ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

La enfermedad inflamatoria intestinal (Eli) es un trastorno crónico provocado por

una activación inmunitaria inadecuada en la mucosa. La enfermedad inflamatoria
intestinal incluye dos tipos de procesos fundamentales:

 Enfermedad de Crohn
 Colitis ulcerosa.

La diferencia entre los que depende, sobre todo, de la distribución de las lesiones
o lugares afectados y de la expresión morfológica de la enfermedad en los
mismos.

ETILOGÍA

La colitis ulcerosa se limita al colon y al recto, y

se extiende exclusivamente a la mucosa y a la
submucosa.

La enfermedad de Crohn, que se ha llamado

también enteritis regional (por la frecuente
afectación del íleon), se puede afectar cualquier
zona del tubo digestivo y, con frecuencia, deforma
transmural.

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son más frecuentes en mujeres y,

a menudo, debutan durante la adolescencia o en los primeros años de la edad
adulta. La incidencia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa está
aumentando en la actualidad a escala mundial y se está convirtiendo en un cuadro
más frecuente en regiones en las que, en el pasado, la prevalencia era baja.

ENFERMERDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn, también llamada enteritis regional, puede afectar a

cualquier área del tubo digestivo

MORFOLOGÍA
Los lugares de afectación más frecuentes al comienzo de la enfermedad de Crohn
son el íleon terminal, la válvula ileocecal y el ciego. La enfermedad afecta
exclusivamente al intestino delgado en el 40% de los casos; a este y al colon
simultáneamente en el 30% de los pacientes, y en los demás casos solo se
produce la afectación del colon.

Macroscopía

La existencia de múltiples áreas separadas bien delimitadas de enfermedad, que

se asocia a lesiones salteadas, es típica de la enfermedad de Crohn y ayuda a
distinguida de la colitis ulcerosa. Son frecuentes las estenosis.

Estenosis de intestino delgado

La lesión más temprana, la úlcera aftosa, puede progresar y múltiples lesiones

suelen confluir para originar úlceras alargadas en forma de serpentina, que se
orientan a lo largo del eje mayor del intestino. Es frecuente que se produzca un
edema con pérdida de los pliegues normales de la mucosa. El respeto de la
mucosa interpuesta induce un aspecto macroscópico de empedrado, en el que el
tejido afectado por la enfermedad queda deprimido por debajo de la mucosa
Úlceras mucosas lineales y engrosamiento
normal.
de la pared intestinal

Es frecuente que se desarrollen fisuras entre los pliegues de la mucosa y pueden

extenderse en profundidad para dar lugar a perforaciones o trayectos fistulosos.
La pared intestinal está engrosada como consecuencia del edema transmural, con
inflamación, fibrosis de la submucosa e hipertrofia de la capa muscular propia,
factores que contribuyen a la estenosis. En los casos de afectación transmural
extensa, la grasa mesentérica a menudo se extiende alrededor de la superficie
serosa (grasa infiltrante).

Grasa infiltrante
Microscopia
La enfermedad de Crohn activa se caracteriza por abundantes neutrófilos, que
infiltran y ocasionan lesiones en el epitelio de las criptas. La presencia de cúmulos
de neutrófilos en una cripta se denomina absceso críptico y, con frecuencia, se
asocia a destrucción de las criptas.

Las úlceras son frecuentes en la enfermedad de Crohn y es posible reconocer una

transición abrupta entre la mucosa normal y ulcerada. Los ciclos repetidos de
destrucción y regeneración de las criptas provocan la distorsión de la estructura de
la mucosa; las criptas, que en condiciones normales son rectas y paralelas,
adoptan una forma anómala con ramificaciones y orientaciones poco habituales
entre ellas.

La organización al azar de las criptas se debe a las

lesiones y la regeneración repetidas

La metaplasia epitelial, otra consecuencia de la lesión crónica recidivante, suele

adoptar la forma de glándulas gástricas de tipo antral (metaplasia seudopilórica).
Puede aparecer también una metaplasia de células de Paneth en el colon
izquierdo, en el que, normalmente, no existe este tipo celular Estos cambios
estructurales y metaplásicos pueden persistir incluso tras la resolución de la
inflamación activa. Tras años de enfermedad, es posible que la mucosa se atrofie
y se produzca la pérdida de criptas.

