Enfermedades reumáticas
Las enfermedades reumáticas son un grupo heterogéneo de entidades que cursan con dolor e
incapacidad funcional, y por ende deterioro de la calidad de vida.
Semiología
La primera decisión es de carácter dicotómico, y se trata de establecer si la afección es articular o
no.
Características clínicas Articular Periartícular
Generalizado Preciso
Dolor Mal localizado Localizado
Profundo Superficial
Dolorosa (sobre todo contra
Activa Dolorosa
resistencia en tendinitis)
Movilidad
Pasiva Dolorosa No dolorosa
Difusa (al rededor de Localizada (en la estructura
Sensibilidad
la articulación) afecta)
Si se evidencia compromiso de las articulaciones el siguiente paso es determinar si el paciente tiene
un síndrome mecánico o inflamatorio articular.
Características
Mecánico Inflamatorio
diferenciales
Dolor en reposo Ausente/disminuye Presente/aumenta
Rígidez matutina <15 minutos > 30 minutos
Signos inflamatorios Ausentes Presente
Afección sistémica Ausente Presente
Enfermedades reumáticas
Enfermedad articular Periarticular o tejidos blandos
Artritis Dolor
Artrosis Artralgia Bursitis o tendinitis
inflamatoria fascial
Inflamación Varía SI NO SI NO
Eritema No Varia NO SI NO
Calor NO SI NO SI NO
Dolor a la Sobre la linea
Varia Varia Periartícular Si
presión artícular
Completa, con
Completa
ADM Limitada Limitada frecuencia limitada completa
o limitada
por el dolor
Dolor con
Habitual// Habitual//
ADM pasiva Ambas Ambas activa > pasiva
ambas ambas
o activa
Anticuerpos antinucleares ANA
Son autoanticuerpos circulantes contra antígenos nucleares de las propias células del organismo.
Su presencia no implica necesariamente enfermedad, ya que pueden estar aumentados en personas
sanas, sobre todo en edad avanzada y mujeres.
Debe considerarse significativo un título superior 1:160
¿Cómo se hace el examen? por inmunofluorescencia indirecta
Se utilizan células Hep-2 (Human Epidermoid carcinoma
strain #2) son un tipo particular de células de cultivo
neoplásicas. Primero se incuban células Hep-2 con el suero del
paciente, y después se expone esta mezcla con anticuerpos
antiglobulinas, marcados con fluorescencia. Se mira la
preparación al microscopio fluorescente, en caso de
positividad se observa un patrón nuclear verde manzana, se
estudia el patrón y la dilución a la cual desaparece la
fluorescencia.
Enfermedades autoinmune sistémicas, los ANA son un componente esencial: LES, esclerodermia,
enfermedad mixta del tejido conectivo, PM/DM, AR, vasculitis reumatoide, síndrome de sjögren,
lupus inducido por fármacos.
También se han detectado ANA en pacientes con enfermedades autoinmunes limitadas a
órganos específicos: tiroides, hígado o pulmón.
Otros procesos en que pueden detectarse ana: infecciones crónicas como mononucleosis, hepatitis
C, endocarditis bacteriana subaguda y tuberculosis.
Tipos de ANA:
Los anticuerpos antinucleares se clasifican de acuerdo al antígeno nuclear contra el que van
dirigidos.
1. Anticuerpos DNA: títulos altos o moderados frente a ADN de cadena simple (desnaturalizado)
y sobre todo, frente a ADN de cadena doble (natural) muy especifico para LES. Relacionado
con nefritis, brote de enfermedad y peor pronostico.
2. Anticuerpos frente a histonas: aparecen en LES 70% y en el lupus inducido por fármacos
(estos últimos no desarrollan anticuerpos contra proteínas diferentes a histonas como si lo hace
el LES).
3. Anticuerpos contra proteínas diferentes de histonas y frente a complejos ARN- proteínas:
ENAS:
U1 RNP: enfermedad mixta del tejido conectivo
Sm: muy especifico de LES (100%), aunque detectable sólo en el 25%. Predice LES con
afección renal grave.
