NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experien-
cia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacote-
rapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en
la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resul-
tados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten
dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto infor-
mativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que no se han
producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración.
Esta recomendación resulta fundamental para la prescripción de fármacos nuevos o de uso poco fre-
cuente. También deben consultar al laboratorio para conocer los valores normales.

Las normas ortográficas seguidas en esta obra son las establecidas por la Real Academia Española en la
Ortografía de la lengua española, publicada en 2010.

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ISBN obra completa: 978-84-19784-60-5

ISBN de Oncología: 978-84-19784-87-2
 Autores
Alejandro García Álvarez
Abraham André Arturo Geng Cahuayme

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición Índice · ON

Índice
01. Conceptos básicos............................................................................... 1 05. Tratamiento radioterápico en oncología............ 21
1.1. Introducción....................................................................................................... 2 5.1. Conceptos generales................................................................................ 22
1.2. Escalas en oncología................................................................................... 2 5.2. Objetivo............................................................................................................... 22
1.3. Marcadores tumorales............................................................................... 3 5.3. Técnicas.............................................................................................................. 22
1.4. Criterios de respuesta................................................................................. 3 5.4. Cáncer de mama......................................................................................... 22
1.5. Factores pronósticos y predictivos................................................... 4 5.5. Cáncer de próstata.................................................................................... 22
1.6. Tipos de tratamiento en oncología.................................................... 4 5.6. Metástasis óseas......................................................................................... 23
5.7. Metástasis cerebrales.............................................................................. 23
5.8. Radioterapia hemostática..................................................................... 23
02. Genética del cáncer............................................................................ 5 5.9. Protonterapia ................................................................................................ 23
2.1. El cáncer como enfermedad genética........................................... 6
2.2. Características
de las células malignas.............................................................................. 6 06. Urgencias oncológicas................................................................ 25
2.3. Oncogenes, genes supresores de tumores 6.1. Síndrome de compresión medular................................................. 26
y transformación celular........................................................................... 7 6.2. Síndrome de la vena cava superior............................................... 27
2.4. Biomarcadores en el cáncer.................................................................. 7 6.3. Neutropenia febril....................................................................................... 28
2.5. Herencia del cáncer..................................................................................... 8 6.4. Hipercalcemia maligna............................................................................ 30
6.5. Síndrome de lisis tumoral...................................................................... 31
6.6. Obstrucciones oncológicas.................................................................. 31
03. Epidemiología de las neoplasias....................................... 9
6.7. Dolor..................................................................................................................... 33
3.1. Consideraciones generales.................................................................. 10 6.8. Mucositis........................................................................................................... 33
3.2. Factores de riesgo...................................................................................... 10

07. Tratamiento
04. Tratamiento farmacológico en oncología......... 12 del paciente terminal. Cuidados paliativos.... 35
4.1. Introducción.................................................................................................... 13 7.1. Concepto de paciente terminal........................................................ 36
4.2. Principios básicos 7.2. Agonía. Cuidados de la agonía.......................................................... 36
de la quimioterapia.................................................................................... 13 7.3. Tratamiento de las complicaciones más frecuentes......... 37
4.3. Tipos de quimioterapia............................................................................ 13
4.4. Tratamiento endocrino............................................................................ 16
4.5. Tratamiento biológico............................................................................... 17 Bibliografía.................................................................................................................... 50

IV
 01 Conceptos básicos

Este tema es poco importante en el MIR, pero fundamental para la comprensión de los temas posteriores,
sobre todo determinadas escalas como el performance status.

◗ MIR 22-23, 191

€ La Oncología es la rama de la medicina que se encarga del diag- € La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos de
nóstico y el tratamiento del cáncer. un tumor. Por sí solos no son diagnósticos, pero sí son relevantes
en el diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un
€ El ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) es la escala que
tumor (monitorización de la respuesta al tratamiento).
mide el estado funcional y es la más utilizada en la práctica
clínica. € Los criterios para valorar la respuesta antitumoral a un tratamien-
to son radiológicos (RECIST).
€ El sistema de estadificación tumor, ganglio linfático, metástasis
(TNM) valora la afectación oncológica a nivel de tumor primario € Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución de
(T), la afectación adenopática locorregional (N) y la presencia de la enfermedad, independientemente del tratamiento aplicado. Un
metástasis (M). factor predictivo aporta información relacionada con la probabili-
dad de respuesta a un tratamiento determinado.

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Conceptos básicos · ON

ÍNDICE DE KARNOFSKY

1.1. Introducción Estado funcional % Nivel de actividad

Capaz de desarrollar 100 Normal. Asintomático
La Oncología es la rama de la medicina que se encarga del diagnóstico y el una vida normal
90 Normal. Síntomas mínimos
tratamiento del cáncer. Incluye la Oncología médica (que utiliza la quimio-
80 Normal con esfuerzo. Síntomas presentes
terapia, la hormonoterapia y los tratamientos biológicos entre otros para el
Incapacidad 70 Imposibilidad de trabajo y actividad normal.
tratamiento del cáncer) y la Oncología radioterápica (que utiliza la radiación para una vida laboral normal Realiza cuidados personales
para tratar el cáncer). Asimismo, también involucra la cirugía oncológica, Capaz de realizar
60 Necesita ayuda esporádica para realizar
que depende de diferentes especialistas. los cuidados personales
el cuidado personal

50 Requiere cuidados médicos y mucha ayuda

La Oncología, y en especial el oncólogo médico, se encarga de la atención
Incapaz de realizar 40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales
de los enfermos con cáncer como un “todo”, y entre sus objetivos está el
los cuidados personales,
cuidado del enfermo desde el momento del diagnóstico, incluyendo el tra- requiere asistencia 30 Hospitalización. Incapacidad grave

tamiento y seguimiento, hasta la curación o la progresión de la enfermedad 20 Hospitalización necesaria. Cuidados

personales y de soporte
y el período terminal del paciente.
10 Exitus inminente

0 Exitus
1.2. Escalas en oncología Tabla 1.2. Escalas de medición del estado funcional.
Índice de Karnofsky (KPS).
Existen múltiples escalas en oncología que valoran diferentes aspectos:
estado general/funcional, toxicidad de la quimioterapia, criterios de res- La correcta estadificación de la enfermedad es fundamental para esta-
puesta, etc. Para comprender determinados aspectos, las escalas impor- blecer el tratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente.
tantes en este manual son aquellas que miden el estado funcional, siendo En oncología, lo más utilizado para esta labor es la clasificación TNM, que
la más utilizada en la práctica clínica el performance status (PS) o el Eastern valora el tumor primario (T), la afectación adenopática locorregional (N) y la
Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tabla 1.1). presencia de metástasis (M) (Tabla 1.3).

Estas escalas se utilizan para evaluar la evolución de la enfermedad en un Se tipifica el tumor en función del tamaño o extensión de la lesión pri-
paciente, cómo la enfermedad afecta a las habilidades de su vida diaria y maria (T1-T4, donde un valor mayor identifica un tumor de mayor tamaño
determinar el tratamiento y el pronóstico adecuados. y/o invasión de tejidos cercanos), la afectación ganglionar y la existencia
de enfermedad metastásica (M0, ausencia; y M1, presencia de metástasis)
PUNTUACIÓN DESCRIPCIÓN w MIR 22-23, 191 .
Completamente activo, capaz de realizar todas las actividades
0
previas a la enfermedad, sin restricción TUMOR PRIMARIO (T)
Restringido en actividad física extrema, capaz de caminar y realizar Tx El tumor primario no puede ser evaluado
1
trabajos livianos. Por ejemplo, trabajo en casa y en la oficina
T0 No hay evidencia de tumor primario
Capaz de caminar y de autocuidado, pero incapaz de realizar
2 cualquier tipo de trabajo. Deambula más del 50% de las horas Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado
Tis
que está despierto a tejidos vecinos)

Capaz de autocuidado limitado, se mantiene postrado T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario
3
o en silla más del 50% de las horas que está despierto
AFECTACIÓN ADENOPÁTICA LOCORREGIONAL (N)
Completamente incapacitado. No puede realizar
4 Nx No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
autocuidado. Totalmente confinado en cama o silla
5 Muerte N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales

Tabla 1.1. Escalas de medición del estado funcional. ECOG-PS. Complicación de ganglios linfáticos regionales
N1, N2, N3
(número y/o extensión de diseminación)

PRESENCIA DE METÁSTASIS (M)

El PS permite determinar cuándo un paciente puede obtener beneficio de un
Mx No es posible evaluar una metástasis distante
tratamiento oncológico sin que los efectos adversos impacten en exceso su
M0 No existe metástasis distante
calidad de vida y cuándo dicho tratamiento puede ser perjudicial. Por tanto,
ayudará a decidir si un paciente debe recibir tratamiento oncológico especí- M1 Metástasis distante

fico o no (en general, un paciente con enfermedad metastásica y PS o ECOG Tabla 1.3. TNM. Escala de estadificación del cáncer.
≥ 3 suele ser indicación de tratamiento de control de síntomas exclusivo).

Otra escala que determina la reserva fisiológica del paciente es el índice

de Karnofsky (KPS) (Tabla 1.2), que utiliza porcentajes entre 100 (paciente
asintomático) y 0 (muerto). El índice de Karnofsky es la escala más utilizada ● En el sistema TNM la “T” no solo indica el tamaño, sino también
para formular el pronóstico de un paciente; pero ha sido desplazada por el la afectación de estructuras vecinas, como ocurre por ejemplo en el
ECOG-PS para evaluar el estado de un paciente en un momento determi- cáncer de pulmón, que cuando afecta al corazón o a la tráquea se
nado (visita en consultas o en Urgencias) y determinar si el paciente es o no clasifica como T4, independientemente de su tamaño.
candidato a tratamiento oncológico.

2
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Conceptos básicos · ON

1.3. Marcadores tumorales 1.4. Criterios de respuesta

Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta antitu-
inducidas por la célula neoplásica (generalmente proteínas) que reflejan su moral a un tratamiento sistémico son radiológicos. Los más utilizados son
crecimiento y/o actividad y que permiten conocer la presencia, la evolución los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors), funda-
o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. La mayoría de los marca- mentados en la evaluación de lesiones medibles (Tabla 1.5).
dores tumorales no son específicos de un tumor (Tabla 1.4).
RESPUESTA Desaparición de todas las lesiones diana o adenopatía
COMPLETA (RC) de menos de 10 mm de eje corto
Los marcadores tumorales por sí solos no son diagnósticos, por lo que es
RESPUESTA Disminución de al menos el 30% en la suma
necesaria la confirmación histológica. La sensibilidad de los marcadores PARCIAL de los diámetros de las lesiones diana con respecto
tumorales varía en relación con el estadio tumoral: suele ser baja en los (RP) a la obtenida en el estudio basal
estadios iniciales, y elevada en los estadios más avanzados. Aumento de al menos el 20% en la suma de los diámetros
de las lesiones diana, tomando como referencia la suma
PROGRESIÓN
más pequeña en el estudio o aumento absoluto de, al
Estos datos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son (PE)
menos, 5 mm en la suma de los diámetros de las lesiones
excesivamente útiles en el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico diana o aparición de lesiones nuevas

precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (monitorización de la ENFERMEDAD Ni la disminución es suficiente para calificar para RP,
ESTABLE (EE) ni el incremento es suficiente para calificar para PE
respuesta al tratamiento).
Tabla 1.5. Criterios RECIST.

MARCADOR TUMOR FALSOS POSITIVOS

Proteínas oncofetales
Tubo digestivo Fumadores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario Enfermedad hepática
CEA
Enfermedad crónica intestinal
Cirugía inmediata
Hepatocarcinoma. Tumores germinales Enfermedad hepática
AFP Otros: páncreas, gástrico, colon, pulmón Ataxia-telangiectasia
Tirosinemia hereditaria
Antígenos tumorales
Cáncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruación. Enfermedad hepática
CA 125
Otros: endometrio, páncreas, pulmón, mama, colon Enfermedad de las serosas
Cáncer de páncreas Enfermedades pancreáticas
CA 19.9 Otros: gástrico, mucinoso de ovario, colorrectal, Enfermedades hepáticas
adenocarcinoma de pulmón
CA 15.3 Carcinoma de mama Cáncer de ovario. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata
Enzimas
PSA Carcinoma de próstata ↑ Sensibilidad. ↓ Especificidad. Elevación en toda la patología prostática
Tumor germinal no seminomatoso
LDH
Linfoma, sarcoma de Ewing
Neuroblastoma (pronóstico), cáncer pulmonar de células Tumores neuroendocrinos
Enolasa neuronal específica
pequeñas (CPCP)
Hormonas
Cáncer medular de tiroides Otros tumores. Enfermedades benignas
Calcitonina
Cribado MEN-2
Tumores trofoblásticos Embarazo
β-HCG Tumores germinales
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreáticos y tracto genital inferior)
Gastrina Gastrinoma Síndromes paraneoplásicos
Insulina Insulinoma
PIV Vipoma
Glucagón Glucagonoma
Somatostatina Somatostatinoma
Miscelánea
β2-microglobulina Mieloma. Linfomas Insuficiencia renal
Paraproteínas Mieloma. Linfomas
Cáncer de tiroides Cáncer de mama. Cáncer de pulmón
Tiroglobulina
Seguimiento de MTS funcionantes
5-HIA orina Carcinoide
Catecolaminas Feocromocitomas
y metanefrinas
Ferritina Correlación con la extensión del hepatocarcinoma
Tabla 1.4. Marcadores tumorales.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 01. Conceptos básicos · ON

Es muy importante valorar la existencia o ausencia de mejoría clínica (por 1.6. Tipos de tratamiento
ejemplo, en cuanto al dolor), ya que en caso de empeorar la clínica asociada
a la enfermedad neoplásica nos deberíamos plantear adelantar las pruebas
en oncología
de imagen. Otra posible forma de valorar indirectamente la respuesta al tra-
tamiento sería con la determinación de los marcadores tumorales, siempre En función del objetivo del tratamiento oncológico, los tratamientos se pue-
que se encontrasen elevados en el diagnóstico. den dividir en los siguientes tipos:
• Neoadyuvante. Tratamiento que se administra previo a una terapia
Hay que recordar que, aunque existen múltiples técnicas de imagen para locorregional definitiva (generalmente, la cirugía) en aquellas situa-
estadificar y diagnosticar enfermedades tumorales (tomografía computari- ciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con la
zada [TC], resonancia magnética [RMN], tomografía de emisión de positrones intención de mejorar los resultados del tratamiento en términos de
[PET], endoscopia, ecoendoscopia, etc.). La TC toracoabdominal suele ser la eficacia (márgenes negativos), y efectos secundarios (por ejemplo,
técnica de elección para el seguimiento en la mayoría de las neoplasias. Aun evitar una amputación o disminuir el riesgo de sangrado), sin com-
así, el diagnóstico de certeza solo lo proporciona el análisis anatomopato- prometer la supervivencia. Entre los ejemplos de esta terapia están
lógico del tumor, consiguiéndose la muestra mediante la punción aspirativa la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal.
con aguja fina (PAAF), la biopsia (mejor que la PAAF) o la resección quirúrgica. A su vez aporta información adicional, como la sensibilidad de la
enfermedad al tratamiento oncológico específico, siendo un fac-
tor pronóstico el conseguir una respuesta completa patológica (es
1.5. Factores pronósticos decir, ausencia de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). Suele

y predictivos emplearse en los tumores de mama y esofagogástricos, entre otras

localizaciones.
• De inducción. Tratamiento administrado antes de realizar una terapia
Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clínica de la locorregional definitiva, por ser en ese momento imposible su realización
enfermedad en el momento del diagnóstico, independientemente del tra- (por ejemplo, metástasis hepáticas en el cáncer colorrectal). La meta prin-
tamiento aplicado. En oncología suelen ser variables relacionadas con el cipal de la quimioterapia de inducción es reducir al máximo posible un
crecimiento, la invasión o el potencial metastásico del tumor. Los marcado- tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica y/o su tratamiento
res pronósticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolución, definitivo con radioterapia a dosis radicales. Suele emplearse en cáncer
definir grupos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la estrategia colorrectal y en tumores de cabeza y cuello.
terapéutica (por ejemplo, la presencia de invasión vascular, linfática o peri- • Adyuvante. Tratamiento que se administra después de un tratamiento
neural en una pieza quirúrgica predice un mayor potencial de recaída en un locorregional definitivo, con la intención de disminuir el riesgo de recaída
paciente sometido a un tratamiento radical). y de muerte. Claros ejemplos son los cánceres colorrectal, de mama y
de pulmón.
Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad de • Concomitante o concurrente. Tratamiento administrado en combina-
respuesta a un tratamiento determinado; se trata de variables relacionadas ción con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos radiosensibilizantes
en distinta medida con las dianas de los tratamientos. Un ejemplo es la muta- (potencian el efecto de esta) como el cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus
ción de KRAS en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico con la derivados. Se emplea principalmente en los cánceres de cabeza y cuello,
ausencia de respuesta a tratamiento anti-EGFR (cetuximab o panitumumab). en el de pulmón y en los ginecológicos.
• Paliativo. Tratamiento que se utiliza en situaciones en las que no es
Existen factores como la expresión del oncogén HER-2/neu, que son tanto posible la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar la cali-
factores pronósticos como predictivos (en este caso de respuesta al trata- dad de vida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su intensidad)
miento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronósticos y prolongar la supervivencia. Es el tipo de tratamiento más habitual en
de supervivencia han de ser también predictivos, ni viceversa. los pacientes metastásicos.

4
 02 Genética del cáncer

Este tema es uno de los que más se preguntan dentro de la asignatura de Oncología y quizá el más importante.

◗ MIR 23-24, 203 ◗ MIR 14-15, 216

◗ MIR 19-20, 71

€ Las células malignas surgen de alteraciones genéticas. € PRB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (onco-
genes recesivos).
€ Se denomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, codifica una
proteína capaz de malignizar la célula. Puede haber oncogenes domi- € SRC, RAS, HER-2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo
nantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos celular.
o factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana).
€ HER-2 (Erb-B2), EGFR y VEGFR, son dianas de diversos fármacos
€ La base genética de la mayoría de los síndromes de cáncer familiar es la utilizados en múltiples tumores.
mutación en la línea germinal de un alelo de un gen supresor de tumo-
€ BCL-2 y FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteración
res e inactivación somática del segundo alelo por agentes ambientales.
también puede generar una neoplasia.
€ El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias
€ Las células malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben
humanas es el P53 (el síndrome de cáncer familiar que origina se
por contacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor del
denomina Li-Fraumeni). La proteína P53 es un sistema de repara-
núcleo, no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que
ción de defectos en el genoma celular. Si la reparación se torna
sirven para el seguimiento.
imposible, P53 media la apoptosis celular.

5
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Genética del cáncer · ON

Para adquirir la autonomía de estas señales existen tres estrategias

2.1. El cáncer como enfermedad moleculares que implican la alteración de las señales de crecimiento

genética extracelular, de la transducción transcelular de la señal o alteraciones a

nivel de los circuitos intracelulares. Un claro ejemplo es la mutación del
gen KRAS que conlleva la generación de estímulos proliferativos intrace-
La totalidad de las células malignas presentan algún tipo de alteración lulares con independencia de la unión del receptor al ligando.
genética que transmiten a sus células hijas y que, en definitiva, es la res- Los ejemplos terapéuticos de los tres mecanismos son: el bevacizumab
ponsable del fenotipo maligno. Esta alteración puede ser tan sutil como una bloquea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que cir-
simple mutación en una base en un único gen (por ejemplo, KRAS), o ser tan cula a nivel sérico, impidiendo la unión con su receptor; el cetuximab
evidente como una poliploidía. bloquea el EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico); y el
erlotinib bloquea el dominio tirosina-cinasa del EGFR que transmite la
Existen múltiples investigaciones y teorías que avalan la existencia, en señal a nivel intracelular (es una cascada de señalización).
muchos tipos de tumores, de células madre malignas debido a procesos de • Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento. En los teji-
pérdida de la división asimétrica, de transferencia genética horizontal, de dos normales existen múltiples señales antiproliferativas que mantienen
fusión celular, de factores microambientales o de agentes carcinógenos ya quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisular. Estas seña-
descritos para las células diferenciadas. En esos casos supone el origen de les pueden bloquear la proliferación por dos mecanismos: induciendo
la neoplasia y presentan, a su vez, una sensibilidad al tratamiento antitumo- a la célula a mantenerse en la fase G0 del ciclo celular (a la espera de
ral diferente al de sus células hijas. nuevos estímulos que reinicien su ciclo celular) o bien pueden ser indu-
cidas a renunciar de manera permanente a su potencial proliferativo por
Conocer mejor cómo se produce esta transformación permitirá diseñar entrar en estados posmitóticos (generalmente asociados con la adqui-
abordajes de terapia celular más seguros y nuevos tratamientos específi- sición de determinados rasgos de diferenciación). Las células tumorales
cos contra estas células madre tumorales. pueden evitar las diferentes señalizaciones antiproliferativas, siendo un
claro ejemplo la pérdida del gen supresor de tumores del retinoblas-
toma.
2.2. Características de las células • Evasión de la apoptosis. La capacidad del tumor para expandirse no

malignas solo depende de su tasa de proliferación, sino también de su tasa de eli-

minación o destrucción. Evadir las señales proapoptóticas es otro de los
mecanismos fundamentales para la supervivencia de las células tumo-
Las características biológicas de estas células que las diferencian de las rales. Un ejemplo es la producción de factores de supervivencia como el
células normales son las siguientes (Figura 2.1): IGF (factor de crecimiento de insulina).
• Potencial de replicación ilimitado. Es necesario no solo conseguir
que la célula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de
Sostener Evasión de supresor muerte celular, sino también lograr eliminar el límite replicativo celular
una señal proliferativa de crecimiento
“impuesto” por la pérdida en el tamaño de los telómeros (límite de Hay-
flick). La sobreexpresión de la enzima telomerasa impide que se acorten
Desregulación
energética celular
Evitar la destrucción los telómeros de los cromosomas, permitiendo así un número indefinido
inmunológica
de divisiones celulares.
• Angiogénesis. Las células tumorales y las transformadas son capa-
ces de producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular).
Resistir Permitir inmortalidad Dicho factor induce a la formación de vasos sanguíneos, lo que permite
a la muerte celular replicativa
que el tumor esté bien vascularizado y sus células no se necrosen por
falta de nutrientes. Se trata de un proceso vital en el desarrollo tumoral,
ya que sería imposible su crecimiento más allá de 2-3 mm de diáme-
Inestabilidad Inflamación promovida tro. En los últimos años se han creado múltiples fármacos contra dicho
genómica y mutación por el tumor
mecanismo, que actúan a nivel del factor soluble VEGF (bevacizumab).
• Invasión tisular y metástasis. Son necesarias múltiples alteraciones
Inducir Activar invasión
la angiogénesis y metástasis para conseguir vencer la adhesión celular, eliminar la matriz extracelular,
penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un órgano dife-
Figura 2.1. Capacidades adquiridas por una célula tumoral. rente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran las de moléculas
de adhesión (cadherinas, cateninas, etc.), génesis de metaloproteasas
que degraden la matriz extracelular, integrinas, entre otras.
• Autosuficiencia en las señales de crecimiento. Las células normales • Evitar la destrucción por el sistema inmune. El tumor es capaz de
requieren señales mitogénicas de crecimiento para pasar de un estado evadir la respuesta del sistema inmune sobre sus células por medio de
de reposo a un estado proliferativo. Estas señales se transmiten a la diferentes mecanismos. Las células tumorales pueden expresar antí-
célula mediante los receptores transmembrana de diferente clase que genos diferentes a las de las células normales del organismo, lo que
se unen a distintas moléculas de señalización: factores difusibles de cre- estimula la respuesta inmune. En este sentido el tumor puede expresar
cimiento, componentes de matriz extracelular, adhesión celular, molé- ligandos que envían señales de coestimulación negativa sobre las célu-
culas de interacción. las T (como PD-L1) o bien alterar la presentación antigénica mediante

