NEFROPATIA LUPICA
Describa los hallazgos encontrados en microscopía óptica, durante la evaluación de la biopsia
renal:
-Descripción de la distribución. -
-Descripción de la localización. -
Los hallazgos histológicos muestran tanto lesiones activas, como inactivas.
• Patrones de lesión glomerular.
Los patrones de lesión glomerular mediada por complejos inmunes están relacionados con el sitio
de acumulación de inmunoglobulinas, su especificidad antigénica, su capacidad de fijar y activar
el complemento y otras proteasas serinas, y su capacidad de desencadenar una respuesta celular
inflamatoria. Estos patrones se dividen en tres grupos:
1. Patrón mesangial: el acúmulo de complejos inmunes en el mesangio desencadena tanto
hipercelularidad mesangial como acúmulo de matriz. Este patrón se observa en la
nefropatía por IgA o en la NL mesangial proliferativa.
2. Patrón endotelial: este patrón tiene un componente exudativo caracterizado por acúmulos
de leucocitos, lesión de células endoteliales y proliferación endocapilar. Se asocia con
destrucción de la pared capilar, grandes o moderados depósitos de complejos inmunes,
grados variables de proliferación mesangial y formación de medias lunas. Este patrón se
aprecia en glomerulonefritis postinfecciosa, enfermedad antimembrana basal glomerular y
en la glomerulonefritis lúpica proliferativa endocapilar, así como en otras entidades
caracterizadas por mecanismos no inmunológicos como en la hipertensión maligna,
microangiopatía trombótica inducida por toxinas bacterianas y eventos trombóticos en el
síndrome antifosfolípido asociado al LES. Los cambios endocapilares por lo general
ocurren en presencia de patología mesangial ya que el mesangio está en continuidad directa
con el espacio subendotelial y es accesible a los complejos inmunes circulantes.
3. Patrón epitelial: los anticuerpos y el complemento lesionan el podocito, lo que lleva a
lesiones no proliferativas y no exudativas de la pared capilar, como en la NL membranosa
o en la glomerulonefritis membranosa idiopática
Microscopia óptica
• Enfermedad mesangial (Tipo II de la OMS)
Las alteraciones morfológicas están limitadas al mesangio. En el tipo IIa el mesangio es
normocelular y solo se detectan alteraciones en el estudio por inmunofluorescencia y/o con
microscopia electrónica: hay depósitos confinados exclusivamente al mesangio.
En el tipo IIb, además de los depósitos, hay hipercelularidad mesangial, generalmente leve o
moderada y ensanchamiento de la matriz mesangial, sin que se altere la luz capilar. Estas lesiones
afectan a más del 80% de los glomérulos y pueden lesionar al ovillo de forma segmentaria o
generalizada.
No deberían verse depósitos subendoteliales ni epimembranosos, pero en la práctica hay algunos
casos en los que se identifican pequeños depósitos subendoteliales, como extensión desde la región
paramesangial.
Este patrón morfológico se ve en un 16% de las biopsias de enfermos con LES y generalmente
aparece en pacientes con escasas manifestaciones clínicas o en fase de remisión.
• Glomerulonefritis segmentaria y focal (Tipo III)
El 20% de las NL presentan este tipo de glomerulonefritis.
Consiste en lesiones de proliferación de células mesangiales, inflamación, necrosis y esclerosis
segmentarias que afectan hasta el 50% de los glomérulos incluidos en la biopsia.
La inflamación está constituida por neutrófilos, muchos de ellos en apoptosis, con picnosis y
kariorresis nuclear.
La necrosis es de tipo fibrinoide y con frecuencia engloba capilares glomerulares trombosados. A
veces se acompaña de depósitos intracapilares de fibrina y de ruptura de la membrana basal.
La esclerosis consiste en cicatrices fibrosas, acelulares, generalmente adheridas a la cápsula de
Bowman.
Las lesiones incluyen depósitos inmunes subendoteliales, que si son grandes forman las asas de
alambre y podrán ser visibles con M.O.
En algunos casos son visibles trombos hialinos que son depósitos inmunes intracapilares.