Ro/SSA y La/SSB: síndrome de jögren, lupus cutáneo subagudo y lupus neonatal.
Scl-70 (topoisomerasa I): esclerosis sistémica.
Anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilo (ANCA)
Los autoanticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) suelen demostrase mediante IFI sobre
neutrófilos humanos e identifican antígenos localizados en sus gránulos primarios. Se distinguen dos
patrones característicos:
c-ANCA: los anticuerpos tiñen el citoplasma
de forma difusa. En la mayoría de los casos
de dirigen contra proteinasa 3 (PR3).
p-ANCA: es un patrón periférico
(perinuclear).
Enfermedades relacionadas: no completamente específicos. (EII)
Enfermedad de wegener.
Glomerulonefritis necrotizante.
Enfermedades autoinmunes reumatológicas: sobre todo cuando se asociacón a vasculitis: AR,
LES, síndrome sjögren, PM/DM, artritis crónica juvenil. Fundamentalmente p-ANCA, c-ANCA son
muy raros.
Diagnóstico: en el contexto clínico adecuado.
Pronostico: vasculitis leucocitoclásicos sistémicas
vs. cutáneas. riñón, pulmón, recidivante.
Seguimiento: fluctuación con la actividad de la
enfermedad.
Anticuerpos antifosfolípido
Existen 3 subgrupos de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) con implicación clínica:
Anticoagulante lúpico: son anticuerpos dirigidos contra proteínas plasmáticas, como protrombina
o anexina V. Bloquean la formación del complejo de protrombinasa, lo que da lugar al
alargamiento de tiempo de tromboplastina parcial activada y raramente al tiempo de
protrombina.
Anticuerpos anticardiolipina (aCL): reaccionan frente a la cardiolipina y a la fosfatidilserina. Se
han descripto varios isotipos y subclases de Ig asociados. Los IgG tienen riesgo aumentado de
trombosis. aCL IgG valor moderado > 20U; valor alto > 80U. aCL-IgM valor moderado > 20;
valor alto > 50U.
Anticuerpos anti-B2-glucoproteína I
Enfermedades asociadas:
Enfermedades autoinmunes: Otras enfermedades: Fármacos:
LES: muy frecuente infecciosas: tbc, lepra, sifilis, clorpromazina,
AR (7-50%) endocarditis, VIH, VHB, VHC hidralazinas, fenitoína,
Artritis psoriásica (28%) Hemátologicas: purpura, cocaína.
Esclerodermia (25%) policetemia vera.
Síndrome de sjögren (25-42) Enfermedades malignas
Síndrome antifosfolípidos SAF:
Artrocentesis
Líquido sinovial:
El líquido sinovial es un trasudado dializado del plasma sanguíneo, a través de la membrana
sinovial al que se añade ácido hialurónico, que le proporciona viscosidad.
La artrocentesis esta especialmente indicada en casos de monoartritis u oligortritis sin
identificar causa.
El líquido debe obtenerse mediante jeringuilla sin anticoagulante y distribuirse en tubos esteriles,
con anticoagulante o sin el.
Rp:
Examen macroscópico:
Color, viscosidad o filancia, densidad.
Bioquímica:
Proteínas totales, ácido láctico, glucosa.
Citología
Microcristales
Microbiologico
Inmunología
Examen macroscópico
Color:
El líquido sinovial normal, o el mecánico es incoloro o
amarillo pálido, y claro o transparente como el agua.
Un líquido turbio señala leucocitos, por lo general en
artritis inflamatorias, y puede ser opaco y más
amarillento en la séptica. Una turbidez lechosa puede
corresponder a la existencia de cristales de urato
monosódico, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita,
colesterol o gotas de grasa. el Hermatros, con líquido
rojo, sanguinolento aparece en los traumatismos
articulares y en la diástasis hemorrágicas, en la
artropatía de charcot, en tumores sinoviales,
anticoagulación, trombocitopenia.
Viscosidad:
Se evalúa dejando gotear el líquido sinovial desde la
jeringa y midiendo la longitud del filamento que
provoca en caída libre. Valores normales oscilan entre
2,8 y 400
Densidad: Varia entre 1008 y 1015.