6
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Genética del cáncer · ON

el complejo mayor de histocompatibilidad. Ejemplo de estrategia tera- Atendiendo al mecanismo de acción de las proteínas por ellos codificadas,
péutica es la inmunoterapia mediante anticuerpos monoclonales que se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
bloquean la unión de PD-1 y PD-L1 como pembrolizumab o nivolumab. • Control de la entrada en ciclo celular. La existencia de una proteína
• Inflamación promovida por el tumor. El tumor libera diversas citoqui- codificada por un oncogén haría que la célula entrase en ciclo, sin que
nas que crean un microambiente tumoral altamente inmunosupresor. nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos célu-
La infiltración de células T reguladoras, células mieloides progenitoras las hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por el que
y subtipos de macrófagos inmunosupresores (subtipo M2) promueven se malignizan las proteínas de los primeros oncogenes descritos, como
la proliferación e invasividad tumoral y reprimen la acción antitumoral SRC, RAS, HER-2 y MYC.
de células T. • Control de la salida del ciclo celular. Son genes supresores de tumo-
• Inestabilidad genómica y mutación. Las células tumorales son alta- res como, por ejemplo, PRB y P53 w MIR 14-15, 216 . Las formas pato-
mente inestables a nivel genómico, caracterizadas por aneuploidías, lógicas de los factores supresores son incapaces de inducir la salida del
translocaciones, alteraciones en el número de copias de genes y muta- ciclo celular.
ciones entre otros cambios. A ello debemos sumar defectos en los sis- • Control de la muerte celular programada (apoptosis). La célula se
temas de reparación del ADN. Una estrategia terapéutica cosiste en negaría a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detectado
bloquear los sistemas de reparación del ADN (tras la exposición a qui- cualquier mutación en la misma. Son genes de este tipo BCL2 y FAS.
mioterápicos habitualmente) para generar más daño en el ADN y promo- También son genes supresores de tumores.
ver la muerte celular. Los inhibidores de la enzima PARP son un ejemplo • Sistema de reparación de lesiones en el ADN. Si se alteran los meca-
de este tipo de estrategia terapéutica. nismos de reparación, es fácil que surjan mutaciones en cualquiera de
• Desregulación energética celular. Las células tumorales tienen alte- los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que, al no ser
raciones en las principales rutas metabólicas de glúcidos, lípidos y pro- reparadas, favorecen la génesis tumoral. BRCA1 y BRCA2 son genes
teínas. supresores de tumores que producen proteínas supresoras de tumores.
El efecto Wartburg es una de las alteraciones más conocidas. Consiste Estas proteínas ayudan a la reparación del ADN dañado y, por tanto, jue-
en el empleo de la glicólisis anaerobia en las células tumorales para gan un papel en la estabilidad del material genético de la célula. Cuando
permitir la generación de productos intermedios de la glicólisis y liberar cualquiera de estos genes está mutado o alterado, de tal manera que su
el ciclo de Krebs para la generación de lípidos y proteínas. Ello permitirá producto proteico no se hace o no funciona correctamente, el daño del
a las células crecer y dividirse rápido. Por lo tanto, las células tumora- ADN no puede ser reparado adecuadamente.
les son muy ineficientes a nivel energético y consumen muchos glúci-
dos. En este fenómeno se basan técnicas de medicina nuclear como la
PET-TC con FDG (fluorodesoxiglucosa). 2.4. Biomarcadores en el cáncer
En el manejo del cáncer metastásico, la identificación de biomarcadores es
2.3. Oncogenes, genes supresores fundamental en la personalización del tratamiento, ya que permite selec-

de tumores y transformación celular cionar terapias específicas que maximizan la eficacia y minimizan los efec-
tos secundarios. Estos biomarcadores pueden ser genéticos, proteicos o
moleculares.
Se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una alteración
en su código o en su regulación, codifica una proteína capaz de desencade- En este contexto, los principales biomarcadores que guían el tratamiento
nar la transformación maligna en la célula portadora del mismo. Una célula en varios tipos de cáncer w MIR 19-20, 71 son:
normal no tiene oncogenes, posee protooncogenes; cuando uno de ellos se • Melanoma: BRAF. El melanoma ha visto avances significativos en el
altera o se desregula pasa a denominarse oncogén. tratamiento dirigido gracias a la identificación del mutante del gen BRAF
(V600E/K). La presencia de esta mutación indica una mayor respuesta a
Así como hay genes que promueven la división y el crecimiento celular, los inhibidores de BRAF (como vemurafenib o dabrafenib) y MEK (como
existen genes que los regulan y que en condiciones normales ralentizan la el trametinib o el cobimetinib).
división celular. Estos genes son los llamados supresores de tumores. De la • Cáncer de pulmón: EGFR, ALK, ROS-1, BRAF, RET, NTRK. El cáncer
misma manera que sucede con los oncogenes, si los genes supresores de de pulmón, una de las principales causas de muerte por cáncer en todo
tumores no funcionan correctamente, las células pueden crecer sin control, el mundo, se ha beneficiado enormemente de la identificación de bio-
lo que puede provocar cáncer. marcadores. Los pacientes con mutaciones activadoras del receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR), reordenamientos del gen del
Una diferencia importante entre los oncogenes y los genes supresores de receptor del factor de crecimiento de plaquetas (ALK), fusiones de ROS-1,
tumores es que los oncogenes resultan de la activación de protooncoge- mutaciones de BRAF, reordenamientos de RET y fusión de NTRK pueden
nes, pero los genes supresores de tumores causan cáncer cuando están recibir terapias dirigidas específicas que mejoran significativamente la
inactivos. supervivencia y la calidad de vida.
• Cáncer de mama: receptores hormonales, HER-2. En el cáncer de
Aunque la mayoría de las mutaciones son adquiridas, se han descrito muta- mama, la expresión de receptores hormonales (estrógeno y proges-
ciones en los genes supresores de tumor hereditarias que provocan que terona) y la sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento
exista un riesgo elevado a sufrir cáncer en los miembros de la familia que epidérmico humano (HER-2) guían la selección de tratamientos. Los
lo han heredado (véase el apartado 2.4 de este manual). pacientes con tumores positivos para receptores hormonales pueden
beneficiarse de terapias hormonales como los inhibidores de la aroma-

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 02. Genética del cáncer · ON

tasa o los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, mien- genes situados en ambos cromosomas homólogos. Existen sujetos hetero-
tras que aquellos con sobreexpresión de HER-2 pueden recibir terapias cigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alte-
anti-HER-2 como el trastuzumab o el pertuzumab. rada y otro con una copia sana. Este último se comporta de modo dominante,
• Cáncer de colon: KRAS, NRAS, BRAF, MSI. En el cáncer de colon, la por lo que no manifestarán la enfermedad. En estos sujetos es probable que,
evaluación de biomarcadores como las mutaciones en KRAS, NRAS y según avanzan los años, alguna de sus células pierda o mute la copia del gen
BRAF, así como la presencia de microsatélites inestables (MSI) son cru- sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este tipo de mecanismo de
ciales para guiar las decisiones terapéuticas. Los pacientes con muta- oncogénesis aparece, generalmente, en personas menores de 50 años.
ciones en KRAS y NRAS no suelen responder a la terapia anti-EGFR,
mientras que aquellos con mutaciones BRAF V600E pueden beneficiarse La situación de heterocigoto se producirá en familias que presentan una
de terapias específicas. Además, la presencia de MSI puede indicar una alta incidencia de tumores. El síndrome de Li-Fraumeni es el cáncer fami-
respuesta favorable a la inmunoterapia con pembrolizumab. liar mejor conocido y se debe a la herencia, en heterocigosis, de una copia
• Cáncer gástrico: HER-2, PD-L1, MSI. Los pacientes con tumores que alterada del gen P53 (el más frecuentemente alterado en patología tumoral
sobreexpresan HER-2 pueden beneficiarse de terapias dirigidas como humana) situado en el cromosoma 17. Se trata de familias en las que son
el trastuzumab añadido a la quimioterapia w MIR 23-24, 203 , que ha muy frecuentes los tumores, pudiendo padecer un mismo individuo varios
demostrado mejorar la supervivencia en esta población. La presencia diferentes a lo largo de la vida. Los tumores que se padecen con mayor
de PD-L1 y la inestabilidad de microsatélites (MSI) puede predecir la res- frecuencia son los de colon, mama y piel.
puesta a la inmunoterapia con inhibidores de PD-1.
Otro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en
BRCA1 y BRCA2. Dichos genes se encargan de la reparación de la doble
2.5. Herencia del cáncer hélice del ADN. En aquellos pacientes con mutación en alguno de estos
genes, la probabilidad de acumular errores en el ADN es mayor, y con ello
El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología la incidencia de tumores, siendo los más frecuentes el de mama y el de
oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen adqui- ovario (mayor si la mutación es en BRCA1). A su vez, presentan diferencias
rido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición genética. clínico-epidemiológicas comparado con pacientes con cáncer de mama
sin la mutación de BRCA: edad de presentación más temprana, tenden-
Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son hereditarios. La cia a la bilateralidad, mayor sensibilidad de la enfermedad a los platinos,
pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de los dos entre otras.

¿Cuál es el mecanismo de acción del cetuximab? ¿Cuál es el mecanismo de acción del pazopanib?

1) Bloqueo del receptor EGFR. 1) Bloqueo del factor soluble VEGF.

2) Bloqueo del dominio tirosina-cinasa del EGFR. 2) Bloqueo del receptor VEGFR.
3) Inhibición del BRAF. 3) Activación de BCL-2.
4) Inhibición del MEK. 4) Inhibición de HER-2.

RC: 1 RC: 2

8
 03 Epidemiología
de las neoplasias

Aunque dentro de la medicina preventiva constituye uno de los temas más importantes, en Oncología
no lo es tanto. Se desarrollarán únicamente aspectos de la epidemiología, con especial importancia del
tabaco como agente carcinogénico (preguntado en múltiples ocasiones).

◗ No hay preguntas MIR relevantes.

€ La causa más frecuente de muerte por cáncer en España es el € En España son frecuentes los cánceres de colon, próstata y
cáncer de pulmón en el varón y el cáncer de mama en la mujer. mama, por lo que se aconsejan técnicas de cribado en sujetos
de edad avanzada.
€ En cuanto a las técnicas de cribado, han demostrado su eficacia
en la reducción de la mortalidad la citología para el cáncer de € El tabaco es el principal carcinógeno ambiental y está relacio-
cérvix y la mamografía para el cáncer de mama. nado, entre otros, con las neoplasias del ámbito ORL, cáncer de
esófago y estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y
€ Aunque no con la misma evidencia que la mamografía o la cito-
mesotelioma, cáncer de riñón y vías urinarias y cáncer de colon
logía, se aconseja realizar una búsqueda del cáncer de colon en
(tras exposición muy prolongada).
sujetos mayores de 50 años, mediante determinación anual de
sangre oculta en heces y sigmoidoscopia cada 3-5 años, y del
cáncer de próstata en varones de más 55 años, mediante exa-
men rectal y determinación de antígeno prostático específico
(PSA), periódicamente. Otros métodos, como la autopalpación
mamaria para el cáncer de mama o la placa de tórax para el de
pulmón, no han demostrado reducir la mortalidad.

9
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Epidemiología de las neoplasias · ON

3.1. Consideraciones generales El radón (Rn-222) es un elemento químico radiactivo perteneciente al

grupo de los gases nobles. Procede de la cadena de desintegración del ura-
El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los paí- nio (U-238) que está presente en las rocas de la corteza terrestre.
ses desarrollados y constituye la segunda causa de muerte en España y la
primera causa de mortalidad masculina. El radón emana fácilmente del suelo y pasa al aire, donde se desintegra y
emite otras partículas radiactivas. Se trata de la fuente más importante de
En los hombres, la incidencia de cáncer es mayor que en mujeres, radiación natural a la que se encuentra expuesta la población general. El
siendo los más frecuentes por orden (en España) el de próstata, el radón se filtra en los edificios por las grietas en los pisos o en su unión con
colorrectal y el de pulmón. En mujeres, los tumores más incidentes las paredes, los espacios alrededor de las tuberías o cables de los edificios
son el de mama y el colorrectal seguidos del de pulmón. El cáncer de construidos sobre rocas de uranio. Al respirar se inhalan esas partículas,
pulmón constituye la primera causa de muerte por cáncer, seguido por que se depositan en las células que recubren las vías respiratorias, donde
el cáncer colorrectal. Por sexos, el cáncer de pulmón y el de mama son pueden dañar el ADN y provocar cáncer de pulmón.
las causas más frecuentes de mortalidad en hombres y en mujeres,
respectivamente. Las estimaciones actuales sobre la proporción de los casos de cáncer de
pulmón atribuibles a este gas varían entre un 3% y un 14% según la con-
Aunque las técnicas de cribado se desarrollan específicamente dentro de centración media de radón en el correspondiente país y de la prevalencia
cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las que han del consumo de tabaco.
demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad son la citología,
para el cáncer de cérvix; y la mamografía, para el cáncer de mama.
■ Tabaco
En España, se llevan a cabo programas poblacionales de cribado de cáncer
de mama, destinados a las mujeres entre 50-69 años, mediante mamogra- El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco,
fía bienal. También se ofrece el cribado de cáncer de cuello de útero, al que supone la primera causa de muerte, en números absolutos, en España.
menos a la población femenina entre 25-65 años, mediante citología cervi- El humo del tabaco contiene más de 7.000 sustancias químicas, incluyendo
cal y con una periodicidad de 3-5 años. Además, se ha aprobado la inclusión más de 70 carcinógenos. Algunos de los químicos presentes son: nicotina,
del cribado de cáncer de colon mediante prueba bienal de sangre oculta en cianuro, benceno, etc.
heces y está dirigido a la población entre 50-69 años.
Se ha demostrado una relación entre el tabaco y los cánceres de cavidad
oral, labio, faringe, laringe, esófago, pulmón, páncreas, hígado, estómago,
3.2. Factores de riesgo riñón, vejiga y cérvix. Se considera que la forma de consumo menos peli-
grosa del tabaco es fumado en pipa, mientras que la más peligrosa son los
Aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer se deben a cinco fac- cigarrillos (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente en los que
tores de riesgo conductuales y dietéticos: obesidad/síndrome metabólico, fuman en pipa).
ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de
tabaco y consumo de alcohol. La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma
que, a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos
Los factores de riesgo del cáncer se desarrollan en los apartados siguientes. muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con
fumadores (un 25% más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos
no fumadores). Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se
■ Factores genéticos reduce el riesgo de forma importante después de 10-15 años.

Tal como se ha hablado en el apartado 2.4., existe una proporción de tumo-

res asociados a mutaciones hereditarias en uno o varios genes que aumen- ■ Alcohol
tan la susceptibilidad de desarrollar tumores en uno o diversos órganos.
El alcohol actúa como cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de
boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a
■ Radiaciones cáncer de mama.

La proporción de tumores por exposición a radiaciones es menor del 3%. Casi

todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral por radiaciones ionizan- ■ Dieta
tes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y la tiroides.
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de piel, • Grasas. Las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente
por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La fracción con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama.
ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN y, por tanto, la que tiene • Ahumados. Se han relacionado con el cáncer de estómago.
capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si bien • Dieta rica en calcio. Podría disminuir el riesgo de cáncer de colon.
es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento con • Obesidad. Se ha relacionado con un aumento en el número de cánceres
radioterapia. de vesícula biliar, colon, endometrio y con los posmenopáusicos de mama.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 03. Epidemiología de las neoplasias · ON

■ Exposición ocupacional ■ Fármacos

Los agentes físicos, químicos o biológicos potencialmente cancerígenos en Entre los fármacos con efectos sobre el cáncer se encuentran:
ámbito ocupacional son: • Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vejiga.
• Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático. • Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: linfoma
• Aminas aromáticas: vejiga. no Hodgkin (LNH).
• Benceno: leucemia mielógena aguda (LMA). • Ácido acetilsalicílico: parece disminuir el riesgo de cáncer de colon y
• Asbesto: pulmón, mesotelioma. mama.
• Polvo de madera: fosas nasales.
• Hidrocarburos aromáticos: escroto.
■ Agentes biológicos
■ Factores hormonales Los agentes biológicos vinculados al cáncer son:
• VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de nasofaringe.
Se deben considerar los siguientes factores hormonales: • VHB y VHC: hepatocarcinoma.
• Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hijas). • Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y cue-
• Embarazo: disminuye el riesgo de cáncer de ovario y, si se produce en llo. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los tumores
edades tempranas, también el de mama. de cérvix).
• Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, endome- • HTLV-I: leucemia de células T del adulto.
trio y ovario. • VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
• Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix. • Helicobacter pylori: cáncer de estómago.
• Andrógenos: cáncer de próstata. • Schistosoma haematobium: Cáncer vesical de tipo escamoso o epi-
• Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestágenos): dermoide.
cáncer de útero. • Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.

Señale la respuesta incorrecta respecto a la obesidad y el riesgo Respecto a los factores de riesgo de cáncer, señale la respuesta
de cáncer: incorrecta:

1) La obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia 1) En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia huma-
de la cintura, indica una asociación más fuerte con el riesgo de na (VIH) se ha observado un aumento en la frecuencia de determi-
desarrollo de cáncer de colon. nadas neoplasias, como el LNH y el sarcoma de Kaposi.
2) El tejido adiposo produce cantidades en exceso de estrógenos, que 2) La obesidad ha sido relacionada con un aumento en la incidencia de
se han asociado con riesgo de cáncer de mama y endometrio. cáncer de colon, endometrio y cáncer de mama premenopáusico.
3) Las personas obesas tienen con frecuencia concentraciones mayores 3) La radiación ultravioleta tipo B tiene capacidad oncogénica.
de insulina y del factor de crecimiento como la insulina-1 (IGF-1) en 4) Los pacientes tratados con radioterapia tienen un mayor riesgo a lo
su sangre, lo que puede favorecer el desarrollo de algunos tumores. largo de su vida de desarrollar segundas neoplasias.
4) No hay un claro beneficio en la disminución del riesgo de desa-
RC: 2
rrollo de cáncer tras la pérdida de tejido adiposo, especialmente a
nivel abdominal.

RC: 4

11
 04 Tratamiento
farmacológico
en oncología

Este tema se pregunta poco. Se ha de señalar la importancia de los nuevos agentes antitumorales ya que,
desde hace unos años, se ha empezado a preguntar sobre ellos. La herramienta fundamental deben ser los
desgloses.

◗ MIR 23-24, 153 ◗ MIR 18-19, 213; MIR 18-19, 214; MIR 18-19, 215

◗ MIR 21-22, 144 ◗ MIR 16-17, 214-CG

◗ MIR 19-20, 73; MIR 19-20, 185

€ Los alquilantes actúan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden € La indicación más importante del 5-fluorouracilo es el cáncer
producir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresión. colorrectal.

€ La ciclofosfamida es un tóxico urotelial que puede producir cisti- € La bleomicina produce neumonitis intersticial.
tis hemorrágica y carcinomas uroteliales.
€ La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel característicamente
€ El melfalán es el alquilante más leucemógeno. Se utiliza en el producen neurotoxicidad.
mieloma múltiple asociado a prednisona.
€ Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotóxicos.
€ El cisplatino es el alquilante más nefrotóxico y emetógeno.
€ Los nuevos tratamientos biológicos pueden utilizarse en combi-
€ El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima impli- nación con la quimioterapia por presentar un perfil de toxicidad
cada en el metabolismo del ácido fólico. diferente. Están revolucionando el mundo de la oncología.

12
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Tratamiento farcamológico en oncología · ON

4.1. Introducción ■ Agentes alquilantes

En las últimas décadas, el arsenal terapéutico en oncología ha experimen- Constituyen el grupo de antineoplásicos más utilizados. Se unen mediante
tado un importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento enlace covalente al nitrógeno de la guanina del ADN, alterando la transcrip-
de la biología molecular y de las vías de señalización celular encargadas de ción y la replicación de este. Por este mecanismo son citotóxicos, carcino-
la proliferación, apoptosis, neoangiogénesis y otros procesos vitales en el génicos y mutagénicos afectan a células que se encuentran en cualquier
desarrollo neoplásico. Contamos hoy con más armas terapéuticas con dife- fase del ciclo celular.
rente perfil de toxicidad y distinto mecanismo, lo que ha permitido su com-
binación, alterando en un número no despreciable de neoplasias su curso A largo plazo pueden producir azoospermia en varones y amenorrea por
natural. Incluso algunas de ellas pasan a ser enfermedades crónicas (un claro atrofia ovárica en las mujeres; asimismo, inducen la aparición de leucemias
ejemplo es la leucemia mieloide crónica [LMC] por cromosoma Philadelphia mieloblásticas en el 2% de los casos, porcentaje que aumenta si se añade
positivo, cuyo tratamiento consiste en la administración de imatinib, inhibi- radioterapia al tratamiento. El principal efecto adverso es la mielosupre-
dor de la tirosina-cinasa). sión, dosis-dependiente. Son muy emetógenos.

En este tema se van a desarrollar brevemente los fármacos más importantes Los agentes alquilantes se dividen en tres familias: mostazas nitrogenadas,
de cada grupo farmacológico w MIR 19-20, 73 . de forma que se pueda tener alquilsulfonatos e hidracinas y triazinas.
una idea global de los elementos con los que cuenta el oncólogo en su prác-
tica clínica habitual. Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente manera: Mostazas nitrogenadas
• Quimioterápicos o citostáticos.
• Terapias hormonales. Son las siguientes:
• Terapias biológicas. • Ciclofosfamida. Antineoplásico de muy amplio espectro, se emplea
• Inmunoterapia. en el tratamiento de neoplasias hematológicas (tanto leucemias como
linfomas), cáncer de mama, cáncer microcítico de pulmón, sarcomas,
neuroblastoma y retinoblastoma, así como en el acondicionamiento de
4.2. Principios básicos determinados trasplantes de médula ósea.

de la quimioterapia Como agente inmunosupresor, es de elección en el lupus, en las vascu-

litis necrotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la artritis reumatoide
y en las citopenias inmunitarias.
Las células tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gom- Su efecto secundario más característico es la cistitis hemorrágica
pertziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa (5-10%), que se previene con hiperhidratación y con la administración
celular crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir dis- de Mesna (2-sulfaniletansulfonato de sodio). Además de la mielosupre-
minuyendo según aumenta su tamaño). sión, otros efectos son la pigmentación cutánea y de uñas, la alopecia y
la estomatitis, la insuficiencia gonadal y el síndrome de secreción inade-
El objetivo principal de la quimioterapia es la destrucción de las células cuada de hormona antidiurética.
rápidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la alte- Se puede administrar por vía oral (biodisponibilidad del 90%) y por vía
ración de procesos metabólicos del ADN, del ARN y de la síntesis proteica. venosa.
Debido a esta acción general poco específica, se ocasiona la muerte de • Ifosfamida. Análogo del fármaco anterior, se emplea en neoplasias tes-
aquellas células sanas con un alto índice de proliferación (epitelios, folículos ticulares (germinales) y sarcomas.
pilosos, células hematopoyéticas, etc.). Es neurotóxico (de forma reversible y con predominio de clínica de
sistema nervioso central) y más urotóxico (cistitis hemorrágica) que la
A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, existen ciclofosfamida.
múltiples esquemas de poliquimioterapia w MIR 21-22, 144 que incluyen • Clorambucilo. Posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en el
varias fases del ciclo celular, con la intención de abarcar el mayor número tratamiento de síndromes linfoproliferativos como la leucemia linfática
posible de células tumorales, puesto que la destrucción celular por parte crónica (LLC) o la macroglobulinemia de Waldenström. Puede producir
de dichos agentes sigue una cinética de primer orden; es decir, destruye un erupción cutánea, neumonitis intersticial y hepatotoxicidad, además del
porcentaje fijo de células, pero no todas. resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes.
• Melfalán. Se emplea en el tratamiento del mieloma múltiple. Tiene
La mayor parte de los agentes antineoplásicos son más eficaces sobre las toxicidad acumulada en las células pluripotenciales (stem) y es el que
células que se están dividiendo que sobre las que están en reposo. Existe con mayor frecuencia produce leucemias y síndromes mielodisplásicos
una relación inversa entre el número inicial de células (masa tumoral) y la secundarios.
curabilidad.
Alquilsulfonatos
4.3. Tipos de quimioterapia El alquilsulfonato empleado en quimioterapia es el siguiente:
• Busulfán. Su uso principal es en el acondicionamiento para el trasplante
Los diferentes tipos de quimioterapia están estructurados en función del medular en leucemias y linfomas. En su toxicidad destaca la aplasia
agente quimioterápico que se paute en cada ocasión. A continuación, se medular (por daño a la célula madre), la fibrosis pulmonar progresiva, el
describen estos agentes. síndrome pseudo Addison, las cataratas y las convulsiones.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 04. Tratamiento farcamológico en oncología · ON

Hidracinas y triazinas por diálisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia renal.
Se acumula en el líquido pleural y peritoneal, liberándose posteriormente y
El compuesto químico empleado en esta categoría es: causando toxicidad. No pasa al líquido cefalorraquídeo (LCR), por lo que hay
• Temozolomida. Se administra por vía oral. Presenta gran liposolubilidad que administrarlo de manera intratecal.
por lo que atraviesa la barrera hematoencefálica, siendo, por ello, utili-
zado en tumores del SNC (habitualmente en gliomas de alto grado en Está indicado en leucemias linfoblásticas agudas, linfomas, profilaxis y tra-
combinación con la radioterapia). tamiento de la afectación meníngea por leucemias o carcinomatosis, corio-
Como toxicidad más frecuente hay que destacar la hematológica (sobre carcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles en sangre por si
todo, leucopenia y trombocitopenia). fuese necesario reducirlos con el uso de ácido folínico.

