Certificado de Aptitud Médico Ocupacional

CÓDIGO
COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO
S.A.C. - CANTEM S.A.C.
SJ-IEM-OC-2025-8698

CERTIFICA que el Sr.(a):

Apellidos y Nombres DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO

Documento de Identidad 41465138 Edad 43 años Género Masculino

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) OPERARIO - LINIERO

Ocupación Actual o Última ocupacion OPERARIO - LINIERO

Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Conclusiones
CONTROL PREVENTIVO ANUAL.

APTO Reestricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
SIN RESTRICCIONES
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

EVALUADO

Recomendaciones

-CONTROL Y SEGUIMIENTO CON MÉDICO OCUPACIONAL.

-CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA: DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, REALIZAR
ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA DIARIO O INTERDIARIO
-SEGUIMIENTO EN PROGRAMA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE, CON
EVALUACIONES POR NUTRICIONISTA.
CONTROL POR ENDOCRINOLOGO
-USO DE LENTES CORRECTORES DURANTE JORNADA LABORAL. CONTROL
ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
CONTROL POR CIRUGIA GENERAL
MANTENER UNA CORRECTA HIGIENE POSTURAL Y TOMAR PAUSAS ACTIVAS
DURANTE JORNADA LABORAL. Renso Lopez Liñan - MO

Fecha: 05/03/2025 Sello y Firma del Médico que Certifica

CLINICA SAN JUAN - [Link] Sede Iquitos: Calle Ricardo Palma 838 / Sede San Miguel: Av. Rafael Escardo 146 / Sede Callao Av. Oscar R. Bnevides
Nª 2858 - Bellavista Callao
 SJ-IEM-OC-2025-8698

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

SAN MIGUEL, 05/03/2025

Yo DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO identificado con DNI N° 41465138, que postulo al cargo de OPERARIO -
LINIERO, certifico que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. - Área
OPERACION solicita, y que todas las dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo para que sean
efectuados los siguientes examenes:

(X) EMO, (X) Osteomuscular, (X) Dermatológica, (X) Oftalmológico, (X) Odontología, (X) Audiometría, (X) Espirometría, (X)
Radiología OIT, (X) Neurologica, (X) EKG, (X) Altura Estructural, (X) Anexo 16A, (X) Psicologico

DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO

DNI 41465138

DECLARACIÓN JURADA

(Ley No. 26842 Art. 25a)

Yo, DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO, identificado con DNI N° 41465138, que postulo al cargo de OPERARIO -
LINIERO.

Por la presente, he sido informado acerca de los resultados de mis examenes medicos ocupacionales y/o preventivos y
pruebas complementarias de la empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C.
donde todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas.

Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy conformidad de los resultados encontrados con las recomendaciones del
mismo. Al mismo tiempo doy la autorizacion que dichos resultados sean auditados y monitoreado por el medico ocupacional de
la empresa.

DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO

DNI 41465138

CLINICA SAN JUAN - [Link] Sede Iquitos: Calle Ricardo Palma 838 / Sede San Miguel: Av. Rafael Escardo 146 / Sede Callao Av. Oscar R. Bnevides Nª 2858 - Bellavista Callao
(01) 6358039 / 979597816
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05/03/2025

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

INFORME MÉDICO OCUPACIONAL

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO DNI: 41465138

Edad: 43 años Sexo: Masculino

Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Presion Arterial: 120/80 mmHg F.C: 68 puls/min F.R: 19 resp/min

Funciones Vitales:
Talla: 1,62 m Peso: 85,00 kg IMC: 32,39 kg/m2

ANTECEDENTES

PERSONALES : Cirugías: NIEGA, Intoxicaciones: NIEGA, Otros: COVID 19 AÑO 2021, Quemaduras: NIEGA,

HÁBITOS NOCIVOS : Tabaco: NIEGA, Drogas: NIEGA, Medicamentos: NIEGA, Alcohol: CERVEZA OCASIONES ,

Padre: APARENTEMENTE SANO, Madre: APARENTEMENTE SANA, Hijos: 4 APARENTEMENTE SANOS, Hermanos: 4
FAMILIARES :
APARENTEMENTE SANOS, Esposo(a): ESPOSA APS ,

OCUPACIONALES :

DIAGNÓSTICOS

Z10.0. Examen de salud ocupacional,

CONCLUSIONES

Altura Estructural : APTO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL.

Anexo 16A : APTO PARA ASCENSO A GRANDES ALTURAS MAYORES DESDE 2500 MSNM A 4501 MSNM

Audiometría : NORMOACUSIA BILATERAL

Dermatológica : MICOSIS EN UÑAS DE DEDOS DEL 5 DEDO DE LOS PIES

EKG : ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

EMO : CONTROL PREVENTIVO ANUAL.

Espirometría : TEST DE ESPIROMETRÍA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES

COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES

Laboratorio :
LDL Y VLDL SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES

Neurologica : SIN ALTERACIÓN AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN

Odontología : MOLARES CON CARIES

PRESBICIA CORREGIDA
Oftalmológico :

Osteomuscular : DEFORMIDAD (SEMIFLEXIONADO) EN DEDO ANULAR DERECHO

Psicologico : Apto

Radiología OIT : TÓRAX LIBRE DE NEUMOCONIOSIS.

RECOMENDACIONES

-CONTROL Y SEGUIMIENTO CON MÉDICO OCUPACIONAL. -CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA: DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
AERÓBICA DIARIO O INTERDIARIO -SEGUIMIENTO EN PROGRAMA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE, CON EVALUACIONES POR NUTRICIONISTA. CONTROL POR
ENDOCRINOLOGO -USO DE LENTES CORRECTORES DURANTE JORNADA LABORAL. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA. CONTROL POR CIRUGIA GENERAL
MANTENER UNA CORRECTA HIGIENE POSTURAL Y TOMAR PAUSAS ACTIVAS DURANTE JORNADA LABORAL.

Huella Digital y Firma del Paciente Firma y Sello del Médico Evaluador

DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

 SJ-IEM-OC-2025-8698
05/03/2025

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

Ficha Médica Ocupacional

N° Ficha Médica SJ-IEM-OC-2025-8698 Fecha Miércoles, 05 Marzo 2025

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periodica Retiro Otros

Lugar del Examen Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito SAN MIGUEL

I. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C.

Actividad Economica

[Link] SETIMASECTOR 30 DE AGOSTO MZA. X LOTE. 10 P.J. JOSE CARLOS MARIATEGUI (ALT. DE COMPLEJO ANDRES
Lugar de Trabajo
AVELINO CACERES)

Ubicación Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito VILLA MARIA DEL TRIUNFO

Puesto al que postula (solo pre

OPERARIO - LINIERO
ocupacional)

II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos CARLOS ALBERTO DE LA CRUZ MARTINEZ

Fecha Nacimiento Día 10 Mes Marzo Año 1981

Edad 43 años Sexo Masculino

Documento de Identidad (DNI, carnet de extranjería, Pasaporte) DNI 41465138

Domicilio Fiscal

BARRIO EL TIGRE 111

Ubicacion ICA CHINCHA CHINCHA ALTA

Tiempo de Residencia en el
Residencia en Lugar de Trabajo SI NO
Lugar de Trabajo

EsSalud X EPS SCTR Otro

Email carlosadlcm@[Link] Telefono 942633279

Estado Civil CASADO(A) Grado Instruccion TECNICO

N° Total de Hijos vivos 4 N° Dependientes 4

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Área de Fecha Exposición

Empresa Ocupación Tiempo EPP
Trabajo Inicio Fin Ocupacional

CASCO GUANTES
DISERGONOMICOS LENTES
TECNICO FISICOS RUIDO , PROTECTORES
VIT CONTRATISTAS SAC OPERACIONES 2014 2024 10 AÑOS
LINIERO POLVO ELECTRICOS AUDITIVOS BOTAS DE
ALTURA SEGURIDAD, ARNES,
LINEA DE VIDA