Bioquímico
Su utilidad es relativa, ya que los resultados son pocos sensibles, y en gran parte de los casos
tiene escasa capacidad de identificación. Actualmente no se recomiendan pero pueden
realizarse:
Proteínas totales:
La cantidad de proteínas que contiene es escasa, 1-2g/dL. Su elevación es proporcional a la
inflamación y así en el líquido mecánico la cantidad de proteínas es similar a la normal, en el
inflamatorio >2,5g/dL y en el séptico >3g/dL.
Ácido láctico: elevado en la artritis séptica por gérmenes piógenos y, en menor medida, en las
artritis inflamatorias. Su disminución junto con el aumento de glucosa, y la reducción de recuento
celular, puede utilizarse para controlar la eficacia del tratamiento antibiótico.
Glucosa: desciendo en los líquidos inflamatorios hasta un 20% y en los infecciosos hasta un 50%
con respecto a la glucemia sanguínea.
Examen macriscópico: citología
Normal: El líquido sinovial normal contiene 10-200 células/μl, casi en un su mayoría leucocitos.
La formula leucocitaria es muy diferente a la
sanguínea,
PMN 7% (25 celulas)
Linfocitos 25%
Monocitos 50%
En líquidos mecánicos:
aumento de leucocitos, menor de 2000-3000,
con proporción anormal del PMN y un aumento
de mononucleares.
En la artritis inflamatorias el numero de
leucocitos puede estar entre 2000-5000 con
aumento en la proporción de granulocitos.
En la artritis séptica bacteriana, el recuento puede llegar a >50.000.
Cuando existe etiología tumoral, la citología puede llegar a ser diagnóstica.
Microcristales
Debe tratarse que pase poco tiempo desde la extracción y la observación para una correcta
identificación. Se distinguen por su morfología y distinto comportamiento óptico.
Examen microbiológico
Examen de Gram y tinciones clásicas.
Se deben realizar cultivos en los medios adecuados según la sospecha (tuberculosis, brucelosis,
gonococica, micosis)
PCR: se utiliza en el caso de bacterias de crecimiento lento (micobacterias, chamydia, Neisseria)
o en la artritis séptica con muestra extraída después de la antibioticoterapia.
Inmunología
Complemento: desciende en artritis reumátoide, les y hepatitis B.
Factor Reumatoide: en articulaciones inflamadas, AR, tiene una sensibilidad, especificidad y
valor predictivo similar al sanguíneo.
Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti CCP): esta presente en articulaciones inflamadas
y en AR tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo similar al sanguíneo.
Artrocentesis
Laboratorio de las
enfermedades reumáticas
Artrosis
No existe ningún dato de laboratorio específico.
VSG, FR normal o levemente aumentado por la edad.
Líquido sinovial. De características no inflamatorio: viscoso claro y con <2000 células,
predominio de mononucleares.
Artritis reumatoide Importante: el diagnostico de AR
Hemograma: aparece anemia normocítica, requiere de criterios clínicos, serológicos,
normocrómica. PCR, VSG y tiempo (criterios
Aumento de reactantes de fase aguda: PCR. ACR/EULAR)
Inmunología
Presente en el 60-90%, con una especificad del 75-90%. no obstante se
detecta en otras enfermedades y en pacientes sanos. Títulos altos se
FR+ asocian a un peor pronóstico (a mayor gravedad, mayor agresividad, y
mayor frecuencia de manifestaciones extraarticulares). Su negatividad no
excluye el diagnóstico.
ANA+ Son positivos, sobre todo con FR positivo. Los anti-ADN son negativos
Pueden ser positivos en el 10-25% de los casos. (patrón perinucelar p-ANCA),
ANCA+ sin que exista asociación con vasculitis reumática.
Se solicitan en casos de sospecha de AR, con FR negativo, o en los casos de
poliartritis sistémicas de inicio o artritis reumatoides muy agresivas. Dichos
Anti CCP+ anticuerpos están presentes en el 60-80% de los casos, con una especificidad
del 91-98%.
