Rev Esp Med Legal.

2020;46(3):119---126

REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

REVISIÓN

Consideraciones éticas y médico-legales sobre la

limitación de recursos y decisiones clínicas en la
pandemia de la COVID-19
Carles Martin-Fumadó a,b,c,e,∗ , Esperanza L. Gómez-Durán c,d y Màrius Morlans-Molina a,e

a
Cátedra de Responsabilidad Profesional Médica y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b
Área de Praxis, Servicio de Responsabilidad Profesional, Colegio de Médicos de Barcelona, Consejo de Colegios de Médicos de
Catalunya, Barcelona, España
c
Facultad de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
d
Clínica Galatea, Fundación Galatea, Barcelona, España
e
Comitè Ètic d’Investigació Clínica (CEIC), Colegio de Médicos de Barcelona, Comitè de Bioètica de Catalunya, Barcelona, España

Recibido el 4 de mayo de 2020; aceptado el 5 de mayo de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La pandemia por la COVID-19 ha suscitado problemas éticos y médico-legales, entre
Limitación de los que destaca la asignación equitativa de recursos sanitarios, sobre todo en relación a la
recursos; priorización de pacientes y el racionamiento de recursos. El establecimiento de prioridades
Toma de decisiones; está siempre presente en los sistemas sanitarios y depende de la teoría de justicia aplicable en
COVID-19; cada sociedad. El racionamiento de recursos ha sido necesario en la pandemia por la COVID-19,
Asignación de por lo que se han publicado documentos de consenso para la toma de decisiones sustentadas
recursos; en cuatro valores éticos fundamentales: maximización de los beneficios, tratar a las personas
Equidad; igualmente, contribuir en la creación de valor social y dar prioridad a la situación más grave. De
Principio de justicia ellos derivan recomendaciones específicas: maximizar beneficios; priorizar a los trabajadores
de la salud; no priorizar la asistencia por orden de llegada; ser sensible a la evidencia científica;
reconocer la participación en la investigación y aplicar los mismos principios a los pacientes
COVID-19 que a los no COVID-19.
© 2020 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

KEYWORDS Medico-legal and ethical considerations on resource limitation and clinical decisions
Resource limitation; during the COVID-19 pandemic
Decision-making;
COVID-19; Abstract The COVID-19 pandemic has raised ethical and medico-legal problems, which include
Resources allocation; the equitable allocation of health resources, especially in relation to the prioritization of
Equity; patients and the rationing of resources. Priority setting is always present in healthcare systems
Principle of justice and depends on the theory of justice applicable in each society. Resource rationing has been

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (C. Martin-Fumadó).

https://doi.org/10.1016/j.reml.2020.05.004
0377-4732/© 2020 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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necessary in the COVID-19 pandemic, and therefore consensus documents have been published
for decision-making based on four fundamental ethical values: maximization of benefits, trea-
ting people equally, contributing to creating social value and giving priority to the worst off,
from which specific recommendations derive: maximize benefits; prioritize health workers; do
not prioritize attendance on a first-come, first-served basis; be sensitive to scientific evidence;
recognize participation in research and apply the same principles to COVID-19 patients as to
non-COVID-19 patients.
© 2020 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción La futilidad terapéutica y limitación del esfuerzo

