F1.MO13.
PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA
Clasificación de la Información
Pública
REGIONAL: CORDOBA CENTRO ZONAL: MONTERIA MUNICIPIO: MONTERIA
NOMBRE DE LA MODALIDAD: HCB FAMI
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: FAMI
RACIÓN: Mensual ___X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Especifique: ________________
MES DE ENTREGA:
NOMBRE DE LA EAS:ASOCIACION CANTACLARO LA UNION
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRICIONAL:
GRUPO POBLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
ACEITE DE GIRASOL, MAÍZ O
No LOTE Especifique el nombre del
ENTERA EN POLVO Gr
Alimento de alto valor Nutricional,
Niñas y niños de 6 meses a 11
Mujeres Gestantes y Lactantes
AVENA EN HOJUELAS Gr
Alimento de alto valor Nutricional
Niñas y niños de 1 a 2 Años.
Niñas y niños de 3 a 5 Años.
HUEVOS DE GALLINA (1
BIENESTARINA MÁS Gr
especifique Nombre y cantidad
PASTA ALIMENTICIAS
HARINA DE TRIGO Gr
CUBETA DE 30 UND)
HARINA DE MAIZ Gr
ARROZ BLANCO Gr
ATUN EN AGUA
ENRIQUECIDA
LENTEJAS Gr
PANELA Gr
FRIJOL Gr
SOYA CC
LECHE DE VACA
Meses
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION
Especifique Cantidad entregada o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paquete.
1 KEITLYN MIRANDA FIGUEROA 1062994309 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
2 ZAMARA ALVAREZ SAEZ 1233350033 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
3 SARAY ELIF DORIA CARMONA 1067980790 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
NICOLLE FERNANDA BOLAÑO
4 1062550209 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
PORTILLO
5 MAXIMILIANO NEFRETTE CAUSIL 1062549832 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
6 MILAGROS SUZETT RUIZ BERRIO 1062549504 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
7 THAYRA MAR GONZALEZ OLIVARES 1062992799 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
8 IVANNA GONZALEZ RUIZ 1067981118 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
9 ISSAMAR CANTERO DIAZ 1068447299 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
10 GLORIA PATRICIA RAMOS MENDOZA 1133794985 500 1000 500 500 900 1050 1000 1000 500
11 ELIANA PAOLA DIAZ LOPEZ 1067892746 1500 1500 1000 2000 2700 1650 1050 1000 1000 1000 1000
12 DARLIN LEONOR FLOREZ PEÑATA 1003715940 1500 1500 1000 2000 2700 1650 1050 1000 1000 1000 1000
13
14
15
16
17
18
19
Observaciones:
Firma:________________________________________ Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega: Representante Legal EAS o su delegado
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
REGIONAL: CORDOBA CENTRO ZONAL: MONTERIA MUNICIPIO
NOMBRE DE LA MODALIDAD: DESARROLLO INFANTIL EN MEDIO FAMIL
NOMBRE DEL SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: DIMF
RACIÓN: Mensual ___X_____ Vacaciones o Receso_______ Otro ___ Esp
MES DE ENTREGA:AGOSTO
NOMBRE DE LA EAS: FUNDACION PARA EL FOMENTO DE LA DEMOCRA
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTR
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE ALTO VALOR NUTRIC
Nº ORDEN
Nº IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
Nº ORDEN
Nº IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO
1
GHELEN SOFIA PADILLA LOZANO 1233348607
2
MIGUEL ANGEL ARGEL CALDERIN 1062544007
3
SEBASTIAN JOSE KERGUELEN CASTILLO 1062545816
4
EMILY LUCIA MORALES CASTILLO 1062545888
5
BREYLER DAVID HERNANDEZ CABALLERO 1062988344
6
ISAAC DAVID PEÑATA POLO 1062988379
7
MATIAS DAVID CASTRO BELTRAN 1062988896
8
LIAM DAVID RODRIGUEZ RODRIGUEZ 1062989859
9
NICOL SOFIA VILORIA PLAZA 1062989915
10 1032192821
ANA REYES MONTES
11 1062990051
YOSTIN DAVIDMARTINEZ SOLANO
12
JESUS FERNEY OSORIO NAVARRO 1233348794
