigación reciente realizada en el ser humano, la administración
Figura 11.17 Incremento medio del porcentaje en la velocidad del flujo de N2O al 70% sobre la anestesia de base con sevoflurano o
sanguíneo cerebral (VFSC) en la arteria cerebral media de sujetos nor- propofol dio lugar a un incremento moderado del CMRo2, lo que
mocápnicos expuestos a óxido nitroso (N2O) al 60% después del registro indica que, en efecto, el N2O aumenta el metabolismo cerebral.84
control en tres condiciones: despiertos;174 isoflurano a 1,1 concentración La respuesta del FSC al CO2 está preservada durante la admi-
alveolar mínima (CAM),179 y propofol, 150 µg/kg/min.175 nistración de N2O.184
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 317

Implicaciones clínicas. A pesar de las contradicciones evi- Las dosis de metocurina, atracurio y mivacurio deben restrin-
dentes, la acción vasodilatadora del N2O puede ser clínicamente girse a los límites no asociados con hipotensión.
significativa en pacientes neuroquirúrgicos con distensibilidad El rocuronio se está utilizando cada vez más para la inducción
intracraneal reducida. Sin embargo, la vasodilatación cerebral de la anestesia, así como para la relajación intraoperatoria. Es
inducida por el N2O puede estar considerablemente atenuada el relajante muscular no despolarizante con el tiempo de inicio
por la administración simultánea de anestésicos intravenosos. más rápido. Con el sugammadex puede revertirse rápidamente
En cambio, la adición de N2O a la anestesia de base con un fár- un bloqueo neuromuscular incluso profundo (v. capítulos 27
maco volátil puede aumentar moderadamente el metabolismo y 28). Los efectos cerebrovasculares del sugammadex aún no
y el flujo sanguíneo cerebrales. El N2O se ha utilizado extensa- han sido evaluados.
mente en neurocirugía, y su prohibición sería incongruente
con la experiencia acumulada. No obstante, el N 2O debería Succinilcolina
considerarse un posible factor causal en circunstancias en las La succinilcolina puede producir un incremento moderado
que exista elevación persistente de la PIC o un campo quirúrgico (∼5 mmHg) de la PIC en individuos con un nivel de anestesia
constantemente a tensión. Puesto que el N2O entra rápidamente superficial. Este efecto parece ser resultado de activación cere-
en los espacios aéreos cerrados, debe evitarse o suprimirse cuan- bral (como evidencian los cambios EEG y el incremento del FSC)
do exista gas intracraneal en un espacio cerrado o sospecha de causada por la actividad aferente de los husos musculares.189
aire intravascular. Como podría esperarse con lo que parece ser un fenómeno del
despertar, la anestesia profunda evita el incremento de la PIC
inducido por la succinilcolina. El aumento de la PIC también se
RELAJANTES MUSCULARES bloquea mediante relajación con vecuronio y por desfascicula-
ción con metocurina, 0,03 mg/kg.190 La eficacia de otros anes-
Relajantes no despolarizantes
tésicos desfasciculantes no se ha examinado en el ser humano.
El único efecto reconocido de los relajantes musculares no des- Aunque la succinilcolina puede aumentar la PIC, se puede
polarizantes sobre la vascularización cerebral se debe a la libera- utilizar para la inducción de la anestesia de secuencia rápida.
ción de histamina. La histamina puede producir una reducción Tras la administración de succinilcolina, 1 mg/kg, a 10 pacien-
de la PPC debido al incremento simultáneo de la PIC (causada tes neuroquirúrgicos sometidos a ventilación mecánica, no
por la vasodilatación cerebral) y la disminución de la PAM. No relajados, en la unidad de cuidados intensivos, 6 de los cuales
está completamente claro si la histamina causa vasodilatación habían sufrido un traumatismo craneal, no se observaron cam-
cerebral directamente o si esta es una respuesta secundaria bios en la PIC.191 Estas observaciones son relevantes, porque
(autorreguladora) a la reducción de la PAM. La d-tubocurarina es precisamente en esta población de pacientes en la que surge
es el estimulante más potente de la liberación de histamina más frecuentemente el problema del empleo de succinilcolina.
entre los relajantes musculares disponibles. La metocurina, el Considerando que los efectos de la succinilcolina sobre la PIC
atracurio y el mivacurio también liberan histamina en menor pueden ser un fenómeno del despertar causado por aumento
cantidad. Probablemente este efecto no tenga consecuencias del tráfico aferente desde los husos musculares,189 es razonable
clínicas, a menos que estos relajantes musculares se adminis- asumir que los procesos patológicos que reducen considerable-
tren en las grandes dosis necesarias para conseguir rápidamente mente el nivel de conciencia podrían aminorar esta respuesta de
las condiciones para la intubación endotraqueal. De este gru- forma similar. Al igual que con muchos anestésicos, el problema
po de fármacos, el cisatracurio es el que tiene el menor efecto no sería si se utiliza, sino cómo se utiliza. Cuando no existan
liberador de histamina. Tras la administración de 0,15 mg/kg contraindicaciones, la administración de succinilcolina debería
de cisatracurio a pacientes neuroquirúrgicos en la unidad de acompañarse de pocos riesgos después de la desfasciculación y
cuidados intensivos, no se observó evidencia de liberación de con la atención adecuada al control de la presión parcial de CO2,
histamina.185 Pero su inicio de acción lento lo hace menos útil la presión arterial y la profundidad de la anestesia.
para la inducción de la anestesia de secuencia rápida.
El vecuronio, en dosis relativamente altas, no tiene un efecto
significativo sobre la fisiología cerebral en los pacientes con
tumores cerebrales. De forma similar, los otros aminoesteroides, Otros efectos de los anestésicos
pipecuronio y rocuronio, no deben tener efecto directo, y no se sobre la fisiología cerebral
han comunicado efectos adversos.
Las acciones indirectas de los relajantes también pueden tener
DINÁMICA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
efectos sobre la fisiología cerebral. La relajación muscular puede
reducir la PIC, porque se evitan la tos y los esfuerzos, lo que dis- Se ha demostrado que los anestésicos influyen en la velocidad
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

minuye la presión venosa central y reduce concomitantemente de formación y de reabsorción del LCR. La tabla 11.3 propor-
la impedancia del flujo venoso cerebral. ciona información no cuantitativa acerca de la dirección de
Un metabolito del atracurio, la laudanosina, puede ser epilep- las influencias de los fármacos anestésicos habituales. Toda
tógeno. Sin embargo, aunque las dosis altas de atracurio causa- la información deriva de estudios en animales,192-198 y estos
ban un patrón EEG de vigilia en perros, el FSC, el IMC y la PIC no procesos no se han examinado en el ser humano. Entre los
se alteraron.186 La administración de laudanosina en conejos anestésicos volátiles, el halotano disminuye la secreción del
no aumentaba la gravedad de la actividad epileptógena causada LCR, el isoflurano no tiene efecto, y el enflurano y el desflurano
por la aplicación directa de una cefalosporina a la superficie aumentan su secreción. El halotano y el enflurano disminuyen
cortical.187 Parece altamente improbable que la administración la absorción del LCR, el desflurano no la modifica y el isoflurano
moderada de atracurio en el ser humano sea epileptógena.188 la incrementa. Un problema teórico podría ser el caso de una
En resumen, el vecuronio, el pipecuronio, el rocuronio, el intervención craneal cerrada prolongada en un paciente con
atracurio, el mivacurio, el cisatracurio, la metocurina y el pan- mala distensibilidad intracraneal. La posible combinación de
curonio son todos relajantes musculares adecuados (en el último efectos más perjudicial en un paciente con baja distensibilidad
caso, si se evita un aumento agudo de la PAM) para su empleo intracraneal es el aumento de producción de LCR y la disminu-
en los pacientes con hipertensión intracraneal o riesgo de esta. ción de su reabsorción. Este patrón aparece con el enflurano
318 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

TABLA 11.3 Efectos de los fármacos anestésicos sobre la velocidad de secreción y absorción del líquido cefalorraquídeo
Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Fentanilo Etomidato
Secreción ↓ ↑ — ↑ — ↓
Absorción ↓ ↓ ↑ — ↑ ↑

Las flechas hacia arriba indican aumento de la velocidad de absorción o secreción del líquido cefalorraquídeo, y las flechas hacia abajo indican disminución.
La información que se presenta no es cuantitativa, y los efectos pueden variar con la dosis.

