Trastornos hipertensivos
en el embarazo
HTA Crónica HTA diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación, o
HTA que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas
postparto. Puede ser primario o esencial o secundaria a otras enfermedades
HTA gestacional Valores de TA ≥ a 140/90 mm Hg en 2 tomas separadas por 6 hs, descubierta por primera vez
después de las 20 semanas de gestación. El dx de Hipertensión Gestacional o Inducida por el
Embarazo es confirmado si la T.A ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas
del postparto.
Preeclampsia Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas
de gestación, ante la detección de valores de TA ≥ a 140/90 mm Hg asociado a la
presencia de Proteinuria.
Preeclampsia Aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales de
grave proteinuria previos, o agravamiento de cifras de ta y/o aparición de síndrome hellp y/o
síntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa. La
preeclampsia sobreimpuesta empeora significativamente el pronóstico materno-fetal en
mujeres con hipertensión crónica
Eclampsia Desarrollo de convulsiones tónico clónicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da
mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.
Síndrome HELLP Grave complicación caracterizada por la presencia de hemólisis, disfunción hepática y
trombocitopenia en una progresión evolutiva de los cuadros severos de hipertensión en el
embarazo.
Factores de ⟶ Factores hereditarios. ⟶ Factores inmunitarios. ⟶ Factores maternos: asociados a la edad,
riesgo nuliparidad , HTA, DBT, ERC, obesidad, Enf. autoinmune. ⟶ Factores relacionados con la
gestación: embarazos múltiples, enfermedad trofoblástica gestacional, feto macrosómico.
Etiología Placentación anómala; Hipoxia/isquemia placentaria; Disfunción del endotelio materno;
Predisposición inmunogénica; Respuesta inflamatoria sistémica exagerada.
Preeclampsia
Leve: TA ≥ a 140/90 mm hg en DOS ocasiones, separadas por al menos cuatro horas, con PROTEINURIA
≥ a 300 mg / 24 hs.
Grave: cifras tensionales ≥ a 160/110 mm hg o valores tensionales menores, pero asociados a uno o
más de los siguientes parámetros clínicos o de laboratorio (indicativos de dob):
Proteinuria > 5g/24 hs.
Alteraciones hepáticas: aumento de transaminasas, epigastralgia persistente, náuseas/vómitos o dolor
en cuadrante superior en el abdomen
Alteraciones hematológicas: trombocitopenia (plaquetas 0,9 mg. /Dl, hemólisis y CID)
Alteraciones de función renal: creatinina sérica > 0,9 mg. /Dl u oliguria (menos de 50 ml. /Hora)
Alteraciones neurológicas: hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, híperexcitabilidad psicomotriz ,
alteración del sensorio.
Alteraciones visuales: visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia
Rciu / oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis – Eap.
Prevención de la preeclampsia:
Suplementación con 1,5 g/día de calcio.
Aspirina en bajas dosis: 75 a 100 mg/día a mujeres con factores de riesgo.
Evaluación de la paciente
Evaluación Clínica Complementarios Salud fetal
Evaluación clínica general: Sensorio, Exámenes de Laboratorio; Conteo de movimientos
TA, Pulso, Aparato cardiovascular y Creatinina plasmática, uremia, fetales: Consiste en el
respiratorio, presencia de edemas uricemia y sedimento urinario; registro materno de 10
movimientos fetales en
localizados y/o generalizados, várices, Hemograma + Recuento de un lapso de 2 horas, en
reflejos osteotendinosos, palpación Plaquetas + Frotis de sangre condiciones de reposo y
abdominal. periférica; Coagulograma - PDF - post ingesta.
Evaluación obstétrica: Amenorrea; Fibrinógeno; Enzimas hepáticas, Monitoreo fetal
Altura Uterina; Maniobras de Leopold; LDH y bilirrubina anteparto e intraparto
Ecografía obstétrica
MF-FCF; Tono y contractilidad uterina; ECG
EcoDoppler
Pérdidas genitales (sangre-líquido Según las sospechas se pueden Perfil biofísico.
amniótico); Especuloscopía y tacto pedir: ecografía renal, ecografía
vaginal según corresponda hepática, RMN-TAC del SNC, etc.
