Información General del Paciente:

1. Anamnesis:
Nombre: Pardo López Emily Dayana
Sexo: Femenino
Edad: 21 años
Fecha de nacimiento: 2003-03-06
Lugar de nacimiento: Ambato
Etnia: Mestizo
Religión: católico
Nivel de instrucción: secundario
Ocupación: Estudiante
Estado civil: soltera
Dirección: Ambato, vía a pasa Km 7
Grupo sanguíneo: ORH+
Lateralidad: Diestro
Fuente de información: directa

2. Motivo de Consulta: Dolor lumbar + orina con sangre

3. Enfermedad actual: Paciente acude y refiere que hace aproximadamente 48h de
evolución presenta dolor en región lumbar de gran intensidad 8/10 en la escala de Eva
con irradiación a fosa iliaca izquierda, se acompaña de alza térmica no cuantificada y
escalofríos. Paciente refiere haberse automedicado (paracetamol 1g e ibuprofeno) sin
mejoría alguna. Cuadro se exacerba con hematuria, orina fétida, disuria, tenesmo
vesical, polaquiuria y nauseas que no llegan al vómito. Motivo por el cual acude a esta
casa de salud.
Hace 15 días previo al ingreso paciente refiere haber presentado una infección de vías
urinarias por lo que le recetaron en farmacia óvulos (gynocanesten) por 3 días, sin
mejoría luego le recetan antibiótico sin especificar nombre por 5 días con mejoría.
Luego de 10 días se desencadena todo el cuadro clínico anteriormente mencionado.
4. Revisión de aparatos y sistemas:
• Aparato urinario: Lo referido en la enfermedad actual.
• Resto de aparatos y sistemas sin patología.
5. Antecedentes
Antecedentes personales patológico:
  Clínicos: IVU hace 15 días.
 Quirúrgicos: no refiere
Antecedentes Familiares:
 Madre: hipertensión arterial
Antecedentes Ginecológicos
 Menarquia: 12 años
 Ciclos menstruales: regulares c/30 días (5 días de duración). FUM: 15/12/2024
 Actividad sexual: activa (parejas sexuales 2)
 Inicio de actividad sexual: 18 años
 Métodos anticonceptivos: preservativo
Alergias: no refiere.
Vacunas: 3 dosis Covid
6. Antecedentes personales no patológicos (hábitos):
 Alimentación: 3 veces al día, dieta balanceada.
 Micción: 4-5 veces al día.
 Defecación: 1 vez al día.
 Sueño: 8 horas al día.
 Medicamentos: No refiere.
 Actividad física: Ocasional
7. Habito tóxicos (alcohol, tabaco, drogas): no refiere
8. Examen Físico:
Signos Vitales: Temperatura: 38.1 ºC, FC: 105 lpm, FR: 21rpm, TA: 112/76 mmHg,
SatO2: 96% aire ambiente.
Examen físico regional: Paciente vigil orientado en tiempo, espacio y persona,
Glasgow 15/15 (verbal 5, ocular 4, motora 6), afebril, mucosas orales semihúmedas.
Abdomen: sueve, depresible doloroso a la palpación a nivel fosa iliaca izquierda
Puntos ureterales: superiores y medios positivos
Región lumbar: puño percusión positiva en riñón izquierdo

Lista de problemas
ACTIVOS PASIVOS
Dolor lumbar irradiado a fosa iliaca IVU hace 15 dìas
izquierda
Hematuria Automedicación con paracetamol e
ibuprofeno sin mejoría
Disuria Antecedentes familiares de hipertensión
 arterial (madre)

Polaquiuria
Tenesmo vesical
Orina fétida
Abdomen doloroso a la palpación en fosa
iliaca izquierda
Puntos ureterales superiores y medios
positivos
Puño percusión positiva en riñón
izquierdo
Fiebre 38. 1º
Escalofrio
Nauseas

