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Policia Nacional de Colombia Direccion de Sanidad Formato Único de Prestación de Servicios

El documento es un formato de autorización de servicios médicos para la paciente María Marleni Giraldo Castaño, emitido por el ESE Hospital Santander en Caicedonia, Valle del Cauca. Se autorizan varios exámenes de laboratorio, incluyendo colesterol total y glucosa, con un respaldo presupuestal específico. La autorización es válida por 90 días y está sujeta a auditoría de cuentas médicas.

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Policia Nacional de Colombia Direccion de Sanidad Formato Único de Prestación de Servicios

El documento es un formato de autorización de servicios médicos para la paciente María Marleni Giraldo Castaño, emitido por el ESE Hospital Santander en Caicedonia, Valle del Cauca. Se autorizan varios exámenes de laboratorio, incluyendo colesterol total y glucosa, con un respaldo presupuestal específico. La autorización es válida por 90 días y está sujeta a auditoría de cuentas médicas.

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POLICIA NACIONAL DE COLOMBIA

DIRECCION DE SANIDAD
FORMATO ÚNICO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Código de Atención: 9783111 Fecha y hora de elaboración: 24/4/2025 10:47:16

Información del prestador:


Nombre: 891900356 - ESE HOSPITAL SANTANDER
Departamento: VALLE DEL CAUCA Municipio: CAICEDONIA

Dirección: CARRERA 9 NUMERO 6-36 Teléfono: (2) 2160223-2161144

Información del paciente:

Nombre: MARIA MARLENI GIRALDO CASTAÑO


Departamento: VALLE DEL CAUCA Identificación: 25016824
Municipio: CAICEDONIA Municipio: CAICEDONIA
Fecha de Nacimiento: 22/5/1959 Teléfono: 962160417

Servicios autorizados:
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
903818 COLESTEROL TOTAL 1

903868 TRIGLICERIDOS 1

903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD SEMIAUTOMATIZADO 1

903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD 1

903843 GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL 1

24/04/2025 1:00:00 a. m. 24/04/2025 11:59:00 p. m.

Observaciones:

PACIENTE SEGUN MEDICO TRATANTE REQUIERE , EXAMENES DE LABORATORIO , SE AUTORIZA SERVICIO


CON VISTO BUENO DE MEDICO AUDITOR DE REFERENCIA,SUJETO AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS.. Esta
Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 086-5-200142-24

Datos funcionario que autorizó el servicio:

Nombre: LEIDY VIVIANA ZULUAGA MONTOYA

IMPORTANTE: Autorización válida por 90 días. Sujeta a auditoria de Cuentas Médicas


AUTORIZACIÓN ORIGINAL

Formato generado el día viernes, 09 mayo 2025 14:48:04 LEIDYVZM

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