Universidad de
Monterrey
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NEUMONIAS
DR. LUIS ANTONIO SANCHEZ LOPEZ
CASO CLINICO
• Paciente masculino de 32 años trabajador en una empresa que fabrica de
radiadores para autos, con antecedentes de consumo de tabaco de 18 cigarros por
día y 3 a 4 cervezas por día.
• Refiere iniciar su padecimiento hace 1 semana al presentar tos en accesos con
expectoración verdosa acompañada de síndrome febril sin horario ni calendario
específico además de ataque al edo gral, astenia y adinamia y hace dos días con
disnea de medianos esfuerzos.
Caso clinico
A la Ef.- T/A.- 100/70 FC.- 98x min, FR.- 26x min, T.- 38oC.
Conciente, cooperador y orientado. Cabeza.- mucosas nls, Faringe hiperemica y
descarga retronasal amarilla moderada, oidos normales. Cuello.- No
adeonomegalias palpables. No soplos. Torax campos hipoventilados, crepitantes,
roncantes y discretos sibilantes basales, matidez a la percusión en ese sitio y claro
pulmonar el resto. RSCs nls y sin soplos. Abdomen .- blando depresible y no
doloroso, extremidades sin datos patologicos., neurologico: no datos meníngeos o
de focalización. En el laboratorio con Bh.- leucos de 19,300 90% PMN. 13 bandas.
Abordaje clinico
Masculino de 32 años
Tabaquismo
Cuadro agudo
Tos y expectoración verdosa
Síndrome febril sin patrón de horario
Síndrome constitucional
Dificultad respiratoria (Disnea) de medianos esfuerzos
Taquicardico y polipneico
Crepitantes, roncantes y sibilantes en torax
Síndrome de consolidación
Leucocitosis a expensas de PMN y bandemia
Abordaje clinico
Masculino de 32 años
Tabaquismo
Cuadro agudo
Tos y expectoración verdosa más Síndrome febril sin patrón de horario más
Dificultad respiratoria (Disnea) de medianos esfuerzos más Taquicardia y polipnea
más Crepitantes, roncantes y sibilantes en torax más Síndrome de consolidación
más leucocitosis a expensas de PMN y bandemia
PACIENTE MASCULINO DE 32 AÑOS CON ANT DE TABAQUISMO Y CUADRO AGUDO
DE VIAS REPIRATORIAS BAJAS
Cual seria su diagnostico diferencial
• Faringoamigdalitis
– Involucro pulmonar
• Bronquitis
– Síndrome de consolidación pulmonar
• Laringotraqueitis
– Síndrome de consolidación pulmonar
• NEUMONIA
GENERALIDADES
Las neumonías pueden dividirse como:
¡ Extrahospitalarias (Adquiridas en la comunidad)
¢ Virales
¢ Neumococo
¢ Streptococo
¡ Intrahospitalarias (Adquiridas en el hospital)
¢ Inicio en las primeras 48 hs de ingreso al hospital y 72 hs posterior a su egreso
¢ Estafilococo aureus y pseudomona aeruginosa
Diagnostico etiologico
• Bacterianas (40%)
– S. pneumoniae (16-60%)
– H. influenzae (3-38%)
– S. aureus (2-5%)
• Ancianos
– Gramnegativos
• Pacientes postrados
• Psudomonas aeruginosa (50%)
– Legionella y Mycoplasma (2-8%)
– Klebsiella pneumonia
– Pneumocystis jirovecci
• Principal causa de neumonía en pacientes que viven con el VIH
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
• VIRALES (8 a 14%)
– Influenza
• Niños
– Parainfluenza
• Niños
– Adenovirus
– Sincitial Respiratorio
Neumonias extrahospitalarias
• Se presentan entre los 55 y 70 años
• No es estacional
– Picos de incidencia en invierno y principios de primavera
• 58-89% tienen alguna enfermedad subyacente
– DM, EPOC.
• 50-80% se tratan de forma ambulatoria
• Etiología: Neumococo
Produccion de la enfermedad:
Neumococo
• En este paciente señale el mecanismo por el cual el agente produce la
enfermedad:
– Por sus exotoxinas
– Por su multiplicación en los tejidos
– Por su cápsula
– Por sus endotoxinas
• Masculino de 78 años de edad que refiere su familiar traerlo por astenia sin otro
dato acompañante.