en perros, que quizás es otra razón (además del potencial de observación de que la hipocapnia potencia las descargas de
epileptogenia en presencia de lesión cerebral e hipocapnia) para tipo comicial durante la anestesia con enflurano. En sujetos
evitar el enflurano en estas circunstancias. voluntarios anestesiados con enflurano al 3% se apreció una
reducción del 50% en el CMRo2; sin embargo, con el inicio de
BARRERA HEMATOENCEFÁLICA la actividad comicial, el CMRo2 volvió a la normalidad,205 lo
que indica una preservación del acoplamiento neurovascular.
En la mayoría de lechos capilares del cuerpo, las fenestraciones No existe evidencia indicativa de que este tipo de actividad
entre las células endoteliales son aproximadamente de 65 Å EEG sea perjudicial cuando se mantiene la extracción de oxí-
de diámetro. En el cerebro, con excepción del plexo coroideo, geno durante el episodio. Sin embargo, dado que la actividad
la hipófisis y el área postrema, el tamaño de este poro en las comicial puede aumentar el metabolismo cerebral hasta en un
uniones estrechas se reduce a cerca de 8 Å. Como consecuencia, 400%, probablemente el uso de enflurano, en especial en dosis
se evita la entrada de las grandes moléculas y la mayoría de los altas y con hipocapnia, debería evitarse en pacientes predis-
iones al intersticio cerebral (BHE). Se ha realizado un número puestos a las crisis comiciales.
limitado de estudios de los efectos de los anestésicos sobre la BHE. Las propiedades de activación del EEG del enflurano se han
En animales de experimentación, el isoflurano al 1% produce utilizado intraoperatoriamente para activar e identificar focos
extravasación de la albúmina al tálamo, lo que indica cierta afec- epileptógenos que han de extirparse quirúrgicamente, y en
tación de la integridad de la BHE. En dosis más altas, el isoflurano esta situación se ha observado que la actividad de puntas que
(3%) incrementa significativamente la extravasación proteica no no estaba presente preoperatoriamente persiste después de la
solo en el tálamo, sino también en la corteza.199 Esta alteración cirugía.206 Sin embargo, no se han comunicado resultados
de la BHE es similar cuantitativamente a la que se logra con el adversos relacionados con las crisis comiciales inducidas por
manitol. En modelos experimentales de lesión cerebral, se ha el enflurano.
comunicado que el isoflurano tanto agudiza200 como amino- El isoflurano puede causar puntas en el EEG y mioclonías,
ra201 la formación de edema en el cerebro lesionado. No se sabe si pero en el contexto experimental no se ha asociado con la
estos efectos son resultado de la acción del isoflurano per se sobre actividad epileptiforme franca inducida por el enflurano.
la BHE o de las alteraciones hemodinámicas relacionadas con la La experiencia clínica con el isoflurano es extremadamente
anestesia. La importancia clínica de la modulación potencial de prolongada, y la actividad de tipo comicial inexplicada solo
la BHE por los anestésicos no está clara. Según el conocimiento se ha comunicado en dos pacientes. Uno de los casos fue
de los autores, no existen investigaciones revisadas por pares intraoperatorio,207 y el otro se manifestó en el postoperatorio
para intentar comparar los efectos de los anestésicos sobre la inmediato. 208 Por tanto, la epileptogenia no parece ser un
BHE durante la anestesia en el ser humano normotenso. problema clínico con el isoflurano. De hecho, se ha utilizado
con éxito para controlar la actividad comicial EEG en el estatus
EPILEPTOGENIA epiléptico resistente.209
Durante la inducción de la anestesia con altas concentra-
Disponemos de un análisis extenso de los efectos proconvulsivos ciones de sevoflurano en los niños aparecen crisis comiciales,
y anticonvulsivos de los anestésicos y los fármacos adyuvan- como en los que tienen una predisposición reconocida.210 En
tes.202,203 Varios anestésicos de uso habitual tienen cierto poten- dos individuos sanos, el patrón de salva-supresión EEG con
cial epileptógeno, en particular en individuos predispuestos. Un sevoflurano a 2 CAM se acompañó de descargas epileptiformes
problema es que la actividad comicial puede pasar desapercibida observadas durante el control EEG.211 Estas descargas se aso-
en el paciente anestesiado y paralizado, y puede dar lugar a ciaron con un incremento significativo del FSC, demostrando
lesión neuronal si la demanda de sustratos (IMC) supera el apor- así que el acoplamiento neurovascular estaba preservado. En
te durante un período prolongado.204 Un segundo problema es pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, la administración de
que el efecto epileptógeno persistirá en el período postanestésico, sevoflurano a 1,5 CAM desencadenó actividad EEG paroxística
cuando pueden aparecer crisis comiciales en circunstancias diseminada. Hay que señalar que la observación de la actividad
menos controladas que las existentes en la unidad quirúrgica. En paroxística no se limitó al foco ictal y que la administración de
la práctica, parece que las crisis espontáneas durante o después sevoflurano no ayudó a localizar la región cerebral epileptó-
de la anestesia son fenómenos extremadamente infrecuentes. No gena.212 También se ha descrito la aparición de movimientos
obstante, en pacientes con procesos predisponentes a las crisis tónico-clónicos sugestivos de actividad comicial en pacientes
comiciales, debe evitarse el empleo de fármacos potencialmente sanos al despertar de la anestesia con sevoflurano.213,214 No se
epileptógenos en situaciones en las que se dispone de alterna- han documentado secuelas indeseables en ninguno de los casos
tivas razonables. comunicados de actividad comicial atribuibles a la anestesia
con sevoflurano. Estas comunicaciones subrayan la capacidad
Anestésicos volátiles del sevoflurano, aunque pequeña, para desencadenar actividad epi-
El enflurano es potencialmente epileptógeno en el contex- leptiforme; por lo tanto, su empleo en pacientes con epilepsia
to clínico. En neuroanestesia tiene relevancia particular la debe emprenderse con las precauciones adecuadas.
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 319

Metohexital después de la inducción con propofol que tras la inducción con

metohexital,224 lo que es más congruente con un efecto anti­
Con metohexital en ocasiones se observa actividad mioclónica.
convulsivo. Además, la sedación con propofol se ha utilizado
Por consiguiente, este anestésico se ha utilizado para activar
extensamente para la resección de focos epileptógenos y otras
focos epileptógenos para el mapeo cortical.211 En pacientes
lesiones intracraneales en el paciente despierto. Aunque se ha
neuroquirúrgicos a los que se administraron dosis mayores de
observado una pronunciada actividad EEG de frecuencia β de
metohexital para producir un patrón de salva-supresión en el
alta amplitud,225 no se ha comunicado una incidencia ines-
EEG, aparecieron crisis comiciales resistentes.215 En consecuen-
perada de crisis comiciales.
cia, parece que los pacientes con crisis de origen en el lóbulo
temporal, característicamente de tipo psicomotor o a los que Opioides
se administran dosis altas, tienen riesgo de activación comicial
por metohexital. Sin embargo, tras la administración de una En algunas especies animales pueden desencadenarse fácil-
única dosis en pacientes sometidos a TEC no se ha comunicado mente crisis comiciales o hipermetabolismo del sistema límbico
actividad comicial prolongada. (o ambos) con opioides. Aunque en voluntarios humanos se ha
observado un incremento del FSC en las estructuras cerebrales
Ketamina profundas asociadas con el procesamiento del dolor,226 en el ser
humano no existe una correlación clínicamente evidente del
La ketamina puede desencadenar crisis comiciales en pacientes efecto hipermetabólico observado en animales. Varios informes
con predisposición epiléptica.216 Los registros con electrodos anecdóticos, no acompañados de registros EEG, han descrito
profundos en pacientes epilépticos han revelado la aparición de la aparición de crisis de gran mal en pacientes que recibieron
actividad comicial subcortical aislada originada en las zonas fentanilo tanto en altas como en bajas dosis. Sin embargo,
límbica y talámica durante la anestesia con ketamina, y han las investigaciones sistemáticas de los cambios EEG, durante
demostrado que esta activación subcortical puede no reflejarse la administración de dosis relativamente altas de fentanilo,
en los registros EEG de superficie. Solo se han comunicado sufentanilo y alfentanilo en el hombre, no han documentado
crisis comiciales tras anestesia con ketamina en dos ocasiones actividad neuroexcitadora,227 y las crisis comiciales pueden
en sujetos neurológicamente normales;217,218 en uno de estos ser un fenómeno de rigidez exagerada. Existen excepciones. Se
casos, el umbral comicial podía estar reducido por la amino- han comunicado crisis parciales complejas con la inducción de
filina. Sin embargo, la ketamina también se ha empleado con la anestesia con fentanilo en pacientes intervenidos de lobu-
el propósito de controlar el estatus epiléptico. Por lo tanto, la lectomía temporal anterior.228 Ocho de los nueve pacientes
actividad comicial inducida por ketamina no es un problema presentaron actividad comicial eléctrica con límites de dosis
significativo. clínicamente relevantes de fentanilo (media, 26 µg/kg).228
Etomidato Otro estudio encontró que el alfentanilo, 50 µg/kg, aumentaba
la actividad de puntas en el lóbulo temporal en pacientes con
El etomidato produce frecuentemente mioclonías que no se aso- epilepsia del lóbulo temporal.229 La rigidez no tratada, por sí
cian con actividad epileptiforme en el EEG.219 Se ha comunicado misma, también puede tener consecuencias importantes en
un único caso de mioclonías mantenidas graves tras anestesia el SNC. La rigidez inducida por opioides puede producir una
con perfusión de etomidato.220 Este también ha demostrado que elevación de la PIC, probablemente como consecuencia de
puede precipitar actividad EEG comicial generalizada en pacien- congestión venosa cerebral.
tes epilépticos,221 por lo que probablemente debería evitarse
su empleo en esta población. Sin embargo, se ha utilizado de
manera electiva en dosis bajas para activar focos epileptógenos NEUROTOXICIDAD ANESTÉSICA NEONATAL
con propósitos de localización EEG intraoperatoria. 222 En la Este tema se trata en detalle en el capítulo 78.
experiencia de los autores (no publicada), puede conseguirse la
activación selectiva de un foco silente con 0,1 mg/kg de etomi-
dato. Es más probable que dosis más altas lleven a una activación
generalizada. Fisiología cerebral en estados
El etomidato también se asocia con crisis más prolongadas
en respuesta al TEC que las que aparecen tras la administración patológicos
de metohexital o propofol. Es llamativo que el etomidato, entre
los límites de dosis de 0,15 a 0,3 mg/kg, no cause inhibición ISQUEMIA CEREBRAL: CONSIDERACIONES
relacionada con la dosis de las crisis durante el TEC, como se FISIOPATOLÓGICAS
demuestra, sin duda, con el metohexital o el propofol.
Umbrales críticos de flujo sanguíneo cerebral
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A pesar de la información previa, no existen comunicaciones

convincentes que indiquen epileptogenia en sujetos neuro- El cerebro tiene un índice elevado de utilización de energía y
lógicamente normales, y el empleo de etomidato no requiere una capacidad muy limitada de almacenamiento energético.
restricciones basándose en esto. De hecho, el etomidato se ha Por ello, el cerebro es extremadamente vulnerable en el caso de
utilizado para controlar el estatus epiléptico resistente. una interrupción del aporte de sustratos (p. ej., oxígeno, glu-
cosa). En circunstancias normales, el FSC global se mantiene
Propofol aproximadamente en 50 ml/100 g/min. En caso de disminu-
Tras la anestesia con propofol pueden aparecer movimientos ción del FSC y, por tanto, del aporte de oxígeno, la función
corporales anómalos y opistótonos. Sin embargo, los estudios neuronal se deteriora de manera progresiva y no de manera
sistemáticos realizados en el ser humano,223 aunque han iden- absoluta (fig. 11.18). Por debajo de los niveles normales de
tificado la aparición de movimientos distónicos y coreiformes FSC existe una reserva considerable, y la evidencia EEG de
ocasionales, no han conseguido confirmar que sea procon- isquemia no empieza a aparecer hasta que disminuye aproxi-
vulsivo. Además, las crisis comiciales del TEC eran más cortas madamente a 20 ml/100 g/min. A un nivel del FSC de unos
320 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

Figura 11.18 Relaciones entre perfusión cerebral, flujo sanguíneo cere-

bral (FSC), electroencefalograma (EEG), y estado funcional y viabilidad
de las neuronas. Obsérvese que en unos límites aproximados de FSC de
6 a 12 ml/100 g/min, el aporte energético es insuficiente para mantener
la actividad electrofisiológica (es decir, EEG plano), pero puede evitar
la insuficiencia completa de la membrana y la muerte neuronal por un Figura 11.19 Comparación de la tasa de insuficiencia del aporte ener-
período prolongado. Estas zonas se denominan penumbra isquémi- gético (trifosfato de adenosina [ATP]) en la isquemia global completa en
ca.230 Los datos derivan de estudios en la corteza cerebral de babuinos perros (producida por decapitación235) y en la isquemia focal incompleta
anestesiados con barbitúricos230,359 y monos no anestesiados.360 Los en monos (oclusión de la arteria cerebral media [ACM]234). En presencia
umbrales del FSC y la presión arterial media pueden variar con el anes- de flujo sanguíneo cerebral (FSC) residual, la insuficiencia de aporte
tésico y con la especie.232 energético se retrasa considerablemente.