Líquido sinovial: disminución de la viscosidad,
de la glucosa y del complemento. Aumento de
leucocitos (generalmente por encima de Evolución:
5000) con predominio de PMN (50%) Recuento articular
RX: la radiología simple es un método muy útil Evaluación radiológica
para valorar el daño articular. En fases
Índices compuesto de
iniciales se observan engrosamiento de partes
actividad
blandas y en ocasiones osteopenia articular.
Cuestionario para
Las lesiones más características con el
calidad de vida.
pinzamiento del espacio articular, que es
Factores de riesgo
producto de las lesiones y erosiones del hueso.
Criterios de remisión
Artritis séptica o infecciosa
En general el término séptica o infecciosa hace referencia a etiología bacteriana, pero también
puede ser viral micobacterias, hongos o levaduras. En la forma potencialmente más grave de las
artritis agudas. La mayoría se producen por vía hematógena, y generalmente cursan con
monoartritis (85%) intensamente dolorosa, un 10.15% puede ser oligo o poliarticular.
Hemograma: leucocitosis con desviación a la Origen:
izquierda. S. aureus (46%)
Aumento de reactantes de fase aguda: PCR y Estrptococos (22%)
VSG. Se recomienda realizar función renal y gram - y anaerobios (25%)
hepática.
Hemocultivos: siempre deben tomarse, ya que la vía hematógena es la principal vía de
transmisión. Son positivos en el 50% de los casos.
Líquido sinovial: en la mayoría de los casos el cultivo permite identificar al germen. El líquido
sinovial tiene características inflamatorias: aspecto turbio amarillento, blanquecino o
francamente purulento; viscosidad y glucosa descendida (<50% respecto a la sérica) con
aumento de la celularidad por encima de 5000 (normalmente 50.000) y un 75% PMN..
Cultivos y examen directo con tinciones de Gram, Ziehl, Wright, y tinciones para hongos (según
sospecha). Si se sospecha artritis gonocócica debe hacerse cultivo en agar sangre, agar
chocolate.
Para las etiología virales, se hace diagnóstico clinico, junto a serología sanguínea positiva. Los
virus responsables son: HIV, hepatitis B y C, parbovirus B19 y rubeola.
Lupus eritematoso sistémico (LES):
Hemograma: Anemia normocítica, normocrómica, en ocasiones hemolítica, con test de coombs
positivo.
Leucopenia frecuente (<4000) criterio diagnóstico, y guarda relación con la
gravedad del proceso.
Linfopenia absoluta (<1500) criterio diagnóstico, más frecuente que la
leucopenia
Trombocitopenia (<100.000)
VSG notablemente aumentada.
Bioquímica: Hipoalbuminemia, e hipergammaglobulinemia.
Inmunología:
Son positivos en casi el 100% de los pacientes. Si son negativos debe ponerse
en duda el diagnóstico. Son muy sensibles pero poco específicos.
Los anti ADN son específicos de lupus, pero positivos sólo en el 50-70% de
ANA+ los casos, es un marcador de actividad, sirve para seguimiento y es indicador
de afección renal (nefritis lúdica).
Anti SM especifico para les.
Artritis Reumatoidea
Definición:
La AR es una de las formas de poliartritis crónica que se caracteriza por inflamación sinovial
(sinovitis) persistente con tendencia a la destrucción y deformidad articular.
Tiene curso persistente y produce diversos grados de discapacidad con pérdida de la calidad
de vida y aumento de la mortalidad.
Etiopatogenia:
Epidemiolog
Factores genéticos:: Se estima que el componente ía:
En argentina
genético contribuye al 60% de la susceptibilidad a la prevalenc
es de 0,90% ia
la enfermedad. Principalmente el gen HLA.
Más frecuen
Factores ambientales: la gran mayoría de las AR te en mujere
3:1 s
son esporádicos (90%). El factor ambiental más
-Puede prese
conocido es el tabaquismo. Otros factores podrían ntarse en
cualquier ed
ser: infecciones víricas (parvovirus humano b19, ad, pero su p
de incidencia ico
virus Epstein-Barr) o bacterias (proteus mirabilis). es de 30 a 6
años. 0
Patogenia:
La interacción entre genética y ambiente conduciría a la activación anómala de linfocitos T,
que se cree que son células más implicadas en la fase inicial, con posterior participación de
células B con la producción de autoanticuerpos y células del sistema inmune innato como
macrófagos, mastocitos, estos producen FNT e IL-6 que serían responsables de la sinovitis
crónica , la lesión del cartílago y hueso subcondral.