terapéutico
La OMS declaró el 11 de marzo de 2020 la situación de
pandemia por la COVID-191 . Desde entonces, a medida que La limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico, que
los profesionales sanitarios de todo el mundo afrontaban incluye la limitación de los tratamientos de soporte vital5 ,
sus responsabilidades profesionales en la lucha contra dicha es una medida utilizada frecuentemente en el entorno del
pandemia, han ido surgiendo diferentes problemas éticos, paciente crítico que hace referencia a la decisión de no
difíciles de resolver, entre los que destaca la asignación instaurar o retirar, en el caso de que ya se haya instau-
equitativa de los limitados recursos sanitarios disponibles2,3 . rado, alguna actuación de soporte vital en un determinado
En primer lugar, cabe recordar que toda actuación enfermo cuando se cree que no aporta un beneficio signifi-
médica, y por lo tanto, también la toma de decisiones cativo, más allá de la prolongación del proceso de muerte.
clínico-asistenciales relativas a la asignación equitativa de En este caso, no hay duda de que no hay obligación moral
recursos sanitarios debe regirse por los principios éticos de proporcionar un tratamiento fútil. El problema es deter-
de la medicina establecidos por Beauchamp y Childress4 : minar si un tratamiento lo es o no6 .
el principio de autonomía, beneficencia, no maleficencia Los factores que condicionan la futilidad del acto médico
y de justicia. El principio de autonomía hace referencia a hacen referencia a tres aspectos diferenciales: los estric-
la capacidad individual de todas las personas para delibe- tamente técnicos, las cuestiones éticas y las implicaciones
rar y decidir libremente, es decir, tomar decisiones sobre sí sociales. En cualquier caso, la futilidad hace referen-
mismo con relación a los aspectos que le conciernen. El prin- cia a un procedimiento médico que no merece la pena
cipio de beneficencia hace referencia a la obligación moral administrarse debido a que su utilidad es muy escasa,
de actuar en beneficio de los demás, promoviendo su bienes- la probabilidad de conseguir su efecto es remota, el
tar y sus intereses legítimos. El principio de no maleficencia paciente estima que no le producirá ningún beneficio o,
o también conocido como primum non nocere, hace referen- simplemente, su excesivo coste comparado con la ínfima
cia a la obligación de no hacer daño ni perjudicar al paciente probabilidad de que alcance el efecto deseado desaconseja
y, además, prevenir un posible daño. Finalmente, el princi- su empleo7 .
pio de justicia hace referencia a la obligación de tratar a En este caso, el principio de no maleficencia exige velar,
cada uno como corresponde, entendido esencialmente como en todo momento, por no causar un mal al paciente. Ello
un principio de política sanitaria y de reparto equitativo se traduce en la voluntad de mitigar y de paliar el sufri-
de recursos sanitarios. Así pues, los aspectos relacionados miento, incluso si tal empeño tiene como consecuencia la
con el principio de justicia de Beauchamp y Childress serán aceleración del proceso de la muerte. El paciente puede
claves para resolver los problemas éticos y médico-legales decidir cómo desea que se gestione el tramo final de su
relativos a la asignación equitativa de los recursos ante la vida. Si está medicamente indicada, se podrá optar por una
pandemia de la COVID-19. sedación paliativa, asumiendo las consecuencias que ello
El abordaje de dicha problemática ética y médico-legal acarrea8 .
exige la diferenciación conceptual de tres situaciones distin- Así pues, y aunque en ocasiones puedan confundirse,
tas que se plantean en el contexto de la atención sanitaria, queda claro que, aunque existirán casos de limitación del
en torno a la toma de decisiones clínico-asistenciales. Se esfuerzo terapéutico entre los pacientes afectos por la
trata de los conceptos de futilidad terapéutica que com- COVID-19, la pandemia de la COVID-19 no supone alteración
porta la limitación del esfuerzo terapéutico, priorización de alguna en la toma de decisiones asistenciales en relación
pacientes y racionamiento de recursos. con los supuestos de futilidad9 .
Consideraciones médico-legales: limitación de recursos y decisiones en COVID-19 121