IV. ANTECEDENTES PATALÓGICOS PERSONALES (Marcado con X)

Alergias NIEGA Asma NIEGA Bronquitis NIEGA Convulsiones NIEGA

Diabetes NIEGA Hepatitis B NIEGA HTA NIEGA ITS NIEGA

Neoplasia NIEGA TBC NIEGA Tifoidea NIEGA

Cirugías NIEGA

Intoxicaciones NIEGA

Otros COVID 19 AÑO 2021

Quemaduras NIEGA

Habitos Nocivos Tipo Frecuencia

Tabaco NIEGA NADA

Drogas NIEGA NADA

Medicamentos NIEGA NADA

Alcohol CERVEZA OCASIONES

V. ANTECEDENTES PATALÓGICOS FAMILIARES

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05/03/2025

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

4 APARENTEMENTE
Padre APARENTEMENTE SANO Madre APARENTEMENTE SANA Hijos
SANOS

Hermanos 4 APARENTEMENTE SANOS Esposo(a) ESPOSA APS

Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)

Asociado al trabajo
Enfermedad, Accidente Año Días de descanso
SI NO

NIEGA X

VI. EVALUACIÓN MÉDICA

Anamnesis PACIENTE APARARENTEMENTE SANO, ASINTOMÁTICO

Talla(m) 1,62 Peso(kg) 85,00 IMC(kg/m2) 32,39 Temperatura 36,20

Perimetro Abdominal 100,00 Perimetro Cadera 103,00 ICC 0,97

Examen Clinico
[Link] 19 [Link] 68 P/A 120/80 % Sat 97

Otros

Ectoscopia OBESIDAD I

Estado Mental LOTEP

EXAMEN FÍSICO

Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos

Piel X SIN ALTERACIONES APARENTES

Cabeza X NORMOCÉFALO, SIN ALTERACIONES APARENTES

SIN ALTERACIONES APARENTES

Agudeza OD 20/20 Con OD

Visual OI 20/20 Correctores OI
Ojos y Anexos X
Fondo de Ojo

Visión de Colores NORMAL 21/21

Visión de Profundidad 37" SEG DE ARCO NORMAL A/O

Oidos X SIN ALTERACIONES APARENTES

Nariz X PIRÁMIDE NASAL SIMÉTRICA, FOSAS NASALES PERMEABLES, NO SECRECIONES, CORNETES NO HIPERTRÓFICOS

Boca X LABIOS SIN LESIONES, NI CICATRICES, OROFARINGE NO CONGESTIVA

Faringe X NO CONGESTIVA

Cuello X SIMÉTRICO, MÓVIL, RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, NO ADENOPATÍAS

Aparato Respiratorio X MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOS

Aparato Cardiovascular X RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS

PROTRUSION DE ANILLO HERNIARIO MENOR A 1 CM APROX REDUCTIBLE SIN CAMBIOS DE COLORACION, NO

Aparato Digestivo X
DOLOR

Aparato Genitourinario X NO EVALUADO

Aparato Locomotor X CONSERVADO, SIN ALTERACIONES APARENTES

Marcha X CONSERVADO, SIN ALTERACIONES APARENTES

Columna X RANGOS ARTICULARES Y CURVATURAS CONSERVADOS, SIN DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA O PASIVA

Miembros Superiores X DEFORMIDAD (SEMIFLEXIONADO) EN DEDO ANULAR DERECHO

Miembros Inferiores X RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, SIN DOLOR A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA O PASOVA

Sistema Linfático X SIN ALTERACIONES APARENTES

Sistema Nervioso X CONSERVADO, LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

APTO

VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS

TÓRAX LIBRE DE NEUMOCONIOSIS.

IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO

COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES

LDL Y VLDL SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES

X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA

NORMOACUSIA BILATERAL
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05/03/2025

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

TEST DE ESPIROMETRÍA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES

XII. OTROS EXÁMENES

EKG:

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Oftalmologico:

PRESBICIA CORREGIDA

Osteomuscular:

DEFORMIDAD (SEMIFLEXIONADO) EN DEDO ANULAR DERECHO

Otros:

OBESIDAD I

XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE-10

1. Examen de salud ocupacional X Z10.0

XIV. OTROS DIAGNÓSTICOS P D R CIE-10

1. Hiperlipidemia mixta X E78.2

2. Obesidad X E66

3. Presbicia X H52.4

4. Hernia umbilical X K42

APTO CON
APTO X OBSERVADO NO APTO
RESTRICCIONES

XIV. RECOMENDACIONES

-CONTROL Y SEGUIMIENTO CON MÉDICO OCUPACIONAL.

-CAMBIOS DEL ESTILO DE VIDA: DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA, REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA DIARIO O INTERDIARIO
-SEGUIMIENTO EN PROGRAMA DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE, CON EVALUACIONES POR NUTRICIONISTA.
CONTROL POR ENDOCRINOLOGO
-USO DE LENTES CORRECTORES DURANTE JORNADA LABORAL. CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
CONTROL POR CIRUGIA GENERAL
MANTENER UNA CORRECTA HIGIENE POSTURAL Y TOMAR PAUSAS ACTIVAS DURANTE JORNADA LABORAL.

Huella Digital y Firma del Paciente Firma y Sello del Médico Evaluador

DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO MARIANELLA SUTA

 CUESTIONARIO STOP-BANG – APNEA DEL SUEÑO

Nombre y Apellidos: _ DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO___________

Responda las preguntas conforme a su situación actual, Marca con un X si o no.

1. ¿Ronca fuerte (tan fuerte que se escucha a 7. ¿El tamaño de su cuello es grande? (Medir
través de puertas cerradas o su pareja le alrededor de la nuez o manzana de Adán)
codea por roncar de noche)? Resp. _____NO______X__________
Cms:_______40 CM_________
SI X

2. ¿Se siente con frecuencia cansado, fatigado o

8. Si es hombre, ¿el cuello de su camisa mide 17
somnoliento durante el día (por ejemplo, se
in/43 cm o más?
queda dormido mientras conduce o habla
con alguien)? SI X

SI
X
9. Si es mujer, ¿el cuello de su camisa mide
3. ¿Alguien lo observó dejar de respirar o
16in/41 cm o más?
ahogarse/quedarse sin aliento mientras
dormía?

SI X

10. ¿Su sexo es masculino?

4. ¿Tiene o está recibiendo tratamiento para la
presión arterial alta? X NO

SI X

Puntaje de calificación: ____1___BAJO RIESGO DE

5. ¿Presenta un Índice de masa corporal de más
AOS________________
de35 kg/m2?

SI X

6. ¿Tiene más de 50 años?

