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Dengu
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Definición
El dengue o fiebre por dengue es una enfermedad febril producida por
uno de los 4 serotipos de virus del dengue que pertenecen al grupo de
virus transmitidos por atropodos (Arthropod-borne-virus o Arbovirus). La
transmisión se hace por medio de la hembra del mosquito Aedes aegypti,
que pertenece al genero flavivirus de la familia Flaviviridae. El vocablo
dengue fue el termino español usado en 1801 para denominar una
enfermedad caracterizada por los síntomas de fiebre y dolores
musculares y articulares.
La enfermedad se presenta con múltiples facetas: fiebre indiferenciada;
fiebre por dengue, con dos modalidades: sin hemorragia o con
hemorragias inusuales; dengue hemorrágico, también con dos
modalidades: sin shock o con shock. La fiebre indiferenciada suele ser
una fiebre con todo el cortejo sintomático de cualquier fiebre de origen
viral, cuyo prototipo sería un cuadro gripal. Para asegurar que la
enfermedad, en cualquiera de sus presentaciones, sea el dengue, debe
confirmarse por exámenes de laboratorio.
Según la organización mundial de la salud (OMS), se define coso de
dengue a:
Fiebre por dengue o dengue clásico: enfermedad febril aguda con dos o
mas de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario,
mialgias, artralgias, eritema o exantema, manifestaciones hemorrágicas,
leucopenia y exámenes de laboratorio confirmatorios u ocurrencia en
la misma localidad y al mismo tiempo de casos confirmados de dengue.
Dengue hemorrágico: fiebre o historia reciente de fiebre aguda, que dura
entre 2 y 7 días, en ocasiones bifásica.
Tendencia hemorrágica evidenciada por lo menos uno de los
siguientes:
Prueba del torniquete positiva.
Petequias, equimosis o purpura.
Sangrado en mucosas, tubo digestivo, sitios de inyecciones u
otras localizaciones.
Trombocitopenia (100.000 plaquetas/mm3 o menos)
Evidencia de escape de plasma debido al aumento en la
permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los
siguientes:
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Aumento en el hematocrito igual o mayor del 20% sobre el
promedio para la edad, el sexo y la raza.
Caída del hematocrito después de haber tratado la
hipovolemia, igual o mayor del 20% del valor inicial.
Signos de fuga de plasma, como efusión pleural, ascitis e
hipoproteinemia.
A esto ultimo hay que agregar edema, mas notable en los niños que en los
adultos.
Síndrome de shock por dengue hemorrágico: la definición de caso
comprende los criterios anteriores para dengue hemorrágico, mas
evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por:
Pulso rápido y débil
Presión de pulso estrecha (menor de 20 mmHg) o
Hipotensión para la edad (se define como presión sistólica menor
de 80 mmHg en pacientes menores de 5 años o 90mmHg para
mayores)
Piel fría y pegajosa, e inquietud.
El dengue hemorrágico también se clasifica de acuerdo con los grados
de gravedad:
Grado I: fiebre por dengue sin otros síntomas y signos más que
manifestaciones hemorrágicas como prueba de torniquete positiva
o equimosis.
Grado II: grado I + sangrado espontaneo
Grado III: grado I o II con insuficiencia circulatoria que se
manifiesta por pulso rápido y débil y estrechamiento de la presión
de pulso o hipotensión con la presencia de piel fría y pegajosa, más
inquietud.
Grado IV: estado de shock profundo, con pulso o presión arterial
no detectable.
Los grados II y IV se definen como síndrome de shock por dengue. Estas
definiciones fueron acuñadas hace muchos años. Las definiciones de
shock han variado y en la actualidad la insuficiencia circulatoria se divide
en dos grupos, de acuerdo con su gravedad: hipotensión es el estado de
disminución de la presión arterial media (PAM) por debajo 70 mmHg, y
en el adulto hipertenso u obeso por debajo de 80 mmHg. El shock se
define como el estado en que la PAM está por debajo de 60 mmHg. Aun
no hay consenso sobre los valores de la PAM en los niños, por lo que
arbitrariamente se puede considerar hipotensión un descenso de la PAM
hasta un 15% por debajo de la PAM mínima para la edad y el sexo del
paciente, y shock cuando la PAM desciende más allá del 15% de la PAM
mínima para la edad y el sexo del paciente.
