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Ficha Registro - Brigadista

El documento es una solicitud confidencial para el Plan Nacional de Servicio Social en Zonas Ejidales (PLANASSZE), donde los aspirantes deben proporcionar datos personales y académicos. Incluye un compromiso de acatar las disposiciones de la Dirección de Egresados y Servicio Social al participar en brigadas comunitarias. Se enfatiza que la información proporcionada es confidencial y solo se utilizará para fines relacionados con el servicio social.

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Ficha Registro - Brigadista

El documento es una solicitud confidencial para el Plan Nacional de Servicio Social en Zonas Ejidales (PLANASSZE), donde los aspirantes deben proporcionar datos personales y académicos. Incluye un compromiso de acatar las disposiciones de la Dirección de Egresados y Servicio Social al participar en brigadas comunitarias. Se enfatiza que la información proporcionada es confidencial y solo se utilizará para fines relacionados con el servicio social.

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INSTITUTO POLITÉNICO NACIONAL

SECRETARÍA DE INNOVACIÓN E INTEGRACIÓN SOCIAL


DIRECCIÓN DE EGRESADOS Y SERVICIO SOCIAL
DIVISIÓN DE SERVICIO SOCIAL
ÁREA DE GESTIÓN DE PROYECTOS DE DESARROLLO SOCIAL
PLAN NACIONAL DE SERVICIO SOCIAL EN ZONAS EJIDALES (PLANASSZE) BRIGADAS
MULTIDISCIPLINARIAS DE SERVICIO SOCIAL COMUNITARIO

FECHA DE RECEPCIÓN: Foto


UNIDAD RESPONSABLE: Dirección de Egresados y Servicio Social.
CARÁCTER: Confidencial.
PARTES CONFIDENCIALES: Todo el documento.
FUNDAMENTO LEGAL: artículo 3, fracción II, artículo 18, fracción II y 21, LFTAIPG, lineamiento 32, fracción VII, VIII, XV.

No. Folio: Fecha:

No. Boleta:

DATOS DEL ASPIRANTE


Nombre: CURP/RFC:
No. de seguro social: Género: Nacionalidad:

Domicilio Particular:

Calle: No. Int: No. Ext:

Colonia:

Municipio: CP:

Estado: Talla de playera: Unidad Académica:

Correo electrónico: Teléfono Celular: Carrera:

Teléfono Celular: Tu participación es: Especialidad:


Voluntariado : Horas electivas: Servicio Social:

Situación Académica: Nivel: Promedio:


Semestre: Turno: Edad:

PARTICIPACIÓN EN BRIGADAS
¿En qué programa prestas tu servicio social?

¿Has participado anteriormente?


¿En cuántas?
Anota la última:

Mes: Año: Estado: Municipio:

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A


Nombre: Parentesco:

Domicilio Particular:

Calle: Colonia:

Municipio: No. Ext: No. Int:

Estado: CP: Teléfono 1:

Tipo: Teléfono 2: Tipo:

Manifiesto que al llenar esta solicitud, queda formalmente establecido mi compromiso para acatar las disposiciones de las autoridades de la D.E.S.S al asignarme a alguna brigada reconociendo a
su vez que estoy enterado(a) del contenido de los artículos 8, 23 y 28 del Reglamento de Servicio Social I.P.N. Asimismo me comprometo a conocer detalladamente la Guía el Coordinador de
Brigada y asistir a las reuniones de trabajo que sean convocadas por esta Dirección antes y después de la brigada.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA


DECLARACION DEL PRESTADOR ENTREGO LA INFORMACION DESCRITA EN EL PRESENTE FORMATO CONSCIENTE DE QUE LA MAYOR PARTE DE LOS DATOS ES
INFORMACIÓN CLASIFICADA COMO CONFIDENCIAL EN TERMINOS DEL ARTICULO 18 DE LA LFTAIPG Y DE CONFORMIDAD CON LOS ARTICULOS 19, 21 Y 22 FRACCION V DE LA
LFTAIPG, OTORGO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SEA UTILIZADA EN LOS TRAMITES INHERENTES A LAS BRIGADAS MULTIDICIPLINARIAS DE SERVICIO SOCIAL COMUNITARIO,
SIN QUE PUEDAN SER USADOS PARA PROPOSITOS DISTINTOS A AQUELLOS PARA LOS QUE DOY MI CONSENTIMIENTO.

Fecha de recepción:
Folio:

Unidad Académica: Carrera:

NOMBRE Y FIRMA DEL INTERESADO PLANASSZE

Este documento no avala su asignación para participar en las brigadas de servicio social del periodo de VERANO 2025 del mes de JULIO 2025.

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