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FORM024

El documento es un formulario de solicitud para la calificación de un producto natural tradicional artesanal ante el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Incluye secciones para detallar información sobre el laboratorio, el producto, su formulación, proceso de elaboración, y aspectos relacionados con su uso medicinal. También se reserva un espacio para observaciones y la firma del solicitante.

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El documento es un formulario de solicitud para la calificación de un producto natural tradicional artesanal ante el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Incluye secciones para detallar información sobre el laboratorio, el producto, su formulación, proceso de elaboración, y aspectos relacionados con su uso medicinal. También se reserva un espacio para observaciones y la firma del solicitante.

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SOLICITUD DE CALIFICACIÓN

DE PRODUCTO NATURAL TRADICIONAL ARTESANAL

Formulario 024
MINISTERIO DE
SALUD Y
DEPORTES

Sr… .................................................................................................................... con Categoría/Especialidad de


…………………………………………………. y N° de matrícula ………..........…..…………........... del prestador del
servicio de medicina tradicional por el Ministerio de Salud y Deportes solicita a la Subcomisión de Productos
Naturales Tradicionales la calificación del producto natural tradicional artesanal de:
Laboratorio Artesanal :
Procedencia (Laboratorio):
Nombre Comercial:
Nombre Común de (los) material vegetal:

Nombre(s) científico(s) de (los) material vegetal:

Forma Farmacéutica: Concentración:


Formulación Cualitativa y Cuantitativa:
(Incluir toda la formula, utilizar el reverso del Formulario)
Descripción del proceso de elaboración:

Especificaciones del lote:


Vía de Administración:
Uso medicinal nacional:
Dosis:

Indicaciones:

Contraindicaciones:

Precauciones:

Efectos Secundarios:

Firma del Solicitante: Nº CI:

USO EXCLUSIVO DE LA SUBCOMISIÓN DE PRODUCTOS NATURALES TRADICIONALES ARTESANALES

Acta resolutiva de calificación N°:

Observaciones:

La Subcomisión de Productos Naturales Tradicionales Artesanales solicita mayor información, por


consiguiente, el citado producto es

La Sub Comisión de Productos Naturales Tradicionales Artesanales con Acta N°

PRESIDENTE
Subcomisión de Productos Naturales
Tradicionales Artesanales

La Paz, Bolivia…........de................……………… de………...

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