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Epidemiología
El dengue es la enfermedad transmitida por vectores mas frecuente en
el mundo, mas aun que el paludismo.
Según la OMS, unos 2.500 millones de personas están en riesgo de
contraer dengue. Se informan más de 50 millones de casos por año en
el mundo y, de ellos, 500.000 casos de dengue hemorrágico requieren
hospitalización. La tasa de letalidad por dengue hemorrágico varia
entre 1 y 20%. En el año 2001 en América latina hubo 609.000 nuevos
casos, de los cuales 15.000 fueron de dengue hemorrágico. Solo en
Brasil hubo
390.000 casos de dengue, con 670 casos de dengue hemorrágico (fig.
125-1)
Los mosquitos del genero Aedes se desarrollan mejor en climas cálidos,
a una altura inferior a 700 m sobre el nivel del mar. Pero con el
calentamiento global, su hábitat ha ascendido, de modo que se han
informado epidemias en poblaciones que están a 1.700 m sobre el nivel
del mar, como sucedió en 1988 en la ciudad de Taxco, en México. En la
figura 125-2 se muestra la transmisión del virus del dengue por el
vector Aedes aegypti.
Etiología y Fisiopatogenia
Los virus del dengue comprenden mas de 60 agentes que están
emparentados. Comparten una estructura única y una misma forma de
replicarse. Tienen un genoma de un solo filamento de RNA de 10.723
nucleótidos.
Existen cuatro grupos antigénicos o serotipos de virus del dengue:
DEN- 1, DEN-2, DEN-3 Y DEN-4. El DEN-1 tiene solo 7 biotipos y el
DEN-2, 34 biotipos. Algunos de ellos son los mas virulentos. El cambio
de un aminoácido en la posición 390 de la proteína E explica estos
cambios. El virus tiene un diámetro de 50 nanómetros y el orden de
genes es el siguiente: 5 C-prM(M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-
NS5. Otros
son poco virulentos, aun perteneciendo al serotipo DEN-2, y no causan
dengue hemorrágico incluso durante una segunda infección.
Cuando la hembra de Aedes aegypti infectada por el virus (de hábitos
intradomiciliarios o peridomiciliarios y diurnos) o de A. albopictus (de
hábitos más bien selváticos) pica a una persona sana, inyecta su saliva
infectada; los virus circulan por la sangre y se alojan principalmente en
los macrófagos.
Entre la inoculación del virus y la aparición de los síntomas hay un lapso
de 3-14 días, en promedio 7 días. Es el periodo de incubación de la
enfermedad.
Cuando el virus ingresa en la sangre del receptor, es captado solo por el
0.01 al 1% de los macrófagos, mientras que en presencia de anticuerpos
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antivirus del dengue no neutralizantes el 100% de los macrófagos lo
fagocitan. Este proceso, conocido como multiplicación o reforzamiento
dependiente de anticuerpos, se presenta en otras infecciones virales y
da como resultado una enfermedad más grave.
Otra hipótesis supone que los virus como el del dengue tienen variaciones
genéticas que les confieren mayor capacidad de invasión y de replicación.
Ambas hipótesis son compatibles, ya que ambas situaciones se
observan durante las epidemias.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga de la viremia y de la
magnitud de las sustancias reactivas de la fase aguda, lo que da una
gama de cuadros clínicos que van desde infecciones inaparentes, cuadro
febril inespecífico, fiebre por dengue o dengue clásico, dengue
hemorrágico, hasta el más grave, el síndrome de shock por dengue (fig.
125-3)
Aumento de la permeabilidad vascular
La lesión de las (esclusas) de la zónula occludens (claudinas, E-
cadherina, ocludina) provoca un escape de líquidos del espacio
intravascular al espacio extravascular, lo que describió Halstead como
un síndrome diarreico hacia el interior del organismo. Este escape de
líquidos causa hipovolemia.