15 ml/100 g/min, el EEG cortical es isoeléctrico. Sin embargo, la insuficiencia del aporte energético (fig. 11.19)234,235 puede
solo cuando se reduce hasta cerca de 6-10 ml/100 g/min dar lugar a una tolerancia obvia significativamente mayor a la
existen indicaciones de insuficiencia de membrana potencial- isquemia focal o incompleta que a la isquemia global completa
mente irreversible, como aumento del potasio extracelular230 (p. ej., parada cardíaca).
y una pérdida de la respuesta cortical directa que es evidente
rápidamente. A medida que el FSC disminuye entre los límites Insuficiencia energética y excitotoxicidad
de 15 y 10 ml/100 g/min, se produce un deterioro progresivo La insuficiencia energética es el fenómeno central que tiene
del aporte de energía que finalmente conduce a insuficiencia lugar durante la isquemia cerebral.236 Para el mantenimiento
de membrana y muerte neuronal en un período de tiempo del gradiente iónico normal de membrana se requiere ATP, y
que puede durar horas, en lugar de minutos. Las regiones la insuficiencia de energía se acompaña rápidamente de des-
cerebrales que se encuentran dentro de estos límites de FSC polarización de membrana y de entrada de sodio (Na+) y calcio
(6-15 ml/100 g/min) abarcan el tejido encefálico en el que la (Ca2+) al interior de la neurona. Después se activan los canales
disfunción neuronal es reversible temporalmente, pero en el de Ca2+ dependientes del voltaje, y el Ca2+ obtiene entrada al
que se producirá la muerte neuronal si no se restablece el flujo; citoplasma. La despolarización de las terminaciones presináp-
estas regiones reciben el nombre de zonas de penumbra isqué­ ticas también da lugar a la liberación de cantidades masivas de
mica.230,231 Los estudios que definen la progresión a infarto neurotransmisores excitadores, en particular de glutamato, a
cerebral en la penumbra se han realizado principalmente en la hendidura sináptica. A la entrada de Na+ y Ca2+ se añade la
la corteza cerebral de primates, y los niveles reales de FSC a los activación de los receptores glutamatérgicos –receptores NMDA
que aparecen diversos descensos de la función pueden variar y receptores de ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol pro-
tanto con el anestésico232 como con la especie. Sin embargo, piónico (receptores AMPA)– (fig. 11.20). El inicio de las señales
en individuos anestesiados con halotano y N2O, el umbral del celulares por la activación del mGluR lleva a la liberación del
FSC para el cambio inicial en el EEG233 es similar al observado Ca2+ almacenado en el retículo endoplásmico (RE) a través de
en investigaciones en animales. los receptores de 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3). La entrada de
iones se acompaña de la entrada de agua, y aparece tumefacción
Modelos de isquemia cerebral neuronal rápidamente tras la despolarización de la membrana.
¿Cuál es la diferencia entre la isquemia cerebral completa, como La lesión que se inicia por la actividad glutamatérgica excesiva
la que ocurre durante la parada cardíaca, y la isquemia cerebral se denomina excitotoxicidad.
incompleta, como puede aparecer durante la oclusión de un vaso El Ca2+ es un segundo mensajero ubicuo en las células y un
cerebral principal o durante la hipotensión grave? Desde la pers- cofactor necesario para la activación de una serie de sistemas
pectiva del clínico, la diferencia importante es que el flujo san- enzimáticos. El incremento incontrolado y rápido de las concen-
guíneo residual (es decir, colateral) durante la isquemia incom- traciones citoplásmicas de Ca2+ inicia la activación de diversos
pleta puede dar lugar a una extracción de oxígeno suficiente para procesos celulares que contribuyen a la lesión. Las proteasas
permitir cierta generación de ATP y, por ello, prevenir la catas- activadas dividen las proteínas citoesqueléticas como la actina.
trófica insuficiencia de membrana irreversible que tiene lugar Estas enzimas también degradan una serie de proteínas cons-
en unos minutos durante la isquemia cerebral completa normo- tituyentes de la neurona. Las lipasas atacan los lípidos celulares
térmica.234 Esta diferencia en la velocidad de establecimiento de y producen lesión de la membrana. Una lipasa importante, la
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 321

a la lesión mitocondrial, pueden llevar a peroxidación lipídica

y lesión de la membrana. Las prostaglandinas y leucotrienos
también provocan una respuesta inflamatoria y son fármacos
quimiotácticos potentes. La activación de las plaquetas en la
microvascularización cerebral, así como la entrada de leucocitos
en las zonas dañadas, agravan la lesión isquémica al obstruir
la vascularización.
La lesión del ácido desoxirribonucleico (ADN) también es un
fenómeno importante durante la lesión neuronal isquémica. La
producción de radicales libres a partir del metabolismo del AA,
de las mitocondrias lesionadas y de la formación de peroxini-
trito a partir del NO conducen a la lesión oxidativa del ADN. La
activación de las endonucleasas también produce roturas en la
cadena de ADN. En circunstancias normales, la lesión del ADN
produce la activación de la difosfato de poliadenosina [ADP]-
ribosa polimerasa (PARP), una enzima que participa en su repa-
ración. Si existe una lesión excesiva del ADN, la actividad de la
PARP aumenta drásticamente, lo que puede llevar a un déficit
de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD+), un sustrato
de la PARP. El NAD+ también es una coenzima importante en el
metabolismo energético, y su agotamiento agudiza aún más la
insuficiencia de energía.
La formación de lactato es un componente adicional del
proceso fisiopatológico. El ácido láctico se forma como con-
secuencia de la glucólisis anaerobia que tiene lugar tras la
insuficiencia del aporte de oxígeno. La disminución asocia-
da del pH contribuye al deterioro del ambiente intracelular. Una
concentración sérica preisquémica de glucosa aumentada pue-
de acelerar este proceso al aportar sustrato adicional para
la glucólisis anaerobia.
El NO, que ha surgido como un probable mediador de los
cambios del FSC en muchos estados fisiológicos normales
(v. «Índice metabólico cerebral»), también tiene importancia en
Figura 11.20 El agotamiento del trifosfato de adenosina (ATP) duran- la fisiopatología de la isquemia. El NO es, de hecho, un radical
te la isquemia conduce a despolarización neuronal y la consiguiente libre débil que, a su vez, lleva a la formación de una especie
liberación de una cantidad de neurotransmisores superior a la normal, más reactiva (peroxinitrito), que constituye la sustancia cito­
especialmente de glutamato. La estimulación excesiva de los canales
dependientes de ligando y la apertura simultánea de los canales de
tóxica utilizada por los macrófagos. En la isquemia cerebral,
calcio (Ca2+) dependientes del voltaje permite la entrada rápida de Ca2+ el NO probablemente sea tanto amigo como enemigo. Es
a las neuronas. La estimulación de los receptores metabótropos de posible que, durante un período de isquemia focal, el efecto
glutamato (mGluR) genera 1,4,5-trifosfato de inositol (IP3), que produce vasodilatador del NO (probablemente el NO constitutivo
la liberación de Ca2+ del retículo endoplásmico (RE) y las mitocondrias. La de origen endotelial) sirva para aumentar el FSC colateral.
activación del subgrupo de receptores de glutamato dependientes de Sin embargo, en la fase postisquémica, el NO (posiblemente
ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico (AMPAR) también
permite la entrada excesiva de sodio (Na+). El exceso de Ca2+ libre da
derivado de las neuronas o los macrófagos) contribuya a la
lugar a la activación de numerosas enzimas: la activación de proteasas lesión neuronal.
causa degradación del citoesqueleto de la neurona; las lipasas lesionan En conjunto, la activación simultánea y no regulada de una
las membranas lipídicas plasmáticas y liberan ácido araquidónico (AA), serie de vías celulares sobrepasa los procesos de reparación
que es metabolizado por las ciclooxigenasas y lipooxigenasas liberando y restauración de la neurona y finalmente lleva a la muerte
radicales libres y otros mediadores de la lesión celular; la activación de neuronal.
la óxido nítrico sintasa (NOS) lleva a la liberación de óxido nítrico (NO) y,
a su vez, a la producción de peroxinitrito (ONOO), un radical libre suma- Naturaleza de la muerte neuronal
mente reactivo, y las endonucleasas activadas lesionan el ADN, haciendo
así a la neurona susceptible de apoptosis. La lesión de las mitocondrias La muerte neuronal que aparece en respuesta a estos procesos
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conduce a insuficiencia energética, generación de radicales libres y se ha clasificado de naturaleza necrótica o apoptósica. La
liberación de citocromo c (cit c) por las mitocondrias; este último es uno muerte necrótica mediada por lesión excitotóxica se caracte-
de los medios por los cuales se inicia la apoptosis neuronal. CCVD, canal riza por tumefacción celular rápida, condensación y picnosis
de calcio dependiente del voltaje; EOR, especies de oxígeno reactivo; del núcleo, y tumefacción de las mitocondrias y el RE. Una
mGluR, receptor metabótropo de glutamato; NAD+, forma oxidada del
dinucleótido de nicotinamida y adenina; NMDAR, receptor de N-metil- característica de estas neuronas necróticas es la presencia
d-aspartato; PARP, poli-ADP-ribosa polimerasa. de citoplasma acidófilo.237 La muerte neuronal necrótica da
lugar a infiltración cerebral local por células inflamatorias.
Esta inflamación tiene como consecuencia una lesión colateral
fosfolipasa A2, libera ácidos grasos, como el AA de las mem- considerable.
branas. El metabolismo del AA hasta prostaglandinas y leuco- La apoptosis neuronal, una forma de suicidio celular, también
trienos por la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa se acompaña de se ha demostrado en diversos modelos de isquemia cerebral.
la generación de radicales libres superóxido. Estos últimos, en La apoptosis se caracteriza por condensación de la cromatina,
combinación con otros radicales libres producidos en respuesta involución de la membrana celular, tumefacción de las mitocon-
322 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

