1 edición 2021

2 edición 2024
 Introducción

Dar un diagnóstico y hacer un plan de tratamiento integral es una habilidad que se adquiere con
el ejercicio de una profesión. La estructuración de pensamiento es individual porque depende de la
cantidad de conocimiento y experiencia que se posea. Sin embargo, existen algunos principios que pueden
aplicarse a cualquier situación clínica enfrentada mientras se desarrolla los criterios suficientes para
ejercer dicha habilidad de una forma solvente.

El presente documento se ha desarrollado con el objetivo de servir como material de apoyo para
los componentes teóricos que abordan el proceso de diagnóstico y plan de tratamiento, dictados para los
estudiantes dentro del programa de Restaurativa Preclínica I de la Facultad de Odontología de la
Universidad de El Salvador.

En esta actualización al documento original hecho en 2021, se presentará el anexo para la

Planificación Integral del Paciente Adulto, acompañado de todos los aspectos a considerar para ser
llenada, y el desarrollo de un caso clínico siguiendo los principios detallados en clases y en este documento.

Dr. Mauricio Eduardo Méndez Renderos

Pasantía en Ciencias Restaurativas, Universidad de Costa Rica.
Especialista en Prostodoncia, Universidad de Valparaíso, Chile.
Master en Ciencias de la Investigación en Salud, Universidad de Salamanca, España
Profesor, Área de Restaurativa, Facultad de Odontología, Universidad de El Salvador

DR. MAURICIO MENDEZ

AREA DE RESTAURATIVA FOUES 2
 I parte:

Diagnóstico y Pronostico en Restaurativa

El anexo para la Planificación Integral del Paciente Adulto es una iniciativa del área de Restaurativa
para facilitar el diagnostico restaurativo y el plan de tratamiento integral, pasos de vital importancia en
cualquier proceso de rehabilitación oral. En ningún momento se pretende sustituir el expediente clínico
de la Facultad de Odontología; de hecho, buena parte de la información que se solicita queda registrada
en el expediente y solo se requiere trasladarla para darle el uso requerido.
A diferencia de Endodoncia y Periodoncia, la especialidad de Prostodoncia no posee una
clasificación de patologías que le permitan establecer diagnósticos y tampoco se ha encontrado una forma
de redactarlos. La dificultad radica en que las rehabilitaciones protésicas tienen implicaciones en todo el
sistema estomatognático, o sea, ATM, músculos masticatorios, periodonto y dientes, cada uno de ellos
con consideraciones diagnósticas, patológicas y terapéuticas particulares que se deben de articular en una
sola línea de pensamiento. Por eso, se propondrán varias categorías diagnosticas que se conjunten en una
sola redacción, un sistema de pronóstico para evaluar la confiabilidad restaurativa de un pilar y un método
de estructuración de un plan de tratamiento rehabilitador, integral y secuenciado.
El presente instructivo contiene herramientas para analizar la información que complementan lo
enseñado en el programa de Restaurativa Preclínica I. Antes de iniciar, habrá de explicar en qué consiste
una defensa de plan de tratamiento, momento en el que se utilizará el presente instrumento.
La defensa de un plan de tratamiento es una evaluación con porcentajes especificados en cada
uno de los programas clínicos del área de Restaurativa, cuyo objetivo es medir si el estudiante sabe
identificar a detalle el/los problemas que padece un paciente desde el punto de vista protésico y la
secuencia de actividades que realizará en su tratamiento rehabilitador para devolverle la salud. Armar una
defensa de caso clínico requiere que el estudiante recabe información, la analice y organice para proponer
el tratamiento más conveniente al paciente. El docente tutor corregirá y/o aceptará la propuesta según su
coherencia, pertinencia y fundamentación.
Antes de iniciar formalmente con la recolección de información, el paciente será evaluado clínica
y radiográficamente por el docente para verificar las posibilidades de tratamiento según complejidad de
caso, capacidad del estudiante y tiempo disponible de turno clínico. El paciente deberá tener su
expediente clínico aprobado por el área de Diagnóstico y haber rotado por el área de Periodoncia para
recibir el correspondiente tratamiento periodontal. Si no lo tiene, se procederá a programarlo en dichas
áreas lo más pronto posible.
El anexo para la Planificación Integral del Paciente Adulto (Fig. No.1) es un instrumento que
contiene las siguientes partes:

1. Datos generales.
2. Diagnostico multidisciplinario y restaurativo.
3. Pronostico restaurativo.

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4. Plan de tratamiento Integral: fases y secuencia.

Fig. No.1: Anexo para la Planificación Integral del Paciente Adulto

El anexo está disponible al final del presente documento para ser impresa las veces que sean
necesarias. En un primer momento, el llenado debe ser hecho a lápiz para ser corregido según las
indicaciones del docente tutor. Cuando la defensa haya finalizado, los datos completados y el plan de
tratamiento aceptado, el anexo será anexada al expediente clínico.

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Presentación de caso

Fig. No.2: Fotografía facial e intraoral frontal

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Fig. No.3: Fotografías intraorales y de modelos en vistas de arco y laterales

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Fig. No.4: Set radiográfico de periapicales y radiografía panorámica

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Fig. No.5: Periodontograma

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 Fig. No.6:
Odontograma

Fig. No.7: Examen

Funcional del Sistema
Estomatognático

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Datos Generales (Fig No.8)
El objetivo de este cuadro es el de obtener la información general del paciente que pueda tener
relevancia en el desarrollo de la rehabilitación protésica. El nombre del paciente y No. de expediente es
suficiente ya que el resto de la información de contacto del paciente se encuentra en el expediente clínico.
Sin embargo, se recomienda verificarla y corregirla.

Fig. No.8: Sección de Datos Generales.

El motivo de la consulta es el mismo manifestado del expediente clínico, aunque talvez no tenga
relación directa con una rehabilitación protésica. Por ejemplo, manifestar dolor severo por caries profunda
indica la necesidad primaria de un TCR aunque posteriormente requiera una restauración. Lo importante
es delimitar si el motivo tiene una razón biológica, estética o funcional.

El estado sistémico debe enfocarse a aquellas enfermedades que puedan influenciar el desarrollo
de la rehabilitación protésica en cuanto a su secuencia, alteración del estilo de vida del paciente, cambios
en los tejidos orales involucrados o higienización. Se deberá escribir un resumen del estado actual de la
enfermedad, control médico, medicaciones y exámenes de laboratorio más recientes; mayor detalle
puede referirse al expediente clínico. Siempre revisar si la información médica del paciente se encuentra
completa y actualizada, por lo que no está de más revisar la historia junto al paciente. Al final del resumen
de cada enfermedad sistémica, incorporar la clasificación del estado físico del paciente según la American
Society of Anesthesology (ASA), la cual es de gran ayuda para orientarnos en la toma de decisiones para el
plan de tratamiento. Los tipos a considerar son los siguientes:

• I: Paciente sano y normal. Psicológicamente estable y tolera el estrés sin riesgos. No requiere
consideraciones especiales en el plan de tratamiento. Cuando el paciente no tiene nada que referir en
su estado sistémico, se escribirá “sano, ASA I” en el cuadro de hallazgos correspondiente.

• II: Paciente con enfermedad sistémica leve y/o controlada. A causa del mínimo riesgo que
representan, el paciente es electivo para cualquier tratamiento dental rutinario si se toman medidas
específicas como profilaxis antibiótica, restricción de vasoconstrictores, protocolo antiestrés, etc.
Ejemplos de este tipo son los pacientes ASA I con ansiedad extrema u odontofobia, diabetes mellitus
insulino independiente controlada, asma controlada, mujeres embarazadas sanas, hipertensos etapa
I o mayores 60 años. Los hallazgos de la enfermedad sistémica serán escritos en el cuadro de hallazgos
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 correspondientes y las medidas específicas a tomar en el apartado de la fase sistémica del cuadro de
plan de tratamiento.

• III: Paciente con enfermedad sistémica limitante (severa controlada o no controlada de cualquier tipo
de severidad) que no sea incapacitante. Se recomienda tratamiento de emergencia mientras se
recupera el control y se disminuye el ASA a tipo I o II para prescribir tratamiento rutinario.
Tratamientos largos y/o complejos se postergan hasta que el paciente demuestre mayor estabilidad.
Los procedimientos quirúrgicos son condicionados según sea el caso. Ejemplos de este tipo son
pacientes con angina estable, infarto al Miocardio mayor de 6 meses sin signos o síntomas residuales,
diabetes mellitus insulino dependiente controlada, asma con el ejercicio, hipertensos etapa II

• IV: Paciente con enfermedad sistémica importante e incapacitante a quien se le contraindica

tratamientos dentales rutinarios hasta que la condición mejore y demuestre estabilidad en el tiempo.
Los tratamientos de emergencia se limitan a farmacoterapia y aquellas circunstancias que requieran
intervención obligatoria, se harán en un centro hospitalario. Ejemplo de este tipo son pacientes con
angina inestable, infarto al miocardio menor a 6 meses, hipertensos etapa III, insuficiencia cardiaca
congestiva grave o diabetes mellitus no controlada (con historial de hospitalizaciones).
Ademas de la informacion clinica presentada en las Figuras No.2 al 7, el paciente suministró los
siguientes datos durante la anamnesis que se agregaran en el anexo:

• Motivo de consulta: "Porque me duele un diente de enfrente y quiero que me pongan los dientes
que me faltan“.
• Antecedentes médicos: Paciente ASA II por gastritis controlada. Ultimo control hace un mes. Toma
lansoprazol, una capsula diaria por las mañanas.

El motivo de consulta del paciente está asociado a una Pulpitis irreversible en 2-2, refiriendo
sintomatología en aumento desde 2 días atrás. Esta información deberá ser tomada en cuenta cuando se
establezcan tratamientos de emergencia en el plan de tratamiento. Tanto el motivo de consulta como los
antecedentes médicos son escritos en el área que corresponde de los Datos Generales.

Hallazgos relevantes para el Diagnostico Restaurativo (Cuadro No.1)

La cantidad de información disponible en el expediente clínico es muy grande y es frecuente pasar
por alto algunos detalles que podrían ser relevantes para el diagnóstico o plan de tratamiento. Un ejercicio
útil es dibujar un cuadro en una hoja de papel en blanco y dividirlo en 4 columnas: hallazgos clínicos
extraorales, hallazgos clínicos intraorales, hallazgos radiográficos y análisis de modelos. Toda la
información del expediente clínico, radiografías y modelos puede ser vaciada y clasificada según los
aspectos detallados en el cuadro No.1. No es necesario agregar la hoja al expediente clínico porque solo
será de utilidad para completar el anexo.