En cuanto a su toxicidad, presenta mielosupresión importante (se rescata

■ Compuestos del platino con ácido folínico); es muy emético, y provoca fibrosis hepática crónica,

(cisplatino, carboplatino nefrotoxicidad y mucositis grave. En la administración intratecal produce

aracnoiditis, alteraciones de los pares craneales y encefalopatía desmie-
y oxaliplatino) linizante. La toxicidad hematológica y la digestiva son limitantes de dosis.

Los compuestos de platino son los únicos metales pesados que se utilizan Análogos de las pirimidinas
como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y a las
proteínas nucleares. Sus indicaciones son múltiples (cáncer testicular, pul- Son los siguientes:
monar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.), empleándose • Citarabina (ARA-C). Su indicación principal son las leucemias mieloi-
en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus líneas. Dentro de sus des agudas, aunque también se utiliza en las leucemias linfoblásticas
efectos secundarios se puede destacar: agudas. La mielosupresión, los vómitos y la estomatitis son importantes
• Cisplatino. Se acumula en las células tubulares renales produciendo efectos adversos. Además, es neurotóxico (cerebelo y neuropatía peri-
un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente al férica) y hepatotóxico (ictericia colestásica).
paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis. • 5-fluorouracilo (5-FU). Interfiere la síntesis de timidilato. Sus principa-
También puede provocar insuficiencia renal crónica (por lo que es fun- les indicaciones son en el cáncer colorrectal, el gástrico y esofágico. El
damental medir el aclaramiento de creatinina antes de su uso). Además, ácido folínico aumenta su actividad; por lo que se suele dar en combina-
produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. ción. Entre los principales efectos adversos son similares a la capecita-
Es el antineoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis bina (mucositis, diarrea, eritrodisestesia palmoplantar, etc.). Destaca el
retardada que puede durar hasta 5-6 días desde su administración. vasoespasmo coronario como toxicidad rara pero característica.
Desde hace unos años, se dispone de un nuevo fármaco antagonista de • Capecitabina. Profármaco oral del 5-FU. En cuanto a su toxicidad, pro-
los receptores de la neurocinina-1 (involucrados en la patogenia de la duce mielosupresión y toxicidad gastrointestinal, con estomatitis y dia-
emesis inducida por quimioterapia) como el aprepitant que, en combina- rrea w MIR 23-24, 153; MIR 18-19, 214 . Se ha descrito un síndrome de
ción con otros fármacos, como el ondansetron (bloqueador de la sero- isquemia miocárdica y ataxia cerebelosa. Presenta como efecto carac-
tonina), se utiliza en la profilaxis de la emesis inducida por esquemas terístico el síndrome mano-pie (dolor, hinchazón, adormecimiento, cos-
altamente emetógenos, mejorando sensiblemente el control de esta. quilleo o enrojecimiento, e incluso lesiones ampollosas).
• Carboplatino. Menos nefrotóxico, pero más hepatotóxico y mielotóxico • Gemcitabina. Hay que destacar su toxicidad hematológica (principal-
(toxicidad limitante de dosis; sobre todo, trombocitopenia). mente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinación o en
• Oxaliplatino. Tiene un poder nefrotóxico menor, pero con mayor monoterapia en cáncer de pulmón, páncreas y vía biliar.
efecto neurotóxico (es una de sus principales toxicidades limitantes
de dosis) pudiendo aparecer de manera aguda (en forma de pares- Análogos de las purinas
tesias que empeoran con el frío o disestesias en extremidades o
laringofaríngeas) o crónica, empeorando con los ciclos sucesivos del Se emplean los siguientes:
fármaco. • Fludarabina. Análogo de la adenosina, derivado del antiviral vidarabina
(ARA-A). Se emplea en síndromes linfoproliferativos crónicos (leucemia lin-
Todos los compuestos de platino son mielosupresores. fática crónica y linfoma no Hodgkin de bajo grado). Es mielotóxico e inmu-
nosupresor, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas (a destacar
Pneumocystis jirovecii). Puede provocar anemia hemolítica autoinmunitaria.
■ Antimetabolitos • Pentostatina (2-desoxicoformicina). Análogo de la adenosina. Es inhi-
bidor de la adenosindeaminasa. Sus principales indicaciones son la tri-
Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con com- coleucemia y los síndromes linfoproliferativos crónicos T. Es un potente
puestos naturales, actúan como falsos sustratos, interfiriendo en el meta- inmunosupresor. Es hepatotóxico y provoca toxicidad gastrointestinal.
bolismo celular. Son activos en la fase S (síntesis de ADN) del ciclo celular. • Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA). Se emplea en el trata-
miento de la tricoleucemia.
Metotrexato • 6-mercaptopurina. Interfiere en la formación de ácidos guanílico y ade-
nílico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento de la
El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato leucemia linfoblástica aguda. Produce hepatotoxicidad (necrosis celular
reductasa. Es un medicamento que se elimina por vía renal y no lo hace y colestasis intrahepática), mielosupresión y pancreatitis.

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Pemetrexed Antraciclinas (doxorrubicina,

daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)
Se comporta como un antifolato multidiana que ejerce su acción mediante
la inhibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidila- Se clasifican también como antibióticos antitumorales. Actúan inhibiendo
to-sintetasa. Su vía de administración es la intravenosa. Se emplea princi- la topoisomerasa II. Se emplean en neoplasias hematológicas y en otros
palmente en combinación con platino o en monoterapia en el cáncer de muchos tumores (por ejemplo, cáncer de mama, sarcomas y cáncer de
pulmón de célula no pequeña no-escamoso. ovario). Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser
aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica irreversible (dependiente
Como toxicidades más frecuentes destacan la mielosupresión, la hepato- de la dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se poten-
toxicidad y la astenia. Es necesario administrar, durante su utilización, tra- cia con la radioterapia y otros fármacos como trastuzumab o pertuzumab.
tamiento con ácido fólico y vitamina B12. Además, producen mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa.

Son fármacos muy vesicantes; con la extravasación pueden producir necro-

■ Alcaloides de origen vegetal sis cutáneas. Existen formas liposomiales que disminuyen en parte la toxi-
cidad del fármaco.

Alcaloides de la vinca (vincristina, Irinotecan (CPT-11) y topotecán

vinblastina, vinorelbina y vinflunina)
Ambos fármacos actúan sobre la topoisomerasa I. Se administran de forma
Los alcaloides de la vinca impiden la formación de microtúbulos, uniéndose intravenosa, existiendo a su vez una formulación oral para el topotecán. La
a la tubulina e inhibiendo su polimerización; con ello alteran la metafase en toxicidad más frecuente del irinotecán es digestiva (principalmente diarrea)
el proceso de división celular. Se utilizan en leucemias linfoblásticas agudas y hematológica, siendo la más destacable del topotecán la hematológica.
y en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin.
El irinotecán se utiliza en los cánceres colorrectal y gástrico; mientras que
La vincristina se emplea en el tumor de Wilms. La vinblastina se usa, ade- el topotecán se emplea en el tratamiento del cáncer de pulmón microcí-
más, en el cáncer testicular. La vinorelbina se utiliza en el cáncer de mama y tico (segunda línea), y en los de cérvix y ovario.
de pulmón. La vinflunina es el alcaloide de la vinca más moderno, empleán-
dose en la actualidad en el cáncer de vejiga.
■ Antibióticos antitumorales
La principal toxicidad de la vincristina es la neuropatía periférica y autonó-
mica. Además, puede provocar síndrome de secreción inadecuada de ADH
y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosensibili- Dactinomicina o actinomicina-D
dad, aunque es menos neurotóxica.
Inhibe la síntesis de ADN por medio de unión a nucleótidos. Se utiliza en el
Taxanos (docetaxel y paclitaxel) rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofoblástico.

Los taxanos alteran los microtúbulos (los fijan). Ampliamente utilizados Bleomicina
en oncología, destacan por su uso en los cánceres de pulmón, ovario y
mama. Entre sus efectos adversos se distinguen las reacciones de hiper- Causa lesiones en el ADN (roturas de cadena única o doble cadena). Se
sensibilidad durante la infusión, la neuropatía periférica (sobre todo con emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el carci-
el paclitaxel), las arritmias cardíacas (bloqueo auriculoventricular y taqui- noma testicular. Se utiliza para pleurodesis en derrames pleurales malignos.
cardia ventricular), la mielotoxicidad, los edemas en miembros inferiores Su toxicidad principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la
(docetaxel) y el síndrome de fuga capilar (docetaxel). edad y con la dosis, aunque también pueden aparecer reacciones alérgicas
y toxicidad mucocutánea.
Recientemente se ha comercializado una forma de paclitaxel unido a
la albúmina (nab-paclitaxel), que muestra mayor efectividad y presenta Mitomicina C
menor toxicidad.
El uso de este fármaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal.
Como efecto secundario los pacientes pueden desarrollar síndrome hemo-
■ Inhibidores de la topoisomerasa lítico urémico (con fracaso renal y anemia microangiopática).

Epipodofilotoxinas (etopósido)
■ Otros agentes
Estos fármacos inhiben la topoisomerasa II, enzima que repara el ADN.
El etopósido (VP-16) se emplea en el carcinoma de pulmón (microcítico Hidroxiurea
fundamentalmente), linfomas no Hodgkin y en los cánceres testicula-
res. Produce mielosupresión (a expensas de leucopenia) y reacciones de Inhibe la enzima nucleótido reductasa y, por tanto, la síntesis de ADN. Se
hipersensibilidad (en forma de fiebre, hipotensión y broncoespasmo). utiliza en el tratamiento de los síndromes mieloproliferativos crónicos, en

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los que es el fármaco de elección. Su principal efecto tóxico es la mielosu- ■ Antiestrógenos (tamoxifeno
presión, que limita la dosis, pero se recupera rápidamente al suspenderla.
y fulvestrant)
Dacarbazina
El tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos. El
Agente alquilante que sustituye a la procarbazina en el tratamiento de la principio activo se une al receptor de los estrógenos y trabaja como un
enfermedad de Hodgkin. También se empleó en el tratamiento del mela- agonista/antagonista débil en función del tejido en el que se encuentren
noma previamente a la introducción de la inmunoterapia. Produce toxici- (antagonista en mama, y agonista a nivel endometrial y óseo).
dad hematológica tardía y mantenida.
Se emplea como tratamiento adyuvante en cáncer de mama en mujeres
L-asparaginasa premenopáusicas, y como tratamiento de la enfermedad metastásica en
mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. Pueden causar ameno-
Es la única enzima que se utiliza como fármaco antitumoral. Reduce los rrea, aumentar el riesgo de tromboembolismos y de padecer carcinoma de
niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los linfocitos. Su endometrio. Reducen el riesgo de muerte de causa cardiovascular y evita
indicación es la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco muy tóxico; la osteoporosis.
presenta reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia), hemorragias (por dis-
minución de factores de coagulación, por lo que hay que medir los niveles El fulvestrant es un antagonista potente y selectivo del receptor de estró-
de fibrinógeno), necrosis hepática, hiperlipidemia, fracaso renal agudo y genos. Se administra vía intramuscular. Está indicado en el cáncer de mama
pancreatitis (5%). metastásico en progresión a tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa.
Entre sus efectos adversos destaca la astenia, los sofocos y las artralgias.
Mitotano
Agente tóxico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalectomía ■ Progestágenos
médica en el carcinoma suprarrenal y en el síndrome de Cushing ectópico.
(acetato de megestrol
Tretinoina (ácido alotransretinoico o atra) y medroxiprogesterona)
Fármaco que induce a la diferenciación y maduración de células tumo- Se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama y en el de endometrio.
rales. Provoca remisiones cortas en leucemia promielógena aguda Actualmente se utilizan, sobre todo, como agentes estimulantes del ape-
(LAM M3). Como efecto secundario más llamativo presenta el llamado tito. Aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos.
síndrome de fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y edema cutá-
neo).
■ Inhibidores de la aromatasa
(anastrozol, letrozol y exemestano)
4.4. Tratamiento endocrino
Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de tercera
■ Glucocorticoides (prednisona, generación los utilizados realmente en la clínica; a su vez, se dividen en

metilprednisolona y dexametasona) esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol). Inhiben

la vía enzimática, que convierte los andrógenos en estrógenos en los tejidos
periféricos, principal fuente de estrógenos en la mujer posmenopáusica.
Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de linfomas
y de leucemias linfoides (puesto que son fármacos linfocitolíticos). Poseen Están indicados en la adyuvancia y en la fase metastásica del cáncer
un uso extendido (principalmente, la dexametasona por su potencia y bajo de mama hormonosensible en mujeres posmenopáusicas, habiéndose
efecto mineralocorticoide) para el manejo de múltiples complicaciones en demostrado más eficaces que el tamoxifeno w MIR 18-19, 213 .
oncología, tales como lesiones cerebrales con edema vasogénico, astenia
tumoral, síndrome de vena cava superior, compresión medular y carcino- Como principales efectos secundarios hay que destacar que provocan
matosis peritoneal entre otras. osteoporosis (al contrario del tamoxifeno, que protege el hueso), artral-
gias, mialgias y sofocos.
Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el síndrome
de Cushing, inmunosupresión, osteoporosis y retención hidrosalina.
■ Agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropinas
■ Antiandrógenos (bicalutamida)
(goserelina, leuprorelina)
Fármacos que bloquean los receptores de los andrógenos en tejidos perifé-
ricos. Están indicados en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, Se utilizan en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, ya que
junto con análogos de las gonadotropinas. disminuyen los niveles de andrógenos con o sin antiandrógenos (es necesa-

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rio asociarlos al menos una semana, para evitar el efecto estimulante que cadena. En pacientes con alteraciones somáticas o germinales en enzimas
puede tener sobre la secreción de testosterona durante los primeros días). de la reparación del ADN de doble cadena (como BRCA), las proteínas PARP
se encargan de la reparación del ADN.
Como efectos secundarios más frecuentes se distinguen sofocos, impoten-
cia, sudoración, cefalea y depresión. Se han desarrollado inhibidores farmacológicos de las proteínas PARP
como olaparib, niraparib o rucaparib. Una de sus principales indicaciones
es en mujeres con carcinoma seroso de ovario de alto grado avanzado y
■ Análogos de la somatostatina con mutación de BRCA (somática o germinal) en respuesta a tratamiento

(octreotide) con quimioterapia basada en platino. Sus principales efectos adversos son
la astenia, náuseas/vómitos y las citopenias.

Se emplean en el tratamiento sintomático de los pacientes con tumores neuroen-

docrinos secretores (como tratamiento sintomático del síndrome carcinoide) y ■ Anticuerpos monoclonales
metastásicos con captación positiva en el OctreoScan o PET con Ga68-DOTA
(técnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con gran cantidad de Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclona-
receptores de somatostatina). Suprimen la liberación de péptidos gástricos y les han revolucionado la terapéutica en oncología en la última década.
pancreáticos. Puede aparecer hiperglucemia como efecto indeseable. Su mecanismo de acción se basa en bloquear bien el ligando circulante
mediante la unión de este con el anticuerpo (por ejemplo, el bevacizumab
con el VEGF), bien mediante la unión directa con el receptor, impidiendo la
■ Acetato de abiraterona unión con su ligando, evitando la señal de transmisión intranuclear (como
en el caso del cetuximab y del EGFR).
Pequeña molécula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP17
(incluida la 17,20 liasa y la 17 α-hidroxilasa), que bloquea la síntesis de La Figura 4.1 resume las diferentes vías de señalización intracelular y sus
esteroides a nivel suprarrenal. Está indicado, con prednisona, para: receptores transmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fárma-
• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castra- cos (tanto anticuerpos monoclonales como los ITK).
ción (independientemente de haber realizado tratamiento con doceta-
xel previamente).
Ligando Bevacizumab
• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico sensible a la castración
en combinación con análogos de la GnRH. Cetuximab Receptor
Rituximab de membrana

4.5. Tratamiento biológico

Inhibidores de la cinasa
K K

■ Inhibidores de ciclinas PI3K Grb-2

SOS RAS
La pérdida de regulación del ciclo celular por alteraciones de la vía ciclina
D-CDK4/6 es frecuente en el cáncer de mama luminal. Esta observación ha RAF
llevado a la identificación de CDK4/6 como una diana terapéutica. PTEN AKT

MEK
Por ello se han desarrollado inhibidores selectivos de CDK4/6 como palbo- Everolimus
mTOR STAT 3/5
Temsirolimus
ciclib, ribociclib y abemaciclib. Están indicados en pacientes con cáncer de
mama hormonosensible (y HER-2 negativo) metastásico en primera línea en MAPK
combinación con inhibidores de la aromatasa o fulvestrant (si previamente Supervivencia
Proliferación
habían progresado en curso de tratamiento o en los 12 primeros meses tras angiogénesis
finalizar inhibidores de aromatasa).
Figura 4.1. Mecanismo de acción de los nuevos fármacos en oncología.
Sus principales efectos adversos son las citopenias, el aumento del riesgo
de tromboembolismo venoso y, especialmente en el caso de abemaciclib, A continuación, se resumen los más importantes:
las diarreas. • Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado IgG1
dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Se
une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asociación con el
■ Inhibidores de la poli-ADP-ribosa receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de células endoteliales,

polimerasa produciendo la inhibición de la angiogénesis tumoral.

Hay que destacar como efectos secundarios más característicos los siguien-
tes: HTA (20-50%, siendo grave en el 10-15% de los casos), alteraciones en
La familia de las poli-ADP-ribosa-polimerasa (o PARP) son un conjunto el proceso de cicatrización de las heridas (se recomienda suspenderlo y
de proteínas implicadas en la reparación del ADN por rotura de una sola reintroducirlo al menos 4 semanas antes o después de una intervención

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quirúrgica o procedimiento invasivo), perforación gastrointestinal, hemo- sitis, cardiopatía isquémica, despigmentación cutánea, mielotoxicidad o
rragias (la más frecuente es la epistaxis), fenómenos tromboembólicos sangrado entre otras.
arteriales, proteinuria (5%), leucoencefalopatía posterior reversible, etc. • Imatinib. IMK de las proteínas BCR-ABL, c-kit y PDGFR. Utilizado en leu-
Como se puede observar son efectos secundarios muy distintos a los de cemia mieloide crónica, leucemia linfoblástica aguda con t(9;22) y en los
la quimioterapia clásica (mielotoxicidad, alopecia, emesis y mucositis). GIST. Toxicidades más frecuentes: náuseas, diarrea, edemas (son típicas
• Cetuximab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado IgG1 las “ojeras”), mielotoxicidad y hepatotoxicidad.
dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de cre- • Sorafenib. IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c-kit, FLT3 y RAF. Indicado en el
cimiento epidérmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una amplia hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastásico. Toxicidad: eritro-
variedad de tumores sólidos (colon, pulmón, cabeza y cuello, y pán- disestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isquemia cardíaca,
creas, entre otros). Se une a EGFR evitando la homodimerización o la hemorragias, etc.
heterodimerización del receptor. Este fenómeno impide la autofos- • Lapatinib. Inhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los recepto-
forilación del receptor y el inicio de la cascada de señalización intra- res del factor de crecimiento epidérmico EGFR (ErbB1) y HER-2 (ErbB2).
celular de EGFR. Está indicado en el tratamiento de pacientes con Aprobado su uso en combinación con capecitabina en cáncer de mama
cáncer colorrectal metastásico con gen KRAS/NRAS/BRAF de tipo nativo metastásico HER-2 positivo en progresión a otros tratamientos anti-
w MIR 16-17, 214-CG . HER-2. Toxicidad: astenia, náuseas, diarrea, alteraciones cutáneas y car-
• Como toxicidad característica, presenta rash acneiforme (efecto secun- diotoxicidad.
dario más frecuente, hasta el 90% de los pacientes lo desarrolla), que • Erlolonib o gefitinib. ITK del EGFR que bloquea la transducción de
se resuelve tras suspender el tratamiento; así como toxicidad ungueal, señales de este. Indicado en primera línea para el cáncer de pulmón
hipomagnesemia, entre otras. El desarrollo de toxicidad cutánea parece no microcítico (CPNM) metastásico con mutación de EGFR (las más fre-
ser un marcador de actividad antitumoral w MIR 18-19, 215 . cuentes: deleción del exón 19 o mutación L858R del exón 21). Toxicidad:
• Rituximab y obinotuzumab. Anticuerpos monoclonales dirigidos con- cutánea (rash acneiforme, sequedad), ocular, diarrea, vómitos o neumo-
tra el antígeno de membrana CD20. Indicados en el tratamiento de leu- nitis intersticial entre otras.
cemia linfática crónica y linfomas no Hodgkin de linfocitos B. Entre las • Osimertinib. Es un ITK irreversible de EGFR para pacientes con CPNM
toxicidades más frecuentes se encuentran las reacciones infusionales con mutación de escape de EGFR T790M.
(aunque pueden producirla todos) con fiebre, escalofríos, urticaria, hipo- • Dabrafenib y vemurafenib. Inhibidores de cinasas RAF. Las mutaciones
tensión, cefalea, angioedema, entre otras; el síndrome de liberación de oncogénicas en BRAF conducen a la activación constitutiva de la vía
citocinas (paso de múltiples citocinas intracelulares al torrente sanguí- RAS/RAF/MEK/ERK. Las mutaciones BRAF se han identificado de manera
neo tras la destrucción masiva de linfocitos CD20+ por rituximab); el muy frecuente en tipos de cáncer específicos, siendo aproximadamente
síndrome de lisis tumoral, y la linfopenia. el 50% melanomas. La mutación BRAF observada con mayor frecuencia
• Trastuzumab y pertuzumab. Anticuerpos monoclonales recombinan- es la V600E, que representa aproximadamente el 90% de las mutacio-
tes humanizados IgG1 dirigido contra el dominio extracelular de HER-2/ nes BRAF observadas en melanoma. Está indicado en el tratamiento en
neu. La sobreexpresión de HER-2/neu se observa en el 20-30% de los monoterapia o en combinación con trametenib y cobimetenib (respecti-
cánceres de mama y se asocia a neoplasias más agresivas. Están indi- vamente) de pacientes con melanoma no resecable o metastásico con
cados en el contexto neoadyuvante/adyuvante, así como en enferme- mutación BRAF V600.
dad metastásica (esta última en combinación con taxanos: trastuzumab­ • Trametenib y cobimetenib. Inhibidores reversibles, altamente selecti-
—pertuzumab— docetaxel). Su toxicidad característica es la cardíaca, vos, de la señal extracelular activada por mitógenos que regula la acti-
que es el efecto secundario más grave (aparece en el 5-7% de los vación y la actividad cinasa, de las cinasas MEK-1 y MEK-2. La proteína
pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia y hasta en el 30% MEK, presente en la vía que regula el crecimiento y la muerte de las
si se asocia a antraciclinas). Es preciso monitorizar la función cardíaca células, desempeña un papel importante en el desarrollo del melanoma
durante el tratamiento, ya que puede presentar disfunción sistólica con metastásico.
insuficiencia cardíaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras sus-
pender el tratamiento y responde a las medidas terapéuticas habituales.
También produce diarrea leve y autolimitada. ■ Inmunoterapia
La inmunoterapia ha cambiado el paradigma del tratamiento oncológico
■ Inhibidores de cinasas en los últimos años. Su estrategia para atacar a las células neoplásicas es
completamente diferente a la de quimioterapia “clásica”, los inhibidores de
Actúan inhibiendo la cascada de transmisión a nivel intracelular, en dife- cinasas u otros anticuerpos monoclonales.
rentes puntos, en función de los fármacos. Muchos de ellos actúan sobre
múltiples dianas, impidiendo la proliferación celular y la angiogénesis. Los La masa tumoral está formada por las células tumorales junto a las células
más importantes son los siguientes: del microambiente tumoral, los tejidos de sostén del medio extracelular y
• Sunitinib. Inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor los vasos/neovasos sanguíneos. Dentro de las células del microambiente
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), c-kit, FLT3 y RET. tumoral se encuentran células del sistema inmunitario que podrían reco-
Indicado para el tratamiento de tumores malignos no resecables y/o nocer los antígenos de las células tumorales como extraños y atacar a las
metastásicos del estroma gastrointestinal (GIST) después del fracaso del células tumorales. Las células tumorales son capaces de inhibir la segunda
tratamiento con mesilato de imatinib, y en primera línea de cáncer renal señal activadora de linfocitos en la sinapsis inmunológica por medio de la
metastásico en pacientes de buen e intermedio pronóstico. Toxicidad expresión de ciertas proteínas en su superficie como PD-L1 y de inducir la
más importante: hipotiroidismo, HTA, diarrea, náuseas, astenia, muco- expresión de CTLA-4-en los linfocitos.