La priorización de pacientes y el racionamiento de aportaciones), con lo cual se legitima la segmentación de

recursos la atención sanitaria y la caridad como forma de atender los
problemas de salud de la población. El acceso a los servicios
Priorizar es establecer un orden de asistencia médica mien- sanitarios depende del poder adquisitivo y de la capacidad
tras que racionar es asignar un recurso a un paciente y no de contratar un seguro médico regulado por las leyes del
asignarlo a otro. No hace referencia a un recurso fútil para mercado.
ese paciente, sino a asumir la pérdida de oportunidad que La perspectiva igualitaria se fundamenta en la igualdad
supone dicha decisión respecto a la evolución de una pato- de las personas y considera la necesidad de que las institu-
logía. ciones sociales contrarresten la ausencia de oportunidades
En los servicios de urgencias se utiliza habitualmente el causada por el hecho de enfermar. Esta teoría defiende que
triaje, con este objetivo de la priorización de los pacientes. la igualdad de acceso al sistema sanitario es la premisa
El triaje es un método de trabajo estructurado que permite para lograr un sistema sanitario justo. En este marco del
una evaluacion rápida de la gravedad del paciente, de una igualitarismo, algunas versiones condicionan el derecho a
manera reglada, válida y reproducible, con el propósito de la atención sanitaria a la responsabilidad individual en el
priorizar el orden de atencion médica y determinar el lugar y origen de las enfermedades14 , es decir, reconociendo las
los medios que precise un paciente10 . Pero el triaje también compensaciones que el sistema sanitario debe proporcionar
es un proceso de gestión del riesgo clínico para poder mane- a los individuos pero únicamente por los riesgos inesperados
jar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes y no por aquellos que se corren a causa de las opciones en
cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los el estilo de vida.
recursos11 . La gravedad de la enfermedad, la rapidez de su Desde la perspectiva utilitaria el derecho a la aten-
progresión, el tiempo de espera y el dolor son los criterios ción sanitaria define el valor de las políticas sanitarias y
considerados más importantes y los más utilizados para la de las intervenciones clínicas, exclusivamente en términos
priorización de la atención a los pacientes en los servicios de de las consecuencias medibles o de sus «resultados», o de
urgencias. Se considera que un buen sistema de priorización eficiencia, si bien no queda claro, incluso desde distintas
debe incluir también la utilidad de la asistencia sanitaria perspectivas religiosas, quién ni cómo deben medirse dichos
para garantizar la equidad, por lo que debería tenerse en resultados15 . Los años vividos ajustados por calidad, por
cuenta la necesidad del tratamiento que se pretende llevar ejemplo, son unidades para medir resultados en salud que
a cabo12 . aúnan la supervivencia con la calidad de vida. Desde esta
Más allá de escenarios concretos, como el de los servi- perspectiva, la justicia distributiva en la atención sanitaria
cios de urgencias, el establecimiento de prioridades en la siempre debe regirse por la relación costo-beneficio, de tal
asistencia sanitaria siempre está presente en los sistemas modo que nunca haya obligación de hacer en justicia algo