drias y contracción celular. En las etapas finales, las neuronas la muerte neuronal probablemente abarque un espectro en el
se fragmentan en varios cuerpos apoptósicos que después son que algunas neuronas sufren necrosis o apoptosis, mientras que
eliminados del cerebro.237 La ausencia de respuesta inflamatoria otras sufren muerte celular con características tanto de necrosis
importante a la muerte apoptósica limita la lesión a las neuro- como de apoptosis.
nas circundantes que han sobrevivido a la agresión isquémica
inicial. Momento de la muerte neuronal
Se han descrito varias vías bioquímicas que conducen a la Tradicionalmente, el concepto de lesión isquémica era que la
apoptosis. El inicio de la apoptosis por la liberación de citocromo muerte neuronal se limitaba al tiempo de isquemia y al período
c de las mitocondrias lesionadas se ha estudiado ampliamente de reperfusión precoz. Sin embargo, los datos más recientes
(fig. 11.21). El citocromo c está separado del citoplasma por indican que la lesión neuronal postisquémica es un proceso
la membrana mitocondrial externa.238 Cuando las mitocon- dinámico en el que las neuronas continúan muriendo durante
drias se lesionan, los poros en la membrana externa permiten la un largo período de tiempo después de la agresión isquémica
liberación del citocromo c al citoplasma, donde interacciona con inicial (fig. 11.22).240 Esta muerte neuronal tardía, que se
la procaspasa 9 y el factor activador de la apoptosis (APAF) para demostró por primera vez en modelos de isquemia cerebral
producir un apoptosoma. La procaspasa 9 se activa mediante global, se ha demostrado también durante la isquemia focal. La
división proteolítica. Entonces la caspasa 9 activa la caspasa 3. extensión de la muerte neuronal tardía depende de la gravedad
Esta última actúa como ejecutora de la apoptosis mediante la de la agresión isquémica. En la isquemia grave, la mayoría de las
división de una serie de sustratos proteicos que son esenciales neuronas sufren una muerte rápida. Con agresiones más mode-
para la reparación del ADN (como la PARP). La activación de radas, las neuronas que sobreviven a la lesión inicial presentan
la caspasa 3 también puede producirse mediante señales infla- muerte tardía. Esta pérdida neuronal progresiva contribuye a
matorias a través del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la expansión gradual del infarto cerebral tras la isquemia focal.
la activación de la caspasa 8.239 Debe señalarse que la lesión En estudios experimentales se ha demostrado una evidencia de
neuronal que aparece en respuesta a la isquemia no puede inflamación cerebral que teóricamente puede contribuir a la
dividirse fácilmente en necrosis o apoptosis. La naturaleza de lesión adicional, incluso de 6 a 8 meses después de la isquemia
primaria.
La muerte neuronal tardía tiene implicaciones importantes
para la evaluación de los estudios en los que se investigan estra-
tegias de neuroprotección. Una gran variedad de intervenciones
ha demostrado eficacia neuroprotectora en estudios en los que se
evaluó la extensión de la lesión 3-4 días después de la isquemia.
Sin embargo, puede que esta eficacia neuroprotectora no sea
mantenida. Los últimos datos indican que el infarto cerebral
sufre expansión gradual y que una reducción de la lesión atribui-
ble a una intervención terapéutica particular ya no es evidente
cuando se evalúa la lesión después de un período prolongado
de recuperación postisquémica.240 Por lo tanto, la evaluación
a largo plazo (> 1 mes) de la eficacia de una intervención es
importante.
Gran parte de la literatura sobre el proceso fisiopatológico de
la isquemia cerebral se ha enfocado principalmente en la lesión
neuronal. Sin embargo, los trabajos recientes han subrayado
la importancia de la contribución al ictus de los astrocitos, la
microglía, las células vasculares (p. ej., endotelio, células mus-
culares lisas, pericitos), las membranas basales y la matriz extra-
celular. Estos componentes individuales forman en conjunto
la unidad neurovascular. El conocimiento detallado de la con-
tribución de cada componente de la unidad neurovascular es un
requisito previo no solo para la protección cerebral frente a la
lesión isquémica y traumática, sino también para los abordajes
terapéuticos para la regeneración del SNC.

Figura 11.21 Procesos celulares que conducen a la apoptosis neuronal.

El citocromo c (cit c), que normalmente se limita al espacio entre las PROTECCIÓN CEREBRAL
membranas mitocondriales interna y externa, se libera en respuesta a la
lesión de las mitocondrias. El cit c, en combinación con el factor activador A pesar de los intensos esfuerzos de la investigación, no se
de la apoptosis (APAF), activa la caspasa 9 mediante división proteolítica. han identificado las sustancias farmacológicas que pueden
Después, la caspasa 9 activada lleva a la activación de la caspasa 3. Esta proteger el cerebro frente a la lesión isquémica. El fundamen-
enzima divide una serie de sustratos, entre ellos los necesarios para la to de la reducción de la lesión cerebral en el seno del ictus
reparación del ADN. En las mitocondrias Bax aumenta la liberación de isquémico agudo es la trombólisis. El abordaje trombolítico
cit c y Bcl la evita. La liberación de cit c también puede iniciarse mediante se ha analizado en las directrices para el tratamiento precoz
Bid, una sustancia que se activa por la caspasa 8 a través de la señal del
factor de necrosis tumoral (TNF). Además, la caspasa-8 puede activar de los pacientes con ictus isquémico agudo.241 La altepla-
directamente la caspasa 3. La activación excesiva de la poli-ADP-ribosa sa intravenosa se recomienda en los pacientes en los que el
polimerasa, una enzima esencial para la reparación del ADN, agota las tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento es
reservas celulares de dinucleótido de nicotinamida y adenina oxidado menor de 3 h. Las contraindicaciones para la trombólisis son
(NAD+). El agotamiento del NAD+ agudiza aún más la insuficiencia de incapacidad para identificar el inicio de los síntomas, hemo-
energía debido a su función crítica en el metabolismo energético. rragia intracraneal, ictus o traumatismo craneal en los 3 meses
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 323

Figura 11.22 Evolución temporal de la muerte neuronal. La lesión excitotóxica (mediada por glutamato) da lugar a muerte neuronal en las primeras
horas tras el inicio de la isquemia. La lesión tisular encefálica desencadena una respuesta inflamatoria –un proceso importante para la eliminación del
tejido lesionado y para la curación– que conduce a una cantidad considerable de lesión colateral. La muerte neuronal mediada por la inflamación puede
persistir varios días. En las neuronas lesionadas que sobrevivieron a la agresión inicial puede aparecer apoptosis neuronal. Se ha demostrado que la muerte
neuronal apoptósica tiene lugar muchos días después de iniciarse la lesión isquémica. Ahora es evidente que la muerte neuronal isquémica es un proceso
dinámico durante el cual las neuronas continúan muriendo durante un largo período de tiempo. Ca2+, calcio; EOR, especies de oxígeno reactivo; EPO, eri-
tropoyetina; GABAA, receptor de ácido γ-aminobutírico A; IL-1, interleucina 1; IL-10, interleucina 10; KATP, canales de potasio regulados por el trifosfato
de adenosina. (Adaptado de Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz M. Pathobiology of ischaemic stroke: an integrated view. Trends Neurosci. 1999;22:391–397.)

previos, cirugía intracraneal o de columna reciente, neoplasia en la asistencia a estos pacientes se incrementará significati-
maligna digestiva, hemorragia y coagulopatía.241 La ventana vamente.
para la trombólisis puede extenderse hasta 4,5 h en pacientes La literatura sobre isquemia cerebral y protección cerebral
seleccionados. es vasta, y el análisis extenso sobre este tema está más allá del
Esta estrecha ventana para la trombólisis ha limitado el ámbito de la presente explicación. Existen diversas revisiones
número de pacientes que pueden beneficiarse de la elimina- recientes excelentes sobre el tema.244-253
ción del coágulo. Esta ventana se ha extendido de manera
Consideraciones importantes en la isquemia
considerable recientemente mediante la trombectomía mecá-
nica. Anteriormente, el tratamiento endovascular del ictus global completa (parada cardíaca)
isquémico agudo con grandes coágulos en los grandes vasos El mantenimiento de una presión de perfusión adecuada tras
se restringía a un período de tiempo no mayor de 6 h desde el una parada cardíaca tiene una importancia considerable. La
momento en que se supo por última vez que los pacientes esta- hipotensión que se desarrolla tras la reanimación de una para-
ban bien. Dos ensayos recientes demostraron una mejoría del da cardíaca puede agravar los procesos vasoespásticos y de
resultado neurológico tras la trombectomía carotídea interna la microcirculación que aparecen en este momento, y puede
o de la ACM proximal en pacientes hasta 16 y 24 h desde el incrementar la lesión cerebral. Puede aparecer una última fase
momento en que estaban asintomáticos. Un requerimiento de hipertensión intracraneal que se debe al desarrollo de edema
clave para la inclusión era la presencia de un volumen consi- cerebral extenso (probablemente, tanto edema vasógeno como
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derable de tejido isquémico, pero aún no infartado, que podría citotóxico) asociado a necrosis cerebral. El intento de controlar
ser susceptible de rescate (disparidad sustancial entre el tejido este tipo de hipertensión intracraneal con tratamiento osmótico
isquémico e infartado, lo que indica que el tejido no infartado es particularmente eficaz.
podría rescatarse). Tras una parada cardíaca se han administrado tanto barbi-
El ensayo DAWN utilizó estrictamente criterios definidos en la túricos como antagonistas del calcio. Los primeros son inefica-
discrepancia entre el déficit neurológico clínico (puntuación de ces. En una pequeña cohorte de pacientes (51 pacientes) tras
la escala de los National Institutes of Health) y el volumen del una parada cardíaca, se demostró que el nimodipino mejoraba
tejido infartado.242 El ensayo DEFUSE 3 usó pruebas de imagen el FSC, pero no el pronóstico neurológico.254 En un segundo
(tomografía computarizada de perfusión o RM de difusión- ensayo con aproximadamente 150 pacientes tras una parada
perfusión) para identificar la discordancia entre el tejido isquémico cardíaca, no se observó beneficio global en el pronóstico neu-
e infartado.243 En ambos estudios, el resultado fue más favorable rológico.255 Sin embargo, un subgrupo de pacientes en los que
en los pacientes intervenidos de trombectomía. Estos estudios se retrasó el inicio del soporte vital avanzado durante más de
aumentarán el número de pacientes que son de elección para 10 min mostró mejoría de la supervivencia. Este único estudio
tratamiento endovascular tras un ictus isquémico agudo. En no puede servir como justificación para la administración de
consecuencia, la frecuencia de implicación del anestesiólogo nimodipino tras una parada cardíaca, en especial ante los
324 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