Cuadro clínico:
Manifestaciones articulares:
AR de inicio:
Puede afectar a todas las articulaciones (diartrodiales) del organismo, aunque tiene
predilección por aquellas pequeñas de la mano y pies.
Es frecuente que se presente de forma progresiva con patrón aditivo en las que se ven
afectados nuevos grupos de articulaciones sin que remitan las primeras.
Afectan a articulaciones MCF, IFP, y MTF.
Naturaleza inflamatoria, con dolor, calor, empeoramiento con el reposo, tumefacción y
rigidez matutina que suele durar más de 1 hora.
AR establecida:
Tumefacción articular y derrame articular con limitación de la movilidad de las
articulaciones.
En las manos se puede observar deformidades características son los dedos en cuello de
cisne o en ojal, en pulgar en z, y desviación cubital. También pueden darse
deformidades en los pies que puede ser incapacitante e invalidar al paciente para la
marcha.
La AR no afecta al esqueleto axial, pero si puede afectar la columna cervical, sobre
todo a la articulación atlantoxidea.
Manifestaciones extrarticulares:
Nódulos reumatoideos.
Manifestaciones pulmonares: pleuritis, y derrame pleural.
Manifestaciones cardiacas: pericarditis.
Manifestaciones oculares: queratoconjuntivitis seca.
Vasculitis.
Manifestaciones neurológicas: síndrome del túnel carpiano, tarsiano, polineuritis,
monoreutitis, etc.
Manifestaciones hematológicas: anemia.
Complicaciones y comorbilidades: Factores de mal pronóstico:
Infecciones: mayores causas de FR positivo ( a títulos altos)
mortalidad, gérmenes habituales, Sexo femenino.
pero también oportunistas. HLA
Enfermedad cardiovascular: Actividad inflamatoria elevada.
consecuencia de la inflamación Compromiso > 2 articulaciones
Osteoporosis. Compromiso de artic. manos
Neoplasias: linfoma y ca de Evolución > 3 meses
pulmón. Erosiones radiológicas precoces.
Depresión Grados elevados de discapacidad
Manifestaciones extrarticular
Bajo nivel socioeconómico
diagnóstico:
Solicitar para diagnóstico:
Hemograma: aparece
anemia normocítica,
normocrómica.
Aumento de reactantes de
fase aguda: PCR.
Inmunología
inmunología: FR, ANA,
ANCA, anti CCP
RX.
Artrocentesis.
Solicitar para seguimiento:
Radiografías.
Evaluación clínica: del dolor,
de las actividades, y de la
calidad de vida del paciente.
CONTROL DE ACTIVIDAD Y DE TOXICIDAD DE DROGAS
- Actividad:
Reactantes de fase aguda: Eritrosedimentación y PCR
Anti CCP
- Toxicidad
Enzimas hepáticas
Hemograma
Uremia y creatinina
ESTUDIOS DE IMAGEN
Rx simple: Inicialmente solo hay tumefacción de partes blandas. Cuando avanza la
enfermedad hay osteopenia yuxtaarticular “en banda”, pérdida de cartílago articular
“pinzamiento articular” y erosiones óseas
Ecografía articular: Mayor sensibilidad que la Rx para derrame, erosiones.
Eco power Doppler: Indica inflamación sinovial pegada al borde articular, precoz. En la
Artritis psoriática la inflamación está pegada al tendón.
RMN: Detecta lesiones precozmente, antes que la Rx. Útil en sinovitis, tendinopatías y
rupturas tendinosas.
Tratamiento:
OBJETIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA AR
Suprimir la inflamación y controlar la actividad de la enfermedad. Tenemos que mejorar la
función del paciente y la calidad de vida.