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Interacción célula presentadora

de antígenos - célula T Microambiente tumoral

ACTIVACIÓN
(secreción de citoquinas,
lisis, proliferación,
migración hacia el tumor)

MHC TCR TCR MHC

B7 CD28
PD-1 PD-L1
B7 CTLA-4 Anti PD-1 Célula tumoral
Anti-CTLA-4 PD-1 PD-L2
Célula dendrítica Célula T Célula T Anti PD-1

Bloqueo de CTLA-4 Bloqueo de PD-1

Figura 4.2. Mecanismo de acción de la inmunoterapia.

APC: célula presentadora de antígenos; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; TCR: receptor célula T.

El bloqueo entre la interacción entre CTLA-4 y B7 (entre el linfocito T y la célula sico (en monoterapia con una expresión en las células tumorales de
presentadora de antígenos) y PD-1 con PD-L1 (entre la célula tumoral y el linfo- PD-L1 por inmunohistoquímica igual o superior al 50%). Asimismo,
cito T fundamentalmente) w MIR 19-20, 185 da lugar a una mayor activación también está indicado en pacientes con melanoma metastásico/irre-
linfocitaria contra las células tumorales, de tal forma que es el propio sistema secable (en monoterapia), carcinoma urotelial metastásico/irresecable
inmune el que consigue la muerte de las células neoplásicas (Figura 4.2). (en monoterapia tras una primera línea basada en platino), carcinoma
escamoso de cabeza y cuello metastásico/recurrente (en monoterapia
Algunos de los agentes de inmunoterapia más importantes en el momento tras una primera línea basada en platino) o linfoma de Hodgkin clásico
actual son: (en recaída o refractario a trasplante autólogo y brentuximab-vedotina)
• Ipilimumab. Es un anticuerpo monoclonal (IgG1) anti-CTLA-4 comple- entre otras indicaciones.
tamente humano que se une a la superficie de los linfocitos T CD4 y • Atezolizumab. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado que
CD8 (activados impidiendo la interacción de CTLA-4 con su ligando B7 se une al ligando del receptor de muerte programada 1 (PD-L1). Está
(CD80/CD86). El bloqueo de CTLA-4 conduce a la activación y prolifera- indicado en pacientes con carcinoma urotelial metastásico/irresecable
ción de los linfocitos T, infiltración de los linfocitos T en el microambiente (en monoterapia después del fracaso tras una primera línea basada en
tumoral y posterior muerte de las células tumorales. Está indicado en platino o en primera línea en pacientes no candidatos a cisplatino con
el tratamiento de pacientes con melanoma metastásico/irresecable una expresión tumoral de PD-L1 mayor o igual al 5%) y en pacientes con
(en monoterapia o en combinación con nivolumab) y carcinoma renal CPNM metastásico (en monoterapia tras una primera línea basada en
metastásico (en combinación con nivolumab). platino).
• Nivolumab. Anticuerpo monoclonal humano de tipo IgG4, que se une al
receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con Asimismo, el uso creciente de la inmunoterapia ha traído consigo un nuevo
PD-L1 y PD-L2. Potencia las respuestas de los linfocitos T incluyendo elenco de efectos adversos de carácter “inmunomediado”. La activación
respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1, evitando su del sistema inmune por los agentes de inmunoterapia puede, no solo pro-
unión a los ligandos PD-L1 y PD-L2. ducirse en el microambiente tumoral, sino también tener lugar en diversos
Está indicado en pacientes con melanoma adyuvante (en monoterapia) órganos sanos del resto del organismo. Es por ello por lo que se pueden
o metastásico/irresecable (en monoterapia o en combinación con ipili- producir efectos adversos tipo autoinmune (las células de nuestro sistema
mumab), carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) metastásico (en inmune atacan tejidos sanos) consecuencia de la administración de la
monoterapia tras la progresión a quimioterapia), carcinoma renal metas- inmunoterapia.
tásico (en monoterapia tras progresión a tratamiento con inhibidores de
cinasa o en combinación con ipilimumab en primera línea), linfoma de Los órganos más afectados debido a la inmunoterapia son la tiroides (en
Hodgkin clásico (en recaída o refractario a trasplante autólogo y brentu- forma de hipotiroidismo, habitualmente), el colon (en forma de colitis, con
ximab-vedotina), carcinoma escamoso de cabeza y cuello metastásico/ dolor abdominal y productos patológicos en heces) y el hígado (en forma
recurrente (en monoterapia tras una primera línea basada en platino) y de hepatitis con elevación de AST/ALT). Pero puede producirse en prác-
carcinoma urotelial metastásico/irresecable (en monoterapia tras una ticamente cualquier otro órgano del cuerpo (Figura 4.3) habiendo casos
primera línea basada en platino). descritos de: artritis, pleuropericarditis, miositis, hipofisitis, nefritis, etc. El
• Pembrolizumab. Es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado que tratamiento inicial de la mayoría de los efectos adversos inmunomediados
se une a PD-1, de mecanismo idéntico a nivolumab. Entre sus múltiples (excepto en los endocrinológicos) pasa por el uso de corticoides orales o
indicaciones destaca el tratamiento de pacientes con CPNM metastá- endovenosos como inmunosupresores.

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■ Inhibidores de la vía PI3K-AKT-mTOR tásico luminal HER-2 negativo y con mutación somática de PIK3CA tras
progresión a tratamiento endocrino de primera línea. Toxicidad más fre-
La vía de señalización de PI3K/AKT/mTOR es una de las principales rutas cuente: erupción cutánea, hiperglucemia y diarreas.
de señalización intracelular desencadenada tras la activación de receptores • Everolimus. Inhibidor selectivo mTOR. Aprobado su uso en el trata-
transmembrana, implicada en proliferación celular y supervivencia. Actual- miento de tumores neuroendocrinos pancreáticos metastásicos, en
mente existen dos fármacos implicados en esta vía de señalización: cáncer de mama o cáncer renal metastásico (tras fallo de tratamiento
• Alpelisib. Inhibidor de la subunidad a de PI3K (o PIK3CA). Está indicado antiangiogénico y con ITKs). Toxicidad más frecuente: astenia, mucositis
en combinación con fulvestrant en pacientes con cáncer de mama metas- oral, neumonitis, citopenias, hiperglucemia o hiperlipidemia entre otros.

Encefalitis,
meningitis aséptica

Uveítis
Hipofisitis

Tiroiditis, Mucositis, boca seca

hipotiroidismo,
hipertiroidismo
Rash, vitíligo
Neumonitis

Trombocitopenia
y anemia autoinmunes

Insuficiencia Miocarditis
suprarrenal

Hepatitis Pancreatitis,
diabetes mellitus autoinmune
Nefritis
Colitis
Vasculitis

Artralgias Enteritis
Neuropatía

Figura 4.3. Elenco de efectos adversos de la inmunoterapia.

Señale la respuesta incorrecta: Señale la respuesta correcta:

1) Uno de los efectos adversos que puede producir la ciclofosfamida 1) Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno
es la cistitis hemorrágica, que puede ser prevenida mediante hidra- de membrana CD20.
tación y administración de mesna. 2) Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
2) El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidro- extracelular del EGFR, cuya toxicidad característica es la cardíaca, sien-
folato reductasa. Entre sus toxicidades destaca la mielosupresión, do necesario el control de la función cardíaca durante el tratamiento.
fibrosis hepática crónica, nefrotoxicidad y mucositis grave. 3) Dabrafenib es un inhibidor de cinasas RAF. La mutación BRAF que
3) El cisplatino es un fármaco muy emetógeno, pero carece de ne- se observa con mayor frecuencia es la V600E, siendo la más fre-
frotoxicidad. cuente de las mutaciones de BRAF en melanoma.
4) La neumonitis intersticial está entre los efectos adversos produci- 4) Ipilimumab potencia los linfocitos T bloqueando la señal estimuladora
dos por la bleomicina. del CTLA-4, conduciendo a la activación y proliferación de los linfocitos T.

RC: 3 RC: 3

20
 05 Tratamiento
radioterápico
en oncología

La oncología radioterápica, aunque no de alta rentabilidad, es una disciplina de la que conviene conocer los
aspectos fundamentales resumidos en este tema, ya que podemos encontrar de manera constante una o
dos preguntas referidas a la misma.

◗ MIR 22-23, 144 ◗ MIR 21-22, 158

€ La radiación induce un detrimento tumoral por acción directa o, € En oncología también se usa la radioterapia con intención hemos-
más frecuentemente, indirecta por radicales libres. tática.

€ Disponemos de teleterapia (o radioterapia de haz externo) y bra- € Las ventajas de la protonterapia son la mejor distribución de las
quiterapia, con tres modalidades: intersticial, endocavitaria y “en dosis y la menor irradiación del tejido sano circundante.
molde”.

€ La radioterapia tiene un papel decisivo en el tratamiento de los

cánceres de mama y próstata, entre otros, así como en el de las
metástasis óseas y cerebrales.

21
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Tratamiento radioterápico en oncología · ON

5.1. Conceptos generales vix o nasofaríngeo); y, braquiterapia en molde que es la colocación de

fuentes radioactivas en la superficie de la piel que presenta un tumor
La Oncología radioterápica es la rama de la medicina que concierne a la w MIR 21-22, 158.
generación, conservación y divulgación de la información relacionada a las
causas, la prevención y el manejo del cáncer mediante la aplicación tera-
péutica de radiación ionizante. 5.4. Cáncer de mama
La radioterapia es la modalidad clínica enfocada en el empleo de radia- La radioterapia juega un rol esencial y crítico en el manejo del cáncer de
ción ionizante para el tratamiento de enfermedades neoplásicas malig- mama. Reduce el riesgo local de recurrencia y ha demostrado tener un
nas, y, en algunas ocasiones, en el tratamiento de enfermedades benignas impacto positivo en la supervivencia global, siendo este último el objetivo
(schwanoma vestibulares, malformaciones arteriovenosas, paraganglio- principal del tratamiento.
mas, neuralgias del trigémino, arritmias cardíacas, oftalmopatía de Graves,
osteoartritis, queloides, entre otras). Entre las indicaciones de la radioterapia en cáncer de mama destacan:
• Carcinoma in situ postumorectomía.
• Radioterapia adyuvante tras cirugía de mama conservadora en el
5.2. Objetivo estadio temprano (estadio I-IIA).
- Boost de radioterapia en el lecho tumoral en pacientes con carac-
El objetivo de la radioterapia es suministrar una dosis de radiación a un terísticas de alto riesgo (< 50 años, alto grado histológico, márgenes
volumen tumoral determinado y minimizar el daño posible en los órganos quirúrgicos focalmente positivos) en el estadio temprano.
de riesgo adyacentes con intención curativa, paliativa (aminorar sínto- - Pacientes que tras cirugía conservadora de mama sin afectación gan-
mas como dolor, obstrucción o sangrado) o de prevención de síntomas/ glionar (N0) pero tumores T2, alto grado histológico, triple negativo
eventos óseos relacionados (por ejemplo, fracturas óseas, dolor oncológico y una linfadenectomía limitada (< 10 ganglios linfáticos), se reco-
o daño neurológico por compresión medular). Por lo tanto, dependiendo mienda la irradiación ganglionar profiláctica.
del escenario clínico, el propósito de la radioterapia puede ir desde el con- - oIrradiación parcial de la mama se puede plantear en pacientes BRCA
trol de síntomas derivados del tumor hasta un control local que disminuya negativo, > 50 años, carcinoma ductal infiltrante luminal A o B que
el riesgo de recaída locorregional y tener un impacto en la supervivencia midan ≤ 2 cm (pT1), márgenes quirúrgicos negativos ≥ 2 mm, y sin
global del paciente. invasión linfovascular.
• Estadio localmente avanzado.
El hecho de que una partícula de energía determinada (por ejemplo, elec- - Irradiación ganglionar regional tras cirugía conservadora de mama
trones, fotones o protones) ceda la energía que transporta en el medio con ≥ 4 ganglios afectos en estadios localmente avanzados.
material que penetre se denomina ionización. El gray (Gy) es la unidad de - Radioterapia adyuvante a la pared torácica postmastectomía en
medida de radiación absorbida por el medio en el que la partícula de ener- pacientes con afectación ganglionar regional o pacientes con tumo-
gía atraviesa. En otras palabras, 1 gray equivale a la absorción de energía de res T3-T4 sin afectación ganglionar regional.
1 julio por 1 kilogramo de tejido. • Radioterapia paliativa en el estadio IV (avanzado o metastásico) con
intención de control de síntomas.
El mecanismo por el cual la radiación ionizante produce un detrimento
tumoral es por acción directa (daño al ADN tumoral) o indirecta (radicales
libres formados durante la radiólisis del agua del medio intracelular), siendo 5.5. Cáncer de próstata
esta última la más frecuente.
La radioterapia, dependiendo del estadio, se utiliza con finalidad de control
local/bioquímico, supervivencia, o, paliativo.
5.3. Técnicas
Las técnicas radioterápicas usada en el cáncer de próstata incluye la radio-
Una de las cuestiones importantes dentro de la Oncología radioterápica es terapia externa (IMRT, SBRT), braquiterapia y protonterapia (siendo esta
encarar una situación clínica con la técnica apropiada. En general hay dos última técnica la más costosa).
técnicas a disposición: • Estadio localizado.
• Teleterapia o radioterapia de haz externo. Esta técnica refiere a la - La cirugía y la prostatectomía radical muestran resultados simila-
proyección de la radiación a través del espacio. En este grupo destaca la res en control local y supervivencia global en el tratamiento del
radioterapia de intensidad modulada (IMRT), radioterapia estereotáctica cáncer de próstata localizado. La radioterapia muestra distintas
corporal (SBRT/SABR) o radiocirugía (SRS). ventajas con respecto a la cirugía, entre las que destacan: com-
• Braquiterapia. Esta técnica hace referencia a la terapia a corta dis- plicaciones asociadas a la operación (sangrado o efectos rela-
tancia. Se puede subdividir en tres grupos según la ubicación física de cionados a las transfusiones sanguíneas), riesgos asociados a la
las fuentes radioactivas: braquiterapia intersticial que consiste en la anestesia (infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar),
colocación de fuentes radioactivas directamente en el tumor o lecho menor riesgo de incontinencia urinaria, y mayor posibilidad de
tumoral (por ejemplo, cáncer de mama, próstata, cérvix, endometrio, preservación de la función eréctil a corto plazo. Entre las desven-
piel o sarcoma de tejidos blandos); braquiterapia intracavitaria donde tajas del tratamiento radioterápico implica un mayor tiempo de
la fuente radioactiva se coloca dentro de una cavidad corporal y con- tratamiento, y, aparición de toxicidad urinaria (cistitis rádica) y
tra una estructura tumoral (por ejemplo, cáncer de endometrio, cér- digestiva (proctitis rádica).

22
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Tratamiento radioterápico en oncología · ON

• Estadio localmente avanzado en pacientes con afectación ganglionar el parénquima cerebral, número de metástasis, presencia de síntomas neu-
regional (N1). rológicos, y la probabilidad de respuesta de la terapia sistémica específica.
• Estadio avanzado. En los pacientes con metástasis cerebrales asintomáticas con una terapia
- La radioterapia cumple un papel importante en estadio metastásico dirigida por características particulares del perfil molecular del tumor pri-
con baja carga tumoral (≤ 3 metástasis óseas en pelvis o cuerpos ver- mario (por ejemplo, osimertinib en el carcinoma de pulmón no microcítico
tebrales y ausencia de metástasis viscerales) donde se ha objetivado EGFR mutado, alectinib en el reordenamiento de ALK en el cáncer de pul-
un beneficio en la supervivencia. món, Ipilimumab más nivolumab en el melanoma BRAF mutado), la terapia
- Progresión oligometastásica. local podría diferirse.
- Tratamiento paliativo.
• Radioterapia de rescate en el lecho quirúrgico en casos de recidiva La radioterapia holocraneal continúa siendo el tratamiento estándar en
bioquímica postoperatoria sin enfermedad a distancia. pacientes seleccionados con afectación metastásica difusa cerebral (≥ 5
metástasis cerebrales). En los últimos años ha surgido la evidencia que, en
casos seleccionados, el uso de radioterapia holocraneal con protección de
5.6. Metástasis óseas hipocampos permite un menor declive neurocognitivo.

El sitio más frecuente de metástasis óseas es el esqueleto axial (columna La radiocirugía exclusiva se recomienda, sobre la radioterapia holocraneal,
vertebral, pelvis y costillas). La columna lumbar es la localización más en los pacientes con 1-4 metástasis irresecables (a excepción del carci-
común de metástasis ósea. El fémur proximal vendría a ser la zona más noma microcítico de pulmón donde se recomienda el uso de la radioterapia
común de afectación ósea metastásica en el esqueleto apendicular. holocraneal) con un tamaño menor de 4 cm debido a una mayor preserva-
ción de la función neurocognitiva y mejor calidad de vida.
El síntoma más común es el dolor progresivo localizado, aunque en ocasio-
nes puede irradiarse a otras áreas. El dolor irradiado no siempre indica pin- En los casos en el que la terapia inicial fue la cirugía, se recomienda la RT
zamiento nervioso porque puede ser ocasionado por espasmos musculares. postoperatoria del lecho quirúrgico o radioterapia holocraneal para mejorar
el control de la enfermedad a nivel intracraneal.
La indicación de la radioterapia en metástasis óseas se puede resumir en
dos escenarios:
• Intención antiálgica. La radioterapia puede ser efectiva para aliviar el 5.8. Radioterapia hemostática
dolor con una efectividad en el alivio parcial en torno a un 60-90% y un
alivio completo en torno a un 30-50% de los pacientes. El sangrado en los pacientes oncológicos puede ocurrir hasta en un 10%
• Prevención de eventos óseos relacionados (fracturas patológicas, de casos en estadios avanzados, y es un signo que impacta de forma
dolor oncológico o compresión medular). negativa en la calidad de vida. La efectividad hemostática de la radiote-
rapia usualmente se objetiva en las primeras sesiones. Generalmente,
se explica por una mayor adhesión de las plaquetas en el endotelio vas-
5.7. Metástasis cerebrales cular.

Las metástasis cerebrales representan la lesión intracraneal más frecuente A largo plazo, el efecto que se mantiene se debe a la fibrosis inducida por
en adultos. Su incidencia en los últimos años está creciendo como conse- la radioterapia en los vasos sanguíneos combinada con la remisión tumoral.
cuencia del aumento de la supervivencia en los pacientes oncológicos por Las situaciones más frecuentes donde se usa la radioterapia con intención
los avances en las terapias oncológicas y por la mayor accesibilidad del uso hemostática son:
de la resonancia magnética. El tumor primario más frecuente responsable • Hemoptisis en el cáncer de pulmón.
de las metástasis cerebrales es el carcinoma de pulmón, seguido del cán- • Sangrado vaginal por neoplasia de cérvix o de endometrio.
cer de mama. • Hematuria en el cáncer de vejiga o próstata.
• Hemorragia digestiva/hematemesis en el cáncer del tracto digestivo.
Entre los síntomas más frecuente destaca la cefalea, debilidad motora, con-
vulsiones, alteración del lenguaje y la disfunción cerebelosa. La mayoría de
las metástasis se ubican en el hemisferio cerebral (80%) en la unión de la 5.9. Protonterapia
corteza gris-blanca.
Es una modalidad de la radioterapia que utiliza los protones como partícula
La prueba de elección es la resonancia magnética donde generalmente de energía. A diferencia de otras partículas de energía, los protones com-
en la secuencia T1 se objetiva de forma iso- o hipointensa, mientras que, en portan una mejor distribución de la dosis y una menor irradiación del tejido
la secuencia T2 se aprecia hiperintensa con captación de contraste. sano circundante. Tiene una relevancia importante en pacientes con larga
supervivencia (en especial en la población pediátrica) donde los beneficios
El uso de corticoide, en la mayoría de los casos, mejora de forma efectiva en la disminución de la toxicidad tardan en los órganos alrededor de la
el edema y los déficits neurológicos provocados por la afectación metastá- zona a irradiar, permiten una mejora de la calidad de vida (menor riesgo de
sica a nivel cerebral. efectos adversos derivado de la radiación) y se reduce el riesgo de desarro-
llar segundos tumores. Por otra parte, en tumores radiorresistentes abre la
La decisión de usar una terapia local (cirugía y/o radioterapia) deberá consi- posibilidad de un aumento de dosis respetando los límites en los órganos
derar factores como: tamaño de las metástasis, localización de la lesión en de riesgos adyacentes.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 05. Tratamiento radioterápico en oncología · ON

Las indicaciones clínicas de la protonterapia, donde está justificado su • Tumores en base de cráneo o próximos (senos paranasales, cavidad
uso, son las siguientes: nasal).
• Tumores en población pediátrica, localizados en el sistema nervioso • Pacientes con síndromes genéticos con riesgo elevado de toxicidad.
central o próximos a órganos de riesgo (corazón, médula espinal, pul- • Reirradiación donde exista un riesgo de superar las dosis de tolerancia
mones). de un órgano de riesgo.
• Tumores primarios o metastásicos w MIR 22-23, 144 en la médula espi-
nal/columna vertebral donde la tolerancia de la médula espinal pueda No hay evidencia suficiente de las ventajas de la protonterapia con res-
ser sobrepasada. pecto a otras partículas de energía en los tumores de cabeza y cuello,
• Tumores oculares, incluyendo melanomas oculares. mama, pulmón, tracto gastrointestinal, ginecológicos ni próstata.

En relación con la indicación de irradiación parcial del cáncer de De entre los siguientes, señale el tumor en el que la braquitera-
mama, señale la respuesta correcta: pia no es una alternativa efectiva de tratamiento:

1) No está indicada en pacientes posmenopáusicas. 1) Adenocarcinoma de endometrio estadio I-B grado 2.

2) Solo la pueden recibir pacientes diagnosticadas de carcinoma in 2) Carcinoma ductal infiltrante de mama tras intervención quirúrgica
situ. del lecho tumoral con margen cercano.
3) Es de elección en pacientes con ganglios positivos. 3) Glioblastoma multiforme resecado parcialmente.
4) No se debe emplear cuando hay más de un foco tumoral o lesiones 4) Adenocarcinoma de próstata T1N0M0 Gleason 6.
multicéntricas.
RC: 3
RC: 4

24
 06 Urgencias
oncológicas

Es un tema secundario dentro del manual de Oncología. Lo que más se pregunta es la etiología del síndrome
de la vena cava superior. Hay que leer los conceptos clave y no emplear más tiempo del debido.

◗ MIR 21-22, 155; MIR 21-22, 156 ◗ MIR 12-13, 129-BL

€ El tumor primario que más metástasis vertebrales produce es el € El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en neoplasias
cáncer de pulmón. hematológicas de alta replicación (Burkitt, leucemias linfoblásti-
cas agudas, etc.).
€ Ante la menor sospecha de síndrome de compresión medular
hay que administrar de inmediato dexametasona. € Para prevenir el síndrome de lisis tumoral es útil el suero salino,
el alopurinol y la alcalinización de la orina.
€ Un dolor en la columna vertebral torácica que empeora a pesar
de medidas conservadoras y con decúbito supino, debe hacer € Hay que pensar en un cuadro de obstrucción intestinal ante la presen-
sospechar de la existencia de una compresión medular. cia de dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento con ausen-
cia o disminución de expulsión de gases y distensión abdominal.
€ El síndrome de vena cava superior suele ser debido al cáncer de
pulmón (microcítico) y, en segundo lugar, a linfomas torácicos. € La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agen-
tes citostáticos, que a veces incluso requiere analgesia con mór-
€ La urgencia metabólica más frecuente en oncología es la hiper-
ficos y nutrición parenteral.
calcemia.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Genética del cáncer · ON

La atención del paciente oncológico en Urgencias no representa un alto El más frecuente es el mieloma, seguido de los cánceres de próstata, mama
porcentaje de todos los pacientes que acuden a Urgencias. Algunas series y pulmón. La afectación más frecuente es en tórax (60-70%), lumbosacra
concluyen que en torno al 5-10% de los pacientes que acuden a Urgencias (13-66%) y cervical (4-15%). La compresión medular puede ser múltiple en
son oncológicos. Existen varias urgencias médicas en pacientes oncológi- el 4-16% de los casos.
cos (Figura 6.1) que se exponen a continuación.
El diagnóstico clínico es de sospecha:
• Dolor. Es persistente y localizado; por lo general, a nivel del segmento
6.1. Síndrome de compresión afectado, que aumenta con los movimientos, la maniobra de Valsalva y

medular la percusión sobre las apófisis espinosas.