resultados inequívocamente negativos del estudio multicén- conocimiento más reciente de los efectos de la hipotermia
trico de lidoflacina en la parada cardíaca.256 Una vez más, los tanto deliberada269,270 como inadvertida. La hipotermia cere-
objetivos terapéuticos importantes son el mantenimiento de bral no identificada bien puede haber sido un factor en alguna
normocapnia y normotensión, la normalización del pH sis- de las investigaciones citadas, y, por tanto, es posible que se
témico, evitar la hiperoxia257 y la hipertermia, y prevenir y haya sobrevalorado la eficacia protectora de los barbitúricos.
tratar las crisis comiciales. Aunque las publicaciones más recientes relacionadas con los
La inducción de hipotermia leve es eficaz para reducir la métodos apropiados de control de la temperatura, de hecho,
mortalidad y la morbilidad en pacientes que sufren una parada indican un efecto protector de los barbitúricos, 268,271,272 la
cardíaca seguida de alteración del estado mental con una magnitud de dicho efecto era moderada cuando se comparó
puntuación en la escala del coma de Glasgow de 7 o menor.258 con los resultados de estudios más tempranos. La supresión
La inducción de hipotermia leve en los límites de 32 a 34 °C del EEG inducida por los barbitúricos en un paciente ya anes-
durante un período aproximado de 24 h mejoraba el pronóstico tesiado puede seguir siendo un tratamiento lógico cuando
neurológico y la supervivencia 6 meses después de la parada se puede aplicar antes o precozmente en la evolución de un
cardíaca en comparación con el grupo normotérmico. La hipo- período de isquemia focal temporal (p. ej., oclusión temporal
termia leve se inducía sin dificultad. El calentamiento pasivo durante la cirugía de un aneurisma). No obstante, la decisión
de los pacientes se realizaba lentamente durante un período de instituir dicho tratamiento solo debe hacerse después de
de 8 h. La incidencia de complicaciones fue similar a la del considerar el riesgo del episodio oclusivo, el estado cardiovas-
grupo normotérmico de control. Este importante estudio es cular del paciente y la disposición del médico a aceptar la
uno de los primeros en demostrar la viabilidad y eficacia del posibilidad de una urgencia tardía, junto con un enfoque
tratamiento con hipotermia inducida para reducir la lesión en objetivo de la probable magnitud del efecto protector.
la isquemia global. En recién nacidos que padecían encefalo- Se han realizado numerosas investigaciones en animales y en
patía hipóxico-isquémica, la inducción de hipotermia corporal el hombre que no han conseguido demostrar un efecto protector
total (33,5 °C) durante 72 h dio lugar a una menor incidencia de los barbitúricos en el seno de la isquemia cerebral global
de mortalidad.259 El seguimiento a largo plazo de los pacientes (p. ej., parada cardíaca).
incluidos en el estudio confirmó los efectos potencialmente Dado que la disminución del IMC es el supuesto mecanismo
beneficiosos de la hipotermia leve.260 En muchos centros, la de acción, tradicionalmente los barbitúricos se han adminis-
hipotermia inducida se ha añadido al arsenal terapéutico para trado para producir una reducción máxima del IMC (que es casi
las complicaciones cerebrales de la parada cardíaca o de la completa cuando se han logrado un patrón de salva-supresión
encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal global. en el EEG). Sin embargo, en una investigación en animales con
un tercio de la dosis necesaria para lograr un patrón de salva-
supresión se observó el mismo beneficio protector (expresado
Consideraciones importantes en la isquemia focal
como reducción del volumen del infarto).268 Esto suscita una
(incompleta) cuestión clínicamente importante. Los diferentes barbitúricos
Antes de comentar cada anestésico individual, debe señalarse (p. ej., tiopental, tiamilal, metohexital, pentobarbital) tienen
que la anestesia per se es protectora. Por motivos no definidos, la efectos similares sobre el IMC y, en general, se ha asumido que
reducción del grado de estrés sistémico asociado a una agresión presentan la misma eficacia protectora. Sin embargo, si el meca-
experimental estandarizada da lugar a una mejoría del pronós- nismo de protección fuera un efecto farmacológico diferente
tico.261,262 Al revisar la literatura sobre la protección por los de la reducción del IMC, ¿entonces sería razonable asumir una
anestésicos, los lectores deben ser conscientes de la posibilidad equivalencia entre los barbitúricos? Los datos recientes indican
de que el beneficio protector adscrito a una intervención con que su eficacia neuroprotectora no es similar. En una compa-
un fármaco anestésico puede ser, en realidad, producto de una ración directa de los tres barbitúricos utilizados en la clínica,
exageración de la lesión en un estado control de estrés elevado, el metohexital y el tiopental reducían la lesión en un modelo
como en la sedación con N2O. animal de isquemia focal, pero el pentobarbital no.273 Estos
datos indican que existen otros mecanismos, adicionales a la
Barbitúricos. Numerosas evidencias han revelado la efica- supresión metabólica, que pueden contribuir al efecto protector
cia protectora de los barbitúricos en la isquemia cerebral focal de los barbitúricos.
en los animales,263-265 y una única demostración confirmó su
eficacia en el hombre.266 El efecto se ha atribuido principal- Anestésicos volátiles. El isoflurano también es un depresor
mente a la disminución del IMC. Sin embargo, también con- potente del IMC en la corteza cerebral, y se ha descrito evidencia
tribuye su acción sobre la redistribución del FSC y el secuestro en el EEG indicativa de su efecto protector en el ser humano.232
de radicales libres,267 y la evidencia indica que la reducción En comparación con el estado de vigilia o anestesiado con
del IMC no es el único mecanismo.268 Lógicamente, sería de N2O-fentanilo, el isoflurano es neuroprotector en modelos de
esperar que la disminución del IMC beneficiara a las regiones isquemia hemisférica,274 focal275 y casi completa.276,277 Tiene
cerebrales en las que el aporte de oxígeno es inadecuado para una importancia clínica considerable la observación en una
cubrir las demandas normales, pero suficiente para permitir investigación preclínica de que la eficacia neuroprotectora del
el consumo de energía de cierta actividad electrofisiológica isoflurano no es sostenida.278 Cuando se evaluó la lesión 2 días
continuada (es decir, en las que el EEG fuera anómalo, pero después de la isquemia, se observó una reducción intensa de la
no plano). Es probable que estas regiones tengan un tamaño lesión con la anestesia con isoflurano. Sin embargo, hacia los
limitado en el seno de isquemia focal, pero varias investiga- 14 días, esta reducción de la lesión ya no era evidente. Estos
ciones en animales indican un efecto protector muy impor- datos indican que la lesión neuronal continúa en el período de
tante.263,264 El análisis de estos experimentos revela que los recuperación postisquémico y que el beneficio neuroprotector
métodos utilizados para controlar y mantener la temperatura, que es evidente poco después de la isquemia puede no persistir
aunque aceptados en aquel momento, estaban por debajo a largo plazo. Los datos más recientes han demostrado que el
de los criterios actuales, que han evolucionado a partir del tratamiento con isoflurano puede mejorar la supervivencia
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 325

neuronal cuando la isquemia es de gravedad limitada y el resta- protección cerebral y, de hecho, señalan que realmente puede
blecimiento del flujo sanguíneo tras la isquemia es completo.279 ser perjudicial en el seno de isquemia focal.
El efecto neuroprotector del isoflurano no es sustancialmente
diferente del de otros anestésicos volátiles. El sevoflurano reduce Antagonistas del calcio. La administración de nimodipino
la lesión isquémica en modelos animales de isquemia focal280 y por vía oral (el preparado intravenoso no ha sido aprobado para
hemisférica;281 su eficacia no es diferente de la del halotano. El su uso clínico en Norteamérica) durante 21 días comenzando
desflurano también disminuye la lesión neuronal en la misma lo antes posible después de una hemorragia subaracnoidea
extensión que el isoflurano.282 Por tanto, los datos disponibles (HSA) está establecida ahora en la práctica clínica.292 Otros
señalan que la anestesia adecuada, per se, puede tener un efecto antagonistas del calcio han reducido el vasoespasmo tras una
protector261,262 frente al estado de vigilia, pero no parece haber HSA, pero no han mejorado el pronóstico del paciente, lo que
diferencias en la eficacia neuroprotectora entre los anestésicos indica que el beneficio del nimodipino se debe a un efecto celular
volátiles. más que vascular. Sin embargo, al contrario que en la HSA,
la administración rutinaria de nimodipino o cualquier otro
Xenón. El gas inerte xenón ejerce su acción anestésica antagonista del calcio tras el ictus ocurrido en la unidad qui-
mediante bloqueo no competitivo de los receptores NMDA. rúrgica o en cualquier otro entorno aún no se ha convertido en
Como tal, es lógico sospechar que podría proporcionar neu- una práctica estándar. A pesar de los resultados favorables en
roprotección frente a la lesión excitotóxica. La eficacia neuro- pequeños ensayos, no todas las investigaciones han confirmado
protectora del xenón se ha demostrado en la isquemia focal los beneficios del nimodipino en los pacientes que han sufrido
in vivo en ratones283 y en la disfunción cognitiva inducida por un ictus.293 Aunque el empleo de antagonistas del calcio para
derivación cardiopulmonar en ratas.284 Son interesantes las el control de la presión arterial es razonable, en la actualidad
observaciones de que la administración simultánea de dosis no se recomienda su administración con el único propósito de
subanestésicas de xenón en combinación con hipotermia o con la neuroprotección.241
isoflurano285 reduce significativamente la lesión neuronal y
mejora la función neurológica en modelos experimentales; Otros anestésicos. En estudios animales, un número llama-
este efecto protector era evidente hasta 30 días después de la tivo de anestésicos ha demostrado eficacia neuroprotectora. Sin
lesión en un modelo de asfixia neonatal. Sin embargo, debe embargo, en pacientes con ictus, los ensayos aleatorizados a
señalarse que la neuroprotección a largo plazo con xenón gran escala de diversos anestésicos no han demostrado neuro-
aún no se ha demostrado en sujetos adultos experimentales. protección con ningún fármaco hasta la fecha. Con excepción
Actualmente no se dispone de datos que apoyen su empleo de la trombólisis con activador del plasminógeno tisular (tPA), la
específico con propósitos de neuroprotección en el ser hu­ trombectomía mecánica y los antagonistas del calcio nimodipino
mano. y nicardipino para el tratamiento de la HSA, no disponemos de
fármacos neuroprotectores para los pacientes con isquemia cere-
Propofol. La supresión EEG también se puede obtener con bral. En el Stroke Trials Registry ([Link]/trials/
dosis clínicamente adecuadas de propofol. Una serie de casos clinicalstudies) de la Washington University de St. Louis puede
y comunicaciones informales indican que se está utilizando encontrar detalles acerca de los fármacos que se han incluido
para aportar protección durante la cirugía aneurismática286 en ensayos clínicos y los que se están investigando actualmente en
y la endoarterectomía carotídea (EAC). El infarto cerebral el ser humano.
disminuyó significativamente en animales anestesiados con
propofol en comparación con los animales despiertos.287 La
Isquemia cerebral: influencia de las variables
comparación directa de propofol con pentobarbital también
ha demostrado que la lesión cerebral tras isquemia focal es fisiológicas
similar en animales anestesiados con ambos fármacos.288 De Presión de perfusión cerebral. También son importantes
manera similar a la situación con los anestésicos volátiles, las medidas destinadas a aumentar el FSC (un determinante
las investigaciones iniciales revelaron que la protección con importante del aporte energético). En la penumbra isquémica (des-
propofol no es sostenida.289 crita en «Umbrales críticos de flujo sanguíneo cerebral»), una
pequeña mejoría del FSC tiene el potencial de prolongar conside-
Etomidato. El etomidato se propuso como posible anestésico rablemente la supervivencia neuronal. El mantenimiento de una
protector en el contexto de la cirugía aneurismática.290 También PPC normal-alta puede aumentar la presión de perfusión colate-
produce depresión del IMC en una extensión equivalente a los ral y mantener el FSC,294 y se ha demostrado que puede mejorar
barbitúricos y, de modo similar a estos, es agonista del receptor la función neurológica.295 Por el contrario, la hipotensión puede
GABAA (inhibidor). No obstante, en un modelo experimental reducir el FSC y agudizar la lesión. En ensayos con nimodipino en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de isquemia focal, el volumen de la lesión no disminuyó con el pacientes con ictus agudo, la disminución de la presión arterial
etomidato en comparación con el grupo control anestesiado con en un 10-20% aumentaba en cuatro veces la probabilidad de
halotano a 1,2 CAM. De hecho, con el etomidato, el volumen resultados adversos (muerte o dependencia),296 lo que subraya
de la lesión era significativamente mayor que en el grupo con- el impacto negativo de la reducción de la presión arterial sobre
trol. En pacientes intervenidos de oclusión temporal de un vaso el cerebro lesionado. Por lo tanto, en los pacientes con isquemia
intracraneal, la administración de etomidato da lugar a una cerebral, debe tratarse inmediatamente la hipotensión y res-
mayor hipoxia y acidosis tisular que la anestesia equivalente tablecer la normotensión. Aunque obviamente la PAM objetivo
con desflurano. El agravamiento de la lesión que produce el debe basarse en el conocimiento de la presión arterial preexis-
etomidato (un imidazol) puede estar relacionado con la unión tente del paciente, los datos en el ser humano son insuficientes
directa de NO como consecuencia de la hemólisis inducida por para aportar directrices específicas.241 En la mayoría de los
el fármaco,291 combinada con la inhibición directa de la enzi- pacientes sería adecuado mantener la PAM entre los límites de
ma NO sintasa por el etomidato. Por ello, no existen estudios 70 a 80 mmHg. Los datos disponibles apoyan la reducción de
científicos que apoyen el empleo actual del etomidato para la la presión arterial a menos de 180/105 mmHg en los pacientes
326 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

