Describa cantidad y tipo de los líquidos que toma Fluidoterapia parenteral:
diariamente.______________________________ Venoclísis: Localización____ Número de
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS ________________________________________ catéter____Fecha de instalación_______ Estado
POTOSÍ ________________________________________ de la piel________________________________
FACULTAD DE ENFERMERÍA ¿Ha perdido o ganado peso en el último mes? Líquidos_______________________________
(¿Cuánto?)_______________________________ Gotas por minuto_____ ml/hr______
VALORACIÓN POR PATRONES ¿Ha tenido cambios en su apetito? SI___ NO___ Riesgo de UPP (Escala de Norton)
FUNCIONALES PARA FUNDAMENTOS DE (Causas)________________________________ ___________________________
ENFERMERÍA I Y II ¿Qué alimentos prefiere?___________________ Transfusión (actual) _______________________
¿Qué alimentos no apetece?________________ Balance de líquidos Parcial_________________
PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD ¿Algún malestar asociado a los alimentos?
Nombre: ________________________________ _______________________________________ ELIMINACIÓN
Fecha:_______________ Edad: _____________
Estado civil:_____________________________ SI NO Urinaria
Escolaridad:_____________________________ Náuseas Problemas para orinar SI___ NO___
¿Cómo ha sido su estado general de salud? Eructos Alteración específica_______________________
________________________________________ Anorexia Olor__________ Color___________
En el último año ¿Qué enfermedades ha Pirosis Frecuencia_________ Cantidad____________
padecido?_______________________________ ¿Nicturia?___________ ¿Tenesmo?______
Dispepsia
________________________________________ ¿Disuria?_______Medidas para aliviar problemas:
Vómito
¿Qué de las siguientes actividades lleva a cabo? _____________
Distensión
SI NO Frec. Cantidad En hombres, características del
Otros
Ejercicio chorro___________________________________
¿Cicatrizan fácilmente sus
Alimentación Sonda Urinaria: Calibre_____ Fecha de
heridas?_________________________________
balanceada colocación:_________ Cantidad de líquido en el
¿Presenta edema en las extremidades inferiores o
Remedios globo de la sonda:_____ Días de Colocación ___
superiores?________
caseros Características de la orina__________________
Consumo de Volumen urinario_____ Globo vesical_____
EXPLORACIÓN FÍSICA
alcohol Intestinal
Peso: _________ Talla:________ IMC:________
Consumo de Patrón de defecación diaria__________________
T°:_________ Glucemia capilar ____________
tabaco ¿Ha presentado alguna dificultad en la
Piel
Consumo de eliminación?________
Coloración Uñas
drogas Especifique______________________________
Normal Lisa
Medidas ¿Toma algo para ayudarse en la eliminación
Ictérica Convexa intestinal?______ Especifique________________
relajantes Pálida Acropaquias
Actividades Colostomía____ Localización______________
(Dedos en palillo Características__________________________
recreativas de tambor)
Otros Esfínter anal con control normal_____
Cianótica Otro Incontinencia____ Describir características de las
Marmórea heces_________________________________
Actualmente padece alguna Eritema Hemorroides_____________________________
enfermedad_____________
Otro Drenajes________ ubicación________________
¿Cuál?___________¿Desde cuándo?_________
Textura Características____________________________
Medicamentos que toma actualmente (dosis y
Áspera Húmeda Hiperhidrosis_______________________
frecuencia):
________________________________________ Suave Temperatura
________________________________________ Turgencia normal Lesiones ACTIVIDAD/EJERCICIO
________________________________________ S. de lienzo Petequias
________________________________________ húmedo ¿Tiene suficiente energía para realizar las
Edema Equimosis actividades que desea y debe cumplir?_________
SI NO Grado de edema Léntigo senil ¿Qué tipo de ejercicio practica y con qué
frecuencia?______________________________
¿Ha estado hospitalizado?
Ha sido sometido a: Boca Dientes
Labios Completos Escala para valoración de la disnea
Intervención quirúrgica
Simétricos 0 Disnea sólo ante actividad física muy
Radioterapia
Lesiones Adoncia total intensa.
Quimioterapia
Mucosa bucal Adoncia parcial 1 Disnea al andar muy rápido o al subir una
Transfusiones cuesta poco pronunciada.
Si contesto Si en alguna opción, describa la Rosa brillante Caries
Hidratada Prótesis 2 Incapacidad de andar al mismo paso que
causa:__________________________________ otras personas de la misma edad.
_______________________________________ Aftas Fractura de
dientes 3 Disnea que obliga a parar antes de los
¿Padece alguna alergia? ________
100m, a pesar de caminar a su paso y en
¿A qué? ________________________________ Halitosis
terreno llano.