• Pérdida progresiva de fuerza. Resulta más frecuente en miembros
inferiores. Si se afecta la columna cervical, puede darse un estado de
Se produce por la invasión, atrapamiento o desplazamiento de la médula tetraplejia.
o raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica. • Alteraciones motoras. Ocasionan parestesias e hipoestesia en el terri-
Constituye la tercera complicación neurológica más frecuente tras las torio afectado. Suelen ser posteriores al dolor y preceden a los síntomas
metástasis cerebrales y las encefalopatías toxicometabólicas. Es una de las sensitivos.
más limitantes, y afecta a un 5-10% de los pacientes oncológicos. • Alteraciones sensitivas. Se presentan cuando hay compresión medu-
lar posterior o completa. La clínica más frecuente es entumecimiento y
El principal factor pronóstico es el estado neurológico previo al inicio del parestesias ascendentes.
tratamiento, por lo que es fundamental un diagnóstico precoz y la instaura- • Alteraciones autonómicas. Cursan con impotencia, incontinencia o
ción de maniobras terapéuticas tan rápido como sea posible. retención. Indican un mal pronóstico.
• La RMN urgente es el método diagnóstico de elección.
Se estima que podría afectar al 3-5% de los pacientes con cáncer, y que el
10% de los pacientes con metástasis óseas pueden desarrollarla. La ten- Es esencial establecer un diagnóstico clínico precoz de la compresión
dencia a producir metástasis óseas y compresión medular depende del tipo medular (Figura 6.2), ya que la evolución futura depende del tiempo trans-
de tumor. currido entre el inicio del cuadro y la actuación.

Síndrome de vena cava superior Compresión medular

Citólisis

Hipercalcemia maligna

Figura 6.1. Urgencias oncológicas.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Genética del cáncer · ON

viculares) (Figura 6.3), circulación colateral toracobraquial, y cianosis en

SOSPECHA DE COMPRESIÓN MEDULAR
cara y extremidades superiores.

Exploración neurológica
Otros síntomas habituales son somnolencia, cefalea, vértigo, acúfenos, alucina-
ciones y convulsiones. Suele aparecer empeoramiento de la clínica cuando el
paciente se inclina hacia adelante, en decúbito o con la maniobra de Valsalva.
Normal Alterada

Rx de columna Dexametasona
en altas dosis
●Las cuatro T del mediastino anterior son: tiroides, timoma, terato-
Normal Anormal
ma y el terrible linfoma.
RMN

Tratamiento Metástasis MTX óseas Ausencia El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografía de tórax una masa
sintomático epidurales sin afectación de metástasis
del espacio epidural
en el mediastino superior derecho en el 85% de los casos, y un derrame pleu-
ral derecho en el 25%. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma bron-
RT con Tratamiento
dexametasona RT sintomático cogénico presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo largo de
su evolución. La principal prueba diagnóstica es la TC torácica con contraste.

Figura 6.2. Manejo clínico-terapéutico de la compresión medular.

De la rapidez de instauración del tratamiento va a depender, en gran

medida, que el cuadro sea, o no, irreversible.
• Corticoides. Se deben administrar ante la más mínima sospecha clínica.
Se iniciará un tratamiento con dexametasona a dosis altas (10-16 mg en
bolo i.v., después 4-6 mg/6 horas durante 48 horas, y posteriormente vía
oral con pauta descendente).
• Tratamiento específico:
- Cirugía descompresiva (en pacientes con esperanza de vida > 6-12
meses, con raquis inestable y alternativas terapéuticas eficaces para
la neoplasia).
- Radioterapia (en pacientes cuya cirugía no esté indicada o bien tras
la cirugía si no hay contraindicación). Suele ser la técnica de elección
en la mayoría de los casos.

6.2. Síndrome de la vena cava

superior

El síndrome de vena cava superior (SVCS) w MIR 21-22, 156 es la expresión Figura 6.3. Paciente con edema en esclavina.
clínica de la obstrucción total o parcial al flujo sanguíneo en la cava superior
en su trayecto hacia la aurícula derecha. La obstrucción al flujo de la vena
cava puede ser consecuencia de la invasión o de la compresión externa ■ Tratamiento
de enfermedades neoplásicas, de fibrosis secundaria a inflamación o de
trombosis. El SVCS no es una urgencia vital, salvo que exista además obstrucción traqueal,
por lo que debe alcanzarse un diagnóstico histológico antes que instaurar un
Actualmente, la causa más frecuente es la neoplasia de pulmón (el cáncer tratamiento con radioterapia o quimioterapia. El tratamiento consiste en:
no microcítico es el más habitual debido a su mayor frecuencia respecto al • Medidas generales:
carcinoma microcítico), siendo responsable del 70% de los casos, y en los - Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia, para
linfomas del 5-15%. reducir la presión venosa.
- Diuréticos y dieta hiposódica para reducir el edema. La respuesta
La clínica suele ser progresiva y gradual, siendo el síntoma más frecuente es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis.
y precoz la disnea seguida de hinchazón facial y de miembros superiores; y - Corticoides. Administración de dexametasona en dosis altas.
como signos clínicos más habituales se encuentran la ingurgitación venosa - Heparina de bajo peso molecular. Se administran dosis terapéuticas
yugular y la presencia de circulación colateral en tórax. La tríada clásica se en caso de trombo intracava o asociado a catéter y dosis profilácticas
define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supracla- en su ausencia, a no ser que existan contraindicaciones para su uso.

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• Tratamiento específico: foco infeccioso (tos, síndrome miccional, celulitis y diarrea, entre otros) y la
- Radioterapia. En la actualidad, el SVCS rara vez constituye una presencia o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fisiológicas.
urgencia radioterápica. Está indicada en pacientes con SVCS sinto-
mático, pero no inestables en los que la respuesta a la quimioterapia Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección pulmonar,
no haya resuelto o no se espera que resuelva la clínica compresiva. la relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto,
- Quimioterapia. Es el tratamiento de elección en tumores quimiosen- aparte de una anamnesis y de una exploración física rigurosas, se debe soli-
sibles (linfomas, cáncer microcítico de pulmón, tumor de células ger- citar una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para conocer
minales, entre otros). Se debe instaurar en función del tipo histológico. el pH y el lactato), hemocultivos diferenciales (extracción de vía periférica y
- Stent endovascular. Indicado en pacientes que requieran una mejo- del catéter para intentar dilucidar si el origen de la bacteriemia es el catéter),
ría rápida (por ejemplo, insuficiencia respiratoria) y no sean tumores urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografía de tórax.
quimiosensibles. No interfiere en el diagnóstico histológico.
En caso de mala evolución en 48-72 horas, se deberán repetir los cultivos. Si
la evolución es tórpida en 1-2 semanas y, en función de la clínica, se ha de
6.3. Neutropenia febril valorar la realización de una TC para descartar abscesos o un proceso fún-
gico sistémico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplénica). Se debe evaluar
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncológicos la conveniencia de solicitar otros cultivos en función de la clínica (esputo,
en tratamiento quimioterápico que se asocia a una morbimortalidad ele- exudado de herida, líquido ascítico, etc.).
vada que requiere una actuación tanto diagnóstica como terapéutica pre-
coz que, en la mayoría de los casos, es empírica (Tabla 6.1). Se define como
la presencia de una temperatura oral > 38,5 ºC o dos tomas consecutivas > ■ Tratamiento
38 ºC durante 2 horas, junto con un recuento de neutrófilos < 500/mm3 (o
< 1.000/mm3 si se prevé que descienda en 48 horas), en pacientes que han La neutropenia febril es una situación de gravedad que conlleva una elevada
sido sometidos recientemente a un tratamiento oncológico. mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento antibiótico empí-
rico de amplio espectro de forma rápida según se indica en la Figura 6.4.
OMS GRAVEDAD

Grado I: entre 1.500-1.999 Leve: entre 500-1.000 Se han desarrollado varias escalas en un intento de predecir los casos de
alto riesgo, donde las complicaciones son probables. El instrumento más
Grado II: entre 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499
utilizado es el índice MASCC (Multinational Association of Supportive Care
Grado III: entre 500-999 Grave: < 100
in Cancer) (Tabla 6.2). Los pacientes con una puntuación superior o igual a
Grado IV: < 500 21 tienen bajo riesgo para el desarrollo de complicaciones.
Tabla 6.1. Clasificación de la neutropenia.
Temperatura > 38,5 ºC con N < 500/mm3
Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo elevado de sufrir infecciones Evaluación rápida y reanimación si fuera necesario
graves, junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que pueden
dificultar la detección de la infección. La causa de la neutropenia suele
Calcular puntuación MASCC
ser múltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y alteración de los
mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares, que son inhe-
Alto riesgo Bajo riesgo
rentes al propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias y mielomas).

Terapia antibiótica intravenosa Terapia antibiótica oral

■ Etiología de amplio espectro intrahospitalaria intrahospitalaria en algunos casos

Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutropenia Figura 6.4. Manejo inicial de la neutropenia febril.
febril la etiología es desconocida. Las causas más frecuentes son infec-
ciones por gérmenes gramnegativos (los más habituales son Pseudomo-
PUNTOS CARACTERÍSTICAS
nas aeruginosa y Escherichia coli) seguido de los gérmenes grampositivos
5 Asintomático o síntomas leves
(destacando Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Strep-
5 No hipotensión (PAS > 90 mmHg)
tococcus viridans). Presentan una incidencia aumentada de microorganis-
mos multirresistentes y de etiología fúngica respecto a otros subgrupos de 4 No EPOC

pacientes (debida al uso de quimioterápicos, corticoides, catéteres, nutri- 4 No infección fúngica previa
ción parenteral, etc.). 3 No deshidratación que requiera fluidoterapia

3 Síntomas moderados

■ Diagnóstico 3 Paciente ambulatorio

2 Edad < 60 años

Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las PAS: presión arterial sistólica.
manifestaciones atípicas como la falta de pus y, en ocasiones, una extensa Tabla 6.2. Índice MASCC para la evaluación del riesgo
necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia de un posible de complicaciones en pacientes neutropénicos.

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Pacientes de bajo riesgo • Terapia con dos fármacos en segunda línea. Su uso está indicado
para casos complicados (hipotensión o neumonía) o sospecha de resis-
En algunos casos de bajo riesgo, la terapia intravenosa puede ser susti- tencia antimicrobiana.
tuida por la vía oral de manera segura. Son candidatos aquellos pacientes Se emplean las siguientes opciones:
hemodinámicamente estables que no tienen una leucemia aguda o datos - Piperacilina-tazobactam + un aminoglucósido.
de fallo orgánico, que no tienen neumonía, sin catéter venoso central y sin - Cefepima + un aminoglucósido.
infección grave de tejidos blandos. - Meropenem + un aminoglucósido.

Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de forma Las opciones de aminoglucósidos son las siguientes:
ambulatoria (β-lactámico [amoxicilina-clavulánico] asociado a quinolona • Gentamicina.
[ciprofloxacino] o una quinolona en monoterapia como el moxifloxacino), • Amikacina.
si se cumplen una serie de requisitos: ausencia de foco infeccioso salvo • Tobramicina.
si procede de un catéter o de las vías urinarias, carencia de criterios de
sepsis grave, condiciones sociales del paciente que permitan realizar el tra- Las que siguen son indicaciones para añadir al tratamiento empírico vanco-
tamiento ambulatorio y una buena evolución tras llevar a cabo tratamiento micina o daptomicina:
antibiótico intravenoso tras 24 horas en observación. • Sospecha clínica de infección relacionada con catéter (por ejemplo, bac-
teriemia, celulitis).
Pacientes de alto riesgo • Colonización conocida por neumococo que se ha hecho resistente a
penicilina y cefalos­porina o Staphylococcus aureus, resistente a meti-
Los pacientes con alto riesgo deben ingresar para realizar terapia con anti- cilina (SARM).
bióticos por vía intravenosa de manera rápida: • Cultivo positivo para grampositivos.
• Monoterapia en primera línea. Debe incluir un fármaco con actividad • Hipotensión.
antipseudomonas. Las quinolonas y aminoglucósidos no se aceptan en • Mucositis grave si se ha administrado previamente profilaxis con fluo-
monoterapia. Opciones: roquinolonas.
- Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 horas i.v.).
- Cefepima (2 g/8 horas i.v.). La Figura 6.5 resume el procedimiento de actuación ante la neutropenia
- Meropenem (1 g/8 horas i.v.). febril.

TRATAMIENTO

Foco infeccioso Profilaxis previa

con quinolona

No Sí Sí
No

Criterios Tratamiento empírico ↑ Incidencia gram (+)

de bajo riesgo ajustado al foco infeccioso multirresistentes
↓ Incidencia gram (-)

Sí No

Amoxicilina-ácido Tratamiento combinado

clavulánico ± ciprofloxacino o monoterapia de amplio espectro
o moxifloxacino

Reevaluación
a las 72 horas

Afebril Febril

Cuantificar neutrófilos Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos

y añadir un glucopéptido ± ciprofloxacino

Si > 500, mantener Si < 500, dejar Reevaluación

el antibiótico hasta el antibiótico hasta a los 5-7 días
completar 7 días superar esa cifra

Afebril Febril

Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos

y añadir un antifúngico

Figura 6.5. Tratamiento de la neutropenia febril.

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Genética del cáncer · ON

Los factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratación y la insu-

ficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales (estróge-
nos, antiestrógenos, andrógenos), diuréticos tiazídicos y el tratamiento con
● Si la fiebre persiste después de 5 días de tratamiento, hay que
vitamina D o calcio. La clínica depende más de la velocidad del aumento de
pensar en la posibilidad de una infección fúngica y añadir al trata-
la calcemia que de la cifra final.
miento un antifúngico.

Uso de factores estimulantes

La tríada “somnolencia-sed-poliuria” obliga a descartar una hiper-
de colonias (G-CSF o GM-CSF)
●

calcemia.

La terapia con factores estimulantes de colonias sigue estas pautas:

• Profilaxis primaria. Siempre que el esquema quimioterapéutico utili-
zado tenga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%. Los síntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecíficos y difíciles
• Profilaxis secundaria. Indicada en pacientes que experimentan compli- de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, a su tratamiento o a
caciones neutropénicas después del primer ciclo de quimioterapia (que no la morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sospecha.
recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes), en los que disminuir La somnolencia ocurre en el 50% de los pacientes. Otros síntomas incluyen
la dosis de quimioterapia comprometería la evolución de la supervivencia. sed, poliuria, vómitos, anorexia, estreñimiento, dolor abdominal y cuadro
• Tratamiento de la neutropenia febril. Se encuentra indicado en los confusional.
siguientes casos:
- Hipotensión, shock o fracaso multiorgánico.
- Neutropenia < 100/mm3. ■ Tratamiento
- Neutropenia prolongada (> 10 días).
- Infección fúngica. La intensidad del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas
- Neumonía. y del estadio de la enfermedad. Se tratará a aquellos pacientes con un
- Debut febril estando hospitalizado. calcio corregido mayor de 13 mg/dL y a aquellos cuyas cifras sean supe-
• Neutropenia afebril. En este caso no está indicado. riores a 10,5 mg/dL, y además estén sintomáticos. Es improbable que
el tratamiento aumente la supervivencia en hipercalcemias graves; en
estos casos, algunos autores defienden únicamente el tratamiento sin-
6.4. Hipercalcemia maligna tomático.
• Hidratación. Es la medida más importante. Se administrarán 1.000 mL
La hipercalcemia se define como la elevación de calcio total por encima de suero salino fisiológico en 1 hora, seguido de un ritmo de infusión de
de 10,5 mg/dL y de calcio iónico mayor de 1,4 mmol/L. La hipercalcemia 3-6 L/24 horas.
maligna es la urgencia metabólica más frecuente en oncología, con una • Furosemida (20-40 mg/6-8 horas i.v.). Si no se controla y no se corrige,
incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta en un tercio de los se deberán emplear bifosfonatos: ácido zoledrónico (4 mg i.v. en infusión
pacientes con cáncer, mostrándose con mayor incidencia en el mieloma, en de suero salino fisiológico [SSF] de 100 mL en 15 minutos).
el cáncer de mama y en el carcinoma epidermoide de pulmón. • Otros fármacos. Cuando no haya respuesta tras administrar ácido zole-
drónico, se emplearán:
Aunque la causa más habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo - Calcitonina (4-8 UI/kg/6-12 horas i.m. o s.c.).
primario, en los pacientes hospitalizados la causa más frecuente es el cáncer. - Corticoides.

● La causa más frecuente de hipercalcemia en un paciente ambu- ● Ca corregido (mg/dL) = Ca medido (mg/dL) + (4-albúmina g/dL) x
latorio es el hiperparatiroidismo primario. En un paciente ingresado, 0,8 w MIR 21-22, 155 .
el cáncer.

Los bifosfonatos (pamidronato, zoledronato) asociados reducen de forma

Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son eficaz y rápida el calcio sérico, sin apenas efectos secundarios (es necesa-
los siguientes: rio vigilar la función renal). Los corticoides pueden ser útiles (sobre todo,
• Humoral (80% de casos). Por secreción del péptido relacionado con la en tumores como linfomas y mielomas), pero su mecanismo de acción es
hormona paratiroidea (PTHrP). lento (5-7 días), por lo que no son eficaces en la fase aguda.
• Osteólisis (15-20% de los casos). Por reabsorción ósea por parte de
osteoclastos. La calcitonina es el hipocalcemiante más rápido que existe, siendo útil
• Producción de vitamina D. Sobre todo, en linfomas. cuando hay que reducir de forma rápida los niveles de calcio, o cuando la
• Producción de PTH. Es raro en tumores distintos a los adenomas para- hidratación enérgica y los diuréticos están contraindicados (insuficiencia
tiroideos. renal o cardíaca graves).

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6.5. Síndrome de lisis tumoral La fisiopatología de la obstrucción intestinal se resume en la Figura 6.6.

El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede precipitar la OBSTRUCCIÓN

liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación

de las células.
Estasis circulatorio Liberación de sustancias
Activación
+ proteólisis hipotensoras, endotoxinas
del complemento
de la pared intestinal y flora bacteriana intestinal
Las manifestaciones clínicas se derivan de los trastornos electrolíticos pro-
ducidos. Estas manifestaciones son las siguientes:
• Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis láctica. Acumulación de líquidos
en asas intestinales
• Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e (tercer espacio)
irritabilidad muscular intensa.

El síndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de • Deshidratación

• ↑ Catecolaminas
• Acidosis metabólicas
Burkitt, en la leucemia linfoblástica aguda y en otros linfomas de alta malig- • Hipoventilación
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Compresión vena cava
nidad, como el carcinoma de pulmón de células pequeñas. Aparece entre el • ↑ Catecolaminas

primer y el quinto día después de concluida la quimioterapia.

Shock

Figura 6.6. Fisiopatología de la obstrucción intestinal.

● Alcalinizar la orina es útil para disolver los cálculos de ácido úrico.

Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro suboclu-

sivo, que es la situación más habitual en pacientes oncológicos terminales.

■ Tratamiento
● En general, hay que pensar en obstrucción intestinal ante la pre-
Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas
sencia de: dolor tipo cólico + vómitos + estreñimiento con ausencia
neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque-
o disminución en la expulsión de gases + distensión abdominal.
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidrata-
ción abundante con suero salino, alopurinol y alcalinización de la orina con
bicarbonato (para mantener pH urinario > 7).
El diagnóstico se basa en la clínica y en la radiografía de abdomen, si es
La rasburicasa es una enzima urato oxidasa recombinante que transforma posible en bipedestación (se observan niveles hidroaéreos, asas distendi-
el ácido úrico en alantoína, que a su vez es hidrosoluble y se elimina fácil- das, edemas de pared) (Tabla 6.3 y Figura 6.7). Otras pruebas útiles son
mente por la orina, disminuyendo los niveles de ácido úrico en 3-4 horas. el tránsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la técnica más
Se puede usar desde un inicio o reservarse para los casos en los que no es precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstrucción).
suficiente con las medidas anteriores.
INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO

Válvula ileocecal Válvula ileocecal

6.6. Obstrucciones oncológicas
Completa Incompleta
competente incompetente
• Distensión de • Menor • Distensión • Distensión
asas con niveles distensión del colon de colon
hidroaéreos • Presencia anterior e intestino
■ Obstrucción intestinal que se agrupan
en patrón
de gas distal a la obstrucción delgado
con ausencia
• Difícil • Ausencia
de escalera de diferenciar de gas distal, de gas distal,
Se define como la interrupción del tránsito intestinal secundaria a una • Disminución con íleo si la obstrucción si la obstrucción
o ausencia adinámico es completa es completa
causa mecánica o funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con una neo- de gas distal (en él, el colon
plasia avanzada desarrollan esta complicación, presentándose con mayor aumenta
frecuencia en los casos de cáncer de colon (10-25%) y de ovario (5-40%). de tamaño)
y la OIG con
Conviene recordar que también existen otras causas no tumorales de obs- válvula ileocecal
trucción (20-35%) en el paciente oncológico (neuropatía, uso de fármacos incompetente
(no gas distal)
[opiáceos, antidepresivos, espasmolíticos], adherencias, impactación fecal,
OIG: obstrucción del intestino grueso.
etc.). Por orden de frecuencia, son las siguientes:
• Obstrucción de intestino delgado. Adherencias en mayor proporción Tabla 6.3. Diagnóstico de la obstrucción intestinal en Rx de abdomen.
que las hernias externas (70-80% del total).
• Obstrucción de intestino grueso. El carcinoma es más frecuente que El tratamiento se basa en:
la diverticulitis del sigma, y dicha diverticulitis, a su vez, es más fre- • Cirugía. En general se recomienda intervenir si la esperanza de vida del
cuente que el vólvulo (mayor del 90% del total). paciente es superior a 6-12 meses y si ha existido cirugía desobstructiva

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previa. El tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el El diagnóstico se basa en la clínica: analítica (cabe destacar el aumento de
paciente terminal presenta alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fís- la fosfatasa alcalina y de gamma-glutamil transferasa [GGT], aunque tam-
tulas, malos resultados y supervivencia corta. La cirugía está contraindi- bién pueden elevarse la bilirrubina directa y las transaminasas), técnicas
cada ante bajo índice de Karnofsky, gran ascitis, mal estado nutricional, radiológicas (ecografía [técnica de elección], TC con contraste y RMN) y téc-
tumores difusos o carcinomatosis peritoneal. nicas radiológicas-terapéuticas (colangiopancreatografía retrógrada endos-
cópica [CPRE] y colangiografía transparietohepática [CTPH]).

El tratamiento se fundamenta en:

• Médico. Si hay prurito, se pautan antihistamínicos; es necesario valorar
los desaturantes de la bilis como el ácido ursodesoxicólico. Si aparece fie-
bre, se debe iniciar antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam.
Hay que emplear analgésicos si el paciente refiere dolor. La quimiotera-
pia puede plantearse una vez resuelta la obstrucción en caso de buen
estado general, y si el tumor es quimiosensible.
• Técnicas de derivación biliar:
- Quirúrgica. Técnica de elección en aquellos casos (los mínimos) en
los que la cirugía tenga fines curativos.
- Endoprótesis. Técnica de elección por su carácter mínimamente
invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH.