Los hallazgos escritos conciernen exclusivamente a los pilares, brechas edéntulas y aspectos
asociados a la rehabilitación oral. La cantidad de información recabada dependerá de la complejidad del
caso clínico. Pueda ser necesario complementar o incorporar datos por medio de nuevas observaciones
clínicas, otras radiografías (periapicales más específicas, panorámicas, tomografías), modelos diagnósticos
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o fotografías, o que se repitan en las distintas columnas del cuadro. La terminología utilizada en este
cuadro es la misma enseñada en los distintos programas preclínicos que los abordan. De toda la
información reunida, alguna será fundamental para el diagnóstico y otra para el pronóstico.

Para obtener los datos concernientes a ATM y músculos masticatorios, será útil revisar el
instructivo del examen funcional estomatognático.

Diagnostico Restaurativo
El área de Restaurativa propone las siguientes categorías para establecer diagnósticos:
1. Trastornos Temporomandibulares según la clasificación publicada por Okeson (Ver Cuadro No.2 y Fig.
No.10).
2. Edentulismo Parcial relacionados a las condiciones topográficas en que se encuentre el reborde
residual involucrado en la prótesis dental que se vaya a confeccionar (Ver Cuadro No.3 y Fig. No.11).
3. Insuficiencia de tejido dental o perdida de tejido que puede afectar la integridad estructural del diente
(Ver Cuadro No.4 y 5 y Fig. No.12 y 13).
4. Desadapte de Restauración que involucre obturaciones o prótesis dental (Ver Cuadro No.6).
5. Disfunción de Oclusión Mutuamente Protegida (OMP), o sea aquellos aspectos negativos relacionados
a las relaciones interoclusales del paciente (Ver Cuadro No.7 y Fig. No.14 y 15).
6. Alteraciones estéticas donde se consideran aspectos dentofaciales y de color que tienen relación
directa con el tratamiento restaurativo (Ver Cuadro No.2 y Fig. No.10)..
7. Alteraciones posicionales de los dientes pilares: giroversiones, inclinaciones, extrusiones, erupciones
pasivas, abanicamientos (Ver Cuadro No.2 y Fig. No.10).
8. Otros donde se agregan entidades diagnosticas de incidencia infrecuente en el área de Restaurativa
(por ejemplo, dientes en clavija), que no están consideradas dentro de las categorías preestablecidas
(por ejemplo, estomatitis protésica).
Cada categoría se desglosa en cuadros (ver cuadros No.2 al 9) organizados en 3 partes para dar
una mejor comprensión:
• Subcategoría (no aplica a todas las categorías), o sea distintos aspectos cuando la categoría es muy
amplia.
• Escala de severidad: leve, moderado, severo.
• Descripción de cada escala de severidad.
Los cuadros son una guía para saber que buscar dentro de los hallazgos recabados y volver más
intuitiva su interpretación. Los pasos para usarlos son los siguientes:
1. Para cada categoría, hay que ubicar en el expediente clínico los hallazgos relacionados a ella. En las
descripciones de las escalas de severidad se puede visualizar cuales son los aspectos a los que se le
debe prestar más atención o son de utilidad para Restaurativa.
2. Al comparar los hallazgos con las descripciones, automáticamente se puede determinar la severidad.

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 Fig. No.9: Sección
de Diagnóstico
Multidisciplinario y
Restaurativo

3. Redactar el enunciado de la categoría diagnostica, adaptando los hallazgos a la terminología de las

descripciones y complementándolas con señales de ubicación: número de diente, arco, lado,
cuadrante o sextante involucrados. Al momento de la redacción, tomar en consideración lo siguiente:
• La información de los cuadros no siempre concuerda con la situación clínica.
• Cuando la información no es tan clara, probablemente se deberán repasar el expediente,
radiografías, modelos y fotografías, o citar nuevamente al paciente para reexaminación.
• Dentro de una categoría puede haber subcategorías con distintas escalas de severidad, las cuales
se encadenan para redactar el enunciado final.

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 • Las escalas de severidad de los hallazgos también sirven para escoger tratamientos o tomar
consideraciones.
• Los diagnósticos se escriben en el espacio correspondiente de la Fig. No.9. Aquellas categorías que
no tengan nada que reportar porque están sanos, se dejan en blanco. En general, el diagnostico
restaurativo será la unión coherente de los enunciados de todas las categorías diagnósticas. Un
paciente puede aplicar a un máximo de 8 categorías diagnósticas y su extensión dependerá de la
severidad de la condición clínica del paciente.

Cuadro No.2: Categoría de Trastornos Temporomandibulares (TTM) y sus consideraciones de tratamiento.

Categoría: Trastornos Temporomandibulares
Escala Leve Moderado Severo
Hipertrofia muscular DDA con reducción DDA sin reducción
Co-contracción muscular Adherencias Osteoartritis
Dolor muscular local Luxación ocasional Luxación frecuente
Descripción Dolor miofascial Adhesiones y Anquilosis
Retrodiscitis
Capsulitis/sinovitis
Subluxación
Terapia conservadora Terapia conservadora + control Contraindicación de tratamiento
en el tiempo rehabilitador
Tratamiento Referencia para evaluación más
profunda según especialidad
Nótese que las descripciones ya son diagnósticos establecidos en una clasificación, cuyos signos y síntomas se
encuentran detallados en la clasificación publicada por Okeson. Se recomienda revisar dicha publicación y los
parámetros de evaluación del examen funcional estomatognático. Terapia conservadora incluye modificación del
comportamiento, fisioterapia, farmacoterapia, férulas oclusales.

Fig. No.10: Para realizar el

diagnostico de TTM, se
utilizan las primeras 2 partes
del EXFUNES. A partir de los
hallazgos, el diagnostico
quedaría redactado de la
siguiente manera: DDA con
reducción en lado izquierdo
y dolor muscular local en
masetero izquierdo.

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Cuadro No.1: Listado de hallazgos a explorar en el paciente para formular el diagnostico restaurativo.
Hallazgos clínicos
Hallazgos clínicos intraorales Hallazgos radiográficos Análisis de modelos
extraorales

Limitación de movimientos Caries dental: Cantidad, actividad, extensión, Hueso: cresta ósea (posición, morfología), Arco: Forma de arco,
mandibulares, ruidos vitalidad, valoración estructural coronaria. lamina dura (grosor, continuidad), trabeculado alineación y continuidad de
articulares, dolor a la (patrón, densidad), Perdida ósea (cantidad, arco, plano oclusal, curvas
Restauraciones preexistentes: material,
palpación de músculos distribución, patrón de destrucción). de Spee y Wilson, anomalías
extensión, ajuste, presencia de caries
masticatorios. anatómicas.
secundaria, posición de márgenes Espacio periodontal: grosor, continuidad.
Alteraciones estéticas Interarco: Relación 1
Lesiones no cariosas (atrición, abrasión, erosión, Lesiones de furca.
faciales: asimetrías molares-caninos, Overjet-
abfracción): localización, extensión.
faciales, desproporción de Raíz: Numero, forma y disposición, valoración Overbite, mordidas abiertas
tercios faciales, Enfermedad periodontal: estructural, presencia de cálculo, proximidad y cruzadas.
desarmonías de línea periodontitis/gingivitis, movilidad dental, radicular, presencia y estado de TCR, presencia
Diente: dientes ausentes,
media o línea interpupilar. frémito, sondaje, grosor de banda de encía y características de postes.
restauraciones defectuosas,
adherida, posición de línea mucogingival,
Relación corona-raíz. alteraciones posicionales.
recesiones gingivales.
Cemento: hipercementosis. Dinámico: contactos
Alteraciones posicionales: extrusiones,
oclusales céntricos,
inclinaciones, erupciones pasivas, Caries: extensión y proximidad a pulpa dental
contactos funcionales y no
abanicamientos
Restauraciones preexistentes: ajuste, nivel de funcionales en lateralidades
Rebordes residuales: clasificación (Kennedy o márgenes. y protrusivos.
Siebert), mucosa, cantidad de resorción.
Oclusión: Guía anterior, presencia de contactos
oclusales, interferencias.

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Cuadro No.3: Categoría diagnostica de Edentulismo Parcial y sus consideraciones de tratamiento.
Categoría: Edentulismo Parcial
Escala Leve Moderado Severo
Dentosoportado Brecha corta con Siebert III
Brecha corta con Siebert I o II Brecha larga con Siebert III
(clase III o IV) Brecha larga con Siebert I o II
Escoger entre PPF o PPR
dependiendo de razones
PPF. Tomar consideraciones en biomecánicas y/o económicas.
Tratamiento diseño de pónticos Considerar procedimientos
PPR
regenerativos para mejorar
condición de reborde.
Extensión distal Altura normal de reborde con
Altura disminuida, filo de
Resorción extensa
(clase I o II) cuchillo, con espículas o
mucosa flácida
contorno irregular
PPR. Considerar cirugía PPR. Considerar cirugía PPR. Considerar ferulización de
Tratamiento preprotésica para mejorar preprotésica para regularizar pilares y diseño que respete la
condiciones de mucosa reborde biomecánica
La clasificación a utilizar es la de Kennedy-Applegate. Si la brecha es dentosoportada (clase III o IV), se complementará
con la clasificación de Siebert. Si la brecha es de extensión distal, se complementará con las características de
reborde. La obtención de información requiere de observación clínica y/o análisis de modelos. Esta categoría es la
principal para prescribir un tratamiento protésico.