SI X
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EKG

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES SI No ANTECEDENTES SI No ANTECEDENTES SI No

Ataques al corazón X Cansancio Rápido X Diabetes X
Dislipidemias X Dolor Precordial X Mareos X
Obesidad X Palpitaciones X Perdida de conciencia X
Presion Alta X Soplos Cardiacos X Tabaquismo X
Varices MMII X

II. SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SI No SÍNTOMAS SI No SÍNTOMAS SI No

Asintomático X Claudia Intermit. X DNP X
Dolor Precordial X Lipotimias X Mareos X
Palpitaciones X

III. DATOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Frec. Card.: P/A (Sistólica): P/A (Diastólica):

Ritmo: SINUSAL QT: 431 ms QRS: 98 ms ST: 258 ms Seg PR: 104 ms

Onda S: Onda P: Onda T: Onda U: Eje: 15,6 °

IV. DIAGNÓSTICOS

• Z51.9. ELECTROCARDIOGRAMA

V. APTITUDES

APTITUD PARA TRABAJO FORZADO: No evaluado APTITUD PARA TRABAJO MAYORES A 2500 msnm: No evaluado

VI. CONCLUSIONES VII. RECOMENDACIONES

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL CONTROL PREVENTIVO ANUAL

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

 DE LA CRUZ
Nombre: Nº de clínica: SN:0002570 Sexo:Masculino Edad:43Y
MARTINEZ,

ECG Sección:
CARLOS
COMPAÑÍA
ANDINA T
N° de caso N° de caso: Fecha:05/03/2025 [Link]

bpm 63 62 61 61 61 64 62
ms 953 968 987 984 976 940 969

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

00:00 25mm/s 10mm/mV

Solicitud:
Frecuencia: 1000 Hz Intervalo PR: 147 ms RITMO SINUSAL
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
Tiempo de muestra: 15 s Intervalo QT: 431 ms

FC: 63 bpm Intervalo QTc : 441 ms

Intervalo P: 104 ms Eje P : 41,4deg

Intervalo QRS: 98 ms Eje QRS: 15,6deg

Intervalo T : 258 ms Eje T : 13,7deg

Firma del médico:[Link] LOPEZ LIÑ
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

AUDIOMETRÍA: CUESTIONARIO Y EXÁMEN PRE AUDIOMÉTRICO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SÍNTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco X Disminución de la audición X
Servicio Militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Infección al Oído X Infección al oído X
Uso de Ototoxicos X Otros X

1. ANTECEDENTES OTORRINOLÓGICOS

SI No SI No
Acufenos X Audífonos musicales X
Meningitis X Otalgias X
Otitis media crónica X Otorrea X
Parotiditis X Practica de tiro X
Rinitis X Sarampión X
Sinusitis X Sordera Familiar X
Vértigo X

2. EXPOSICIÓN PREVIA AL RUIDO SI ( ) NO ( X )

¿Usó protección auditiva? SI ( ) NO ( X )
3. EXPOSICIÓN ACTUAL AL RUIDO

Frecuencia SI Tipo SI Protección SI

Frecuente Maquinarias X Tapones X
Eventual X Motores Orejeras
Constante Ambos Doble Protección

4. EXPOSICIÓN A RUIDO EN LAS ÚLTIMAS 12 HORAS SI ( ) NO ( X )

5. CAMBIO DE ALTITUD GEOGRÁFICA MAYOR A 1000 MT EN LAS ÚLTIMAS 48 HORAS SI ( ) NO ( X )

Otoscopía Derecho: Anormal Otoscopía Izquierdo: Anormal

DIAGNÓSTICOS

• Z01.1. Examen de oídos y de la audición

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
NORMOACUSIA BILATERAL CONTROL PREVENTIVO ANUAL
OBSERVACIONES:
OTOSCOPIA:
MEMBRANA TIMPANICA OPACAS EN AMBOS OIDOS.
Conductor Liniero: 13 AÑOS

Huella Digital y Firma del Paciente Firma y Sello del Médico Evaluador

DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

INFORME DE AUDIOMETRIA SIBELMED W50
Nombre: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBER, Fecha estudio: 05/03/2025
Edad(a): 43 Referencia: 41465138
Sexo: Hombre Técnico: ALEXANDRA M.
Altura (cm): 0 Motivo:
Peso(Kg): 0 Procedencia:
IMC: Equipo: -
Nº serie del equipo: -
Versión de Flash: -

O.D. O.I.
125 250 500 1K 2K 4K 8K 125 250 500 1K 2K 4K 8K
-10 -10
(Hz) (Hz)
0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120
(dB) (dB)

Sin Enmasc. O.D. O.I. Con Enmasc. O.D. O.I.

Aérea Aérea
Osea Osea
[Link]
DIAGNOSTICO SEGÚN ÍNDICE KLOCKHOFF Sin respuesta

Oído derecho Normal

Oído izquierdo Normal

OBSERVACIONES:

TEST DE SISI TEST DE LÜSCHER

Hz 500 1000 2000 4000 Hz 500 1000 2000 4000 8000

O.D. % --- --- --- --- O.D. dB --- --- --- --- ---

O.I. % --- --- --- --- O.I. dB --- --- --- --- ---

Fecha Impresión: 05/03/2025 Página 1 de 1

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05/03/2025

EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

1. PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRIA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSION)

Pregunta SI No
1. Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en los últimos 3 meses? X
2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses?. X
3. ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? X
4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento?. X
5. En caso de ser mujer: ¿Esta usted embarazada actualmente? X

2. PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

Pregunta SI No Pregunta SI No
HEMOPTISIS X PNEUMOTORAX X
TRAQUEOSTOMIA X SONDA PLEURAL X
ANEURISMAS CEREBRAL, ABDOMEN, TORAX X EMBOLIA PULMONAR X
INFARTO RECIENTE X INESTABILIDAD CV X
FIEBRE,NAUSEA VOMITO X EMBARAZO AVANZADO X
EMBARAZO COMPLICADO X

3. PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSION Y QUE POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA.

Pregunta SI No
1. Tuvo una infección respiratoria (resfriado), en las últimas 3 semanas? X
2. Tuvo infección en el oído en las ULTIMAS 3 SEMANAS? X
3. Uso aerosoles (sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las últimas 3 horas? X
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador toma en las últimas 8 horas? X
5. ¿Fumo (cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas? X
6. ¿Realizó algún ejercicio físico fuerte (como gimnasia, caminata o trotar), en la última hora? X
7. ¿Comió en la última hora? X

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACION DE ESPIROMETRÍA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. DATOS DE LA EMPRESA

Razón Social COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C.

Actividad Económica Puesto Postula OPERARIO - LINIERO

II. FILIACION DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos CARLOS ALBERTO DE LA CRUZ MARTINEZ

Edad 43 años Sexo Masculino Altura 1,62 m Peso 85,00 kg

Origen Etnico No Caucásico Fumador No Tipo Evaluacion: PreOcupacional

III. VALORES OBSERVADOS DE LA ESPIROMETRIA

% Pred Edad Pulmonar Estimada 43

FVC 3.63

FEV1 2.99

PEF 10.28

FER

F25

F50 3.61

MEF

R50

MVV(IND) 89.35

DIAGNÓSTICOS

• Z51. ESPIROMETRIA

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
TEST DE ESPIROMETRÍA DENTRO DE LOS PARÁMETROS NORMALES CONTROL PREVENTIVO ANUAL

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACION DE OFTALMOLOGÍA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. ANTECEDENTES

SI NO SI NO SI NO
Diabetes X Exp. a radiaciones X Glaucoma X
Exp. a sus. Química X Cirugía Ocular X U. refracción X
Hipertensión X Trauma ocular X

II. EVALUACIÓN

Sin Corregir Corregido Refracción ESF CIL EJE DIP AV

Agudeza Visual
OD OI OD OI OD
Visión de Lejos
Visión de Cerca 20/40 20/40 20/20 20/20 OI