■ Obstrucción urinaria
Figura 6.7. Radiografía de abdomen en bipedestación de un paciente
con obstrucción intestinal completa: se observan múltiples niveles La causa más habitual de obstrucción de la vía urinaria en pacientes onco-
hidroaéreos en asas intestinales. lógicos es la compresión tumoral, bien a nivel ureteral (tumores ginecológi-
cos, de vías urinarias, renal, vesical, entre otros), bien a nivel uretral (tumor
• Tratamiento farmacológico w MIR 12-13, 129-BL : de próstata, vejiga, cérvix, endometrio, etc.). Las manifestaciones clínicas
- Dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, sonda nasogástrica dependen de la localización de la obstrucción:
(SNG) con aspiración (en función de la clínica del paciente) y, si fuera • Tracto urinario inferior. Retraso para iniciar la micción, disminución
necesario, nutrición parenteral. de la fuerza y del tamaño del chorro, goteo terminal, escozor al orinar,
- Cloruro mórfico a la dosis necesaria para controlar el dolor. retención aguda de orina con presencia de globo vesical.
- Espasmolíticos: escopolamina (1-3 mg/día). • Tracto urinario superior. Dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o bilateral
- Haloperidol (5-10 mg/día). según sea la obstrucción, con irradiación a genitales o síndrome miccional.
- Corticoides: dexametasona a dosis altas.
• Endoprótesis autoexpandibles (stents). Cuando la obstrucción está El diagnóstico se basa en la anamnesis: exploración física, analítica (espe-
localizada a nivel del intestino delgado y en colon. Debe existir un solo cial atención al perfil renal y excreción fraccional de sodio) y radiológico (la
nivel de oclusión intestinal y ausencia de carcinomatosis peritoneal. técnica de elección es la ecografía, siendo la TC una prueba más sensible
Puede ser paliativa, en el caso de que la enfermedad sea incurable, o ser para detectar la etiología de la obstrucción).
utilizada como puente hacia una cirugía definitiva de forma programada.
Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extracción manual del El tratamiento se fundamenta en:
mismo. Se debe tener precaución con el empleo de laxantes por vía • Médico. Lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urina-
rectal, debido al riesgo de complicaciones que presentan. Si no ceden rio, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
los vómitos, se debería valorar el sondaje nasogástrico conectado a una dicha maniobra, el problema obstructivo tendrá su origen en el tracto
bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta absoluta. El urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotóxicos o que
tratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal maligna disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los más usados son los AINE y
completa refractaria es octreótida. los IECA). La radioterapia y la quimioterapia se podrán plantear una vez
resuelto el cuadro en función de la tumoración primaria. La hormonote-
rapia puede ser de utilidad en el cáncer de próstata.
■ Obstrucción biliar • Técnicas de derivación urinaria:
- Quirúrgicas. Están indicadas en los casos de tratarse de la manifes-
La causa de obstrucción biliar más frecuente en pacientes oncológicos es tación inicial de la enfermedad en un tumor resecable.
mecánica, secundaria a cáncer de páncreas, de vía biliar, ampulomas, cán- - No quirúrgicas. Son el tratamiento de elección en los casos de
cer hepático y por metástasis ganglionares. obstrucciones completas en las que la integridad funcional de los
riñones se ve amenazada por la hidronefrosis secundaria con el con-
Clínicamente, lo más habitual es la presencia de ictericia con o sin coluria, secutivo daño renal irreversible. Si la obstrucción es baja, puede rea-
con o sin acolia. Si el cuadro evoluciona o si los niveles de bilirrubina son lizarse una cistostomía suprapúbica o catéter uretral, mientras que,
altos, no es infrecuente que aparezca prurito, pérdida de peso y diarrea por si es alta, se llevará a cabo una nefrostomía percutánea o colocación
malabsorción secundaria a déficit de sales biliares. de endoprótesis ureterales internas.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Genética del cáncer · ON

6.7. Dolor 0 No mucositis

1 Irritación o eritema indoloro

Es una de las urgencias oncológicas más frecuentes. Véase el apartado 2 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral
Dolor del epígrafe 7.3. Tratamiento de las complicaciones más frecuentes. Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta
3
de sólidos
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la alimentación
4
6.8. Mucositis 5
Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)
Exitus

En oncología, el término mucositis engloba todas las alteraciones que Tabla 6.4. Grados de mucositis según su gravedad (National Cancer
Institute Common Toxicity Criteria, versión 4.0, 2010).
se producen sobre las mucosas corporales (desde la orolabial hasta
la anogenital), como consecuencia del tratamiento quimioterápico y El diagnóstico se realiza mediante una clínica sugestiva, exploración de
radioterápico. La mucositis que aparece en labios, lengua, encías, pala- la cavidad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospecha de
dar y faringe se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este sobreinfección (Candida, virus del herpes, anaerobios, etc.) y una analítica
tema). si se supone neutropenia (Figura 6.8).

Se produce en un 30-50% de los pacientes en tratamiento con quimio- El tratamiento se basa en:
terapia (los más tóxicos serían metotrexato, 5-fluorouracilo, citarabina • Medidas higienicodietéticas: correcta hidratación, higiene oral, evitar
y doxorrubicina) y hasta en el 90-100% de los que reciben radioterapia alcohol y tabaco, etc.
sobre la cavidad oral (principalmente, si la dosis > 4.000-6.000 cGy). Dis- • Enjuagues antisépticos con clorhexidina o povidona yodada.
minuye la calidad de vida del paciente oncológico debido al dolor, la • Anestésicos tópicos para el control del dolor: lidocaína viscosa al 2%.
malnutrición, el retraso en la administración del tratamiento, la estancia • En caso de sobreinfección, hay que tratarla según sea la sospecha o el
hospitalaria más prolongada y, en algunos pacientes, el riesgo de una diagnóstico:
infección potencialmente mortal. En función de su gravedad, se clasifica - Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado 3-4,
en diferentes grados (Tabla 6.4). corticoterapia de larga evolución, etc.), se recomienda la aplicación
de nistatina.
Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar - Si se sospecha infección por VHS, habrá que añadir aciclovir.
clínicamente con sensación de sequedad de boca y de quemazón, odi- - Si se sospecha infección bacteriana, se han de utilizar antibióticos de
nofagia, sensación de lengua “algodonosa”; evoluciona desde el eritema amplio espectro asociando antianaerobios (clindamicina).
hasta las vesículas o úlceras hemorrágicas, y como complicaciones indi- • Es fundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas oca-
rectas puede sobreinfectarse e, incluso, ser el foco de entrada de una siones el tratamiento con opiáceos parenterales, dieta absoluta y nutri-
septicemia (muchos de los pacientes se encuentran neutropénicos). ción parenteral hasta que se solucione el cuadro.

MEDIDAS GENERALES
Higiene oral/prótesis - enjuagues SS/HCO3
Lidocaína 2% si dolor ± antifúngicos

Mucositis G I/II Mucositis G III/IV

Analítica (HG, BQ, coagulación), sueroterapia,

Estado nutricional No Otra clínica Sí analgesia sistémica, antifúngicos sistémicos
Observación 24 horas. Analítica de control

Bueno Desnutrición
Fiebre Posibilidad ingesta
Control dolor
No Sí
Alta Complementos Sí No
Dieta suave, Presión intracraneal
hidratación Nutrición Fluconazol v.o. Historia clínica,
Alta Alta fluconazol i.v.
Descartar otro foco Ingreso

Ingreso

Otras toxicidades III/IV

No Sí

Figura 6.8. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la mucositis.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 06. Genética del cáncer · ON

Paciente de 57 años diagnosticada de cáncer de mama metastá- La lesión de la imagen vinculada:

sico, en tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias
por cuadro de dolor en cara anterior del muslo derecho con dis-
minución de fuerza para la flexión del muslo derecho (3/5), de
unas 24-48 horas de evolución. Se le realiza analítica de sangre
en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dL y una fos-
fatasa alcalina (rango normal de 45-145 UI/L) de 240 UI/L. ¿Cuál
sería la actitud a seguir?

1) Le ajustaría el tratamiento analgésico y solicitaría una cita ambula-

toria con el traumatólogo.
2) Ante la sospecha de compresión medular/radicular, solicitaría un 1) Es una úlcera tumoral.
rastreo óseo e iniciaría tratamiento con dexametasona. 2) El objetivo del tratamiento es conseguir que la úlcera se cierre.
3) Administraría un bolo de dexametasona y solicitaría una radiografía 3) El objetivo del tratamiento es mantener limpia la úlcera.
dorsolumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea. 4) 1 y 3 son ciertas.
4) Solicitaría una radiografía dorsolumbar urgente para descartar
afectación metastásica ósea. RC: 4

RC: 3 Varón de 29 años diagnosticado de osteosarcoma de primera

costilla, que refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores
Una paciente, intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del con historia reciente de caídas y disestesias en miembro supe-
pulmón derecho y diagnosticada de metástasis óseas y hepáticas rior izquierdo. En la analítica que se realiza presenta una ele-
hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara y el vación de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. Se realizó una
cuello, tos seca y disnea progresiva hasta producirse con esfuerzos radiografía en la que se aprecian los hallazgos que pueden verse
mínimos. En la exploración se evidencia edema en esclavina y, en en la imagen vinculada. Señale la afirmación correcta:
la radiografía de tórax, ensanchamiento mediastínico. Indique, de
entre las siguientes, cuál es la conducta MÁS adecuada:

1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesión

antes de tomar cualquier decisión.
2) Se debería realizar una resonancia magnética para complementar
el estudio e iniciar tratamiento radioterápico urgente.
3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e
iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por con-
cluido y se debería comenzar con quimioterapia urgente y tomar
biopsia de la lesión lo antes posible.

RC: 3

Paciente de 56 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide

de pulmón con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares. Basal-
mente, su índice de Karnofsky es de 20 y está encamado el 100%
del día. Sigue tratamiento con cloruro mórfico 10 mg/4 horas s.c., 1) Sería conveniente realizar una resonancia magnética.
dexametasona 4 mg/8 horas s.c., haloperidol 2,5 mg/8 horas s.c. 2) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de for-
y midazolam 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comienza con ma urgente.
agitación psicomotriz progresiva. Se realiza analítica que eviden- 3) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de
cia calcemia de 13 mg/dL. No se produce mejoría tras administrar tratamiento.
dos dosis de 5 mg s.c. de haloperidol. ¿Qué actuación propondría? 4) Todas son correctas.

1) Sedación con midazolam por vía subcutánea por agitación como RC: 4
evento terminal.
2) Administración de calcitonina para corregir hipercalcemia.
3) Continuar con la administración de 5 mg de haloperidol cada 4
horas hasta alcanzar 30 mg.
4) Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis, y si la
respuesta no es idónea, administración de furosemida intravenosa.

RC: 1

34
 07 Tratamiento
del paciente terminal.
Cuidados paliativos

Gran parte de este tema se dedica a farmacología (AINE y opiáceos). Como en el anterior, basta con conocer muy
bien los conceptos clave. Pero lo más importante, con diferencia, es dominar perfectamente las preguntas de los
desgloses. Es fácil de estudiar, ya que en muchos casos basta con aplicar el sentido común.

◗ MIR 13-14, 163 -BL; MIR 13-14, 165;

◗ MIR 12-13, 130-BL
MIR 13-14, 170 -BL

€ Lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agota- € No deben combinarse dos analgésicos del mismo escalón, ni
miento de los tratamientos específicos para su enfermedad. tampoco un opiáceo menor con un opiáceo mayor.

€ Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras moles- € Los AINE y los opiáceos menores tienen techo terapéutico, los
tias indeseables, pero no curar la enfermedad. opiáceos mayores no.

€ Estos cuidados no solo se centran en aspectos somáticos, sino tam- € Para el manejo del dolor por metástasis óseas son útiles los AINE,
bién emocionales (apoyo a la familia durante el duelo, entre otros). los corticoides y los bifosfonatos.

€ Los cuidados paliativos no aceleran la muerte. No son solamente € Peculiaridades importantes de algunos opiáceos: pentazocina
para el paciente, sino también para sus familiares. (agonista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial), meperidi-
na (no es aconsejable para el dolor crónico).
€ Los síntomas más frecuentes en el paciente terminal son la debi-
lidad, el dolor, la ansiedad, el estreñimiento y la anorexia. € El efecto secundario más frecuente de los opiáceos, y frente al
que no se genera tolerancia, es el estreñimiento.
€ El dolor es el síntoma más frecuente en la evolución del paciente
oncológico. El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINE. € La disnea del paciente terminal se trata con opiáceos, salvo si
El dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. existe un gran componente ansioso (benzodiacepinas).

€ El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitándose los analgé- € Los bifosfonatos (el más usado es el zoledronato) se utilizan para
sicos a demanda, y por vía oral siempre que sea posible. el control del dolor óseo por metástasis, para evitar fracturas
patológicas y para la hipercalcemia tumoral.
€ La escalera analgésica de la OMS tiene tres escalones: 1) AINE o
paracetamol; 2) opiáceo menor; 3) opiáceo mayor. Se habla de un
cuarto escalón de medidas intervencionistas.

35
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 14.ª edición 07. Epidemiología de las neoplasias · ON

7.1. Concepto de paciente terminal • Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de iniciar un trata-
miento.
El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios: • Explicar al paciente “lo que está ocurriendo”, utilizando para ello un len-
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable. guaje adecuado y comprensible.
• Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico • Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes opcio-
para la patología subyacente. nes terapéuticas.
• Presencia de sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y cambiante. • Proporcionar información amplia a los familiares, dado que se trata de
• Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo terapéutico. agentes fundamentales de cuidados básicos.
• Pronóstico de vida limitado a semanas o meses. • Buscar opiniones de expertos si los resultados iniciales no son los
esperados.
Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquel en el que • Supervisar muy estrechamente los tratamientos.
existe un diagnóstico histológico de cáncer, con posibilidades limitadas • Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal, el
de respuesta al tratamiento específico, y un pronóstico limitado de vida. médico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su
En la decisión terapéutica de un paciente afectado por una enfermedad pronóstico, a partir de las estadísticas y de las experiencias del faculta-
neoplásica es fundamental determinar el estadio tumoral. Los elementos tivo, ya que en Medicina no hay nada “exacto”.
clave para definir el estadio de diseminación de un tumor son la determi-
nación del tamaño tumoral, de la afección de los ganglios linfáticos y de la
presencia de metástasis (TNM). 7.2. Agonía. Cuidados de la agonía
Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncológico La agonía (o situación de últimos días) se define como el estado que pre-
en fase terminal, dada la evolución más variable del mismo. Partiendo de cede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gra-
los criterios antes expuestos, el paciente no oncológico terminal se carac- dualmente, o período de transición entre la vida y la muerte que aparece en
teriza por el diferente manejo del tratamiento específico: el tratamiento la fase final de muchas enfermedades.
específico para la patología de base ha sido optimizado lo máximo posible
para el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse en la fase El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), y su situación
final de la enfermedad. Así, por ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea general es muy mala, estando encamado, estuporoso y/o desorientado,
de la insuficiencia cardíaca es optimizar el tratamiento de esta última. y habitualmente con imposibilidad para ingerir líquidos y/o medicación.

La sustitución del tratamiento específico por el tratamiento paliativo puro Los objetivos en esta fase son mantener al paciente en las condiciones más
es una excepción justificada solo en situaciones de proximidad de la confortables posibles, y prevenir las crisis de síntomas (dolor, disnea, etc.),
muerte. Asimismo, en estos pacientes se habla de pronóstico vital limitado así como el recuerdo doloroso.
sin especificar tiempo.
La intervención con la familia se centra en disminuir la ansiedad y la angus-
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, en 1990, los cuidados tia ante la inminencia de la muerte, y enseñar qué hacer ante las situacio-
paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no res- nes previsibles que se puedan producir. En esta fase, los síntomas más
ponde a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial relevancia frecuentes son dolor, agitación, disnea, náuseas y vómitos, respiración rui-
el control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención de los dosa y deshidratación (Tabla 7.1). En general, la hidratación y/o la nutrición
problemas psicológicos, sociales y espirituales. parenterales no aportan beneficio al paciente agonizante.

Por tanto, los cuidados paliativos: INSUFICIENCIA ENFERMEDAD

SÍNTOMA CÁNCER SIDA EPOC
• Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable. CARDÍACA RENAL

• Ni aceleran ni posponen la muerte. Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-70% 47-50%

• Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas indeseables.
Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%
• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como sea posible. Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70%
• Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad
Confusión 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% –
y el duelo.
• Realizan una atención integral e individualizada, cubriendo los aspectos Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%
físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62%
• El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el núcleo
Insomnio 9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71%
fundamental.
Náuseas 6-68% 43-49% 17-48% – 30-43%
El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al
Estreñimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70%
paciente ni a su familia, en cualquier situación o circunstancia sociosanita-
ria, en el contexto de la presencia de cáncer, sida u otra enfermedad cró- Diarrea 3-29% 30-90% 12% – 21%
nica (enfermedad de Alzheimer, etc.). Para ello, se utilizarán los siguientes
Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%
principios:
Tabla 7.1. Síntomas más frecuentes del paciente terminal.
• Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible.

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Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor, se ajus-

Haz paleoespinotalámico
tará la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir bruscamente un tra- (componente subjetivo)

tamiento con opiáceos, requiriéndose, en general, el aumento de su dosis.

La morfina y la oxicodona se pueden administrar por vía subcutánea cada 4
horas. La metadona se puede administrar también por vía subcutánea cada
12 horas, pero tiene una vida media muy larga y diferente de unos pacien- Mesencéfalo
tes a otros, lo que hace complicada su dosificación, salvo que se disponga N. rojo

de amplia experiencia en el manejo de este fármaco.

En el tratamiento de los “estertores de la agonía” está indicada la adminis-

tración de anticolinérgicos (butilbromuro de escopolamina) para disminuir
el volumen de las secreciones.
Bulbo raquídeo Vía reticulotalámica

7.3. Tratamiento de las Haz neoespinotalámico

complicaciones más frecuentes

(componente sensitivo-discriminativo)

Médula espinal

Vía reticulotalámica
Las complicaciones que más frecuentemente suelen aparecer en pacien-
tes terminales son: dolor, disnea, estreñimiento, astenia/anorexia/caquexia,
ansiedad, síndrome confusional o delírium.

■ Dolor
Figura 7.1. Vías de transmisión del dolor.

Generalidades La OMS divide el dolor en dos grandes grupos:

• Dolor nociceptivo. Se produce por la estimulación de receptores noci-
Entre un 50-75% de pacientes con cáncer tendrán dolor a lo largo de su ceptivos a nivel cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes (fibras
enfermedad, aumentando estos porcentajes según avanza el estadio y, A-δ y C). El dolor nociceptivo se puede subclasificar en:
especialmente, en el paciente terminal. Además, constituye un motivo fre- - Somático. El más frecuente, producido por estimulación de nocicep-
cuente de consulta en las urgencias oncológicas. tores cutáneos, óseos (la causa más habitual de dolor oncológico es la
invasión ósea) o de partes blandas. El paciente lo describe como sordo,
La causa más común es la invasión tumoral, destacando la ósea. La obs- continuo y bien localizado (por ejemplo, metástasis óseas).
trucción de vísceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular, y la - Visceral. Por estimulación de nociceptores de vísceras. El paciente
alteración de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasión lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el dolor
tumoral. Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor onco- referido (por ejemplo, metástasis hepáticas). El dolor referido es el que
lógico es causado por el tratamiento antitumoral (cirugía, quimioterapia o aparece en áreas alejadas, pero que están inervadas por el mismo
radioterapia). segmento medular que inerva el órgano enfermo.
El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgésicos, opiáceos
Tipos de dolor y AINE convencionales. Es característico el buen control analgésico con
antiinflamatorios en el caso de lesiones tumorales óseas.
El dolor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológico, su secuen- • Dolor neuropático. Ocasionado por alteración de nervios periféricos o
cia temporal, su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos. de la médula espinal, o por toxicidad de tratamientos quimioterápicos
La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implicaciones farma- (oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo refiere
coterapéuticas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuropático y el como quemante, con reagudizaciones en forma de calambres o descar-
nociceptivo. gas (por ejemplo, tumor de Pancoast que afecta al plexo braquial).
El dolor neuropático es de difícil manejo, por lo que es necesario, en
Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la médula muchas ocasiones, asociar múltiples fármacos, con especial beneficio de
espinal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la línea media, los anticonvulsivos (los más usados son pregabalina, gabapentina y car-
alcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fascículo espi- bamazepina) o los antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina y duloxetina).
notalámico lateral. En este momento, se distinguen dos vías de ascenso
(Figura 7.1):
• Haz neoespinotalámico. Termina en la corteza parietal. Se encarga de
los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localización e intensidad).
• Haz paleoespinotalámico. Sus axones terminan de manera difusa por ● El dolor neuropático responde mejor a los fármacos anticomicia-
la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal. Provoca el les o antidepresivos.
componente afectivo del dolor.

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Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor ACTIVIDADES BÁSICAS

basal, que hace disminuir la calidad de vida del paciente día a día; y dolor 1. Comer
irruptivo, que supone una reagudización del basal, y es más intenso. Den- 2. Vestirse
3. Asearse
tro del dolor irruptivo se distinguen: 4. Continencia de esfínteres
• Incidental. Relacionado con una actividad conocida (por ejemplo, al 5. Ir al servicio
6. Levantarse de la cama y de una silla
moverse en la cama, al toser, etc.).
• Idiopático. Sin desencadenante conocido. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES

• Uso del teléfono

Valoración del dolor •
•
Compras
Preparación de la comida
• Cuidado de la casa
El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el que refiere el • Lavado de la ropa
paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el compo- • Uso de medios de transporte
• Manejo de su medicación
nente psicológico del dolor).
• Manejo de sus asuntos económicos
Tabla 7.2. Actividades de la vida diaria básicas e instrumentales.
Todo dolor crónico debe ser concretado según su localización (Figura 7.2),
su intensidad, el tiempo de evolución, el tipo temporal, los factores exacer-
badores y mitigadores, las alteraciones funcionales que produce en las acti- La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y
vidades diarias (sueño, aseo personal, deambulación, socialización, etc.), el la valoración de la respuesta al tratamiento analgésico, y se puede hacer
impacto en el estado de ánimo del paciente y la respuesta a analgésicos mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala categorico-
previos y actuales. verbal con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave), escalas
numéricas (por ejemplo, escala de 0 a 10) o escalas visuales analógicas que

Pulmones
permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgésico.
y diafragma
El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o el cuestionario breve
del dolor (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentran
Corazón
validados en castellano. En nuestro medio, la más utilizada es la escala
Páncreas visual analógica (EVA), graduada del 0 (no le duele nada) al 10 (el peor dolor
que pueda imaginarse), permitiendo además evaluar la respuesta al trata-

Estómago
miento analgésico, aunque existen otras muchas escalas también válidas.
Intestino

Tratamiento farmacológico del dolor

delgado

El tratamiento farmacológico del dolor descansa en dos pilares esenciales:

Colon el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el de opiáceos.
Hígado Se basa principalmente en la escalera analgésica de la OMS (Figura 7.3).
Aparato
genitourinario

NEUROMODULACIÓN

4.o escalón Dolor grave

3.er escalón Dolor moderado

• Opiáceo potente
Figura 7.2. Localizaciones del dolor. 2.o escalón Dolor leve
• No opiáceo
• Fármaco adyuvante
• Opiáceo débil
1.er escalón
Las actividades de la vida diaria básicas (AVD básicas) son las siguientes: • No opiáceo
• Fármaco adyuvante • No opiáceo
• Comer.
• Fármaco adyuvante
• Vestirse.
• Asearse.
Morfina Codeína, tramadol Paracetamol, AINE
• Continencia de esfínteres.
• Ir al servicio.
Si es necesario,
• Levantarse de la cama y de una silla. terapia “en ascensor” Alivio del dolor

Las actividades instrumentales son uso del teléfono, compras, prepara-

ción de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de
transporte, manejo de su medicación y manejo de sus asuntos económicos Figura 7.3. Escala analgésica de la OMS (modificada).

(Tabla 7.2).

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PRINCIPIO DOSIS MÁXIMA AL

Existe una serie de puntualizaciones para el uso de la escalera analgésica: DOSIS Y VÍA INTERVALO
ACTIVO DÍA
• “Ascensor analgésico”. Se debe comenzar a emplear el fármaco ade- Paracetamol 500-1.000 mg v.o. 6-8 horas 4.000 mg
cuado de acuerdo con la intensidad del dolor, no siendo necesario el esca- AAS 500-1.000 mg v.o. 6-8 horas 6.000 mg
lonamiento, ya que esto puede suponer un retraso en el control del dolor. 400-600 mg v.o. 6-8 horas 2.400 mg
Ibuprofeno
• Coadyuvantes. Deben utilizarse según las características del dolor y de o rectal
500-550 mg v.o. 6-8 horas 1.500 mg
los síntomas del paciente, con independencia del escalón. Cuando se
Naproxeno o 250-275 mg
sube en la escalera, se debe mantener el fármaco coadyuvante. vía rectal
Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v. 6-8 horas 40 mg
Los principios básicos del tratamiento del dolor son los siguientes: 575 mg v.o. o 2.000 6-8 horas 6.000 mg
Metamizol mg i.v. o 1.000 mg
• El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la escalera anal- vía rectal
gésica (“ascensor analgésico”). El concepto es muy simple: en el primer 100-150 mg o 100 mg 8-12 horas 150 mg
Diclofenaco
escalón, se recomienda el uso de un AINE (al paracetamol se le saca de este vía rectal o 75 mg i.m.
Piroxicam 10-20 mg v.o. 24 horas 20 mg
grupo, pudiéndolo combinar con cualquier AINE), y cuando dicho AINE falle
Celecoxib 100-200 mg v.o. 12-24 horas 400 mg
en el control del dolor, se añade un opiáceo débil (segundo escalón). Cuando
Tabla 7.4. Analgésicos no opioides de uso habitual.
esta combinación deja de ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por
uno potente (tercer escalón), manteniendo el tratamiento del primer esca-
lón. No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. Se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un fár-
No necesariamente hay que empezar en el primer escalón; según sea maco de este grupo en concreto puede tener una acción antiinflamatoria
la intensidad del dolor y el estado físico del paciente, se puede iniciar el mayor o ser más tóxico que otro del mismo grupo, por lo que se consi-
tratamiento por el segundo o el tercer escalón. dera que su utilidad terapéutica depende tanto de su eficacia como de su
• Los analgésicos coadyuvantes, definidos como fármacos que alivian el toxicidad relativa. Su analgesia es limitada debido a la presencia de techo
dolor en situaciones específicas, sin ser considerados analgésicos estan- terapéutico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor
darizados, pueden ser útiles en cualquier escalón si el tipo de dolor lo y sí eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni depen-
precisa. Se incluyen antidepresivos, anticomiciales, anestésicos locales, dencia física.
benzodiacepinas, corticoides, antagonistas de los receptores glutamatér- • Paracetamol. Posee actividad analgésica y antipirética, pero tiene
gicos N-metil-D-aspartato (NMDA), bifosfonatos y psicoestimulantes. escasa actividad antiinflamatoria. Presenta una buena biodisponibilidad,
• La administración debe ser “reloj en mano”. La dosis siguiente tiene tanto por vía oral como rectal, y tiene una baja incidencia de efectos
que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, adversos. Por su seguridad, sigue siendo el fármaco de elección en este
evitando el uso de analgésicos a demanda. Se ha de utilizar, preferente- grupo. Puede combinarse con cualquier AINE.
mente, la vía oral. • Metamizol. Pirazolona con buena acción analgésica y antipirética. Buen
control del dolor visceral.
• AINE. Grupo heterogéneo de fármacos que comparten propiedades
farmacológicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad
antiinflamatoria, analgésica y antipirética. No se deben combinar. El
● La escalera de la OMS se ha modificado, de forma que consta de
naproxeno es de elección en la fiebre de origen tumoral.
cinco escalones, siendo el cuarto la analgesia espinal y el quinto los
bloqueos nerviosos.