Fig. No. 11: El diagnostico

de Edentulismo Parcial se
obtiene clínicamente y en
modelos. El diagnostico
quedaría redactado de la
siguiente manera: Arco
superior Kennedy clase III
bilateral con brecha larga
derecha Siebert III y brecha
corta izquierda Siebert III.
Arco inferior clase Kennedy
I con resorción extensa

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Cuadro No.4: Categoría diagnostica de Insuficiencia de tejido dental y sus consideraciones de tratamiento.
Categoría: Insuficiencia de Tejidos Dentales
Escala Leve Moderado Severo
ICDAS 1-2 ICDAS 3-4 ICDAS 5-6
Caries dental Caries radicular inicial Caries radicular moderada Caries radicular severa
Restauración directa/indirecta,
Tratamiento OMI Restauración directa
RPI, TCR + poste
Restauraciones
Pequeñas Amplias Extensas
intracoronarias
Mantenimiento, control Mantenimiento, control
Tratamiento Mantenimiento
radiográfico radiográfico y oclusal
Desgaste dental
TWES 1 TWES 2-3 TWES 4
oclusal
Desgaste dental
TWES 1 TWES 2-3 TWES 4
cervical
Observación de avance y Control de etiología, Restauración Indirecta,
Tratamiento control de etiología Restauración directa considerar TCR + poste
Esta categoría es fundamental para establecer el análisis estructural de los dientes pilares. La información recabada
para establecer un diagnostico en esta categoría puede ser clínica, radiográfica o proveniente del análisis de modelos.
Una, varias o todas las subcategorías pueden aplicar simultáneamente en un mismo paciente. La forma de procesar
la información se presenta en el flujograma de la Fig. No.4.
La caries dental debe ser juzgada bajo los criterios de ICDAS y el desgaste dental bajo los criterios TWES especificados
en el cuadro No.5.
Se debe de especificar el material con que están hechas las restauraciones intracoronarias evaluadas en esta
categoría (amalgama, resina, Ionómero de vidrio); si presentan algún tipo de defecto, debe complementarse con la
categoría diagnostica de “Desadapte de Restauración”. Los tipos de lesiones que están relacionados al desgaste
oclusal son la atrición o erosión y con el desgaste cervical son la erosión, abrasión o abfracción.
Clasificación de Restauraciones intracoronarias según su extensión en la tabla oclusal:
• Pequeñas: restauraciones con Istmo menor 1/3 de tabla oclusal. Extensión oclusal o slots proximales.
• Amplias: restauraciones con istmo hasta 2/3 de tabla oclusal pero no profundas. O, MO, OD, MOD
• Extensas: restauraciones con istmo mayor a 2/3 de tabla oclusal, profundas y con paredes debilitadas o fisuradas.
O, MO, OD, MOD
Como la cantidad de tejido dental no es cuantificable en un pilar que posee restauraciones extracoronarias parciales
(onlays, overlays, vonlays) o completas (coronas/retenedores de PPF) a menos que estas se retiren, se considera que
la perdida de tejidos dentales es severa.

Cuadro No.5: Clasificación TWES para desgaste dental

Oclusal Cervical/No Oclusal
0 Intacto No hay
1 leve, en esmalte Visible en esmalte
2 moderado, en dentina < 1/3 altura coronal Visible en dentina, menos 50% del área
3 severo, en dentina 1/3 – 2/3 altura coronal Visible en dentina, 50% o más del área
4 extremo, en dentina > 2/3 altura coronal Visible en dentina, exposición pulpar

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Fig. No.12: El diagnostico de insuficiencia de tejidos duros se obtiene clínica y radiográficamente. partir de
Múltiples lesiones cariosas hasta dentina. Restauraciones intracoronarias pequeñas y amplias. El diagnostico
quedaría redactado de la siguiente manera: Insuficiencia de Tejidos Duros por caries ICDAS 5 2-3; ICDAS 6 2-2.
Por desgaste dental TWES 1 no oclusal 3-3; TWES 2 oclusal 3-1, 3-2, 4-1, 4-2 y no oclusal 2-6, 3-4; TWES 3 oclusal
1-3, 1-6, 2-3, 2-6, 3-3, 4-3 y no oclusal 1-6, 4-4; TWES 4 oclusal 1-1, 1-2, 2-1. 2-2. Restauración intracoronal
pequeña de amalgama en 2-6, amplia de amalgama en 1-6 y extensa de amalgama en 2-7.

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 18
 Fig. No.13: Flujograma de diagnóstico por Insuficiencia de tejidos dentarios. Debe determinarse si un diente es
insuficiente por caries o desgaste dental; para este caso, se aplica el correspondiente sistema de clasificación a
través de una valoración estructural visual (VEV). Si el diente es insuficiente por la presencia de una restauración
intra o extracoronal, se debe determinar si el diente es vital o no vital, y si la restauración se encuentra en buenas
condiciones; si se encuentra en mal estado, se deben aplicar los criterios de la categoría diagnostica de
“Desadapte de Restauración” y remover la restauración para realizar una valoración estructural por calibración
(VEC). Cumplir con los criterios establecidos por VEC servirá para determinar el tipo de restauración mas
adecuada para el diente.

Cuadro No.6: Categoría diagnostica de Desadapte de Restauración y sus consideraciones de tratamiento.

Categoría: Desadapte de Restauración
Escala Leve Moderado Severo
Acumulación de irritante local Márgenes abiertos/ Márgenes abiertos/
Desgaste desbordantes desbordantes + caries
Descripción Pigmentación/cambio de color Falta de retención Fractura
Astillamiento Perforación
Observación, mantenimiento o Reparación en laboratorio, Provisionalización y reemplazo
mínima reparación en clínica rebase, provisionalización, urgente + tratamientos adjuntos
Tratamiento Si el cambio estético es grande, reemplazo Considerar cambio de tipo de
reemplazar. Valorar posibilidad prótesis
de reparar
La presente categoría es complementaria con la Insuficiencia de Tejidos Dentales.
Entiéndase que restauración incluye obturaciones, todo tipo de prótesis parcial fija, prótesis parcial removible y aun
prótesis completa. Algunas descripciones solo aplican a un tipo específico de restauración.
Cambiar tipo de prótesis se refiere a indicar un PPR o implantes si antes había un PPF.
“Valorar posibilidad de reparar” se refiere a que si esta es muy grandes, probablemente no podrá cumplir su objetivo
o ser duradera.

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 19
Cuadro No.7: Categoría diagnostica de Disfunción de la OMP y sus consideraciones de tratamiento.
Categoría: Disfunción de Oclusión Mutuamente Protegida (OMP)
Escala Leve Moderado Severo
Guía anterior con espacio Guía anterior sin desoclusión Guía anterior ausente o atípica
Anterior mínimo de desoclusión posterior por interferencias
posterior
Escasos dientes con Escasos dientes con contactos Soporte posterior ausente
contactos oclusales estables oclusales inestables
Plano oclusal con extrusiones
Posterior Plano oclusal/curvas Plano oclusal con extrusiones dentales irrestaurables
oclusales pronunciados dentales regularizables

La rehabilitación planificada La rehabilitación planificada La rehabilitación planificada

mantiene OMP preexistente modifica OMP preexistente reorganiza OMP preexistente por
Tratamiento por medios restaurativas u medios restaurativos + aumento de
ortodónticas DVO u ortodónticos

La guía anterior debe especificar el tipo de guía lateral y protrusiva y capacidad desoclusiva de acuerdo a la escala de
severidad de la disfunción. Atípica se refiere a situaciones excepcionales como maloclusiones tipo II o III, mordidas
abiertas.
Contactos oclusales estables se refieren a que una vez alcanzado el MIC, las cúspides no se mueven de los lugares
donde ocluyen; inestables se refieren a que los dientes no logran mantenerse en MIC por falta o deficiencia de
correspondencia entre superficies oclusales.
La forma de redactar un diagnostico de Disfunción OMP se presenta en la Fig. No.5

Fig. No.14: El diagnóstico de

Disfunción OMP siempre debe
llevar una valoración del sector
anterior y otra del sector
posterior. La información a
través de metodología clínica o
análisis de modelos.

Fig. No.15: El diagnostico de

Disfunción de OMP se obtiene
clínicamente con la 3 parte del
EXFUNES y análisis de modelos.
El diagnostico quedaría
redactado de la siguiente
manera: Guía lateral atípica de
1-1 con 4-1 y 2-1 con 3-1. Guía
protrusiva incisal de 1-1 y 2-1
con 3-1 y 4-1. Soporte posterior
ausente. Planos oclusales
derecho e izquierdo con
extrusiones dentales
irrestaurables

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 20
Cuadro No.8: Categoría diagnostica de Alteraciones Estéticas y sus consideraciones de tratamiento.
Categoría: Alteraciones Estéticas
Escala Leve Moderado Severo
1-2 dientes de sector Desproporción anterosuperior Desproporción anterosuperior
Arreglo anterosuperior fuera de corregible con tratamiento corregible por considerable
dental proporción o posición ortodóntico y/o restaurativo tratamiento multidisciplinario
Fácil corrección restaurativa que incluye cirugía
Problemas de movilidad labial Deficiencia de tejidos en reborde Alteraciones esqueléticas
afectan despliegue dental. residual requiere de injertos. severas: maloclusiones clase II o
Brechas edéntulas irregulares Se requieren procedimientos III, mordidas abiertas, excesos
que no requieren intervención. restaurativos u ortodónticos. verticales maxilares, asimetrías
Marco
Si se indican extracciones, Espacio protésico alterado faciales marcadas.
estético remodelación no afectará (excesivo o muy corto).
contorno de reborde.
Corredor bucal estrecho o
excesivo.
Asimetría de contorno gingival Asimetría de contorno gingival Marcada asimetría de contorno
en 1-2 dientes anterosuperiores evidente en varios dientes gingival en todo sector
anterosuperiores, pero anterosuperior
Contornos
corregible con procedimientos Requiere considerable
gingivales adjuntos tratamiento multidisciplinario
Despliegue dental excesivo –
sonrisa gingival en sonrisa social
Se puede mantener estética Se requieren considerables Intervención
vigente o realizar pequeñas intervenciones ortognática/ortodóntica previo
intervenciones previas al multidisciplinarias para mejorar tratamiento restaurador.
Tratamiento tratamiento restaurador. pronostico del tratamiento
restaurador.
Paciente deberá estar consciente
de limitaciones de tratamiento.
Extrínseca Intrínseca. La determinación de la severidad dependerá de la
Discromía cantidad de dientes involucrados, tejidos involucrados e intensidad
de discromía
Profilaxis Blanqueamiento interno o Restauraciones de cobertura
Blanqueamiento externo casero externo de consultorio completa
Tratamiento Micro abrasión Restauraciones conservadoras
(laminados, carillas)
Las alteraciones estéticas están relacionadas con el análisis dentofacial en el sector anterosuperior y para ello es útil
utilizar fotografías y videos. Se entiende como marco estético a todas las estructuras que rodean a los arreglos
dentales y que influyen sobre el resultado estético de una rehabilitación; está asociado a los labios, la cantidad y
posición de tejidos duros y blandos de una brecha edéntula, corredor bucal.
Ademas de procedimientos restaurativos, se consideran tratamientos adjuntos en estética aquellos de tipo
ortodóntico y/o periodontal. La participación de varios procedimientos o la extensión de cada uno de ellos, establece
la severidad de una intervención.
Las discromías son alteraciones fisiológicas o patológicas del color normal de los dientes. Pueden ser de 2 tipos:
• Extrínseco: pigmentaciones alimenticias, mala higiene, clorhexidina
• Intrínsecos que a su vez pueden ser preeruptivas (amelogénesis imperfecta, dentinogénesis imperfecta,
hipoplasia de esmalte, eritroblastosis fetal) o posteruptivas (fluorosis dental, tetraciclina, necrosis pulpar, edad).
La severidad de las discromías intrínsecas depende de la cantidad de dientes (individual, grupo o generalizado) y
tejido involucrado (solo esmalte o hasta dentina).