• En la EF.- T/A 100/70 FR 21 por minuto FC 78 por minuto y T 37.2
– En tórax campos ventilados, no se escucha ningún estertor ni ruido agregado.
NEUMONIA ATIPICA
• Es causada por:
– Mycoplasma penumoniae
– Chlamydophilia pneumoniae
– Legionella pneumophila
– P jirovcci
– Micobacterias atípicas (no tuberculosas)
• Se presenta más frecuente en niños mayores de 5 años y adultos jóvenes
• Odinofagia, fiebre, malestar general, cefalea y tos seca. Artralgias
• Poco frecuente la leucocitosis (20%)
• Afección de lóbulos inferiores, infiltrado interstical, no corresponde la extensión radiológica
con el cuadro clínico. En Parches.
• Dx.- Cultivo o serología
• El GRAM NO ES DE UTILIDAD PORQUE NO TIENEN PARED CELULAR
• TRATAMIENTO: DOXICICLINA, CLARITORMICINA, ERITROMICINA.
• Masculino de 23 años de edad que acude por ataque al estado general y astenia.
sin otro dato acompañante. Ha perdido 20 kgs en dos meses. Tiene antecedente
de infección por VIH (PVV) sin tratamiento.
• En la EF.- T/A 100/70 FR 21 por minuto FC 78 por minuto y T 37.2
– En tórax campos ventilados, no se escucha ningún estertor ni ruido agregado.
• Masculino de 55 años de edad que acude a la consulta de urgencias por tos con
sangre. Refiere una semana de evolución con tos en accesos y acompañada de
expectoración purulenta y hemoptoica. Tiene antecedente de ser alcohólico .
• En la EF.- T/A 100/70 FR 21 por minuto FC 78 por minuto y T 37.2
– En tórax con estertores y síndrome de consolidación pulmonar en tercio medio de
pulmón derecho.
Neumonia por klebsiella
• En los antecedentes, el paciente presenta algún factor como:
– Alcoholismo
– Diabetes
– Enfermedad pulmonar crónica
• La secreción es purulenta, espesa y con sangre
• En la radiografia presenta una imagen lobar necrotizante
• Masculino de 68 años de edad que acude a la consulta de urgencias por tos seca y
disnea . Refiere una semana de evolución con tos en accesos y seca. Tiene
antecedente de estar postrado en cama por una secuela de accidente
cerebrovascular.
• En la EF.- T/A 100/70 FR 21 por minuto FC 78 por minuto y T 37.2
– En tórax con estertores crepitantes y difusos.
Neumonia por aspiracion
• Factores predisponentes:
– Alteración de la conciencia
– Alteración del reflejo nauseoso y de la deglución
– Postración prolongada en cama (Neurológicos)
– Alimentación por SNG
– Demencia
• La patogenia es mediante la aspiración de ácido gástrico y activación de los neutrófilos
– Neumonitis química
– Obstrucción bronquial
– Neumonías por aspiración
• La etiología es secundaría a la microflora de la orofarínge
– Anaerobios (45-58%): Baceriodes spp., prevotella spp y fusobacterium
– Mixtos (22-46%) estreptococo y H. influenzae, pseudomona spp y estafilococo aeureus
Neumonia intrahospitalaria
• Segunda causa de infecciones nosocomiales (13-18%)
• Mortalidad del 33-50%
• Aumentan la estancia hospitalaria en 7 a 9 días
• Etiología: Pseudomonas spp. S. aureus y enterobacterias
• Factores de riesgo
– Paciente: Mayores de 70 años, enf. Subyacente, desnutrición, coma, EPOC, etc.
– Control de la infección: Falta de higiene de manos, equipos contaminados
– Relacionados con la intervención: Procedimientos , sedantes, opiaceos,
cirugias, uso de antiácidos (h2)
– MAYOR RIESGO: Ventilación mecánica (20 veces más)
¿Cuándo y en quien?
Neumonia extrahopitalaria
• Mecanismo de transmisión: secreciones bucales o nasales
• Junto a las diarreas y el sarampión son la primera causa de muere en los niños
pequeños
• En México se presenta en 50% en niños menores de 5 años
• De las infecciones nosocomiales 8 al 11% son neumonías
• Causa de mortalidad más frecuente en mayores de 65 años
Como?