con ictus que se han tratado con fármacos trombolíticos con la termia. Dos ensayos multicéntricos posteriores de hipotermia en
esperanza de disminuir la incidencia de hemorragia en el cerebro pacientes con traumatismos craneales, sin embargo, no consi-
isquémico.241 Además, es razonable aumentar la presión arterial guieron confirmar los hallazgos de los estudios piloto.305,306 La
(después de asegurar la euvolemia) hasta una presión sistólica inducción de hipotermia leve no mejoró el pronóstico neuroló-
de aproximadamente 180 mmHg en pacientes con vasoespasmo gico a largo plazo.
inducido por HSA297 y la PPC hasta 60-70 mmHg en pacientes Se han realizado una serie de ensayos clínicos de hipotermia
con lesión cerebral traumática.298 inducida en un número limitado de pacientes con ictus. Hasta
la fecha, estos ensayos han demostrado la posibilidad de inducir
Presión de dióxido de carbono. La hipercapnia tiene el hipotermia entre los 33 y 35 °C, incluso en pacientes en los que
potencial de causar robo intracerebral y puede empeorar el no se haya realizado intubación endotraqueal ni ventilación
pH intracelular. Aunque existe cierto apoyo a la aparición mecánica.307 La hipotermia se asoció con mejoría de la PIC
del llamado robo inverso o de Robin Hood, la hipocapnia en y la PPC. Sin embargo, las complicaciones son frecuentes, en
general no ha demostrado ser eficaz en el laboratorio ni en el particular trombocitopenia, bradicardia, ectopia ventricular,
contexto clínico. Dependiendo de la información futura y en hipotensión e infección. Además, durante el calentamiento pue-
ausencia de un medio de verificar la respuesta de la perfusión de aparecer un incremento intratable de la PIC, incluso aunque
al abordaje de la Paco2, la práctica estándar sigue siendo la la elevación de la temperatura sea gradual y se realice durante
normocapnia.298 un período de varias horas. Estos efectos secundarios avalan la
necesidad de llevar a cabo ensayos aleatorizados para evaluar
Temperatura. La hipotermia es la técnica de protección apropiadamente la eficacia de la hipotermia leve en pacientes
cerebral principal para las intervenciones de parada circula- con ictus. En la actualidad, sin embargo, la hipotermia no se
toria. Es indudable que refuerza la tolerancia cerebral en los recomienda con propósitos de neuroprotección en el contexto
episodios de isquemia. En el caso de la hipotermia profunda, de un ictus isquémico agudo.241
este efecto depende en gran medida de la reducción del IMC. Los datos relativos a la aplicación de hipotermia leve en los
Aunque los barbitúricos solo reducen el componente del IMC supervivientes de una parada cardíaca son más positivos. Dos
asociado con el trabajo electrofisiológico (aproximadamente ensayos recientes han demostrado que la inducción de hipo-
un 60% del CMRo2 en estado de vigilia), la hipotermia causa termia (32-34 °C) después de una reanimación con éxito de
tanto la disminución del consumo energético electrofisio- una parada cardíaca dio lugar a un pronóstico neurológico
lógico como de la utilización de energía relacionada con el significativamente mejor 6 meses después de la parada.258,308
mantenimiento de la integridad celular; la hipotermia leve Estos estudios demuestran la eficacia clínica de la hipotermia
puede suprimir preferentemente la última.299 Un número con el objeto de reducir la lesión cerebral isquémica y respaldan
considerable de estudios experimentales han demostrado que indirectamente el empleo de la hipotermia intraoperatoria en los
un grado leve de hipotermia (2-4 °C) durante un episodio de pacientes que se consideran de alto riesgo.
isquemia puede conferir una protección considerable según Por el contrario, el aumento de la temperatura cerebral duran-
la determinación histológica. 269,270 Además, la hipotermia te y después de la isquemia agrava la lesión drásticamente.309
iniciada en el período postisquémico inmediato confiere un Un incremento de la temperatura tan pequeño como 1 °C puede
beneficio protector.300 aumentar la lesión. La isquemia que normalmente da lugar a
A la luz de este espectacular efecto protector de la hipotermia necrosis neuronal diseminada produce infarto cerebral cuando
leve en el laboratorio, se ha recomendado su empleo en el se eleva la temperatura corporal. Por lo tanto, en los pacientes
contexto quirúrgico. Los que proponen su empleo argumentan que han sufrido una lesión isquémica o en los que tienen riesgo
que la hipotermia se consigue con facilidad y no se acompaña de isquemia cerebral, parece prudente evitar la hipertermia.
de depresión miocárdica ni arritmias significativas. Asimis- En el contexto quirúrgico, la hipertermia casi nunca es un pro-
mo, el paciente se puede calentar perfectamente en la unidad blema. En los pacientes con riesgo de lesión cerebral isquémica,
quirúrgica después de haber remitido el riesgo de isquemia. actualmente se recomienda el tratamiento de la hipertermia
Los resultados de un estudio piloto demostraron claramente con antipiréticos.241
una tendencia hacia la mejoría del pronóstico neurológico
en pacientes hipotérmicos intervenidos de pinzamiento de un Glucosa. Hoy en día es una práctica establecida la retirada
aneurisma intracraneal. 301 Lamentablemente, el posterior de las soluciones glucosadas en situaciones durante las cuales
ensayo decisivo Intraoperative Hypothermia for Aneurysm puede aparecer isquemia cerebral. Esta práctica se basa en
Surgery Trial (IHAST) no demostró mejoría en el pronóstico numerosos experimentos en modelos animales de isquemia
que pudiera ser atribuible a la hipotermia.302 Sin embargo, encefálica y medular que demuestran que la elevación de la
la mayoría de los pacientes de este estudio tenían HSA de glucosa plasmática antes de episodios de isquemia completa o
grado I, II y III. Además, el número de pacientes en los que el incompleta produce un agravamiento de la lesión neurológica.
pinzamiento temporal se aplicó más de 20 min era bastante Sin embargo, la mayor parte de las investigaciones se realizaron
pequeño (cinco a seis pacientes). Por ello, ha surgido el debate en animales adultos, y la certeza en relación con los efectos
sobre si la hipotermia leve puede ser beneficiosa en pacientes adversos de la hiperglucemia en sujetos inmaduros, como
con aneurismas de alto grado o en los que la complejidad del los recién nacidos, es menor.310 Además, en el ser humano,
aneurisma es tal que puede requerir un pinzamiento temporal solo algunas investigaciones,311,312 aunque no todas,313 han
prolongado. Considerando que la reducción de la temperatura confirmado un efecto independiente de la glucosa sérica sobre
lleva un tiempo, la decisión de inducir hipotermia debe hacerse el pronóstico neurológico. No obstante, en estudios pronósticos
anticipadamente. Por ello, nuestra opinión es que el uso tera- a largo plazo se ha demostrado que la hiperglucemia diabética
péutico de la hipotermia debe considerarse en estos pacientes y no diabética es un factor predictivo independiente de mal
de alto riesgo.297 pronóstico.312 En el ensayo del tPA recombinante en el ictus
La utilización de hipotermia leve tras un traumatismo craneal patrocinado por los National Institutes of Health, la hiperglu-
redujo la PIC303 y mejoró el resultado neurológico304 en ensayos cemia se asociaba con una posibilidad significativamente más
piloto. No se observaron complicaciones atribuibles a la hipo- baja de resultados clínicos deseables y una mayor incidencia
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 327