Los cuerpos hematoxilínicos son los únicos hallazgos patognomónicos de la nefropatía lúpica. Sin
embargo raramente se identifican y aparecen en menos del 2% de las biopsias. Son estructuras
liláceas y consisten en núcleos desnudos cuya cromatina ha sido alterada por acúmulos de ANA.
Las semilunas epiteliales son un hallazgo habitual de la NL activa y habitualmente están en
relación con lesiones necrotizantes. Pueden aparecer en ocasiones, en glomérulos con lesiones
proliferativas endocapilares no necrotizantes.
Cicatrices glomerulares como dato de lesión crónica. Generalmente son focales y segmentarias,
siguiendo la distribución de las lesiones necrotizantes y con frecuencia forman sinequias con la
cápsula de Bowman.
Todas estas alteraciones se asocian a lesiones en lóbulos glomerulares «sanos», de otros tipos
morfológicos, casi siempre de tipo II.
• Glomerulonefritis proliferativa difusa (Tipo IV)
Las lesiones de esta nefropatía son idénticas a las descritas en el tipo III. La única diferencia radica
en la gravedad y distribución de las mismas.
La proliferación endocapilar debe afectar a más del 50% de los glomérulos y éstos, están afectados
globalmente. Puede haber algún lóbulo sin afectación endocapilar y al igual que sucede en la tipo
III, éstos presentarán proliferación mesangial.
Las cicatrices fibrosas son más globales y difusas con glomérulos obsoletos. Estos glomérulos
cicatriciales no son exclusivos de esta variedad patológica. Se pueden encontrar en los tipos III y
IV. También pueden existir en la tipo V o aparecer como una complicación de la
arterionefroesclerosis hipertensiva sin tener un origen inmune.
En la clasificación modificada de la OMS se recogen además de la
glomerulonefritis endocapilar otras variantes morfológicas: la membranoproliferativa en la que
las luces capilares están disminuidas por la interposición periférica de matriz mesangial y como
consecuencia se dibuja un doble contorno de las membranas, pero sin oclusión completa de la luz.
La proliferativa mesangial grave con depósitos subendoteliales difusos o extensos sin
hipercelularidad. En todas ellas es imprescindible la presencia de depósitos subendoteliales para
ser consideradas de tipo IV.
• Glomerulonefritis membranosa (Tipo V)
Se caracteriza por la presencia de depósitos electrodensos de
localización subepitelial, frecuentemente acompañados por una hipercelularidad mesangial leve-
moderada.
Puesto que en las tipo III y IV pueden existir aislados y pequeños depósitos subepiteliales, el tipo
V (membranosa) debe reservarse para los casos en que predominan dichos depósitos.
En la clasificación modificada de 1982 se incluyen dentro de este tipo cuatro subtipos (Va a Vd):
El subtipo Va es histológicamente indistinguible de la glomerulonefritis membranosa idiopática.
El subtipo Vb denota una forma mixta de tipo V y Tipo II, que puede acompañarse o no de
hipercelularidad mesangial (Tipo IIb o IIa).
La clase Vc es una combinación del tipo Va y III y el subtipo Vd combinación de Va y IV. Estos
dos últimos subgrupos se han eliminado en 1995 ya que llamarlas Vc y Vd implicaría que
predomina el componente membranoso sobre el proliferativo y en la práctica se ha visto que sucede
todo lo contrario y que el pronóstico en ambos casos es sombrío y en cualquier caso mucho peor
que el de la membranosa, por lo que es preferible etiquetarlos como formas mixtas Tipo IV y Tipo
V.
• Esclerosis avanzada (Tipo VI)
Esta variedad se recoge en la versión modificada de la OMS. En ella lo más característico es la
esclerosis prácticamente difusa de la mayoría de los glomérulos incluidos en la biopsia.
Muchos de estos casos representan un Tipo IV avanzado.
En inmunofluorescencia y con microscopia electrónica se pueden encontrar residuos de pequeños
depósitos electrondensos en las paredes de capilares glomerulares engrosadas, en el área tubulo-
intersticial o en las paredes vasculares.
• Nefritis tubulo-intersticial
En el intersticio renal puede haber infiltrado mononuclear, constituido preferentemente por
linfocitos T, con o sin plasmáticas y de algún polinuclear.
