FARMACOCINETICA CLINICA
La farmacocinética clínica sirve per aplicar la medicina personalizada.
Consiste en individualizar la dosis de cada paciente según el fármaco,
la enfermedad y las características propias del paciente.
Se utiliza en fármacos que tienen un margen muy estrecho entre
efectividad y toxicidad.
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS QUE MODIFICAN LA
FARMACOCINÉTICA
Diversos factores fisiopatológicos y clínicos pueden modificar las
características cinéticas de la mayor parte de los fármacos, exigiendo
en muchas ocasiones modificaciones posológicas adecuadas. Si en la
práctica terapéutica obviamos el principio de individualización
posológica en función de estas características, provocaremos
intoxicaciones o fracasos terapéuticos innecesarios, por otra parte,
evitables.
3.1. Factores fisiológicos
3.1.1. Edad Pediatría
especialmente en niños recién nacido o neonatos, Durante el periodo
neonatal se producen cambios fisiológicos que pueden afectar a la
absorción de los fármacos, tanto en magnitud como en velocidad. En
este periodo se produce un incremento del pH gástrico, lo que
favorece la absorción de las bases débiles. El vaciamiento gástrico se
encuentra aumentado en los niños recién nacidos y en los neonatos.
Los niños tienen, así mismo, reducida la secreción biliar lo que
dificulta la absorción de sustancias liposolubles.
3.1.2. Geriatría
Estos individuos suelen presentar reducción del flujo sanguíneo y de
la motilidad gastrointestinal, disminución en la actividad de los
sistemas portadores, reducción de la superficie absorbente y retraso
en el vaciamiento gástrico. Todos estos factores pueden contribuir a
una disminución en la absorción gastrointestinal y en la
biodisponibilidad de numerosos fármacos, aunque no suele tener una
gran trascendencia clínica.
3.1.2. Peso
Estos pacientes experimentan importantes alteraciones fisiológicas
(por patologías de base) que producen alteraciones farmacocinéticas,
especialmente a nivel de distribución, que obligan a realizar reajustes
posológicos para muchos fármacos
3.1.3. Embarazo
Durante el embarazo se produce un incremento en el peso y en el
porcentaje de tejido adiposo. También se produce un incremento del
volumen plasmático y del agua corporal total. Paralelamente, se
produce una reducción en el contenido de albúmina y un incremento
en los ácidos grasos libres. Todas estas modificaciones conducen a un
incremento en el volumen aparente de distribución, tanto de
fármacos hidrosolubles como liposolubles. Por otra parte, se produce
un incremento en el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal y la
filtración glomerular que conduce a un aumento en el aclaramiento
renal.
3.1.4. Factores genéticos
Los fenómenos de polimorfismo genético condicionan la existencia de
individuos "metabolizadores rápidos" y "metabolizadores lentos",
cuya proporción varía para los distintos grupos étnicos. Fármacos
como imipramina, nortriptilina, codeína, warfarina, fenitoína o
isoniazida, entre otros, presentan polimorfismo genético en su
metabolismo, con posibles implicaciones terapéuticas.
3.2. Factores patológicos
3.2.1. Insuficiencia hepática
En pacientes con insuficiencia hepática existe una tendencia al
incremento en el volumen de distribución y a una reducción en su
aclaramiento de eliminación, por lo que la vida media de muchos
fármacos incrementa.
3.2.2. Insuficiencia cardiaca
La reducción del gasto cardiaco que se produce en estos pacientes
implica una disminución en la perfusión sanguínea de diferentes
órganos y tejidos, con importantes implicaciones farmacocinéticas. La
insuficiencia cardiaca provoca una disminución del vaciado gástrico,
congestión y edema intestinal, que reducen la absorción oral de
algunos fármacos.
3.2.3. Insuficiencia renal
La insuficiencia renal afecta directamente a la funcionalidad de la
nefrona, modificando tanto la filtración glomerular como la secreción
tubular. La disminución en la excreción renal de los fármacos es
proporcional al descenso en la función renal, expresada como
aclaramiento de creatinina.
MONITORIZACION DE LA FARMACOCINETICA
Consta de 3 etapas:
1. En la primera, el equipo multidisciplinar selecciona los
pacientes candidatos según medicamento, patología y estado
clínico del paciente y el objetivo terapéutico.