de hemorragia intracraneal.314 Estos datos dieron pie a un de la mortalidad.321 Por el contrario, en el pronóstico a largo
ensayo clínico aleatorizado de la eficacia de la administración plazo (12 meses) no hubo efectos adversos evidentes de la
de insulina a pacientes con ictus agudo. Los resultados mos- hiperoxia entre los supervivientes de parada cardíaca.322
traron que la administración de insulina para controlar la En el caso del traumatismo craneal, el edema endotelial y
glucemia en pacientes con ictus no mejoraba el pronóstico 3 tisular puede reducir la difusión del oxígeno a las neuronas.
meses después del ictus.315 Un tema recurrente en el debate La hiperoxia mejora el metabolismo cerebral, pero solo en
de estos estudios es que la elevación de la glucosa puede ser las regiones cerebrales en las que se ha reducido significati-
consecuencia del estrés asociado a la agresión grave, ya sea vamente.323 Otras investigaciones en pacientes hiperóxicos,
isquémica o traumática, más que su causa. Además, no se han sin embargo, han demostrado o bien un peor pronóstico,324
examinado exhaustivamente las cuestiones inevitables de si especialmente cuando la Pao2 era excesiva (> 487 mmHg), o
el tratamiento previo inmediato de la glucemia plasmática bien una ausencia de efecto en el pronóstico a largo plazo.325
elevada con insulina reduce el riesgo en concentraciones normo­ En el ictus agudo, la administración de oxígeno mediante
glucémicas y con qué rapidez. Basándose en la ausencia de cánula nasal, mascarilla y tubo endotraqueal no se asocia con
beneficio del restablecimiento de la glucosa a los límites norma- resultados adversos.326 De modo similar, la administración de
les (el denominado control «estrecho»), las recomendaciones oxígeno suplementario a los pacientes con HSA no influye en
actuales representan los objetivos clínicos razonables, que el pronóstico.327
consisten en mantener los valores de glucemia en los límites Con estos datos contradictorios es difícil extraer conclusiones
de 140-180 mg/dl.241 contundentes que puedan conformar decisiones clínicas. Los
Por otro lado, la hipoglucemia también se asocia con lesión datos disponibles no permiten determinar una Pao2 objetivo,
cerebral. Con una reducción gradual de los valores de glucemia y esto no es sorprendente, dada la naturaleza heterogénea de
aproximadamente a 40 mg/dl, aparece un cambio en el EEG des- la lesión cerebral. En consecuencia, la administración de oxí-
de las frecuencias α y β hacia las δ y θ.316 Por debajo de 20 mg/ geno debe individualizarse en cada paciente, y el objetivo es el
dl, se observa supresión del EEG (plano). La persistencia de este tratamiento enérgico de la hipoxemia y evitar la hiperoxia
grado de hipoglucemia da lugar a actividad comicial y lesión (> 300 mmHg) en los pacientes cuya oxigenación está dentro de
neuronal, particularmente en el hipocampo. los límites normales.

Crisis comiciales. Las convulsiones causan un incremento Resumen de anestésicos y neuroprotección

considerable del IMC y el FSC. La actividad comicial manteni- En contraste con el estado de vigilia o sedación ligera, la vulne-
da puede aumentar considerablemente la lesión en el cerebro rabilidad cerebral a la lesión isquémica disminuye con la anes-
dañado. Por lo tanto, las crisis en el seno del ictus agudo deben tesia. Los anestésicos volátiles, los barbitúricos, el propofol, el
tratarse inmediatamente con los antiepilépticos adecuados xenón y la ketamina reducen la lesión en modelos experimen-
(v. «Coma y epilepsia» más adelante).241 tales y pueden disminuirla en comparación con la anestesia
pura con N2O-opioides. Sin embargo, la comparación directa
Manejo del volumen intravascular y el hematocrito. La no ha demostrado la superioridad de ningún anestésico
hemodilución no ha demostrado eficacia en los estudios del ictus (o combinación de anestésicos) por encima de otro. Por ello,
en el ser humano. Aunque a menudo se ha aplicado en pacientes basándose en los datos disponibles, en el contexto clínico
con isquemia asociada con vasoespasmo por HSA con el objetivo no puede recomendarse el empleo de un anestésico o una
de aumentar el FSC, actualmente la práctica se enfoca más en pauta anestésica específicos con el propósito de la protección
mantener la euvolemia y la inducción de un incremento mode- cerebral.
rado de la presión arterial más que en la hemodilución. Asimis- La información acerca de la neuroprotección anestésica en
mo, en la actualidad, los datos no justifican la hemodilución el ser humano es escasa, y la falta de ensayos clínicos es com-
rutinaria (el hematocrito óptimo teórico es del 30-35%) en los prensible, considerando la baja frecuencia de ictus y lesión
pacientes en los que pudiera aparecer isquemia focal en la unidad isquémica en el contexto perioperatorio. Sin embargo, existen
quirúrgica.317 Un hematocrito elevado reduce el FSC debido a unas pocas investigaciones clínicas a partir de las cuales pue-
su efecto sobre la viscosidad.14 En previsión de una intervención den hacerse inferencias sobre neuroprotección anestésica. En
en la que pudiera producirse una isquemia incompleta, como el ensayo IHAST del aneurisma ya mencionado, un subgrupo
EAC, debe considerarse una flebotomía preoperatoria cuando el de pacientes recibieron dosis complementarias de tiopental,
hematocrito sea superior al 55%. etomidato o propofol con el objetivo de la neuroprotección. El
pronóstico neurológico en estos pacientes no fue diferente del
Hiperoxia. La hipoxia ha demostrado repetidamente afectar de los que no recibieron estos anestésicos. 328 En un ensayo
adversamente al pronóstico de los pacientes con lesión cere- de anestesia general frente a anestesia local,329 los pacientes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bral de diversas causas. En un intento de prevenir la hipoxia, intervenidos de EAC se aleatorizaron para recibir anestesia
la administración de oxígeno suplementario suele conducir general o local; en el último grupo, los pacientes se sedaron
a hiperoxia relativa, con una Pao2 por encima de los valores ligeramente, pero se les podía despertar durante la cirugía.
normales. La hiperoxia se asocia con vasoconstricción y reduc- El resultado entre los dos grupos no fue diferente, lo que indi-
ción del flujo tisular microvascular, producción de especies de ca que el estado de anestesia general no proporcionaba un
oxígeno reactivo y aumento de la inflamación.318 Esto ha llevado beneficio protector.329 Por último, en un ensayo retrospectivo
al planteamiento de los posibles efectos adversos del exceso de reciente de trombólisis en el ictus agudo, los pacientes que se
oxígeno en el cerebro lesionado.319 anestesiaron tuvieron un resultado peor que los que se seda-
En pacientes que habían sufrido una parada cardíaca y que ron solo levemente. Aunque el peor resultado con anestesia
fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos tras una general se atribuyó a una PPC más baja en ese grupo,330 los
recuperación eficaz de la circulación, la hiperoxia aumentaba resultados no aportan evidencia de neuroprotección anes-
la mortalidad.320 El umbral de Pao2 que lleva a este incremen- tésica. En conjunto, estos datos indican que los fármacos com-
to de la mortalidad es superior a 300 mmHg; una PaO2 en los plementarios que producen un patrón de salva-supresión del
límites de 100 a 300 mmHg no se relacionaba con aumento EEG no proporcionan protección en pacientes anestesiados, y
328 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

que el estado de anestesia general no mejora la cuantificación la arteria carotídea ipsilateral. 337 En los pacientes que han
del resultado neurológico. tenido ictus extensos con discapacidad neurológica signifi-
La eficacia neuroprotectora de los fármacos anestésicos cativa, disminución del nivel de conciencia y que presentan
en estudios experimentales solo se obtiene mediante el man- desplazamiento de la línea media en la TC, generalmente es
tenimiento riguroso de la homeostasis fisiológica; de hecho, preferible la EAC tardía.
el potencial de agudización de la lesión cerebral, ya sea trau- Aparte de la EAC, en el paciente con ictus se carece de datos
mática o isquémica, con un manejo fisiológico erróneo es pronósticos para informar de otras decisiones quirúrgicas.
significativamente mayor que la protección moderada que Con la extrapolación de la información de los estudios de EAC,
se obtiene con los fármacos –estas son observaciones impor- dependiendo de otros datos, parece razonable la cirugía electiva
tantes–. Por lo tanto, con respecto a la protección encefálica, diferida durante al menos 4 semanas tras el accidente cere-
los esfuerzos para reducir la lesión cerebral deben enfocarse brovascular, y preferentemente durante 6 semanas a partir del
en mantener los parámetros fisiológicos dentro de los límites momento en el que se consigue un estado neurológico estable
apropiados (p. ej., presión de perfusión, oxigenación, nor- tras la oclusión.334
mocapnia, manejo de la temperatura, control de la hiper-
glucemia, profilaxis de las crisis comiciales) y menos en los
fármacos o los anestésicos. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA
Intervenciones electivas diferidas tras el ictus Un problema recurrente es el grado aceptable de reducción de
El riesgo de extensión del infarto cerebral en el caso de anes- la presión arterial en los pacientes con hipertensión crónica.
tesia y cirugía posteriores no se ha estudiado sistemáticamen- No se han establecido directrices claras. Sin embargo, desde el
te. En los pacientes que han sufrido un ictus, el FSC presenta punto de vista del bienestar cerebral, parece adecuado limitar la
cambios significativos. Aparecen zonas de alto y bajo FSC, y reducción electiva de la PAM a un 20-25% de los niveles medios
la estabilización del FSC y el IMC regionales es evidente des- en reposo, tanto en pacientes hipertensos como normotensos.
pués de aproximadamente 2 semanas.331 La pérdida de las Podrían aplicarse las mismas directrices en ambas poblaciones,
respuestas vasomotoras normales (p. ej., reactividad al CO2, porque en la hipertensión crónica tanto el LIA como el LSA
autorregulación) en el período precoz tras la lesión es muy se desplazan hacia la derecha aparentemente con poca dis-
frecuente, y estos cambios persisten después de 2 semanas torsión.338
en un pequeño porcentaje de los pacientes con ictus. Las El fundamento para los límites del 20 al 25% es el siguiente.
alteraciones de la BHE, que se reflejan en la acumulación de Una reducción de la PAM del 50% en pacientes no anestesiados,
material de contraste en la TC o de isótopos en la gammagra- tanto normotensos como hipertensos, habitualmente producirá
fía cerebral, siguen estando presentes 4 semanas después de la síntomas reversibles de hipoperfusión cerebral.338,339 Aunque
lesión,332 y la resolución histológica de los infartos extensos probablemente se tolerará una reducción incluso mayor siempre
no es completa hasta varios meses después. La endoarterec- que la exposición sea breve, el hematocrito razonable y la vas-
tomía carotídea (EAC) precoz tras el ictus en pacientes con cularización cerebral permeable, los autores lo desaconsejamos.
ictus extensos y discapacidad neurológica se acompañaba Una reducción de la PAM de esta magnitud aumentará signifi-
de un aumento de riesgo de hemorragia intracerebral.333 En cativamente la probabilidad de que la PPC esté cercana o por
un gran estudio de cohortes reciente, la aparición de fenó- debajo del LIA, disminuyendo así la reserva cerebrovascular.
menos cardiovasculares adversos, como ictus de repetición Se ha demostrado que una reducción de la PAM en promedio
e infarto de miocardio, fue considerablemente mayor en los del 25% acercará tanto a los pacientes normotensos como
pacientes que fueron intervenidos de cirugía no cardíaca en hipertensos al LIA.338 A medida que la reducción de la PAM
los primeros 3 meses tras tener un ictus; la tasa de complica- supera el 25% de los valores basales, los del FSC descenderán por
ciones se estabilizó a los 9 meses del ictus. 334 Basándose en la debajo de los normales, aunque en pacientes sin vasculopatía
experiencia temprana con la EAC, se recomienda diferirla al oclusiva estarán por encima del umbral de disfunción o lesión
menos 6 semanas tras el ictus.333 Una demora de 6 semanas neurofisiológica (v. fig. 11.6). Sin embargo, se afecta la reserva
debería dar cierta garantía de la probable recuperación de fisiológica, dejando un pequeño margen de error para otras
la autorregulación, la capacidad de respuesta al CO 2 y la causas de alteración de la extracción cerebral de oxígeno, como
integridad de la BHE. un hematocrito bajo o una escasa vascularización colateral
Sin embargo, el retraso de la EAC tras el ictus tiene ries- debido a variación congénita o a enfermedad cerebrovascular
gos. En los pacientes que lo han sufrido, la incidencia de un no identificada.
segundo ictus es aproximadamente del 12%.335 El riesgo de El tratamiento de la hipertensión crónica en animales pue-
oclusión carotídea completa es considerable con la cirugía de restablecer el LIA a los valores normales.340,341 En el ser
tardía. Además, la EAC precoz puede restablecer la perfusión humano se ha observado un fenómeno similar, aunque el
cerebral en la penumbra isquémica, posiblemente mejorando restablecimiento era incompleto, y en algunos pacientes era
la recuperación funcional a largo plazo. Sin embargo, debe insuficiente hasta 12 meses después del tratamiento.338 Una
sopesarse el tamaño y la localización del infarto. Un pequeño posibilidad no explorada es que la extensión de la restitución
infarto en la corteza silente puede tener un alcance más del LIA con el tratamiento antihipertensivo sea dependiente del
amplio que una gran lesión que haya producido paresia fármaco. Algunos pueden restablecer el LIA de modo más eficaz
que aún está en resolución. Un pequeño estudio prospectivo que otros. En particular, los IECA han demostrado reducir
señala que en los pacientes con ictus no incapacitante puede el LIA de forma aguda tanto en sujetos normotensos como
realizarse la EAC con seguridad en las primeras 2 semanas hipertensos.342,343
tras el ictus. 336 Los candidatos para la EAC precoz tras un
ictus pueden comprender los pacientes con infartos cere- Hipertensión intracraneal
brales relativamente pequeños, con resolución completa o El control de la hipertensión intracraneal se comenta en detalle
casi completa de los síntomas neurológicos y con estenosis de en el capítulo 57.
 11 • Fisiología cerebral y efectos de los fármacos anestésicos 329