Diagnostico diferencial
DIAGNOSTICO DIFERENCAL Pielonefritis Cistitis glomerulonefritis Litiasis
aguda
Dolor lumbar irradiado a fosa iliaca X x X
izquierda
Hematuria X X X X
Disuria X X X
Polaquiuria X X
Tenesmo vesical X X
Orina fétida X
Abdomen doloroso a la palpación en X X
fosa iliaca izquierda
Puntos ureterales superiores y medios X X
positivos
Puño percusión positiva en riñón X X
izquierdo
Fiebre 38. 1º X X
Escalofrio X
Nauseas X X X
POR QUE:
1. Pielonefritis Aguda SIN SEPSIS

Razones para confirmar el diagnóstico:

 Dolor lumbar irradiado a fosa iliaca izquierda: Es un signo clásico de pielonefritis,

ya que el dolor puede ser referido por inflamación en los riñones.

 Hematuria: Es frecuente en pielonefritis debido a la inflamación renal o la presencia de

infecciones en los riñones.
  Disuria, polaquiuria y tenesmo vesical: Comunes en infecciones urinarias altas o
bajas. En la pielonefritis, estos síntomas pueden coexistir debido a la propagación de la
infección desde la vejiga hacia los riñones.

 Orina fétida: El mal olor en la orina es indicativo de una infección, lo que es

consistente con pielonefritis.

 Abdomen doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda: Puede estar relacionado

con la afectación del riñón izquierdo o el tracto urinario inferior.

 Puntos ureterales superiores y medios positivos: Este signo sugiere irritación de los
ureteres debido a la infección.

 Puño percusión positiva en riñón izquierdo: Muy sugestivo de pielonefritis, que

provoca inflamación renal.

 Fiebre (38.1ºC): Común en pielonefritis, que se asocia con una infección del tracto
urinario superior.

 Escalofríos: Acompañan a las infecciones graves, como la pielonefritis.

 Náuseas: Son comunes en infecciones graves que afectan los riñones, como la
pielonefritis.

Por qué NO se descarta:

 Todos los signos y síntomas son compatibles con pielonefritis aguda. La paciente
presenta fiebre, escalofríos, dolor lumbar, hematuria, y signos físicos de irritación renal,
como la puño percusión positiva. Además, no hay signos de sepsis (como hipotensión o
alteración del estado mental), lo que encaja con el diagnóstico de pielonefritis aguda sin
sepsis.

2. Cistitis

Razones para descartar el diagnóstico:

 Dolor lumbar irradiado a fosa iliaca izquierda: Aunque el dolor en la fosa iliaca
puede estar presente en cistitis, el dolor lumbar (en la región renal) es más típico de
pielonefritis, que afecta los riñones, mientras que la cistitis solo afecta la vejiga.

 Hematuria: La hematuria también puede ocurrir en cistitis, pero no se asocia con el

dolor lumbar y la puño percusión positiva en el riñón.

 Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y orina fétida: Estos son síntomas más
característicos de la cistitis, pero suelen ocurrir sin la presencia de fiebre, dolor lumbar
severo o puño percusión positiva, que son más indicativos de pielonefritis.

 Fiebre: La fiebre es infrecuente o leve en cistitis. En este caso, la fiebre es un hallazgo

clave para sospechar de pielonefritis.

Por qué se descarta:

 La cistitis puede provocar síntomas similares en el tracto urinario inferior, pero no causa
fiebre alta, dolor lumbar o puño percusión positiva en los riñones, lo que hace que este
diagnóstico sea menos probable. Además, la cistitis no suele asociarse con náuseas y
escalofríos, que son más comunes en infecciones más graves, como la pielonefritis.
3. Glomerulonefritis

Razones para descartar el diagnóstico:

 Dolor lumbar irradiado a fosa iliaca izquierda: El dolor lumbar en la

glomerulonefritis no es tan típico. El dolor asociado a esta patología se suele localizar
en los riñones, pero es menos común y menos intenso que en la pielonefritis.

 Hematuria: La hematuria puede ser un signo de glomerulonefritis, pero en esta

condición la orina suele ser de color "coca cola" debido a la presencia de glóbulos rojos
dismórficos, lo cual no se menciona en el caso de esta paciente.

 Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y orina fétida: Estos síntomas son más típicos
de infecciones del tracto urinario, como cistitis o pielonefritis. La glomerulonefritis no
suele presentar estos síntomas, ya que se trata de una inflamación de los glomérulos, no
de infecciones del tracto urinario.

 Fiebre y escalofríos: Aunque pueden presentarse en algunas glomerulonefritis

(especialmente en aquellas de origen infeccioso), no es común que se presenten junto
con todos los síntomas urinarios descritos aquí, como en el caso de pielonefritis.

Por qué se descarta:

 La glomerulonefritis no es compatible con la mayoría de los síntomas descritos, como

fiebre, escalofríos, dolor lumbar, y puño percusión positiva. Además, la hematuria en
glomerulonefritis se caracteriza más por la orina oscura (como "coca cola"), lo cual no
se menciona en el caso.

4. Litiasis Renal (Cálculos Renales)

La fiebre y escalofríos son más indicativos de una pielonefritis que de una litiasis renal no
complicada.

En los casos de litiasis renal, si hay fiebre, generalmente es porque existe una complicación
infecciosa, como una pielonefritis secundaria. Sin embargo, en este caso, la fiebre es un
hallazgo más prominente, lo que hace que el diagnóstico de pielonefritis sea más probable.

Aunque algunos signos (dolor lumbar, hematuria, puño percusión positiva) pueden ser
indicativos de litiasis, la fiebre y escalofríos sugieren complicación por infección, lo que hace
que la pielonefritis sea más probable.

DIAGNOSTICO PRESUNTVO: PIELONEFRITIS SIN SEPSIS

Exámenes complementarios
Pruebas de laboratorio:

• EXÁMENES DE LABORATORIO
BIOMETRIA HEMATICA
Parámetros Valor del Paciente Valor referencial
Glóbulos blancos 16.29 4.5-10.00 k/ul
Recuento de glóbulos rojos 4.94 4,1 – 5,1
Hemoglobina 14.2 g/dL 12.7-16.2 g/dl
Hematocrito 43.2 % 38- 47 %
VCM 87.4μm³ 80 – 100 fl
HCM 28.7pg 27 – 34 pg
CHCM 35,50 g/dL 32 – 36
Plaquetas 379 10³/μ 130.0 – 450.0 k/ul
Neutrofilos% 88.7 50-65.0%
Linfocitos % 8,0 % 20-45
Monocitos % 3,0 % 5,5 – 11,7 5 %
Eosinófilos% 0,2 % 0.5 – 5%
Basófilos 0,1 % 0- 0.2 %
Neutrofilos (n) 14.45
Linfocitos (n) 1.30
Monocitos (n) 0.49
Eosinófilos(n) 0,03
Basófilos (n) 0,0 2

Uroanálisis
EXAMEN FISICO QUIMICO
Color Amarillo
Aspecto Turbio
Densidad 1.005
pH 8.0
Leuco 75
Nitritos Positivo
Proteínas Negativo
Glucosa Normal
Cuerpos cetònicos Negativo
Urobilinógeno Normal
Bilirrubinas Negativo
Sangre 250
Hemoglobina 250
EXAMEN MICROSCOPICO
Células epiteliales 6-8
Piocitos 80-90
Hematíes 140-145
Bacterias +++
Moco +

ESTUDIO DE IMAGEN
URO TAC
RIÑONES: De forma, tamaño y situación normales. La densidad parenquimatosa es
normal y homogénea. Relaciones cortico/medulares conservadas. No se observan signos
de ectasia pielocalicial, ni imágenes de litos.
Riñón derecho: Mide de largo 10.0cm x 4.95cm AP
Riñón izquierdo: Mide de largo 10.9cm x 4.0cm AP
Trayectos reno ureterales libres.
VEJIGA: Distendida, de paredes delgadas, sin defectos de llenado, ni lesiones
intraluminales ocupantes de espacio.
CONCLUSIÓN: Estudio normal