Criterios de internación:
Se recomienda hospitalización en aquellas embarazadas que presenten preeclampsia, en cualquiera de sus
formas, ya que la presencia de proteinuria mayor a 300 mg. /24 hs., implica enfermedad avanzada y el inicio de
una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible:
TA Sistólica > 160 mm Hg, TA. Diastólica > 110 mm Hg
Presencia de síntomas neurosensoriales
Preeclampsia
HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta.
RCIU / Oligoamnios
HTA Gestacional con TAD> 99 mm Hg.
HTA crónica con mal control ambulatorio.
Alteraciones específicas del laboratorio
Incumplimiento al tratamiento
Se recomienda internación / observación (ambulatoria o diurna) a toda paciente embarazada con HTA
gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg. para control estricto de TA.
Manejo de la paciente
Tratamiento
La medicación antihipertensiva reduce el riesgo de progresión a hta severa, pero no reduce la incidencia de
preeclampsia, ni mejora los resultados perinatales.
El objetivo del tratamiento es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas, cerebro, riñón y
cardiovasculares.
Pilares del tratamiento:
⟶ Finalización del embarazo.
⟶ Farmacológico y no farmacológico.
⟶ Hta crónica.
Maduración pulmonar: Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides inyectables en
las embarazadas con hipertensión arterial, entre las 24 y 34 semanas.
⟶ Betametasona: 1 ampolla IM de 12 mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs, total 2 dosis.
⟶ Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
Tener en cuenta:
⟶ No es recomendable reducir la TAD < a 80 mm Hg, porque puede reducir el flujo útero-placentario y
comprometer la salud fetal.
⟶ En HTA leve a moderada, el uso de antihipertensivos disminuye el riesgo de desarrollar hipertensión
grave, aunque no previene el riesgo de desarrollo de PE, ni de las complicaciones perinatales.
⟶ Ante cifras de TA > a 160/100 mm Hg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objetivo de disminuir
las complicaciones maternas (hemorragia cerebral, encefalopatía y la ICC).
⟶ Los IECA y ARA II están contraindicados en el embarazo, por su asociación con RCIU, Oligoamnios,
muerte fetal intrauterina y alteración de función renal del neonato.
Tratamiento
Alfa-metildopa: 500-2000 mg/día comprimidos de 250 a 500 mg, 2 a 4 dosis por día.
Labetalol: 200-1200 mg/día comprimidos de 200mg, en 2 a 4 dosis día.
Ninfedipina: 10-40mg/dia, comprimidos de 10 y 20 mg, en 1 a 4 dosis diaria.
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Situación que se presenta con cifras de T.A ≥ a 160/100mmHg, la cual, requiere tto EV.
Se considera respuesta al tto a la disminución de 30 y 20 mmHg de TAS y TAD respectivamente.
Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicación oral, comenzar a administrar la misma en
simultáneo, antes de retirar la medicación parenteral para que, una vez superada la emergencia, quede
establecida la medicación vía oral de mantenimiento.
Como parte del tto de la preeclampsia grave, se utiliza SULFATO DE MAGNESIO para la prevención de la
eclampsiampsia
Tratamiento definitivo ⟶ Terminar el embarazo
Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento
Alteración de la vitalidad fetal
Restricción Severa del Crecimiento Intrauterino / Oligoamnios Severo
Eclampsia.
DPP
DOB
Previamente a la finalización debe buscar estabilizarse a la madre
Tratamiento de la Eclampsia
No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del
diazepam.
Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Colocar a la pte sobre su lado izquierdo y aspirar
secreciones.
Mantener vía aérea permeable y si requiere, administrar oxígeno.
Colocar sonda vesical y bolsa colectora para medir diuresis horaria.
Administrar Sulfato de Magnesio.
Recurrencia de convulsiones: mantener infusión de SM por 24 hs desde el último episodio o desde la
desaparición de síntomas prodrómicos neurosensoriales.
Alternativa: Fenobarbital: dosis inicial de 1 gr. IV, infundido con bomba a razón de 16,7 mg/min; en total 1
hora de infusión.