Los granulomas no caseificantes, una característica de la enfermedad de Crohn,

aparecen aproximadamente en el 35% de los casos y pueden identificarse en
áreas de enfermedad activa o en regiones no afectadas, localizadas en cualquier
capa de la pared intestinal. Asimismo, es posible encontrar granulomas en los
ganglios mesentéricos. Los granulomas cutáneos forman nódulos, denominados
(de forma confusa) enfermedad de Crohn metastásica. La ausencia de
granulomas no descarta el diagnóstico de enfermedad de Crohn.

Enfermedad de Crohn transmural con

granulomas submucosos y serosos

Granulomas no caseificantes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son muy variables. En la
mayor parte de los casos, la enfermedad debuta con ataques repetidos de diarrea
intermitentes y relativamente leves asociados a fiebre y dolor abdominal.

Aproximadamente el 20% de los pacientes debutan de forma aguda con dolor en

el cuadrante inferior derecho, fiebre y diarrea sanguinolenta, que pueden hacer
confundir el cuadro con una apendicitis aguda o una perforación intestinal. Los
períodos de enfermedad activa se interrumpen en los casos típicos por unos
intervalos asintomáticos, que duran entre semanas y muchos meses. La
reactivación de la enfermedad se puede asociar a estímulos muy diversos, como
el estrés físico o emocional, algunos factores específicos de la dieta y el
tabaquismo.

Se puede desarrollar una anemia por deficiencia de hierro en pacientes con

enfermedad del colon, mientras que una afectación extensa del intestino delgado
puede cursar con una pérdida de proteínas séricas e hipoalbuminemia,
malabsorción generalizada de nutrientes, o malabsorción de vitamina B12 y sales
biliares. Son frecuentes las estenosis por fibrosis, sobre todo en el íleon terminal,
que deben ser resecadas quirúrgicamente.

La enfermedad suele recaer en las anastomosis y hasta el 40% de los pacientes

necesitan ser reintervenidos para resecar más segmentos en 10 años. Se
desarrollan fístulas entre las asas del intestino, que también pueden afectar a la
vejiga, a la vagina o a la piel perianal o abdominal. Son frecuentes las
perforaciones y los abscesos peritoneales. Entre las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad de Crohn destacan la uveítis, la poliartritis
migratoria, la sacroilitis, la espondilitis anquilosante, el eritema nudoso y las
acropaquias digitales, y complicaciones pueden aparecer antes de que se
reconozca la enfermedad intestinal. Asimismo, se describen pericolangitis y
colangitis esclerosante primaria en la enfermedad de Crohn, pero son más
frecuentes en la colitis ulcerosa.

El riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de colon es mayor entre los pacientes

que presentan una enfermedad de Crohn de larga evolución.

DIAGNÓSTICO

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio para ayudar a diagnosticar la enfermedad de Crohn

incluyen:

Análisis de sangre. Un profesional de la salud puede tomarle una muestra de

sangre y enviarla a un laboratorio para ver cambios en:

 los glóbulos rojos de la sangre. Si tiene menos glóbulos rojos o glóbulos

rojos más pequeños de lo normal, puede tener anemia.
  los glóbulos blancos de la sangre. Cuando el recuento de glóbulos
blancos es más alto de lo normal, puede tener inflamación o infección en
algún lugar del cuerpo.

Análisis de heces. Un análisis de heces es el examen que se le hace a la

muestra de heces para descartar otras causas de enfermedades digestivas.

Radiografías baritadas de intestino delgado

TC abdominal (convencional o enterografía por TC)
En ocasiones, enema de bario, enterografía por resonancia magnética
(RM), endoscopia alta, colonoscopia y/o videoendoscopia con cápsula.

En los pacientes que presentan un abdomen agudo ya sea inicialmente o

durante una recaída, deben realizarse radiografías simples de abdomen en
decúbito y en bipedestación, y una TC abdominal. Estos estudios pueden
mostrar obstrucción, abscesos o fístulas, y otras posibles causas de abdomen
agudo (apendicitis). La ecografía puede delinear mejor la patología ginecológica
en mujeres con dolor abdominal bajo y pelviano.

