CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
RESUMEN:
- Ámbito: DRE
- Macro Región: N° 01
- Región: San Martín
- UGEL: UGEL Lamas
- Fecha de Reg: 16/06/2025
- Deporte: DEPORTIVO
- Categoría: CATEGORÍA "B"
- Género: VARONES
- Disciplina: FUTSAL
- Clase: -
- Núm. Part. Registrados: 10
- Delegado: JOSE CARLOS LIZARZABURO REYNA
- Pre-seleccionados: 10
- Fecha de actualización: 17/06/2025
JDEN 2025 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL
I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:
NIVEL 1
Código Modular del nivel: 1097203 Nivel Educativo: Secundaria
Institución Educativa: 0303 Gestión IE: Sector Educación
DRE: DRE San Martín
UGEL: UGEL Lamas Provincia: Lamas
Distrito: San Roque de Cumbaza Área geográfica: Rural
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA N° Teléfono Fijo/Celular: 985518344 / 985518344
DATOS DEL DIRECTOR
Apellidos y Nombres MELÉNDEZ PANDURO TERESA Correo electrónico: teresita27.05.69@[Link]
N° Teléfono Fijo: 00906944
Nacionalidad: PERUANA
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 985518344
00906944
II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPORTIVA
Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA "B"
Tipo disciplina: COLECTIVO Disciplina deportiva: FUTSAL
Clase: - Género: VARONES
Fecha de inscripción: 16/06/2025
Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 10
III: DATOS DE LOS RESPONSABLES
Tipo responsable: ENTRENADOR
Apellido paterno: TORRES
Apellido materno: PIÑA
Nombres: ANGEL
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01163078
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: CONTRATADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 942626630
N° Celular 942626630
Correo Electrónico: ANGELTORRESPINA@[Link]
Región/Provincia/Distrito: SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Código modular: 1097203
Nombre IE. 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
Tipo responsable: DELEGADO
Apellido paterno: LIZARZABURO
Apellido materno: REYNA
Nombres: JOSE CARLOS
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 01129188
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Perfil: DOCENTE
Condición laboral: NOMBRADO
Género: MASCULINO
N° Teléfono Fijo: 01129188
N° Celular 01129188
Correo Electrónico: LIZARZABURO_215@[Link]
Región/Provincia/Distrito: SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Código modular: 1097203
Nombre IE. 0303
IV: DATOS DE LOS ESTUDIANTES
PARTICIPANTE N° 1.0
Apellido paterno: VASQUEZ
Apellido materno: RUIZ
Nombres: THIAGO FABRICIO
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709797
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 05/03/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: PRIMARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: JARRY VASQUEZ SAAVEDRA
Apellidos y Nombres de la madre: MERCITH RUIZ GONSALES
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
PARTICIPANTE N° 2.0
Apellido paterno: AMASIFUEN
Apellido materno: AMASIFUEN
Nombres: GREYNI ALEXIS
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709802
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 16/04/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: Ú
Dirección: CASERIO AUCALOMA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: MENDEZ AMASIFUEN AMASIFUEN
Apellidos y Nombres de la madre: GEYDITH AMASIFUEN YSHUIZA
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
PARTICIPANTE N° 3.0
Apellido paterno: YSHUIZA
Apellido materno: AMASIFUEN
Nombres: ROY ARTUR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709835
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 22/06/2012
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: Ú
Dirección: CASERIO AUCALOMA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: LINDER YSHUIZA
Apellidos y Nombres de la madre: ERIKA AMASIFUEN AMASIFUEN
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
PARTICIPANTE N° 4.0
Apellido paterno: FLORES
Apellido materno: AMASIFUEN
Nombres: FRANK ALEX
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709822
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 08/09/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: Ú
Dirección: CASERIO AUCALOMA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: JEFERSON ABEL FLORES VALLES
Apellidos y Nombres de la madre: ELOYSITH AMASIFUEN AMASIFUEN
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
PARTICIPANTE N° 5.0
Apellido paterno: AMASIFUEN
Apellido materno: ISHUIZA
Nombres: LLOFER ESTEFANO
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709833
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 12/06/2012
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: PRIMERO
Sección: Ú
Dirección: CASERIO AUCALOMA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: DEYWIS AMASIFUEN
Apellidos y Nombres de la madre: AYDELITH ISHUIZA
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
PARTICIPANTE N° 6.0
Apellido paterno: CACHIQUE
Apellido materno: SANGAMA
Nombres: CLIVER FIDEL
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709807
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 21/08/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: Ú
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: MARIO CACHIQUE SANGAMA
Apellidos y Nombres de la madre: GINA SANGAMA AMASIFUEN
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
PARTICIPANTE N° 7.0
Apellido paterno: SINARAHUA
Apellido materno: TAPULLIMA
Nombres: ISAC EDSON
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 63262972
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 21/09/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: SEGUNDO
Sección: Ú
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: ABELARDO SINARAHUA TAPULLIMA
Apellidos y Nombres de la madre: MIRIOLITA TAPULLIMA CACHIQUE
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
PARTICIPANTE N° 8.0
Apellido paterno: CACHIQUE
Apellido materno: AMACIFUEN
Nombres: GEISER
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62235078
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 13/03/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: [Link]. CHUNCHIWI
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: ALBERTO CACHIQUE CACHIQUE
Apellidos y Nombres de la madre: JULIA AMACIFUEN
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
PARTICIPANTE N° 9.0
Apellido paterno: CACHIQUE
Apellido materno: SANGAMA
Nombres: SANDRO
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 62235068
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 09/01/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: JUAN DE DIOS CACHIQUE AMASIFUEN
Apellidos y Nombres de la madre: DERMILA SANGAMA SINARAHUA
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
CÓDIGO DE FICHA: DP00113331
PARTICIPANTE N° 10.0
Apellido paterno: CARRANZA
Apellido materno: LOPEZ
Nombres: HENRY JUNIOR
País de Procedencia: PERÚ
DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 61709799
Estudiante:
Fecha de nacimiento: 19/03/2011
Género: MASCULINO
Nivel Educativo: SECUNDARIA
Grado: TERCERO
Sección: B
Dirección: SAN ROQUE DE CUMBAZA
Región/Provincia/Distrito SAN MARTÍN / LAMAS / SAN ROQUE DE CUMBAZA
Apellidos y Nombres del padre: HENRY RUBEN CARRANZA
Apellidos y Nombres de la madre: LIZA RUSBELITHM LOPEZ MURAYAFA
N° Teléfono fijo: 985518344
N° Celular: 000000000
Tipo Participante: TITULAR
Responsable a cargo: -
Cargo del responsable: -
Código modular: 1097203
Institución Educativa: 0303
Total de participantes: 10
FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO
MELÉNDEZ PANDURO TERESA LIZARZABURO REYNA JOSE CARLOS
I.E.0303 I.E.0303
DNI 00906944 DNI 01129188