Control de la HTA: Administrar antihipertensivos sin disminuir más del 30% de las cifras que presento al
momento de la convulsión, utilizar monodrogas (hasta dosis máxima recomendada), de no lograrse el
descenso de TA, se podrá asociar una segunda droga (hasta su dosis máxima). En los casos refractarios,
evaluar la utilización del Nitroprusiato de Sodio en UTI
Realizar laboratorios en forma seriada.
Corrección de la acidemia materna.
Interrupción del embarazo.
Una vez estabilizada la madre y realizada la recuperación fetal intraútero, que en la mayoría de los casos
requerirá cesárea de urgencia, a excepción de encontrarse la paciente en período expulsivo del parto, con
presentación cefálica encajada, continuar infusión EV de mantenimiento con Sulfato de Magnesio, durante
todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal.
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, episodios convulsivos reiterados, realizar RMN o TAC
cerebral, para establecer la posibilidad de complicación hemorrágica y diagnóstico diferencial con otras
patologías neurológicas.
Sulfato de magnesio
Monitoreo clínico de la paciente:
ESQUEMA EV: Ataque: 5g de Sulfato
Reflejo rotuliano presente.
de Magnesio (4 ampollas de 5 ml ó 2
FR mayor a 16 respiraciones / minuto.
ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc
Los principales efectos Diuresis mayor a 100 ml/h.
Dextrosa 5%, en bolo EV lento, a
adversos en la madre: Los reflejos rotulianos y la FR deben ser
pasar en10-15 minutos. controlados cada 30 minutos.
disminución o abolición Tener en cuenta: el SM se elimina
Mantenimiento: Continuar con un
de ROT, completamente por orina, por lo que se
goteo de 20g de SM (16 ampollas de hipotensión, debe constatar un ritmo de diuresis
5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) depresión respiratoria horaria suficiente, para evitar alcanzar
en 500cc de Dextrosa al 5% o hasta paro respiratorio, niveles plasmáticos de toxicidad.
Ringer, a 7 gotas/minuto. bloqueo a-v, Si disminuye la excreción urinaria, se
bradicardia hasta paro debe reducir velocidad de infusión a la
Duración del tratamiento: 24 hs. cardíaco mitad o retirar (si no responde a
expansión controlada o eventualmente
Recurrencia de convulsiones: repetir luego del uso de furosemida).
el bolo EV diluido de 2,5 a 5g de SM. . Con adecuada respuesta diurética,
podrá reinstalarse la infusión.
Síndrome HELLP
Conducta y manejo: 🡪 Se basa en cuatro
pilares.
Manifestaciones clínicas
El diagnóstico temprano.
Dolor progresivo o brusco en HD y/o epigastrio o
La finalización del embarazo debe ser
irradiado a hombro;
inmediata.
Náuseas, vómitos;
La terapia agresiva de las
Signos de shock;
complicaciones
Oligoanuria;
Prevención de Eclampsia con Sulfato
Bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la
de Magnesio
intervención.
La paciente debe ser ingresada a
En toda mujer embarazada > a 20 semanas o puérpera.
UTI.
Se debe realizar antes ecografía abdominal.
Manejo específico del Síndrome Hellp (UTI)
Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10 mg IV cada
12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del Recuento Manejo postparto:
Plaquetario.
1. vigilancia estricta por 48 hs.
PUEDE QUE LA PACIENTE NECESITE:
2. control de ingreso y egreso de
Transfusión de Plaquetas: recuento < 50.000/dl, con
liquidos
rápida caída y/o coagulopatía y sangrado; con
3. Si presenta factores de riesgo:
< 20.000/dl previo a la finalización del embarazo, o
tromboprofilaxis
puerperio.
4. lactancia
Transfusión de glóbulos rojos y hemoderivados: Ante
5. fármacos antihipertensivos
hemólisis o hemorragia, caída del Hematocrito.
Cirugía exploratoria: ante sospecha clínica y/o
diagnóstico ecográfico de rotura espontánea de
hematoma subcapsular.
Solicitud de complementarios: Indicaciones medicas:
⟶ Preeclampsia leve: Hb, Hto, plaquetas, AST, ⟶ Preeclampsia leve:
ALT, BT, Creatinina, proteinuria 24 hs.