El paracetamol sigue siendo el fármaco de elección del grupo del

Analgésicos no opioides
●
● primer escalón por su seguridad.

En este grupo (Tabla 7.3 y Tabla 7.4) se incluyen AINE, paracetamol y

metamizol. Su indicación principal es el dolor nociceptivo de intensidad
leve-moderada. A. Mecanismo de acción
GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PROTOTIPO
La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efectos secundarios
Salicílico Ácido acetilsalicílico
están relacionados con la inhibición de la actividad de las ciclooxigenasas
Enólicos • Pirazolonas • Metamizol
• Pirazolidindionas • Fenilbutazona (COX) y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG) y
• Oxicams • Piroxicam, meloxicam tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la infla-
Acético • Indolacético • Indometacina mación, el dolor y la fiebre, así como en otros muchos procesos fisiológicos
Ácidos
• Pirrolacético • Ketorolaco (Figura 7.4).
• Fenilacético • Diclofenaco
Propiónico Naproxeno
Antranílico Ácido mefenámico
Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferen-
Nicotínico Clonixina tes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, está presente en
Sulfoanilidas Nimesulida concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la pro-
No ácidos Alcalonas Nabumetona ducción continua de PG para funciones fisiológicas, como la regulación del
Paraaminofenoles Paracetamol flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa
Tabla 7.3. Clasificación de los analgésicos no opioides. gástrica.

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• Acción antiinflamatoria. No se conoce bien el mecanismo. Podrían

CICLOOXIGENASA
actuar sobre diversos mediadores.
• Acción antiagregante plaquetaria. Únicamente es significativa en
AINE tradicionales COXIB
el caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e
impide la formación del TXA-2, que es un mediador importante de la
− − agregación plaquetaria.
• Acción uricosúrica. Es consecuencia de la inhibición competitiva (com-
COX-1 COX-2 parten un mismo sistema) del transporte de ácido úrico desde la luz del
(constitutiva de tejidos) (inducida por monocitos y macrófagos)
túbulo renal al espacio intersticial. Solo ocurre con determinados AINE
(dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco) que, por ello,
PG PG son útiles para favorecer la excreción urinaria de ácido úrico.

• Regulación del flujo sanguíneo renal Efectos inflamatorios

C. Farmacocinética
• Excreción de sodio
• Protección de la mucosa gástrica
Los analgésicos no opioides se caracterizan por esta farmacocinética:
• Se absorben casi completamente por vía oral.
• Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque poste-
Figura 7.4. Inhibidores de la COX-2. riormente son intensamente metabolizados.
• Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volúme-
La isoforma COX-2 es inducida en células migratorias (monocitos y macró- nes de distribución.
fagos), células sinoviales y condrocitos por citocinas y otros estímulos infla- • Su eliminación es fundamentalmente renal.
matorios; se expresa en las inflamaciones y predomina en el SNC y en la
mucosa gástrica. Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de estos Reacciones adversas
fármacos se podrían deber a la inhibición de COX-2 y que los efectos inde-
seables se relacionarían con la inhibición de COX-1. Se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia aumenta con
la edad:
En general, inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor medida. • Alteraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son
Existe una nueva generación de AINE que inhiben de forma “preferente” efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia y alteración
la COX-2, por lo que no presentan los efectos relacionados con la inhibi- del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante para su
ción de la COX-1, se asocian con una irritación y sangrado digestivo mucho uso, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesión en la
menor y parecen tener un efecto menor sobre la función plaquetaria que mucosa gástrica, visualizada endoscópicamente. Sin duda, el efecto
los AINE tradicionales. adverso que más preocupa y el que limita más el empleo de los AINE
es su capacidad para lesionar la mucosa gástrica (15%) y duodenal (5%),
Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor, debido a su perfil causando erosiones y úlceras. Existen dos mecanismos lesionales:
tóxico más favorable (aunque tienen efectos adversos cardiocirculatorios - Efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, que
y renales). Rofecoxib y celecoxib son inhibidores selectivos de la COX-2. produce una lesión superficial aguda que suele ser asintomática y
Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectividad COX-2. El puede resolverse aún con la toma crónica de AINE, y que puede mini-
ácido acetilsalicílico (AAS) inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. mizarse usando preparaciones con cubierta entérica, profármacos, o
El resto de AINE lo hacen de manera reversible. reduciendo la acidez del medio con antagonistas de los receptores
H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP).
B. Acciones farmacológicas - Efecto sistémico, que se produce por medio de la inhibición de la
síntesis de PG, que se encarga de proteger la mucosa gastroduo-
Las acciones de los analgésicos no opioides contra el dolor son las siguientes: denal estimulando la liberación de moco y bicarbonato y que son
• Acción analgésica. Actúan en los tejidos inflamados impidiendo la sín- vasodilatadoras, lo que genera una disminución del flujo sanguíneo
tesis de PG y el papel sensibilizador de las mismas; también en el SNC, mucoso y puede producir úlceras gastroduodenales profundas y cró-
inhibiendo las respuestas mediadas por aminoácidos excitadores. Son nicas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse. Esto quiere decir
eficaces en dolores leves y moderados. En la actualidad, se usan prin- que, aunque un AINE se administre por vía parenteral, también puede
cipalmente: producir úlceras gastroduodenales y sus complicaciones, especial-
- Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados a mente cuando se administra de forma crónica.
analgésicos opiáceos. Ibuprofeno, diclofenaco y meloxicam son los menos gastrolesivos; el
- Como tratamiento específico del dolor provocado por las metástasis AAS, sulindac, naproxeno e indometacina se sitúan en un nivel interme-
óseas. dio; ketorolaco, ketoprofeno y el piroxicam son los más gastrolesivos.
- Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reacciones
agudo incidental. adversas graves (sangrado o perforación) asociadas a estos medica-
• Acción antipirética. Se utiliza AAS, paracetamol, metamizol e indome- mentos es, aproximadamente, tres veces mayor que para los que no los
tacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirógenos (cito- toman, estimándose que su frecuencia es del 1-5%.
cinas, toxinas, etc.) provocan la síntesis de PG en regiones hipotalámicas Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un
específicas. El efecto antipirético se debe a la inhibición de estas PG. riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes personales de

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úlcera, hemorragia digestiva o perforación relacionada con el consumo Respecto a la frecuencia relativa de aparición de los efectos adversos, el
de AINE, los mayores de 60 años, los que consumen AINE en dosis altas más habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.
o de acción prolongada, y los que consumen simultáneamente anticoa-
gulantes orales o corticoides. De acuerdo con todo lo indicado anterior- Las recomendaciones generales en la utilización de estos fármacos podrían
mente, las recomendaciones actuales son: resumirse de la siguiente forma:
- Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El parace- • Utilizar prioritariamente AINE de vida media corta; tardan menos en
tamol es el tratamiento de elección en el dolor leve-moderado sin alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produciendo
componente inflamatorio importante. El ibuprofeno en dosis anal- toxicidad es menor que en el caso de los de vida media larga.
gésica y administrado durante el menor tiempo posible es el AINE • Aunque la eficacia analgésica de los AINE es similar, existe una varia-
menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una buena alternativa al bilidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a uno
paracetamol. determinado que otros. Por ello, si un paciente presenta intolerancia o
- En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, antecedentes es refractario a un determinado AINE es razonable suspenderlo y cam-
de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes o corticoi- biarlo por otro de distinta familia (mantener durante una semana el tra-
des) en los que la utilización de un AINE sea imprescindible, se reco- tamiento antes de cambiarlo).
mienda la utilización profiláctica de misoprostol (análogo de la PEG • Es aconsejable utilizar los más conocidos. Es mejor emplear los que llevan
2) o IBP (omeprazol) durante el tiempo que dure la administración más años en el mercado, ya que se conocerá mejor su perfil de seguridad.
del AINE. • Producen su efecto analgésico actuando a nivel periférico y, por tanto,
ejercen efecto aditivo con los opiáceos que actúan a nivel central.
• No deben utilizarse dos AINE simultáneamente; no se consigue mayor
eficacia analgésica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos
secundarios es mayor.
● El efecto secundario más frecuente del misoprostol es la diarrea.

Interacciones

- En pacientes de bajo riesgo (los no incluidos en el apartado de “alto Las más importantes son:
riesgo”) no está indicada la utilización de misoprostol, ya que su • El uso conjunto con diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo de
uso se asocia a un bajo beneficio potencial y, sin embargo, a un alto insuficiencia renal.
coste. En estos pacientes, en los que la dispepsia es el efecto secun- • Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemia
dario más frecuente, su aparición puede prevenirse y/o tratarse con secundaria.
un antiácido o un fármaco anti-H2 tipo ranitidina o famotidina. • Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagulantes
• Renales: orales.
- Toxicidad aguda. En situaciones de compromiso de la perfusión • Disminuyen el efecto de diuréticos, IECA y β-bloqueantes en la HTA, con
renal, aumenta la síntesis de PG, cuyo papel es esencial para asegu- un peor control.
rar una velocidad de filtración y un flujo renal adecuados. Los AINE • Favorecen la intoxicación por litio, al elevar los niveles de este fármaco.
pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter agudo, por • Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, aminoglucósidos y eritromi-
disminución del flujo renal (síndrome nefrótico, nefritis intersticial, cina.
vasculitis, hipoperfusión renal). Además, favorecen la retención de • Potencian el ahorro de potasio por los diuréticos ahorradores, por lo que
sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una pueden provocar hiperpotasemia.
insuficiencia cardíaca o una hipertensión.
- Toxicidad crónica. El consumo prolongado de AINE puede pro- ● Analgésicos opioides
ducir nefropatía intersticial crónica, que desemboca en necrosis
papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos), Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de
observándose, sobre todo, con la asociación prolongada de para- receptores opiáceos µ, κ y σ localizados principalmente en el SNC y en el
cetamol más AAS. Los más nefrotóxicos son la indometacina y el músculo liso digestivo, pupilar y vascular (en el músculo liso produce rela-
fenoprofeno. jación), con las siguientes funciones (Tabla 7.5):
• Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alérgica, edema angioneurótico, • Receptores mu (µ). Su estimulación determina analgesia supraespinal
erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-Johnson, potente, euforia, miosis y depresión respiratoria.
púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafiláctico. • Receptores kappa (κ). Responsables de una acción analgésica menos
• Hematológicas. Anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, anemia potente, miosis y sedación.
hemolítica. Son raras e idiosincrásicas. Los medicamentos que más lo • Receptores sigma (σ). Su estimulación produce alucinaciones, disforia
producen son fenilbutazona y metamizol. y estimulación psicomotora (para algunos autores no son verdaderos
• Neurológicas. Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea. receptores opiáceos, dado que sus acciones no son revertidas por la
• Hepáticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citólisis, colesta- naloxona).
sis, hepatitis.
Desde el punto de vista analgésico, los opiáceos se dividen en opiáceos
Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-dependien- menores y opiáceos mayores. El antagonista de estos receptores más
tes. Son reacciones idiosincrásicas que se producen a nivel cutáneo, hema- usado para revertir los efectos de los opiáceos es la naloxona. No se reco-
tológico, del SNC, hígado y sistema inmunitario. mienda la utilización simultánea de diferentes tipos de opioides.

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RECEPTOR CARACTERÍSTICAS PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VÍA INTERVALO

Analgesia supraespinal Sulfato de 10-30 mg v.o. 4 horas en liberación rápida/

Depresión respiratoria morfina 12 horas en liberación retardada
mu (μ) Euforia
Sedación moderada Cloruro mórfico 5 mg i.v./s.c. 4 horas
Miosis
Fentanilo 12-25 μg/hora 72 horas
Analgesia espinal
kappa (κ) Sedación intensa 0,2-0,4 mg s.l. 6-8 horas
Buprenorfina
Miosis o 0,3-0,6 mg i.v./i.m.

Alucinaciones 30 mg i.m./i.v./s.c. 3-4-6 horas

Pentazocina
o 60 mg vía rectal
sigma (σ) Disforia
Estimulación psicomotora Meperidina 100 mg i.v./i.m. 6-8 horas
Tabla 7.5. Receptores opiáceos. 5-15 mg v.o. 4 horas en liberación rápida/12
Oxicodona
horas en liberación retardada

• Opiáceos menores. El principal uso de estos fármacos es el tratamiento Tabla 7.7. Principales opiáceos mayores o potentes.
del dolor moderado, o el del dolor leve-moderado que no se puede con-
trolar solo con AINE. Se incluyen dentro del segundo escalón analgésico Los opiáceos se clasifican en cuatro grupos, según su acción sobre los
de la OMS. A diferencia de los opiáceos potentes, tienen techo analgésico, receptores (µ, κ y σ).
por lo que no deben combinarse con ellos. Sus efectos secundarios son • Agonistas puros. Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, hidromor-
comunes a los opiáceos potentes, por ello se describirán más adelante. fona y meperidina (o petidina). Tienen gran potencia analgésica por su
Los opiáceos menores más usados son los siguientes (Tabla 7.6): alta afinidad y por su actividad sobre los receptores μ (aunque algu-
- Codeína. Ejerce su efecto analgésico al unirse a los receptores nos pueden actuar sobre otros receptores). Prácticamente sin techo
opiáceos µ, aunque lo hace con baja afinidad. Existen preparados analgésico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores σ hace
de codeína y de paracetamol o AAS, reconocidos como asociación excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los hace ser
útil. Comparte efectos adversos con otros opiáceos. En altas dosis se medicamentos de elección en el tratamiento del dolor.
tolera mal, produciendo náuseas. • Agonistas parciales. Buprenorfina. Tiene una baja actividad intrínseca
- Dihidrocodeína. Efectos similares a los de la codeína. Se emplea en y una alta afinidad por los receptores µ, lo que implica menor potencia
forma de liberación retardada. analgésica que los anteriores y la existencia de techo analgésico, al no
- Tramadol. Opiáceo de segundo escalón de elección. Su potencia conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima de un nivel.
es similar a la de la codeína, pero es menos astringente. Amplia • Agonistas-antagonistas. Pentazocina. Su baja actividad intrínseca en
experiencia, disponible en vía parenteral. Tiene cierto efecto sobre receptores µ y alta sobre los σ implica gran riesgo de provocar disforia,
el dolor neuropático, debido a su característica inhibición en la cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la práctica habitual.
recaptación de la serotonina y de la noradrenalina. Dada su baja • Antagonistas puros. Naloxona y naltrexona. Su gran afinidad por los
afinidad por los receptores opiáceos, no produce de manera signi- receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiáceos y, al
ficativa dependencia o depresión respiratoria. No se recomienda tener una actividad intrínseca nula, son el tratamiento de elección en la
su uso concomitante con inhibidor selectivo de la recaptación de intoxicación por opiáceos.
serotonina (ISRS), debido al riesgo de desarrollar un síndrome sero-
toninérgico.

DOSIS ● La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamentos de

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VÍA INTERVALO MÁXIMA AL
elección en el tratamiento del dolor grave en cuidados paliativos.
DÍA

Codeína 30 mg v.o. 6-8 horas 240 mg

Otras acciones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos,
50-100 mg v.o. o 100 mg 6-8 horas 400 mg
Tramadol i.v./i.m. o 12-24 mg estreñimiento, disminución de la secreción gástrica, biliar y pancreática, incre-
en infusión i.v. continua mento del tono del esfínter vesical, aumento de la presión intracraneal, etc.
Dihidrocodeína 60-120 mg v.o. 12 horas -

Tabla 7.6. Principales opiáceos menores o débiles.

D. Agonistas puros

Son los siguientes:

• Opiáceos mayores (Tabla 7.7). Son los analgésicos más potentes • Morfina. Opiáceo de referencia para todos los demás, con acción funda-
conocidos. Su acción farmacológica depende de la estimulación de mentalmente sobre el receptor µ. Se encuentra disponible en distintas
receptores específicos situados fundamentalmente en el SNC; dicha formas, como la vía oral, rectal y parenteral. La vía oral existe en forma
estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para unirse de solución o comprimidos tanto de liberación rápida como de libera-
al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farmacoló- ción sostenida.
gicas (actividad intrínseca). No tienen techo analgésico. La duración de la analgesia es de 4 y 12 hora, respectivamente. Tiene un
Otras indicaciones terapéuticas de los opiáceos son como antitusígenos primer paso hepático, donde se metabolizan 2/3 partes de la dosis. La
y para el control de la disnea. relación de la potencia por vía oral frente a la subcutánea y la intrave-

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nosa es de 1:2:3. Hasta un 5% de los individuos son acetiladores rápidos. F. Agonistas-antagonistas

En ellos, la duración de acción de los comprimidos de liberación soste-
nida es de 8 horas. Esto supone en la práctica que estos pacientes van El medicamento empleado en esta categoría es:
a estar controlados las primeras 8-9 horas, empezando posteriormente • Pentazocina. Agonista sobre todo en receptores σ y κ y antagonista en
con dolor; así se beneficiarán de un intervalo de dosificación de 8 horas. los µ, lo que puede precipitar un síndrome de abstinencia en pacientes
La eliminación de la morfina es por vía renal. dependientes de los opiáceos. Por su acción sobre los receptores σ,
• Fentanilo. Disponible en uso intravenoso, como parche transdérmico, y produce disforia. En desuso en la actualidad.
en preparación oral transmucosa. Es 20-30 veces más potente que la mor-
fina, con una vida media variable entre 6-20 horas. Una de sus principales G. Antagonistas puros
ventajas es la administración transdérmica, lo que permite un intervalo de
72 horas entre parches. Es útil en pacientes que han perdido la vía oral. Se emplean los siguientes:
Sin embargo, en pacientes con dolor no estable dificulta el ajuste de dosis. • Naloxona y naltrexona. Poseen gran afinidad con los receptores, pero
• Oxicodona. Presenta doble potencia en relación con la morfina. Su ven- sin actividad intrínseca; desplazan al resto de los opiáceos de los recep-
taja principal es su vida media más larga (12 horas), y tiene además tores. Se utilizan en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos
un pico de liberación más rápido. Es más segura en personas de edad (naloxona) y en la deshabituación de pacientes dependientes de opiá-
avanzada y en insuficiencia renal y hepática, por no tener metabolitos ceos (naltrexona). Cabe destacar la aparición de compuestos por vía
tóxicos como la morfina. Parece que es más efectiva en el dolor neu- oral que combinan un opiáceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prác-
ropático que la morfina. No debe partirse ni machacarse (puede absor- ticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminuir el
berse demasiado rápido, con consecuencias peligrosas). estreñimiento secundario a opiáceo.
Existen formulaciones orales, subcutáneas e intravenosas. Se encuentra
en presentaciones de liberación controlada y de liberación inmediata. H. Vías de administración de los opiáceos
Existe una nueva presentación que asocia naloxona que antagoniza los
receptores opioides intestinales, reduciendo así el estreñimiento sin Los opiáceos se administran por las siguientes vías:
afectar la acción analgésica. • Oral. Es la vía preferible, siempre que se pueda.
• Meperidina. Opiáceo agonista con efectos similares, pero con el gran • Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica. Son una buena
inconveniente de tener un metabolito (normeperidina) con la mitad de alternativa en los pacientes que no toleran la vía oral. Ofrecen la ventaja
potencia analgésica y una vida media de 15-20 horas, que tras admi- de eliminar el primer paso hepático y ser rápidamente conducidos a la
nistraciones repetidas puede acumularse provocando hiperexcitabilidad circulación sistémica.
del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonías e incluso con- • Intravenosa o en infusión. La frecuente utilización de catéteres para
vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un fármaco no recomendado en facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta vía
el tratamiento del dolor crónico de cualquier etiología. de administración se haya extendido para el tratamiento del dolor cró-
• Hidromorfona. Es cinco veces más potente que la morfina. Existen nico. Los bolos intravenosos proporcionan la analgesia más rápida, pero
comprimidos de liberación prolongada cuya duración es de 24 horas. de más corta duración. La infusión continua es una vía de administración
• Metadona. Opiáceo agonista con potente acción analgésica en dosis adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo.
equivalentes con la morfina. Disponible por vía oral y parenteral con • Infusión intermitente o continua subcutánea. Está indicada en
ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmática puede llegar a 48 pacientes que presentan intolerancia oral u obstrucción, y en aquellos
horas, mientras que su efecto analgésico dura entre 4-8 horas, lo que que tienen malos accesos venosos.
puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y producir • Infusión epidural o intratecal. Aunque la mayoría de los pacientes con-
mayor frecuencia de efectos adversos. Se metaboliza en el hígado y se siguen un control adecuado del dolor con la vía oral, en aquellos que pre-
elimina por vía renal. senten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la
Los efectos secundarios son los de cualquier agonista, considerando su medicación durante meses, la infusión intratecal o epidural consigue un
efecto acumulativo. Suele reservarse para los casos de mal control del adecuado control de la sintomatología. Su uso junto con bajas dosis de
dolor tras rotación a diferentes opiáceos (es una de las maniobras para analgésico local ha demostrado eficacia en el control del dolor neuropático.
intentar controlar el dolor cuando persiste a pesar de aumentar la dosis
de este), ya que la equivalencia de dosis es complicada, y al ser muy I. Efectos adversos de los opiáceos
lipófilo se acumula en tejidos grasos, con una farmacocinética a veces
impredecible. En general, los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equianalgési-
cas no difieren de modo importante entre ellos (Tabla 7.8). Destacan los
E. Agonistas parciales siguientes:
• Estreñimiento. Se produce por relajación del músculo liso. Es el efecto
De entre los agonistas parciales destaca: secundario más frecuente de los opiáceos, afectando a casi el 100%
• Buprenorfina. Agonista parcial µ y antagonista κ. La vía de adminis- de pacientes. La fisiopatología del estreñimiento en tratamientos con
tración más utilizada es transdérmica (generalmente se cambia cada 3 opiáceos parece estar ocasionada por aumento del tono segmentario y
días y medio, unos dos parches a la semana). Teniendo en cuenta que por disminución de los movimientos peristálticos del intestino. No tiene
en el tratamiento crónico del dolor se precisan dosis progresivas, este habituación, por tanto, lo más importante es la prevención.
fármaco podría llegar a antagonizar su propia actividad agonista, lo que Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento prolongado con opiá-
obliga a utilizarlo con precaución en pacientes dependientes de los opiá- ceos debe recibir profilaxis contra el estreñimiento consistente en
ceos por la posibilidad de desencadenar un síndrome de abstinencia. buena hidratación, evitar la inmovilización si es posible, dieta rica en