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Cuadro No.9: Categoría diagnostica de Alteraciones posicionales y sus consideraciones de tratamiento.
Categoría: Alteraciones Posicionales
Escala Leve Moderado Severo
Descripción Mínima Considerable pero corregible Incorregible
Interfiere con la estética,
Conservar posición original o
vitalidad y/o inserción protésica,
desgastar selectivamente a nivel Extracción indicada.
Tratamiento de esmalte.
puede requerir tratamiento
adjunto (restauración con/sin
No afecta inserción protésica.
TCR, ortodoncia) para corregirse.
Cuando se realiza un diagnóstico de “alteración posicional”, siempre se debe de especificar el tipo de alteración
individual (giroversiones, abanicamientos, extrusiones, inclinaciones o erupciones pasivas), el número del diente y
su descripción.

Fig. No.16: El diagnostico de alteraciones posicionales se puede hacer clínicamente cuando es obvio pero es más
fácil con modelos. El diagnostico quedaría redactado de la siguiente manera: Alteraciones posicionales tipo
giroversión y abanicamiento considerables pero corregibles en incisivos superiores. Extrusiones incorregibles en
molares de cuadrante 1 y considerables pero corregibles en molares de cuadrante 2.

Pronostico Restaurativo
Una vez establecidos los diagnósticos restaurativos, las posibilidades del tratamiento rehabilitador
a sugerir requiere de un estudio de factibilidad de los pilares para ser seleccionadas. Por lo tanto, un
pronóstico restaurativo es la manera de medir si las condiciones se prestan o son suficientes para que un
diente pilar sostenga una prótesis dental con resultados predecibles o comprometidos.
El objetivo, nomenclatura y criterios aplicados en un pronóstico restaurativo son completamente
diferentes a los pronósticos de Periodoncia y Endodoncia; sin embargo, algunos aspectos de dichas
especialidades son incluidos porque son relevantes para la valoración de un diente pilar. A diferencia del
proceso de análisis para establecer el diagnostico restaurativo, el pronóstico requiere de la observación
directa y especifica de aspectos clínicos, radiográficos o de modelos para asignarle una calificación a un
pilar en el cuadro mostrado en la Fig. No.7.
Los aspectos a evaluar para cada categoría pronostica se detallan en los cuadros No.10 y 11. Los
pasos para establecer el pronóstico son los siguientes:
1. Familiarizarse con los criterios de las categorías pronosticas y sus niveles de calificación.

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2. Obtener la información para cada categoría pronostica en los hallazgos o aun en las categorías
diagnosticas. Recordar que el ajuste a la descripción no necesariamente es exacto.
3. Dependiendo de la salud o el grado de afección, se asigna una calificación en base a un valor numérico
expuesto en la Fig. No.17.
4. El valor numérico será anotado en el cuadro presentado en la Fig.No.18.

Cuadro No.10: Aspectos multidisciplinarios del pronóstico restaurativo

Aspecto a 0: Bueno 1: Regular 2: Malo
evaluar
Periodoncia Relación corona- 1:2 o más 1.5:1 o 1:1 2:1 o más
raíz
Movilidad dental Ninguno I-II III, Frémito
Encía adherida Banda igual o Banda 1-3 mm No hay encía
mayor a 3 mm Recesión clase I-II adherida
Sin recesión Miller, tipo I Cairo Recesión clase III-
gingival IV Miller, tipo 2-3
Cairo
Margen lesión/ Supra o Subgingival hasta 1 Subgingival a nivel
restauración yuxtagingival mm de la cresta o debajo de cresta
ósea ósea
Endodoncia Estado de TCR TCR primario o TCR primario o Cualquier abordaje
retratamiento en retratamiento que repetido múltiples
buen estado. Si requiere repetición veces sin mejorías
requiere pero el resultado o con resultados
repetición, el éxito es impredecible deficientes
es predecible Radiolucidez apical
Radiolucidez apical persistente
con evidencia de Abordaje
cicatrización quirúrgico con
resultado
predecible
La determinación del nivel del margen de la lesión/restauración se hace clínicamente con una sonda periodontal y
una radiografía de aleta.
Llámese “TCR primario” a un TCR hecho por primera vez.
Estado de tratamiento endodóntico que aplicaría si el pilar ha recibido TCR; si no lo ha hecho, esta categoría sería
obviada. El análisis de la resistencia estructural radicular considera 3 posibilidades que se pueden combinar para
sacar una sola valoración.

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Cuadro No.11: Aspectos estructurales del pronóstico restaurativo
Aspecto a 0: Bueno 1: Regular 2: Malo
evaluar
Resistencia Caries dental ICDAS 0-2 ICDAS 3-4 ICDAS 5-6
estructural Raíz sana/caries Caries radicular Caries radicular
radicular inicial moderada severo
coronal Desgaste Oclusal y No oclusal: Oclusal y No oclusal: Oclusal y No oclusal:
dental TWES 0-1 TWES 2-3 TWES 4
Fractura Sin fractura o pérdida Perdida 20-60% de Perdida > 60% de
dental hasta 20% de tejido tejido tejido con implicación
pulpar
Con SFF Amplia/extensa en Cualquier tipo de
restauraciones Pequeñas en buen buen estado. restauración con
intracoronales estado Cualquier tipo de diagnóstico de
restauración con desadapte de
diagnóstico de restauración severo
desadapte de
restauración leve-
moderado
Con Ajustada Cualquier tipo de Cualquier tipo de
restauraciones marginalmente y en restauración con restauración con
extracoronales buen estado diagnóstico de diagnóstico de
desadapte de desadapte de
restauración leve- restauración severo
moderado
DTE # de paredes: 3-4 # de paredes: 2-3 Ninguna pared
presentes. presentes presente
Al calibrar, una o Al calibrar, una o dos Al calibrar, más de 2
ninguna pared paredes requieren paredes requieren
requiere recubrimiento recubrimiento
recubrimiento cuspídeo/ cuspídeo/
cuspídeo/ rectificación de pared rectificación de
rectificación de pared pared
Resistencia Raíces gruesas, largas Raíces delgadas, Indicios de fractura
estructural y rectas pequeñas o cónicas vertical.
TCR con paredes TCR con paredes Imposibilidad de
radicular radiculares gruesas radiculares delgadas retirar poste por
Sin presencia de Retiro de poste riesgo de fractura
poste o poste en debilita radicular.
buen estado. estructuralmente la
raíz.
Posición Diente bien alineado Alteraciones Alteraciones
o alteraciones posicionales posicionales severas
posicionales leves moderadas
Un pilar puede tener una o varias de las 6 posibilidades a evaluar en resistencia estructural coronal. Por ejemplo,
pueden tener caries radicular y desgaste dental oclusal. En ese caso, el pronóstico del pilar debe ser evaluado según
cada posibilidad que padezca.
Las obturaciones directas y restauración parcial tipo Inlay aplican a “Restauraciones intracoronales”; restauraciones
parciales tipo onlay, overlay u vonlay, coronas o retenedores de PPF aplican a “Restauraciones extracoronales”.
DTE es sigla de Diente Tratado Endodónticamente. La evaluación pronostica de un DTE se da según el número de
paredes presentes y por las características (alto y grosor) de las paredes después que se ha finalizado el TCR y antes

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de realizar cualquier tipo de preparación. Si el DTE ya tiene preparación para PPF previo al TCR, el valor referencia
del grosor de las paredes cambia.
Llámese “Rectificación de pared” cuando un DTE posee preparación para PPF y una o varias de las paredes han
quedado muy delgada o con filo; por lo tanto, se desgasta en altura para darle mayor grosor.
Las restauraciones extracoronales de cobertura completa (corona o retenedor de PPF) siempre implican una pérdida
de tejido coronal grande. El examen clínico o radiográfico más allá de los aspectos incorporados en el diagnóstico de
“Desadapte de Restauración”, no proporcionan información sobre cuanto tejido se ha perdido a menos que se
remueva previamente la restauración, valorar estructuralmente el diente y confirmar el pronóstico respectivo.
El desgaste dental no oclusal se refiere a las lesiones cervicales no cariosas.

Fig. No.17: Escala evaluativa para establecer

valor pronóstico de un diente pilar. En el cuadro
se proporciona una explicación de la influencia
que posee ese valor en la estructuración de un
plan de tratamiento.

Fig. No.18: Cuadro para registrar pronósticos restaurativos. En las casillas de la primera fila del cuadro se debe de
anotar el número del diente pilar evaluado. En la segunda fila se coloca el pronóstico periodontal del mismo
diente. Enfatizamos que la nomenclatura y los criterios del pronóstico periodontal son diferentes al restaurativo,
pero es útil conocerlo y tenerlo a la mano al momento de redactar el plan de tratamiento integral; se recomienda
consultar lo enseñado en el área de Periodoncia para establecerlo. En las casillas inferiores se escribe el valor
pronóstico de cada uno de los aspectos evaluados del pilar. Si el pilar no tiene TCR, se dibuja una raya para indicar
que no está bajo evaluación. El cuadro tiene capacidad de registro para ocho pilares.