La hipovolemia desencadena una serie de respuestas hemostáticas para
mantener una mejor perfusión de los órganos mas nobles de la economía,
como el encéfalo, el corazón y el hígado, en detrimento de otros
órganos, como la piel y los músculos. Estos cambios obedecen a la
respuesta de los vasos sanguíneos de resistencia a la hipovolemia y a la
hipoxia, resultante de la menor perfusión de los territorios corporales.
En el sistema nervioso central se libran catecolaminas, las cuales van a
producir vasoconstricción de las venas y arterias tanto periféricas
como pulmonares. También se secreta vasopresina (AVP). La AVP va a
actuar sobre los receptores V2 de los túbulos renales y células
epiteliales promoviendo una mayor absorción de agua. Con los
receptores V1 de los vasos sanguíneos la AVP produce
vasoconstricción. Se activa el eje renina-angiotensina-aldosterona. La
aldosterona actúa sobre los canales del sodio epiteliales (ENaC) y se
produce absorción de sodio (y agua) en las glándulas lagrimales,
salivales y sudoríparas, y en el colon.
La hipoxia produce vasoconstricción en los vasos de resistencia
pulmonares y vasodilatación en los vasos de resistencia periféricos. En el
dengue hemorrágico predomina la vasodilatación sobre la
vasoconstricción.
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Hemorragias
Las hemorragias que se producen en el dengue son el producto de las
lesiones en el endotelio vascular, de la trombocitopenia y de la disfunción
de las plaquetas. Los factores de coagulación también están alterados
debido, en parte, a la disfunción hepática por la invasión viral.
Anatomía patológica
Aunque las células diana favoritas del virus del dengue son los
monocitos, el virus se encontró en células endoteliales, encéfalo,
miocardio, hígado, intestino, bazo y piel, aunque otras células son
potenciales huéspedes: los linfocitos T, las células dendríticas, las
células epiteliales y los fibroblastos. En la mayoría de los órganos se
observan petequias difusas, así como derrames pericárdicos, pleurales
y peritoneales. En el hígado hay necrosis mediozonal, similar a las
lesiones producidas por el virus de la fiebre amarilla. En el encéfalo hay
edema y lesiones hemorrágicas, pero no lesiones de encefalitis. No
obstante, se ha aislado virus DEN-4 en el encéfalo. La miocarditis suele
detectarse mediante estudios por imágenes.
Manifestaciones clínicas
La primoinfección por cualquiera de los virus del dengue causa un cuadro
febril en el 25 al 10% de los casos infectados, en tanto el resto de la
población infectada no presenta síntomas clínicos. Esta primera
infección deja inmunidad duradera para el serotipo infeccioso por medio
de anticuerpos homólogos, mientras que durante 6-12 meses después de
la infección deja inmunidad cruzada para los otros tres serotipos por
medio de anticuerpos heterólogos.
Pasado este periodo, los anticuerpos heterólogos pueden capturar el
virus, pero no lo inactivan, y los macrófagos fagocitan este complejo virus
vivos-anticuerpos. Los virus se replican dentro de los macrófagos y
liberan sustancias reactivas de la fase aguda de la infección
(interleucinas), factor de necrosis tumoral alfa (FNT-a) y gran cantidad de
virus.
Se considera entonces que un paciente que sufre por segunda vez una
infección por dengue hace un cuadro mas grave que puede evolucionar
al dengue hemorrágico. Se ha informado dengue hemorrágico en una
tercera o cuarta infección, así como en una primera infección,
especialmente en lactantes menores de un año cuya madre padeció la
enfermedad antes o durante el embarazo, y el lactante es infectado con
un serotipo diferente del que infecto a la madre.
La presentación del dengue hemorrágico durante una primera infección
en niños mayores y adultos es mas probable si el serotipo infeccioso es
DEN-2 virulento. Las madres que sufrieron dengue por DEN-2 al final del
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tercer trimestre del embarazo dieron a luz a niños que sufren también
dengue, a veces mortal. Esto indica que hay transmisión
transplacentaria del virus. No hay informes sobre malformaciones
congénitas atribuibles a la infección, pero si una elevada proporción de
partos prematuros.
Algunos de los factores personales que influyen para agravar la
enfermedad son el asma, la diabetes mellitus y la talasemia.
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