13
MILETH MILAGROS HERNANDEZ FABRA 1233348868
14
SESIA LUZ SOLAR GONZALEZ 1003394385
15
YESMITH ADRIANA MORELO ALVAREZ 1003394588
16
GINA MARIA MARTINEZ ALZANDRE 1003396390
17
ESTHERCILLA BARRAGAN CALLE 1003402234
18
YODILMA BARRAGAN CALLE 1003402235
19
MARIA ALEJANDRA ESTRADA CASARRUBIA 1007123177
20
ADRIANA JOSE PEREZ RUIZ 1007675613
21
MARTHA BEGAMBRE SANCHEZ 1067841449
22
KATTY JULIETH PACHECO URANGO 1067936102
23
LILIANA MARCELA CALDERIN FABRA 1192757549
24
LILIBETH ELENA RODRIGUEZ MORALES 1233341480
25
SIRLENIS CECILIA MERCADO CASARRUBIA 1067855812
Observaciones:
Firma:________________________________________
Nombre legible de quien entrega:
PROCES
PROMOCIÓN Y P
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS A
TERIA MUNICIPIO: MONTERIA
L EN MEDIO FAMILIAR SIN ARRIENDO
DIMF
______ Otro ___ Especifique: ________________
TO DE LA DEMOCRACIA EL DESARROLLO SOCIAL Y LA ECOLOGIA. NOMBRE D
ALTO VALOR NUTRICIONAL: MZ 18LOTE 23
TO VALOR NUTRICIONAL: 230011116846
GRUPO POBLACIONAL
FECHA DE INGRESO
FECHA DE ENTREGA
DEL USUARIO
MENSUAL DE LA
(DD/MM/AAAA)
RPP
(DD/MM/AAAA)
(Aplica únicamente
Mujeres Gestantes y Lactantes
Niñas y niños de 6 meses a 11
Niñas y niños de 1 a 2 Años.
FECHA DE INGRESO
FECHA DE ENTREGA
DEL USUARIO
MENSUAL DE LA
(DD/MM/AAAA)
RPP
(DD/MM/AAAA)
(Aplica únicamente
Meses
para la primera
entrega de la RPP)
x
x
x
x
__
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
TREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA INFANCIA
LOGIA. NOMBRE DE LA UDS/UBA /UCA FINZENU
BLACIONAL CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPA
Leche de vaca entera en polvo
Niñas y niños de 3 a 5 Años.
Pastas alimenticias
Harina de trigo
Harina de maíz
Arroz blanco
enriquecidas
Avena en hojuelas
Especifique Cantidad entregada o colocar un gu
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
500 g. 1000 g 500 g. _ 500 g. 900 g
_
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
1500 g.1500 g. _ 1000 g2000 g.2700 g.
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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.MO1
Versió
Alimento de alto valor
IÓN PARA PREPARAR (RP)
Nutricional
No LOTE Especifique el nombre
Aceite de girasol o maíz o
del Alimento de alto valor
Huevo de gallina
Atun en agua,
Nutricional
Lenteja.
Panela.
soya.
Fríjol
o colocar un guión si el alimento no se entregó en el paque
_ 30U 1000 g 500cc _ _
_ 30U 1000 g 500cc _ _
_ 30U 1001 g 500cc _ _
_ 30U 1002 g 500cc _ _
_ 30U 1003 g 500cc _ _
_ 30U 1004 g 500cc _ _
_ 30U 1005 g 500cc _ _
_ 30U 1006 g 500cc _ _
_ 30U 1007 g 500cc _ _
_ 30U 1008 g 500cc _ _
_ 30U 1009 g 500cc _ _
_ 30U 1010 g 500cc _ _
_ 30U 1011 g 500cc _ _
1050 g. 30U 1000 g.1000 cc.1000 g.
1000g.
1050 g. 30U 1001 g.1001 cc.1001 g.
1000g.
1050 g. 30U 1002 g.1002 cc.1002 g.
1000g.
1050 g. 30U 1003 g.1003 cc.1003 g.
1000g.
1050 g. 30U 1004 g.1004 cc.1004 g.
1000g.
1050 g. 30U 1005 g.1005 cc.1005 g.
1000g.
1050 g. 30U 1006 g.1006 cc.1006 g.
1000g.
1050 g. 30U 1007 g.1007 cc.1007 g.
1000g.
1050 g. 30U 1008 g.1008 cc.1008 g.
1000g.
1050 g. 30U 1009 g.1009 cc.1009 g.
1000g.
1050 g. 30U 1010 g.1010 cc.1010 g.
1000g.
1050 g. 30U 1011 g.1011 cc.1011 g.
1000g.
Firma:_________________
Representante Leg
en el medio ambiente!
NO CONTROLADA
DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
F1.MO13.PP 3/29/2019
Versión 3 Página 1 de 1
Clasificación de la Información
Pública
ento de alto valor
Nutricional
NOMBRE COMPLETO
RESPONSABLE Nº IDENTIFICACION
DEL USUARIO
Alimento de alto valor Nutricional,
especifique Nombre y cantidad
No LOTE Especifique el nombre
del Alimento de alto valor
Nutricional
egó en el paquete.