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 En conjunto, el diagnóstico y el pronóstico restaurativo quedaría redactado de la siguiente
manera:

Diagnostico Restaurativo:
• TTM: DDA con reducción en lado izquierdo y dolor muscular local en masetero izquierdo.
• Edentulismo Parcial: Arco superior Kennedy clase III bilateral con brecha larga derecha Siebert III y brecha
corta izquierda Siebert III. Arco inferior clase Kennedy I con resorción extensa
• Insuficiencia de tejidos dentales: Insuficiencia de Tejidos Duros por caries ICDAS 5 2-3; ICDAS 6 2-2.
Por desgaste dental TWES 1 no oclusal 3-3; TWES 2 oclusal 3-1, 3-2, 4-1, 4-2 y no oclusal 2-6, 3-4; TWES 3
oclusal 1-3, 1-6, 2-3, 2-6, 3-3, 4-3 y no oclusal 1-6, 4-4; TWES 4 oclusal 1-1, 1-2, 2-1. 2-2. Restauración
intracoronal pequeña de amalgama en 2-6, amplia de amalgama en 1-6 y extensa de amalgama en 2-7
• Desadapte protésico: --------
• Disfunción OMP: Guía lateral atípica de 1-1 con 4-1 y 2-1 con 3-1. Guía protrusiva incisal de 1-1 y 2-1 con
3-1 y 4-1. Soporte posterior ausente. Planos oclusales derecho e izquierdo con extrusiones dentales
irrestaurables
• Alteraciones posicionales: Alteraciones posicionales tipo giroversión y abanicamiento considerables pero
corregibles en incisivos superiores. Extrusiones incorregibles en molares de cuadrante 1 y considerables pero
corregibles en molares de cuadrante 2.
• Alteraciones estéticas: ---------

Pronóstico de diente pilar

# pilar 1-6 1-3 1-2 1-1 2-1 2-2 2-3 2-6

Periodontal
Relación corona- 2 2 1 1 2 1 1 1
raíz
Movilidad dental 0 0 0 0 0 0 0 0

Encía adherida 0 1 0 0 0 0 0 0
Margen lesión/ 0 ---- ---- ---- ----- 1 1 0
Pronostico restauración
Restaurativo Estado TCR ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ----
Rigidez estructural 2 1 1 2 2 2 2 1
coronaria
Rigidez estructural 1 0 0 0 0 0 0 1
radicular
Posicional 2 0 1 1 1 1 0 1

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 II parte:

Plan de Tratamiento Integral

Una enfermedad acarrea una disfunción (alteración de la función) en cualquiera de los

componentes del sistema estomatognático y la recuperación de la normalidad de su
funcionamiento, es el objetivo terapéutico que se debe poseer. La filosofía de tratamiento según
escala de severidad de la disfunción es la siguiente:
1. Leve: la enfermedad genera pequeños cambios que pueden ser tratados con medidas de
mínima intervención que mantienen el esquema oclusal vigente del paciente.
2. Moderado: la enfermedad genera cambios considerables que requieren tratamientos
multidisciplinarios de mayor complejidad y extensión para modificar el esquema oclusal.
3. Severo: la enfermedad genera cambios extensos en los componentes del sistema
estomatognático, con secuelas importantes en la cavidad oral. Se requerirá de una
rehabilitación que reorganice completamente el esquema oclusal vigente, proveyendo uno
nuevo según lo establecido por el paradigma ideal de la Oclusión Mutuamente Protegida. La
participación multidisciplinaria es mandatoria y las opciones restaurativas suelen ser largas y
complejas.
Coordinar una serie de acciones terapéuticas a medida que aumenta el grado de disfunción,
se convierte en una labor titánica. En buena parte porque existen diversos caminos para solucionar
los problemas de un paciente según se interprete la información recolectada o sean el conocimiento
y experiencias del odontólogo tratante. Para evitar esta situación, se redactan planes de
tratamiento.
Un plan de tratamiento es una serie cuidadosamente secuenciada y cronogramada de
servicios odontológicos, diseñado para atender una lista de problemas del paciente y cuyas ventajas
son las siguientes:
1. Proporciona un abordaje lógico a la solución del problema.
2. Optimiza orden y tiempos de los tratamientos que incluye.
3. Permite monitorizar los avances en la rehabilitación de la disfunción.
4. Incluye planes de contingencia.
5. Entendible para cualquier profesional que retome el caso.
La confección de un plan de tratamiento trae implícita la toma de decisiones sobre los
tratamientos individuales a incluir. Sobre la mesa, habrá una gran cantidad de información recabada
por el odontólogo, quien la analizará para reconocer y diagnosticar un problema. Posteriormente,
se propondrán varios tratamientos o cursos de acción que ofrezcan una solución pero solamente se
escogerá uno, el mejor. La escogitación del mejor proviene de un proceso que discrimina las
opciones según los conceptos de bien y mal que posea la persona que decide, utilizando una
metodología con tintes bioéticos, claramente aplicable por profesionales y sobretodo estudiantes
con poca experiencia clínica.
 Existen algunas propuestas metodológicas pero a continuación se propondrá una que
combina la sistematización de los hechos de Albert Jonsen y la deliberación de los hechos como
plantea Diego Gracia, donde se aplican los principios bioéticos en los cursos de acción, jerarquizando
la ética de mínimos en un primer orden y la ética de máximos en un segundo orden.
En un primer momento, Jonsen propone ordenar la información dentro de cuatro categorías
o “cajas”, todas relacionadas entre sí para poder armar el caso. La primera caja está conformada
por toda la información odontológica de tipo objetivo, recolectada a través de exámenes clínicos,
radiográficos y otros complementarios que se han identificado como problemas y que se han
juntado en el cuadro de hallazgos relevantes para el Diagnostico Restaurativo que se propone en el
Cuadro No.1. Las otras tres cajas están conformadas por aspectos subjetivos del paciente como son
sus preferencias, contexto y calidad de vida; esta información es obtenida a través de entrevistas y
ayudan a la aceptación y evaluación de la satisfacción de un tratamiento. Mayor detalle de lo que
incluye cada caja se detalla en el cuadro No.12. En conjunto, las cajas de Jonsen se consideran como
un punto de partida para el análisis y toma de decisiones.

Cuadro No.12: Las 4 cajas de Jonsen aplicadas en odontología

Información
Preferencias del Calidad de vida del Contexto del
odontológica del
paciente paciente paciente
paciente
Definición Relacionado a los Relacionado a los Relacionado a la Relacionado a la
hechos estrictamente valores del paciente y probabilidad de realidad en que vive el
odontológicos. su apreciación recuperar la calidad de paciente.
personal sobre el vida previa, posterior a
tratamiento. los tratamientos
propuestos.
Aspectos • Hallazgos clínicos, • Deseos • Posibles secuelas • Aspectos
que radiográficos y • Motivación • Discapacidades familiares
modelos • Tolerancia a que afecten • Condición
incluyen • Condiciones resultados socioeconómica
incomodidades o
sistémicas complicaciones • Probabilidades de • Nivel educativo
limitantes o recuperar salud • Acceso a servicios
terminales • Capacidad de • Consideraciones
• Exámenes de mantener higiene legales
laboratorio oral • Conflicto de
• Factores intereses
etiológicos y de
riesgo
• Diagnósticos y
Pronósticos

El objetivo del diagnóstico en restaurativa es el de reconocer los diferentes problemas en el

sistema estomatognático. Una vez hecho esto, se procede a plantear su solución. Algunas veces un
problema es sencillo y tiene una solución única, por ejemplo, una lesión cariosa se trata con una
obturación. Pero otras veces, cuando hay edentulismo parcial en grado moderado o severo, e
involucran varios componentes del sistema estomatognático, surgen distintas alternativas de
solución que van desde sencillas a muy complejas como lo requiera la situación clínica. Por lo tanto,
es frecuente enunciar a estas soluciones como “cursos de acción”, o sea, propuestas que articulan
distintas actividades multidisciplinarias con el fin devolverle la salud oral a un paciente. Un curso de
acción se diferencia del plan de tratamientos en que el primero solo responde a la pregunta “¿Qué
vamos a hacer?” de una forma general mientras que el segundo conjunta todos los procedimientos
involucrados (restaurativos y/o de otras especialidades) de una forma secuenciada y cronogramada.
Una situación clínica determinada puede tener uno o varios cursos de acción, pero solo se
seleccionará uno, el más conveniente, para redactar el plan de tratamiento que se presentará al
paciente (ver Fig. No.19). Existen 2 tipos de cursos de acción:
1. Intervenir: el curso de acción pretende solucionar el motivo de consulta del paciente. A su vez,
los cursos de acción pueden ser únicos porque el problema puede resolverse de una sola forma,
por ejemplo, una lesión cariosa solamente puede tratarse con una obturación. Por otro lado, si
el motivo de consulta implica soluciones complejas y extensas, los cursos de acción pueden ser
varios. Entre todos ellos, existe uno en particular que es el ideal, o sea, aquel que posee mayor
predictibilidad para controlar la enfermedad, independiente de los recursos necesarios u
opiniones del paciente; desde un punto de vista bioética, es el que procura máxima
beneficencia. El resto de cursos de acción se denominan alternos, en los que la predictibilidad y
la aplicación de principios bioéticos son variables y mas o menos equilibrados. Elegir cursos de
acción alternos implican una absoluta comprensión y aceptación por parte del paciente de que
existen compromisos para garantizar el éxito del tratamiento y cierta posibilidad de error. Como
se verá más adelante, un curso de acción ideal no siempre es el mas adecuado para un paciente,
sino uno alterno.
2. No intervenir: no se solucionará el motivo de consulta del paciente porque es riesgoso
sistémicamente, hay limitaciones económicas o no existe acuerdo con los deseos del paciente.
Ademas del obvio no atender, también se puede optar por atender solo emergencias,
provisionalizar/estabilizar o retrasar/esperar/observar hasta que se reúnan las condiciones para
intervenir. En cuanto a la estabilizacion, esta puede ser biológica (eliminar caries profunda e
irritante local, acondicionar mucosa maltratada o con estomatitis protésica) y oclusal
(tratamiento de TTM o parafunción por medios conservadores y reversibles). La estabilización
implica lograr una respuesta con los procedimientos hechos y esperar un tiempo determinado
para verificar su éxito.
Cualquier curso de acción será sometido a un análisis para tomar la decisión de cual
seleccionar. La toma de decisiones es un proceso complejo, personal e inherente de las habilidades
de la persona que decide. No es algo enseñado sino adquirido a través de la práctica, en el que
influyen una serie de aspectos importantes:
1. Evidencia científica.
2. Formación bioética.
3. Factibilidad técnica.
4. Costo-efectividad.
5. Aspectos subjetivos del paciente que se han detallado en las cajas de Jonsen.
 Fig. No.19: Flujograma para la toma de
decisiones en Restaurativa. A partir de un
motivo de consulta, se reúne la información
objetiva y subjetiva según lo indicado en las
cajas de Jonsen, y se obtienen un
diagnostico y pronostico. Conociendo los
problemas, se plantean distintos cursos de
acción para solucionarlos; cada curso es
sometido a un análisis que incluyen
evidencia científica, factibilidad técnica,
costo efectividad, formación bioética y la
información subjetiva obtenida de las cajas
de Jonsen. Se selecciona el curso de acción
más sencillo, que proporcione más
ventajas/menos desventajas y que esté más
de acuerdo con las circunstancias del
paciente. Finalmente, se procede a redactar
el plan de tratamiento del paciente.