sanitarios y conlleva procesos tanto de macroasignación, que no sea económicamente óptimo.
como de microasignación de los recursos sanitarios. La Finalmente, la perspectiva comunitaria considera que
macroasignación de recursos hace referencia a los recursos cada bien o cada conjunto de bienes constituye una esfera
que se asignan desde la Administración. La microasignación de distribución y cada una de estas esferas tiene unos
de recursos se refiere a la forma en que en el ámbito clínico criterios y pautas apropiados. Esto implica, por un lado,
se definirá a quién atender, de qué, cuándo y durante cuánto reflexionar sobre el «significado social de la atención
tiempo13 . sanitaria», el cual está culturalmente inscrito y por lo tanto
En este sentido, dos de los aspectos más controvertidos es dinámico y sometido a constante interpretación; por otro
en el proceso de toma de decisiones para establecer priori- lado, aceptar que no hay ningún principio único de justi-
dades son: primero, definir cómo se decidirá, es decir el tipo cia distributiva que gobierne todos los bienes sociales, sino
de metodología que se usará para determinar el esquema que más bien existe una serie de principios construidos que
de prioridades, y que las mismas sean socialmente válidas, constituyen diferentes «esferas de la justicia».
y justas según la definición de Aristóteles de la justicia dis- En nuestro contexto social, donde impera la teoría de la
tributiva, de tratar a los iguales como iguales, y segundo, justicia igualitaria, el esquema de prioridades socialmente
definir el papel de los expertos en el proceso de decisión de válido para la asignación de los recursos sanitarios incluye
prioridades así como el grado de participación de la pobla- aspectos como la edad o la calidad de vida de los pacientes,
ción en las decisiones sobre qué escoger13 . criterios que cuentan con un gran apoyo social.
Respecto al primer supuesto, la respuesta vendrá deter- Respecto al segundo aspecto, debe definirse el papel
minada por la teoría de la justicia de la que partimos en de los expertos en el proceso de decisión de prioridades
la delimitación de los principios que deben regular la dis- y el grado de participación de la población en las decisio-
tribución de los recursos sanitarios. La determinación de nes sobre la microasignación de recursos. El racionamiento
los alcances y los límites de lo que en justicia es exigible de recursos a unos pacientes respecto a otros, asumiendo
depende de la forma en que se define y especifica el dere- las consecuencias que supone dicha decisión, debe hacerse
cho a la atención sanitaria y el establecimiento de criterios en base a criterios médicos estandarizados mediante algo-
para la distribución de los recursos sanitarios. ritmos de decisión consensuados en las guías de práctica
Así, existen diferentes enfoques al respecto, siendo los clínica16,17 . En muchos casos las decisiones sobre el esta-
mismos fundamentalente, la perspectiva libertaria, la igua- blecimiento de prioridades conllevan elecciones trágicas,
litaria, la utilitaria y la comunitaria: sobre las cuales la sociedad tendría que definir sus límites
La perspectiva libertaria está regida por el princi- morales, por lo que estas decisiones deberían responder a
pio de justicia conmutativa (cada uno recibe según sus deliberaciones democráticamente informadas, en las cuales
122 C. Martin-Fumadó et al.