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EFECTO DOSIS-
fibra w MIR 12-13, 130-BL y añadir algún laxante, preferiblemente FRECUENCIA TOLERANCIA PROFILAXIS
SECUNDARIO DEPENDIENTE
osmóticos o estimulantes del peristaltismo tipo senósidos. 100% Sí No Siempre
Estreñimiento
• Depresión del centro respiratorio. Es potencialmente el efecto secun-
Náuseas, 40-50% Sí Sí 5-10 días
dario más grave, aunque no existen casos descritos de depresión en
vómitos primeros
pacientes que toman correctamente opiáceos como analgésicos; es
Sedación 20% Sí Sí No
menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:
- El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro respira- Síndrome 2% No No No
torio, que contrarrestaría el efecto sedante. confusional
- La estimulación que produce el acúmulo de CO2 y la tolerancia que pre- 1% No No No
Alucinaciones
senta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas de opiáceos.
Tabla 7.8. Efectos secundarios de los opiáceos.
No obstante, se deberá estar pendiente de si un paciente que recibe opiá-
ceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de consciencia,
con bradipnea, respiración superficial y miosis que progresa a midriasis. ● Fármacos coadyuvantes
El tratamiento de elección será naloxona intravenosa o intramuscular.
• Náuseas y vómitos. Se producen por activación de la zona gatillo del Existe una serie de fármacos coadyuvantes que se usan en los pacientes
SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes con dolor (Tabla 7.9). Están indicados en las siguientes situaciones:
y se desarrolla tolerancia en 3-5 días. Generalmente no es necesaria • Para aumentar la eficacia analgésica de los opiáceos.
la profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen • En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor (náu-
(como fármaco de elección se elige el haloperidol). seas, vómitos, ansiedad, depresión, entre otros).
• Espasmos de las vías biliar y urinaria. Debe evitarse el uso de opiá- • Para tipos específicos de dolor (por ejemplo, dolor neuropático, donde
ceos en el cólico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del esfínter son la primera línea de tratamiento).
de Oddi, aunque no existen estudios que confirmen dicho defecto. La • Además, tienen indicación específica para el tratamiento de las cefa-
retención urinaria se ocasiona con más frecuencia en personas de edad leas por hipertensión intracraneal por metástasis (corticoides), del dolor
avanzada,, pudiendo ser necesario, en algún caso, el sondaje vesical abdominal por distensión hepática en el hígado metastásico (dexame-
(aunque no es demasiado frecuente). tasona) y del dolor asociado a las metástasis óseas (corticoide asociado
• Somnolencia, sedación. Aparece en la quinta parte de los pacientes, a AINE, bifosfonatos).
es dosis-dependiente y presenta tolerancia después de 3-5 días de uti-
lizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos
TIPO Y FÁRMACO INDICACIÓN CARACTERÍSTICAS
pacientes, por lo que su prevención y manejo son controvertidos. Puede
ser útil la cafeína o el metilfenidato los primeros días del tratamiento si Amitriptilina Dolor neuropático El efecto
Depresión subyacente anticolinérgico
la sedación es excesiva. Clomipramina y la sedación
Insomnio asociado
• Encefalopatía por opiáceos. Efecto infrecuente que conlleva confu- limitan las dosis
Imipramina Administración
sión, agitación y delírium. Siempre hay que buscar un desencadenante Antidepresivos
nocturna en dosis
médico, que deberá ser tratado. Es útil el haloperidol y la disminución Venlafaxina bajas
o rotación de opiáceo. La presencia de confusión y alucinaciones debe
Duloxetina
hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al reducirla.
Al no ser toleradas y no poder tratarlas obligan a cambiar el opiáceo, Clorpromazina Dolor somático Antieméticos
y visceral y sedantes
dado que parecen no existir reacciones cruzadas entre ellos. Neurolépticos Levomepro- Obstrucción intestinal
• Dependencia. Con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita reti- mazina
rando los opiáceos (una vez controlado el dolor basal) de forma lenta. La
Carbamazepina Dolor neuropático Dosis bajas
tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en pacientes paroxístico nocturnas
Clonazepam
con dolor crónico maligno; se soluciona elevando la dosis hasta alcanzar Mioclonías Mielosupresión
Anticomiciales Fenitoína
nuevamente la analgesia deseada. La dependencia psíquica no debería por opiáceos por
Gabapentina carbamazepina
considerarse en pacientes que sufren dolores importantes y con una Pregabalina
esperanza de vida limitada. Lorazepam Dolor crónico Ansiolíticos,
• Otros efectos secundarios. Sudoración, prurito (responde a antihistamí- Midazolam Espasmos musculares hipnóticos,
Benzodiacepinas anticonvulsivos,
Agitación en fase
nicos, aunque no es una reacción alérgica), astenia, xerostomía (se pre- miorrelajantes
de agonía
viene con buena hidratación e higiene oral), confusión y alucinaciones. Prednisona Metástasis óseas
Las mioclonías son más frecuentes en la insuficiencia renal y con morfina. Dexametasona Hígado metastásico
Esteroides
• Intolerancia a la morfina. Es un cuadro poco frecuente, que consiste Cefaleas por
metástasis
en náuseas persistentes, íleo paralítico, vértigo, inestabilidad, diaforesis,
Hidroxicina Dolor somático Antiemético
sedación exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclonías, alucinacio- y visceral y sedante
Antihistamínicos
nes e incluso delírium. Ante este cuadro, hay que suspender la morfina Potencia la acción
de los opiáceos
y cambiarla por otro opiáceo.
Zoledronato Dolor secundario Controlar posible
• Situaciones especiales. En pacientes de edad avanzada o muy debili- y pamidronato a metástasis óseas hipocalcemia
Bifosfonatos
tados, con insuficiencia renal y hepática, es conveniente empezar con y osteonecrosis
mandibular
dosis de un 50% menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las
fenotiazinas potencian la depresión respiratoria. Tabla 7.9. Principales fármacos coadyuvantes.

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● Cuarto escalón • Opiáceos. La morfina es el fármaco de elección por ser un vasodilata-

dor venoso y arterial al bloquear el sistema nervioso simpático. Al tener
Constituido por técnicas intervencionistas cuando con fármacos del tercer efecto vasodilatador venoso reduce el retorno venoso, baja la presión
escalón, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente sobre la aurícula izquierda y el gasto cardíaco, mientras que su efecto
el dolor. Existen múltiples técnicas, como la neuromodulación, la neurolisis vasodilatador arterial disminuye la poscarga.
(dañar los nervios, principalmente utilizado en el plexo celíaco en el cáncer El riesgo de depresión respiratoria es mínimo y no empeora la relación
de páncreas o el plexo braquial en el tumor de Pancoast), catéteres epidu- pO2/pCO2, mientras que mejoran la taquipnea y la disnea. Se debe usar
rales para la administración de opiáceos o anestésicos, etc. en pacientes solo si presentan una PAS mayor de 100 mmHg, y debe
usarse con precaución en pacientes obnubilados. Se debe retirar si
el paciente presenta acidosis grave o una pCO2 superior a 55 mmHg
■ Disnea w MIR 13-14, 163-BL; MIR 13-14, 170 -BL . Iniciar con una dosis de 2,5-5 mg/
4-6 horas.
Síntoma frecuente en el cáncer de pulmón (50-60%), aunque con menor • Benzodiacepinas. Diazepam, midazolam.
incidencia también se presenta en pacientes con neoplasias en otras locali-
zaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfer- No está demostrado qué papel desempeñan los corticoides en el trata-
medad progresa. Es el síntoma fundamental en la insuficiencia respiratoria miento de la disnea terminal. Parece que podrían mejorar algunos pará-
y la insuficiencia cardíaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da metros respiratorios, al disminuir el componente inflamatorio asociado
lugar a anasarca es también un síntoma muy frecuente. Los pacientes con al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la precarga en el
demencia muy grave pueden presentar disnea como consecuencia de las edema agudo de pulmón. Se suelen utilizar en dosis altas en obstrucción
frecuentes infecciones respiratorias que sufren. de la vía aérea, o en situaciones como la linfangitis carcinomatosa o sar-
coma de Kaposi.
Etiología
Disnea terminal
Las causas de la disnea son:
• Neoplasias: obstrucción bronquial, síndrome de vena cava superior, El paciente muestra crisis de pánico o disnea irreversible, con sensación de
ascitis con distensión abdominal, derrame pleural, linfangitis carcinoma- morir asfixiado con situación de agonía. Es una urgencia en cuidados palia-
tosa, metástasis pulmonares, caquexia, etc. tivos. El tratamiento de elección se realiza con cloruro mórfico asociado a
• Sida, infecciones de las vías respiratorias, sarcoma de Kaposi, etc. midazolam intravenoso.
• Insuficiencia de órgano: insuficiencia respiratoria, insuficiencia car-
díaca, insuficiencia renal.
• Demencia. ■ Estreñimiento
• Secundaria a tratamiento: neurectomía, quimioterapia (bleomicina por
toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardíaca), debilidad, anemia. El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma que puede ser
• Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC, asma, el resultado de diversas causas subyacentes, por lo que representa uno
edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca, neumonitis (rádica o de los problemas más frecuentes en pacientes con patologías terminales
farmacológica), entre otras. (encamamiento, opiáceos, obstrucción intestinal, escasa ingesta hídrica,
hipercalcemia, fármacos, etc.).
Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna
razón para no hacerlo. Los pacientes terminales no están excluidos de La disminución de la ingesta de alimentos disminuye la masa fecal; y
padecer disnea por causas reversibles (cardiológicas, broncoespasmos, muchos de los fármacos que se utilizan en esta fase, como la amitripti-
anemia, tromboembolismo pulmonar, etc.). lina, los opiáceos, etc., contribuyen al estreñimiento. También influye en su
empeoramiento la disminución de la actividad física.
Si la disnea guarda relación con la progresión de la enfermedad cance-
rosa (obstrucción tumoral, linfangitis carcinomatosa, etc.) y no existe trata-
miento antitumoral específico, el procedimiento va encaminado a disminuir
su sensación subjetiva.
● El efecto secundario más frecuente de los opiáceos es el estre-
Tratamiento ñimiento.

En causas irreversibles, el fármaco de elección son los opiáceos. Si cursa

con gran componente de ansiedad, es necesario utilizar, de entrada, ben-
zodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos Tratamiento
grupos conjuntamente:
• Oxigenoterapia. Ha demostrado su eficacia en caso de hipoxemia. Cuando se puede identificar una causa específica debe ser tratada, mien-
Cuando no existe, habitualmente no se usa, ya que disminuye la calidad tras que cuando se utilizan laxantes se está actuando únicamente sobre el
de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de mucosas, peor síntoma. Los fármacos más utilizados son los laxantes estimulantes suaves
comunicación y movilidad). Únicamente se recomienda en esos casos y osmóticos (polietilenglicol), lubricantes (parafina) y los estimulantes del
cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependencia psicológica. tránsito (senósidos).

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Conviene evitar laxantes osmóticos puros (lactulosa), ya que requieren una ■ Ansiedad
ingesta hídrica muy abundante y pueden ocasionar flatulencias). En caso de
no deposición en 48-72 horas, deberá administrarse un enema siempre que Es una respuesta ante la incertidumbre que surge cuando se ve amena-
no esté contraindicado. zada la propia sensación de integridad, de coherencia, de continuidad o la
sensación de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado
emocional en el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o
■ Astenia/anorexia/caquexia atemorizado. La respuesta puede ser adaptativa o funcional (proporcional a
la amenaza que supone el diagnóstico de cáncer) o desadaptativa o disfun-
Se define como la pérdida de apetito, de peso y debilidad, asociadas a cional (desproporcional).
pérdida de masa muscular y grasa. Se caracteriza por la presencia de
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, anemia, intolerancia a la glucosa y Su prevalencia en pacientes oncológicos se estima en torno al 25%, presen-
acidosis láctica. tando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad.

Aunque hay tumores especialmente anorexígenos (cáncer de estómago o En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicote-
cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacientes terminales van a rapia y de medidas farmacológicas, siendo los fármacos más usados las
presentar síntomas constitucionales en mayor o menor medida. benzodiacepinas (principalmente lorazepam y alprazolam). Si se asocia un
componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de elección ISRS)
Tratamiento y si se asocia con delírium, haloperidol o clorpromazina.

El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesaria-

mente con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se ■ Síndrome confusional o delírium
recomienda dexametasona o metilprednisolona. En general, no se aconseja
aportar suplementos nutricionales ni forzar la alimentación en el paciente Se define como un estado confusional agudo que está ocasionado por una
terminal, pero sí son muy utilizados en el paciente con cáncer no terminal y disfunción orgánica cerebral difusa y que se caracteriza por alteraciones en
con desnutrición. el nivel de consciencia y en la atención, asociándose alteraciones cogniti-
vas y de la percepción.
El acetato de megestrol tampoco está especialmente indicado. Aunque la
ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cuál es Su frecuencia en pacientes oncológicos varía entre un 30-50% en el
la dosis terapéutica adecuada, cuánto tiempo se mantiene la respuesta y momento del ingreso, siendo aproximadamente del 90% en los últimos
cuáles son sus efectos secundarios. En principio, su acción sería mayor que días de vida.
con la dexametasona.
En cuanto a su etiología, no suele existir una causa única responsable,
sino que el origen suele ser multifactorial, al estar implicados tanto fac-
■ Diarrea tores predisponentes (edad, déficit cognitivo, deshidratación, alteracio-
nes metabólicas, enfermedad orgánica cerebral, polifarmacia, opiáceos,
No es un síntoma frecuente ni relevante en el paciente oncológico terminal. benzodiacepinas, aislamiento social, déficit sensorial, cambio de entorno,
Suele confundirse con la llamada “pseudodiarrea por rebosamiento”, que entre otros) como factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insufi-
cursa con deposiciones líquidas en pacientes con obstrucción parcial por ciencia cardíaca, renal, hepática, respiratoria, psicótropos y AINE, entre
impactación fecal. Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma. otros).

El tratamiento es: Clínicamente puede cursar de varias formas:

• Específico según la causa que lo produzca: consiste en la extracción • Hiperactivo. El paciente se encuentra agitado, hipervigilante y con acti-
manual del fecaloma. vación psicomotriz.
• Farmacológico: en general, se puede utilizar loperamida. • Hipoactivo. El paciente se muestra apático, somnoliento, enlentecido y
con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta.

■ Obstrucción intestinal Su diagnóstico es exclusivamente clínico:

• Alteración de la consciencia y de la atención.
El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/síntomas: • Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un síndrome
ausencia de emisión de gases/heces, dolor abdominal, náuseas y/o vómi- demencial establecido. Estas alteraciones se instauran en un período
tos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo, si es corto de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
un cuadro suboclusivo, situación más frecuente en pacientes oncológicos • Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general, medi-
terminales. camentos o combinaciones de varios factores.

El tratamiento se basa en la administración de corticoides (por su acción El tratamiento consta de medidas no farmacológicas (proporcionar un
antiemética y reducción del edema intestinal). Para obtener más informa- ambiente tranquilo, evitar excesivos estímulos o eludir restricciones fisi-
ción, véase el apartado Obstrucción intestinal, en el epígrafe 6.6. Obstruc- cas, entre otros) y farmacológicas. Dentro de ellas es importante intentar
ciones oncológicas. identificar factores potencialmente causantes del cuadro y corregirlos.

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Los fármacos de elección son los neurolépticos, siendo el patrón de refe- - Superficies especiales de apoyo (colchones adaptados, colchones de
rencia el haloperidol, por lo que se permite utilizar los atípicos una vez aire alternante, colchonetas, entre otras).
controlada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso - Protección local contra la presión (apósitos).
de refractariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clor-
promazina y, si no cede, midazolam (existen preparados parenterales de Clasificación de las úlceras por presión
estos tres fármacos). Es importante valorar al paciente para descartar que
presente un globo vesical y/o un fecaloma (los opiáceos favorecen ambos Las úlceras por presión se clasifican en cuatro estadios:
procesos), ya que es una de las causas de agitación con una solución • Estadio I. Eritema cutáneo que no palidece al presionar. Piel íntegra.
específica. • Estadio II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas.
• Estadio III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necro-
■ Úlceras por presión sis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por
la fascia subyacente.
Las úlceras por presión son lesiones cutáneas producidas como resultado • Estadio IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
de una presión prolongada, generalmente sobre prominencias óseas o car- necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén
tilaginosas. Estas lesiones se producen a causa de una alteración en la irri- como tendones, cápsula articular, etc.
gación sanguínea y la nutrición tisular. Habrá pacientes con más riesgo de
presentar úlceras como serán los pacientes con inmovilidad, incontinencia, Tratamiento
alteraciones nutricionales, bajo nivel de consciencia o edad avanzada; sin
embargo, se debe considerar paciente de riesgo a cualquier paciente ingre- El tratamiento de las úlceras por presión comprende diversas acciones:
sado en un centro sanitario o encamado. • Aliviar la presión sobre los tejidos con cambios posturales y superficies
adecuados de apoyo.
Se deben realizar cuidados preventivos para estas lesiones: • Cuidados de la úlcera:
• Exploración física: cuidado y adecuado examen físico de las zonas de - Estadio I: medidas locales de alivio de la presión (apósitos) y ácidos
riesgo como las prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos), grasos hiperoxigenados.
zonas expuestas a humedad o zonas con lesiones cutáneas como erite- - Estadio II, III y IV:
mas o excoriación. › Desbridamiento.
• Maniobras preventivas: › Limpieza de la herida.
- Cambios posturales. Esta medida es la maniobra preventiva y tera- › Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
péutica principal w MIR 13-14, 165 . Se deben realizar cambios › Apósitos que mantengan el lecho de la úlcera húmedo y a la tem-
posturales cada 2-3 horas e intentar, si fuera posible, enseñar a movi- peratura corporal.
lizarse al paciente cada 15 minutos. › Reparación quirúrgica en úlceras III o IV si no responden al tratamiento.

Varón de 83 años que presenta una cardiopatía isquémica no Paciente de 64 años que ingresa por disnea. Pese a haberse
revascularizable a consecuencia de la cual presenta una fracción optimizado el tratamiento para su patología pulmonar de base
de eyección inferior al 20%. Lleva implantado un desfibrilador. (fibrosis pulmonar) la paciente continúa presentando una disnea
Ingresa por disnea grave en reposo, dolor en el pecho e intran- que le impide realizar cualquier actividad y además persiste en
quilidad acusada. Se ha hecho una optimización del tratamiento reposo. ¿Cuál sería la actitud a seguir?
cardiológico, a pesar de ello la situación del paciente ha empeo-
rado, presentando una disminución del nivel de consciencia y un 1) Como la paciente no tiene un cáncer, lo indicado es continuar con
aumento de la disnea. ¿Qué actitud propondría? el tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar
un tratamiento sintomático con morfina.
1) Iniciaría tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento 2) Dado que la paciente no tiene cáncer, no están indicados los cui-
de la disnea y del dolor precordial. dados paliativos.
2) Desactivaría el DAI, dado que es previsible que se active durante la 3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave, será necesario
agonía del paciente. sedarla.
3) Añadiría al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranqui- 4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado
lo. sería mantener optimizado el tratamiento específico para su enfer-
4) Todas son ciertas. medad y añadirle morfina para disminuir la disnea.

RC: 4 RC: 4

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Respecto a los síntomas que presentan los pacientes en la fase Paciente que sufre un cáncer de colon con metástasis hepáticas,
final de la vida, es cierto que: ascitis y carcinomatosis peritoneal. Cuando se va a verle presen-
ta muy mal estado general. Está encamado, estuporoso y no es
1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cáncer, pero no lo capaz de tomar nada por la boca. Presenta además frialdad y cia-
es en pacientes con insuficiencia cardíaca. nosis en los dedos de las manos y los pies, así como oliguria. Pese
2) La astenia es un síntoma de poca importancia. a su bajo nivel de consciencia, no tiene un gesto relajado y a la
3) La evaluación de los síntomas tiene que realizarse de una forma palpación del abdomen hace un gesto que sugiere que esto le
global y teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona. provoca dolor. Hasta ahora el paciente estaba en tratamiento con
4) La mejor forma de valorar la presencia de los síntomas es esperar a sulfato de morfina por vía oral, que parecía tener bien controla-
que el paciente los relate de manera espontánea. do el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se le ha
administrado al no ser capaz de tragar. ¿Qué actitud se debería
RC: 3
adoptar?
Los principios de un control de síntomas efectivo incluyen:

1) Historia clínica detallada.

2) Es más importante conocer la intensidad y frecuencia de los sínto-
mas que realizar un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente
de cada síntoma.
3) La exploración física, que puede incomodar a estos pacientes, no
siempre es necesaria.
4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesita que le
informen sobre el mismo.

RC: 1

Paciente de 95 años con pluripatología senil, diagnosticado de

insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal, por lo que ha
precisado múltiples ingresos hospitalarios, habiéndose demos- 1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita
trado en uno de ellos, mediante ecocardiografía, una fracción de tratamiento con morfina.
eyección ventricular inferior al 20%. Tras una semana de ingreso 2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por
hospitalario con tratamiento adecuado con oxígeno, vasodilata- una vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una
dores, diuréticos y fármacos inotrópicos positivos parenterales, dosis equivalente a la que se le estaba dando por vía oral.
el paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico, y 3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir aún
presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo más su nivel de consciencia, se deberá calcular la dosis de morfina
de pulmón. ¿Cuál sería la conducta más adecuada? subcutánea, con una reducción respecto a la dosis oral que tomaba
previamente.
1) Cateterismo con angiografía coronaria y ventriculografía izquierda. 4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por
2) Catéter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurético. una vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una
3) Morfina intravenosa. dosis que se calcula como la mitad de la dosis que se estaba admi-
4) Envío a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca allí. nistrando por vía oral, a la que se realizará un incremento de un ter-
cio de la dosis total diaria, ya que el control del dolor no era bueno.
RC: 3
RC: 4
Con respecto a la siguiente tabla, señale la afirmación correcta:
Mujer de 62 años diagnosticada hace 10 de cáncer de mama, tra-
FECHA tada con cirugía y quimioterapia con recidiva en la mama, que
requirió mastectomía radical, actualmente en seguimiento por el
Síntomas
servicio de Oncología. Hasta hace un mes era independiente para
Dolor
todas las AVD básicas e instrumentales, aunque últimamente le
Disnea
pedía a su marido que fuera él quien hiciera la compra, porque le
Náuseas dolía la pierna izquierda y al cargar con peso empeoraba el dolor.
Durante la última semana ya no puede ocuparse de las tareas de
1) Es un mini-ESAS. la casa y prácticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los
2) Es un método útil para realizar un repaso diario de los síntomas del tres escalones que tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola
paciente. de la bañera por el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquier-
3) Para evaluar la intensidad de los síntomas se debe utilizar siempre da. Desde hace 2 días apenas puede caminar, no puede ir sola al
la misma herramienta de medida. baño y necesita ayuda para levantarse de la cama o de un sofá, así
4) Todas son ciertas. como para asearse y vestirse. Sigue controlando los esfínteres y
come sola. Es capaz de hablar por teléfono y controla su medica-
RC: 4

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ción. Cuando el dolor se hace insoportable, toma un ibuprofeno Con respecto a nuestra paciente, es cierto que:
de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque ya no puede sostener-
se en pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier movi- 1) Es independiente para 2 AVD básicas y 2 instrumentales.
lización mínima. Una de las siguientes funciones no se incluye 2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales.
dentro de las actividades básicas de la vida diaria. Señálela: 3) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres instrumentales.
4) Es dependiente para 5 AVD básicas.

RC: 1

Con respecto al dolor que presenta nuestra paciente, es cierto

que:

1) Es de origen óseo, por lo que no responderá al tratamiento con

opioides.
2) Se debe a metástasis óseas de su cáncer de mama, por lo que po-
dría responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.
3) Presenta una fractura patológica que como está sobre una metás-
tasis no se podrá operar.
4) Todas son ciertas.

RC: 2

Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estra-

tegia a seguir será:

1) Tratamiento quirúrgico de la fractura.

2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas puede
1) Comer. contribuir a aliviar el dolor.
2) Vestirse. 3) Los corticoides son fármacos coadyuvantes que pueden contribuir
3) Asearse. a la analgesia.
4) Manejar su medicación. 4) Todas son ciertas.

RC: 4 RC: 4

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50
En la realización de este manual han intervenido:

Coordinación del proyecto multidisciplinar:

Sandra León Paraíso, Fernando de Teresa Galván y Fernando de Teresa Mansilla

Coordinación editorial:
Sonia Clavería Iranzo

Edición:
Marta García Cortizas y Belén Martín Armand

Corrección:
Ana Sancho Rosales

Ilustración de cubierta:
Txema Martínez Ávila

Ilustración de interior:
Jonathan Alejandro Pérez Barron

Diseño de interiores:
Txema Martínez Ávila y Victoria Rivas Guerra

Algoritmos y otros gráficos:

Victoria Rivas Guerra y Equipo CTO

Maquetación e impresión:
Cañizares Artes Gráficas

Material digital:

Adaptación digital:
Óscar Díaz González, Adrián Gutiérrez Álvarez, Juan Carlos Quintero de Teresa
y José Antonio Serrano Sánchez

Equipo multimedia:
Cecilia León Paraíso, María López Romero, Daniel Paraíso Frías, Beatriz Parrondo
Jiménez y Miriam Rodríguez Paredes

Agradecimientos:
Asier Albarrán Rodríguez, Alba Bernad Sanz, Roxana Cerdá Cosme,
Magdalena Espigares Rodríguez, Judith Hernán González, Sergio Mata Redondo,
Laura Miño Cifuentes, Laura Ponce Pastor, Vanessa Spranger Hierro
y Audrey Carolina Vargas Velasco