1. Evidencia científica: todos los cursos de acción deben conformarse por procedimientos clínicos
cuyos porcentajes de éxito/supervivencia deben estar respaldados por la evidencia científica.
Se recomienda reforzar lo anterior con los criterios enseñados de la odontología basada en la
evidencia.
2. Análisis bioético: los 4 principios de la bioética son herramientas metodológicas y operativas en
la toma de decisión ya que un curso de acción responde a la necesidad de hacerle un bien al
paciente, o sea, recuperar la salud. A continuación, describiremos cada uno de estos principios:
a) Beneficencia: Se refiere a la obligación de aumentar al máximo los beneficios, vinculado
con la norma moral de que siempre se debe hacer el bien, por encima de los intereses
particulares. La interpretación de este principio debe ser cuidadosa porque lo considerado
como bien, no siempre es coincidente con el bien esperado por el paciente. En resumen, el
tratamiento seleccionado es el que más favorece al paciente pero no necesariamente es el
más conveniente.
b) No Maleficencia: Se refiere a no hacer daño, respetando la integridad física y psicológica del
paciente. Son preceptos de este principio la precaución ante la mala praxis, el no abandono
a los pacientes o responsabilidad ante las consecuencias de las decisiones tomadas. En
resumen, el tratamiento seleccionado debe causar el menor o ningún daño al paciente.
La beneficencia no necesariamente implica no maleficencia: puede suceder que a veces se
intente hacer el bien al paciente y, sin embargo, podrían suceder complicaciones no
contempladas que eventualmente terminaran perjudicándolo directa o indirectamente.
c) Autonomía: Se refiere a la libertad de cada persona para elegir un curso de acción, aunque
se equivoque entre las distintas opciones terapéuticas presentadas por el profesional, según
sean sus intereses, deseos y creencias. El respeto por la autonomía es la base de la actual
relación paciente-profesional de salud, en la que se preconizan preceptos como el
 consentimiento informado y la confidencialidad. En resumen, el paciente debe estar
informado y anuente sobre el tratamiento seleccionado.
d) Justicia: Se refiere a la norma moral de dar a cada uno lo suyo, lo debido, a lo que tiene
derecho según legalidad vigente. Se provee a cada paciente (especialmente a los más
vulnerables) de un adecuado nivel de atención, disponiendo de los recursos indispensables
de una forma racional, efectiva y eficaz para garantizar una atención equitativa. En resumen,
el esfuerzo y recursos aplicados en el tratamiento seleccionado debe ser lo mismo para
todos.
La justicia se aplica en cuanto a aranceles, honorarios y presupuestos acorde a las capacidades
del paciente. La autonomía se aplica en cuanto a la aceptación del tratamiento por parte del
paciente, basado en la comprensión de lo que se informa. Si se analizan los principios
anteriores, son factores importantes pero no participan en la toma de decisiones desde un
punto de vista biológico. Quienes si participan activamente en la toma de decisiones desde un
punto de vista biológico son la beneficencia y la no maleficencia. El juego del máximo beneficio
contra el menor daño al paciente ayuda a determinar que tan conservador o radical, simple o
complejo, temporal o definitivo puede ser un curso de acción. Una forma sencilla de aplicar los
principios bioéticos, es agrupándolos en 2 niveles de análisis:
• Ética de mínimos: este nivel incluye los principios de la No maleficencia y Justicia. Se
consideran lo mínimamente exigible para dar carácter ético a un curso de acción porque
está relacionados con el bien común, la vida y salud del paciente en general.
• Ética de máximos: este nivel incluye los principios de Autonomía y Beneficencia. Su
aplicación proporciona satisfacción y felicidad del paciente porque está relacionado con el
bien particular (confort, costos, consideraciones estéticas, preferencias).
Al momento de tomar una decisión, el primer nivel de análisis de un curso de acción
corresponde a la ética de mínimos. Si un curso de acción no atenta contra la ética de mínimos,
se procede a analizar según los principios de la ética de máximos. En general, un curso de acción
ideal debe de cumplir con ambos niveles pero de ser necesario, puede seleccionarse uno que
apruebe solo el primer nivel.
3. Análisis costo-efectividad: se relacionan los costos biológicos y económicos que tendrá un
tratamiento contrapuesto a términos cualitativos como supervivencia, calidad de vida, etc. El
costo económico está asociado al presupuesto de un tratamiento el cual incluye costos clínicos,
de laboratorio y honorarios (en caso que aplique). El costo biológico se refiere a la cantidad de
tejido duro o blando sano que se puede perder durante un tratamiento dental. La efectividad
está relacionada con % de éxito o supervivencia de un tratamiento, obtenidos de la evidencia
científica. Lo ideal es que un tratamiento sea efectivo y de bajo costo económico y biológico; en
ese caso, se dirá que es costo efectivo. Si el tratamiento posee un alto costo biológico pero un
bajo costo económico o viceversa, debe analizarse detenidamente para considerarse como una
opción o descartarse.
4. Factibilidad técnica: en este apartado se responden preguntas como
• ¿El operador posee la experiencia, habilidad o conocimiento para realizar el procedimiento?
• ¿El operador posee el instrumental, equipo o material para realizar el procedimiento?
 • ¿El operador posee el soporte técnico adecuado (laboratorio dental, etc.) para realizar el
procedimiento?
Habiendo explicado los criterios para decidir sobre un curso de acción, podremos reconocer
que no solo juegan aspectos clínicos sino también de tipo externo provenientes del contexto del
paciente. Para el ejemplo desarrollado en el presente documento, se han formulado 3 cursos de
acción (ver cuadro No. 13) pero podrían ser cinco o solamente uno; esto dependerá de la situación
clínica, conocimientos y flexibilidad de pensamiento del operador. Siguiendo el flujograma de la Fig.
No.19, se efectúa el análisis, determinando cada argumento positivo o negativo que intervengan en
la selección de cada curso de acción. Asumiendo que nunca se ofrece un tratamiento que cause un
mal evidente y/o que no esté validado por la evidencia científica, se escogerá aquel que:

• Guarde un balance entre beneficencia y no maleficencia. Considerar que ambos principios

bioéticos son importantes pero el más relevante para efectos de tomar decisiones en
odontología es la no maleficencia.
• El que se ajuste mejor al contexto del paciente.
• El que sea más sencillo y tenga menor cantidad de costo (económicos y biológicos).
Una última consideración sobre la toma de decisiones es que cuando se obtienen
diagnósticos y pronósticos de disfunciones leves, estos son evidentes para bien o para mal y es fácil
escoger un tratamiento por la contundencia de los hechos. El problema radica cuando los
diagnósticos y pronósticos provenientes de disfunciones moderadas o severas situaciones, son
imprecisos y obligan a escoger el menos malo entre varios cursos de acción, lo cual conlleva cierto
porcentaje de error que se debe aceptar y requiere tener disponibles planes de contingencia.
Con toda la informacion organizada y analizada, se escoge el mejor curso de accion para el
paciente. Para efectos del ejercicio, se dará una opinion sobre cuál es la mejor opción con algunos
comentarios relacionados al tratamiento del caso pero se enfatiza en el hecho de que la selección
depende mucho de la habildad, conocimientos y experiencia del operador.
Retomando el caso presentado en este documento, si el paciente tuviera una situación
económica mas solvente, sería mas factible el curso de acción 1. La parte mas importante del
tratamiento que es el de asegurar el sector anterosuperior y por ello, se recomienda que sea hecho
de forma definitiva para reorganizar la guia anterior sin modificar el sector anteroinferior. Sin
embargo, el tratamiento periodontal es fundamental para resolver la situación de los incisivos
anteroinferiores, especialmente el 4-1. Si a pesar de haber hecho los respectivos tratamientos
periodontales durante la etapa de provisionalización, la situación no mejora, se recomienda extraer
el 4-1 y sustituirlo con un PPF (de tipo adhesivo es la mejor opción) o incluirlo como una modificación
anterior en el diseño del PPR definitivo.
La diferencia en presupuesto entre el curso de accion 1 y 2 solo es de un tercio; aun asi, el
ahorro es de ayuda para que el paciente se prepare economicamente para una proxima etapa de
tratamiento. El curso de acción 3 es interesante porque es conservador y mas económico pero
requiere de una planificación mucho mas detallada; actualmente existe una tendencias hacia este
tipo de tratamientos que es mas de tipo aditivo y con poca o nada de sustracción de tejido dental
pero requiere de mucha experiencia, habilidad del operador y mas soporte de la evidencia cientifica.
A partir de todo lo anteriormente expuesto, para efectos de continuar desarrollando el ejemplo
presentado en este documento, se escogió el curso de acción 2.