participasen todos los actores involucrados. En este sentido atención al paciente y conduce a una variación considerable
el profesional de la bioética debería emerger como la figura en los tratamientos3 .
capaz de promover el diálogo entre el mundo de la medi- En Italia, cabe destacar que ya en la fase inicial de la cri-
cina y la comunidad, y enfrentar dilemas éticos incluso en sis asistencial, la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia
situaciones clínicas emergentes18 . y Cuidados Intensivos (SIAARTI) elaboró una serie de reco-
Sin embargo, hemos de reconocer la necesidad de res- mendaciones éticas para la asignación del tratamiento en
puesta inmediata que exige una situación como la pandemia situaciones excepcionales de recursos limitados27 . El docu-
de la COVID-19, de especial complejidad ante una demanda mento produjo fuertes reacciones, dentro de la comunidad
que excede los recursos disponibles, trasladando a los médico-científica, en el mundo académico y en los medios
expertos el proceso de decisión de prioridades, que debe de comunicación. Sin embargo, también contó con el apoyo
sustentarse en criterios médicos que deberían validarse de gran parte de la comunidad médica24,28 . A los clínicos, no
socialmente, con la dificultad de no haber podido contar les sorprendió que el criterio de la edad de los pacientes, un
con un debate social inmediato al respecto. criterio socialmente aceptado, comenzara a ser adoptado
implícitamente en el algoritmo decisional para la asigna-
ción de los escasos recursos sanitarios ante el creciente
número de pacientes graves23,29 . De hecho, el documento
La pandemia de la COVID-19 y el racionamiento de de la SIAARTI hacía mención a la edad del paciente en dos
recursos para los pacientes recomendaciones críticas: 1) «Puede ser necesario estable-
cer un límite de edad para la admisión a cuidados intensivos.
Durante la pandemia de la COVID-19 los profesionales sani- No es una mera elección relacionada con valores, sino una
tarios han tenido que enfrentarse a escenarios en los que reserva de recursos extremadamente escasos para quienes
no existen suficientes recursos disponibles (camas en unida- pueden tener la mayor posibilidad de supervivencia y luego a
des de cuidados intensivos, ventiladores, ECMO-oxigenación aquellos quién puede tener más años de vida salvados, para
por membrana extracorpórea. . .) para el número de pacien- maximizar beneficios para el mayor número de personas» y
tes gravemente enfermos19 , por lo que de la decisión de 2) «La presencia de comorbilidad y estado funcional debe
asignación de recursos depende quién tendrá una mayor ser cuidadosamente evaluado además de la edad. Es posible
oportunidad de seguir con vida o morir20 . que la corta estancia en las personas sanas podría alar-
Afortunadamente, el racionamiento de recursos sani- garse y por lo tanto, debe evitarse consumir recursos en
tarios está siendo necesario con muy poca frecuencia en caso de personas con edad avanzada, fragilidad o comorbi-
relación con la medicina de catástrofes, donde los recur- lidad severa»27 . A pesar de la aceptación implícita de los
sos disponibles son muy inferiores a los que se requieren y profesionales sanitarios italianos del uso del criterio de la