Si la presentación inicial es menos aguda, es preferible realizar una seriada

gastroduodenal con tránsito de delgado y radiografías de detalle del íleon
terminal antes que la TC convencional. Sin embargo, las técnicas más modernas
de enterografía por TC o RM, que combinan una TC o una RM de alta resolución
con la ingestión de grandes volúmenes de material de contraste, estos estudios
por la imagen son casi diagnósticos si muestran estenosis o fístulas
características, acompañadas de separación de las asas intestinales.

Si los hallazgos son cuestionables, la enteroclisis por TC o la videoenteroscopia

con cápsula pueden revelar úlceras aftosas y lineales superficiales.

TRATAMIENTO

Tratamiento general
Los cólicos y la diarrea pueden aliviarse mediante la administración oral de
loperamida, 2-4 mg, o fármacos antiespasmódicos hasta 4 veces al día
(idealmente, antes de las comidas). Este tratamiento sintomático es seguro,
excepto en casos de colitis de Crohn aguda, grave, que puede progresar a colitis
tóxica como en la colitis ulcerosa. En ocasiones, los muciloides hidrófilos
(metilcelulosa o preparados de psillyum) ayudan a prevenir la irritación anal al
aumentar la dureza de las heces. La dieta no debe contener fibra en caso de
enfermedad estenosante o de inflamación colónica activa.

Enfermedad de leve a moderada

Esta categoría incluye a pacientes ambulatorios que toleran la ingesta oral y no
presentan signos de toxicidad, dolor a la palpación, masa ni obstrucción.
5-ASA (mesalamina) se utiliza comúnmente como tratamiento de primera línea.
Pentasa es más útil para la enfermedad del intestino delgado y Asacol HD sirve
más para la enfermedad ileal distal y colónica. Sin embargo, los beneficios de
cualquier fármaco 5-ASA para la enfermedad de Crohn del intestino delgado son
modestos, y muchos expertos no abogan por su uso en la enfermedad de Crohn
del intestino delgado.
Algunos médicos consideran que los antibióticos son un agente de primera línea,
o se los puede reservar para pacientes que no responden a 4 semanas de
5-ASA; su uso es estrictamente empírico. Con cualquiera de estos fármacos, se
requieren de 8 a 16 semanas de tratamiento.
Enfermedad de moderada a grave
Los pacientes sin fístulas ni abscesos, pero con dolor significativo, dolor a la
palpación, fiebre o vómitos, o los que no han respondido al tratamiento de la
enfermedad leve, suelen experimentar un rápido alivio de los síntomas cuando
reciben corticosteroides orales o parenterales. La prednisona o la prednisolona
por vía oral pueden actuar de manera más rápida y fiable que la budesonida oral,
pero ésta tiene un poco menos de efectos adversos y se considera el
corticoesteroide de elección en muchos centros.
Los pacientes que no responden a los corticosteroides con rapidez o aquellos
cuyas dosis no se pueden reducir de manera gradual en pocas semanas no
deben recibir estos fármacos y requieren una terapia diferente.

Un antimetabolito (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato), una agente

anti-TNF (tumor necrosis factor) (infliximab, adalimumab, o certolizumab pegol),
o una combinación de ambos, se pueden utilizar como terapia de segunda línea
después de corticosteroides, e incluso como terapia de primera línea en
preferencia a los corticosteroides. Estos fármacos, guiados por las mediciones
de los niveles de fármacos y anticuerpos, logran el éxito clínico en la mayoría de
los casos. Cuando estas líneas de tratamiento fallan en pacientes en los que la
cirugía no es viable ni apropiada, se pueden usar fármacos biológicos más
nuevos, como antiintegrinas (vedolizumab) o un anticuerpo anti-IL-12/23
(ustekinumab). Por otra parte, otros agentes biológicos están emergiendo
rápidamente.
Inicialmente, la obstrucción se trata con aspiración nasogástrica y líquidos IV. La
obstrucción por enfermedad de Crohn no complicada se resolverá en el término
de algunos días y, por lo tanto, no requiere tratamiento antiinflamatorio
específico ni nutrición parenteral; sin embargo, la ausencia de respuesta rápida
indica una complicación u otra etiología y exige cirugía inmediata.