Visión de Lejos 20/20 20/20

Visión Binocular

PATOLOGÍAS OD OI FONDO DE OJO OD OI

Ptosis Palpebral Maculopatía
Estrabismo Edema de Papila
Conjuntivitis Neuritis
Cataratas Angiopatía
Pterigium Grado Retinopatía
Chalzion Atrofia del NO
Trast. de la Córnea

OD: NO REALIZADO OD: NO REALIZADO

CAMPIMETRÍA: TONOMETRÍA:
OI: NO REALIZADO OI: NO REALIZADO
OD: NORMAL 21/21 VISIÓN PROFUNDIDAD: 37" SEG DE ARCO NORMAL A/O (seg)
VISIÓN DE COLORES:
OI: NORMAL 21/21 VISIÓN NOCTURNA: NO REALIZADO

TEST DE OSDI (Detección de Ojo Seco):

III. DIAGNÓSTICOS OJO IZQUIERDO IV. DIAGNÓSTICOS OJO DERECHO

• H52.4. Presbicia • H52.4. Presbicia

>V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES

PRESBICIA CORREGIDA - CONTROL POR OFTALMOLOGIA PARA USO DE LENTES CORRECTORES DE
CERCA
- EVALUACION OFTALMOLOGICA ANUAL.

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CUESTIONARIO PARA EL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. RIESGOS
• Levanta ( ) Coloca ( ) Empuja ( ) Tracciona ( ) Desplaza ( )
• Si es repetitivo: ( ) ¿Con que frecuencia?: ____ Horas/dia: ____
• Riesgo: Mínimo ( ) Mediano ( ) Alto ( )
• Tiempo de permanencia (en años): 13 AÑOS
• Tiempo de exposicion (Horas/dias): ____ (Dias/Semana): ____

II. DESCRIPCION DETALLADA DEL PUESTO

1. Característica de la carga Si No
Peso (en kg): Entre DESCONOCE kg y DESCONOCE kg.
Volumen difícil de manejar X
Equilibrio inestable o contenido puede desplazarse X
Manipulación a distancia del tronco o con torsión X

2. Esfuerzo fisico necesario

Exige torsión - flexión del tronco X
Existe la posibilidad de un movimiento brusco de la carga X
Cuerpo en posición inestable X
Alzar o descender la carga variando el agarre X

3. Medio de Trabajo
Espacio libre insuficiente para la actividad X
Suelo irregular o resbaladizo X
Altura excesiva para manipulación manual de cargas X
Postura forzada X
Desniveles en suelo o plano de trabajo X
Suelo o punto de trabajo inestable X
Temperatura, humedad, circulación del aire e iluminación inadecuadas Vibraciones X

III. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

Medidas de protección Siempre A veces Nunca

Faja lumbar X
Medios auxiliares en la manipulación manual de cargas X
Diseño adecuado del puesto Pausas de trabajo frecuentes X
Ha recibido formación adecuada para manipular correctamente las cargas X

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO RENSO LOPEZ LIÑAN - MO

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

RESPONDA EN TODOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO

LOS CASOS PROBLEMAS
Usted ha tenido en los últimos 12 meses problemas Durante los últimos doce meses ha estado incapacitado(a) ¿Ha tenido problemas en los últimos siete días?
(dolor, curvaturas, etc.) a nivel de: para su trabajo (en casa o fuera) por causa del problema

Hombros Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

Codos Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

Puños/Manos Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

Columna Alta (dorso) Si No X X

Si No Si No
X

Columna Baja X X
Si No
(lumbares) Si No Si No
X

Caderas Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

Rodillas Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

Tobillos/Pies Si No X X

Derecho X
Si No Si No
Izquierdo X
Ambos X

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

FICHA MUSCULO ESQUELÉTICA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. CONTROL DE FUNCIONES VITALES

Peso (kg) 85,00 Talla (m) 1,62 IMC (kg/cm2) 32,39 ICC 0,97

P/A 120/80 [Link]. 68 [Link]. 19 Temp (°C) 36,20

Cintura 100,00 Cadera 103,00 Otros

II. EXAMEN FÍSICO

A. COLUMNA VERTEBRAL

• Cervical : Normal • Dorsal : Normal

Desviación Eje Desviación
• Dorsal : Normal • Lumbar : Normal
Antero-Posterior Eje Lateral
• Lumbar : Normal

Movilidad - Dolor

Inflexiones Laterales Rotación

Flexión Extensión Irradiación
Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cervical 0 0 0 0 0 0 0
Dorso / Lumbar 0 0 0 0 0 0 0

• Cervical : Normal
Palpación • Dorsal : Normal
• Lumbar : Normal

B. EXTREMIDADES SUPERIORES / INFERIORES

Muñecas Ciático Simetría

Test Lado +/- Signo Lado +/- Art. Lado Deform.

Phalen Der - Lasegue Der - Codo Der Normal
Izq - Izq - Izq Normal
Tinel Der - Schover Der - Pie Der Normal
Izq - Izq - Izq Normal

Grados: 0,1+,2+ (Normal), 3+, 4+

Reflejos
Der Izq
Rotuliano NORMAL NORMAL
Aquileo NORMAL NORMAL
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

FICHA MUSCULO ESQUELÉTICA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

C. ARTICULACIONES

Rotación Rotación Alt. Masa

Articulación Abducc Flexión Extensión Irradiación
Ext Int Muscular
Hombros Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0
Codos Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0
Puños/Manos Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0
Columna Alta Der 0 0 0 0 0 0 0
(dorso) Izq 0 0 0 0 0 0 0
Columna Baja Der 0 0 0 0 0 0 0
(lumbares) Izq 0 0 0 0 0 0 0
Caderas Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0
Rodillas Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0
Tobillos/Pies Der 0 0 0 0 0 0 0
Izq 0 0 0 0 0 0 0

Signos y Sintomas

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatología sugestiva

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión

Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clínicamente

DIAGNÓSTICOS

• Z01.8. Otros exámenes especiales especificados

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
DEFORMIDAD (SEMIFLEXIONADO) EN DEDO ANULAR DERECHO MANTENER UNA CORRECTA HIGIENE POSTURAL Y TOMAR PAUSAS ACTIVAS
DURANTE JORNADA LABORAL

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CUESTIONARIO DERMATOLÓGICO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

DESCRIBA EN CASO DE TENER ALGUNA RESPUESTA POSITIVA

Pregunta SI No
1. Sufre Ud. enfermedades de la piel? X
Que diagnóstico tiene?
2. Actualmente tiene alguna lesión? (ampollas, escamas, rascado) en la piel X
Donde se localiza?
Desde cuando tiene la lesión?
3. Presenta algún cambio de coloración en la piel? X
Indicar el cambio
4. Estas lesiones se repiten varias veces al año? X
Con que frecuencia?
5. Usted tiene enrojecimiento en alguna parte del cuerpo? X
Donde se localiza?
6. Tiene comezón? X
Donde se localiza?
7. Presenta hinchazón en alguna parte de su cuerpo? X
Donde se localiza?
8. Sufre de Rinitis Alérgica o ASMA? X
9. Usa EPP? X
Qué tipo de protección usa? CASCO GUANTES LENTES PROTECTORES AUDITIVOS CHALECO BOTAS DE SEGURIDAD
10. Presenta cambios en las uñas? X
Donde presenta cambios? PIES
11. Está tomando alguna medicación? X
Indicar medicación

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
MICOSIS EN UÑAS DE DEDOS DEL 5 DEDO DE LOS PIES CONTROL POR DERMATOLOGIA