es imprescindible el racionamiento de recursos, no estando edad, existen discrepancias en el mundo académico ante
la misma exenta de debates éticos y discusiones clínicas dicha situación, en concreto sobre si es incorrecto priorizar
incluso en esas circuntancias21,22 . a los pacientes más jóvenes con la COVID-1930 . De hecho, en
Así pues, de manera prudencialmente análoga a lo que España, el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos
acontece durante la atención en las grandes catástrofes, la de España (CGCOM) y otras entidades colegiales elaboraron
pandemia de la COVID-19 ha trasladado al mundo a un estado diferentes protocolos reactivos a la crisis asistencial provo-
de emergencia global. En Italia, por ejemplo, no se dispuso cada por la COVID-19 que generaron cierto disconfort por
de tiempo suficiente para probar, ni verificar, al menos a sus referencias a la edad. Actualmente, los documentos de
gran escala, planes o protocolos ante la infección por la organizaciones como el Comité de Bioética de España31 ,
COVID-19 y la rapidez en la evolución del escenario hizo la Comisión Central de Deontología de la CGCOM32 o la
necesario adoptar soluciones fáciles y pragmáticas incluso Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
para asuntos críticos y delicados ante la falta de recursos Coronarias33 , utilizan una redacción que confirma el criterio
para todos23,24 . Desde entonces, el racionamiento de recur- de la edad, como de importancia innegable en la prioriza-
sos sanitarios ha sido un fenómeno compartido por muchos ción, pero no con carácter exclusivo y subrayan la diferencia
países. Incluso en aquellos países, como Estados Unidos, que entre priorizar y denegar o limitar la asistencia.
teóricamente tuvieron un mayor tiempo para prepararse, los Por último, corresponde recordar respecto al empleo
efectos devastadores de la pandemia han obligado a racionar del racionamiento de recursos sanitarios, que la aplica-
los recursos25,26 . ción de dichas políticas restrictivas (racionar) debe ser
La previsión permite una planificación de escenarios excepcional y que solo es justificable si todas las partes inte-
futuros que incluya el debate ético sobre la asignación resadas relevantes (hospitales, instituciones. . .) han tratado
de recursos. La implementación de los algoritmos para la de aumentar la disponibilidad de recursos y ya han evaluado
toma de decisiones críticas debería ser parte de la prepa- la viabilidad y seguridad para transferir pacientes a otros
ración para una pandemia en cualquier parte del mundo hospitales29 .
y dichos algoritmos deben incluir factores pronósticos más
allá de los más evidentes: fragilidad, comorbilidad y estado
funcional23 . De hecho, una dificultad añadida a la imple- Documentos de consenso para la toma de
mentación de algoritmos de decisión en la pandemia de la decisiones
COVID-19 ha sido la urgencia con la que las decisiones de
práctica clínica y protocolos organizacionales están siendo Desde una perspectiva ética, la novedad de la emergencia
reconfigurados necesariamente debido al conocimiento pro- actual generada por la pandemia de la COVID-19 se basa en
gresivo de la infección, lo que infunde incertidumbre en la el número extraordinariamente alto de personas que se ven
Consideraciones médico-legales: limitación de recursos y decisiones en COVID-19 123