¿Conoce el motivo de su ingreso a esta institución Encías Lengua
4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la
de salud?___________ Rosadas Centrada y móvil
actividad diaria como vestirse o que
Si procede: Hiperémicas Ulcerada
impiden al paciente salir de su domicilio.
Fecha de último Papanicolaou__________ Gingivitis Saburral
Resultados: Positivo______ Negativo_______ ¿Qué actividades le fatigan?_________________
Amígdalas ¿Qué enfermedades respiratorias ha padecido
Desconoce _____ Normal
Examen mamario: SI____ NO_____ actualmente?_____________________________
Hiperémicas ________________________________________
frecuencia_______________________________ Hipertróficas
Antígeno Prostático________________________ Frecuencia_______________________________
Abdomen SI NO
NUTRICIONAL/METABÓLICO
Color uniforme Hernia, sitio Tos
Tenso y Liso Expectoraciones
Dieta: Ayuno____ Normal____ Líquida____
doloroso Palpitaciones con el ejercicio
Blanda____ Terapéutica____ Cuál ___________
Brillante Redondeado Palpitaciones en reposo
Vía oral____ SNG___ TRG___ Vol. y Ml/hr_____
Erupciones En batea Características de expectoraciones:
Gastrostomía____ Yeyunostomía____ NPT____
Especificar el tiempo de la alimentación Cicatrices Distensión ________________________________________
asistida__________________________________ Estrías Peristaltismo ¿Cómo se siente después de subir 8-10
Frecuencia_______________________________ Hipersensible Masas escalones?_______________________________
Describa su comida cotidiana en el desayuno, Obligo Pulsación Habilidad para la deambulación:
comida y Simétrico aórtica visible SI NO
cena.__________________________________ Hernia Independiente
________________________________________ Número Ruidos peristálticos por min _________ Marcha: Estable
________________________________________ Requiere ayuda
Requiere dispositivo
ELABORADO POR: ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: Lic. Enf. María Leticia Venegas Cepeda MCE, Lic. Enf. Felipa Loredo Torres MAAE Dra. Aracely Díaz Oviedo. Lic. Enf. Harold Antonio
Rodríguez Casillas
¿Realiza siestas durante el día? Sí ____ No ____ Describa la relación con su familia:
Capacidades en las actividades de la vida ¿Se despierta de noche?_________ Padres: _________________________________
diaria ¿Padece insomnio? Sí _____ No ______ Hermanos:_______________________________
Calificación Causa: _________________________________ Esposo__________________________________
Funcional ¿Con cuántas almohadas duerme?__________ Hijos: ___________________________________
de Niveles ¿Utiliza algún medicamento para conciliar el ¿Existe algún problema familiar difícil de
0: Completo sueño? Sí______ No _____ ¿Cuál?___________ manejar?________________________________
Baño autocuidado Cuando hay problemas familiares ¿Cómo los
1: Necesita el COGNITIVO/PERCEPTUAL resuelve?________________________________
Vestido uso de un ¿Es usted el que sostiene a la familia
equipo o Nivel de dolor (Eva)_______ Ubicación ______ económicamente?_________________________
dispositivo Tipo __________ Manejo _____________ ¿Por quién recibe apoyo para su cuidado?
2: Requiere Factores precipitantes _____________________ ______________
Arreglo ayuda o Factores atenuantes_______________________ ¿Tiene dificultades en sus relaciones con otros
personal supervisión Orientación: Persona______________ diferente a su familia?______________________
3: Requiere Tiempo_____________ Espacio______________ ¿Está contento con su trabajo y/o
Eliminación ayuda de otra Confusión mental____ Sedación____ estudio?_________________________________
persona y de Estado de conciencia_____________________ Mencione el nombre de cinco personas que sean
un equipo o ¿Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? significativas para
dispositivo SÍ_____ NO_____ usted___________________________________
¿Tiene alguna incomodidad?________________ ¿A que grupos pertenece (clubes, equipos, acción
4: Es
comunal, iglesia)?_________________________
Alimentación dependiente y
SI NO ¿Continua relacionándose con sus amigos más
no colabora
Habla: congruente recientes?_______________________________
Traslados Habla: fluida
Usa anteojos SEXUAL/ REPRODUCTIVO
EXPLORACIÓN FÍSICA Prótesis ocular
Convulsiones Menarquia _________ Ciclo Menstrual_________
Fosas nasales:
Normales____ Hiperémicas____ Secreciones___ Temblores FUM_________ Inicio de vida sexual__________
Color________ Dolor_____ Edema______ Utiliza algún método anticonceptivo SI___ NO___
Tics
NA_____Especifique_______________________
Pólipos______ Desviación del tabique______ Ayuda para la audición
¿Tiene dudas y/o problemas con los
Senos paranasales:
Tórax anterior: anticonceptivos?________________________
Visión: carta de Snell Embarazos_________ Partos_____ Cesáreas___