Retardar / Impedir la aparición de erosiones óseas y deformidades articulares
Restablecer / Mantener la capacidad funcional
Mantener / Mejorar la calidad de vida
Equipo multidisciplinario→ Debido al diagnóstico
TRATAMIENTO TRANSDISCIPLINARIO controversial, la polifarmacia, mayor comorbilidad del
- Educación del paciente / familia paciente y la diferente farmacocinética
- Tratamiento farmacológico - Reumatólogo
- Terapia Física/Kinesiología - Clínico/Generalista
- Terapia Ocupacional - Terapista físico/Kinesiólogo, Terapista ocupacional
- Terapia Psicológica - Nutricionista
- Tratamiento quirúrgico/ortopédico - Psicólogo
- Cirujano ortopédico
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Esteroides en bajas dosis
- Esteroides en altas dosis
- Esteroides intraarticulares: Cuando es solo una
articulación la que está comprometida
- Drogas específicas de la AR
Drogas modificadoras de la AR (DMARs) sintéticos
Tratamientos biológicos (DMARDb)
AINEs
- Reducen el dolor y la inflamación
- No alteran el curso/pronóstico de la enfermedad
Clásicos: Aspirina - Indometacina - Naproxeno - Diclofenac - Ibuprofeno - Piroxican. Meloxican: actúa
en COX 1 y COX 2
Inhibidores específicos de COX 2: - Celecoxib - Etoricoxib - Rofecoxib - Lumiracoxib - Valdecoxib
ESTEROIDES:
Bajas dosis: < 10 mg/día de prednisona.
METOTREXATO
Es el “Gold Estándar”
AGENTES BIOLÓGICOS APROBADOS PARA EL TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDEA
- Inhibidores del TNF alfa
o Etanercept
o Infliximab→ En Argentina se usa muy poco, se usa más en España
o Adalimumab
o Certolizumab
o Golimumab
Resumen:
La AR es una enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, que se
caracteriza por ser una poliartritis crónica simétrica, bilateral, destructiva y
erosiva.
El primer diagnóstico a valorar ante una poliartritis crónica, simétrica y erosiva,
especialmente si afecta a las manos, es AR
Sobre un individuo genéticamente predispuesto (HLA, DR4), a través de la
estimulación de un Ag ambiental, se produce activación de linf CD4 que
generan citocinas proinflamatorias.
La AR respeta las IFD y el raquis axial, mientras que las espondiloartropatías
afectan estas articulaciones
Las articulaciones más frecuentes afectadas al inicio con las MCF y IFP
La clínica consiste en dolor e inflamación articular, acompañados de rigidez
articular prolongada.
Posteriormente hay deformidades.
Más frecuente en mujeres 3:1 en edad media
Las manifestaciones extraarticulares suelen aparecer en pacientes FR positivo.
No suele producir uveítis sino escleritis.
La manifestación pulmonar es más frecuente en hombres.
La afectación pulmonar intersticial más frecuente es la neumonía intersticial
usual (NIU), la HT pulmonar es infrecuente.
La AR, la amiloidosis y el hipotiroidismo son causas de síndrome del túnel del
carpo bilateral
Sx de Felty: Esplenomegalia y neutropenia, pericarditis, osteoporosis, anemia de
trastornos crónicos yamiloidosis
La patogenia está a cargo de la inmunidad celular. Por lo que el complemento
se consume poco. Si hay una disminución de este pensamos en vasculitis
VSG, PCR, anemia son marcadores de actividad de la enfermedad.
El FR es pronóstico y un criterio diagnóstico, pero no es en absoluto específico.
El tratamiento busca la remisión o una enfermedad de baja actividad
inflamatoria.
Es una enfermedad grave que deja secuelas muy serias por lo que debe
instaurarse desde el principio
fármacos modificadores de la enfermedad. El más usado MTX. Si falla, se
combina MTX + HCQ + SSZ
Los fármacos biológicos más usados son el dirigido contra el TNF alfa, en lo
posible en combinación con TX. Su efecto 2o más frecuente son las infecciones.
Antes de iniciar un tratamiento biológico se debe descartar infección
tuberculosa, por VHB y VHC.