personalmente afectadas por las implicaciones de la asig- marco ético multivalor que se debe adaptar, dependiendo
nación de recursos escasos y que repentinamente se dan del recurso y del contexto de la actuación médica.
cuenta de que el principio de «los iguales deben ser tra-
tados por igual» (de la definición aristotélica de la justicia
distributiva) puede que ya no sea aplicable. Ante tal disyun-
tiva pues, y partiendo de la base de que los dilemas éticos, Recomendaciones éticas específicas para la toma
por definición, no tienen una respuesta correcta34 , estamos de decisiones clínicas
obligados a diseñar una estrategia protocolizada de actua-
ción que permita la asignación lo más equitativa posible de Se ha propuesto que, de los cuatros valores fundamentales
recursos. antes descritos, derivan seis recomendaciones específicas
En consecuencia, la asignación de recursos y también para la asignación equitativa de recursos sanitarios en la
su priorización y el racionamiento en la pandemia de la pandemia de la COVID-1925 : maximizar los beneficios; prio-
COVID-19 debe hacerse en base a criterios estrictamente rizar a los trabajadores de la salud; no priorizar la asistencia
médicos, respaldados por scores de decisión clínica19 , vali- por orden de llegada; ser sensible a la evidencia científica;
dados socialmente y aún a sabiendas de que en estas reconocer la participación en la investigación; y aplicar los
circunstancias, el principio de autonomía de los pacientes mismos principios a los pacientes con la COVID-19 que a los
puede verse limitado35 . no COVID-19.
En este sentido, en España33,36---38 y a nivel Maximizar los beneficios es primordial en una pande-
internacional25,39---42 se han publicado multitud de docu- mia, lo que implica, por ejemplo, que puede retirarse a un
mentos de consenso sobre recomendaciones éticas para la paciente de un ventilador o de una cama de UCI para propor-
toma de decisiones en la situación excepcional de crisis, cionarlo a otro paciente con mayor beneficio terapéutico.
revisados periódicamente, dado que el conocimiento de la Los pacientes y sus familias deben ser conscientes de esta
enfermedad evoluciona muy rápidamente34 . posibilidad29,34 . La idoneidad clínica del ingreso en UCI es un
Todas estas recomendaciones tienen el objetivo de apo- aspecto recurrente en el debate durante la actual pandemia
yar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones y las decisiones al respecto conllevan un detenido análisis de
clínicas dificiles, facilitando criterios colegiados que permi- la probabilidad de supervivencia y alta hospitalaria. Dicho
tan compartir la responsabilidad en situaciones que implican análisis debe basarse en un juicio clínico de la reserva fisio-
una gran carga emocional y explicitar unos criterios de lógica del paciente y de su capacidad de recuperación. Así,
idoneidad de asignacion de recursos en una situación de el paciente se clasifica dentro de uno de los tres grupos de
excepcionalidad y escasez. prioridad: alta, moderada o baja, lo que determinará qué
Hay consenso en priorizar la asignación de medidas de pacientes ingresan primero45 .
apoyo vital a aquellas personas con más posibilidades de La segunda recomendación implica priorizar a los profe-
superar su situación crítica y de recuperar su proyecto vital. sionales sanitarios respecto a las intervenciones propias de
Esta decisión tiene parámetros biológicos orientativos, pero la COVID-19 (test, equipos de protección personal, camas de
también se deben considerar otros. Se debe valorar la capa- UCI, ventiladores, tratamiento y vacunas). Todo ello debe
cidad de la persona para tolerar la elevada exigencia física, estar disponible para los trabajadores de atención médica
metabólica y cognitiva que supone, a corto y medio plazo, de primera línea y aquellos que mantienen infraestructuras
el inicio de terapia intensiva. Este es un aspecto muy rele- críticas, particularmente aquellos que se enfrentan a un alto
vante que no suele tenerse tanto en consideración y que riesgo de infección y cuyo entrenamiento les hace difíciles
puede derivar en obstinación terapéutica38 . de reemplazar46,47 . Se trata de elementos esenciales en la
Por último, pueden desarrollarse documentos orientati- respuesta que nuestra sociedad puede dar a la pandemia y su
vos a nivel local y los expertos subrayan la importancia de priorización supone un beneficio para la población general.
que los documentos de toma de decisiones clínicas que ela- La tercera recomendación invita a no priorizar la asisten-
boren los diferentes comités o grupos de trabajo deben ser cia sanitaria en atención al orden de llegada. Sin embargo,
revisados regularmente por algún comité centralizado de ante la presión para tomar una decisión, en circunstancias
nivel jerárquico superior para asegurar que no se producen en que la información es limitada, la selección aleatoria
inequidades34 . también es preferible a intentar hacer juicios pronósticos
más precisos dentro de un grupo de pacientes más o menos
similares25 .
Ser sensible a la evidencia científica implica no solo la
Valores éticos fundamentales para la toma de priorización de recursos en un sentido restrictivo hacia aque-
decisiones llos que tienen peor pronóstico, si no también en sentido
positivo, por ejemplo, en la priorización en el acceso a las
Las propuestas para la asignación de recursos en pandemias futuras vacunas para las personas más vulnerables (después
y otros escenarios de escasez absoluta de recursos conver- de los trabajadores sanitarios), con el objetivo de salvar
gen en cuatro valores éticos fundamentales: maximización cuantas más vidas mejor, ya que la evolución de la COVID-19
de los beneficios producidos por los escasos recursos, tra- es significativamente peor en las personas mayores y aque-
tar a las personas igualmente, contribuir en la creación de llos con enfermedades crónicas.
valor social y dar prioridad a la situación más grave25,33,43,44 . Por último, reconocer la participación en la investigación
Resulta obvio el hecho de que un solo valor fundamental implica priorizar recursos también ante aquellas perso-
no es suficiente para determinar el racionamiento de un nas que se dedican a la investigación de diversas terapias
recurso a un paciente sobre otro, si no que se requiere un para la COVID-19. Su asunción de riesgo durante su labor
124 C. Martin-Fumadó et al.