1. Reposo relativo en cama.
2. Dieta hiposodica.
3. CSV por turno.
4. Control de diuresis horaria.
5. Control de peso diario.
6. Monitorizacion de la FCF cada 12 hs.
7. Venopuncion periferica.
8. PHP SF 0.9% a 30 gotas/min.
9. si PA>150/110 metildopa 250 mg VO c/8h
Solicitud de complementarios: Indicaciones medicas:
⟶ Preeclampsia grave: ⟶ Preeclampsia grave:
Hemograma (anemia, hemolisis) 1. Reposo absoluto.
Plaquetas (descenso indica riesgo de hellp) 2. NPB.
Función renal 3. CSV cada 15 minutos..
Ionograma 4. Sonda vesical con bolsa colectora.
Hepatograma 5. Control de diuresis horaria
Coagulograma 6. Monitorización de la FCF continua.
Proteinuria de 24 hs. 7. Venopunción periférica.
Acido úrico. 8. PHP SF 0.9% a 30 gotas/min.
Monitoreo FCF 9. Sulfato de magnesio 20%: dosis de ataque.
Ecografia obstetrica. diluir 2 ampollas de 2g/10ml en 100 ml de
Eco doppler de arterias uterinas o SF a pasar en 20 minutos a razon de 15
umbilicales si <34 semanas o signos de gotas/minutos. Dosis de mantenimiento 10
RCIU gotas/minutos.
10. Si PA >160/110 hidralazina 5mg IV lento.
(ampolla de 20mg/1ml diluir en 9ml de SF).
11. Betametasona 12mg IM cada 24 hs dos
dosis. si EG < 34 semanas.
Solicitud de complementarios: Indicaciones medicas:
⟶ Eclampsia: ⟶ Preeclampsia grave:
Hemograma (anemia, hemolisis) 1. Reposo absoluto.
Plaquetas (descenso indica riesgo de hellp) 2. NPB.
Función renal 3. Oxigeno por mascara a 10 litros por
Ionograma minutos.
Hepatograma 4. CSV cada 15 minutos.
Coagulograma 5. Sonda vesical con bolsa colectora.
Proteinuria de 24 hs. 6. Control de diuresis horaria
Acido úrico. 7. Monitorización de la FCF continua.
Monitoreo FCF 8. Venopunción periférica.
Ecografia obstetrica. 9. PHP SF 0.9% a 30 gotas/min.
Eco doppler de arterias uterinas o 10. Sulfato de magnesio 20%: dosis de ataque.
umbilicales si <34 semanas o signos de diluir 2 ampollas de 2g/10ml en 100 ml de
RCIU SF a pasar en 20 minutos a razon de 15
gotas/minutos. Dosis de mantenimiento 10
gotas/minutos.
11. Si PA >160/110 hidralazina 5mg IV lento.
(ampolla de 20mg/1ml diluir en 9ml de SF).
12. Betametasona 12mg IM cada 24 hs dos
dosis. si EG < 34 semanas.
Solicitud de complementarios: Indicaciones medicas:
⟶ Eclampsia: ⟶ Preeclampsia grave:
Hemograma (hemolisis microangiopatica) 1. Reposo absoluto.
Plaquetas (descendidas) 2. NPB.
LDH 3. Oxigeno por mascara a 10 litros por
Función renal minutos.
Ionograma 4. CSV cada 15 minutos.
Hepatograma (BT y BI aumentadas por 5. Sonda vesical con bolsa colectora.
hemolisis) 6. Control de diuresis horaria
Coagulograma 7. Monitorización de la FCF continua.
Proteinuria de 24 hs. 8. Venopunción periférica.
Acido úrico. 9. PHP SF 0.9% a 30 gotas/min.
Monitoreo FCF 10. Sulfato de magnesio 20%: dosis de ataque.
Ecografía obstétrica. diluir 2 ampollas de 2g/10ml en 100 ml de
Eco doppler de arterias uterinas o SF a pasar en 20 minutos a razon de 15
umbilicales si <34 semanas o signos de gotas/minutos. Dosis de mantenimiento 10
RCIU gotas/minutos.
11. Si PA >160/110 hidralazina 5mg IV lento.
(ampolla de 20mg/1ml diluir en 9ml de SF).
12. Betametasona 12mg IM cada 24 hs dos
dosis. si EG < 34 semanas.