2. La segunda consiste en obtener las muestras necesarias del
paciente (generalmente analítica de sangre) y procesarla en el
laboratorio clínico
3. En la tercera fase, el farmacéutico especialista analiza los
resultados junto con las características del medicamento a
analizar y de los otros medicamentos que toma el paciente,
algunos datos del paciente (peso, talla, estado de riñón e
hígado, situación nutricional, estado inflamatorio y alteraciones
genéticas entre otras) teniendo en cuenta la enfermedad que
se trata. Tras este análisis se diseña una pauta de tratamiento
para aumentar la eficacia y reducir los efectos adversos del
medicamento.
INDICACION DE LA MONITORIZACION
El objetivo final de la monitorización es optimizar la terapia en
pacientes concretos, y alcanzarlo no depende solo del fármaco
utilizado, sino también del paciente y su situación clínica.
Pacientes en los que se recomienda la monitorización.
1. Pacientes pediátricos y geriátricos.
2. Pacientes sometidos a politerapia.
3. Riesgo alto de incumplimiento con graves consecuencias clínicas
(ej.: tuberculosis, sida, asma, trasplantes).
4. Respuestas anómalas o inusuales con dosis convencionales.
5. Pacientes con anormal funcionalismo (ej.: insuficiencia renal,
hepática, cardiaca).
6. Riesgo de infradosificación con graves consecuencias (ej.:
pacientes críticos, oncológicos, neonatos).
FARMACOS QUE SE MONITORIZAN
TIPO DE
FAMILIA FÁRMACO MUESTRA
Ácido valproico Suero
Carbamazepina Suero
Anticonvulsivant Fenitoína Suero
es Fenobarbital Suero
TIPO DE
FAMILIA FÁRMACO MUESTRA
Amikacina Plasma o suero
Gentamicina Plasma o suero
Vancomicina Plasma o suero
Antimicrobianos Voriconazol Plasma o suero
Ciclosporina Sangre total
Metotrexato Suero
Sirolimus Sangre total
Tacrolimus Sangre total
Inmunosupresor Ácido
es micofenólico Plasma
Otros Digoxina Suero
Los fármacos anticonvulsivamentes
Ya que son fármacos con alto metabolismo hepático, con
interacciones en la absorción y en el metabolismo a nivel de
citocromo P450; alta unión a proteínas plasmáticas, frecuentes
efectos adversos y dificultad de adherencia al tratamiento.
La monitorización de inmunosupresores
Es también una práctica realizada tanto para evitar toxicidad, así
como también obtener mejor respuesta y evaluar la adherencia a los
tratamientos por parte de los pacientes. La falta de adherencia a la
terapia es un problema grave ya que conduce al empeoramiento de la
enfermedad, aumento de los costos en la atención médica e incluso a
la muerte. Por lo tanto, en casos de trasplante de un órgano el grado
de inmunosupresión lograda con los medicamentos debe garantizar la
menor tasa de rechazo.
Los antibióticos β-lactámicos son un ejemplo de implementación
de monitorización fuera de los conceptos clásicos. No son
considerados candidatos de monitorizacion ya que no tienen estrecho
margen terapéutico y la mayoría de los eventos adversos no son
dosis dependiente. Por otro lado, existe variada información que
muestra las ventajas de optimizar la exposición del β-lactámico si se
realizan modificaciones en las velocidades, frecuencias y dosis
administradas, además del cumplimiento de ciertas concentraciones
plasmáticas.
Para los antifúngicos
Existe suficiente información que también recomienda incorporar la
monitorizacion como práctica clínica rutinaria. Este grupo de
fármacos deberían igualmente cumplir condiciones FC/FD que de no
medirse niveles plasmáticos resultaría muy difícil alcanzar, sobre todo
porque se ha observado que las dosis normalmente empleadas sería
insuficiente en ciertos pacientes lo que impacta directamente en el
control de la infección así como también, reducir eventos adversos
asociados a altas dosis.
Habitualmente se realiza monitorización de aminoglicósidos y
vancomicina
los niveles plasmáticos solicitados han sido constantemente revisados
para ser útiles no solo en reducir oto y nefro toxicidad. En general,
implementar monitorización de antimicrobianos sería la estrategia
más óptima para realizar un uso racional y efectivo para el control de
la infección en los pacientes. Al día de hoy, la morbimortalidad por
sepsis sigue siendo alta a nivel mundial, sobre todo en Unidades de
Cuidados Intensivos por lo que es fundamental el uso de
antimicrobianos con dosis correctas para obtener concentraciones
adecuada desde el comienzo de la terapia.
