Federico Robles Guillén
NSS: 0319 82 5207 4M1963OR
HOSPITALIZACION
NC -NH-
NOTA DE ALTA PSIQUIATRIA
Fecha de ingreso: 02-02-2024
22/06/2025 06:15 a. m. Fecha de egreso: 29-02-2024
Diagnóstico de ingreso: Trastorno psicótico residual debido al uso de múltiples drogas y sustancias psicoactivas/
TA: 120/60 mg/Hg Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias/ Estado de abstinencia de
sedantes o hipnóticos/ Historia personal de incumplimiento al tratamiento médico/ Otros problemas relacionados
resp.x´ con el grupo primario de apoyo
FR: 18
Diagnóstico de egreso: Trastorno psicótico residual debido al uso de múltiples drogas y sustancias psicoactivas/
Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias/ Historia personal de
FC: 70 latidos x´
incumplimiento al tratamiento médico/ Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo
Días de estancia hospitalaria: 27 días.
o
TC: 36.1 C Motivo del egreso: Máximo beneficio.
saO2: 95 % Se Trata de Federico , masculino de 61 años, originario y residente de la Ciudad de México, estado civil casado,
escolaridad primaria completa, desempleado, religión ninguna quien cuenta con los siguientes antecedentes de
importancia.
AHF: Hijo con aparente consumo perjudicial de múltiples sustancias. Resto de neuropsiquiatricos preguntados y
negados.
APNP: Vivienda: casa propiedad de familiar, la cual cuenta con todos los servicios, cohabita con esposa, dos hijos y
familiares. Convivencia con mascotas negada. Hábitos de sueño: Refiere sueño fisiológico de 4 horas referidas
como no reparadoras. Hábitos de alimentación: Realiza tres comidas, adecuadas en calidad y cantidad. Hábitos de
higiene: Realiza tres baños al día sin realizar cambio de ropa desde octubre.
APP: Alergias, quirúrgicos, comiciales, transfusionales y hospitalizaciones interrogados y negados. Diabetes
mellitus tipo II diagnóstico desde hace 8 años sin tratamiento desde hace un año por decisión del paciente.
Hipertensión arterial sistémica diagnosticada desde hace 10 años, sin tratamiento actual desde hace un año por
decisión del paciente. Colecistectomía desde hace 11 años sin complicaciones aparentes. Hospitalizaciones
psiquiátricas en esta unidad en 4 ocasiones, y en HPFB en 4 ocasiones, última hospitalización en el HPFBA el día
21/10/2023 al 09/11/2023 por 19 días.
Consumo de sustancias potencialmente adictivas. Nicotina de inicio desde hace 2 años, desde entonces con
consumo de 10 cigarrillos al día con fines ansiolíticos, con último consumo el día de hoy. Etanol de inicio a los 14
años de edad, con incremento de consumo desde los 30 años por 10 años, patrón semanal a base de destilados y a
razón de 6UBE, con último consumo hace 1 año, aunque la familiar no puede constatarlo. Benzodiacepinas con
consumo desde hace 8 años con ingesta mayor a lo prescrito y de forma irregular, último consumo hace una
semana. Cocaína de los 30 a los 40 años, con patrón desde diario hasta semanal y reinicia consumo hace 2 años, de
forma ocasional y aparentemente ya no se consume desde esa fecha. Cannabis se refiere de inicio desde hace un
mes sin especificar patrón de consumo.
Padecimiento actual. Con antecedente de consumo de múltiples sustancias en su vida y acentuado en la 4ta
década, hace 8 años se diagnostica ansiedad y depresión en el hospital Fray Bernardino requiriendo hospitalización
e iniciándose tratamiento no especificado en esa fecha, siguiéndolo por 3 meses y abandona por decisión propia,
habiendo requerido nuevamente hospitalizaciones desde inicio de padecimiento hace aproximadamente año y
medio, sin apego farmacológico, agregándose hace dos años ideas delirantes megalomaniacos y místico religiosas,
errores de juicio y lenguaje y pensamiento desorganizado, además de un mal apego al régimen terapéutico e
inadecuada red de apoyo. Siendo internado en total en 8 ocasiones y con última hospitalización en el HPFBA el día
21/10/2023 al 09/11/2023 por 19 días, con diagnóstico de trastorno por consumo de múltiples sustancias,
trastorno psicótico residual, síndrome de dependencia a benzodiacepinas, síndrome de dependencia a tabaco,
diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial sistémica, soporte familiar inadecuado, historia personal de
incumplimiento al tratamiento médico y gastritis. En tratamiento previo a su internamiento preescrito con
risperidona 2mg tabletas 1-0-1, clonazepam 2mg tabletas, dar 0-0-1 tableta por vía oral, valproato semisódico
500mg tabletas dar 1-0-1 tableta por vía oral, pregabalina 75mg cápsulas 1-1-2 y omeprazol 20mg cápsulas 1-0-0
cápsula por vía oral con nulo apego al régimen terapéutico y abandono hace 2 meses por lo que reinicia síntomas
psicóticos de las características previamente descritas, con delirantes y alucinaciones auditivas y para el día martes
30/01/24 aumenta la irritabilidad y heteroagresividad con pareja, rompe ventanas, heteroagresividad con pareja e
hijo motivo por el cual es traído a su Unidad Médico Familiar #23 donde refieren a esta unidad para su valoración
el dia 01/02/24, enviándose a exámenes de laboratorio a su hospital general para descartar delirium, regresando
con un electrocardiograma con prolongación de QT, hb 17.9, hc 49, plaq 164, leu 7.91, DHL 215, gluc 87, crea 0.96,
na 134, k 4.41, TGO 28.8, TGP 11.6, BT 1.8, BD0.49, BI1.8, AMI 51, EGO normal, por lo que se decide ingresar a esta
unidad.