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACIÓN DERMATOLÓGICA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. MOTIVO DE EVALUACIÓN

Sin Registro

II. EXÁMEN FÍSICO

1. PIEL
HUMEDAD ( ) TEMPERATURA ( ) ESPESOR ( ) ELASTICIDAD ( ) SENSIBILIDAD ( )
1.1. ASPECTO GENERAL
1.2. TIPO DE LESIÓN PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) SIN LESIONES ( )
1.2.1. LESIONES PRIMARIAS MACULA ( ) PAPULA ( ) NODULO ( ) PUSTULA ( ) ESCAMA ( ) TUBERCULO ( )
QUERATOSIS ( ) VESICULA ( ) PUTULA ( ) VEGETACION ( )
1.2.1. LESIONES SECUNDARIAS COSTRA ( ) SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD ( ) ESCLEROSIS ( ) ESCARA ( ) ESCAMA ( )
CICATRIZ ( ) ATROFIA ( ) LIQUENIFICACIÓN ( )
1.3. TOPOGRAFÍA 1.3.1. LOCALIZACIÓN:
1.3.2. EXTENSIÓN:
1.4. MORFOLOGÍA 1.4.1. BORDES Y COLOR:
1.4.2. SUPERFICIE Y ASPECTO:
1.4.3. NUMERO Y TAMAÑO:
1.5. EVOLUCIÓN
1.6. SINTOMAS PRURITO ( ) DOLOR ( ) OTRO ( ) LEVE ( ) MODERADO ( ) SEVERO ( )
1.7. OTRAS CARACTERISTICAS

2. ANEXOS
2.1. SISTEMA PILOSO: ---
2.2. UÑAS: ENGROSAMIENTO Y COLORACION AMARILLENTA EN LECHO UNGUEAL DEL 5 DEDO DE LOS PIES
2.3. GANGLIOS: ---

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3.1. PRUEBA DE SENSIBILIDAD MUCOCUTANEA ( ) 3.3. MANIOBRA DE NIKOLSKY ( )
3.2. LUZ DE WOOD ( ) 3.4. OTROS

DIAGNÓSTICOS

• B49. Micosis, no especificada

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
MICOSIS EN UÑAS DE DEDOS DEL 5 DEDO DE LOS PIES CONTROL POR DERMATOLOGIA

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 Certificado de Trabajos en Altura Estructural

CÓDIGO
COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE
MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C.
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CERTIFICA que el Sr.(a):

Apellidos y Nombres DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO

Documento de Identidad 41465138 Edad 43 años Genero Masculino

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) OPERARIO - LINIERO

Ocupación Actual o Última ocupacion OPERARIO - LINIERO

APTO
X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN APTO PARA REALIZAR TRABAJOS

(para el puesto en el que trabaja o postula) EN ALTURA ESTRUCTURAL

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

Recomendaciones

CONTROL PREVENTIVO ANUAL

Nombre: Renso Lopez Liñan - MO

Fecha: 05/03/2025 Sello y Firma del Médico

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 METROS

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. ANTECEDENTE LABORAL EN ALTURA MAYOR A 1.8 METROS

Experiencia en altura estructural anteriormente? Si ( X ) No ( )

Ha tenido problemas con su salud en trabajos de altura? Si ( ) No ( X )

II. ANTECEDENTES MÉDICOS

SI/NO OBSERVACIONES SI/NO OBSERVACIONES

EPILEPSIA, CONVULSIONES No ACROFOBIA/AGOROFOBIA No
DIABETES O CONSUMO DE HIPOGLICEMIANTES No TEC. MODERADO - SEVERO No
VÉRTIGO, MAREOS, TRASTORNOS DEL No ASMA BRONQUIAL N/C No
EQUILIBRIO INSOMNIO No
DESMAYOS, PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA No EPOC No
MEDICINAS POR ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA No ENFERM. PSIQUIATRICAS No
ARRITMIAS, HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO No ENFERM. CARDIOVASCULARES No
CONTROLADA
CONSUMO DE DROGAS No
FOBIA A LAS ALTURAS No
ENFERM. OCULARES No
ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS No
ALCOHOLISMO No
IMC MAYOR DE 30 No
HIPOACUSIA SEVERA No
CEFALEAS, MIGRAÑAS No
OTROS DECLARADOS No
HTA NO CONTROLADA No

III. EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

Examen Normal Anormal Detalle de ser necesario

Corazón X
Pulsos X
Fuerza muscular en extremidades X
Equilibrio ( Romberg) X
Coordinación X
Marcha X
Movimientos oculares X
Otro X
Visión Esteoroscópica X
Sustentación en un pie por 15 seg X
Caminar libre sobre recta 3m (sin desvío) X
Caminar libre ojos vendados 3m (sin desvíos) X
Caminar libre ojos vendados punta-talón 3m (sin desvío) X
Limitación de fuerza o movilidad en extremidades X
Hiperventilación inducida X
Diadococinesis X
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL MAYOR A 1.8 METROS

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

IV. DIAGNÓSTICOS

• Z01.9. Examen especial no especificado

V. APTITUD PARA TRABAJO MAYOR A 1.8 METROS

Apto

VI. CONCLUSIONES VII. RECOMENDACIONES

APTO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA ESTRUCTURAL. CONTROL PREVENTIVO ANUAL

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

1. ANTROPOMETRÍA

¿HA PRESENTADO ALGUNA VEZ CONVULSIONES? NO ( X ) SI ( ) ¿Desde Cuando?

¿Qué medicamentos tomas para las convulsiones?

ESTADO DE CONCIENCIA: Especifique:

2. EVALUACIÓN DE NERVIOS CRANEALES

3.1. Nervios Oculomotores Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
3.2. Nervio Trigémino (parte motora) Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
3.3. Nervio Facial (parte motora) Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
3.4. IX y X Par Craneal (parte motora) Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
3.5. Par Craneal Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
3.6. XII Par Craneal Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:

3. NISTAGMUS 4. FUERZA MUSCULAR

Ausente ( X ) Presente ( ) Conservado ( X ) Deficit ( ) Especifique:

5. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Normal ( ) Hiperreflexia ( ) Hiporeflexia ( ) Arreflexia ( ) Especifique:

6. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS BABINSKY

Babinsky Negativo ( ) Babinsky Positivo ( ) Especifique:

7. COORDINACIÓN Y EQUILIBRIO
8.1. Indice Dedo - Nariz Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
8.2. Diadococinesia Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
8.3. Marcha Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:
8.4. Prueba de Romberg Conservado ( X ) Alterado ( ) Especifique:

DIAGNÓSTICOS

• Z01.8. Otros exámenes especiales especificados

EVALUACIÓN

Evaluación Neurologica Normal ( X ) Evaluación Neurologica Anormal ( )

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
SIN ALTERACIÓN AL MOMENTO DE LA EVALUACIÓN -CONTROL PREVENTIVO ANUAL.