Mamas simétricas: SI____ NO____ OD OI Abortos_____ FUP_________ Óbito _______
Masas: SI____ NO____ Características________ Agudeza Problemas con la Menstruación SI____ NO_____
Frecuencia respiratoria _______ Regular_______ visual Especifique______________________________
Irregular _____ Tamaño de la ¿Se han presentado cambios o problemas en sus
Fuerte ______ Débil _____ pupila relaciones sexuales?_______________________
Llenado capilar ______seg
Reacción Disfunción eréctil__________________________
Presencia de arritmias Si ____ Tipo_________ pupilar Eyaculación precoz________________________
Ingurgitación yugular. SI _____ NO_____
Movimiento ¿Practica el sexo seguro?___________________
Tipo de respiración:
ocular ¿Las relaciones sexuales son
Eupnea_____ Bradipnea____ Polipnea____
Conjuntiva satisfactorias?____________________________
Taquipnea _______ Disnea ____ Otra _____
Córnea Exploración de genitales externos:
Sensibilidad______________________________
Tórax: Características____________________________
Normal____ Tonel____ En quilla____ En Audición: Distribución del vello púbico_________________
embudo____ Uso de músculos accesorios______ OD OI Secreción vaginal/peneana__________________
Percusión: Agudeza Descenso de testículos_____________________
Resonancia____ Simétrica____ Asimétrica____ auditiva Hernia__________________________________
Matidez____ Pabellón
Auscultación: auricular TOLERANCIA Y AFRONTAMIENTO AL
Murmullo vesicular____ Broncovesicular____ Conducto ESTRÉS
Bronquial____ auditivo ¿Cree que su situación de salud le va ocasionar
Ruidos adventicios: Crepitantes____ Olfato: dificultades?___________________________
Estertores____ Roncus____ Roce pleural____ Normal: SI______ NO______ ¿Ha tenido situaciones difíciles últimamente?___
Sibilantes____ Alteración________________________________ Descríbalas____________________________
T/A:_________ FC:________ FR:__________ ¿Cómo ha enfrentado esta
AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO situación?________________________________
Movilidad general: ¿Cómo se describe a sí ¿Cree que de ese modo puede
BD BI PD PI mismo?_________________________________ solucionarlo?_____________________________
________________________________________ ¿Se siente temeroso o preocupado a
Normal
________________________________________ veces?__________________________________
Reflejos
¿A quién acude cuando tiene ¿Qué hace cuando no puede soportar esos
Espástico
problemas?______________________________ asuntos que le preocupan?
Flácido SI NO
Paresia ¿En qué consiste su
Consume drogas
trabajo?_________________________________ Alcohol
Oxigenoterapia: Si _____ No _____ ¿Cómo considera su imagen Se va a otro lugar
Dispositivo__________ Concentración ________ corporal?________________________________ Fuma
Litros por min.________Saturación O2_________ ¿Cuáles son sus responsabilidades en el Habla con alguien
Nebulizador______ Micronebulizador _________ hogar?__________________________________ Se queda callado
Ventilación Mecánica _____________________ ¿Tiene alguna Se pone de mal genio
discapacidad?____________________________ Le da hambre
¿Cómo se siente cuando esta
SUEÑO/DESCANSO
SI NO estresado?_______________________________
¿Cuántas horas acostumbra dormir Postura corporal erguida
Camina constantemente cuando VALORES Y CREENCIAS
diariamente?_____________________________
¿Amanece descansado y listo para las actividades está hablando
del día?_____ Se frota las manos al explicar Religión que profesa_______________________
Prácticas o rutinas especiales para situaciones incómodas ¿Qué es más importante para usted en la
dormir___________________________________ Mantiene contacto ocular vida?___________________________________
Condiciones ambientales que favorecen a conciliar cuando se le habla ¿Qué otras cosas son
el sueño__________________________ importantes?_____________________________
Cambios de comportamiento asociados a la falta ROL/RELACIONES ¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o
de sueño________________________________ su religión que le ayudan a enfrentar su situación
¿Vive solo o con la
Horario acostumbrado para dormir____________ actual?__________________________________
familia?_________________________________
________________________________________
ELABORADO POR: ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: Lic. Enf. María Leticia Venegas Cepeda MCE, Lic. Enf. Felipa Loredo Torres MAAE Dra. Aracely Díaz Oviedo. Lic. Enf. Harold Antonio
Rodríguez Casillas
ELABORADO POR: ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA: Lic. Enf. María Leticia Venegas Cepeda MCE, Lic. Enf. Felipa Loredo Torres MAAE Dra. Aracely Díaz Oviedo. Lic. Enf. Harold Antonio
Rodríguez Casillas