Evolución intrahospitalaria: Durante su estancia no ha presentado intercurrencias que ameritaran contención
farmacológica o mecánica, presentándose irritable por momentos, aunque manteniéndose conductualmente
manejable y acatando indicaciones, manteniendo sintomatología psicótica con presencia de ideas delirantes
megalomaníacas y místico religiosas, así como transmisión de pensamiento, sin embargo, sin que estas rijan su
conducta. Paciente quien ha permanecido durante más de un año y medio con sintomatología psicótica sin que
esta presente remisión a pesar del uso de neurolépticos, manteniéndose conductualmente manejable y asequible,
dentro del área de hospitalización se inicia neuroléptico de depósito para favorecer el apego al tratamiento
psicofarmacológico, se decide egresar por máximo beneficio alcanzado en el paciente y cumplir con objetivos
terapéuticos de la hospitalización .
Al examen mental: Se encuentra en cubículo asignado a masculino de edad mayor a la referida como cronológica,
tez morena clara, pelo corto castaño con canas, lacio, con barba y bigote. Porta ropa de su propiedad en adecuadas
condiciones de higiene y aliño. Actitud cooperadora. Sin facies características. Complexión delgada, talla media.
Atención que fija, dirige y mantiene mira al entrevistador durante los discursos. Orientado en lugar, parcial en
persona y tiempo, no en circunstancia. Se comunica en lenguaje verbal emitido en tono medio, volumen y
velocidad media, coherente e incongruente con la realidad. Tiempo de latencia conservado. Pensamiento que
sigue línea directriz y llega a metas. Contenido ocupado por externar deseos de egreso, asi como externar
disposición para continuar con tratamiento psiquiátrico. Externa ideas delirantes megalomaniacas consistentes en
tener poderes sobrenaturales del control del tiempo, así como ser hijo de Carlos Slim y ser Jesucristo, externa
presentar transmisión de pensamiento mediante la cual logra comunicarse con su hija. Al momento niega ideas
suicidas, homicidas, de agresión a si mismo, de agresión a terceros. Niega alteraciones sensoperceptuales. Juicio
fuera del marco de la realidad. Afecto tranquilo talante tendiente a la eutimia. Normocinético. Verbaliza
proyección a futuro en relación con iniciar empleo como guantero, asi como de egresar de la unidad
Exploracion Fisica: Se trata de biotipo masculino con Signos vitales (SV) dentro de limites normales. Craneo
normocéfalo, pupilas isocoricas normorreflexicas, pares craneales sin aparente alteración (fondo de ojo diferido),
Reflejos osteotendinosos normales, sin datos de focalización o lateralización. Mucosa oral bien hidratada, Cuello
cilíndrico, sin adenomegalias, no se palpan nódulos. Cardiopulmonar con adecuada entrada y salida de aire, Ruidos
cardiacos rítmicos, sin agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en marco cólico,
sin datos de irritación peritoneal. Extremidades integras, simétricas, sin rigidez, resto sin alteraciones por comentar
PRONOSTICO: Se espera bueno para la vida y malo para la función en relación a su diagnóstico, antecedente de
pobre apego al mismo y el deterioro cognitivo presente.
INCAPACIDAD: No requiere.
1. PLAN: Alta del servicio de hospitalización
2. Se envía a seguimiento en consulta externa de esta unidad.
3. Se orienta sobre la importancia de mantener apego estricto a las indicaciones médicas.
4. Se orienta sobre la importancia de realizar actividad física, mantener estilos de vida saludables y
medidas de higiene de sueño.
5. Se orienta sobre datos de alarma, en caso necesario acudir a urgencias de HGZ correspondiente.
6. Se otorgan recetas iniciales las cuales deberán canjear en Centro Médico Nacional La Raza por los
siguientes medicamentos
i. Decanoato de haloperidol ámpulas 50 mg aplicar via intramuscular profunda cada
21 dias, próxima aplicación el dia 13/03/2024
ii. Biperideno tabletas 2 mg tomar 1-0-0 tableta via oral sin suspender
iii. Lamotrigina tabletas 25 mg tomar 1-0-1 tableta via oral sin suspender
iv. Lorazepam tabletas 1 mg tomar 1-1-1 tableta via oral sin suspender
v. Haloperidol tabletas 5 mg tomar 1-1-1 tableta via oral sin suspender