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ANEXO 16A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTURAS
(mayor a 2500 msnm)

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. FUNCIONES VITALES

FC: 68 P/A: 120/80 FR: 19 IMC: 32,39 Sat O2:

II. EVALUACIÓN MÉDICA

Pregunta SI No
1. Anemia X
2. Cirugía Mayor Reciente X
3. Desordenes de la Coagulación, trombosis, etc X
4. Diabetes Mellitus X
5. Hipertensión Arterial X
6. Embarazo X
7. Problemas Neurológicos: Epilepsia, Vértigo, etc X
8. Infecciones Recientes (especialmente oidos, nariz, garganta) X
9. Obesidad Mórbida (IMC mayor a 35) X
10. Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopatía, etc X
11. Problemas respiratorios: asma, EPCO, etc X
12. Problemas oftlamológicos: retinopatía, glaucoma, etc X
13. Problemas digestivos: úlcera péptica, hepatitis, etc X
14. Apnea del Sueño X
15. Otra condición médica importante X
16. Alergias X
17. Uso de medicación Actual: NIEGA X

III. DIAGNÓSTICOS

• Z51.8. Otras atenciones médicas especificadas

IV. APTITUD PARA ASCENDER A GRANDES ALTURAS

Por lo que certifico que el(la) paciente se encuentra APTO para ascender a grandes alturas, sin embargo no aseguramos la respuesta durante su permanencia.

V. CONCLUSIONES VI. RECOMENDACIONES

APTO PARA ASCENSO A GRANDES ALTURAS MAYORES DESDE 2500 MSNM A CONTROL PREVENTIVO ANUAL
4501 MSNM

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

EVALUACIÓN ODONTOLÓGICO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

11 12 13 14 15 16 17 18

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 34 35 36 37 38

41 42 43 44 45 46 47 48

Sarro Dental Si Placa Bacteriana No

Caries Dental Piezas Ausentes Remanente Radicular Necrosis Pulpar

5 1 4 0

DIAGNÓSTICOS

• Z01.2. Examen odontológico

APTITUD

Observado

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
MOLARES CON CARIES CONTROL ODONTOLOGICO

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

LABORATORIO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

ANÁLISIS RESULTADO UNIDAD VALORES DE REFERENCIA

BIOQUIMICA

GLUCOSA
GLUCOSA 93 mg/dL 60 - 110

PERFIL LIPIDICO
COLESTEROL TOTAL 265 mg/dL Menor 200
HDL 53 mg/dL >35
LDL 152 mg/dL <130
TRIGLICERIDOS 296 mg/dL < 150 mg/dl
VLDL 59 mg/dL <30

TOXICOLOGIA

EXAMEN TOXICOLOGICO EN ORINA X 5

ANFETAMINA NEGATIVO
BENZOILECGONINA (COCAINA) NEGATIVO
MDMA (EXTASIS) NEGATIVO
METANFETAMINA NEGATIVO
THC (MARIHUANA) NEGATIVO

HEMATOLOGIA

GRUPO SANGUÍNEO, FACTOR RH

GRUPO SANGUÍNEO, FACTOR RH O+

HEMOGRAMA COMPLETO
LEUCOCITOS 6.8 Cel/uL 4.5 - 11.0 x 10^3
HEMATIES 4.6 Cel/uL 4.5 - 5.9 x 10^6
PLAQUETAS 258 Cel/uL 150 - 475 x 10^3
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 63 % 31 - 80
BASTONES 0 % 0-5
LINFOCITOS 27 % 22 - 50
MONOCITOS 7 % 0-8
EOSINOFILOS 2 % 0-5
BASOFILOS 1 % 0 - 1.2
HEMATOCRITO 40.3 % 39.0 - 57.0 H - 36.0 - 48.6 M
HEMOGLOBINA 14.0 g/dL 13.0- 19.7 (H) / 12.0-16.2 (M)
VCM 81.0 fL 80 -100
HCM 31.0 pg 27 - 34
CHCM 35.0 g/dL 32.0 - 36.0

UROANALISIS

EXAMEN BIOQUIMICO
PH 5 5-6
DENSIDAD 1.015 1.001 - 1.035
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
NITRITO NEGATIVO NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO NEGATIVO

EXAMEN FISICO
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

LABORATORIO

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

EXAMEN MICROSCOPICO
LEUCOCITOS 0-1 cel/cam Menor 5 cel/campo
HEMATIES 0-1 cel/cam Menor 3 cel/campo
CELULAS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
LEVADURAS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
CRISTALES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
FILAMENTO MUCOIDES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
GERMENES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN
CILINDROS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVAN

DIAGNÓSTICOS

• E78.2. Hiperlipidemia mixta

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES CONTROL Y SEGUIMIENTO POR MEDICO OCUPACIONAL
LDL Y VLDL SOBRE LOS PARAMETROS NORMALES

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO JESUS ALBERTO HERNANDEZ SAUÑE

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

RADIOGRAFÍA DE TORAX - OIT 2000

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

I. Calidad 2 Aceptado 2 Subexposicion 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente

Comentarios sobre los defectos técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS

2.3 Forma y tamaño (Consulte las radiografías
2.1 Zonas afectadas (marque 2.2 Profusión (opacidades 2.4 Opacidades grandes (Marque 0 si no hay
estándar; se requieren dos símbolos; marque
TODAS las zonas afectadas) pequeñas)(escala de 12 puntos) ninguna o marque A, B o C)
un primario y un secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

III. ANORMALIDADES PLEURALES Si No

3.1. Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)

Sitio Calcificación Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido: 3
(Marque las casillas adecuadas) (Marque) placas de perfil y de frente) mm)
Pared Toráxica de perfil 0 D I 0 D I 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm

0 D I 0 D I Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del

De frente 2 b De 5 a 10 mm
torax
Diafragma 0 D I 0 D I 3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I 0 D 0 I 0 D 0 I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c

Obliteración del Angulo Costofrenico 0 D I

3.2. Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I= Hemitórax izquierdo)

Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho

De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I 0 D 0 I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c

IV. SIMBOLOS Si No

aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

DIAGNÓSTICOS

• Z01.6. Examen radiológico, no clasificado en otra parte

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
TÓRAX LIBRE DE NEUMOCONIOSIS. CONTROL MEDICO ANUAL.

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO YULY RODRIGUEZ

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : CARLOS ALBERTO DE LA CRUZ MARTINEZ

Edad : 43
Fecha de Nacimiento : 10/03/1981
Estado Civil : CASADO(A)
Grado Instruccion : TECNICO
Lugar Residencia : BARRIO EL TIGRE 111
Evaluacion : PreOcupacional

II. MOTIVO DE EVALUACION

Evaluacion PreOcupacional

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa : COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C.
Actividad de la Empresa :
Area de Trabajo : OPERACION
Puesto : OPERARIO - LINIERO Tiempo Laborando:
Principales Riesgos :
Medidas de Seguridad :

3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

Manifiesta que su última experiencia fue en la empresa GAROC. desempeñándose en el puesto de TECNICO LINIERO.

IV. HISTORIA FAMILIAR

Vive con ESPOSA E HIJOS, refiere que tiene una buena dinámica familiar

V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

No ha tenido accidentes laborales ni enfermedades recientes.

VI. HÁBITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

Consume alcohol en compromisos ocasionales, no fuma ni consume drogas.

VII. OTRAS OBSERVACIONES:

VIII. EXAMEN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

Presentacion: Adecuado Postura: Erguida

Discurso: Ritmo: Fluido Orientacion: Tiempo: Orientado
Tono: Moderado Espacio: Orientado
Articulación: Sin Dificultad Persona: Orientado

8.2. PROCESOS COGNITIVOS:

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Lucido,atento Adecuado
Pensamiento: Abstracto
Percepcion: Adecuado
Memoria: Mediano Plazo
Inteligencia: N. Torpe
Apetito: Adecuado
Sueño: Adecuado
Personalidad: Extroversión
Afectividad: Adecuado
Conducta Sexual: Adecuado

IX. DIAGNÓSTICOS

Sin Registros

X. DIAGNÓSTICO FINAL:
El trabajador presenta un nivel de Inteligencia General Normal Promedio, es
Area Cognitiva : decir su capacidad de Aprendizaje es Normal. Orientado en Tiempo, espacio
y persona. Memoria a largo plazo sin dificultades
Adaptado, realismo en apreciar la realidad, logra bienestar en su proceder,
alcanza entender los sentimientos ajenos, apropiada adaptación a
condiciones nuevas del entorno, adecuado optimismo para con su porvenir,
capaz de evitar dificultades y dar solución, sin embargo, en algunas
Area Emocional : ocasiones se siente presionado, lo que dificultad a nivel laboral y emocional.
No presenta indicadores de ningún tipo de fobias.
No presenta indicadores de somnolencia o fatiga laboral
No presenta indicadores de riesgos psicosociales.