Enfermedad fulminante o absceso

Los pacientes con aspecto tóxico, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor a la
descompresión o masa dolorosa a la palpación o palpable deben ser
hospitalizados para administración de líquidos IV y antibióticos. Deben drenarse
los abscesos por vía percutánea o quirúrgica. Deben administrarse
corticosteroides o agentes biológicos por vía IV solo cuando se ha descartado o
controlado la infección. Si no hay respuesta a los corticoides y antibióticos en el
término de 5 a 7 días, suele estar indicada la cirugía.

Fístulas
El tratamiento inicial de las fístulas perianales consiste en metronidazol y
ciprofloxacina. Los pacientes que no responden en 3-4 semanas pueden recibir
un inmunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina), con un esquema de
inducción de infliximab o adalimumab para una respuesta más rápida o sin él. El
tratamiento anti-TNF (infliximab o adalimumab) también se puede utilizar solo.
La ciclosporina o el tacrolimús son alternativas, pero las fístulas suelen recidivar
después del tratamiento.
Cirugía
Aunque el 70% de los pacientes requieren, finalmente, una operación, a menudo
hay renuencia a practicar cirugía para la enfermedad de Crohn. Lo mejor es
reservarla para casos de obstrucción intestinal recurrente o fístulas o abscesos
resistentes al tratamiento. La resección del intestino comprometido puede
mejorar los síntomas, pero no cura la enfermedad, que es probable que recurra
aun después de la resección de todas las lesiones clínicamente evidentes.

La tasa de recidiva, definida por lesiones endoscópicas en el sitio de

anastomosis, es

 > 70% al año

 > 85% a los 3 años
Definida por los síntomas clínicos, la tasa de recidiva es de alrededor de

 25 a 30% en 3 años
  40 a 50% en 5 años

Por último, se requiere cirugía adicional en casi el 50% de los casos. Sin
embargo, la profilaxis posoperatoria temprana con 6-mercaptopurina o
azatioprina, metronidazol o infliximab parece reducir las tasas de recidivas.
Además, cuando se realiza una cirugía para indicaciones apropiadas, casi todos
los pacientes mejoran su calidad de vida.

COLITIS ULCEROSA
La colitis ulcerosa guarda una estrecha relación con la enfermedad de Crohn. Sin
embargo, la colitis ulcerosa se limita al colon y al recto. Algunas manifestaciones
extraintestinales de la colitis ulcerosa se solapan con las de la enfermedad de
Crohn, como la poliartritis migratoria, la sacroilitis, la espondilitis anquilosante, la
uveítis, lesiones cutáneas, la pericolangitis y la colangitis esclerosante primaria.

MORFOLOGIA
La colitis ulcerosa siempre afecta al recto y se extiende en sentido proximal de
forma continua hasta afectar total o parcialmente al colon. No aparecen lesiones
salteadas, aunque en ocasiones existe inflamación focal en el apéndice o el ciego.
La afectación de todo el colon se llama pancolitis.

Colectomía total con una pancolitis, que muestra enfermedad activa con mucosa
granular rojiza en el ciego (izquierdo) y mucosa atrófica lisa distal (derecha).
La enfermedad limitada al recto o rectosigma se puede describir con el término proctitis o
proctosigmoiditis ulcerosa. El intestino delgado es normal, aunque puede encontrarse una
leve inflamación en la mucosa del íleon distal, la ileítis por reflujo, en los casos graves de
pancolitis.
El examen macroscópico de la mucosa del colon afectada muestra un aspecto granular
ligeramente enrojecido o bien extensas úlceras de base am plia. La transición entre el colon
enfermo y el sano puede ser abrupta (fig. 14-30, 6). Las úlceras se alinean siguiendo el eje
mayor del colon, pero es típico que no recuerden a las úlceras serpiginosas de la
enfermedad de Crohn. Con frecuencia, islotes aislados de mucosa en regeneración
protruyen hacia la luz y generan unas pequeñas elevaciones, llamadas seudopólipos. La
enfermedad crónica puede provocar la atrofia de la m ucosa, y se reconoce una superficie
mucosa plana y lisa sin los pliegues normales. A diferencia de la enfermedad de Crohn, no
se encuentra engrosamiento de la pared, la superficie serosa es normal