• Los organismos pueden llegar por dos vías
– Sanguínea (Hemtógena, linfática o por contiguidad)
• Neumonía secundaria
– Vía aérea
• Neumonía primaria
Mecanismos de defensa
• Nasofaringe
– Pelo nasal
– Cornetes
– Aparato mucociliar
– Ig A
– Saliva
– Desprendimiento de células epiteliales
• Traquea, bronqios
– Tos
– Bifurcación de tráquea
– Aparato mucociliar
– IgA
– Lisozimas
• Alveolos
– Liquído de revestimiento alveolar
– Citosinas
– Macrófagos
– Inmunidad mediada por células
QUE EXAMENES SOLICITARIA PARA
CORROBORAR EL DIAGNOSTICO?
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico
Tele de tórax
¡ Neumonía lobulillar o bronconemonía
¡ Neumonía Inersticial o bronquiolitis
¡ Lobar o segmentaría
Cultivo faríngeo
¡ Poco confiable, porque no siempre los organismos en faringe son los causantes del problema pulmonar
Cultivos de expectoración
¡ Controversiales
¡ Menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo
¡ Cuantitativo: Más de 10 3 UFC/m
¡ Aspiración transtraqueal
• Tinción de Gram
– Utilidad distinguir gram positivos o negativos
• Hemocultivos
– 10-40% positivos
• Broncoscopia
– Cepillo protegido (70-97%)
– LBA
– Utilidad en pacientes inmunosuprimidos
– Mala evolución (fracaso antimicrobiano)
– Gravedad
– No se utiliza en neumonías extrahospitalrias
PATRON RADIOLOGICO
• Consolidación alveolar:
– S. pneumoniae
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
(NEUMOCOCO)
• Coco grampositivo encapsulado
• Se disponen en parejas o cadenas cortas
• Anaerobio facultativo
• Crece en medios enriquecidos
• Posee polisacáridos en su cubierta
• Su pared celular posee peptidoglicano y ácido teicóico
• Coloniza la bucofarínge por medio de adhesinas de superficie
• Contienen una proteasa de Ig A secretora que evita que queden la mucosidad
• La neumolisina produce poros en las células epiteliales
• El ácido teicocio activan al complemento lo que produce la inflamación
• La fosforilcolina facilita la penetración celular y su diseminación
• La virulencia está dada por la cápsula, la que evita la fagocitosis
TRATAMIENTO
• Neumonias extrahospitalaria
– A nivel mundial la resistencia del neumococo a la penicilina se encuentra entre 33.9 % y
18.4%
– Amoxicilina en pacientes ambulatorios 500 mgs cada 8 hs por 10 días
o como alternativa a alergicos a penicilina adminsitrar macrólidos
como claritromicina 500 mgs cada 12 hs por 10 días
– Ceftriaxona 1 gr iv cada 12 hs mas macrólido por 10 días en paciente
hospitalizado o como alternativa levofloxacino 500 mgs cada 24 hs por
10 días.
Guias práctica clínica
Secretaría de salud 2017
TRATAMIENTO
• Neumonía atípica
– Macrólidos: Eritromicina, claritromicina y azitromicina
• Neumonía intrahospitalaria
– Penicilinas anti-pseudomona: piperacilina/tazobactam
– Cefalosporinas: Ceftazidima, cefepime
– Carbapenems: mipenem y meropenem
• Neumonía por aspiración
– Cobertura para anaerobios
Complicaciones esperadas
• Empiema (40% de las neumonías)
• Neumococo causa el 5-10%
• Mixtos.- 25-76%
• Diagnóstico:
– Exp. Física.- Sd. De derrame pleural
– Tele de torax: Borramiento de senos costodiafragmaticos
– Punción torácica
• Aspecto turbio
• Leucositos: Más de 50,000
• PH menos de 7.2
• Proteinas mayor de 3 grs
• DHL mayor de 200 UI
• Glucosa menor de 60 mgs/dl
• Tratamiento es con antibioticoterapia y drenaje
prevencion
• Vacunas polisacáridos 23 serotipos
– Niños mayores de 2 años
– Una dosis y refuerzo cada 5 años
– Adultos con los siguientes condiciones:
• Asplenicos
• Anemia
• Neoplasias hematológicas
• Pacientes que viven con el VIH
• Pos-transplante renal
• Ancianos
• Trabajadores de la salud
• Adultos mayores de 65 años
• Vacunas anticapsulares de 7 serotipos
– Conjugadas con proteínas
– Mayor inmunogenicidad
– Niños menores de 2 años