Aptitud : Apto

CONCLUSIONES RECOMENDACIONES
APTO -Utilizar estrategias de liberación de estrés (practicar alguna rutina deportiva, hobby,
meditación, mindfulness).

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO FRANCIS ALBURQUEQUE

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

TEST DE FOBIAS

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Marca con un aspa (X) en el casillero que corresponda a SI o NO.

Pregunta SI NO
1. ¿Usted tiene miedo a las Arañas (Aracnofobia)? X
2. ¿Usted presenta temor intenso y miedo a ser juzgado negativamente en situaciones sociales (Sociofobia)? X
3. ¿Usted tiene miedo a viajar en avión (Aerofobia)? X
4. ¿Usted no se siente seguro o tiene miedo a espacios abierto? X
5. ¿Usted presenta temor o miedo a espacios cerrados (Claustrofobia), por ejemplo: quedarse encerrado en un ascensor? X
6. ¿Usted presenta miedo o ansiedad a las Alturas (Acrofobia)? X
7. ¿Usted tiene miedo ante la presencia de rayos y truenos de las tormentas en climas extremos, sintiéndose con ansiedad al respeto (Brontofobia)? X
8. ¿Usted tiene miedo ante la presencia de víboras y animales menores sintiéndose con ansiedad al respecto (Ofidiofobia, Zoofobia)? X

TEST PUNTUACIÓN
TEST DE FOBIAS 0

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO FRANCIS ALBURQUEQUE

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

PREGUNTA ¿Con qué frecuencia se queda Ud. dormido en las siguientes situaciones? Incluso si no ha realizado recientemente alguna de las actividades mencionadas a
continuación, trate de imaginar en qué medida le afectarían

Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación.

• 0 ➔ Nunca se ha dormido
• 1 ➔ Escasa posibilidad de dormirse
• 2 ➔ Moderada posibilidad de dormirse
• 3 ➔ Elevada posibilidad de dormirse

ALGUNA MUCHA
NUNCA SE HA SIEMPRE SE HA
PREGUNTA POSIBILIDAD POSIBILIDAD
DORMIDO DORMIDO
DE DORMIRSE DE DORMIRSE
1. Sentado leyendo X
2. Viendo televisión X
3. Sentado inactivo en un lugar público (teatro o en una junta) X
4. Como pasajero en un automóvil en movimiento por una hora X
5. Acostado para descansar en la tarde si las circunstancias lo permiten X
6. Sentado hablando con alguien X
7. Sentado de manera silenciosa después de consumir alimentos sin haber ingerido alcohol X
8. Manejando un automóvil que se detiene por el tránsito durante pocos minutos X

TEST PUNTAJE RESULTADO

TEST DE EPWORTH NORMAL

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO FRANCIS ALBURQUEQUE

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CUESTIONARIO SUSESO/ISTAS21

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Mayoría Solo
Algunas
Pregunta Siempre de las Algunas Nunca
Veces
veces Veces

1. Exigencias Psicológicas
{'inverso': False, 'pregunta': 1, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Puede hacer X
su trabajo con tranquilidad y tenerlo al día?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 2, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'En su trabajo, X
¿tiene usted que tomar decisiones difíciles?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 3, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'En general, X
¿considera usted que su trabajo le produce desgaste emocional?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 4, 'respuesta': 1, 'pregunta_nombre': 'En su trabajo, X
¿tiene usted que guardar sus emociones y no expresarlas?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 5, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Su trabajo X
requiere atención constante?'}

2. Trabajo Activo y Desarrollo de Habilidades

{'inverso': False, 'pregunta': 6, 'respuesta': 2, 'pregunta_nombre': '¿Tienes X
influencia sobre la cantidad de trabajo que se te asigna?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 7, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Puede dejar X
su trabajo un momento para conversar con un(a) compañero(a)?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 8, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Su trabajo X
permite que aprendas cosas nuevas?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 9, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'Las tareas X
que hace, ¿le parecen importantes?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 10, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Siente que X
su empresa tiene una gran importancia para usted?'}

3. Apoyo Social en Empresa

{'inverso': False, 'pregunta': 11, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Sabe X
exactamente qué tareas son de su responsabilidad?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 12, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Tiene que X
hacer tareas que usted cree que deberían hacerse de otra manera?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 13, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Recibe X
ayuda y apoyo de su inmediato(a) jefe o superior?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 14, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'Entre X
compañeros y compañeras, ¿se ayudan en el trabajo?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 15, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'Sus jefes X
inmediatos, ¿resuelven bien los conflictos?'}

4. Compensaciones
{'inverso': True, 'pregunta': 16, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Está X
preocupado por si le despiden o no le renuevan el contrato?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 17, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': '¿Está X
preocupado por si le cambian de tareas contra su voluntad?'}
{'inverso': False, 'pregunta': 18, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'Mis X
superiores me dan el reconocimiento que merezco.'}

5. Doble presencia
{'inverso': True, 'pregunta': 19, 'respuesta': 0, 'pregunta_nombre': 'Si está X
ausente un día de casa, las tareas domésticas que realiza, ¿se quedan sin
hacer?'}
{'inverso': True, 'pregunta': 20, 'respuesta': 1, 'pregunta_nombre': 'Cuándo está X
en el trabajo, ¿piensa en las exigencias domésticas y familiares?'}

1. Exigencias Psicologicas 1 BAJO

2. Trabajo Activo y Desarrollo de Habilidades 2 BAJO

3. Apoyo Social en Empresa BAJO

4. Compensaciones BAJO
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

CUESTIONARIO SUSESO/ISTAS21

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

5. Doble presencia 1 BAJO

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO FRANCIS ALBURQUEQUE

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ESCALA SINTOMÁTICA DE ESTRÉS

(SEPPO-ARO)

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

¿Ha padecido algunos de estos síntomas durante el último año? Utilice la siguiente escala y elija la cifra adecuada para cada situación.