Plan de Tratamiento Integral

Se define un plan de tratamientos como una serie cuidadosamente secuenciada y
cronogramada de servicios, diseñado para atender una lista de problemas del paciente. Las ventajas
de hacer un plan de tratamientos son:
1. Proporcionan un abordaje lógico al problema.
2. Optimiza orden y tiempo de tratamiento.
3. Permite monitorizar avances en el tratamiento.
4. Incluye planes de contingencia.
5. Entendible para cualquier profesional que participe o retome el tratamiento
Cuando el plan de tratamiento tiene una clara orientación protésica, el responsable del
tratamiento dental es el rehabilitador, convirtiéndose en el arquitecto principal del plan de
tratamiento y este debe de ensamblar un equipo de trabajo que le ayude a salir adelante con el
trabajo. No todos los planes de tratamiento requieren de trabajo interdisciplinario pero siempre es
necesario tener conocimientos, opiniones y valoraciones de otros profesionales antes de dar por
cerrada la confección del plan.
Una vez seleccionado el curso de acción, se hace el recuento de todas las actividades que
se deben de realizar para devolver la salud y dar de alta odontológica al paciente. Luego cada
actividad debe clasificarse en fases, lo cual ayudará a establecer prioridades que serán útiles al
momento de redactar la secuencia del plan de tratamiento (ver cuadro No.14).
1. Sistémica: está relacionado con cualquier procedimiento al estado de salud física y psicológica
del paciente. Se establece la clasificación ASA, realizan interconsultas médicas, profilaxis
antibiótica, control del estrés, control de medicaciones. Es importante recalcar que todas las
consideraciones tomadas en la fase sistémica de un plan de tratamiento integral podrían son
completamente diferentes al área de Periodoncia.
2. Emergencia: los procedimientos aquí incluidos resuelven todos los problemas
sintomáticos/agudos que el paciente pueda presentar como dolor, inflamación o infección
provenientes de dientes destruidos como un resto radicular, dientes fracturados irrestaurables
o prótesis dentales en mal estado que requieran atención inmediata. Se realizan extracciones,
TCR (aperturas), terapia periodontal inicial, reparación de prótesis, colocación de restauraciones
provisionales.
3. Higiénica: los procedimientos aquí incluidos manejan o controlan cualquier factor de riesgo,
enfermedad oral activa, deterioro oclusal o estético, con el fin de establecer condiciones limpias
y saludables en la cavidad oral. Suele ser la parte más tardada en un plan de tratamiento porque
requiere tiempo para observar la cicatrización y madurez de los tejidos que recuperan salud.
Siempre precede cualquier tratamiento definitivo porque ayuda a decidir sobre pilares con
 algún tipo de daño/enfermedad. Se realizan motivación del paciente e instrucción de buenas
prácticas de higiene oral, remoción de irritantes locales de dientes y prótesis en mal estado,
terapia periodontal completa, obturaciones/recubrimientos pulpares por lesiones cariosas
extensas, TCR primarios/retratamientos por caries dental, extracción de dientes con mal
pronóstico pero asintomáticos, tratamiento oclusal sintomatológico (con ajustes oclusales o
férulas oclusales) y rehabilitación protésica provisional.
4. Correctiva: se abordan las secuelas de las enfermedades orales atendidas durante la fase
higiénica, incluyendo procedimientos que mejoran la apariencia y función. Se realizan cualquier
tipo de cirugía (periodontal, periapical, preprotésica, ortognática), TCR con fines protésicos,
obturaciones que no fueron hechas en fase higiénica, tratamientos ortodónticos,
prostodónticos definitivos y cosméticos.
5. Mantenimiento: El objetivo de la fase de mantenimiento es el de extender la expectativa de
vida de una rehabilitación recién colocada. Aquí se Incluyen todos los pasos para diagnosticar
signos incipientes de enfermedad recurrente y cualquier medida de soporte para interceptarla.
La composición de la microflora, de los mecanismos de defensa del anfitrión o susceptibilidad a
la enfermedad, varía entre individuos. Por lo tanto, diseñar fases de mantenimiento dentro de
programas flexibles, individualizados y en intervalos regulares para cada paciente, garantiza el
éxito a largo plazo de un tratamiento y puede compensar la falta de compromiso personal en
cuanto a un estado subóptimo de higiene oral. Son dos las poblaciones de pacientes que son
altamente beneficiados con un programa de mantenimiento:
a) Aquellos que han recibido obturaciones o PPF (incrustaciones, coronas, puentes): todo
margen, troneras, espacios debajo de conectores y pónticos, deben mantenerse libres de
irritantes locales y para ello, deben ser accesibles para la higienización con instrumentos
manuales o rotatorios. Márgenes subgingivales demasiado profundos, troneras/espacios
excesivos o inexistentes, difícilmente pueden serlo.
b) Aquellos pacientes que han sido tratados por medios periodontales quirúrgicos, dientes
posteriores que han sufrido lesiones de furca o periodonto sano pero disminuido. Ellos están
expuestos a padecer de periodontitis recurrente de 3 a 5 veces más rápido que poblaciones
sanas o de alta susceptibilidad a la enfermedad periodontal. En general, un tratamiento
exitoso de cualquier forma de enfermedad periodontal requiere de la enseñanza efectiva
de habilidades en higiene oral y eliminación del biofilm supra y subgingival.
Las características de un programa de mantenimiento son:
• Tener funciones simultaneas diagnósticas, terapéuticas y preventivas.
• Proporcionar un monitoreo de los factores de riesgo que influyen en el paciente.
• Eliminar la placa bacteriana.
• Reforzar higiene oral del paciente.
• Ser adaptable a las necesidades individuales de cada paciente.
Cuadro No. 13: Ejemplo de presentacion de argumentos para tomar decisiones y seleccionar mejor curso de accion
Curso de acción 1 Curso de acción 2 Curso de acción 3
Descripcion Tratamiento multidisciplinario Tratamiento multidisciplinario Tratamiento multidisciplinario mínimo
general
Arco superior: Coronas + PPR definitivo. Arco superior: Coronas + PPR provisional. Arco superior: Reconstrucciones en resina +
Arco inferior: PPR definitivo. Arco inferior: PPR provisional. PPR provisional.
Arco inferior: PPR provisional

El caso se soluciona defintivamente de forma La parte de PPF se soluciona defintivamente en Todos los dientes anteriores se reconstruyen
integral y en tiempo corrido. primera instancia y los PPR se instalan de forma con resina compuesta bajo los mismos
provisional, dejarlos por un tiempo y luego se parametros de las coronas definitivas y se
hacen definitivos. instalan PPR provisionales.

Analisis Muestra un máximo de beneficencia por la Muestra una alta beneficiencia al resolver Muestra una baja beneficiencia porque a pesar
Bioetico integralidad del abordaje y solucion del caso en definitivamente el sector anterior. La no que se recupera la funcion y la estetica del
tiempo corrido. Sin embargo, la no maleficiencia tambien se afecta por el costo sector anterior, el material restaurador de la
maleficiencia puede ser afectada por el costo biologico y por el aplazamiento de la instalacion rehabilitacion no proporciona una maxima
biologico. de los PPR definitivos y por lo tanto del longevidad y por lo tanto, no se puede catalogar
alargamiento en el tiempo de tratamiento. como definitivo y se requiere de multiples
controles para monitorear integridad de
restauraciones.
Por otra parte, la no maleficiencia es muy alta
porque las restauraciones de resina ahorran
TCR, el costo biologico es minimo y el
economico es mucho menor.
Factibilidad Requiere de montaje en articulador Requiere de montaje en articulador Requiere de montaje en articulador
tecnica semiajustable, aumento de DVO y encerado semiajustable, aumento de DVO y encerado semiajustable, aumento de DVO y encerado
funcional. Comunicación importante con funcional. Comunicación importante con funcional. Mayor tiempo de planificacion.
laboratorio dental. Requiere conocimientos en laboratorio dental. Requiere conocimientos en Habilidad para hacer restauraciones directas;
esquema oclusal y protocolos de rehabilitacion. esquema oclusal y protocolos de no es requerido laboratorio dental.
rehabilitacion. Seguimiento estricto de de protocolos.
Costo Tratamientos restaurativos comprobados como Tratamientos restaurativos comprobados como Tratamientos restaurativos todavia no se han
efectividad efectivos efectivos comprobados como efectivos en el tiempo
Costo economico $ 638.85 – 753.20* Costo economico $ 444.55 - 484.90* Costo economico $ 158.90 - 177.20*
Costo biologico: alto Costo biologico: alto Costo biologico: bajo

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Cuadro No.14: Ejemplo de confección de un plan de tratamiento integral

Actividades de curso de Fases de plan de tratamiento Secuencia de plan de tratamiento

acción seleccionado
• Periodoncia: tratamiento Sistémica Higiénica Correctiva Mantenimiento Primera etapa:
periodontal completo. 1. TCR 2-2
• Endodoncia: TCR con ASA II Tratamiento TCR: 1-1, 1-2, 2-1, Control 1 mes, 3
2. Tratamiento periodontal.
fines restaurativos en Cuidado con periodontal 3-5. Posible 2-3. meses, 6 meses y 1
año. 3. Extracciones 1-6. Valorar
sextante anterosuperior analgésicos tipo Extracciones 1-6. Postes colados 1-
1, 1-2, 2-1, 2-2.
posibilidad de 4-1.
AINE y gastritis. Posibles 4-1 Refuerzo de
y 3-5. Segunda etapa:
Posible 2-3. técnicas de
• Cirugía: Extracción 1-6.
Postes higiene oral en 1. TCR con fines restaurativos 1-1, 1-
Valorar extracción 4-1. prefabricados 2, 2-1, 3-5. Posible 2-3.
dentición natural y
• Restaurativa: posibles 3-5. PPR. 2. Postes colados 1-1, 1-2, 2-1, 2-2.
rehabilitación PTE Coronas metal Posible 2-3.
(postes y coronas) en AFB cada 6 meses
cerámica sector y pasta fluorada 3. Postes prefabricados posibles 3-5.
sextante anterosuperior anterosuperior y alto contenido de 4. Coronas y PPR provisionales con
y 3-5, PPR provisional y 3-5. flúor cada año
definitivos en superior e aumento DVO.
PPR acrílico
inferior. superior e Tercera etapa:
inferior. 1. Coronas metal cerámica sector
Férula oclusal anterosuperior, 3-5 y 1-7.
2. PPR acrílicos superior e inferior.
3. Férula oclusal

Emergencias Cuarta etapa:

TCR 2-2 PPR definitivos superior e inferior

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 Dentro de un programa de mantenimiento, habrá de diferenciar entre citas de reevaluación y de
limpieza, cuyos objetivos y actividades se detallan en el cuadro No.15. Hablar que las citas de
mantenimiento se deben programar cada 6 meses, es una cantidad estándar de tiempo. En realidad, se
programan individualmente tomando en cuenta los siguientes factores:

• Susceptibilidad del paciente a la enfermedad.

