Infertilidad.
Se define como infertilidad la ausencia de gestación luego de mantener actividad sexual
regular durante 1 año sin uso de métodos anticonceptivos. Primaria si no hay evidencia de
una gestación previa y secundaria si es que la hay. Ya no se usa el término de esterilidad.
La fecundabilidad se llama a la probabilidad de obtener un embarazo durante el primer
ciclo menstrual, que en el ser humano es de un 25%.. En general el quiebre de la fertilidad
humana son los 35 años para la mujer. Dado lo mayor incidencia de PIP oligo/aintomáticos
la infertilidad ha ido en aumento, siendo este peor que la endometriosis ya que el PIP afecta
el endosalpinx en cambio el daño tubario endometriósico es externo.
Cambios en la medicina reproductiva: cambios en la mujer del punto de vista de
aspiraciones con retraso de la edad de reproducción. El desarrollo de técnicas de
fertilización asistida (riesgo de embarazo múltiple), mayor expectativa de vida de la
población y aumento de algunas patologías de la especialidad.
Ha favorecido la INFERTILIDAD el hecho del retraso de la etapa reproductiva de la mujer,
el aumento de ETS asintomáticas y resistentes a tratamiento, medicamentos, contaminantes
ambientales, y métodos anticonceptivos.
Posibilidad de tener un hijo según tiempo de actividad sexual:
1 er mes: 25%
3 er mes: 50%
6 to mes: 60%
9 no mes: 75%
1 er AÑO: 85%
Frecuencia de parejas infértiles: entre un 10-15%. El ingreso al estudio depende del
diagnóstico presuntivo y la edad de la paciente.
Causas en general: MASCULINA 22-30%
FEMENINA 31-40%
MIXTA 21%
NO PRECISADA 15%
Masculina:
Se estudia con el espermiograma, que siempre se debe solicitar al comienzo.
Normal: VOLUMEN: 2-6ml
PH: 7-7.8
COLOR: blanco grisáceo opalescente
MORFOLOGÍA: >50% forma normal
RECUENTO: 20-120 millones por ml
MOTILIDAD: 120´ >50% móviles, y de ellos 80% progresivo rápido
OLOR: jugo de castaña
Anormal: > 6cc Hiperespermia, <1.5 cc hipoespermia, <20 millones oligoespermia,
ausencia: azoespermia, motilidad 120´: <50% móviles astenoespermia, morfología >40%
anormales: teratoespermia, vitalidad >50% muertos necrospermia.
Causas:
a. vascular: varicocele (en discusión)
b. ambiente: impotencia (psicológico-neurológico-DM-PRL)
c. Obstructiva: a nivel de epididimo, deferente, eyaculador, uretra prostática.
d. Endocrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (Sdme Kallman),
panhipopituitarismo, eunuco, insuficiencia aislada de FSH, DM avanzada, tumor de
hipófisis, hipo e hipertiroidismo, cirrosis, cushing, acromegalia, hiperprolactinemia.
e. Gonadal: oquitis, criptorquidea, Sdme Sertoli o hipoplasi de células germinales
f. Genéticas: XXY Sdme Klinefelter
FEMENINA
Tuboperitoneal: 35%
Endocrino-Ovárica-Ovulatorio: 20%
Uterino: 5%
Cervical: 5%
Mixta: 25%
No precisada: 10%
Tuboperitoneal: lejos lo más frecuente es el PIP, luego infecciones postaborto o puerperal,
endometriosis, adherencias postoperatorias en cirugía pelviana (tubario-apendicectomía),
enfemedades autoinmunes. Estudio: ECO TV puede arrojar un hidrosalphinx,
Histerosalpingografía: detecta el 65% , fertiloscopía, salpingoscopía, LAPAROSCOPÍA
(GOLD ESTÁNDAR) . Las adherencia dan como consecuencia: oclusión tubaria distal:
hidrosalphinx; adherencias que cubren el ovario, alteración de la relación tuboovárica y
falta del mecanismo de captación ovular. Su tratamiento se basa en la microcirugía:
Condiciones: trato cuidadoso de los tejidos, magnificación del campo quirúrgico,
hemostasia precisa, alineación exacta de los segmentos tubarios, material de sutura muy
fino, irrigación constante del campo con suero + heparina y perfecta peritonización de las
superficies. Las cirugías que se realizan son: adherenciolisis, implantación tubouterinas,
anastomosis tubotubáricas (50-60% éxito), salpingostomía o salpingoneostomía,
fimbrioplastía.
Ovulatorio: afección del eje hipotálamo, hipófisis gonadal. Hiperprolactinemia,
enfermedades tiroideas, hiperplasia suprarrenal, falla ovárica e insuficiencia lútea. Se debe
hace determinación hormonal: LH, FSH, ESTRADIOL, TESTOSTERONA, DHEAS,
PROLACTINA, TSH, T3 Y T4. (FSH 3er día muestra la reserva ovárica, cerca de los 40
años, si es <10 estamos bien, sobre 40 tamos mal). Estudio de ciclo: temperatura basal,
moco cervical, seguimiento ecográfico folicular, test postcoital, biopsia de endometrio.
Se trata la causa primaria como obesidad, hiperprolactinemia, hipertiroidismo, etc. Se usan
inductores de la ovulación como el citrato de clomifeno que es un anti estrógeno en la
hipódfisis por lo que produce un feedback negativo con aumento de la FSH que recluta más
folículos, pero también afecta al úteron al limitar el crecimiento endometrial y espesar el
moco cervical. Debe hacerse junto a un seguimiento folicular y abstenerse si se han
reclutado muchos folículos (sdme de hiperestimulación). Otra opción es el DRILLING
OVÁRICO con 11 punciones que tiene como finalidad disminuir el tejido androgénico
ovárico y facilitar un ambiente estrogénico que favorece la ovulación.
Uterino: malformaciones uterinas, sinequias (Sdme Ashermann: especialmente frente a
procedimientos invasivos, infección/inflamación y baja estrogénica relativa), miomas o
pólipos endometriales. Diagnóstico con ECOTV, hidrosonografía e histeroscopía.
Tratamiento: quirúrgico principalmente.
Cervical: moco cervical alterado. Cervicitis, pólipo o miomas cervicales. Tratamiento: trata
infecciones, el resto es quirúrgico.
FERTILIZACIÓN ASISTIDA
Sus limitantes son el recurso humano, la calidad del laboratorio (mantener 7 días el
embrión, hasta blastocisto tardío sin zona pelúicida que lo proteja), el costo y los riesgo
maternos. Aumenta el riesgo de ectópicos a un 6%.
Tipos:
1. IVF ó in vitro fertilization
2. GIFT: transfusión tubaria de gametos
3. IXIS: inyección del espermio a través de la zona pelúcida y membrana del ovocito.