• 0 ➔ Raramente o nunca
• 1 ➔ Algunas veces
• 2 ➔ Frecuentemente
• 3 ➔ Muy frecuentemente

MUY
RARAMENTE O ALGUNAS FRECUENTE
PREGUNTA FRECUENTE
NUNCA VECES MENTE
MENTE
1. Acidez o ardor en el estómago X
2. Pérdida o aumento del apetito X
3. Deseos de vomitar o vómitos X
4. Dolores abdominales X
5. Diarreas u orinar frecuentemente X
6. Dificultades para quedarse dormido o despertarse durante la noche X
7. Pesadillas X
8. Dolores de cabeza X
9. Disminución del deseo sexual X
10. Mareos X
11. Palpitaciones o latidos irregulares del corazón X
12. Temblor o sudoración en las manos X
13. Sudoración excesiva sin haber realizado esfuerzo físico X
14. Falta de aire sin haber realizado esfuerzo físico. X
15. Falta de energía o depresión X
16. Fatiga o debilidad X
17. Nerviosismo o ansiedad X
18. Irritabilidad o enfurecimientos X
19. He tenido pensamientos, como quitarme la vida. X
20. He sufrido acoso, maltratos, amenazas y/o me han discriminado en el trabajo X

PUNTAJE 0 RESULTADO ESTRÉS NORMAL

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

TEST DE ESPACIOS CONFINADOS

Claustrofobia (CLQ) – Radomsky (2001)

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Marque en el espacio que se encuentra a la derecha indicando hasta qué grado de ansiedad (tensión, malestar) sentiría en cada una de las situaciones actualmente
• 1 ➔ Tranquilo (Nada nervioso)
• 2 ➔ Poco Ansioso/nervioso
• 3 ➔ Ansioso/nervioso
• 4 ➔ Muy ansioso/nervioso
• 5 ➔ Extremadamente ansioso/nervioso

ESCALA RESTRICCIÓN MOVIMIENTO 1 2 3 4 5

1. Estar encerrado en una habitación pequeña y oscura sin ventanas durante 15 minutos X
2. Estar encerrado en una habitación pequeña y bien iluminada sin ventanas durante 15 minutos X
3. Estar esposado durante 15 minutos X
4. Con las manos atadas a la espalda durante 15 minutos X
5. Sentirse atrapado en ropa estrecha y no poder quitársela X
6. Llevar una camisa de fuerza durante 15 minutos X
7. Estar tumbado en un saco de dormir estrecho, con los brazos y piernas dentro, abrochado hasta el cuello, sin poder salir durante 15 X
minutos
8. Entrar de cabeza en un saco de dormir con el cierre subido, con la posibilidad de salir cuando se quiera X
9. Estar dentro de la maletera de un carro en el que pasa el aire libremente durante 15 minutos X
10. Tener las piernas atadas a una silla que no se puede mover X
11. Estar en un baño público y se atasca la cerradura X
12. Estar en un tren lleno de gente que para en cada estación X

ESCALA ASFIXIA 1 2 3 4 5
1. Ponerse una máscara de oxígeno X
2. Estar tumbado en la cama de debajo de una camarote X
3. Estar en la 3ª fila de un concierto repleto de gente y darse cuenta que no podrá salir hasta el fina X
4. Estar en el centro de una fila llena de gente en un cine X
5. Trabajar debajo de un automóvil durante 15 minutos X
6. Estar en el punto más alejado de la salida de una mina subterránea X
7. Estar tumbado en una sauna durante 15 minutos X
8. Esperar durante 15 minutos en un avión estando en tierra y con la puerta cerrada X

PUNTUACIÓN RESULTADO
CUESTIONARIO DE CLAUSTROFOBIA (CLQ) 0 NADA ANSIOSO

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Marque con una X la alternativa sugerente, si ha tenido en las dos últimas semanas alguno de los siguientes síntomas. No se puntuaran los síntomas de duración inferior a dos
semanas o que sean de leve intensidad.

SUBESCALA DE ANSIEDAD SI NO
1. ¿Se ha sentido muy excitado/a, nervioso/a o en tensión? X
2. ¿Ha estado muy preocupado/a por algo? X
3. ¿Se ha sentido muy irritable? X
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? X
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?

SUBESCALA DE ANSIEDAD 0 RESULTADO VALORACIÓN NORMAL

SUBESCALA DE DEPRESIÓN SI NO
1. ¿Se ha sentido con poca energía? X
2. ¿Ha perdido el interés por las cosas? X
3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo/a? X
4. ¿Se ha sentido desesperanzado/a, sin esperanzas? X
5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? X
6. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito). X
7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? X
8. ¿Se ha sentido enlentecido/a? X
9. ¿Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? X

SUBESCALA DE DEPRESIÓN 0 RESULTADO ESTADO ANÍMICO NORMAL

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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ESCALA DE ESTRÉS LABORAL

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

1° PARTE. CUESTIONARIO DE PROBLEMAS PSICOSOMATICOS

Contiene 12 items en los que se describen los sintomas mas habituales asociados al estres. Debe señalar la frecuencia con que se han manifestado durante los ultimos 3 meses,
siendo:

• 1 ➔ Nunca
• 2 ➔ Casi Nunca
• 3 ➔ Pocas Veces
• 4 ➔ Algunas Veces
• 5 ➔ Con Relativa Frecuencia
• 6 ➔ Con Mucha Frecuencia

Pregunta 1 2 3 4 5 6
1. Imposibilidad de conciliar el sueño X
2. Jaquecas y dolores de cabeza X
3. Indigestiones o molestias gastrointestinales X
4. Sensacion de cansancio extremo o agotamiento X
5. Tendencia de comer, beber o fumar mas de lo habitual X
6. Disminucion del interes sexual X
7. Respiracion entrecortada o sensacion de ahogo X
8. Disminucion del apetito X
9. Temblores musculares (por ejemplo tics nerviosos o parpadeos) X
10. Pinchazos o sensaciones dolorosas en distintas partes del cuerpo X
11. Tentaciones fuertes de no levantarse por la mañana X
12. Tendencias a sudar o palpitaciones X

PUNTUACIÓN RESULTADO
PROBLEMAS PSICOSOMATICO 12 Sin estrés

2° PARTE. ESCALA GENERAL DE SATISFACCIÓN

El siguiente test de estres laboral refleja la experiencia subjetica, analizando la respuesta afectiva que muestran frente al contenido de supuesto de trabajo. Maque como se siente
con respecto a cada uno de ellos en una escala del 1 al 7, siendo:

• 1 ➔ Muy insatistecho
• 2 ➔ Insatisfecho
• 3 ➔ Moderadamente insatisfecho
• 4 ➔ Ni satisfecho ni insatisfecho
• 5 ➔ Moderadamente satisfecho
• 6 ➔ Satisfecho
• 7 ➔ Muy Satisfecho
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EVALUACIÓN PREOCUPACIONAL

ESCALA DE ESTRÉS LABORAL

Paciente: DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO Edad: 43 años Sexo: Masculino DNI: 41465138
Empresa: COMPAÑÍA ANDINA TÉCNICA DE MANTENIMIENTO S.A.C. - CANTEM S.A.C. Cargo Postula: OPERARIO - LINIERO

Pregunta 1 2 3 4 5 6 7
1. Condiciones fisicas de su trabajo X
2. Libertad para elegir su propio metodo de trabajo X
3. Sus compañeros de trabajo X
4. Reconocimiento que obtiene por el trabajo bien hecho X
5. Su superior inmediato X
6. Responsabilidad que usted tiene asignada X
7. Su salario X
8. La posibilidad de utilizar sus capacidades X
9. Relacion entre direccion y trabajadores de su empresa X
10. Sus posibilidades de promocionar X
11. El modo en que su empresa esta gestionada X
12. La atencion que se presta a las sugerencias que usted hace X
13. Su horario de trabajo X
14. La variedad de tareas que realiza en su trabajo X
15. Su estabilidad en el empleo X

PUNTUACIÓN RESULTADO
SATISFACCIÓN INSTRÍNSECA 7 Muy insatisfactorio
SATISFACCIÓN EXSTRÍNSECA 8 Muy insatisfactorio
SATISFACCIÓN GENERAL 15 Muy insatisfactorio

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DE LA CRUZ MARTINEZ, CARLOS ALBERTO FRANCIS ALBURQUEQUE