• La complejidad del tratamiento que acaba de recibir.
• La estabilidad biológica, fisiológica y mecánica de los tejidos intraorales en el tiempo posterior a
recibir tratamiento.
• Compromiso del paciente.
• Tipo de paciente: edad avanzada, habilidad para higienización, presencia de discapacidad.
Las instrucciones de cuidados caseros son una parte importante de un programa de mantenimiento.
Muchas veces se piensa que el solo prescribir los implementos de higiene y su uso es suficiente pero en
realidad se debe enfatizar en las razones por las que estas habilidades son practicadas. Una vez que el
paciente ha demostrado su aptitud, es necesaria motivar la práctica y evaluarlas hasta que sean
dominadas. En el comercio, se encuentran 3 grandes grupos de implementos para prescribir:

• Cepillos dentales que pueden ser manuales, eléctricos o especiales para prótesis completa o
removible.
• Instrumentos para limpiar espacios interproximales o debajo de componentes protésicos: hilo dental,
enhebradores para hilo dental, hilo dental con enhebrador incorporado, puntas interdentales de hule,
cepillos interdentales.
• Sujetadores de hilo o cepillos cuando el paciente tiene habilidades manuales reducidas.
• Irrigadores mecánicos.

Finalmente se establecerá una secuencia de tratamiento, o sea, el orden en que se irán ejecutando
los tratamientos para optimizar el tiempo de trabajo. Las primeras acciones a realizar son aquellas
ubicadas en la fase sistémica y de emergencia. Cada enfermedad sistémica deberá tener su clasificación
ASA, la cual configura el tipo de atención de emergencias que puedan brindarse; los tratamientos
rutinarios estarán suspendidos hasta que exista control sistémico estable. Luego, se ordenan los
tratamientos ubicados en las fases higiénica y correctiva. En teoría, ningún tratamiento correctivo debería
programarse hasta que la fase higiénica haya sido completada. Sin embargo, en la práctica, ambas fases
suelen entremezclarse según los siguientes parámetros:

• Tiempo de cicatrización de procedimientos quirúrgicos que pueden variar de 1 semana para tejidos
blandos, 1 mes para tejidos duros o más en caso de procedimientos regenerativos.
• Tiempos que se tarda el laboratorio dental para entregar pruebas de tratamientos, los cuales
dependen de la complejidad de caso o carga de trabajo que tenga el laboratorio.
• Conveniencia de ejecución de tratamientos multidisciplinarios. Por ejemplo, se pueden indicar TCR
con fines protésicos (correctivo) y por caries (higiénico) para ser hechos en un mismo momento.
• Disponibilidad de tiempo del paciente por trabajo, viajes o algún tipo de compromiso que obligue a
priorizar el orden de tratamiento.

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Cuadro No.15: Citas de reevaluación y limpieza en un programa de mantenimiento
Reevaluación (anual) Limpieza (según necesidad)
Objetivos • Evaluar el estado oral actual del paciente. Placa Supragingival:
• Determinar nuevas necesidades de • Eliminar reservorios de patógenos
tratamiento periodontales.
• Desarrollar planes de tratamiento para el • Disminuir la inflamación gingival.
futuro. • Suprimir la posibilidad que la placa
subgingival crezca o se adapte al
ambiente.
Placa subgingival:
• Desorganizar el biofilm subgingival.
• Eliminar bacterias físicamente.
• Elevar el contenido de oxígeno en el
surco.
Actividades 1. Monitorización de malignidades orales 1. Remover irritante local Supragingival.
2. Evaluación/actualización de condición 2. Evaluación periodontal.
sistémica 3. Profilaxis.
3. Evaluación clínica dental, de 4. Limpieza de contactos interproximales.
restauraciones/prótesis existentes y 5. Limpieza de las troneras y socavados de
periodontal pónticos de PPF.
4. Evaluación radiográfica periodontal, 6. Remover irritante local subgingival.
lesiones cariosas o periapicales, TCR, 7. Irrigación subgingival con clorhexidina.
restauraciones directas o indirectas 8. ATBF 5% en zonas de riesgo.
5. Evaluación oclusal

En los cuadros de las categorías diagnosticas vistos en la primera parte del documento, se
mencionan acciones específicas de tratamiento y en otras, posturas a tomar con cada acción mientras se
planifica la rehabilitación. Esto es importante en la especialidad de Prostodoncia donde solo existen 4
tratamientos que ofrecer: prótesis parcial fija (PPF), prótesis parcial removible (PPR), prótesis completa
(PC) y prótesis implantosoportada. Son 4 tratamientos específicos cuyas indicaciones deben ser
interpretadas a la luz de los detalles de cada caso y no por una receta de cocina. Influyen sobre la
interpretación los siguientes elementos:
• Pronóstico restaurativo de los pilares, especialmente de dientes estratégicos (dientes particularmente
importantes que al perderse, afectarían el resultado estético, biológico o funcional de la rehabilitación
final).
• Necesidad de aumentar la Dimensión Vertical en Oclusión (DVO).
• Presencia de factores de riesgo modificables o no modificables que resulten difíciles de controlar.
• Estado periodontal del paciente
• Contexto del paciente descrito en el cuadro No.12.
Al secuenciar las actividades dentro de un plan de tratamiento, se busca optimizar tiempo y
recursos para conducir una rehabilitación a buen término. La secuencia conlleva un orden a partir de
conveniencia del odontólogo y del paciente, reevaluación de pronósticos, tiempo de cicatrización de
tratamientos adjuntos o de espera en el laboratorio dental. También se deben considerar las fases:
sistémica y emergencia siempre se secuencian primero. Higiénica y correctiva se intercalan entre si según
prioridades, y mantenimiento no va entra en secuencia. Algunas veces y por las razones anteriores, la
secuencia se debe de dividir en etapas. 2, 3 o las necesarias según sea necesario. Partir una secuencia

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 14
completa de tratamiento en etapas debe analizarse porque a veces no es posible hacerlo sin generar
inconvenientes al paciente; otras veces si es posible para esperar tiempos de cicatrización,
reevaluar/monitorear pronósticos, probar esquemas oclusales en etapa de provisionales o es necesario
por lo complejo del tratamiento, para luego retomar el tratamiento en otros momentos. Finalmente, se
redacta una secuencia (ver cuadro No.14) junto a una potencial cronogramación, que es lo que será
presentado al paciente para recibir su aceptación e iniciar el tratamiento.

Consideraciones finales
El odontólogo debe de asegurarse que el paciente ha entendido todo lo expuesto durante el
diagnostico, pronostico y toma de decisiones, antes de iniciar cualquier forma de tratamiento. Para ello es
fundamental el promover un ambiente de confianza donde el paciente se sienta en libertad de preguntar,
evitar presunciones e interpretaciones contrarias a los objetivos de rehabilitación. Pero particularmente
el odontólogo debe verificar que exista un compromiso activo del paciente ya que en su motivación
radicará el éxito final del tratamiento.

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 15
Referencias Bibliográficas
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based approach. Wiley-Blackwell 2012.

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 16
Anexo:
Defensa de caso de forma integral en Area de Restaurativa
1. Las defensas serán programadas con anticipación por orden de llegada y según disponibilidad de
horarios de los docentes. El tiempo de duración de entrega será de una hora. Para aprovechar al
máximo la entrega, es obligación del estudiante que prepare su caso, o sea que lleve la información
completa según lo especificado en el cuadro adjunto, entienda su caso y lo haya fundamentado según
la propuesta que presentará.
2. Como el docente evaluó previamente al paciente, no es necesario que esté presente en la entrega del
caso a menos que sea solicitado.
3. Para garantizar la finalización de tratamientos y alta odontológica del paciente, no se aceptarán
entregas de plan de tratamiento después de la mitad de la programación (turno 15 de 30), excepto
consideraciones especiales avaladas por los docentes.
4. Se consideran como deudas a aquellas correcciones al plan de tratamiento o insolvencias en la
fundamentación teórica. Las deudas necesitan una segunda sesión cuya fecha será establecida
nuevamente según disponibilidad de horarios. No habrá asignación de calificación para diagnóstico y
plan de tratamiento del requisito de Prótesis Dental hasta que las deudas sean solventadas. Es
responsabilidad del estudiante programar la segunda entrega lo más pronto posible para ser
autorizado a continuar con el tratamiento. Requerir más allá de dos sesiones de defensa es un retraso
que afectará la evaluación y retrasará la finalización de tratamiento.
5. El área de Restaurativa no se hace responsable de la perdida de turnos clínicos por falta de diligencia
del estudiante en la entrega de su plan de tratamiento.

Requisitos para entregar plan de tratamiento de Edentulismo parcial.

PPF PPR
Información clínica 1. Expediente completo (incluyendo periodontograma, examen funcional
estomatognático y riesgo cariogénico).
2. Set radiográfico completo que debe incluir imágenes específicas de los pilares y
radiografía panorámica; tomografía será solicitada según necesidad.
3. Set fotográfico
4. Anexo de Planificación integral de paciente adulto llena.
5. En caso de PPR, hoja de análisis para diseño y plan de preparación de boca.
Modelos: 2 juegos de modelos (sup-inf): 2 modelos del arco a analizar:
Todas las estructuras anatómicas • Condición actual del paciente. • Condición actual del paciente y diseño
bien definidas, sin burbujas, • Encerado de los dientes de PPR.
vestíbulos visibles. faltantes. • Con desgastes según plan de
Con zócalos y recortados Montaje de modelos en oclusor o preparación de boca.
adecuadamente. articulador a criterio de docente.
Se evaluará pulcritud de montaje. 1 modelo antagonista

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AREA DE RESTAURATIVA FOUES 17
 Universidad de El Salvador
Facultad de Odontología
Área de Restaurativa
Planificación Integral de Paciente Adulto

Nombre de Paciente: _____________________________________________________ No. Exp: ___________

Motivo de consulta: _________________________________________________________________________

Historial médico relevante:____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Diagnósticos
1. Apreciación Psico-conductual: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Alteraciones Sistémicas: ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Diagnóstico de Tejidos duros y blandos: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Diagnóstico Periodontal: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Diagnostico Pulpar y Periapical: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6. Otros Diagnósticos: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
7. Riesgo cariogénico: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
8. Diagnostico Restaurativo:
• TTM: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
• Edentulismo Parcial: _________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
• Insuficiencia de tejidos dentales: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
• Desadapte protésico: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
• Disfunción OMP: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
• Alteraciones posicionales: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
• Alteraciones estéticas: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Pronóstico de diente pilar

# pilar
Periodontal
Relación corona-
raíz
Movilidad dental
Encía adherida
Margen lesión/
Pronostico restauración
Restaurativo Estado TCR
Rigidez estructural
coronaria
Rigidez estructural
radicular
Posicional
Fases de Tratamiento para Rehabilitación Integral
Sistémica Higiénica Correctiva Mantenimiento

Emergencia

Secuencia de tratamiento y Presupuesto:

Observaciones: