1. ANAMNESIS.

DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos XXXXXXXXXXXXXXXX Residencia habitual Quito, Ecuador
Fecha de Nacimiento 15 de junio de 1995 Residencia ocasional Quito, Ecuador
Edad 29 años Religión Católica
Sexo Femenino Etnia Mestiza
Estado civil Casada Tipo de sangre O+
Instrucción Bachillerato completo Información:
Ocupación Ama de casa Fecha de entrevista: 02 de diciembre de 2024
Procedencia Quito, Ecuador C.I / HCL 1724567890
Teléfono de contacto: 0987654321 Nombre de contacto Luis Miguel López (esposo)

MOTIVO DE CONSULTA.

"Latido cardíaco acelerado", pérdida de peso y aumento de volumen en el cuello.

Enfermedad Actual

Paciente femenina de 29 años que consulta por presentar desde hace un año irregularidad en sus
períodos menstruales, pérdida progresiva de peso (7 kg), irritabilidad, ansiedad, palpitaciones
persistentes, sensación de calor excesivo, episodios de deposiciones sueltas y un abultamiento

progresivo en la parte inferior del cuello, acompañado de proptosis ocular bilateral. Los síntomas se

han agravado en los últimos meses con edema pretibial leve y mayor intolerancia al calor.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS CLINICOS : No refiere

PERSONALES
PSICOLOGICO: No refiere

TRAUMAUMATICOS: No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS No reportados

PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS ▪ Madre con hipotiroidismo
FAMILIARES
▪ Hermana con anemia perniciosa

ALERGIAS. MEDICAMENTOS No refiere

:

ALIMENTOS: No refiere

EXTERNOS/ AMBIENTALES: No refiere

CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
HERBOLARIOS No utiliza
HISTORIA SEXUAL: INICIO VIDA SEXUAL: A los 20 años

N PAREJAS
(6MESES): 1 pareja estable

ETS: No refiere antecedente

ANTECEDENTES GINECO MENARQUIA: 12 años

OBSTETRICOS:
FUM: Hace 6 meses, irregular

INTENSIDAD DE SANGRADO: Moderada

CICLOS. Irregulares

DURACION: 7 – 9 días

DISMNENORREA Leve
:

GESTAS: 2

ABORTOS: 0

PARTOS: 0
 CESAREAS: 1

HIJOS VIVOS: 2

HIJOS MUERTOS: 0

FECHA ULTIMA PAP Y REPORTE:

Hace
FECHA DE ULTIMA MAMOGRAFIA Y REPORTE:
1 año, normal

No realizada
MENOPUASIA:
No aplica
HISTORIA SOCIAL: CASA: Propia

MASCOTA: No

ASINAMIENTO: No

SERVICIOS BASICOS: Disponibles

HABITOS: FUMA: No

ALCOHOL: Ocasional

DROGAS: No

BIOMASA: No expuesta

MICCIONES: Normales

DEPOSICIONES: Ocasionalmente sueltas

 SUEÑO: Alterado por ansiedad

ACTIVIDAD
FISICA: Escasa

TIEMPO: 30 minutos

DIAS A LA
SEMANA:: 2 días

ALIMENTACION:
Regular con déficit calórico reciente

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS: INTERROGATORIO POR CADA SISTEMA

General: Ansiedad, pérdida de peso,
sensación de calor excesiva.
Oftalmológico: Proptosis bilateral.
Cardiovascular: Palpitaciones y
taquicardia.
Digestivo: Deposiciones ocasionales
sueltas.
Endocrino: Agrandamiento difuso de
tiroides.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA (°C) 36.8 °C
FRECUENCIA RESPIRATORIA (RPM) 16 rpm
FRECUENCIA CARDIACA (LPM) 113 lpm
TENSION ARTERIAL (MMHG) 125/60 mmHg
SATURACIÓN DE OXIGENO (%) FIO2 98%

DATOS ANTROMETRICOS

PESO (KG) 45 kg
TALLA (M) 1.68 m
INDICE DE MASA CORPORAL 15.9 kg/m² (bajo peso)
PERIMETRO ABDOMINAL 65 cm
EXAMEN FISICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL Paciente alerta, colaboradora, con leve

expresión de ansiedad.
BIOTIPO Longilíneo
FACIES Facies ansiosa

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Proptosis ocular bilateral con retracción

palpebral, exposición de la esclerótica, y
ligero edema periorbitario.
No masas ni dolor en cuero cabelludo o
senos paranasales
CUELLO: Inspección: Aumento difuso del tamaño de
la glándula tiroides, visible al tragar.
Palpación: Tiroides agrandada, lisa, móvil,
no dolorosa, sin adenopatías palpables.
Percusión: No se realiza
Auscultación: Soplo tiroideo audible
TORAX: PULMONAR Simétrico, movimientos respiratorios
adecuados.
No dolor ni masas.
Murmullo vesicular presente y bilateral.
CORAZON: Sin deformidades torácicas.
Ruidos rítmicos sin soplos, taquicardia.

ABDOMEN: Blando, depresible, no

doloroso, sin visceromegalias.
Ruidos intestinales normales.

REGION LUMBAR: Sin deformidades ni cicatrices.

No dolor ni masas.
Puño-percusión negativa.

REGION INGUINOGENITAL: Normal, sin lesiones visibles.

Sin adenopatías inguinales.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Sin lesiones, uñas normales

EXTREMIDADES INFERIORES: Edema pretibial leve.

Pulsos periféricos presentes y simétricos.

NEUROLOGICO: Lúcida y orientada en tiempo, espacio y

persona.
Lenguaje: Fluido, comprensible, sin
afasia ni disartria.
Memoria: Conservada a corto y largo
plazo.
 PROCESO ANALITICO.

Lista de problemas
1. Generales:
o Ansiedad. o Pérdida de peso significativa (IMC 15.9, bajo peso).
o Sensación de calor excesivo.
2. Oftalmológicos: o Proptosis ocular
bilateral.
o Retracción palpebral. o Exposición de la esclerótica.
o Ligero edema periorbitario.
3. Cardiovasculares:
o Palpitaciones. o Taquicardia (113 lpm).
o Soplo tiroideo audible.
4. Endocrinológicos: o Agrandamiento difuso
de la glándula tiroides (tiroidomegalia). o
Evidencia de hipertiroidismo clínico. o
Intolerancia al calor.
o Tirotoxicosis confirmada.
5. Gastrointestinales:
o Episodios de deposiciones sueltas.
6. Musculoesqueléticos y dermatológicos: o
Edema pretibial leve.
7. Ginecológicos: o Irregularidad menstrual en los
últimos meses. o Ciclos prolongados e
irregulares (7-9 días, intensidad leve).
o Disminorrea leve.
8. Nutricionales: o Déficit calórico reciente.
o Peso corporal de 45 kg.
9. Psicológicos y del sueño: o Irritabilidad.
o Alteraciones del sueño debido a la ansiedad.
10. Familiares: o Antecedentes maternos de
hipotiroidismo.
o Antecedente de anemia perniciosa en una hermana.
11. Sociales y de hábitos: o Actividad física escasa.
 DIAGNOSTICO SINDROMICO (ANALISIS)
Síndrome Hipertiroideo: El cuadro clínico es altamente sugestivo de un síndrome
hipertiroideo, probablemente secundario a enfermedad de Graves, considerando la
presencia de oftalmopatía tiroidea, bocio difuso, taquicardia y síntomas sistémicos
como pérdida de peso y ansiedad. La combinación de signos y síntomas, junto con los
antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes, refuerza esta sospecha.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (ANALISIS Y EXAMENES A SOLICITAR)

Enfermedad de Graves: Se basa en la clínica de tirotoxicosis, el agrandamiento

difuso de la tiroides y la presencia de proptosis ocular bilateral.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES.

Tiroiditis subaguda: Puede presentar tirotoxicosis transitoria pero suele asociarse con dolor
cervical y antecedentes virales, lo cual no se describe en esta paciente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL PACIENTE

borde
s

Ecografía de Tiroides
 La ecografía de tiroides muestra un agrandamiento difuso de la glándula tiroidea, con
regulares y ecogenicidad heterogénea, características consistentes con hiperplasia difusa. No se
observan nódulos focales ni calcificaciones. El estudio Doppler color evidencia un aumento
significativo de la vascularización tiroidea, lo cual es compatible con el diagnóstico de
enfermedad de Graves.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO (ANALISIS Y JUSTIFICACION).

Hipertiroidismo secundario a Enfermedad de Graves.

El diagnóstico de hipertiroidismo se establece por los síntomas de tirotoxicosis
(pérdida de peso, taquicardia, intolerancia al calor, ansiedad) y la confirmación de
laboratorio con niveles suprimidos de TSH y elevados de T4 y T3 libre. La causa
se identifica como la Enfermedad de Graves, respaldada por la presencia de
anticuerpos anti-receptor de TSH elevados, oftalmopatía tiroidea (proptosis y
retracción palpebral), y la ecografía de tiroides que muestra agrandamiento difuso
con hipervascularización.
 EVOLUCION.

S - Subjetivo:
La paciente refiere síntomas de pérdida progresiva de peso, irritabilidad, ansiedad, palpitaciones, sensación de
calor excesivo y deposiciones ocasionales sueltas. También menciona irregularidad menstrual, abultamiento en el
cuello y proptosis ocular bilateral.

O - Objetivo:
- Signos vitales:FC: 113 lpm, TA: 125/60 mmHg, Temp: 36.8°C, FR: 16 rpm, SpO2: 98%.
- Exploración física:
- Tiroides: Agrandamiento difuso, no doloroso, soplo tiroideo audible.
- Ojos: Proptosis ocular bilateral con retracción palpebral.
- Peso: 45 kg; IMC: 15.9 (bajo peso).
- Extremidades inferiores: Edema pretibial leve.
- Ecografía de tiroides: Hiperplasia difusa, aumento de vascularización compatible con enfermedad de Graves. -
Laboratorio: TSH suprimida; T3 y T4 libres elevados; anticuerpos anti-receptor de TSH elevados.

A - Análisis:
La evolución sugiere tirotoxicosis progresiva secundaria a enfermedad de Graves, confirmada por la clínica y los
estudios complementarios. Los síntomas (proptosis, pérdida de peso, taquicardia) y el hallazgo de
hipervascularización tiroidea refuerzan el diagnóstico. La pérdida de peso significativa y el edema pretibial leve
reflejan complicaciones sistémicas. No se observan signos de tiroiditis subaguda ni otros diagnósticos
diferenciales.

P - Plan:
1. Medicamentos:
- Antitiroideos (metimazol o propiltiouracilo) para controlar la producción de hormonas tiroideas.
- Betabloqueantes (propranolol) para síntomas adrenérgicos (palpitaciones, taquicardia). -
Considerar glucocorticoides para oftalmopatía tiroidea si es grave.
2. Exámenes complementarios:
- Evaluar función hepática antes de iniciar antitiroideos.
- Repetir perfil tiroideo en 4-6 semanas para monitorear respuesta.
3. Interconsultas:
- Endocrinología para manejo integral.
- Oftalmología para seguimiento de la proptosis ocular.
4. Educación:
- Orientar sobre la enfermedad, tratamiento y posibles efectos secundarios.
- Recomendación de dieta balanceada y suplementación nutricional por el bajo peso.
5. Seguimiento:
- Control clínico cada 4-6 semanas hasta estabilización.
 I
NDICACIONES.

(DIETA.)

• Dieta hipercalórica e hiperproteica para compensar el estado hipermetabólico y mejorar el peso corporal.
• Evite alimentos ricos en yodo como mariscos y sal yodada hasta confirmar el diagnóstico definitivo.
• Fraccionar las comidas en 5-6 porciones pequeñas al día para reducir el impacto metabólico. (CONTROLES,

CUIDADOS Y PROCEDEMIENTOS.)

• Instruir al paciente sobre la necesidad de evitar actividades físicas intensas hasta controlar la taquicardia.
• Proporcionar medidas para controlar la ansiedad, como técnicas de respiración o relajación.
• Control clínico semanal para monitorizar signos vitales y peso.
• Vigilar posibles complicaciones cardiovasculares o crisis tirotóxica.
• Evite la exposición excesiva al calor, ya que el paciente es sensible al mismo.

(MEDICACION: VENOCICLISIS, MEDICACION PRINCIPAL, MEDICACION COMPLEMENTARIA)

• Venoclisis: Solución salina al 0,9% si se sospecha de deshidratación por el estado hipermetabólico.

• Medicamento principal: Metimazol, para controlar la producción hormonal tiroidea: Dosis de inicio: 0,4
mg/kg/días divididos en 3 tomas (cada 8 h). Dosis de mantenimiento: 0,2 mg/kg/días divididos en 3 tomas
(cada 8 h).
• Medicamento complementario: Propranolol 20-40 mg cada 6-8 horas para tratar la taquicardia y los
síntomas adrenérgicos.
• Sedantes leves (Lorazepam 0,5 mg, solo si la ansiedad es severa y afecta su funcionalidad).
• Iniciar suplemento multivitamínico y hierro si se detecta deficiencia nutricional.

(EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO, IMAGEN, ESPECIALES)

Laboratorio

• Perfil de tiroideo:
1. TSH ultrasensible.
2. T4 libre (FT4) y T3 libre (FT3).
• Anticuerpos específicos:
1. Anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAb), para confirmar enfermedad de Graves.
2. Anticuerpos antiperoxidasa (Anti-TPO) y antitiroglobulina (TgAb), para evaluar enfermedad
autoinmune tiroidea.
• Hemograma completo:
1. Para descartar anemia asociada o infecciones.
• Perfil metabólico:
1. Glucosa, urea, creatinina, perfil lipídico y electrolitos séricos.
 • Proteínas totales y albúmina:
1. Para valorar el estado nutricional.
• Función hepática:
1. ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubinas.
Imagen

• Ecografía tiroidea con Doppler:

1. Evaluar el tamaño, vascularización y características del bocio.
• Gammagrafía tiroidea con Yodo-123 o Tc-99m:
1. Confirmar hipercaptación típica de hipertiroidismo por Graves y descartar otras causas como
nódulos tóxicos.
• Radiografía de tórax:
1. Si se sospechan complicaciones cardiopulmonares. Especiales

• Electrocardiograma (ECG):
1. Evaluar taquicardia sinusal, posibles arritmias o repercusiones cardiovasculares.
• Prueba de función visual y campo visual:
1. Si la oftalmopatía es severa, para evaluar el compromiso ocular.

(INTERCONSULTAS)

• Endocrinología: Evaluación y manejo integral del hipertiroidismo, confirmación diagnóstica de

enfermedad de Graves y ajuste terapéutico específico.
• Oftalmología: Evaluación de la oftalmopatía tiroidea, determinar la gravedad del compromiso ocular y
recomendar manejo adicional si es necesario (por ejemplo, tratamiento con glucocorticoides o cirugía
orbitaria).
• Nutrición: Asesoramiento dietetico

(NOVEDADES.) 1. Seguimiento clínico: o El paciente se encuentra alerta, colaboradora y con síntomas

progresivos de hipertiroidismo. Requiere priorizar la realización de las solicitudes complementarias para
confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones.
2. Compromiso nutricional: o El bajo peso y el índice de masa corporal (IMC: 15,9 kg/m²)
reflejan un estado hipermetabólico significativo que debe abordarse con apoyo nutricional urgente.
3. Progresión Oftalmológica: o La proptosis ocular bilateral y el edema periorbitario sugieren un
compromiso visual incipiente que debe ser evaluado de inmediato por Oftalmología.
4. Estado emocional: o Se evidencia leve a moderado, relacionado con el cuadro endocrino y su
impacto ansiedad psicológico. Es crucial brindar apoyo emocional y técnicas de relajación.
5. Urgencia Diagnóstica y Terapéutica: o El estado clínico amerita una pronta intervención para
evitar complicaciones como crisis tirotóxica o daño ocular irreversible.
6. Interconsultas: o Endocrinología y Oftalmología deben priorizarse en el plan de manejo
multidisciplinario.