investigadora ayuda a futuros pacientes y por ello deben ser ahora en supuestos de emergencia o de accidentes colecti-
recompensados. vos, en los que la urgencia es el elemento central, mientras
que aquí el hecho diferencial está en que no es la urgen-
El papel de los profesionales sanitarios cia sino la falta de material sanitario o de instrumentos
para el tratamiento lo que obliga a la priorización y al
racionamiento52 , en estrecha relación con el concepto jurí-
Ya se ha ejemplificado antes el difícil papel de los profe-
dico de pérdida de oportunidad53 .
sionales en la microasignación de los recursos sanitarios,
Otra cuestión será determinar el grado de responsabili-
con una carga emocional añadida a la compleja situación
dad de los poderes públicos o aplicar criterios de graduación,
asistencial actual.
de proporcionalidad, de la responsabilidad por el funciona-
Algunos expertos recomiendan la distribución de funcio-
miento de la Administración52 .
nes en los equipos, separando a los profesionales clínicos que
proporcionan los cuidados a los enfermos de aquellos pro-
fesionales, apoyados por un equipo experto, que se dedican Conclusión
al triaje de la asignación de recursos25,34,43,48 , realizando la
posterior comunicación de la decisión a los equipos clínicos, Puede que no haya forma de prevenir una pandemia de la
al paciente y a su familia. COVID-19 en este tiempo globalizado, pero la información
En todo caso, además de la información sobre funda- verificada es la prevención más eficaz contra el pánico que
mentación ética y las recomendaciones que pueden aportar genera la infección54 . De la misma manera, ante problemas
documentos como la presente revisión o los protocolos éticos que pueden plantearse en torno a la asistencia en
elaborados por las diferentes entidades citadas en este situaciones extraordinarias como las derivadas de la COVID-
manuscrito, tal y como es de práctica habitual en las 19, así como para mitigar la desinformación e incertidumbre
decisiones complejas a nivel asistencial, recomendamos la que las mismas pueden crear, es necesaria una transparencia
discusión en equipo para sustentar adecuadamente la toma ejemplar en lo que respecta a los criterios sobre la asigna-
de decisiones y compartir la enorme carga emocional que ción de los recursos sanitarios y sobre la toma de decisiones
pueden suponer las decisiones de mayor complejidad ética, clínicas de especial repercusión. Es necesario explicar con
pudiéndose incluso efectuar una consulta urgente al comité transparencia a los pacientes, familiares, profesionales sani-
de ética asistencial. tarios, a la comunidad y a los medios de comunicación cuáles
son las circunstancias que motivan el racionamiento, si este
La responsabilidad profesional de los sanitarios existe, y en qué sentido55 . La crisis asistencial actual con-
ante la priorización de recursos lleva un escenario de especial complejidad que condiciona
un ejercicio diferente al habitual para los facultativos y debe
dar lugar a un debate ético activo e intenso, cuyos resul-
La responsabilidad profesional médica es la obligación que
tados deben incluirse en los planes de atención a futuras
tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias
emergencias.
de sus actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios,
dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su
profesión49 . El análisis de la praxis médica en cada caso con- Bibliografía
creto requiere el estudio de las circunstancias específicas de
cada situación (lex artis ad hoc)50 . 1. WHO Director-General’s opening remarks at the media brie-
En el momento actual, la asistencia sanitaria se enfrenta fing on COVID-19-11 March 2020. [consultado 1 May 2020].
a un escenario de praxis diferente al habitual y los profe- Disponible en: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-
sionales actúan en el marco de una organización sanitaria director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-
condicionada por la crisis asistencial derivada de la pan- covid-19—11-march-2020.
demia y por nuevas regulaciones, lo que podría trasladar 2. Iserson KV. Healthcare ethics during a pandemic. West J Emerg
Med. 2020, 10.5811/westjem.2020.4.47549. [Publicación elec-
las reclamaciones de la acción contra el profesional a la
trónica].
responsabilidad del propio sistema o de los poderes públicos. 3. Kramer JB, Brown DE, Kopar PK. Ethics in the Time of
En la actual situación han surgido movimientos como el Coronavirus: Recommendations in the COVID-19 Pan-
promovido por la asociación Humanizando la Justicia51 que demic. J Am Coll Surg. 2020;30309---4:S1072---7515,
subrayan que durante esta crisis los profesionales han pres- http://dx.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.004
tado su servicio sin los medios suficientes para el ejercicio [Publicación electrónica].
convencional de la profesión, en condiciones contrarias a la 4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics.
salud laboral convencional en un supuesto de crisis e inade- 7. th ed New York: Oxford University Press; 2013.
cuadas en relación con la ecuación demanda-satisfacción, 5. González-Castro A, Rodríguez Borregán JC, Azcune Echeverria
que muchos de ellos han realizado actuaciones reservadas O, Perez Martín I, Arbalan Carpintero M, Escudero Acha P, et al.
Evolución en las decisiones de limitación de los tratamientos de
habitualmente a profesionales de cualificación específica y
soporte vital en una unidad de cuidados intensivos durante una
que se ha prestado asistencia en instalaciones que no son década (2005-2014). Rev Esp Med Legal. 2017;43:92---8.
estrictamente consideradas centros sanitarios. En virtud de 6. García Lizana F, Santana Cabrera L, Martín González JC,
lo anterior, proponen esquemas institucionales de respon- Sánchez-Palacios M. Limitación del tratamiento en una unidad
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responsabilidad52 . 7. Gamboa Antiñolo F. Limitación de esfuerzo terapéutico. ¿Es lo
Es en este escenario en el que surge la priorización de mismo retirar un tratamiento de soporte vital que no iniciarlo?
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