RESPONSABLE
DEL USUARIO
NOMBRE COMPLETO
Nº IDENTIFICACION
______________________________________
epresentante Legal EAS o su delegado
3/29/2019
Página 1 de 1
FIRMA O HUELLA DE QUIEN
RECIBE LA RACION
FIRMA O HUELLA DE QUIEN
RECIBE LA RACION
F1.MO13.PP 3/29/2019
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 1
FORMATO ENTREGA DE COMPLEMENTOS ALIMENTARIOS DE PRIMERA
INFANCIA
Clasificación de la Información:
Pública
ITEM DESCRIPCION
REGIONAL Mencionar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio
CENTRO ZONAL Mencionar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio
NOMBRE DE LA MODALIDAD Registre el nombre de la modalidad, bien sea institucional, familiar, comunitaria o intercultural.
TIPO DE SERVICIO O FORMA DE OPERACIÓN: Escribir el nombre del servicio o la forma de operación bajo la cual opera el servicio.
Marque con un X, si la ración corresponde a la entrega mensual, la establecida para el periodo de receso o vacaciones u otro, en
RACIÓN:
este caso especifique la razón de entrega.
FECHA DE ENTREGA Registrar la fecha en la que se entrega la ración para preparar
MES DE ENTREGA Registra el mes al cual corresponde la entrega la ración para preparar
NOMBRE DE LA EAS Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio
NOMBRE DE LA UDS Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio
No DE ORDEN Consecutivo de los usuarios en la planilla, adicione más filas en caso de ser necesario.
CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
Corresponde a los datos de identificación de alimentos de alto valor nutricional (Bienestarina Más, Bienestarina líquida, Alimento
ALTO VALOR NUTRICIONAL/
para mujer gestante y madre en periodo de lactancia y otro incluido en este grupo) para el seguimiento al cumplimiento de
DIRECCIÓN DEL PUNTO DE ENTREGA ALIMENTO DE
condiciones para la recepción, almacenamiento y control de alimentos de alto valor nutricional en punto de entrega.
ALTO VALOR NUTRICIONAL:
NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO Diligenciar nombres y apellidos completo del usuario del servicio.
No DE IDENTIFICACION Registrar el número de identificación del usuario
Hace referencia a la fecha en que el usuario se vinculó al servicio.
FECHA DE INGRESO DEL USUARIO
El diligenciamiento de esta columna aplica únicamente en la primera entrega, y no anula el formato entregado previamente por la
(DD/MM/AAAA)
EAS con el inicio de la atención.
FECHA DE ENTREGA MENSUAL DE LA RPP
se refiere a la fecha de la entrega efectiva de la RPP al usuario por parte de la EAS.
(DD/MM/AAAA)
Registrar en el área sombreada (gris) el grupo poblacional del usuario al cual se le está entregando la ración para preparar, según
GRUPO POBLACIONAL se especifica en la minuta patrón del ICBF. Ejemplo: 6 a 11 meses.
Diligenciar en la casilla sombreada (gris) el nombre del alimento y cantidad establecida según el grupo poblacional del usuario de
acuerdo con la minuta patrón ICBF. De igual modo, para el caso de alimentos de alto valor nutricional registre el nombre y el
número de lote entregado. En los casos que la minuta patrón defina la entrega bimestral de un alimento, por ejemplo,
Bienestarina 900g, registre NA ( No aplica) en los meses en los cuales no corresponde la entrega.
CONFORMACIÓN RACIÓN PARA PREPARAR (RP)
/Alimento de alto valor Nutricional
Adicione más columnas en caso de ser necesario, sin afectar la estructura general.
Registre la cantidad en gramos, que efectivamente se recibió. Para el caso de los Alimentos de alto valor nutricional, registrar el
ESPECIFIQUE LA CANTIDAD ENTREGADA número de lote. El usuario debe firmar una vez se cerciore que la registrada corresponde con la recibida.
NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE DEL
Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario y quien recibe la ración para preparar.
USUARIO
No DE IDENTIFICACIÓN Registrar el número de identificación del responsable.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE EL PAQUETE
Registrar la firma o huella de la persona que recibe el paquete alimentario
ALIMENTARIO
OBSERVACIONES Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del paquete.
FIRMA O HUELLA DE QUIEN RECIBE LA RACION Nombre y firma de quien entrega el paquete alimentario por parte de la EAS/UDS
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EAS O SU DELEGADO Firma del representante legal de la EAS o su delegado.
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