TUMORES CEREBRALES acidosis sistémica y la hipotensión, y disminuir la gravedad

de la acidosis cerebral. Durante los episodios relativamente breves de
Existen pocos datos relacionados con la función fisiológica de los crisis comiciales continuas, el cerebro parece ser capaz de cubrir
tumores intracraneales. La determinación del FSC en los tumo- la elevada demanda metabólica.204 Sin embargo, incluso con la
res cerebrales con la tecnología Doppler con láser reveló que los ventilación eficaz y el mantenimiento de la presión de perfusión,
tumores tenían un FSC más bajo que el cerebro normal.344 En cuando las crisis continúan durante un período prolongado
ocasiones era evidente la autorregulación. En los pacientes con pueden llevar al desarrollo de lesión neuronal irreversible.353
gliomas generalmente está preservada la capacidad de respuesta El tratamiento indicado está orientado a interrumpir la crisis
vascular a los cambios de la Pao2345 y la Paco2.346 El propofol y restablecer el equilibrio normal entre la demanda metabólica
reduce el FSC en las regiones cerebrales que rodean el tumor, y cerebral y el flujo sanguíneo. Son adecuados los barbitúricos, las
la disminución del FSC es similar a la que ocurre en el hemis- benzodiacepinas u otros anticonvulsivos potentes. La ventilación
ferio contralateral normal.347 La medida del FSC regional en y la oxigenación adecuadas y el mantenimiento de la presión
la zona del tumor también podría ser un factor predictivo útil arterial son medidas adyuvantes importantes. Los relajantes
del grado de los gliomas intracraneales; en los gliomas de alto musculares deben contemplarse como tratamiento puramente
grado, el FSC regional y el VSC regional son mayores.348 Los sintomático, porque no alteran la actividad eléctrica cerebral
tumores intracraneales suelen estar asociados con un edema anómala. Además, existe el problema de que la parálisis mus-
considerable, y la extensión radiológica del edema, que supues- cular puede enmascarar la actividad comicial, en especial si no
tamente representa la extensión de la permeabilidad anómala se controla el EEG.
de los vasos, se correlaciona con la gravedad de elevación de La naturaleza potencialmente lesiva de las crisis comiciales
la PIC que aparece en la hipertensión relacionada con la intu- justifica la atención a su prevención. El manejo es variable. Sin
bación.349 La formación de edema en la región peritumoral embargo, cualquier paciente en el que se planifique una incisión
puede caracterizarse como vasógena, con fuga de proteínas plas- cortical importante tiene riesgo de desarrollarlas, por lo que
máticas desde el espacio vascular, como hidrocefálica, cuando deben considerarse anticonvulsivos profilácticos en el período
es secundaria a obstrucción del flujo del LCR, o como estáti- perioperatorio.
ca, cuando resulta de la obstrucción venosa por el tumor.350
Aunque los mecanismos precisos por los cuales se produce el Bibliografía completa disponible online en [Link].
edema no son claros, probablemente intervengan la pérdida
de integridad de las uniones estrechas de los componentes de
la BHE, el aumento de permeabilidad inducido por el factor de Bibliografía
crecimiento endotelial vascular que expresan los tumores y la 1. Hartkamp MJ, et al. Stroke. 1999;30(12):2671.
producción aumentada de leucotrieno C4 en el líquido peri- 2. Beards SC, et al. Anaesthesia. 1998;53(7):627.
tumoral.351 El tratamiento osmótico con manitol producirá 3. Benveniste H, et al. Neuroscientist. 2017. 1073858417691030.
4. Zhang N, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2017;72:168.
reducción del edema; sin embargo, con una BHE permeable, el
5. Drummond JC. Anesthesiology. 1997;86(6):1431.
manitol puede difundir al espacio peritumoral y conducir a la 6. Attwell D, et al. Nature. 2010;468(7321):232.
formación de edema por efecto rebote.350 Este problema no es 7. Michenfelder JD. Anesthesia and the Brain: Clinical, Functional, Metabo­
significativo para la disminución aguda de la PIC en la unidad lic, and Vascular Correlates. New York: Churchill Livingstone; 1988.
quirúrgica. La reducción del volumen celular neuronal inducida 8. Willie CK, et al. J Physiol. 2014;592(5):841.
por el tratamiento osmótico lleva a la acumulación intraneu- 9. Rickards CA. Compr Physiol. 2015;5(4):1585-1621.
10. Toda N, et al. Can J Physiol Pharmacol. 2009;87(8):581.
ronal de osmoles «idiógenos». El consiguiente incremento de
11. Hoiland RL, et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.
osmolaridad intraneuronal conduce a la recaptación de agua 2016;310(5):R398.
hacia la célula en un intento compensador de restablecer el 12. Branston NM. Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1995;7(4):338.
volumen celular. Este proceso también contribuye a la aparición 13. Gupta MM, et al. Br J Anaesth. 2005;95(5):669.
de edema de rebote. La acumulación de osmoles idiógenos puede 14. Harrison MJ. Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1989;1(1):55.
reducirse significativamente mediante diuréticos del asa, como 15. Cole DJ, et al. J Neurol Sci. 1994;124(1):15.
16. Brown CM, et al. J Neurol Sci. 2003; 208(1-2):71.
la bumetanida.352 La base del tratamiento del edema tumoral
17. Levine BD, et al. Circulation. 1994;90(1):298.
sigue siendo la dexametasona; produce una disminución de la 18. Ogawa Y, et al. Anesth Analg. 2007;105(5):1389.
formación de edema con poco efecto sobre su reabsorción. Véase 19. Ogoh S, et al. J Physiol. 2005; 569(Pt 2):697.
en el capítulo 57 una explicación completa. 20. van Lieshout JJ, et al. Stroke. 2001;32(7):1546.
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COMA Y EPILEPSIA 23. Meng L, Gelb AW. Anesthesiology. 2015;122(1):196.
24. Tan CO. J Appl Physiol. 1985. 2012;113(8):1194.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Independientemente de su causa, el coma reduce el metabolismo 25. Nemoto EM, et al. Anesth Analg. 1996;83(6):1262.
cerebral. En el caso de lesiones del sistema activador reticular, la 26. Phillips AA, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2014;34(5):794.
disminución del IMC probablemente represente un ajuste fisioló- 27. Ogoh S, et al. Clin Physiol Funct Imaging. November. 2011;31(6):445.
28. Soeding PF, et al. Br J Anaesth. 2013;111(2):229.
gico normal a la reducción de la actividad funcional. Durante la
29. Meng L, et al. Anesth Analg. 2011;113(4):751.
actividad comicial generalizada, el IMC y el FSC pueden aumen- 30. Meng L, et al. Br J Anaesth. 2011;107(2):209.
tar drásticamente.187 La actividad motora y encefálica intensa 31. Nissen P, et al. Neurocrit Care. 2010;12(1):17.
asociada a las crisis comiciales generalizadas conduce al desa- 32. Brassard P, et al. Br J Anaesth. 2009;102(6):800.
rrollo de acidosis sistémica y cerebral, a menudo acompañada de 33. Brassard P, et al. J Appl Physiol. 2010;108(6):1472.
reducción de la oxigenación arterial, aumento de la Paco2 y aci- 34. Drummond JC. Anesth Analg. 2012;114(2):478.
35. Davie SN, Grocott HP. Anesthesiology. 2012;116(4):834.
dosis láctica periférica. Si la actividad comicial generalizada con-
36. Joseph M, et al. Neurosurgery. 2003;53(5):1044.
tinúa con la misma intensidad, entonces se sigue de hipotensión 37. Zornow MH, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 1993;13(2):350.
arterial. Con la relajación muscular y las medidas que aseguran 38. Prielipp RC, et al. Anesth Analg. 2002;95(4):1052.
la oxigenación y ventilación adecuadas, se pueden evitar la 39. Drummond JC, et al. Anesthesiology. 2008;108(2):225.
330 SECCIÓN II • Fisiología anestésica

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Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan (dreyess@[Link]) en University of the North de [Link] por Elsevier en julio 19,
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